CONSENTIMIENTO INFORMADO COVID 19

CESAR MENDE ARCE

NEUMOLOGIA-SOMNOLOGIA-MEDICINA INTERNA

FECHA: Día____ Mes ____ Año ____ Ciudad_____________ Hora: _______

Nombres y Apellidos___________________________________________________Tel:______________
Tipo de identificación: CC _____ CE___ Nº __________________Expedida en: _____________________
Servicio:_______________________________ EPS _________________________

Certifico que el contenido de este consentimiento me ha sido explicado en su totalidad, que lo he leído o me lo han leído
y que entiendo perfectamente su naturaleza. Aplico el test previo al ingreso de la consulta, pruebas de función pulmonar,
estudios de sueño; atendiendo el cumplimiento de las normas de la institución y manifiesto que la información
suministrada por mí es verídica.

TEST PARA EL PACIENTE ANTES DE INGRESAR:

Marca con una X encima de SI o en NO según corresponda
USUARIO ACOMPÑANTE
1 ¿Se ha tomado la temperatura recientemente? Usuario: Acompañante: SI NO SI NO
2 ¿Ha presentado en los últimos 20 días fiebre? SI NO SI NO
3 ¿Ha tenido tos en los últimos 20 días? SI NO SI NO
4 ¿Ha tenido, fatiga, cansancio, dolor de cabeza en los últimos 20 días? SI NO SI NO
5 ¿Ha presentado secreciones nasales, dificultad para respirar? SI NO SI NO
6 ¿Ha presentado dolor de garganta en los últimos 20 días? SI NO SI NO
7 ¿Ha tenido diarrea? SI NO SI NO
8 ¿Es fumador? Cuantos fuma? SI NO SI NO
9 ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad del sistema respiratorio? SI NO SI NO
1 ¿Ha presentado pérdida de apetito en los últimos 20 días? SI NO SI NO
0
1 ¿Ha experimentado perdida de la capacidad gustativa u olfativa en los últimos SI NO SI NO
1 20 días?
1 ¿Ha estado fuera del país en los últimos meses? SI NO SI NO
2
1 ¿Ha estado en lugares donde se presenta el contagio por COVID 19? SI NO SI NO
3
1 ¿Le han realizado la prueba para COVID 19?Cual fue el resultado? SI NO SI NO
4
1 ¿Está a la espera del resultado del examen para confirmación de COVID 19? SI NO SI NO
5
1 ¿Tiene algún familiar o persona cercana con síntomas de gripa, tos, secreción SI NO SI NO
6 nasal, malestar general, dificultad para respirar, dolor de garganta, diarrea o ha
estado en lugares donde se presenta el contagio por COVID 19?
1 ¿Algún familiar o persona cercana a su entorno espera de resultado del examen SI NO SI NO
7 para confirmación de COVID 19?
1 ¿Sufre de hipertensión Arterial? SI NO SI NO
8
1 ¿Sufre de diabetes? SI NO SI NO
9
2 ¿Sufre de enfermedad cardio vascular? SI NO SI NO
0

Nombres y apellido Usuario _____________________________________Usuario:_____CC. ____________________

Firma_________________________________
Nombre Acompañante y firma ___________________________________Acompañante_____ C.C_________________
Firma_________________________________
Nombre personal de institución________________________________________________________________________
Tipo y N° de identificación ______________________________________ Cargo: _______________________________

Calle 9 N. 36 – 24 piso 4 – 5 cons. 406 – 507 - 509 Edificio Yarmuk Medical Center. Tel 3194780574. Duitama – Boyacá