FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA DECLARACIÓN JURADA DECLARACIÓN JURADA

Empresa ………………………………………… Celular ………………………… Empresa ………………………………………… Celular ………………………… Empresa ………………………………………… Celular …………………………

Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………….. Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………….. Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………..

DNI …………………… Fecha …………………………… DNI …………………… Fecha …………………………… DNI …………………… Fecha ……………………………
Por medio de la presente declaro bajo juramento NO haber Por medio de la presente declaro bajo juramento NO haber Por medio de la presente declaro bajo juramento NO haber

tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 durante tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 durante tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 durante
los últimos 14 dias. los últimos 14 dias. los últimos 14 dias.

FIRMA………………………. ……………………………. FIRMA……………………… ……………………………. FIRMA……………………… …………………………….

En este momento presenta alguno de los siguientes síntomas:
Marcar:
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos seca o con flema
3. Estornudos o congestión nasal
4. Dificultad para respirar
5. Dolor de garganta
6. Pérdida del olfato o el gusto
7. Malestar general-dolor de cabeza
8. Esta tomando alguna medicación ( CUAL):
En este momento presenta alguno de los siguientes síntomas: En este momento presenta alguno de los siguientes síntomas:
SI NO Marcar: SI NO Marcar: SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre 1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos seca o con flema 2. Tos seca o con flema
3. Estornudos o congestión nasal 3. Estornudos o congestión nasal
4. Dificultad para respirar 4. Dificultad para respirar
5. Dolor de garganta 5. Dolor de garganta
6. Pérdida del olfato o el gusto 6. Pérdida del olfato o el gusto
7. Malestar general-dolor de cabeza 7. Malestar general-dolor de cabeza
8. Esta tomando alguna medicación ( CUAL): 8. Esta tomando alguna medicación ( CUAL):

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DECLARACIÓN JURADA DECLARACIÓN JURADA DECLARACIÓN JURADA

Empresa ………………………………………… Celular ………………………… Empresa ………………………………………… Celular ………………………… Empresa ………………………………………… Celular …………………………
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………….. Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………….. Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………..

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Por medio de la presente declaro bajo juramento NO haber Por medio de la presente declaro bajo juramento NO haber Por medio de la presente declaro bajo juramento NO haber

tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 durante tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 durante tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19 durante
los últimos 14 dias. los últimos 14 dias. los últimos 14 dias.

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En este momento presenta alguno de los siguientes síntomas:
Marcar:
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos seca o con flema
3. Estornudos o congestión nasal
4. Dificultad para respirar
5. Dolor de garganta
6. Pérdida del olfato o el gusto
7. Malestar general-dolor de cabeza
8. Esta tomando alguna medicación ( CUAL):
En este momento presenta alguno de los siguientes síntomas: En este momento presenta alguno de los siguientes síntomas:
SI NO Marcar: SI NO Marcar: SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre 1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos seca o con flema 2. Tos seca o con flema
3. Estornudos o congestión nasal 3. Estornudos o congestión nasal
4. Dificultad para respirar 4. Dificultad para respirar
5. Dolor de garganta 5. Dolor de garganta
6. Pérdida del olfato o el gusto 6. Pérdida del olfato o el gusto
7. Malestar general-dolor de cabeza 7. Malestar general-dolor de cabeza
8. Esta tomando alguna medicación ( CUAL): 8. Esta tomando alguna medicación ( CUAL):