FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO

AL TRABAJO AL TRABAJO
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me
comprometo a responder con la verdad. comprometo a responder con la verdad.

Empresa : RUC : Empresa : RUC :

Apellidos y DNI : Apellidos y DNI :
nombres : nombres :
Área de trabajo : Puesto : Área de trabajo : Puesto :
Dirección : Celular : Dirección : Celular :

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas: En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas:

ID DETALLE SI NO ID DETALLE SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre. 1 Sensación de alza térmica o fiebre.
2 Tos, estornudo o dificultad para respirar. 2 Tos, estornudo o dificultad para respirar.
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa. 3 Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de 4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID-19. COVID-19.
5 Dolor de garganta. 5 Dolor de garganta.
6 Perdida de sentido del olfato y/o del gusto. 6 Perdida de sentido del olfato y/o del gusto.
7 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles 7 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles
son): son):
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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada
de mi parte. de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar
la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una
falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias. falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

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