TEST RAPIDO COVID 19 FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS:
EMPRESA:
DNI:
EDAD:
PUESTO DE TRABAJO:

TEMPERATURA:____________

1. ¿Ha tenido contacto con una persona sospechosa o confirmada por coronavirus 19, en los SI NO
últimos 14 días?

2. ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas?

SÍNTOMA MARCAR SEGÚN MARCAR SEGÚN

CORRESPONDA CORRESPONDA
Fiebre SI NO
Tos SI NO
Dolor de garganta SI NO
Disnea (Dificultad para SI NO
respirar o falta de aire)
Malestar general SI NO
Congestión nasal SI NO
OTROS POR FAVOR DETALLAR:

3. ¿Ud. Padece alguna de las siguientes enfermedades y/o condiciones?

➢ Obesidad.
➢ Enfermedad pulmonar crónica.
➢ Diabetes.
➢ Hipertensión.
➢ Gestante.
➢ Mayor a 60 años.
➢ Otro;_____________________________________________
➢ Recibo algún tipo de tratamiento en forma crónica

Declaro que toda la información brindada en este documento es verdadera y acepto sea utilizada para los fines
pertinente

______________________________

Firma del Trabajador