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ANEXO 1. FORMATO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE CONDICIONES DE SALUD
Vigencia: 26-03-2021
RQ CONSTRUCCIONES Página 1 de 1
Copia Controlada: Si No
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre:______________________________________________ Identificación:_____________________certifico que deseo participar Voluntariamente en

este proceso encuesta de declaración de condiciones de Salud para prevenir el contagio y la propagación del COVID - 19 y doy constancia que he
entendido las condiciones y objetivos de la evaluación, que estoy satisfecho(a) con la información entregada sobre el proceso de evaluación, que la he
recibido en un lenguaje claro y sencillo, y me han dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción. Me fue informado que este proceso
es confidencial.

NOMBRE DEL EVALUADO

TIPO IDENTIFICACIÓN No. Edad:
Cargo:
Por favor responda las siguientes preguntas:

INFORMACION DE SALUD
SI NO COMENTARIOS
Presenta los siguientes casos? (Marque con una X)
Cardíacas (Insuficiencia cardíaca, angina de pecho, arritmas,
hipertensión)
Problemas de obesidad, dislipidemias, diabetes, desnutrición,
insuficiencia renal
Respiratorias (Neumopatias cronicas, asma, Enfermedad pulmonar
obstructiva cronica EPOC, fibrosis quistica)
Enfermedad hepática aguda o cronica sintomatica, anemia de celulas
falciformes
Autoinmunes (Cancer, lupus, VIH, artritis)
Aplica para niños y niñas:
Presenta discapacidad intelectual, trastorno de conducta, trastornos del
espectro autista, discapacidad visual y sordoceguera y otras
condiciones que comprometen sus habilidades de autocuidado y de
seguimiento de instrucción.

Se encuentra en tratamiento con medicamentos como: SI NO COMENTARIOS

Corticoides
Quimioterapia
Radioterapia

Tratamiento para cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u

otros órganos, inmunodeficiencias primarias, VIH, SIDA, uso prolongado
de esteroides u otros medicamentos que alteren el sistema inmune

Se encuentra en tratamiento SI NO COMENTARIOS

Se encuentra en tratamiento por alguna otra enfermedad

Indique si usted o un familiar con el que convive ha presentado los FAMILIAR

USTED COMENTARIOS
siguientes sintomas en los ultimos 15 dias?: (Parentezco)

Fiebre
Pérdida de olfato y/o gusto
Dolor de garganta
Tos
Dificultad para respirar o sensación ahogo
Fatiga física o falta de fuerzas
Malestar general
Dolor en el cuerpo (dolor articular)

INFORMACION GENERAL SI NO COMENTARIOS

En los ultimos 14 días ha visitado lugares que presenten alto número de
contagio por COVID-19
Actualmente vive con personas que se encuentren laborando en el
sector salud

FIRMA:________________________________ FECHA: _____________________________