UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

I .ANAMNESIS: N° H.C.

Fecha de admisión:.........................................
Apellidos y Nombres:………………………………………………………… Edad:……Fecha Nacimiento:………….
Dirección:………………………..………….. Lugar de nacimiento:………….……Lugar de procedencia:………...…..
Donde Trabaja:…………………………………..…....Dirección y teléfono: …………...……………………………….
Nombre de su médico:………………………………......Dirección y teléfono: …………………………...…………….
Subraye si Ud. Es: Soltero – Casado – Viudo – Separado – Divorciado
Marque el más alto grado de instrucción a que ha llegado
123456 12345 12345 ______________________________
Primaria Secundaria Superior Ocupación
Última vez que visitó al dentista:…………………………………………………………………………………………

MOTIVO DE CONSULTA: .............................................................................................................................................

CUESTIONARIO DE SALUD
Indicaciones: Si puede contestar SI a la pregunta que se le formula, encierre en un círculo la palabra SI.
Si tiene que contestar NO encierre en un círculo la palabra NO.
Debe contestar las preguntas, en caso de duda ponga la más probable.
1. ¿Ha tenido a menudo dolores intensos de SI NO 33.¿Se cansa Ud. Y le falta la respiración SI NO
muela o dientes? cuando hace ejercicios?
2. ¿Ha tenido alguna vez dolores intensos de SI NO 34.¿Le falta la respiración aun cuando está SI NO
cara y cabeza? sentado?
3. ¿Se cepilla los dientes cuando menos dos SI NO 35.¿Se le hinchan los tobillos? SI NO
veces por día? 36.¿Tiene Ud. Molestias debido a las manos o SI NO
4. ¿Sangran sus encías cuando usa cepillo SI NO pies fríos aún en verano?
dental? 37.¿Alguna vez le ha dicho el doctor que tiene SI NO
5. ¿Le han tratado alguna vez las encías? SI NO enfermedad del corazón?
6. ¿Ha tenido alguna vez ulceras en la boca? SI NO FECHA:…………..
7. ¿Ha tenido alguna vez dolor intenso después SI NO 38.¿Tiene Ud. Dolores de estómago que se SI NO
de una extracción? calman con los alimentos?
8. ¿Ha tenido hemorragia anormal después de SI NO 39.¿Tiene Ud. Dolores de estómago después SI NO
una extracción? de los alimentos?
9. ¿Ha dejado de atender su dentadura por SI NO 40.¿Sufre Ud. Constantemente del estómago? SI NO
temor al tratamiento? 41.¿Le ha dicho el doctor que sufre de úlceras? SI NO
10.¿Se le ha recomendado alguna vez que no le SI NO 42.¿Sufre Ud. De hinchazón de las SI NO
administre novocaína? articulaciones?
11.¿Ha tenido usted experiencia desagradable SI NO 43.¿Sufre Ud. Dolores intensos de brazos o SI NO
con el dentista durante su niñez? piernas?
12.¿Reacciona su organismo anormalmente SI NO 44.¿Cuándo sufre cortes o heridas, tardan estas SI NO
frente a la medicina? en curar permaneciendo abiertas por largo
13.¿Se le inflaman o enrojece3n a menudo los SI NO tiempo?
ojos? 45.¿Le han aplicado una serie de inyecciones? SI NO
14.¿Has visto alguna vez puntos o manchitas SI NO 46.¿Ha tenido a menudo forúnculos o cupos? SI NO
delante de sus ojos? 47.¿Ha tenido ataques severos de mareos? SI NO
15.¿Escuchas ruidos o zumbidos anormales? SI NO 48.¿Algún miembro de su familia ha sufrido SI NO
16.¿Tiene dolor de cabeza permanentemente? SI NO de diabetes?
17.¿Ha tenido alguna vez hinchazón en los SI NO 49.¿Se ha desmayado Ud. Más de dos veces en SI NO
párpados? su vida?
18.¿Ha tenido supuración de los oídos? SI NO 50.¿Sufre de adormecimiento en alguna parte SI NO
19.¿Sufre de la nariz tapada continuamente? SI NO de su cuerpo?
20.¿Ha tenido usted hemorragia de SI NO 51.¿Tiene que levantarse de noche para orinar? SI NO
consideración por la nariz? 52.¿Le ha dicho el doctor que tenía el riñón o SI NO
21.¿Se resfría con frecuencia? SI NO la vejiga enferma?
22.¿Suele tener fiebre alta? SI NO 53.¿El trabajo le cansa extremadamente? SI NO
23.¿Ha vomitado con sangre alguna vez? SI NO 54.¿Se siente mal Ud. Constantemente por SI NO
24.¿Ha tenido alguna vez pleuresía? SI NO mala salud?
25.¿Ha tenido sudores copiosos por las noches? SI NO

1
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

26.¿Ha tenido tuberculosis? SI NO

27.¿Ha vivido alguna vez con personas SI NO 55.¿Cuándo era niño ha tenido fiebre SI NO
tuberculosas? reumática?
28.¿Alguna vez le ha dicho el doctor que tenía SI NO 56.¿Ha tenido o tratado alguna vez de anemia SI NO
presión alta? intensa?
29.¿Alguna vez le ha dicho el doctor que tenía SI NO 57.¿le han tratado alguna vez por tener sangre SI NO
presión baja? mal?
30.¿Sufre Ud. De dolores en el corazón o en el SI NO 58.¿Ha tenido alguna vez infecciones de SI NO
pecho? transmisión sexual?
31.¿Ha tenido Ud. A menudo sensación de SI NO 59.¿Le han diagnosticado VIH o SIDA? SI NO
golpes en el corazón? 60.¿ha padecido algún tipo de hepatitis? SI NO
32.¿Ha tenido Ud. Reumatismo cardiaco? SI NO 61. ¿Tiene Ud. Diabetes? SI NO
62. ¿Ha sido tratado alguna vez de SI NO
enfermedades de la piel?
63. ¿Le han tratado alguna vez de tumor? SI NO
64. ¿Ha sido tratado alguna vez con SI NO
tratamiento de radiaciones?

65. ¿Ha aumentado o perdido peso SI NO 71. ¿Se considera Ud. Una persona nerviosa? SI NO
rápidamente ahora último? 72. ¿Siente Ud. Que se lleva bien, fácilmente SI NO
66. ¿Fuma Ud. Más de 20 cigarrillos diarios? SI NO con las personas que lo rodean?
67. ¿Ha tenido alguna operación grande en los SI NO
últimos 10 años? MUJERES
68. ¿Suda o tiembla mucho cuando le hacen SI NO 73. ¿Tiene Ud. Trastornos en su periodo SI NO
preguntas? menstrual?
69. ¿Ha guardado cama por un período largo SI NO 74. ¿Está Ud. Embarazada? SI NO
en lo últimos 10 años? ¿En qué mes?...............
70. ¿Desea tener siempre a alguien a su lado SI NO 75. ¿Ha tenido pérdidas o abortos? SI NO
para que lo acompañe?

Paciente:_____________________________________________________________________ HC: ______________

REITERACIÓN DE LAS PREGUNTAS AFIRMATIVAS:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
RESUMEN DE ANAMNESIS:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Operador:__________________________________________________________________ Fecha:______________
3
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Paciente: _____________________________________________________________H.clx_____________
II. EXAMEN CLÍNICO:
2.1 APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Ectoscopía: ………………… Biotipo: ................................... Vísceras: ................................ Talla:............................
Facies : B……………………………...E A.:…………………………………………………………………………….
Frente: ........................................................Perfil: ant post: ……..………………….… vert.: ……..………………...…
Funciones vitales: Presión arterial: …………..……Pulso: …………Temperatura: …….…Frec. Resp: …..……..…….
2.2 EXAMEN EXTRAORAL:
CABEZA:
CRANEO: Forma: ............................Tamaño: ......................Palpación…………..… Alt……………………………….
CARA: R. Frontal: …………….…R. Ojos: ……..……… R. Ciliar: ……..……….. R. Palpebral: ……………….…
R. Nasal: ………….….R. orbicular de los labios:……………………. R. Mentoniana: .................................
R. Geniana: …………………. R. Maseterina: .............................................. R. Auricular: ............................
CUELLO: R. Ant.:........................ R. Lat.l Izq.: ........................R. Lat. Der.: .................... R. Post.: ..............................
2.3 EXAMEN ESTOMATOLOGICO ELEMENTAL OCLUSIÓN - DIENTES.
A.T.M.: ........…………………………………………………………… Línea media: ...............................................
Ganglios Sub maxilares............................................................................. Over bite: ...................................................
Labios: ………..................................frenillos:……………………… Over jet: ......................................................
Mucosa yugal : ……................................................................................. Relación de caninos.: …..............................
Paladar duro: ...................................paladar blando: ................................ …………………………………………….
Istmo de la fauces y orofaringe: ................................................................ Llave de Angle: ...........................................
Lengua: ...................................................................................................... …………………………………………….
Piso de boca: ............................................................................................ Apertura bucal: ...........................................
Reborde gingival: ..................................................................................... Tipo de mordida: …………………………

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA LESIÓN:

 Forma: …………………………………………………………………………………………………………
 Localización: ……………………………………………………………………………………………………
 Límites: ……………………………………………………………………………………………………….....
 Color: ………………………………………………………………………………………………………….
 Tamaño: ………………………………………………………………………………………………………..
 Base: …………………………………………………………………………………………………………...
 Consistencia: ……………………………………………………………………………………………………..
 Superficie: ………………………………………………………………………………………………………..
 Textura: ………………………………………………………………………………………………………….
 Contorno: …………………………………………………………………………………………………………
 Bordes: …………………………………………………………………………………………………………...
 Número: …………………………………………………………………………………………………………..
- HIGIENE ORAL: PZA.
HIOS
FECHA

Operador:_______________________________________________________________ Fecha: ______________

4
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ODONTOGRAMA DE INGRESO

Paciente:
_______________________________________________________________H.clx_____________

Especificaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….…………………..

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

Operador:_________________________________________________________________ Fecha: _____________

5
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Paciente: _____________________________________________________________H.clx_____________

III. EXAMENES AUXILIARES:

3.1 Estudios por imágenes:
a.. Ex. Radiográfico.
Técnica Radiográfica:
...................................................................................................................................................................
RADIOGRAFÍAS INTRAORALES:
Periapicales: ………………………………..
………………………………………………
Aleta de mordida: …………………………..
………………………………………………
Oclusal : …………………………………….
……………………………………………….
Otra zona: ………………………...................
………………………………………………
………………………………………………

RADIOGRAFÍAS EXTRAORALES:
Panorámica: …………………………………
Senos Maxilares:
…………………………….
Región Mandibular:
…………………………
Revisado por el docente:………………………………… Fecha: ……………Firma: ………………...

INFORME RADIOGRÁFICO:
Pza. Descripción

ANEXAR RX. POR UBICACIÓN EN CUADRANTES EN MICA:

Operador:________________________________________________________________ Fecha: ______________

6
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

7
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

b. Registro fotográfico

Fotografía lateral derecha Fotografía frontal Fotografía frontal- sonrisa

Fotografía oclusal superior Fotografía oclusal inferior

 Nombre del paciente:……………..........

……………………………………........
 Sexo: …………. Edad: …………..........
 Fecha de toma de fotografías:.....……....

Fotografía en oclusión derecha Fotografía en oclusión frente Fotografía en oclusion inferior

8
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Paciente: _____________________________________________________________H.clx_____________

3.2 Modelos de estudio

Revisado por el docente: ………………………………………………………Fecha………Firma:.,……………….

MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR

3.3 Exámenes de Laboratorio:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

IV INTERCONSULTAS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Operador:___________________________________________________________________ Fecha: ______________

9
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Paciente: ___________________________________________________________H.clx_____________

V- VI DIAGNÓSTICO - PLAN DE TRATAMIENTO:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

DE TEJIDOS BLANDOS:

DE TEJIDOS DUROS:

Plan de tratamiento : Tratamiento definitivo:

Area: Docente: firma y fecha:

1……………………..……………………………………… 1……………………………………….….
2…………………………………………………….……… 2………………………………………..…
3…………………………………………………..………… 3………………………………….........….
4…………………………………………………..………… 4…………………………………………...
5…………………………………………………………… 5………………………………………..….
6……………………………………………….………….. 6……………………………………….….

--------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
JEFE DE CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO JEFE DE CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
Sello y Firma Sello y Firma
Fecha……………………………… Fecha………………………………

Operador:________________________________________________ Fecha: ______________

10
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Paciente: _______________________________________________________________H.clx_____________

ODONTOGRAMA DE SALIDA

Especificaciones:………………………………….……………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………………………
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Operador:______________________________________________________________

FECHA DE ALTA: ……………………………….. ICA,………………..DE……………….DEL…………………

-----------------------------------------------------
SELLO- FIRMA
JEFE DE CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
11
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CONTROL DE TRATAMIENTO
PACIENTE: ……………………………………………………………………………………. H.C. N°: ……………………

1.- RADIOLOGÍA
Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Radiografías periapicales
Radiografías bite wing ______________
Radiografías oclusales FIRMA JEFE
DE CLÍNICA
Radiografías extraorales
TOTAL S/.

2.- CIRUJÍA ORAL

Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Extracciones
Pzas. Impactadas ______________
Alveolotomías FIRMA JEFE
DE CLÍNICA
Otros….
TOTAL S/.

3.- OPERATORIA
Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Amalgamas
Resinas simples ______________
Resiinas compuestas FIRMA JEFE
DE CLÍNICA
Incrustaciones de …….
Otros….
TOTAL S/.

4.- ENDODONCIA
Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Pzas. Anteriores
Pzas. Posteriores ______________
Otros…. FIRMA JEFE
TOTAL S/. DE CLÍNICA

12
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

5.-PERIODONCIA
Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Profilaxis
Tratamiento periodontal ______________
Otros…. FIRMA JEFE
TOTAL S/. DE CLÍNICA

6.-PRÓTESIS PARCIAL
Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
P. P. De acrílico
P.P. Con base de metal
______________
P.P de atac hes
FIRMA JEFE
Otros…. DE CLÍNICA
TOTAL S/.

7.- PRÓTESIS FIJA/ CORONAS

Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Coronas completas
Coronas ¾
Corona Veneer
Corona Jacket ______________
P.F. Anterior FIRMA JEFE
P.F. Posterior DE CLÍNICA
Otros….
TOTAL S/.

8.- ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA:

Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Amalgamas
Cemento ionómero de vidrio
Resinas
Tratamientos pulpares ______________
Mantenedores de espacio FIRMA JEFE
Exodoncias DE CLÍNICA
Otros….
TOTAL S/.

13
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

9.- ORTODONCIA
Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles
Ortodoncia Preventiva
Ortodoncia Interceptiva ______________
Ortodoncia Correctiva FIRMA JEFE
TOTAL S/. DE CLÍNICA

10.- PRÓTESIS COMPLETAS

Costo en
Cantidad Tipo Fecha N° de recibo
soles _____________
FIRMA JEFE
DE CLÍNICA
TOTAL S/.

COSTO TOTAL S/.

MODIFICACIÓN DE COSTO
CLÍNICA MOTIVO VALOR JEFE DE ÁREA

COSTO FINAL S/.

___________________________
DIRECTOR

14