ANEXO 2: DECLARACIÓN JURADA DE SALUD / TEST DE SALUD

Apellidos y Nombres OTINIANO VILLANUEVA ERADIO RAUL Empresa KMMP

Puesto TECNICO MECANICO Celular 983084676

Dirección actual: CALLE MAMA OCLLO 637 EL PORVENIR Temperatura: 36.1

Correo Electronico: ERADIO.OTINIANO@KMMP.CPM.PE

He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a reposnder con la verdad. También
he sido informado que al omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es
una falta grave. Encierre el número del sintomas que tiene y sume al final.

¿Presenta tos? 3
¿Presenta escalofríos? 1
¿ Tienes naúseas o vómitos? 1
¿ Tienes diarrea? 1
¿ Tienes congestión nasal y estornudos? 1
¿Tienes dolor de garganta? 1
¿Estas teniendo dolor de cuerpo y malestar general o dolor de
1
cuerpo?
¿Estas presentando dolor de cabeza? 1
¿Has perdido el olfato y/o gusto? 1
¿Tienes fatiga ? 3
¿Presentas dificultad para respirar? 6
¿Has tenido ayer fiebre o tienes fiebre hoy ? 3

¿Has estado en contacto en los ultimos 14 días con alguien con 3

diagnóstico de CORONAVIRUS o alguien que tenga estos síntomas?

Sufre alguna enfermedad…………………………………………... se encuentra

tomando alguna medicina(indique cual).......................................... Suma: 0

Ya se vacuno contra el covid19: Enecerrar o Marcar con una X

SI
NO, Porque no...............................................................................

Fecha 1era dosis 28/09/2021 Fecha 2da dosis 22/10/2021 Fecha: 22/12/2021
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FIRMA DNI: 70515025