Material de Estudio

Cátedra de Toxicología
Dra.Girardelli

Introducción a la Toxicología

Toxicología es la ciencia que estudia los venenos. Tóxico y veneno son sinónimos, popularmente, el
primero se usa para los casos de contacto involuntario, reservando el segundo para las situaciones
criminales.
En el concepto actual, tóxico es una sustancia capaz de producir un efecto nocivo en un ser vivo.
Una definición más correcta, define la TOXICOLOGIA como la ciencia que estudia los agentes capaces de
producir alteraciones patológicas en los seres vivos, sus mecanismos de acción, los efectos y formas de
contrarrestarlos y también los procedimientos para identificar tales agentes y valorar su grado de toxicidad.

Tóxico: Agente capaz de producir un efecto nocivo en un ser vivo

Toxicidad: Capacidad de un agente de producir daño
Efecto tóxico: Desviación del funcionamiento normal del organismo que ha sido producida por la
exposición a agentes tóxicos
Intoxicación: Enfermedad consecuente al efecto tóxico de un agente

Tipos de intoxicación:
Aguda: se debe a un contacto único en un corto período y con manifestaciones clínicas inmediatas.
Subaguda: Se produce por dosis reiteradas en un período de horas o días. La severidad de los síntomas
puede ser igual o mayor que en la intoxicación aguda, pero su aparición es retardada en el tiempo. El
mayor problema es la sobrecarga de los mecanismos de biotransformación.
Crónica: Por exposición repetida. El periodo de tiempo es variable generalmente meses o años. Se
produce por dos mecanismos:
1-Acumulación: La velocidad de absorción supera el clearance de eliminación. La concentración aumenta
en los tejidos hasta producir lesión.
2-Sumatoria de efectos: No se acumula la sustancia tóxica sino que la exposición da lugar a una lesión
que se va profundizando con cada nuevo contacto. Puede suceder que la sustancia no se detecte en el
organismo en el momento de sospechar el diagnóstico.
Fenómenos relacionados con la intoxicación crónica:
1- Procesos agudos dentro de la intoxicación crónica
Provocados por movilización del agente tóxico en los casos de acumulación importante.
2- Cronicidad por una sola exposición
No es una intoxicación crónica, sino aguda con efecto crónico. Tiene interés médico legal. Una sola
exposición provoca daño duradero o permanente. Ej. : triortocresilfosfato.

SALUD
Secuelas Secuelas Secuelas
Intoxicación
Subclínica

ENFERMEDAD min/hs Días/sem Meses o Años

Aguda Subaguda Crónica

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Marcadores Biológicos
Examen complementario (químico, bioquímico, funcional o citogenético) que permite determinar en
material biológico presencia, efecto o grado de susceptibilidad a un agente tóxico. Pueden ser
- Marcadores Biológicos de Carga Interna: Detectan y cuantifican los agentes tóxicos o sus
metabolitos en células, tejidos o fluidos corporales. Determinan contaminación, certifican que el
agente químico ingresó al sistema. (Ej:salicilemia, arseniuria,fenobarbitalemia)
- Marcadores Biológicos de Efecto: Cuantifican modificaciones de parámetros fisiológicos,
bioquímicos o moleculares inducidas por agentes tóxicos. Determinan intoxicación.
(Ej:metahemoglobina para Nitratos, acido delta aminolevulinicodehidratasa para plomo)
- Marcadores Biológicos de Susceptibilidad: Determinan condiciones que aumentan o disminuyen
el riesgo de ser afectado por un agente determinado. Son características propias del individuo,
independientes de la existencia o no de exposición. Se relacionan con el potencial enzimático
individual que incidirá en la capacidad de biodegradación de los tóxicos y en diferencias
constitucionales determinadas genéticamente que modificarán el grado de vulnerabilidad ante la
sustancia
Contribuyen a explicar diferencias clínico-evolutivas de un cuadro. Su desarrollo comporta un avance en la
prevención de patología tóxica

Clasificación por Causas:

Por causa se entiende la motivación que da origen al episodio tóxico. Existen innumerables
clasificaciones, que con pequeñas diferencias, involucran los mismos términos.
Accidental: Hecho fortuito – Involuntaria
Alimentaria: Se produce a partir del acto alimentario.
Ambiental: Por contaminación del medio ambiente.
Laboral: Por contaminantes inherentes al trabajo
Intento de Suicidio: Voluntaria – Intención de autodañarse.
Intento de Homicidio: Criminal –
Uso Indebido de Drogas: Voluntaria – Consumo reiterado de sustancias psicoactivas
Automedicación: Efectos tóxicos a partir de la utilización de medicamentos sin indicación profesional.
Terapéutica: Efectos tóxicos a partir de la utilización de medicamentos con indicación profesional. Incluye
efectos adversos y errores terapéuticos (Iatrogenia)
Medicación Casera: Efectos tóxicos a partir de la utilización de sustancias con intención terapéutica.

Tratamiento General de las Intoxicaciones

Nos referiremos en principio a la conducta a seguir en los casos de emergencia.
Muchas veces el paciente ingresa con el antecedente de contacto con agentes tóxicos, otras el
diagnóstico es sospechado por el médico por la aparición brusca de los síntomas, por la presentación
simultánea de varios pacientes con el mismo síndrome, por la actividad que realizaba el individuo y menos
frecuentemente por conocimiento de la sintomatología provocada por una sustancia determinada.
Por supuesto la primera medida es valorar la urgencia. Evaluar permeabilidad de vías aéreas, el estado
de choque y función cardiaca. El objetivo es mantener la vida del paciente, estabilizarlo, mientras se realiza
el diagnóstico etiológico; en este sentido es importante actuar en forma rápida y efectiva, si bien nuestros
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esfuerzos estarán dirigidos a salvar la vida del paciente, no debemos permitir que se pierdan datos
fundamentales para el diagnóstico. Observaciones sobre el estado del paciente, sus ropas, olores, manchas
y la recolección oportuna de muestras antes de la intervención del personal de guardia pueden ser decisivas
para el diagnóstico.
Aplicadas las medidas de urgencia si fuese necesario, se procederá a la anamnesis del paciente y/o sus
acompañantes con la finalidad de establecer el producto, dosis, vía de exposición y el tiempo transcurrido
desde el contacto.
Cuando se ignore la existencia de antecedente toxicológicos, el interrogatorio incluirá preguntas sobre
inicio y evolución de los síntomas, estado previo de salud, actividades, lugares y comidas en las últimas
horas, medicamentos presentes en el hogar; etc. esperando dilucidar la etiología del cuadro clínico.
La mayoría de los casos llegan en tiempo oportuno para realizar métodos de eliminación

Métodos de Eliminación
Se definen como el conjunto de maniobras destinadas a retirar el tóxico del organismo.
Tienen tres objetivos
1-Disminuir la absorción
2-Neutralizar
3-Favorecer la eliminación
1- Disminuir la absorción: La práctica elegida depende de la vía de exposición. Cuando hablamos de vía
inhalatoria nos referimos a la imposibilidad de rescate del tóxico.
Para los tóxicos que ingresan por vía oral podemos optar por:
• Vómito provocado
• Lavado Gástrico
• Aspiración Nasogástrica

Tienen contraindicaciones relativas y absolutas que comparten:

Coma
Por el paciente
Convulsiones
Absolutas
Cáusticos
Por el producto
Carburantes (Hidrocarburos)

Siempre que realizamos una intervención médica debemos evaluar el riesgo-beneficio de la misma. En el
caso de los métodos de eliminación por ingesta de cáusticos o en un paciente convulsivando, el riesgo de
perforación esofágica o gástrica y broncoaspiracion en cada caso, es ampliamente superior al posible
beneficio que conlleva realizar el lavado gástrico y colocar carbón activado , por lo tanto ambas situaciones
se consideran contraindicaciones “absolutas”. Diferente ocurre en el paciente comatoso, donde si bien el
riesgo de provocar daño (broncoaspiración) es elevado, el mismo disminuye si protegemos la vía aérea, por
lo que se considera una contraindicación “relativa” para realizar los métodos de eliminación. Otra situación
de contraindicación “relativa”se produce con la ingesta de hidrocarburos. Si hubiera una ingesta de
hidrocarburos accidental o de poca cantidad, se desestima hacer métodos de eliminación por la posibilidad
de producir una neumonitis química por aspiración de vapores del hidrocarburo. Pero, hay que tener en
cuenta que los combustibles son vehículo de muchas sustancias, entre ellas, plaguicidas organofosforados o
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carbamatos, donde el riesgo de vida por su ingesta es alto, por lo tanto se realizan los métodos de
eliminación con la precaución de la futura neumonitis química y su tratamiento precoz.

Vómito provocado: Se utiliza Jarabe de Ipeca, preparado magistral a partir del Extracto Fluido de
Ipecacuana. Los principios activos son Emetina y Cefalina. Actúa por irritación gástrica y por estimulación
central sobre el centro del vómito.
Jarabe de Ipeca:
Extracto Fluido de Ipeca....................................... ..7cc
Glicerina.................................................................10cc
Agua Destilada c.s.p.............................................100cc
El jarabe de Ipeca es un líquido viscoso, de color marrón oscuro y sabor dulce ligeramente picante.
Debe protegerse de la luz para evitar su deterioro (frasco oscuro) y renovarse semanalmente.
Dosis:
Niños: -----15 cc
Adultos: ---30 cc
La administración de líquidos gasificados o agua, no más de 200 cc, facilita la expulsión del contenido
gástrico. El paciente presenta tres a cuatro vómitos altamente expulsivos. Una vez producido el efecto
indicar reposo gástrico por una hora. Si en 20-30 minutos no se observa efecto, se repite media dosis y/o
estimula las fauces. La falta de resultado es indicación de lavado gástrico para retirar el tóxico y el Jarabe
de Ipeca.
La indicación por error de iguales dosis de Extracto Fluido (14 veces más potente que el Jarabe) provoca
vómitos reiterados, diarrea, deshidratación y cardiotoxicidad.
Lavado gástrico: Se indica cuando se sospeche alta peligrosidad, ya sea por la potencialidad del tóxico,
por la cantidad ingerida o por la rápida absorción del mismo. También cuando la sustancia ingerida reduce
la respuesta emética: Por Ej.: Antieméticos – algunos Antihistamínicos – Antidepresivos Tricíclicos.
Aspiración nasogástrica: Se prefiere en los menores de 1 año, cuando la falta de colaboración del
paciente, su estado clínico o la falta de elementos apropiados demoran la realización del lavado gástrico.
Cuando el contacto se produce por vía cutánea se decontamina mediante el lavado corporal que siempre
debe ser completo, incluyendo lavado de cabeza. Evitar todo procedimiento que aumente la irrigación y
consecuentemente la absorción (Agua caliente – fricciones).
El lavado ocular debe realizarse con Solución Fisiológica o agua a chorro no menos de 15-20 minutos.
No aplicar sustancias neutralizantes, ya que la reacción química podría agravar la lesión pre-existente.

2-Neutralizar: Existen numerosos neutralizantes químicos específicos, pero todos ellos de difícil obtención
en la urgencia.
Agua Albuminosa-----------Metales pesados
Almidón----------------------Compuestos Iodados
Ferrocianuro férrico--------Talio
El neutralizante por excelencia es el CARBON ACTIVADO. Es carbón vegetal activado mediante la
aplicación de altas temperaturas. Actúa por adsorción. El objetivo fundamental es la formación de
macromoléculas no absorbibles.
Dosis:
Niños: -----10 a 30 grs.
Adultos: ---40 a 60 grs.
Se administra disuelto en agua o cualquier otro líquido para facilitar su ingestión. Cuando se utiliza
después del lavado gástrico se disuelve en 50-100 cc de agua y se introduce directamente por la sonda.
Nunca mezclar con el agua del lavado. Esta práctica entorpece la visualización de restos tóxicos e
imposibilita que el material sea utilizado para investigaciones químicas de orden clínico o legal. El carbón
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activado no se absorbe ni se metoboliza, atraviesa el tracto gastrointestinal hasta ser eliminado por heces, a
las que tiñe de negro.
El Carbón Activado seriado ó Dialisis gastrica (4-6 veces en 24 hs.) es útil para limitar evolución en
compuestos con circuito entero-entérico y entero-hepático. Luego de una hora del lavado gástrico y
primera dosis de carbón activado se indica una dosis de purgante salino (20 – 40 ml - Leche de Magnesio).
Pasadas 4 – 6 horas se vuelve a instilar carbón activado por SNG y una hora después otra dosis de
purgante, así hasta completar 24 horas posteriores a la ingesta. Son ejemplos de compuestos con
circulación enterohepatica o entero-enterica que se benefician con el Carbon activado seriado:
Carbamazepina, Fenobarbital, fenitoina, antidepresivos tricíclicos, aines, Ac.Valproico, digoxina,
metrotexato, amanita phalloides, etc.
Está contraindicado ante signos de íleo paralítico u obstructivo o perforación. En pacientes comatosos
sin protección de la vía aérea. No tiene efecto y está contraindicado en la ingesta de cáusticos e
hidrocarburos.
Minimo o nulo efecto con : metanol, etanol, litio, sulfato ferroso,yodo,plomo y otros metales.

3-Favorecer la Eliminación: Depende de las características de eliminación de la sustancia absorbida. Así

usaremos purgantes a fin de aumentar la velocidad de tránsito intestinal y consecuentemente la eliminación
de los tóxicos excretados por las heces.
La gran mayoría de los tóxicos se elimina por vía urinaria. Una buena hidratación asegura los
mecanismos normales de eliminación
Diuresis Forzada: Solución Dextrosada al 10% al doble de necesidades basales. Sin electrolitos para
inducir diuresis osmótica siempre que el estado hidroelectrolítico del paciente lo permita y no padezca
patología o complicaciones renales, cardíacas o neurológicas que contraindiquen esta metodología.
Diuresis Alcalina: Bicarbonato de Sodio a 2-3 meq/Kg para lograr pH urinario entre 7,5 – 8,5. Se indica
para aumentar la eliminación de drogas ácidas (AAS – Barbitúricos – Litio – Metrotexate -- Compuestos
Clorofenoxiacéticos) Al alcalinizar la orina las drogas ácidas se mantienen ionizadas no siendo
reabsorbidas en el túbulo renal.
Diuresis Acida: Menos utilizada que la anterior. Se utiliza para impedir la reabsorción tubular de drogas
básicas (Anfetaminas - Cocaína) Ac.Ascórbico 100 mg/Kg.
Otros métodos de aplicación específica incluyen:
Diálisis Peritoneal
Hemodiálisis
Hemoperfusión
Exanguinotransfusión
Plasmaféresis

Tratamiento Específico

Comúnmente hablamos de antídoto cuando nos referimos a una sustancia que evita los efectos nocivos de
otra. Incluimos en este término a antídotos y antagonistas.
Desde el punto de vista farmacológico se reserva el nombre de antídoto para aquellos compuestos que
modifican la sustancia nociva.
Los antagonistas pueden ser:
Antagonista específico que actúa por competición en el mismo lugar de acción que el agonista (Ej:
morfina-naloxona ; benzodiacepinas-flumazenil)
Antagonista inespecífico que actúa sobre otro receptor provocando un efecto opuesto
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Aclarado este concepto veremos desde el punto de vista toxicológico las clases de antidotismo según el
mecanismo de acción de estos compuestos, sabiendo que no todos son antídotos verdaderos.

QUIMICO: El antídoto se combina con el tóxico o con el sustrato dando como resultado un compuesto
atóxico. Ej.:Azul de Metileno o los nitritos en la intoxicación por Cianuro, transforman la Hemoglobina en
MetaHemoglobina, el radical CN se une a ella formando Cianmetahemoglobina atóxica.

QUELANTE: Son compuestos capaces de unirse a metales y metaloides formando complejos solubles, sin
capacidad tóxica o muy reducida. Ej.: Dimercaprol (BAL) , EDTA – Ca+, Deferoxamina

SUSTITUTIVO: El compuesto pretende corregir los trastornos metabólicos producidos por el tóxico o
interferir en su biotransformación y así evitar sus efectos. Ej.:Alcohol Etílico interfiere en la degradación
del metanol evitando la producción de metabolitos tóxicos, N-acetil cisteína en la intoxicación con
paracetamol, piridoxina en intoxicación por isoniacida

FISIOLOGICO: Son antagonistas y su acción se ejerce a través de la anulación de los efectos del tóxico sin
modificarlo químicamente. Ej.:Atropinaen intoxicación por organofosforados , difenhidramina como
anticolinérgico en el smeextrapiramidal .

BIOLOGICO: A partir del carácter antigénico que poseen algunos tóxicos, es posible obtener los sueros
correspondientes que los neutralizan biológicamenteEj:sueroantobothropico , suero antiescorpionico
Esta secuencia de tratamiento toxicológico se complementa, cuando es necesario, con la aplicación de
tratamiento sintomático, destinado a proteger las funciones orgánicas mientras se espera la acción positiva
del tratamiento específico. En ocasiones es el único posible de aplicar.
Algunos cuadros merecen la aplicación posterior de tratamiento complementario. En realidad está
destinado al tratamiento de las secuelas o complicaciones de la intoxicación. Ej.:Tto.Quirúrgico de las
estenosis por cáusticos; ATB para la sobreinfección de neumonitis química.

En cuanto a la conducta a seguir en las intoxicaciones crónicas el elemento fundamental para llegar a un
diagnóstico correcto es la anamnesis. No se podrán omitir preguntas sobre localización del domicilio, tipo
de urbanización, actividad laboral presente y anteriores, antigüedad, puesto, medidas de protección, agua
de consumo, alimentación, origen de los alimentos, patologías previas, medicación con o sin indicación
profesional, hobbies, etc. Estos antecedentes serán relacionados con los datos obtenidos de la valoración
clínica para conformar un diagnóstico presuntivo.
El diagnóstico será confirmado con los métodos complementarios más específicos de acuerdo al tipo de
compuesto sospechado, antes de la aplicación del tratamiento específico correspondiente.
Muchas veces el tratamiento es meramente sintomático y se debe acompañar de instrucciones sobre el uso
seguro de las sustancias y/o del alejamiento temporario o definitivo de la fuente contaminante. Otras veces
se deberá instituir el tratamiento pertinente.