DECLARACIÓN JURADA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

Empresa: …………………………………….……………………….. RUC: …………………………………….……….

Área de trabajo: …………………………………………………… Cargo: …………………..……………………….
Apellidos y Nombres:……………………………………………..………………………………………………………
Edad:........................ Número de Celular:……………………………………………..…...
Tipo de doc.: DNI( )/Pasaporte( )/Carnet de extranjería( ) Número de doc:…………….……
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………….………

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y
completos:

1. Marcar la opción si en los últimos 14 días he presentado o presento algunos de

los siguientes síntomas:

Sí No
Sensación de alza térmica, fiebre o malestar    
Dolor de garganta    
Dolor de cabeza    
Tos    
Estornudos    
Expectoración o flema amarilla o verdosa    
Congestión nasal    
Dificultad respiratoria    
Diarrea    
Perdida del olfato y/o gusto    
Otros. Detallar: ___________________________    
Ingesta de medicación: ____________________    
Pertenece a algún grupo de riesgo para covid-19 (65 años o    
más, embarazo o lactancia de menos de 6 meses, hipertensión
arterial no controlada, diabetes, obesidad grado 3 o mórbida,
enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica,
enfermedad o tratamiento inmunosupresor, cáncer).
Especifique:

2. ¿He estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID-19 sin uso
o uso inadecuado de equipo de protección personal (EPP), en los últimos 14 días?
Sí ( ) No ( )

3. ¿He viajado dentro o fuera del país en los últimos 14 días?

Sí ( ) No ( )

4. He recibido la vacuna contra la Covid-19.

Sí, las dosis completas ( ). Sí, pero tengo pendiente alguna dosis ( ) No ( )
Detallar fechas de las dosis recibidas y marca de la vacuna: Dosis 1: _____________
Dosis 2: _____________________ Refuerzo: _____________________

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

Fecha: / /

Firma del trabajador: …………….……..………..…………….