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LOGO DE LA EMPRESA ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD

Nombres Completos: Fecha:

Documento de Identificación: Edad:

Dirección: Estado Civil:

Número de Hijos: Sexo:

Estado Civil: Estrato:

Nivel de Escolaridad: Cuantas Personas Dependen Economicamente

¿Qué cargo desmpeña usted actualmente? ¿Qué antigüedad tiene en la Empresa?

MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA CORRESPONDIENTE.

ANTECEDENTES FAMILIARES

En su grupo Familiar presenta algunas de las siguientes enfermedades

ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI
Cancer Ulcera
Hipertensión arterial Jaquecas, Migrañas
Colesterol Dermatitits
Diabetes Insomnio
Infarto Dolores de espalda

ANTECEDENTES PERSONALES

Problemas de Garganta SI NO Dificultades para dormir


Depresión Mareos y Vertigos
Ahogo, Dificultad para respirar Dolor en el pecho
Dolor de oidos, otitis Dolor de Cuello
Dolor de Huesos o de las articulaciones Dolor de Espalda
Diarrea o problemas intestinales Dolor de Cintura

En general usteed diria que su estado de salud es:


Excelente
Buena
Regular
Mala

¿Cuando fue su ultima visita al medico?

1 a 4 Semanas
1 a 3 Mese
3 a 5 Meses

¿Sufre actualmente de alguna enfermedad?

SI NO

¿Toma algun tipo de medicamento actualmmente?

SI NO

Señale el nùmmero de veces que realiza actividades deportivas:


1 Vez por semana
2 a 3 Veces por semana
Màs de 3 Veces por
semana
¿Ha sufrido algun accidente deportivo?

SI NO

¿Usted Fuma?

SI NO

¿Usted Consume Alcohol?

SI NO

ACCIDENTES LABORALES

Àrea en la que labora actualmente:

Area del Horno


Area del Molino
Area de Corte
Area Administrativa
Area de Transporte y Mina de Acopio

Ejecuta Movimientos Constantes Repetitivos:

SI NO

Su Jornada Laboral Es:

Horario de Tiempo Normal de 8 Horas


Horario de Tiempo Normal de menos 8 Horas
Sin Horario Definido

¿Ha Presentado Algùn Accidente de Trabajo?

SI NO

En la Empreesa Actual:

SI NO

VISIÒN

¿Usa Usted Lentes o Gafas de Contacto?


SI NO

¿En Los Ultimos 30 Dias que tanta dificultad tuvo usted para ver y reconocer a una persona conocida al otro lado de la calle (
distancia de 20 Metros)?

Ninguna
Poca
Moderada
Severa
Extrema/No lo puede Hacer

¿Para Ver a un Brazo de Distancia o Para Leer?

Ninguna
Poca
Moderada
Severa
Extrema/No lo puede Hacer

AUDICIÒN
¿Usa Usted algùn Aparato Auditivo?

SI NO

¿En los Ùltimoos 30 Dias que tanta dificultad tuvo usted para oir a alguien hablar al otro lado de la habitaciòn con un tono

Ninguna
Poca
Moderada
Severa
Extrema/No lo Puede Hacer

¿Para Oir en un Cuarto Silencioso?

Ninguna
Poca
Moderada
Severa
Extrema/No la puede Hacer

ENERGÌA Y VITALIDAD

¿En los Ultimos 30 Dias que tan a Menudo se Sintiò Lleno de Energia?

Todo el Tiempo
La Mayoria del Tiempo
Una Buena Parte del Tiempo
Algunas Veces
En Ningùn Momento

¿Que Tan a Menudo se Sintiò Cansado?

En Ningùn Momento
Algunas Veces
Una Buena Parte del Tiempo
La Masyoria del Tiempo
Todo el tiempo
OBSERVACIONES:
CIONES DE SALUD

nas Dependen Economicamente de Usted:

ad tiene en la Empresa?

DIENTE.

nfermedades

NO

ra dormir SI NO
gos
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Freecuencia

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onocida al otro lado de la calle (Por Ejemplo a una

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do de la habitaciòn con un tono de voz normal?

o de Energia?
LOGO EMPRESA Test de Auto-Reporte de Condiciones de Salud para COVID-1

Nombres Completos: Fecha:

Documento de Identificación: Edad:

Telefono o Celular: EPS:

Referencia del total del puntaje


0a2 - Puede ser estrés, tome sus precauciones y observe
3a5 - Hidrátese conserve medidas de higiene, observe y revalúe en 2 días
6 a 11 - Acuda a consulta con el médico EPS, e informe a su jefe inmediatamente
12 o más - Solicite asistencia medica y test clínico para COVID19 (aíslese y reporte al jefe inmediato)

¿Usted ha presentado hoy o en las últimas 24 horas, alguno de estos síntomas?


SI
Tos seca y persistente
Escalofrió recurrente o espontaneo
Dolor de garganta recurrente o espontaneo
Congestión nasal (no, relacionado con procesos alérgicos)
Dolor corporal o malestar general
Dolor de cabeza recurrente o espontaneo
Fiebre mayor a 37.8 °C, medida con termómetro
Perdida del olfato y/o gusto
Dificultad para respirar.¿Como si no entrará aire a sus pulmones de manera recurrente o
espontanea?
Fatiga o real deterioro de sus movimientos
¿Vive con alguien que sea sospecho o confirmado para Covid-19?
¿Ha cuidado o estado en contacto con paciente sospecho o positivo para Covid-19?
ones de Salud para COVID-19

Fecha:

Edad:

EPS:

mediato)

e estos síntomas?
SI NO