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GENERALIDADES DE TOXICOLOGIA
Primera clasificaciones:
- Sustancias inocuas
- Sustancias venenosas → la dosis hace al veneno.
Toxicidad → Capacidad para producir daño a un organismo vivo, en relación con la cantidad o dosis de sustancia
administrada o absorbida, la vía de administración y su distribución en el tiempo (dosis única o repetidas), tipo y
severidad del daño, tiempo necesario para producir éste, la naturaleza del organismo afectado y otras condiciones
intervinientes.
TOXICO O VENENO
Los términos tóxico y veneno son utilizados generalmente en forma indistinta, y si bien ambos representan la
peligrosidad de una sustancia, trataremos de enmarcar las características semánticas de estos términos.
- Podemos referirnos a una sustancia como veneno cuando la misma fuera suministrada con fines lesivos y
en forma premeditada.
- Nos referimos a un tóxico cuando hacemos mención de una sustancia que, pudiendo ocasionar un daño en
la salud por sus propiedades químicas, no es suministrada con esa intención.
Tóxico: es cualquier agente capaz de producir un daño por alteración bioquímica, (alteración de los equilibrios
bioquímicos que suponen la vida), en un ser vivo, como consecuencia de una acción involuntaria, accidental.
Veneno: presuponemos una voluntad de alguien en causar el daño, es decir, originar lesiones o muerte por
envenenamiento (homicidio o suicidio)
TOXINA → Denominamos toxina al producto químico segregado por un ser vivo (bacteria, planta, insecto, reptil,
etc.), y es sinónimo de biotoxina, con propiedades perjudiciales para la salud → tiene el fin de producir daño.
Los tóxicos pueden ser de origen animal, vegetal, mineral, hongos o provenir del “reino” de las sustancias químicas
creadas por el hombre (téngase presente que a partir de la revolución industrial, se han creado infinidad de
sustancias químicas que antes no existían en la naturaleza. Se estima que actualmente existen cerca de 6.000.000
sustancias potencialmente tóxicas, y que la ciencia crea y/o descubre 100.000
DOSIS
Es la cantidad de sustancia administrada o absorbida, en proporción al peso o al volumen del sujeto, y se suele
expresar en mg/kg o en sus equivalentes.
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Categorías de peligro de toxicidad aguda y estimaciones de la toxicidad aguda (eta) que definen las categorías
respectivas.
Dosis Letal mínima: La menor cantidad de sustancia que introducida en el organismo produce la muerte a un animal
de experimentación bajo un conjunto de condiciones definidas.
Dosis de No Efecto Adverso Observable (NOAEL): Es la mayor dosis a la que no se observaron efectos adversos en el
ensayo al que se sometieron los animales de experimentación. Evalúa nivel de seguridad de la sustancia.
Vida media: es el tiempo necesario para que su concentración se reduzca a la mitad. Se estima que 4 vidas medias
son necesarias para poder eliminar completamente una droga del organismo.
Concentración máxima admisible (CMA): concentración de una sustancia que puede ser inhalada indefinidamente
por una población general sin inducir daño apreciable a corto o largo plazo ni a las siguientes generaciones.
- Valor limite umbral (TVL): concentración a la que puede permanecer un trabajador expuesto durante 8 hs
diarias, 5 días por semana.
- Ingesta diaria admisible (IDA): máxima cantidad total de una sustancia (contaminantes, aditivos, etc.) que,
según los conocimientos actuales, puede ingerirse sin que se produzcan efectos tóxicos a largo plazo.
SUBESPECIALIDADES:
FORMAS DE INTOXICACIÓN:
- No intencional o accidental:
o Accidental: El descuido, la imprevisión, la negligencia, falta de educación o entrenamiento, la
fatalidad o la desidia son las responsables de situaciones puntuales y accidentales que involucran a
una sustancia química potencialmente riesgosa para la salud.
o Laboral o industrial
o Ambiental
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o Automedicación
o Error en la medicación
o Medicación folclórica
o Mal uso
o Alimentaria
o Iatrogenia
o Mano ajena
o Afectos adversos
o Accidente de transporte
- Intencional:
o Tentativa de suicidio
o Abuso
o Mal uso
o Delictivo
o Tentativa de aborto
TIPOS DE INTOXICACIÓN
tiempos de exposición
- Aguda: La toxicidad aguda es la más evidente y sencilla de medir y, por lo general, se define por medio de la
DL50 . El cuadro clínico se desarrolla dentro de las 24 horas de la exposición. Si se toma como base esta
definición, las sustancias químicas se describen como casi no tóxicas, moderadamente tóxicas, muy tóxicas,
extremadamente tóxicas y supertóxicas.
- Crónica y subcronicas (mas un modelo experimental): bajas concentraciones por un periodo
prolongado, desarrollo de una enfermedad crónica. No lo pueden hacer todas las sustancias.
En ciertos casos, las sustancias químicas pueden poseer una toxicidad aguda muy baja, aunque también
pueden causar cáncer (por ejemplo los PCB), defectos de nacimiento (talidomida), o efectos ecológicos
(DDT). La exposición prolongada a concentraciones más o menos bajas de sustancias químicas puede
provocar daños o cáncer a órganos específicos. Por lo tanto, las sustancias químicas deben evaluarse
también por su toxicidad subcrónica y crónica, el potencial carcinogénico y la toxicidad que afecta la
reproducción, la inmunidad, la neuromodulación, el crecimiento etc. Los datos suelen obtenerse de estudios
realizados
Gases irritantes: La exposición al gas cloro puede ocurrir tanto en circunstancias laborales, ambientales como
también hogareñas cuando se libera cloro al mezclar lavandina (hipoclorito de sodio) con detergentes que
contienen ácido fosfórico, o se toma contacto con cloro utilizado para las piletas de natación. Las industrias con
riesgo incrementado son las del plástico
Cloro: Cuadro clínico: La exposición aguda a una concentración elevada de cloro, por ser éste un agente
irritante, produce edema pulmonar, necrosis del epitelio de los distintos tramos de la vía aérea e inflamación
bronquial. A este cuadro puede sumarse fiebre, conjuntivitis, dermatitis, náuseas, vómitos, hemoptisis,
estupor y shock seguido de muerte. En los casos de exposición frecuente y a bajas concentraciones, la
sintomatología consta de tos, y síntomas pseudogripales con irritación en fauces y ojos. En los casos
moderados o severos, las pruebas de función pulmonar muestran un patrón de tipo obstructivo. Si bien la
mayoría de los casos retornan a una función normal en el transcurso de algunas semanas, pueden algunos
pacientes evolucionar a un Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto.
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Intoxicaciones sociales: Las pautas culturales, religiosas, costumbres sociales o creencias populares, hacen que una
población utilice, consuma o esté en contacto con sustancias que afectan la salud en forma temporal o permanente.
– Como ejemplos, podemos citar el alcohol, el tabaco, la práctica del coqueo, etc.
Intoxicaciones iatrogénicas: Son aquellas desencadenadas por el consumo y la indicación de medicamentos, y que
comprenden distintas líneas de análisis (intoxicación por sobredosis, efectos adversos, efectos secundarios, efectos
sobre la descendencia, etc.). ej. Talidomida como antiemético en embarazadas.
Intoxicaciones endémicas: La contaminación natural de un área geográfica, desarrolla en sus habitantes tras una
exposición crónica o prolongada una patología con características propias.
Ecotoxicología: disciplina nueva, estudia los nichos ecológicos afectados por la liberación de un toxico.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA
TOXICOLOGÍA ANALÍTICA :
El término análisis, de origen griego, significa etimológicamente "separación de las partes de un todo para conocer
su contenido"; consecuentemente, en Toxicología puede hablarse de análisis químico, análisis biológico, análisis
bioquímico, análisis histológico etc.
TOXICOMANÍA
(adicción)
TOXICOLOGÍA REGULATORIA :
Aplicación de los conocimientos toxicológicos con fines legislativos (Van der Vennen y Berlin, 1990); es decir, es la
rama de la Toxicología que proporciona a los legisladores la base científica para la elaboración de normas,
recomendaciones y leyes, así como a los juristas para la interpretación de las mismas. Campos que abarca:
o Evaluación de la toxicidad.
o Autorización de comercialización de los productos químicos.
o Control de las drogas de abuso.
o Toxicología en el medio laboral.
o Toxicología ambiental y ecotoxicología.
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DOPPING:
Estudia, regula y controla el uso irreglamentario de sustancias por parte de deportistas que intentan aumentar su
rendimiento atlético por estos medios.
El consumo de una sustancia peligrosa y confundida con un alimento o bien de un alimento contaminado, es un tipo
de intoxicación con una muy alta frecuencia, y que por poseer características particulares, será analizada
individualmente.
TOXICOLOGÍA LABORAL
Es la que estudia de los efectos fisiopatológicos producidos en los individuos que han estado expuestos a sustancias
tóxicas durante el curso de su actividad laboral.
Bajo determinadas circunstancias, una sustancia química puede representar un peligro para la salud. La presencia de
esta sustancia en el aire, el suelo o en el agua, es considerada contaminante cuando se demuestra que es capaz de
producir alteraciones pasajeras o irreversibles en los seres con los cuales contacta.
Salvo cuadros clínicos específicos relacionados con ciertos tóxicos, la expresión clínico patológica de la mayoría de
las enfermedades de causa ambientales y/o laborales es indistinguible de otras cuyo origen sea distinto (por
ejemplo: cáncer de pulmón, dermatitis, aplasia medular, etc.).
Por lo tanto, el indicador de sospecha no solamente es el tipo de enfermedad sino también la incidencia que la
misma representa en una población determinada
Puede que haya condiciones multifactoriales, donde una enfermedad esta dada por un agente toxico y agravado
por otro.
TOXICOLOGÍA AMBIENTAL
Estudia y trata de prevenir el efecto de los agentes tóxicos sobre cada uno de los elementos, bióticos o abióticos,
que incluye el ambiente.
- Exposición → VIAS: inhalación, ingestión, absorción cutánea, mucosa, parenteral, transplacentaria, etc.
- Absorción → pasaje a la sangre
- Distribución y metabolismo → órgano blanco (en algunos casos)
- Excreción → orina, materia fecal, aire espirado, etc.
EXPOSICIÓN
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Los efectos de la exposición ambiental laboral ocurren luego de un período de latencia biológica predecible luego de
la exposición.
RIESGO: Es la probabilidad de que una amenaza se convierta en un hecho. La vulnerabilidad o las amenazas, por
separado, no representan un peligro. Pero si se juntan, se convierten en un riesgo, o sea, en la probabilidad de que
ocurra una intoxicación.
- Riesgo reales: puedo preverlo, sus efectos casi siempre presentes en un accidente
- Riesgo Potenciales: su aparición no es necesariamente inevitable
Tanto los reales como los potenciales son variables que se modifican con el tiempo y el lugar en el que se
desarrollen
- El sistema
- El individuo
- Su relación con el medio ambiente de trabajo
- Capacitación sanitaria
EL PACIENTE
- Antecedentes Personales y Familiares o Consumo de alcohol
- Patología Clínica previa o Adicciones
- Estado actual o Estrés – motivación – burn out
- Tratamiento y medicación actual o Hábitos alimentarios
- Patología Psicológica o Actividad física
- Comunicación fehaciente de datos - Edad
- Fallos involuntarios y/o Violaciones a o Etapa embrionaria, fetal.
normativas o Etapa perinatal.
- Factores genéticos o Infancia.
- Hábitos o ejez.
Riesgo asociado con condiciones preexistentes: EPOC, cardiopatías, DBT, obesidad, etc.
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● Tipo de trabajo
● Nivel de seguridad
● Planes de contingencia
● Nivel de capacitación es fundamental
La idea de la toxicología ocupacional es intentar controlar, reducir e incluso eliminar el riesgo de la enfermedad. Se
dirige la atención hacia las causas prevenibles de las enfermedades.
- Se intenta detectar cambios o efectos de la exposición en el estadío más temprano posible (prevención
secundaria)
- Corroborar la ausencia de daño significativo y adecuar las medidas preventivas
- Detectar población de riesgo
SIGNO
SÍMBOLO
Es un signo que no sólo informa un significado, sino que además evoca valores y sentimientos
representando ideas abstractas de una manera metafórica o alegórica.
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SEÑAL
Es un tipo de signo que tiene por finalidad cambiar u originar una acción y actúa de manera directa e
inmediata sobre el receptor del mensaje. La señal nos indica que debemos prestar atención a un hecho
en un momento determinado o modificar una actividad prevista. Sustituye por lo tanto a la palabra
escrita o al lenguaje.
CÓDIGO DE KEMLER
Si hay duplicación de cifra, es decir el segundo número de arriba es igual al primero, significa que se intensifica el
peligro. Si es 0 no tiene significado; en caso de que sea una X significa que puede ocasionar una reacción peligrosa
con el agua.
Ej.:
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Estados que modifican al categorización de un riesgo (respecto de su relación con el medio ambiente laboral)
La vigilancia de la exposición ambiental y laboral es una medida de control de las medidas de protección, pero no
una protección en sí misma.
Debemos preguntarnos: ¿Se encuentra su lugar de trabajo preparado para un evento químico toxicológico de
múltiples víctimas?
Todo empieza y termina con un planeamiento correcto.
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TRATAMIENTO TOXICOLOGICOS
En un principio, el humano dividió las sustancias en inocuas y tóxicas. Con el correr de los años y el avance de la
tecnología, se cambió este concepto para considerar que cualquier sustancia química puede llegar a ser tóxica
dependiendo de su dosis
¿Qué es la toxicología?
Toxicología es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos, en cuanto son capaces de producir
alteraciones patológicas en los seres vivos, a la par que estudia los mecanismos de producción de dichas alteraciones
y los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y cuantificar tales agentes
y evaluar su grado de toxicidad.
TOXICIDAD
Capacidad para producir daño a un organismo vivo (no hay un solo tipo de daño, depende las características de las
sustancias), en relación con la cantidad o dosis de sustancia administrada o absorbida, la vía de administración y su
distribución en el tiempo (dosis única o repetidas, toxicocinética o dinamia), tipo y severidad del daño, tiempo
necesario para producir éste, la naturaleza del organismo afectado y otras condiciones intervinientes.
TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA
- RESCATE
Lo primero que debemos pensar cuando tenemos un paciente intoxicado es si podemos rescatar el tóxico.
Siempre que se esté dentro del tiempo permitido, y no haya una contraindicación específica, debe intentarse el
rescate del tóxico. Para rescatar el tóxico debemos evaluar la descontaminación del paciente. Para poder
rescatarlo debemos tener en cuenta las vías de absorción (digestiva; cutánea; mucosa como conjuntival, nasal,
sublingual, ótica, rectal, vaginal; respiratoria; transplacentaria; parenteral).
Están CI sobre todo cuando paso el tiempo del lavado gástrico que es de aproximadamente 2 hs pero puede ser
menos dependiendo la situación; otra CI absoluta para el vómito y relativa para el lavado gástrico son la ingesta
de cáusticos o hidrocarburos.
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● Resinas de intercambio iónico, son sustancias con carga polar que pueden generar complejos no
absorbibles para el organismo
- EVACUACIÓN hasta ahora habíamos hablado de sustancias que no hayan pasado el antro pilórico, si traspasa
el duodeno debemos utilizar sustancias catárticas.
➔ Renales: mediante diuresis forzada con sobrecarga de líquido mediante vía enteral o
parenteral; diuréticos
El cambio de ph urinario es otro mecanismo.
- TTO ESPECÍFICOS
- Antídotos - Sust reductoras
- Quelantes - Adsorbentes
- Sueros - Antagonistas
- Sust oxidantes
- TTO GENERAL → Incluye a todas las medidas terapéuticas a utilizar en cada caso, dependiendo de cada
patología
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ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
APARATO DIGESTIVO
ALTERACIONES BUCOFARÍNGEAS
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ESÓFAGO
Alteraciones del tránsito → radiología: seriada esofagogastroduodenal con control radioscópico hasta ángulo
de treitz con evaluación del techo gástrico (buscar reflujo o hernia hiatal).
- Afinamiento: tabaquismo y alcoholismo (generan cáncer gástrico)
Edemas → pancreatitis (la mayoría de los medicamentos puede generar pancreatitis) puede darse por alcohol.
Dolor abdominal → características del dolor (cuando inicia, cuando cede, si es de tipo cólico, si se acompaña de
puntos dolorosos +, toma medicación?, ciclo menstrual, embarazo ectópico?, litiasis ureteral?)
- Antibióticos
- Cápsulas
- Hierro
- Metformina
- Antiinflamatorios
- Saturnismo
- arsénico
- medicamentos naturales → paico
APARATO CARDIOVASCULAR
ARRITMIAS
- Sulfuro de carbono (su fabricación, preparación del rayón y la viscosa, extracción del azufre, vulcanización en
frío y su disolución, gutapercha, resinas, ceras, materias grasas y otras sustancias).
- Nitroglicerina/ésteres del acido nítrico (explosivos)
- Sal → no es un alimento es un TOXICO
- Sedentarismo
- Obesidad
- Dislipemia
- Tabaquismo
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- Stress
- Anovulatorios
- Hipertensión
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
¿Por qué?
- Psicofármacos
- Antiarrítmicos (bloqueantes cálcicos)
- Diuréticos (común en fármacos para adelgazar junto con hx tiroideas y anticolinérgicos, pueden tener IBP)
- Antihipertensivos
- Hemorragias internas, pancreatitis
HIPERTENSION ARTERIAL
- Simpaticomiméticos
- Inhibidores de la monoaminooxidasa
- Sal común
- Conservantes con sodio
- Bebidas endulzadas
SISTEMA NERVIOSO
- Cefalea
- Inestabilidad y vértigo
- Convulsiones
- Coma
CEFALEA
- tensional - Mala iluminación
- Estrógenos - Hematoma subdural
- Nitritos - Masa endocraneal
- Nifedipina - Trastornos visuales
- Dipiridamol - Antiinflamatorios no esteroides
- Retiro de corticoides - Hipertensión arterial
- “Resaca” post cocaína - Corbatas ajustadas
- “Resaca” post-borrachera - Desodorantes ambientales
- Monóxido de carbono (cefalea nocturna en - Intoxicación sonora
ambientes mal ventilados) - Constipación
- “Excesos de pantallas” - Síndrome febril prolongado
INESTABILIDAD Y VÉRTIGO
- Psicofármacos
- Etanol
- Psicofármacos
- Etanol
- Digitálicos
- Patología cerebelosa
- síndrome vertebro basilar
CONVULSIONES
- Teofilina o Anfetaminas
- Cafeína o Cocaína
- Simpaticomiméticos - Isoniazida
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Causas probables
- Etanol
- Alcoholes y cetonas (también generan embriaguez y depresión) (cetonas presentes en solventes, resinas
barnices, pinturas, esmaltes, adhesivos, lacas y masillas, producción de caucho, extracción, impregnación,
aglomeración, limpiado, desengrase y como materia prima en síntesis orgánica).
- Simpaticomiméticos
- Anticolinérgicos (incluyendo biperidén en px añosos con Parkinson)
- Abstinencia
ZOOPS IAS
Son prevalentes en px internados y manifiestan ver “bichos caminando por la pared”; se encuentra nervioso y
excitado; se da en px con abstinencia.
PARKINSONISMO
Debemos pensar en la enfermedad de Parkinson, pero también en otras causas que puedan generarlo al inhibir la vía
dopaminérgica, tales como:
- Neurolépticos (algunos dan como eeaa temblores)
- Metoclopramida por ser antidopaminérgico central
- Intoxicación por manganeso (se lo haya en extracción, molienda, concentración de minerales que contienen
manganeso, fabricación de pilas eléctricas, de vidrio, de fertilizantes y de acero ferro mangánico, soldadura
con electrodos de manganeso, curtido de pieles, uso de sus compuestos como aditivos de fuel oíl y
algunas naftas sin plomo).
Px que no puede dorsiflexar la mano, pensar en neuropatía periférica motora del Nv radial por PLOMO; si se trata de
una polineuropatía además del plomo, debemos pensar en Arsénico (se halla en tratamiento de minerales que
contienen arsénico, pesticidas arsenicales, trabajo del cuero, fabricación de vidrio electrónica, fabricación de
municiones y batería de polarización, industria cerámica, fabricación de pigmentos para anilinas, preservante de
madera, fabricación de pinturas para barco, proceso de galvanizado, impresión de telas).
AFECCIONES MUSCULARES
- Rabdomiólisis: o Diclorofenoxiacético
o Barbitúricos
o Hipolipemiantes - Parálisis
o Heroína o Botulismo
o Cocaína o Organofosforados
o CO o Carbamatos
o Arsénico o Curares
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o Bromuro de metilo
o Anticolinérgicos
- Fasciculaciones
o Organofosforados - Calambres
o Carbamatos - Hipokalemia
- Mioclonías - Várices
o Bismuto - Hipomagnesemia
o Litio - Calor (actividad física en ambientes que
o Plomo orgánico superan 28°C y 90% de humedad del aire).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
- Epidermólisis
o Barbitúricos
o Monóxido de carbono
o Cáusticos
- Diaforesis
o Salicilatos
o Organofosforados
o Serotonínicos
- Alopecia
o Talio
o Colchicina
- Hiperqueratosis (palmo plantar)
o Arsénico
- Liquenificación (placa caracterizada por espesamiento, pigmentación, y aumento del cuadriculado normal de la piel).
o Sales de oro (ejemplo liquen plano con placas rojo púrpura por recibir oro IM para TTO de AR)
- Exantema
o Farmacodermias (ejemplo enfermedad del suero por antibiótico betalactámico, genera
placas urticarianas anulares)
o Dermatitis por contacto (por hiedra, por ejemplo)
o Alergias
o Parasitosis
o Virosis eruptivas
- Ulceras cutaneas
o Cromo
o Aldehído fórmico (formol) y sus polímeros (fabricación y uso de materias plásticas, adhesivos,
desinfectantes, apresto de telas y cueros, seda artificial y explosivos con formol, curtido de pieles).
- Alteraciones en las uñas
o Uñas azules o azul grisáceo
• Nitrato de Plata
• Ocronosis (Fenol, Trinitrobenzol)
• Antipalúdicos
• Minociclina
• Fotoonicolisis por tetraciclinas
ALTERACIONES METABÓLICAS
Ante dolor agudo en primera articulación MTF, pensamos en crisis gotosas que pueden desencadenarse por
• Diuréticos tiazídicos
• Quimioterápicos antineoplásicos
• Etanol
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DISTERMIAS
ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS
ALTERACIONES OFTALMOLÓGICAS
Mirando las pupilas diferenciamos (normalmente son de 2-4mm), si se hallan agrandadas pensamos en
Midriasis por...
- Anticolinérgicos
- Simpaticomiméticos
- Teofilina
- Carbamazepina
- Ácido valproico
- Metanol
SIEMPRE QUE HAYA MIDRIASIS/MIOSIS BILATERAL DEBEMOS PENSAR EN CAUSA TOXICA (no así si es unilateral)
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En fondo de ojo
- Papil edema
o Hipertensión endocraneana (con pérdida de pulso venoso)
o Metanol
o Monóxido de carbono (junto con enrojecimiento generalizado del fondo de ojo)
- Neuritis óptica.
- Aneurismas retinianos (por sulfuro de carbono que aparece en fabricación, preparación del rayón y la viscosa,
extracción del azufre, vulcanización en frío y su disolución, gutapercha, resinas, ceras, materias y otras
sustancias).
- Cataratas
o Por oxigenación en Recién nacidos
o Por Radiaciones infrarrojas (emitidas por los metales incandescentes en trabajos de forja y
fundición; trabajos en hornos de vidrio y con vidrio fundido a la mano, especialmente vidrio
incandescente.
o Por Radiaciones ionizantes
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
- Tos, expectoración, estertores o Carbamazepina
- Disnea (descartar IC, cardiopatías, etc.) o Gases irritantes
o Tabaquismo o Hidrocarburos aromáticos
o Gases irritantes: Amoníaco, Cloro, o Paraquat
Humo de incendios o Pegamentos
o Inhibidores de la colinesterasa o DESINFECTANTES AMBIENTALES
- Cianosis no hipoxémica - Cáncer
(Metahemoglobinizantes (nitratos) o Asbestosis - mesotelioma
- Hipoventilación o Tabaquismo
o Psicofármacos o Beriliosis
o Opiáceos o Cancer bronquial
o Curares por clorometiléter (fabricación
o Aminoglucósidos del clorometil-metileter y su uso,
- Hiperventilación especialmente en la industria química); o
o Teofilina por Radiaciones ionizantes.
o Salicilatos - Fibrosis pulmonar
o Metanol o Bleomicina
o Etilenglicol o Amiodarona
o Monóxido de carbono - Neumonitis
o Simpaticomiméticos o Cloro
- Edema pulmonar no cardiogénico o Kerosene
o Opiáceos
ALTERACIONES OSEAS
Osteomalacia
- Cadmio (corte con soplete o soldadura de piezas metálicas que contienen cadmio, soldadura con aleaciones
de cadmio, fabricación de baterías níquel cadmio, fabricación de pigmentos cádmicos para pinturas, esmaltes
y plásticos, fabricación de pesticidas y pinturas, fabricación de amalgamas dentales, fabricación de joyas).
Síndrome osteoligamentoso (puede ser doloroso y comporta osteocondensación difusa y calcificaciones de los
ligamentos sacroisquiáticos o de las membranas interóseas, radiocubital u obturatriz.
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Osteoporosis
- TBQ
- Corticoesteroides
ALTERACIONES RENALES
- Mercurio
- Arsénico
- Aminoglucósidos
- Anfotericina
- AINES (nefritis intersticial)
- Síndrome urémico hemolítico
- Anestésicos halogenados (pxs y anestesistas)
- Ante poliuria, primero pienso en cuanto liquido tomo y descarto DBT; luego puedo pensar en causas toxicas
como Litio.
- Ante Tumores benignos de vejiga; Cistitis hemorrágica; Congestión vesical con varicosidades; Cáncer de vejiga
pensar en Aminas aromáticas y sus derivados (manipulación de aminas aromáticas y sus derivados: colorantes,
productos farmacéuticos y acelerantes de vulcanización del caucho).
- Retención urinaria
• Anticolinérgicos
• Antidepresivos tricíclicos
• Fenotiazinas
- Alteraciones reproductivas
• Oligospermia y disminución de viabilidad de los espermatozoides:
• Por plomo (empleo, del plomo, recuperación de plomo de desechos, raspado y calentamiento
con soplete de estructuras que contienen pinturas plumbíferas, utilización de plomo para
pigmentos de cerámicas y pinturas).
• Radiaciones ionizantes
• Paperas
- Oligospermia y pérdida de líbido masculina:
• Sulfuro de carbono (su fabricación, preparación del rayón y la viscosa, extracción del
azufre, vulcanización en frío y su disolución, gutapercha, resinas, ceras, materias grasas y otras
sustancias).
SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO
- Insomnio
- Ansiedad
- Taquicardias
- Palpitaciones
- Temblores
Causado por:
- Teofilina
- Cafeína
- Cocaína
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- Anfetaminas
- Abstinencias
- Hormonas tiroideas
SÍNDROME MUSCARÍNICO
- Sialorrea - Carbamatos
- Sudoración - Amanita muscaria
- Bradicardia
- Cólicos Pensar en Amanita Phalloides si el paciente tiene:
- Diarreas - Diarreas profusas cataclísmicas
- Vómitos - Vómitos
- Tos - Deshidratación y deterioro general
- Disnea - Hipotensión y shock
- Insuficiencia respiratoria - Aumento de transaminasas
- Tenesmo - Insuficiencia hepática aguda
- Disuria
También pensar en Cólera; Aceite de ricino;
Causado por:
Arsenicismo agudo.
- Organofosforados
MORDEDURAS Y PICADURAS
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ESTABILIZACIÓN
La primera aproximación a un paciente potencialmente intoxicado será reconociendo condiciones que amenacen su
vida. Sea cual sea la intoxicación con la que nos enfrentemos, debemos realizar el ABC
Entonces, en el manejo inicial del paciente gravemente intoxicado lo primero que debemos hacer es:
- Debemos tener en cuenta que pasa con la respiración, si es irregular vamos a necesitar:
• Bolseo con O2 al 100%
• Intubación y ARM
• Protección de vía aérea
- Laboratorio
• EAB
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• Glucemia
• Carboxihemoglobina, metahemoglobina.
- Luego del manejo respiratorio:
• Temperatura, TA
• ECG
• Laboratorio completo (urea, electrolitos, HMG, Sub B-HCG, drogas)
Normalmente, solo algunos de los tóxicos a los que está expuesto un paciente se confirmarán alguna vez mediante
análisis de Laboratorio. No existe un screening toxicológico universal, éste varia con la institución y la orden del médico.
Hay que estar orientado a saber que pedir y saber si eso se puede pedir.
Debemos estar orientados para comenzar el tto PERO muchas veces no vamos a saber que estamos tratando. Podemos
llamar al centro y describir al paciente para poder tener una idea de cómo seguir. Laboratorio
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EXAMEN FÍSICO
TC: temperatura
RHA: ruidos hidroaéreos
SEC: secreciones
DESCONTAMINACIÓN
La primera medida que se nos ocurre es sacar al paciente del sitio donde se intoxico o se encuentra el toxico, darle una
adecuada ventilación y O2. Si la intoxicación es tópica, debemos remover la ropa contaminada. Por via parenteral es mas
complicado…
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- Reducir la absorción
Ejemplo de consulta telefónica: Paciente de 4 años con ingesta accidental de lavandina hace 30 minutos
- Hola, Centro de intoxicaciones.
- Hola, mi nombre es Dr. carbón Activado. Te consulto porque nos llegó este pacientito, ya le pusimos una sonda
nasogástrica, lavamos y carbón activado. ¿Algo más?
Con este ejemplo se ve que el medico actuó mal, ya que no a todos los pacientes se los debe tratar de la misma manera
luego de una intoxicación por vía parenteral ya que hay algunos donde se tomaran todas las medidas y otros donde no
será necesario hacer ninguna.
MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN
Exposiciones no toxicas: Más del 40% de las exposiciones informadas a los centros de intoxicaciones no son toxicas o
son mínimamente tóxicas. Alcanza como medida la ingesta de líquidos fraccionados. Por ejemplo los detergentes y
lavandinas, perfume para pisos; siempre que sean ingesta accidental, no cuando es una intención suicida.
HISTORIA CLÍNICA
- Sustancia ingerida
- Al estimar dosis recibida… siempre pensar en la mayor
- Tiempo de exposición
- Latencia
- En qué contexto la tomo (accidental o suicidio)
- Importante los familiares o profesional de la salud que lo haya tratado para brindarnos más información
Dosis estimada:
- Sirve para clasificar al paciente intoxicado en intoxic leve, moderada o grave y ver como actuaremos.
- Determinamos efectos clínicos esperados. Por ejemplo si es una sustancia que puede generar arritmias ya lo
colocamos con un monitor.
MEDIDAS DE RESCATE
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- Cutánea/Ocular.
- Inhalatoria.
DESCONTAMINACIÓN GI
Involucra tres partes: descontaminación gástrica, adm de sustancias absorbentes y la descontaminación intestinal. No
quiere decir que se usen las tres
- Lavado gástrico, NO DEBE REALIZARSE DE RUTINA, se reserva a casos potencialmente letales. Se encuentra cada
vez más en desuso debido a:
✓ Ingestión de sustancias tóxicas potencialmente fatales, para el resto no nos sirve.
✓ Tiempo transcurrido de la ingesta <1 hora ya que sino no se encuentra en el estómago.
✓ Si existe peligro de deterioro hemodinámico (antidepresivos tricíclicos).
✓ LG+CA no fue más efectivo que el CA solo en varios estudios realizados.
✓ Se atrasa el empleo del CA y de la irrigación intestinal.
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CI del lavado gástrico: son las que describí más arriba, en el caso de los hidrocarburos no se realiza excepto que
sean vehículo de toxico más peligroso como un organofosforado.
Complicaciones: lesiones del esófago y estómago, trastornos electrolíticos, eventos respiratorios asociados a
aspiración. El lavado gástrico no es libre de riesgos y por ese debe ser evaluado su empleo s/ las c’ del paciente y
del toxico.
Actúa por adsorción en la luz Gi impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica.
- Método efectivo para reducir la absorción de muchas sustancias
BENEFICIOS: pacientes de menor gravedad, menos requerimiento de soporte vital, menor cantidad de antídotos y
monitoreo.
Es necesario que haya un equilibrio entre el carbón unido al toxico y el carbón libre así no se libera el toxico, por ello las
concentraciones deben ser altas de carbón.
Los tóxicos pueden ser absorbidos en el estómago o intestino o ambos; la reentrada del toxico al intestino puede ser por
circulación enterohepático o enteroentérica (secreción o difusión). Bajo este concepto es que se administra el CA en
forma seriada. Interrumpe el ciclo enterohepático (seriado)
DOSIS:
Dosis: 1gr/kg. Disuelto en 100-150 cc agua. Una cucharada sopera son 15 gr.
- Mayor efectividad en los primeros 30-60 min de la ingesta (la mayoría concurren cerca de las 2 horas de
la ingesta), la efectividad disminuye con el tiempo de la ingesta).
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CONTRAINDICACIONES:
- Depresión del sensorio sin protección de la vía aérea.
- Toxico que no absorbe al CA como hidrocarburos, cáusticos, alcoholes, hierro, metales, yodo, litio.
- Cuando la endoscopia es esencial para el dx.
- Cirugía reciente.
- íleo, perforación y HDA.
Carbón activado seriado: previene la adsorción de tóxicos remanentes en el tracto GI y produce disrupción de la
circulación enterohepática o entero entérica (“diálisis intestinal”) del mismo.
o Dosis: 1 g/kg cada 4-6 hs por 13 a 24 hs. Si la dosis del toxico es muy alta puede administrarse a mayor
frecuencia.
o Se administra un catártico con la primera dosis (no cada 4 hs) y si el paciente vomita puede emplearse
una SNG, menores cantidades y dosis mas frecuentes junto con antieméticos.
o Se usa en intoxicaciones por: CARBAMACEPINA, FENOBARBITAL, antidepresivos tricíclicos, acido
valproico, digoxina, amiodarona, verapamilo, AAS, fenitoína, amanita.
o Complicaciones: vómitos, aspiraciones pulmonares, constipación.
DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL
CATÁRTICOS:
Purgantes osmoticos: lactulosa, manitol, sorbitol al 70% (en niños al 35%). Se puede dar junto al carbón activado.
Purgantes salinos: sulfato de sodio, citrato de Mg+, leche de megnesia.
- Indicaciones: reducir el tiempo de transito GI, aumentar la evacuación y disminuir la absorción GI.
No hay indicaciones definitivas. En caso de usarse se usan dosis únicas, nunca múltiples.
- Contraindicaciones: Diarrea o íleo. En enfermedades renales el hidróxido de magnesio esta contraindicado.
- Complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, dolor.
Irrigación intestinal (Polietilenglicol): es un método de purga del TGI para lograr clearance y prevenir absorción del
toxico. Se da por VO o SNG grandes cantidades de polietilenglicol.
Si hay que dar carbón activado primero se da el polietilenglicol y luego el CA porque si se dan juntos disminuye la
capacidad adsortiva del CA.
NO SE USA HABITUALMENTE.
- Indicaciones: pacientes con ingesta potencialmente toxica de sustancias de liberación prolongada, grandes
cantidades de metales (Fe+, Pb, Li), tóxicos que no adsorben al CA, BODY PACKERS, con niveles sanguíneos de
droga en aumento a pesar de las medidas de rescate.
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DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA:
irrigar la piel con abundante agua fría (la caliente vasodilata y aumenta la absorción del toxico) y jabón.
- Protección: guantes, vestimenta para evitar nuestra exposición.
- Remover en pliegues de piel, uñas.
- No neutralizar acidos/ álcalis.
- No emplear cremas o grasas porque aumentan absorción.
- Retirar ropa, calzado o accesorios contaminados y guardar en bolsa hermética.
DESCONTAMINACIÓN INHALATORIA:
- Alejar de la fuente.
- Oxigenoterapia.
- Nebulizaciones.
- Tto sintomático.
DESCONTAMINACIÓN OCULAR:
LABORATORIO
Se mide:
- Glucemia.
- Estado acido base.
- Anión gap, hay causas toxicas de aumento de anión gap:
o Hierro. o Diabetes cetoacidosis.
o Alcohol (cetoacidosis alcohólica). o Paraldehido.
o Tolueno. o Isoniacida.
o Metanol. o Etilenglicol.
o Uremia o Salicilato.
- Osmol gap: diferencia entre la osmolaridad plasmática y la sérica calculada.
Osmolaridad calculada la sacamos haciendo= 2 X (Na mOsm/l) + glucosa mOsm/l + urea mOsm/l.
Normal <10 mOsmol/l
Cuando esta aumentada es porque hay sust osmóticamente activas como el metanol, etanol, isopropanol.
- CPK
- Laboratorio especifico.
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LABORATORIO TOXICOLÓGICO:
Implica un correcto envío de muestras, procesamiento de muestras,
interpretación de resultados para confirmar diagnostico, decidir conducta y
evaluar el pronostico, evolución y tratamiento de una intoxicación.
1) Toma de muestra:
3) Informe de resultado:
- Resultados cuantitativos: drogas terapéuticas, ferremia, colinesterasa.
Unidades ug/ml,ng/ml,mg/ml.
- Resultado cualitativo: positivo o negativo.
Para drogas en orina: hay un valor umbral o “cut off”: concentración del analito en cuestión que debe estar
presente para que de positivo.
En niños puede haber muchos falsos negativos porque el cut off es para adultos.
Tira reactiva para orina se pueden medir: benzodiacepinas, marihuana, fenobarbital, morfina, metadona, polvo
de ángel, antidepresivos tricíclicos, éxtasis y anfetaminas, cocaína.
- Tener en cuenta que los análisis de laboratorio toxicológicos son menos automatizados por lo que pueden tardar
mas, es imposible un espectro completo de pruebas toxicológicas en tiempo real y deben ordenarse en forma
selectiva según el historial del paciente, presentación clínica u otros factores relevantes.
IMÁGENES:
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ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS
Son sustancias químicas y /o biológicas que actúan directamente sobre el toxico o veneno inactivándolo.
Ejemplos: suero antibotulinico, antivenenos para arañas, escorpiones y víboras, emulsiones lipídicas.
Emulsiones lipídicas: revierten la toxicidad severa (cardiovascular y neurológica) secundaria a sustancias liposolubles
que no responden a medidas clásicas de reanimación: anestésicos locales, bloqueantes cálcicos, betabloqueantes,
antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, cocaína.
- Se cree que actúan redistribuyendo los fármacos liposolubles lejos de los tejidos diana y activarían canales de
calcio aumentando el calcio miocárdico intracelular.
- EA: disnea, cianosis, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad, fiebre, rubor, somnolencia.
EA por sobredosis: anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, convulsiones, hepatoesplenomegalia,
coma.
Antagonistas: sustancias químicas que actúan en el organismo en forma opuesta al toxico: atropina –
organofosforados, naloxona- opiáceos, Flumazenil – benzodiacepinas.
Quelantes: sustancias químicas que se incorporan al agente toxico formando un complejo mas soluble que se puede
eliminar por el riñón. Ejemplos: BAL, EDTA (plomo), D- penicilamina (mercurio).
Activadores enzimáticos: sustancias que actúan activado enzimas inhibidas. Ejemplo pralidoxima activa la
acetilcolinesterasa que inhiben los órgano fosforados.
Competidores enzimáticos: usan la misma vía metabólica evitando la formación de metabolitos mas tóxicos. Ejemplo
etilterapia para metanol.
- ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA: para sustancias acidas con pk<7 y de eliminación renal: aspirina, fenobarbital,
Clorpropamida, metotrexato.
Se usa bicarbonato de sodio de 1 a 2 mEq/kg EV, se asegura el flujo urinario > 3ml/kg/hora y el flujo sanguíneo no
debe superar 7,55.
El bicarbonato de sodio va a aumentar la fracción ionizada (hidrosoluble) y evitar la reabsorción: este fenómeno se
llama captura iónica.
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- MEDIDAS EXTRACORPÓREAS:
+ Hemodiálisis: los tóxicos difunden a través de una membrana semipermeable. Dura en promedio 4 hs.
Complicaciones: hipotensión arterial, alteraciones hidroelectrolíticas, alcalosis, hipoxia, convulsiones,
anticoagulación sistémica, riesgo por accesos centrales.
Los niveles sanguíneos del toxico pueden volver a aumentar por lo que se necesita repetir en procedimiento.
Precauciones: no realizar en severa hipotensión y no debe ser iniciada antes que la intoxicación sea amenazante
para la vida.
Se puede usar en: alcoholes, salicilatos, paracetamol, teofilina, litio, fenobarbital, acido valproico.
+ Hemoperfusión: es una variante de la hemodiálisis que permite eliminación de tóxicos por medio de sustancias
adsorbentes (microcápsulas permeables con carbón activado). No interfiere la unión a proteínas del toxico.
Complicaciones: trombocitopenia, leucopenia, trastornos del calcio.
Se puede usar por ejemplo para: carbamazepina, fenobarbital.
+ Hemofiltración: la sangre es bombeada a través de una membrana semipermeable que por presión hidrostática
deja pasar los líquidos y solutos de mayor peso molecular que en la hemodiálisis y luego son reemplazados por
liquido isotónico.
Los tóxicos se filtran lentamente y las sesiones duran 12- 24 hs (al ser continuo disminuye el efecto rebote).
Se usa: complejo hierro- deferroxamina en insuficiencia renal, litio, vancomicina, anfotericina B, aminoglucósidos.
+ Hemodiafiltración: combina hemodiálisis con hemofiltración permitiendo eliminar sustancias de bajo y alto peso
molecular.
+ Diálisis peritoneal: se usa el peritoneo como membrana de diálisis. El toxico difunde desde la sangre por gradiente
de concentración.
Iniciar antes de que la intoxicación se torne amenazante para la vida.
Complicaciones: peritonitis, injuria intestinal, trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión arterial, sobrecarga de
volumen.
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Precauciones: antecedentes de cirugía abdominal o adherencias (dificultan inserción del catéter), ineficaz en
pacientes severamente hipotensos.
Se puede usar en: metanol, etanol, salicilatos, cuando otros métodos no están disponibles.
+ Extranguineo transfusión o plasmaféresis: son de uso limitado, se usan para toxinas de alto peso molecular y/o
unidas a proteínas.
¿En que casos se usa? Sustancias hidrosolubles, de bajo peso molecular, con baja unión a proteínas plasmáticas, de
bajo volumen de distribución para pensar que esta principalmente en el torrente sanguíneo (<1l/kg),
farmacocinética de un solo compartimiento, sustancia normalmente eliminada por riñón pero que haya IR, en
hiperkalemia sintomática.
OBSERVACIÓN:
Hay tóxicos que pueden dar cuadros asintomáticos y que con el tiempo aparezcan los síntomas. También hay tóxicos
que tienen fases.
Es muy importante la evaluación psiquiátrica una vez que el paciente esta en condiciones.
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DEPRESORES
OPIÁCEOS.
Existen como compuestos naturales, sintéticos y peptídicos que interactúan con receptores específicos del SNC y
periférico (μ, κ y δ);
- Opiáceo: son fármacos derivados del opio (morfina, noscapina, tebaína y codeína);
- Opioide: Son los agonistas y antagonistas (naloxona y naltrexona) con actividad por unión al receptor opioide;
- Semisintéticos derivados de los opiáceos (heroína, buprenorfina, dextrometorfano y oxicodona);
- Sintéticos (metadona, meperidina, fentanilo, tramadol, propoxifeno);
- Endógenos (encefalinas, dinorfinas, endorfinas).
EFECTOS:
→Analgesia, antitusivos, antidiarreicos;
→Desarrollan tolerancia y dependencia física;
→Asociados a inmunosupresión (principalmente heroína y morfina) – se vió que disminuyen la formación de la SOD y
esto perjudica la fx antimicrobiana de los Nt e inhiben la quimiotaxis; además se vió que px HIV progresan más
rápido.
→Modifican la producción de Prolactina - hormona clave de la lactancia y parece ser la hormona galactopoyética más
importante. La oxitocina, la serotonina, los opioides (aumentan la liberación de PRL), la histamina, la sustancia P y
la argininaleucina modulan la liberación de prolactina mediante un mecanismo autocrino/paracrino.
HEROÍNA (3,6-DIACETILMORFINA)
Es un producto semisintético. Se sintetiza a partir de morfina y anhídrido acético. Es rápidamente metabolizado por
colinesterasa plasmática y a nivel hepático (carboxilesterasas) a 6-monoacetilmorfina, más potente que la morfina.
- Cocaína y Heroína compiten por el mismo metabolismo dando la consecuente clínica a pacientes que hacen
“speedball”.
2 FORMAS DE HEROÍNA
VÍAS DE ABSORCIÓN (común a todos los opiáceos): Epidural, intranasal, inhalatoria, oral,
parenteral, rectal, dermal y mucosas.
TOXINDROME OPIOIDE :
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CLÍNICA:
SNC: Sedación, depresión del sensorio, coma, estupor.
Algunas excepciones son…
- Convulsiones (meperidina, tramadol y propoxifeno)
- Excitación y mioclonías/rigidez (meperidina)
PUPILAS: Miosis puntiforme simétricas.
CARDIOVASCULAR: Bradicardia, hipotensión arterial, vasodilatación.
Excepción…
- Arritmias ventriculares (dextropropoxifeno y metadona).
RESPIRATORIO: Bradipnea, apnea, broncoespasmo, depresión respiratoria.
PIEL: fría húmeda, prurito y flushing.
DIGESTIVO: Náuseas, vómitos, constipación y aumento del tono del esfínter anal.
OTROS: Retención urinaria; SIHAD (codeína); Rigidez muscular, tórax leñoso (fentanilo en pasaje EV rápido); Disforias,
alucinaciones; Aumento PRL y disminución de gonadotrofinas.
DX DIFERENCIALES:
- Hipoglucemia - Sedativo-hipnótico (coma con signos vitales
- Hipoxia normales)
- Hipotermia - TEC
- Clonidina - Enfermedades del metabolismo
- PCP, fenciclidina o polvo de ángel (nistagmus) - Enfermedades infecciosas
- Fenotiazinas (hipotensión y alteraciones del
ECG)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Determinación de opiáceos en orina
2. EAB
3. HMG (hemograma)
4. Ionograma
5. CPK
6. Rx Tórax
TRATAMIENTO:
Recordar el ABC…
- Lavado gástrico, carbón activado, purgante (si no hay contraindicaciones; si tiene RHA disminuidos no
debo hacerlo).
- Naloxona: Antagonista opioide competitivo por excelencia. Se usa en casos de depresión respiratoria,
convulsiones o depresión del sensorio, y el objetivo es la restauración de una ventilación adecuada y
espontanea.
↓
NALOXONA
INDICACIONES Y PRESENTACIÓN
- Intoxicación con opioides
- Coma de origen desconocido
- Depresión respiratoria o neurológica en el uso terapéutico de opioides.
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DOSIS
Adultos 0.4 - 2 mg y niños 0,01 - 0,1 mg/kg.
Se puede repetir a intervalos de 2-3 minutos.
Dosis máxima inicial: 10 mg.
PRECAUCIONES
- La administración de naloxona en pacientes dependientes de opioides puede desencadenar un síndrome de
abstinencia aguda (agitación, hipertensión, taquicardia, distrés y riesgo de vida)
- Emplear la menor dosis y titular según la situación clínica!
VIDAS MEDIAS
TENER EN CUENTA:
- La vida media de la naloxona es menor que la de los agonistas
- Puede requerir infusión endovenosa
Signos y síntomas que se manifiestan a una persona dependiente cuando se suspende o se disminuye abruptamente
la dosis del opioide.
En algunos casos puede ser mortal.
Se debe a adaptaciones celulares como respuesta a la estimulación permanente de los opioides en el sistema nervioso
central.
La aparición en tiempo de los síntomas depende de la cantidad, frecuencia y vida media de la droga utilizada.
El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente de un opioide varía según la sustancia y las características
personales y la forma de consumo. Los síntomas de abstinencia aparecen según el tipo de sustancia y su vida media,
además de la intensidad de la dependencia:
- Rápidamente como 6 horas luego de suspendida (heroína por ser de vida media corta);
- Mas de 24 horas (metadona por tener vida media más larga).
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La exposición crónica genera adaptación celular por estimulación permanente de los receptores
Desensibilización (down regulation) de los receptores (lo que determina la tolerancia a los opioides)
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
En SNC:
- Área Tegmentaria Ventral: los opioides inhiben neuronas GABAérgica y aumentan la liberación de dopamina
en el Núcleo Accumbens (Refuerzo positivo y dependencia psicológica);
- Locus Coeruleus: Estimulación y aparición de la dependencia física (Síndrome de abstinencia). Participa
principalmente la NA.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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FASES DE LA SINTOMATOLOGÍA
- Irritabilidad - Taquipnea
- Llanto excesivo - Vómitos
- Hiperreflexia - Bostezos
- Temblor - Aumento del reflejo de succión (succión de
- Fiebre puños).
ESTUDIOS SOLICITADOS
- ECG = Descartar una prolongación del intervalo QTc por alteraciones hidroelectrolíticas y taquiarritmias.
- LABORATORIO = Hemograma, EAB, ionograma CPK total. Panel de tóxicos en orina (en busca de consumo de
otras sustancias de abuso).
TRATAMIENTO
Es esencial para el abordaje de estos pacientes:
- Tratamiento Sustitutivo con agonistas opioides (equivalencia) como la metadona;
- Tratamiento No Sustitutivo (sintomático y agonistas alfa2)
o Clonidina
o Insomnio/ansiedad: BZD (diazepam/Lorazepam no más de 7 días). Quetiapina
o AINEs (Diclofenac/ibuprofeno para mialgias/artralgias).
o Antiespasmódicos
- Clonidina
- Insomnio/ansiedad: BZD (diazepam/Lorazepam no más de 7 días). Quetiapina;
- AINEs (Diclofenac/ibuprofeno para mialgias/artralgias);
- Metadona: Permite una transición más gradual hasta el estado libre del opiáceo (21 días);
- Naltrexona VO (antagonista opiáceo de vida media larga): se usa en paciente deshabituado pero con
persistencia del deseo compulsivo de consumo (craving).
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- En recién nacidos el tratamiento debe realizarse con sustitutivos como la morfina y titular según respuesta;
- Es recomendable el uso concomitante de sedantes; preferiblemente, fenobarbital;
- Clonidina: no hay evidencia de su uso en recién nacidos.
EPILEPSIA:
Históricamente las convulsiones fueron tratadas con varios métodos, desde dietas cetogénicas, restricción de
líquidos, escisiones quirúrgicas de focos corticales y exorcismos (Mal de San Valentín).
La primer antiepiléptico realmente efectivo fue introducido en 1857, los bromuros (bromuro de potasio y bromuro
de litio), la sedación se asociaba a una reducción notable de convulsiones pero a un precio alto (toxicidad y difícil
manejo de dosis por larga vida media).
ANTICONVULSIVANTES
El FENOBARBITAL, una droga sedativa-hipnótica, fue empleada para tratar convulsiones desde el año 1912, a partir
de ese momento se desarrollaron drogas con estructura química similar y se creyó, erróneamente, que la sedación
era un componente esencial de toda terapia antiepiléptica.
Los antiepilépticos actualmente son utilizados en psiquiatría, dolor refractario (neuralgias), bruxismo, migraña,
síndrome de abstinencia y fobias.
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BATRACOTOXINA
A dosis terapéuticas, la unión al canal es selectiva pero a concentraciones toxicas, la selectividad se pierde y
hay inhibición de canales cardiacos produciendo alteraciones en el ECG (prolongación QRS y bloqueo AV).
Conclusión= fcos que se unan en dosis toxicas a estos rc pueden producir alteraciones en el ECG y por ello debemos
controlar la fx .
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS:
Las intoxicaciones por medicamentos es una consulta toxicológica frecuente en nuestro medio.
Las benzodiacepinas ocupan el primer lugar como fármaco empleado.
En niños se producen en forma accidental En adultos y adolescentes en forma intencional.
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CARBAMAZEPINA
↓↓↓↓↓
CLÍNICA
- SNC: convulsiones, ataxia, nistagmo, disartria, depresión del sensorio, coma cíclico (fluctuaciones en el nivel
de conciencia), coma.
- Cardiovascular: taquicardia sinusal (efecto anticolinérgico), hipotensión arterial, depresión miocárdica,
bloqueo AV, prolongación del QRS y del QT
- Respiratorio: depresión respiratoria
Dosajes a partir de 40 mg/l (RT: 4-8) se asocian a coma, convulsiones, depresión respiratoria y cardiotoxicidad.
- Pupilas: midriáticas
- Otros: farmacodermias, íleo, retención urinaria, leucopenia, anemia aplásica y megaloblástica.
- Hepatotoxicidad
- Abortos espontáneos, riesgo teratogénico clase D (paladar hendido y cardiopatía congénita).
LABORATORIO
Determinación de carbamazepina en plasma (dosajes seriados) Rango terapéutico: 4 –8 mg/L.
El ácido valproico y la lamotrigina inhiben la metabolización de la CBZ aumentando metabolitos activos (no dosables)
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- EAB
- Hemograma
- Hepatograma
TRATAMIENTO
- Estabilización del paciente
- Medidas de rescate: Lavado gástrico, Carbón activado Seriado y purgantes.
- Admisión a UTI
- Monitoreo cardíaco (alteraciones QRS y QT). Ante prolongaciones del QRS mayor de 100 ms se aconseja la
administración de bicarbonato de sodio
- Convulsiones: BZD
- Hemoperfusión con Carbón Activado
DIFENILHIDANTOINA ( FENITOINA)
Antiepiléptico de primera línea para el tratamiento de la mayoría de las convulsiones (excepto ausencias)
Pasa placenta: Fetal Hydantoin Syndrome (Retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, trastornos del
desarrollo y discapacidad mental) y Hemorragias al nacimiento
En sobredosis tiene cinética de eliminación orden 0 (por saturación de la Hidroxilación y aumento de la vida media a
20 60 horas). En sobredosis la toxicidad puede persistir 7 10 días
Afección a las células de Purkinje del cerebelo
CLÍNICA
Neurológico (afectación Ataxia, diplopía, vértigo, nistagmus, cefalea, somnolencia, disartria, manifestaciones
vestibular y cerebelar) piramidal y extrapiramidal, coma
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Pupilas Midriasis
Cardiovascular Principalmente en administración EV. Antiarrítmico clase I Bradicardia, bloqueo av,
icc, depresión cardiovascular, arritmias, hipotensión
Respiratorio Depresión respiratoria (poco frecuente)
Otros Síndrome de hipersensibilidad (fiebre, rash, linfadenopatías, eosinofilia, hepatitis),
leucopenia, neutropenia (idiopática inmune), hepatotoxicidad, anemia
megaloblástica, hipo o hiperglucemia, hipocalcemia, formación de anticuerpos
anticoagulante lúpico, inhibición del factor VIII y XIII de coagulación, nefritis
intersticial
Teratogénica
Altera el metabolismo del ácido fólico.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Electrocardiograma
- Absorción errática: Determinación De DFH Plasmática (Seriado) RT: 10 - 20 mg/L
- Laboratorio: Hepatograma, Glucemia, EAB, Ionograma
TRATAMIENTO
- ABC
- Monitoreo cardiaco
- Lavado gástrico, carbón activado seriado, purgante.
- HIPOTENSION, ARRITMIAS Y DISQUINESIAS: durante el pasaje EV de la fenitoína generalmente resuelven a
los 30 60 minutos
- HIPOTENSION: Detener la infusión de fenitoína y administración de solución fisiológica, reiniciar la infusión a
la mitad de la velocidad
CASO CLINICO
Usted recibe llamada telefónica desde una Terapia Intensiva de una importante ciudad de Buenos Aires solicitando
asistencia toxicológica por una paciente de 21 años en coma, en ARM, acidosis metabólica, fiebre con un posible
foco neumónico derecho, a 48 horas de ingesta de 40 comprimidos de Acido Valproico
Se comunican ya que la paciente empezó a tener registros febriles, acidosis e hipotensión arterial con
requerimientos de inotrópicos y desconocían si podía ser por el ácido valproico (“el foco neumónico no era tan
relevante como para dar semejante cuadro”)
Al ingreso, que fue a las 24 horas de la ingesta, la haya inconsciente en su domicilio, se realizó lavado gástrico y
Carbón activado.
No contaban con un dosaje de Valproico pero reconoció que podía llegar a hacerlo cuando usted lo preguntó si lo
tenían
Produce aumento del GABA en SNC, bloquea canales de sodio voltaje dependientes
Uso: anticonvulsivante, manía y profilaxis migrañosa
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6. Eliminación renal de la
valproilcarnitina
7. La Valproil-carnitina inhibe el
transportador de carnitina ATP
dependiente localizado en la
membrana plasmática
Disminuye:
- CoA
- Carnitina
- ATP
Aumenta Amonio. → se lo pido a los pacientes cuando llegan intoxicados, se puede medir!!
Encefalopatía hiperamonemia:
- Deterioro del sensorio, confusión o letargia
- Signos neurológicos focales o bilaterales
- Aumento de la frecuencia de convulsiones
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CLÍNICA
- Neurológico: ataxia, depresión del sensorio, coma, cefalea, temblor, confusión, convulsiones, miosis, edema
cerebral, alucinaciones visuales, nistagmus, atrofia del nervio óptico
- Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia
- Metabólicos: Acidosis metabólica con GAP aumentado (por acumulación de cetoácidos, ácido láctico,
carboxílico y propiónico, de mal pronóstico), hiperamoniemia, hipertermia, hipocalcemia, hipernatremia,
hiper o hipoglucemia
- Respiratorio: Depresión respiratoria, edema pulmón, paro respiratorio
- Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea pancreatitis, ictericia, aumento de transaminasas, la necrosis hepática
puede ser:
o 1) Dosis dependiente y reversible
o 2) Idiosincrático no dosis dependiente
- Hematológico: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia (cuadro purpúrico + cuadro febril). La supresión
de la medula ósea ocurre a los 3-5 días de la sobredosis. Generalmente resuelve en forma espontánea en
pocos días. INHIBE al FACTOR DE VON WILLEBRAND
- Renal: Rara afección
- Teratogénico: Trastornos del tubo neural y defectos faciales. Categoría D
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Acido valproico en suero, RT 50-100ug/ml
Otros: EAB, HMG, glucemia, ionograma, calcio, creatinina, urea, transaminasas, bilirrubina, coagulograma, amilasa,
amonio
L-CARNITINA:
Dosis:
Paciente asintomático:
Intoxicación aguda sin hepatotoxicidad100 mg/kg/día en 4 dosis (DOSIS MAXIMA DIARIA 3 gramos)
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PSICOTRÓPICOS
SEDANTES E HIPNÓTICOS
Barbitúricos y benzodiacepinas.
Todos los sedantes-hipnóticos inducen depresión del SNC mediado por la actividad del receptor GABAA(α1β2γ2)
HIPNÓTICOS-SEDANTES Y TOLERANCIA/ABSTINENCIA
- La ingesta de una gran cantidad puede no tener un efecto predecible en un paciente que los usa
crónicamente
- Tolerancia se define como la progresiva disminución del efecto de una droga por su administración repetida,
resultando en una necesidad de mayor dosis
o La causa principal es el down-regulation, también se describe la desensibilización (reducción de la
actividad de receptores) y cambios estructurales en los receptores. También puede deberse a
aumento de la eliminación
o Existe tolerancia cruzada entre sedantes hipnóticos (BZD y barbitúricos)
- Barbitúricos, benzodiacepinas y etanol producen síndrome de abstinencia
BARBITURICOS
El Acido Barbitúrico, en sí, no tiene propiedades sedantes pero con el agregado de varias cadenas laterales se vuelve
más lipofílico, potente y aumenta su vida media y modifica sus propiedades farmacológicas.
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CLINICA
- SNC: Estupor al coma, hiporreflexia, hipotonía, nistagmus, estrabismo, hipotermia
- CARDIOVASCULAR: Hipotensión arterial, bradicardia, depresión miocárdica, shock
- RESPIRATORIA: Depresión respiratoria, paro respiratorio
- PUPILAS: Mióticas
- SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD
- Digestivo: Vaciado gástrico enlentecido
- Piel: Flictenas, necrosis de glándulas sudoríparas, farmacodermias
- Hipotermia
- MUERTE: Temprana (Depresión respiratoria y cardiovascular) y tardía (Falla renal, neumonía,
distressrepiratorio, edema cerebral y falla multiorgánica)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Toxicológico: determinación de fenobarbital en sangre
- Rango Terapéutico: 10-40 ug/ml
- Cualitativo en orina (+/-)
- Otros EAB, pH urinario, urea, creatinina, hepatograma
TRATAMIENTO
- ABC
- LG, carbón activado seriado cada 4 horas leche de magnesia (purgante salino) o sorbitol
- Alcalinizar orina → favorecer la eliminación
- Hemodiálisis si no hay respuesta al tto anterior
BENZODIACEPINAS
- Clordiazepoxido (Librium) fue la primera que se comercializó en 1961, luego el diazepam para convulsiones
en el 1963
- Aparecieron más de 50 benzodiacepinas en el mercado
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- A diferencia de las sobredosis por barbitúricos, sobredosis de benzodiacepinas (solas) contó con menos
muertes (la mayoría son asociadas a otros depresores respiratorios)
- Son los ansiolíticos más populares
- Son drogas depresoras del SNC
- Potencian el GABA por su unión al receptor GABA a
- Aumentando la frecuencia de apertura de los canales de cloro
- Son fármacos seguros
- Las sobredosis orales pueden provocar sedación y sueño pero raramente depresión respiratoria
- En contraste, administraciones de grandes dosis EV pueden dar depresión respiratoria (tener en cuenta la
velocidad de infusión)
CLINICA
La excitación paradojal es
común en pediátricos.
TRATAMIENTO
- Estabilizar al paciente ABC
- Lavado gástrico (en caso de ingesta de BZD exclusivamente no aconsejado), carbón activado
- Flumazenil: Antagonista competitivo de las BZD
o Indicaciones: Depresión respiratoria (RARO)
o Contraindicaciones:
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HIDRATO DE CLORAL: Empleo en pediatría (jarabe). Es irritante GI. Vómitos, gastritis y arritmias. Radiopaco en la Rx
abdomen. Su metabolito, el tricloroetanol, es el responsable del efecto hipnótico. La intoxicación con hidrato de
clorales única, en relación a los otros hipnóticos, por causar arritmias (mayor causa de muerte): FV, TV y Torsada de
puntas. Tto: B antagonistas
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ANTIDEPRESIVOS
- Tricíclicos
- Atípicos
- IMAOs
TRICÍCLICOS
- Se utilizan para el tratamiento de la depresión mayor y el dolor crónico neuropático, ADDH, migraña y
enuresis
- Desde 1960 a 1990 lideraron en el tto de la depresión
- Bloqueo de canales de sodio, bloqueo flujo de potasio, inhibe receptación neuronal de aminas
(norepinefrina, serotonina y dopamina), antagonismo del gaba y efecto anticolinérgico
- Muy lipofílicas
- Alta unión a proteínas
- Se metabolizan en hígado (importante primer paso hepático y pobre biodisponibilidad, se satura en
sobredosis) y tienen circulación enterohepática. Vida Media: 7-58 hs
- Se eliminan principalmente por riñón
Clasificación:
- Tricíclicos de aminas terciarias: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina
- Tricíclicos de aminas secundarias: Amoxapina, desipramina, nortriptilina
Se considera que son los medicamentos más letales en ingestas no intencionales de niños pequeños (1 o 2
comprimidos pueden producir serios efectos).
CLINICA
Cardiovascular: Por inhibición de los canales de Na cardiacos y enlentecimiento de la conducción cardiaca. La
alcalinización del medio aleja el xenobiótico del canal de Na
1. Alteración de la conducción (prolongación del PR ensanchamiento del QRS, prolongación QTc) y arritmias
(taquicardia sinusal por efecto anticolinérgico, simpaticomimético y vasodilatación periférica, bloqueo AV,
torsadas de punta, taquicardia ventricular) hasta 6 hs post ingesta y persisten 48 hs
2. Hipotensión (por depresión miocárdica y anti α adrenérgico). SHOCK CARDIOGENICO
Neurológicos: Letargo, confusión, coma, convulsiones, midriasis, visión borrosa
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Determinación de antidepresivos tricíclicos en plasma o cualitativo en orina (más fácil)
- ECG, monitoreo cardiaco, EAB, función renal, hemograma, CPK, CPK MB, hepatograma, ionograma,
sedimento urinario
TRATAMIENTO
- ABC
- LG, carbón activado en forma seriada cada 4 horas, purgante salino (se da solo una vez)
- Alcalinizar plasma con bicarbonato hasta pH 7.45 en pacientes con arritmias o prolongación QRS
- No sirven técnicas extracorpóreas
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CLÍNICA
- SNC: Vértigo, mareos, ataxia, depresión del sensorio, convulsiones, temblor, ansiedad, pueden aparecer
luego de 10 horas. Convulsiones (venlafaxina, citalopram, Bupropión)
- Digestivo: Náuseas, vómitos
- Cardiovascular: Taquicardia sinusal. Depresión ST, arritmias de la unión y QT prolongado (Bupropión,
citalopram)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG monitoreo y cardiaco
TRATAMIENTO
- LG, carbón activa doy leche de magnesia
- Convulsiones: Diazepam EV
- Mantener en observación12 horas
CLINICA:
- Asintomático por horas (12-24 hs)
- Bifásica: Inicio excitación, acatisia, alucinaciones, convulsiones y estimulación simpática luego depresión y
coma con colapso cardiovascular.
- Temblores, nistagmus, hiperreflexia, rigidez muscular, rabdomiólisis, IRA
- Hipertermia
- Taquiarritmias, injuria miocárdica, alteraciones del ECG (cambios isquémicos, T picudas)
- Hemorragias intracraneales
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SÍNDROME SEROTONINERGICO:
CLINICA:
- Trastornos neurológicos: Agitación confusión convulsiones coma
- Alteraciones neuromusculares: Mioclonías, clonus, hiperreflexia,
temblor, rigidez
- Disfunción autonómica Taquicardia, midriasis, hipo/hipertensión,
diaforesis, hipertermia, diarrea
TRATAMIENTO:
- Suspensión de la medicación causante
- ABC
- Agitación e hipertermia: BZD
- Ciproheptadina: Bloqueante serotoninérgico, histaminérgico y colinérgico (Solo disponible vía oral)
ANTIPSICÓTICOS
Si bien todos los antipsicóticos pueden dar síntomas por intoxicación, los típicos (tradicionales o de primera
generación) son los más asociados a toxicidad
NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS
- Efectos sobre SIGNOS + (alucinaciones, delirio, paranoia y desorganización del pensamiento). Producen
síndromes extrapiramidales (Distonías, acatisia, parkinsonismo, neuroléptico maligno y disquinesia tardía)
- Unión a receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos y colinérgicos
CLASIFICACIÓN
1. Fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina, prometazina y tioridazina): Son estructuralmente similares a los
antidepresivos tricíclicos
2. Butirofenonas (haloperidol)
3. Tioxantenos (clotiapina)
- Absorción incompleta
- Muy liposolubles, pasan placenta
- Metabolismo hepático vida media 20-40 hs
- Se eliminan por riñón en su mayor parte
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CLINICA
Criterios mayores
- Hipertermia
- Rigidez muscular
- Aumento de la CPK
Criterios menores
- Alteración del estado mental
- Extrapiramidalismo
- Disautonomía (TA, incontinencia, sialorrea, diaforesis)
- Leucocitosis
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Hemograma - Glucemia
- EAB - CPK
- Ionograma - ECG
- Función renal
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TRATAMIENTO
DIFENHIDRAMINA:
INDICACIONES:
- Distonías inducidas por drogas
- Ampolla 50 mg/ml EV o IM
- Comprimidos 50 mg (VO)
- Jarabe 12,5 mg/5 ml
DOSIS:
ADULTOS: 50 mg/dosis cada 6-8 hs
NIÑOS: 3-5 mg/kg/día cada 6-8 hs
EFECTOS ADVERSOS:
- Sequedad bucal o nasal –Sequedad de piel
- Constipación
- Midriasis –Visión borrosa –Fotofobia
- Globo vesical
- Sedación, confusión, reacciones paradojales
- Alucinaciones
BIPERIDENO:
INDICACIONES:
- Síndrome extrapiramidal
- Parkinsonismo
- Trastorno del movimientos por medicamentos
DOSIS:
- ADULTOS: 2 mg/dosis se puededejarcada6-8 hs
- NIÑOS: 0,04 mg/kg/dosis hasta 2 mg/dosis
- Se puede repetir a los 30 minutos hasta que ceda el cuadro
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BEZTROPINA:
No disponible en argentina
Aprobada para su uso en Síndrome extrapiramidal, movimientos inducidos por medicación y parkinsonismo
Ampolla inyectable 1 mg/ml (2ml) (IM o EV)
Comprimidos 0,5 mg/1 mg/2 mg
DOSIS:
- NIÑOS: 0,02-0,05 mg/kg/dosis cada 12-24 hs (dosis máxima diaria: 6mg)
- ADULTOS: 1-4 mg cada 12 hs
- ANCIANOS: Iniciar con las dosis mínimas (0,5 mg cada 12-24hs)
ADVERSOS Y PRECAUCIONES: Similar a biperideno
DANTROLENO:
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
- Tienen menor afinidad por los receptores DopaminergicosD2 a comparación de los tradicionales. Efectos
sobre SIGNOS + y – (apatía, aislamiento social, aplanamiento afectivo)
- Pocos síntomas extrapiramidales y disquinesia tardía (a dosis terapéutica)
- Síntomas extrapiramidales, vómitos, temblor, ataxia, convulsiones, alteraciones del QRS y QTc,
hipotensión arterial, deterioro del sensorio y depresión respiratoria
- Clozapina: Neutropenia y agranulocitosis
TTO:
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- LG CA PS
- Extrapiramidalismo
- Convulsiones: BZD
- Hipotensión: Expansores de volumen
- Monitoreo cardiovascular
LITO
- INTOXICACION AGUDA
- INTOXICACION AGUDA SOBRE CRONICA
- INTOXICACION CRÓNICA
Actualmente es el tratamiento más eficiente para el desorden bipolar, con efectos demostrados anti suicidas
Anti compulsivo
En estudio como tratamiento en Alzheimer, ACV, ELA, Huntington, esclerosis múltiple e injuria traumática cerebral
1/1000 personas lo emplea
- Metal
- Absorción VO 100%
- No se une a proteínas plasmáticas
- Eliminación: Renal, Material fecal, sudor, saliva y leche materna
SEGUIMIENTO
Efectos crónicos de su uso: Hipotiroidismo. Necrosis tubular renal. Diabetes insípida nefrogénica.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia. Alteraciones del ECG (aplanamiento t o t invertida, QT prolongado, bradicardia
sinusal). Leucocitosis con neutrofilia
- La intoxicación aguda es menos frecuente que la crónica y suele ser más benigna
- Puede alcanzar niveles séricos altos sin evidencia de efectos adversos serios
- Ante una ingesta aguda hay una distribución compleja del Li en los tejidos (riñón, tiroides, hueso, hígado y
músculos), tardando más de 24 24hs en alcanzar una distribución equilibrada en SNC
- Síntomas GI, mareo, aturdimiento puede ser ortostático
- Las manifestaciones neurológicas son tardías por la distribución lenta del litio en SNC
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Paciente con niveles estables de Li en suero y algún factor rompió este balance (aumentando la absorción o
disminuyendo su eliminación)
Se debe a:
- Disminución del clearance por deshidratación con depleción del Na
- Insuficiencia renal
- Fiebre
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Diuréticos (tiazidas, ahorradores de K)
- Gastroenteritis
- Edad avanzada
- Interacciones medicamentosas: AINEs e IECA
Aumento del temblor en la intoxicación (Es común encontrarlo en pacientes medicados con litio y puede disminuir
con el tiempo de tratamiento)
La severidad se relaciona más con las características clínicas previas del paciente y de la exposición que con los
niveles séricos y la progresión de signos y síntomas no respeta un orden
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Litemias hasta estabilización del paciente. En tratamientos crónicos como mínimo cada 2 meses. Marcador
de exposición y respuesta a la terapia. Verificar que la muestra no se tome en heparina de litio!!
- HMG
- Ionograma (ante una hipernatremia descartar DBT insípida nefrogénica)
- Urea y creatinina
- Función tiroidea
- ECG
La historia, signos clínicos y los síntomas deben guiar la terapia más que las litemias
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TRATAMIENTO
- ABC
- Intoxicaciones agudas/agudas sobre crónicas:
o Si el paciente vomita (auto descontaminación)
o LG poco uso, principalmente en casos de co ingestas
o CA no adsorbe litio
o Irrigación intestinal con polietilenglicol en caso de formulaciones de liberación sostenida (se
absorben hasta 4-5 horas después) recomendada en pacientes que manifiestan toxicidad
(neurológica) y no tienen contraindicaciones (Protección de vía aérea, no obstrucción, no íleo)
El manejo inicial debe estar focalizado en restaurar del volumen intravascular. Hidratación con solución fisiológica
(1,5-2x plan de mantenimiento). Control de ritmo diurético y ionograma
Tener en cuenta enfermedades renales previas, IC y si tiene diabetes insípida nefrogénica
No emplear diuréticos ni alcalinizar la orina
- Hemodiálisis → Indicaciones:
1. Injuria renal aguda (prerrenal) o enfermedad crónica renal
2. Síntomas neurológicos (confusión/alteración status mental/convulsiones)
3. Falla cardiaca congestiva o enfermedades “de redistribución” como falla hepática, pancreatitis o sepsis
(no toleran la terapia hídrica)
4. Litemia (cuadro)
5. Hipertermia
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FARMACODERMIAS
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS
FARMACODERMIAS SEVERAS
PEGA
Las manifestaciones clínicas suelen iniciar entre 1 a 3 semanas desde el inicio de la primera exposición al
fármaco y entre horas a 3 días en las reexposiciones
DX DIFERENCIALES :
- Psoriasis: litio, alfa y betabloqueantes, digoxina, AINES, IECA;
- Porfirias por tetraciclinas, furosemida y naproxeno;
- Granulomas y eritema anular centrífugo con la terbinafina;
- Reacciones acneiformes con esteroideos, vitaminas del grupo B, halogenados y hormonas;
- Atrofias tipo lupus con tiazidas, hidralacina, anticonvulsivantes y procainamida.
DRESS
TRÍADA CARACTERÍSTICA:
1. Fiebre
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2. Exantema
3. Afectación multiorgánica
ETIOPATOGENIA:
La patogénesis exacta es aún desconocida.
DROGAS ASOCIADAS:
- ANTICONVULSIVANTES AROMÁTICOS: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico
- AINES: ibuprofeno
PERÍODO DE LATENCIA :
- Entre 3 semanas a 3 meses;
- Este período es mayor comparado con otras reacciones a drogas;
- Re-exposición → aparición de síntomas casi inmediatamente.
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS:
Inespecíficos (pueden preceder por varios días al exantema)
- Fiebre alta
- Astenia
- Prurito
- Exantema maculopapular morbiliforme porque
puede presentarse en placas con parches de piel
indemne (cara, tronco superior, extremidades).
- Es característico encontrar pacientes con edema
facial con marcado compromiso periocular. En
casos severos se ven vesículas/ampollas.
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- Pústulas
- Lesiones en diana
Las manifestaciones cutáneas pueden persistir a pesar de la suspensión de la droga causal.
COMIENZO DE INVOLUCIÓN:
- Lesiones toman tinte violáceo;
- Luego descamación difusa.
COMPROMISO HEPÁTICO:
- Manifestación visceral más frecuente (hepatitis).
- Distintos grados de hepatitis: aislado aumento de las transaminasas sin ictericia, falla hepática
fulminante (trasplante hepático).
COMPROMISO LINFÁTICO:
- Cursa con adenopatías (75% de los casos).
- Generalizadas o localizadas.
- Regiones cervical, axilar o inguinal son las más afectadas.
ASPECTO HEMATOLÓGICO:
- Eosinofilia: suele aparecer entre la 1° y 2° semana o una vez normalizadas las enzimas hepáticas.
- Leucocitosis.
- Linfocitosis atípica.
- Puede presentar leucopenia o linfopenia.
- Poco frecuente → síndrome hemofagocítico.
Leucopenia y plaquetopenia
CARDIOLÓGICO:
- Miocarditis
- Pericarditis
PULMONAR:
- Neumonitis intersticial
- Distrés respiratorio
RENAL:
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- Nefritis intersticial
- IR
NEUROLÓGICO:
- Encefalitis
- Meningitis
DIGESTIVO:
- Gastroenteritis
- Pancreatitis
ENDÓCRINA:
- Tiroiditis
- DBT I
DIAGNÓSTICO:
DX DIFERENCIALES:
En niños:
- Infecciones bacterianas o virales.
- Enfermedad de Kawasaki.
- Sme de shock tóxico.
- Otras farmacodermias.
TRATAMIENTO:
- Suspender inmediatamente la administración de la droga causal
- Los corticoides sistémicos son la base del tto farmacológico:
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Son variantes del mismo proceso y se caracterizan por un despegamiento epidérmico por necrosis confluente
de queratinocitos.
ETIOPATOGENIA :
CAUSAS ASOCIADAS:
1. FÁRMACOS (90%): -imp interrogar al px sobre…
- ATB: sulfamidas, penicilinas, cefalosporinas, macrólidos
- ANTICONVULSIVANTES: fenobarbital, ácido valproico, carbamazepina, benzodiazepinas y
lamotrigina
- AINES
- ANTIHISTAMÍNICOS H1
- CORTICOIDES
- MUCOLÍTICOS
- ALOPURINOL
- VACUNAS
2. INFECCIONES: Mycoplasma pneumonie y herpes simple
3. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
4. NEOPLASIAS
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SÍNTOMAS PRODRÓMICOS:
- Fiebre
- Infección de vías aéreas superiores
- Odinofagia
- Dolor punzante en los ojos
- Hiperalgesia cutánea
MANIFESTACIONES INICIALES:
- Máculas eritematosas o purpúricas, de diferente
tamaño que tienden a coalescer.
- Compromiso de mucosas.
- Hiperalgesia cutánea.
↓↓↓↓↓
→ Progresión de las lesiones: las máculas pueden presentar centro oscuro con aspecto símil lesiones en diana
Inicialmente en:
- Tronco (especialmente región preesternal)
- Cara
- Palmas y plantas
Luego se extienden a:
- Cuello
- Región proximal de miembros superiores
TENER EN CUENTA:
MUCOSAS:
Suele comprometer 2 regiones diferentes
- Mucosa oral (la + frecuente)
- Nasal
- Conjuntival
- Rectal y de genitales
- Menos frecuente: mucosa esofágica y pulmonar
COMPROMISO SISTÉMICO
DIAGNÓSTICO:
Se basa principalmente en los hallazgos clínicos → despegamiento epidérmico (piel y mucosas).
Anatomía patológica (en caso de dudas): necrosis de queratinocitos y despegamiento de la capa basal de la
epidermis.
DX DIFERENCIALES:
- Sme estafilocóccico de piel escaldada;
- Eritema polimorfo (lesiones en diana);
- Enfermedad de Kawasaki (por el pródromo);
- Enfermedad injerto vs huésped;
- Enfermedades ampollares inmunológicas.
TRATAMIENTO:
Principal pilar del tto: retirar la droga ofensora y manejo adecuado del medio interno.
- Si la droga ofensora no es identificada, se recomienda retirar dentro de lo posible todas las introducidas
en los últimos 2 meses.
- Internación en UTI o quemados: si el despegamiento epidérmico > 10% superficie cutánea.
- Aporte adecuado de fluidos EV (similar a px quemado)
- Balance hidroelectrolítico y calórico
- Manejo del dolor
- Control T° ambiental (28 a 32°)
- Prevención (medidas de asepsia) y monitoreo de infecciones → principal complicación.
- Corticoides
- Ig EV
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- Ciclosporina
- Ciclofosfamida
- Anti TNF
Tanto la Ig EV como los corticoesteroides sistémicos, parecen mejorar el pronóstico de los niños con SSJ/NET.
→CORTICOIDES SISTÉMICOS
INMUNOGLOBULINA EV: bloquea los receptores Fas de los queratinocitos, inhibiendo la apoptosis.
- 1g/kg/día durante 2 a 3 días.
- Se utiliza dentro de las primeras 48hs debido a que detectaron altas concentraciones en suero del L Fas
dentro de los primeros 5 días.
→ Zonas denudadas: cura diaria. Cubrir con vendajes húmedos hasta la reepitelización.
Compromiso orofaríngeo: buches con lidocaína, difenhidramina, hidróxido de aluminio y nistatina (buches
cuatripletes).
EVOLUCIÓN:
- El curso suele ser prolongado, puede durar más de 1 mes.
- Casos leves de SSJ pueden mejorar dentro de 5 a 15 días.
- Tasa de recurrencia del SSJ es alta.
- Mortalidad elevada.
- Causas + frecuentes de muerte: sepsis y alteraciones hidroelectrolíticas.
- También puede presentar: CID, complicaciones pulmonares, hemorragia GI, nefritis e IR.
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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
CASO CLÍNICO
Javier ingresa por guardia un paciente de 5 años de edad, febril, pupilas reactivas, normales, hipotenso, taquicárdico,
petequias generalizadas, hiporreactivo y taquipneico.
Antecedentes: En tratamiento antibiótico por una celulitis (día 3).
Dx presuntivo→ sepsis.
Indagando, la madre nos relata que fue evaluado hace 3 días en Sala Periférica por una piodermitis secundaria a una
picadura de insecto sobreinfectada. Se indica TMS (Trimetoprima Sulfametoxazol) 10 mg/kg/día de Trimetoprima en
jarabe según consta en la receta. Luego de 3 días de tratamiento, Javier es traído por la madre su hospital...
Usted, alumno de toxicología de ésta catedra, solicita ver el jarabe que estaba tomando Javier... se da cuenta que no
es TMS.
Además el paciente tenía una plaquetopenia y acidosis metabólica que no advirtieron los pediatras...
• Plaquetopenia
• Acidosis metabólica
• Hipotensión
• Fiebre
• Trastorno del sensorio
• PL normal.
Cuando usted solicita ver el jarabe que estaba tomando Javier... ¿Cuál podría corresponder con el cuadro?
1. TMS
2. CEFALEXINA
3. RISPERIDONA
4. ÁCIDO VALPROICO
↓
Errores en la medicación
- Todo evento prevenible que puede causar o conducir a un inadecuado uso de medicamentos o daño al
paciente;
- Mientras la medicación se encuentre en el control del profesional o del paciente/tutor a cargo.
FACTORES QUE AFECTAN LA PERFORMANCE HUMANA → HAY CONO CIMIENTO PARA EVITAR EL ERROR
PROCESO DE LA MEDICACIÓN
1. PRESCRIPCIÓN
ERRORES MAS COMUNES:
➢ Falta de conocimiento sobre la medicación
➢ Indicación verbal al personal
➢ Falta del conocimiento sobre el paciente (alergias, antecedentes, peso, interacciones, embarazo...)
2. TRASNCRIPCIÓN
➢ Ordenes verbales;
➢ Mala caligrafía;
➢ Abreviaciones;
➢ Símbolos
3. DISPENSACIÓN
➢ Presentaciones y nombres similares (ejemplo
farmacéutico lee mal);
➢ Diferentes concentraciones a las recetadas
(5=250, 5=500, gotas, etc…);
➢ Personal no capacitado.
4. ADMINISTRACIÓN
Errores por:
➢ Variedad de medicación;
➢ Varios pacientes;
➢ Varias presentaciones de la misma droga;
➢ Administración parenteral/oral y empleo de jeringas;
➢ Presentaciones y nombres similares.
5. SEGUIMIENTO O MONITOREO
➢ No dar indicaciones verbales;
➢ Avisar de posibles efectos adversos como somnolencia;
➢ Avisar si hay necesidad de controles durante el tto.
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FARMACOVIGILANCIA
El correcto uso de las sustancias empleadas para el tratamiento de las diferentes enfermedades tiene el mismo
principio hipocrático de «primero no hacer daño»
En su comienzos, esta no fue pensada como una actividad relacionada a la vigilancia de sus efectos.
Según la OMS: Es la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los
efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos (hierbas, productos
hemoderivados y biológicos, vacunas, dispositivos médicos, etc.).
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NECESIDAD DE FARMACOVIGILANCIA → Porque en los ensayos clínicos no se refleja el uso real de los medicamentos
“Cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la
profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...“
¿NOTIFICAR? ¿QUÉ?
❖ El reporte voluntario de reacciones adversas es muy bajo debido, en parte, a que no son identificadas y que el
proceso de reportarlas insume tiempo;
❖ Se desconoce de la existencia de un sistema de reporte
❖ La notificación puede realizarse en forma anónima, tanto del profesional como del paciente;
❖ La OMS establece que la
INFRANOTIFICACIÓN ES MAS
DEL 90% → En su mayoría, el
personal de salud no conoce ni
se encuentra preparado para
desarrollar actividades de
farmacovigilancia y no parece
dar mucha importancia a este
aspecto, quizá porque asume
que los medicamentos
utilizados a nivel mundial son
seguros y no se requiere una reevaluación de dicha seguridad;
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DEBEMOS NOTIFICAR
1. Reacciones adversas a medicamentos
2. Errores de medicación
3. Falta de eficacia y los desvíos de calidad Interacciones medicamentosas y con alimentos, etc…
↓
¿Para qué?
Las actividades de farmacovigilancia como esfuerzo mundial procuran la mejora de la seguridad de los medicamentos
mediante la monitorización de las reacciones adversas que se presentan postcomercialización en población abierta.
ANALGÉSICOS
Ambas drogas metabolizan a N-acetil-paraaminofenol (APAP) (antipirético y analgésico) 2. APAP pudo sintetizarse en
1878 mostrando bajo riesgo de metahemoglobinemia y paso a llamarse acetaminofen (USA, Canadá y Japón) o
paracetamol (paraacetilaminofenol) en el resto del planeta.
PARACETAMOL
✓ Analgésico y antipirético más utilizado en el mundo
✓ Seguro a correctas dosis
✓ Presentación solo o combinado con opioides, analgésicos, sedantes, descongestivos, expectorantes y
antihistamínicos
✓ Pobre efecto antiinflamatorio y antiagregante
✓ ANALGESIA: 10 ug/mL
✓ ANTIPIRETICO: 4-18 ug/mL
✓ Luego de una ingesta a dosis habitual: 8-20 ug/ml
Causa frecuente de intoxicación accidental y voluntaria. Es una causa importante de falla hepática aguda, la
principal en países desarrollados.
Presentaciones:
- Comprimidos 80-120-500-650 y 1 g
- Gotas 10g/100 ml
- Jarabe 2g/100 ml
- Supositorios 150-300-600 mg.
DOSIS:
- Niños 10 -15 mg /kg/dosis cada 4-6 hs (dosis máxima 90 mg/kg/día)
- Adultos 325 -650 mg/6 hs maximo 4 gr/día
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REACCIONES ADVERSAS: Rash, Leucopenia, pancitopenia, injuria renal en el uso crónico, Insuficiencia hepática en
sobredosis (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE TODA FALLA HEPATICA)
ADME
Absorción: Oral, rectal o EV
Metaboliza hepática citocromo P450: • 60% como glucurónidos • 30% como sulfoconjugados • 5% NAPQI • 4-7 % se
elimina sin cambios por la orina.
A partir de un 5% de la dosis administrada, se metaboliza por la vía sistema de oxidasas de fx mixta del ci P450
CYP2E1 a un compuesto hepatotóxico denominado N acetil para benzo imidoquinona o NAPQI.
Este NAPQI necesita como mecanismo detoxificante, la conjugación con el glutatión reducido, para ser eliminado
por orina como ácido mercaptúrico y conjugados de cisteína.
Entonces, en dosis usuales, el metabolismo de NAPQI termina generando ácido mercaptúrico el cual no es toxico.
CONSECUENCIAS:
Unión covalente NAPQI con proteínas mitocondriales con activación de kinasas tipo MAP y fosforilación y
translocación de la kinasa c-jun → aumentó de la permeabilidad de los poros de las membranas
mitocondriales (MPT)→alteración de la respiración celular y depleción del ATP + liberación de enzimas
(endonucleasas) y factores inductores a apoptosis + alteración del calcio intracelular+ Fragmentación del
ADN y necrosis celular
DOSIS HEPATOTOXICAS
Intoxicaciones agudas
❖ Adultos: Igual o mayor a 7,5 gramos. Un blíster de 10 comprimidos de 1 gramo, ya alcanza la intoxicación.
❖ Niños: Igual o mayor a 150 mg/kg
❖ Son consideradas las dosis mínimas capaces de producir toxicidad
Intoxicaciones crónicas
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además de las dosis, debemos considerar la clínica, los FR, si esta desnutrido, si tiene HIV, etc.
ESTADOS DE TOXICIDAD
1) Fase metabólica: Paciente asintomático, disminuyen los niveles de paracetamol en plasma.
2) Fase de daño hepático: 12-36 (48 HS), los niveles de paracetamol pueden estar indetectables.
La primera manifestación clínica es la injuria hepática, la cual se da horas luego de la ingesta cuando el antídoto ya
disminuye su eficacia.
CUADRO CLINICO
Fase 1 (30 m a 6 primeras horas después de la ingesta) cuando el antídoto disminuye su eficacia.
ASINTOMATICO
Síntomas GI: Anorexia, N y V
Malestar general
Palidez
Sudoración
Laboratorio normal
No hay daño hepático.
Se instala la máxima alteración de la función hepática (necrosis centrolobulillar) >10000 UI/L: ictericia,
trastornos de la coagulación, falla renal, encefalopatía, coma.
Miocarditis y pancreatitis
Exantemas
Metahemoglobinemia y anemia hemolítica
Muerte por falla multiorgánica (3-5 días)
Trasplante hepático temprano: Mayor tasa de sobrevivencia
Si el daño hepático no es irreversible se produce la mejoría con completo restablecimiento sin evidencia de
fibrosis. Generalmente a los 7 días los sobrevivientes normalizan el laboratorio.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
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- Hongos tóxicos
- Tetracloruro de carbono
- Anestésicos inhalados
- Benceno
- Dioxinas
- Causas vasculares
- IC (Empeora la clínica del paracetamol)
DIAGNOSTICO
- HEPATOGRAMA y COAGULOGRAMA (Seguimiento cada 12 hs a 24 hs según valores). GOT es la mas sensible
y primero en manifestarse
- GLUCEMIA
- UREA
- CREATININA
- SEDIMENTO URINARIO
- CPK
- AMILASEMIA
- ECG
TRATAMIENTO
- ABC
- Monitoreo y tto de hipoglucemia por IH
- Coagulopatía: VIT K, plasma fresco, etc.
- Encefalopatía: Edema cerebral
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NAC
Actúa como precursor y sustituto del glutatión, restableciendo las reservas deplecionadas.
Limita la formación de NAPQI y aumenta la capacidad detoxificación del NAPQI formado.
Factor protector ante falla hepática fulminante.
PRESENTACIONES:
INDICACIONES:
Paciente con antecedente de ingesta y más de 24 horas de evolución/horario de ingesta indeterminado. Acá no
hay ningún tipo de detoxificación.
- Presencia de paracetamol en sangre: Iniciar NAC. Las dosis deben haber sido muy altas para que sigan
positivas.
- Ausencia de paracetamol en sangre, pero si tiene aumento de transaminasas: Iniciar NAC
- Ausencia de trastornos en transaminasas con 36 hs desde la ingesta: No iniciar NAC
- Ausencia de paracetamol en sangre y transaminasas normales: No iniciar NAC
No se debe aguardar el resultado de la determinación en suero para iniciar el tto. En caso de que la determinación
de paracetamol en suero no presente nivel hepatotóxico (Nomograma de Rumack entre 4-24 hs posteriores a la
ingesta) se suspenden las dosis subsiguientes
N ACETILCISTEINA ORAL
- Separado por 1-2 horas del C
- A Siempre es prioritario el NAC al CA
- Dosis inicial 140 mg/kg diluido al 5% en jugo (TIENE OLOR A HUEVO PODRIDO)
- Seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hs diluido al 5% en jugo
- Efecto adversos: Rash, reacciones alérgicas, náuseas y 20% vómitos (si se produce antes de la primera hora:
repetir la dosis)
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- En caso de alteración hepática persistente el tratamiento debe continuar más allá de las 17 dosis.
Se suspende el tto:
EA:
- Reacciones anafilactoideas (18%)
- Errores en dosis
- Broncoespasmo
- Hipotensión arterial (depende de vel de infusión y dosis).
SALICILATOS Y ASPIRINA
DOSIS:
- Adultos 325-650 mg c/6hs (máximo 6 gr diarios en ARJ)
- Niños 10 a 20 mg/kg c/6hs (no es habitual usarlo en niños)
- Formas líquidas: metilsalicílico (removedor verrugas)
- Efectos adversos: sangrados y úlceras GI
FARMACOCINÉTICA:
- ABSORCIÓN:
o Estómago e intestino delgado a los 30 minutos
o Presencia de alimentos retrasa el pico plasmático
o Formación de bezoar: absorción lenta y continua → uso de CA seriado.
o Píloroespasmo en sobredosis (retrasa la absorción)
- Pico plasmático: 2hs (> 4hs en sobredosis)
- Pka: 3,5
- DISTRIBUCION
o Volumen distribución 0.17
o 80% se une a la albúmina (dosis no tóxicas), disminuye la unión en dosis tóxicas
o Bajo peso molecular
o Muy soluble en agua
o Todas estas son características para ser HEMODIALIZABLE.
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- METABOLISMO
1. METABOLISMO PLASMÁTICO: orden 1
Formación de salicilatos
2. METABOLISMO HEPÁTICO
Por oxidación microsomal: ác. Salicilúrico (75%)
Glucorónidos (15%): glucorónidos fenólicos (10%), acil glucorónidos (5%), ácido gentísico (< 1%)
- ELIMINACION:
3. RENAL: 10% salicílico → 30% en orinas alcalinas
La excreción renal aumenta alcalinizando la orina (a mayor pH, mayor fracción ionizada y menor absorción)
INTOXICACIÓN AAS :
VIDA MEDIA:
- NORMAL: 2-3 hs
- Una única dosis alta 1-2g (concentraciones 20-30 mg%) 6-12hs
- Dosis tóxicas: 20-40hs. Aumentos pequeños de dosis resultan en aumentos exagerados a nivel sérico y
aumento de la toxicidad (cinética 0).
- NOMOGRAMA DE DONE no sirve porque está establecido como cinética grado 1 cuando se formuló.
CLINICA
- Trastornos auditivos - acúfenos - hipoacusia → 1-2 hs post ingesta
- Náuseas, vómitos, gastritis hemorrágica, diaforesis → 1-2 hs post ingesta
- Taquipnea con hiperpnea y alcalosis respiratoria inicial
- Acidosis respiratoria - metabólica
- Anión GAP elevado
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Hiperglucemia e hipoglucemia
- Excitación psicomotriz, convulsiones, coma y edema cerebral
- Hipertermia
- Disfunción plaquetaria
- Daño tubular renal y retención salina
La acidemia y salicilatos en LCR estimulan centros respiratorios hasta FALLA EN LA HIPERVENTILACIÓN (distress
respiratorio, fatiga y depresión del SNC)
AAS Y LÍQUIDOS/ELECTROLITOS:
Pérdida por:
- Vómitos
- Pobre ingesta
- Diaforesis
- Hiperventilación
- Diuresis osmótica
- Aumento del metabolismo y temperatura corporal
AAS Y METABOLISMO:
ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
HIPERPIREXIA: pcipalmente en niños por desacople de la fosforilación oxidativa y deshidratación. En adultos mal
pronóstico
AAS Y SNC:
OTRAS ALTERACIONES:
- Alteraciones hematológicas (disminución de factores de la coagulación, fragilidad capilar, alteración adhesión
plaquetaria, plaquetopenia)
- Náuseas y vómitos, dolor epigástrico, sangrado digestivo, disminuye la motilidad gástrica y piloroespasmo
(frecuente)
- Nefrotoxicidad
- Acúfenos → disminución de la agudeza auditiva → sordera
- Distrés respiratorio
- Bradiarritmias
- Rabdomiólisis
- Falla multiorgánica
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- Toxicidad fetal (muy susceptible por acidez sanguínea, altas concentraciones de AAS y pobre madurez
metabólica)
DX:
- Antecedentes de la ingesta (tiempo y cantidad)
- Coingestas (ojo si hay depresores del SNC)
- Comorbilidades
- Dosis tóxicas: 6,5 gr o a partir de 150 mg/kg. 150-300 leve, 300-500 moderado, >500 severa.
Al pcipio pueden estar asintomáticos por la formación de bezoar, por lo que es importante el control seriado (proceso
dinámico).
NOMOGRADA DE DONE:
- No sirve para intoxicaciones moderadas a severas
- No sirve para intoxicaciones crónicas ni comprimidos de liberación prolongada
- USO EXTREMADAMENTE LIMITADO
LABORATORIO:
- Glucemia - Orina (densidad y pH)
- Estado ácido base con cálculo de GAP - Coagulograma
- Ionograma, Ca - Ácido láctico
- Urea/creatinina - SubBHCG
- HMG - Hepatograma
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PH SANGRE PH ORINA
TEMPRANA >7,4 (alcalosis respiratoria) >6
MEDIANA >7,4 (alcalosis respiratoria y <6 (aciduria paradojal)
acidosis metabólica)
TARDÍA <7,4 (acidosis metabólica) <6
Las estrategias terapéuticas van a crear gradientes y condiciones de pH favorables para la salida del salicilato del SNC
y tejidos y aumentar su eliminación renal.
Si hay alteración del status mental: bolus de dextrosa 0,5-1 g/kg y flujo de dextrosa generoso, ya que estos pacientes
vienen con glucorraquia (aún con glucemias normales puede que no refleje concentraciones normales de glucosa en
SCN)
Hiperpirexia: en los niños es más común. Descartar infección y otras drogas. Empleo de métodos físicos o parálisis
muscular (en casos de asociación a cuadros de agitación)
MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN:
→ Lavado gástrico: a menos de 1hs de la ingesta es lo mejor, pero por el piloroespasmo y la disminución de la
motilidad puede darse más tarde y que sea efectivo.
→ Carbón seriado: iniciado a menos de 1hs de la ingesta es el mejor resultado. Cada 4hs
→ Bezoar: +++ dosis, concentraciones sostenidas de salicilato aumentadas, puede requerir LG, CA seriado y
procedimientos endoscópicos.
Indicaciones:
- Salicilismo moderado /severo pero sin criterio de hemodiálisis
- Alteracines del EAB
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- Salicílico >30mg%
- CI: EAP, edema cerebral, falla renal, pH > 7,55
ALCALINIZACIÓN URINARIA:
1. Lograr alcalinización:
− 1-2 mEq/kg de HCO3 EV en bolo
− Alcanzar pH sérico 7,5 pH urinario 7,5-8
2. Mantenimiento:
− EV continuo
− 132 mEq de HCO3 en 1l de Dx5% administrado en goteo (1,5 a 2 veces el goteo de mantenimiento)
− Monitorear pH urinario, K+, EAB y concentración de salicilato
− Flujo urinario no > 200 ml/h
− Terminar si la concentración de salicilato <25-30 mg%
TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS:
Los salicilatos dializan disminuyendo la vida media a 2-3 hs
El mejor método: HEMODIÁLISIS
Criterios:
- Coma
- Convulsiones
- Distress respiratorio
- Edema cerebral
- Falla renal
- Alteraciones EAB refractarias al tto
- Empeoramiento clínico luego del tto
- Salicilemias > 90 mg% (crónicos >60 mg%)
- Falla hepática
IBUPROFENO
- No se observaron efectos severos por debajo de 150 mg/kg
- Dolor abdominal, NyV, sangrado GI, alteraciones del hepatograma, hipotensión arterial, hipertermia o
hipotermia, distress respiratorio, ataxia, coma, convulsiones, insuficiencia renal, acidosis metabólica,
alteraciones del ionograma
- TTO: sintomático. Medidas descontaminantes, protección gástrica, control de laboratorio a las 24hs de la
ingesta.
DIPIRONA
- Agranulocitosis idiosincrática (raro) desde las 12-24hs de la ingesta con recuperación a los 7 días
- Ataxia, coma, convulsiones
- TTO: medidas descontaminantes: a partir de 50mg/kg → CA y a partir de 100mg/kg → LG y CA. Protectores
de la mucosa gástrica.
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- Rápida absorción
- Vida media 2-4 hs
- Agonista alfa2: vasoconstrictores
- Agonista receptores de imidazolinas: ADVERSOS
- CLÍNICA: depresión del sensorio, miosis, hipotermia, bradicardia, hipotensión arterial, depresión respiratoria,
hipoglucemia.
- TTO: rescate si consulta es precoz.
- TTO sintomático: PHP, abrigo, Dx5-10% control FC y TA.
ANTIHISTAMINICOS:
BRONCODILATADORES: AGONISTAS B2
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Laboratorio: ante la ingesta de 20 o más comprimidos o uno solo se toma mensual hacer HEPATOGRAMA.
TTO:
- <10 comprimidos no descontaminar.
- 10-20 comprimidos: carbón activado.
- >20 o uno de toma mensual: lavado gástrico + carbón activado.
SALES DE HIERRO
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Fe libre el TOXICO: el exceso de Fe cataliza reacciones redox, provocando peroxidación lipídica y la formación de
radicales libres (alteración de las enzimas, oxidación de membranas e injuria celular.
- La absorción es normalmente regulada por los requerimientos a nivel duodenal (entre 10- 95%).
- Cuando hay ingesta excesiva se absorbe por gradiente de concentración, se lesiona la mucosa por lesión
oxidativa y se absorbe en todo el intestino.
Fe en dosis toxica:
- Efectos locales: caustico. Efectos corrosivos en mucosa intestinal: ulceras, hemorragia, isquemia,
perforación. Genera también perdida de líquidos e hipotensión arterial.
- Generales:
o Dilatador venoso (descenso de la presión)
o aumenta la permeabilidad vascular (edema e hipotensión).
o Trastornos de la coagulación (primero por inhibición de las proteasas séricas como la trombina y
luego por insuficiencia hepática.
o Lesión tisular por disrupción de la actividad mitocondrial (estomago, hígado, cerebro, corazón,
intestino, pulmones, riñón).
o Acidosis metabólica:
+ Por hipotensión: acidosis láctica.
+ Aumento de H+ libres por oxidación ferroso a férrico.
+ inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial.
+ Formación de radicales libres sumada a la peroxidación lipídica.
o Efecto inotrópico negativo, bradicardia, favorece shock.
o Hepatotoxicidad: órgano blanco por absorción y llegada mediante el sistema porta. Se produce
necrosis peri lobulillar por lesión oxidativa.
o Corazón, riñones, SNC son también afectados.
En resumen:
- Trastorno del sensorio: afecta SNC.
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- Trastorno hemodinámico.
- Trastorno del estado acido base.
- Falla multiorgánica.
INTOXICACIÓN AGUDA:
- Estadio 1 (30 min- 6hs): efectos locales corrosivos, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Hematemesis, melena.
Se manifiesta por la afectación corrosiva del tracto gastrointestinal.
La AUSENCIA sintomatología gastrointestinal posterior a la ingesta (6 hs posteriores) descarta la posibilidad de una
intoxicación grave por sales de hierro.
- Estadio 2 (6-24hs): mejora relativa de los síntomas digestivos. Estadio de LATENCIA. Se debe a que el Fe es
redistribuido por el sistema reticuloendotelial, se están desarrollando los mecanismos de toxicidad orgánica.
Puede estar ausencia según la severidad.
- Estadio 3 (12 - 48hs): disfunción multiorgánica, acidosis metabólica con anión gap aumentado, aumento de
síntomas GI, falla hepática con aumento de transaminasas; coagulopatía, falla renal; deterioro del sensorio,
trastornos neurológicos (hiperventilación, letargia, coma) y muerte.
- Estadio 4 (2 a 4 días): falla hepática, injuria pulmonar, fallo multiorganico, coma, insuficiencia hepática y renal,
isquemia intestinal y depresión de la contractilidad miocárdica.
DIAGNOSTICO:
Es fundamentalmente clínico y es importante calcular la cantidad de Fe elemental ingerida.
Dosis ingerida de Fe: número de comprimidos X cantidad de sal de hierro por comprimido X % de hierro elemental
/ peso corporal.
LABORATORIO:
- Ferremia (4 a 6 hs post ingesta y repetir a las 2 hs). VN: 50 – 175 ug/dl.
- EAB: acidosis metabólica con anión GAP aumentado.
- Ácido láctico: aumentado.
- Hepatograma.
- Coagulograma.
- Rx abdomen-tórax: es útil para ver si se puede hacer lavado gástrico y sacar las pastillas que se van a ver con
una opacidad variable.
TRATAMIENTO:
- ABC
- Plan amplio de hidratación parenteral.
- CA no es útil.
- Antieméticos son recomendados.
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- Puede usarse PEG para lavado intestinal cuando hay remanente de pastillas que pasaron el píloro y no
salieron con el lavado gástrico, cuando hay gran cantidad de comprimidos dispersos en el TGI.
- Considerar endoscopia si el lavado es inefectivo o si hay muchas pastillas dispersas.
- Antiácido: hidróxido de Mg 5 mg/gr de Fe elemental.
- Hemodiálisis: no remueve Fe, remueve complejo deferroxamina- Fe+.
FLUJOGRAMA
Resumen:
- Ingesta accidental <20 mg de Fe elemental/ kg: observación por 8 hs.
- Ingesta intencional < 20 mg de Fe elemental/ kg: lavado gástrico + purgante.
- Ingesta 20- 60 mg/kg: lavado gástrico + purgante + ferremia + rx de abdomen.
- Ingesta > 60 mg/kg: internación + deferoxamina (IV o IM).
- Ferremia > 500 ug% a las 4 hs de la ingesta y/o rx abdomen positiva: deferoxamina (IM o IV).
TRATAMIENTO
- ESTABILIZACION. ABC. PLAN AMPLIO PHP
- LG puede ser útil en largas ingestas. Tener en cuenta: Autodescontaminación (generalmente emetizante
+++) y el tamaño de las pastillas (formación bezoares)
- CA no es útil
- N y V: Antieméticos son recomendados
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- PEG en Rx ++
- Hidróxido de Mg (antiácidos) 5 mg / gr de Fe elemental
- PEG indicaciones
o Tabletas sin disolver que han pasado el píloro
o Gran cantidad dispersa gi
o Tabletas presentes estómago a pesar de descontaminación
- ENDOSCOPIA: Considerar si el lavado intestinal es inefectivo y muchas tabletas son visibles x Rx en estómago
NOTA: no todo hierro el suplemento. El cloruro férrico es un compuesto que se usa para potabilización de agua,
fábricas de cuchillos y espadas, electrónica. Hay casos de intentos de suicidio con este compuesto.
LEVOTIROXINA:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- hemograma. - ECG
- función renal. - Perfil tiroideo.
- Glucemia.
TTO:
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Tto sintomático: b bloqueantes en caso se síntomas simpaticomiméticos (propanolol), medios físicos (hipertermia),
benzodiacepinas (agitación).
FARMACOS CARDIOVASCULARES
BETABLOQUEANTES
Antagonistas:
• No selectivos: propranolol , nadolol , timolol
• B1 selectivos: atenolol, acebutolol, bisoprolol, metoprolol, esmolol
• B1, B2 y alfa1: labetalol y carvedilol
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio
o Glucemia
o Iono
o Creatinina
• ECG y monitoreo cardiológico Continuo
TRATAMIENTO
• UTI O UCO CON MONITOREO CONTINUO
• El lavado gástrico puede aumentar el tono vagal y empeorar la bradiarritmia o asistolia (precaución)
• CA seriado
• Hipotensión arterial: fluidos, glucagon (de primera línea si no responde a fluidos) y agentes presores
(Dopamina, NA)
• Bradicardia: Glucagon, atropina, isoproterenol o marcapasos
• Hemodiálisis
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BLOQUEANTES CÁLCICOS
Actúan bloqueando los canales lentos de calcio (tipo L) presentes en el miocardio y musculo liso vascular
Clasificación
• Dihidropiridinas: Nifedipina, nicardipina, amlodipina y nimodipina
• Fenilalquilaminas: Verapamilo
• Benzotiazepinas: Diltiazem
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio:
o Glucemia
o EAB, Iono, Ca, Mg
o Creatinina
• ECG y monitoreocardiológicocontinuo
TRATAMIENTO
• UTI O UCO CON MONITOREO CONTINUO
• El lavado gástrico puede aumentar el tono vagal y empeorar la bradiarritmia o asistolia (precaución)
• CA
• Hipotensión arterial: fluidos, glucagon (coadyuvante o de segunda linea si no responde a fluidos) y agentes
presores (Dopamina, NA)
• Bradicardia y bloqueo AV: Glucagon, atropina, isoproterenol o marcapasos
• Gluconato/cloruro de calcio: Útil para mejorar el déficit de conducción cardiaca por aumento del gradiente
de concentración transmembrana
ANESTÉSICOS LOCALES
Lidocaína/benzocaína
LIDOCAÍNA
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- La absorción GI es solo del 35% a pesar de ello la ingestión en niños ocasiona intoxicaciones graves con
aparición de convulsiones a los pocos minutos
SyS: Hipotensión arterial, bradicardia, bloqueo AV, FV, trastornos del sensorio, CONVULSIONES, depresión
respiratoria, metahemoglobinemia
ANTIDIABETICOS ORALES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Glucemia horaria - Hepatograma
- Ionograma - Ácido láctico
- EAB
TRATAMIENTO
- LG/CA/PO
- Dextrosa al 5 o 10 %
- Dextrosadohipertónico
- Glucagón: ante hipoglucemia refractaria
- Octreotida: Hipoglucemia sintomática secundaria a sulfonilureas
VITAMINA A
Se encuentra en:
- Aceite de hígado de bacalao, tiburón, atún
- Manteca, leche, huevo
- Zanahoria, tomate, zapallo, durazno
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DOSIS TÓXICAS:
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Dosaje: valor normal 40 a80 μg/dl
- Calcemia
- Hepatograma
- TC cerebro
- Rx de huesos largos
TRATAMIENTO
- LG/ CA/PO
- Dieta con bajo aporte de vit A
ANTIBIÓTICOS
- Cefalosporinas - Quinolonas:
- Aminopenicilinas o Bloquean citP450
- Penicilina o Inhiben al GABA
- Isoniacida
Son todos antibióticos pro-convulsivantes en altas dosis. Además pueden dar arritmias y alteraciones del
hepatograma.
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ISONIAZIDA
- ANTITUBERCULOSO
- Inhibe producción GABA por depleción vit. B6 (piridoxina)
- La piridoxina es requerida por la descarboxilasa del ácido glutámico para producción del GABA
- Metabolismo hepático, fundamentalmente por acetilación (acetiltransferasa)
- Eliminación renal
Convulsiones que no ceden con tratamiento habitual, que comienzan entre 30 min y 3 hs de la ingesta. Son
refractarias, y se suelen asociar a acidosis o coma.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- EAB, función renal, HMG, CPK, Orina completa.
TRATAMIENTO
- LG (precaución convulsiones), CA, PS o PO.
- Piridoxina: (vitaminaB6)
o 1gramo B6 por c/1 gramo IHZ ingerida (1:1), en infusión EV en 30-60min.
o Si la cantidad es desconocida: 5 gramos B6 en infusión EV.
o Niños: 70 mg/kg
o Presentación (Benadon) amp. De 300 mg (100mg/ml).
- Convulsiones: DZP
PIRIDOXINA
INDICACIONES:
- Convulsiones
- Coma
- Asintomaticos (ingestamayorde80mg/kg)
TEOFILINA
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CLINICA
- Manifestaciones gastrointestinales (Vómitos)
- Hipotensión refractaria a vasopresores comunes
- Arritmias (taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares, FA, extrasístoles, TV, FV)
- Agitación, letargo, convulsiones refractarias y coma
- Rabdomiolisis, hiperkalemia y acidosis láctica
TRATAMIENTO
- Tto convulsiones con BZD y FB (fenobarbital). No DFH (no se recomienda la fenitoína)
- Hemodiálisis o Hemoperfusión con CA
o En casos graves
o Con factores de riesgo (hepatopatías, cardiópatas, EPOC, mayores de 65 años y epilépticos)
ESTABILIZACION INICIAL
1. Manejo de la vía aérea con adecuada oxigenación y ventilación
2. Estabilización de la TA y FC
3. Dosaje de Glucemia
4. Control de temperatura
5. Corrección de alteraciones electrolíticas
6. Descontaminación y aumento de la eliminación de tóxicos deberá ser valorado por un especialista
7. Considerar realización de TAC si hay trauma encefálico, convulsiones focales o repetidas, déficit focal o
prolongación del deterioro del conocimiento.
Si la temp se mantiene por encima de 40° (por act muscular excesiva) debo considerar la parálisis
neuromuscular como medida de enfriamiento física. No se inhibe la act central por lo que es necesario el
control con EEF.
1. Propofol
2. Piridoxina (Vitamina B6) → para isoniacida.
No recomendado
FENITOÍNA
Se une e inhibe los canales de sodio dependientes del voltaje, aumentando el umbral de la membrana para la
despolarización, que inhibe la propagación de la actividad convulsiva
OTROS
La ketamina demostró útil en al menos un informe de caso de estado refractario epiléptico a las benzodiazepinas y
tiopental. Se usa principalmente en niños.
Otras terapias potencialmente efectivas todavía en desarrollo incluyen análogos de adenosina y agonistas de los
receptores de cannabinoides.
LEVETIRACETAM
- El levetiracetam tiene un sitio de unión distinto en la terminal sináptica: la proteína vesicular 2A (SV2A) por
la cual puede inhibir la liberación de neurotransmisores
- Este mecanismo único de la acción puede modular la supresión de las convulsiones al dirigirse a un sitio
diferente de la agresión primaria en las convulsiones inducidas por drogas
- Además, puede suprimir las convulsiones resistentes a los agonistas GABA
- Controla convulsiones y previene recurrencias
- No tiene EEAA importantes
- Se usa como fármaco de segunda línea.
METOTREXATO
- Toxicidad de MTX: Insuficiencia renal (ruta primaria de eliminación del fármaco), tercer compartimento,
ascitis y derrames pleurales
- Uso concurrente de otros nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos y contrastes radiológicos intravenosos),
edad, deficiencia de folato e infección concurrente
TOXICIDAD
- La toxicidad MTX depende de dosis pero aún más en la duración de la exposición
- Es un análogo estructural del folato, inhibe competitivamente el DHFR (Dihidrofolato reductasa) al unirse al
sitio enzimático de acción
- Esto reduce la producción de folato, que es necesaria para la formación de nucleótidos y la síntesis de ADN /
ARN
A dosis altas el MTX puede precipitar en los túbulos renales causando necrosis tubular aguda reversible
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Por lo tanto, los pacientes que están inadecuadamente hidratados o no han tenido la alcalinización urinaria está en
riesgo de insuficiencia renal aguda por el tratamiento con dosis altas de MTX
MTX se excreta sin cambios en la orina por tanto filtración glomerular como secreción tubular activa
TRATAMIENTO
- ABC
- La administración de carbón activado seriado puede disminuir significativamente la vida media de
eliminación de MTX al interrumpir la circulación enterohepática
- Hidratación adecuada
- Alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio IV (a pH de orina de 7 a8)
- LEUCOVORINA –ACIDO FOLINICO. → RESCATE
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1
GASES TÓXICOS
“Finalmente comenzaron a presentarse vecinos en pijamas, que con alarmante entonación de voz preguntaban: -¿No
serán gases asfixiantes?
A las tres de la madrugada la ciudad estaba completamente despierta. La tesis de que el hedor clavel-petróleo fuera
determinada por la emanación de un gas de guerra, se había desvanecido, debido a la creencia general en nuestro
público de que los gases de guerra son de efecto inmediato. Lo cual contribuía a desvanecer un pánico que hubiera
podido tener tremendas consecuencias”.
AEROSOLES SÓLIDOS
Partículas
Granulometría
- Polvo: Conjunto de partículas diminutas que flotan en el aire
- Humo: Producto que se desprende en forma gaseosa, a partir de una combustión, y se compone
principalmente de vapor de agua y ácido carbónico
VIAS DE INGRESO:
- Región nasofaríngea → particular entre 5 – 10 um, no producen lesión más allá de la vía aérea superior
- Tráquea bronquios → partículas entre 1- 5 um
- Alvéolos → particular menores de 1 um
CONTAMINACIÓN OXIDANTE
- Óxidos de nitrógeno
- Hidrocarburos
- Oxidantes fotoquímicos (O3)
- Lluvias ácidas, ácido nítrico
- Un primer grupo está constituido por aquellos gases que, dada sus características físico químicas, actúan por
un mecanismo de tipo irritante. Daño local
- El otro grupo es aquel que comprende aquellos gases que, una vez absorbidos por vía respiratoria, actúan por
un mecanismo sistémico.
Su efecto, a través de diversos mecanismos, será siempre el de producir un estado de hipoxia. Dependiendo entonces
de este signo fundamental, podemos clasificar a las hipoxias de causas toxicológicas en los descriptos a continuación.
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GASES SISTÉMICOS
Comprenden gases como el argón, acetileno, anhídrido carbónico, nitrógeno, hidrógeno, metano, etano, propano,
butano, etileno, helio y neón.
HIPOXIA ANÉMICA
Son aquellos estados de hipoxia donde la hemoglobina ha sido alterada por acción de una sustancia química, la que
inhabilita a este pigmento a transportar el oxígeno hasta los tejidos.
Ejemplos de este tipo de cuadros son la Carboxihemoglobinemia producida por la exposición al monóxido de carbono,
y la Metahemoglobinemia, producto de la oxidación del hierro contenido en el Hemo, realizada por diferentes
sustancias como las anilinas, los nitritos, nitratos, la dapsona, etc.
MONÓXIDO DE CARBONO
FUENTES DE EXPOSICIÓN
- Producción intrínseca: El organismo produce una pequeña cantidad de CO en condiciones normales, producto
del metabolismo del hemo (hemoglobina, mioglobina y citocromo). Una molécula de hemoglobina es
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3
Combustión incompleta de prácticamente cualquier combustible carbonoso (estufas, calefones, hornos, cocinas,
salamandra, quemadores, generadores eléctricos)
- En relación a la actividad humana, las emisiones de gases de los automóviles, como así también la industria,
generan importantes cantidades a punto tal que ha sido considerado el CO en medio ambiente como un
indicador de industrialización de un país.
- Escapes de los vehículos de motor
- Generación de CO por empleo de productos explosivos y combustión incompleta de materias orgánicas o
carbonáceas
ABSORCIÓN (dérmica, ingestión o inhalación) de cloruro de metileno puede producir toxicidad de CO después del
metabolismo hepático
Las concentraciones peligrosas se producen generalmente en los espacios confinados. Por ello, trabajadores como
operarios de motores, personal de tráfico, soldadores que utilizan soldadura acetilénica, trabajadores en salas de
calderas, trabajadores de la industria química, bomberos, mineros, etc., poseen un riesgo mayor de exposición a este
gas. Debe tenerse presente la exposición no profesional que implica el hábito de fumar
ESTADÍSTICAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Coloración rosada de la piel y mucosas → paciente paradójicamente rosado (no está cianótico);
- Cefalea pulsátil bitemporal;
- Parálisis ascendente → el individuo está impedido de huir dado que le llega poco O2 al cerebro y este es
captado por las áreas más bajas – lo más distal es lo que se verá más afectado precozmente y corresponde a
los pies si miramos el homúnculo – comienza con paresias y parestesias en los pies y va subiendo a medida
que va quedándose sin O2 el SNC;
- Trastornos de la conciencia hasta la perdida;
- Afectación cardiaca;
- Complicaciones neurológicas tardías;
- Trastornos psiquiátricos (“locura de las cocineras” por exposición crónica a Monóxido de carbono en las
cocinas cerradas donde se cocinaba a leña);
- Se pueden encontrar lesiones mediante estudios complementarios.
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INTOXICACIÓN EN EL EMBARAZO
EN EMBARAZADAS, EL CO PRODUCE HIPOXIA FETAL (PASA BARRERA PLACENTARIA)
LA Hb FETAL es más afín al CO que la Hb materna
↓
CO es teratógeno (si sobrevive puede presentar alteraciones en SNC, malformaciones extremidades, encefalopatías,
etc.…)
↓
Sufrimiento fetal.
DIAGNÓSTICO
• Investigación de la fuente.
• Clínica.
• Valor de la Carboxihemoglobinemia.
• Sangre color carmín
1. Toxicocinética del CO
Determinación de COHb
- Sangre venosa o arterial, 3 ml, jeringa heparinizada sin cámara de aire y enviar refrigerada.
- Niveles elevados confirma la intoxicación
- Niveles normales o bajos no la descartan (paciente que recibió oxigenoterapia previamente o que consultan
tardíamente)
- Exámenes complementarios en la intoxicación con CO.
2. ECG
- El CO puede exacerbar o desencadenar isquemias de miocardio.
- Arritmias
3. CPK
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- Evalúa repercusión cardiaca de la intoxicación, se solicita al ingreso y a las 6 horas para evaluar la curva. En caso
de estar elevada solicitar CPK-mb y troponina.
Otras determinaciones
Gas arterial: PO2 generalmente esta normal, PCO2 puede estar ligeramente disminuida por la taquipnea.
Acidosis metabólica es de mal pronóstico.
HMG: Discreta leucocitosis
Glucemia, Urea, Iono, Amilasa, Creatinina, GOT, GPT, LDH
ORINA COMPLETA: Mioglobinuria y NTA
Si es una intoxicación intencional con CO: solicitar alcoholemia y drogas en orina. IC Salud Mental
TRATAMIENTO
ABSOLUTAS RELATIVAS
- NEUMOTORAX NO TRATADO - EPOC
- DESCOMPENSACION HEMODINAMICA - BULLAS PULMONARES
- PACIENTE EN ARM - NEURITIS OPTICA
- CLAUSTROFOBIA
➢ Complicaciones de cámara hiperbárica
- BAROTRAUMA: Daño en los senos nasales, rotura del oído medio y daño pulmonar
- TOXICIDAD POR OXIGENO EMBOLIA GASEOSA
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MANIFESTACIONES TARDÍAS
TODO PACIENTE CON INTOXICACIÓN GRAVE POR CO DEBERA SER SOMETIDO A CONTROLES
NEUROLÓGICOS/PSIQUIÁTRICOS
(Pruebas neurocognitivas; Examen neurológico; Examen oftalmológico; Eventual: RMN con gadolinio (lesión en el
globo pálido) Pedir a 30 días de la intoxicación).
METAHEMOGLOBINEMIA
CAUSAS
-Prilocaina -Naftalina
DEFINICIÓN
Hb que contiene la forma férrica del hierro [Fe3+]. La afinidad del hierro férrico por el oxígeno está alterada.
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- NIÑOS: 1,5 a 2 %
Causa más común = NITRATOS Y NITRITOS cuya fuente más frecuente es el agua de pozo (también embutidos).
SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNÓSTICO
- Investigación de la fuente.
- Clínica.
- Valor de metahemoglobinemia
- Sangre achocolatada.
- No modifica el color al airearse (normalmente cambiaría por oxigenarse).
- Estado acido – base
TRATAMIENTO
HIPOXIA HISTOTÓXICA
En estos casos existe oxígeno en el ambiente, como así también el mismo es transportado por la hemoglobina sin
dificultad. El trastorno en la hipoxia histotóxica radica en la cadena respiratoria mitocondrial, la que al estar afectada
se encuentra impedida de llevar adelante el proceso de respiración celular (no es el individuo sino la célula la que no
puede respirar).
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Estas sustancias inhiben la citocromo oxidasa por la disrupción del transporte de electrones. Resultante de esta
alteración del metabolismo anaeróbico es la acumulación de lactatos y la acidosis metabólica. Al no haber consumo
de oxígeno, la sangre venosa está arterializada. Letal!
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
1. Nitritos (generar una metahemoglobinemia de 20-25% para que compita con el cianuro y desprenderlo del
pigmento mitocondrial).
2. Hiposulfito de sodio al 25% (dador de azufre, formando compuestos de tiocianatos y sulfocianuros) para que se
eliminen por vía renal
3. Ácido dicobalto etilen diamino tetracético (Kelocyanor), sustancias muy específicas, solo se encuentran en los
centros de toxicología
GASES IRRITANTES
CLORO:
La exposición al gas cloro puede ocurrir tanto en circunstancias laborales, ambientales como también hogareñas
cuando se libera cloro al mezclar lavandina (hipoclorito de sodio) con detergentes que contienen ácido fosfórico, o se
toma contacto con cloro utilizado para piletas de natación.
CUADRO CLÍNICO
La exposición aguda a una concentración elevada de cloro, por ser éste un agente irritante, produce edema pulmonar,
necrosis del epitelio de los distintos tramos de la vía aérea e inflamación bronquial.
A este cuadro puede sumarse fiebre, conjuntivitis, dermatitis, náuseas, vómitos, hemoptisis, estupor y shock seguido
de muerte.
En los casos de exposición frecuente y a bajas concentraciones, la sintomatología consta de tos, y síntomas
pseudogripales con irritación en fauces y ojos.
En los casos moderados o severos, las pruebas de función pulmonar muestran un patrón de tipo obstructivo. Si bien
la mayoría de los casos retornan a una función normal en el transcurso de algunas semanas, pueden algunos pacientes
evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo.
HUMOS DE INCENDIO
Los estudios forenses acerca de las víctimas de los incendios revelan que la causa más común de muerte en un incendio
no es debida precisamente a los efectos directos del fuego sino a la inhalación de gases tóxicos que se generan por
diversos mecanismos en estos accidentes.
Los llamados productos volátiles de combustión (PVC) que son los responsables de las intoxicaciones en estos
accidentes, además de gases deben incluir al conjunto de sustancias volátiles, aerosoles y particulados, producidos
por una combustión o pirólisis, con implicancias toxicológicas para la salud de los afectados.
El humo que se produce en los incendios contiene una mezcla compleja y tóxica de sustancias que dañan la salud, a
tal punto que pueden ocasionar la muerte.
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Además de las características y composición del combustible presente, la mayor o menor producción de gases
tóxicos dependerá del desarrollo del incendio, y entonces de la arquitectura del edificio, la ventilación, las medidas
de seguridad, etc.
Dentro de los productos tóxicos del humo de incendio podemos encontrar dos tipos: asfixiantes e irritantes.
TERMINOLOGÍA:
- Humo: producto volatilizado de una combustión (gases tóxicos + partículas derivadas de la sustancia madre)
- Vapor: fase gaseosa de un líquido volátil
- Gas: fluido sin forma que ocupa un espacio
- Polvo: partículas iguales a la sustancia madre, dispersas en el aire
- Tamaño de la partícula:
o 5-30 u: región nasofaríngea
o 1-5 u: tráquea, bronquios, bronquiolos
o < 1 u: alvéolo
- Tipo de gas tóxico
- Dinámica respiratoria: vol. Minuto alto = mayor vol. Inhalado de gases tóxicos
- Cantidad de O2 en el ambiente: combustión: degradación térmica de material orgánico en ambiente rico en
O2; pirólisis: degradación térmica de material orgánico en ambiente pobre en O2.
- Pérdida de reflejos de protección: tos, laringoespasmo, coma, fatiga olfativa
- Causticidad del gas inspirado
- Preexistencia de enfermedad cardiopulmonar
- Momento de la exposición: por ej., luego de apagado un incendio, mayor riesgo de exposición al monóxido de
carbono
- Cantidad total absorbida: difieren las consecuencias si fue en forma aguda o crónica
- Asfixiantes
- Asfixiantes sistémicos
- Irritantes respiratorios
- Irritantes de mucosa bronquial
- Tóxicos sistémicos (una vez absorbidos generan el cuadro clínico)
Hay una fase particulada que corresponde a las partículas carbonáceas y una fase gaseosa.
Dentro de la fase gaseosa tenemos:
- Gases asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dióxido de carbono (CO2) y cianuro.
- Gases muy solubles en agua: aldehídos, acroleína, amoníaco, ácido clorhídrico, dióxido de azufre, fluoruro de
hidrógeno
- Gases poco solubles en agua: sulfuro de hidrógeno, fosgeno, cloruro de polivinilo, tolueno, benceno.
- Oxidantes: dióxido de nitrógeno.
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ASFIXIANTES
- Cianuro, monóxido de carbono (CO), dióxido de carbono (CO2).
- Provocan hipoxia tisular, sin lesión pulmonar directa.
Cianuro: se une al hierro en su estado férrico e inhibe a la citocromo oxidasa de la cadena respiratoria Hipoxia
histotóxica.
Monóxido de carbono:
- Tiene mucha mayor afinidad por la hemoglobina que el O2.
- Al unirse a la hemoglobina aumenta la afinidad de ésta por el O2 disminuyendo la liberación de oxígeno a los
tejidos.
- Por bloqueo de la citocromo oxidasa lleva a la generación de radicales libres e injuria mitocondrial.
- Unión a la guanilato ciclasa: produce aumento de su actividad lo que aumenta el GMP ciclico y se produce una
respuesta vasodilatadora.
CO2: es un asfixiante simple, es decir reduce la presión parcial de oxígeno del aire inspirado.
Muy solubles:
➔ Injuria cáustica de vía aérea superior.
➔ Inflamación, aumento de la permeabilidad vascular.
➔ Edema supra-glótico en minutos a horas.
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1) Periodo PRE-HOSPITALARIO: en este el manejo inicial suele ser difícil por la presencia de otras lesiones tales
como traumatismos y quemaduras.
- Estado de la VA
- Circulación
- Respiración
- Estado neurológico
Luego buscar signos que me sugieran lesion por inhalacion de humo (disnea, quemadura en boca y nariz, quemadura
de los pelos de la nariz, esputo carbonáceo,etc) ya que esto me condiciona a ADMINISTRAR O2 HUMIDIFICADO a altas
concentraciones con máscara y bolsa reservorio y además aquellas que tengan compromiso de la VA debe realizarse
manejo ELECTIVO, PRECOZ y DEFINITIVO de la VA en el lugar!! → INTUBACIÓN
2) Periodo Hospitalario:
VÍA AÉREA: en caso de que no esté intubado ver si tiene INDICACIÓN que son:
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➔ Aquellos que no tengan dificultad respiratoria pero en la fibrobroncoscopia haya compromiso de la mucosa
laríngea, traqueal y bronquial.
Se recomienda el uso de broncodilatadores, NO así el uso de corticoides para disminuir la inflamaciòn ya que se
demostró que no tiene beneficio y que aumenta la incidencia de neumonía bacteriana.
IMPORTANTE!!! NO retrasar la intubación ya que el edema de la VAS es muy rápido pudiendo llevar a la obstrucción
total en las primeras 8 a 12 hs, pudiendo dificultar o hacer imposible la laringoscopia y la intubación posterior.
El tubo utilizado debe ser el de mayor diámetro posible para facilitar aspiraciones y para permitir la inserción del
fibroscopio las veces que se requiera.
TRATAMIENTO
VENTILACIÓN:
No invasiva, en volúmenes bajos. Se aconseja utilizar fracciones inspiradas de oxígeno menores a 0.6 para disminuir la
incidencia de lesiones pulmonares inducidas por ventilación mecánica.
MANEJO HÍDRICO:
Cubrir las perdidas por la quemadura sin producir acumulacion intersticial excesiva de agua en el pulmón debido al
escape capilar pulmonar producida por la lesion por inhalacion, tener una balance que:
Dada la posibilidad de intoxicación con CO y Cianuro vamos a tratar el tratamiento de cada uno de estos:
TRATAMIENTO DE INTOXICACIÓN CON CO: El objetivo es disminuir la VM de CO
- Retirar al paciente del ambiente contaminado
- corroborar permeabilidad de la VA
- oxigenoterapia al 100% al menos 6 hs. Considerar si es necesario administrarle O2 en cámara hiperbárica ya
que la concentración a la que reciben el O2 o como lo reciben los va a caracterizar:
Un paciente intoxicado con CO, respirando aire ambiente (al 21%) va a tardar 6 horas en disminuir su concentración
de CO a la mitad por lo cual la VM es de 6 horas.
Si le ofrezco O2 al 100% logro que la vida media se reduzca a 40-60 min. aumentando así su eliminación hago que la
cascada de toxicidad celular no se produzca.
Si lo someto a oxígeno hiperbárico (altas presiones mayor a 1.4 atm) por un periodo de 90-120min, logro disminuir
más la VM hasta menos de 30 min.
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ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:
- RX de tórax
- Fibrobroncoscopía
- TAC de pulmón o RMN
- Gases en sangre
- Estudios toxicológicos
- Test funcional respiratorio (para evaluar secuelas)
- Examen del esputo (detectar partículas)
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COMPLICACIONES
1. Tempranas:
- Edema de vía aérea (de rápido progreso durante las 24 hs pudiendo llevar a la obstrucción total en las primeras
8 a 12 hs!!)
- Broncoespasmo
- Sibilancias
- Rales
- Disnea
- Edema agudo de pulmón
- Insuficiencia respiratoria aguda
Por agresión de gases (Monóxido de carbono – Cianuro):
2. Tardías:
- Bronquiectasias – atelectasias
- Estenosis supraglótico
- Neumonías o bronconeumonías
- Traqueo bronquitis
- Alteraciones fetales
- Síndrome neuropsiquiátrico tardío (intoxicación por CO): Lesión de Ganglios basales y en sustancia gris y
blanca.
- Trastornos de las funciones superiores: apraxia, agnosia, afasia, déficit del cálculo, falla de memoria,
desorientación.
- Alteraciones del carácter: apatía, irritabilidad, agresividad.
- Mialgia
- Astenia
- Déficit visual
- Parkinsonismo
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AMBIENTES CONFINADOS
TOXICOLOGÍA LABORAL: DIMENSIONALIZACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN AMBIENTES CERRADOS
HIDRÓGENO
En el pañol (galpón) de una fábrica, cuyas dimensiones son 4mx6mx2.8 m con prácticamente nada de ventilación, se
derraman sobre 8 kg de viruta de Zn cantidad suficiente ácido sulfúrico como para que reaccione todo el Zn, ocurriendo
esto durante el fin de semana.
- Temperatura ambiental= 20º
- El punto mínimo de inflamabilidad del hidrógeno es del 4%v/v.
2) Calcular el H2 generado:
- 65, 4 g de Zn -----→2 g de H2
- 8000 g de Zn (lo que había en la fábrica) ----→ X= 244, 6 g
3) Pasarlo a volumen
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DIÓXIDO DE AZUFRE
Ejercitación
1) Plantear la reacción que ocurre
S + 02→ SO2
32 32 64
2) Calcular el SO2 generado
32 g-------→64 g de S02
5000g----→X= 10000 g
3) Calcular el volumen del deposito→ 8*15*4.5= 540m3
4) Calcular la concentración del SO2 en el galpón (en mg/m3):
En 540 m3------→ 10000 g de S02
En 1 m3---------→ X= 18, 518 g/m3
Si lo pasamos a mg nos da 18158 mg/m3 PUEDE PRODUCIR LA MUERTE INMEDIATA, UNA CAJITA DE AZUFRE.
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CIANURO DE HIDRÓGENO
Puede contaminar de cualquiera de las formas, inclusive digestiva (yiya murano, vieja asesina) pero en las industrias es
mas frecuente por vía inhalatoria.
Es un líquido de punto de ebullición de 26 ºC, punto de ebullición muy bajo de fácil volatización.
A partir del NaCN.
NaCN + HCL → HCN (ácido cianhídrico) +NaCl
- Altamente toxico y muy lábil
- La concentración máxima permisible de HCN es 5 mg/ m2
- Ambientes con concentraciones superiores a 50 mg/m3 son tóxicas.
- Alrededor de 100 mg/m3 pueden producir la muerte en una hora.
- Concentraciones superiores a 300 mg/m3 suelen ser letales en pocos minutos.
- Incluso en el contacto del CN con el agua ya puede haber liberación de cianhídrico.
- Generación de cianuro de hidrogeno: Pirolisis de poliuretano (colchones), nylon, seda.
UN CASO EN UN LABORATORIO
- Se derrama ácido sulfúrico concentrado sobre un frasco que contenía NaCN (cianuro de sodio) en un
laboratorio.
- Si en la tapa del frasco de cianuro y en el exterior del misma tenía pegoteado por mala limpieza unos 30 mg
- la zona de influencia del laboratorio y áreas colidantes es de 300 m 3
¿ingresaría ud al lugar a asistir a los intoxicados debido a la generación de cianuro de hidrogeno?
H2SO4 + 2NaCN → 2 HCN + Na2SO4
-
La concentración máxima posible de HCN es de 5 mg/m2
- a 50 mg/m3 de son ambientes tóxicos
- a 100 mg/m3 provocan muerte en 1 h
- a 300 mg/m3 provocan la muerte en pocos minutos
Calcular a partir de caso el HCN generado
1. Plantear la reacción q ocurre
H2SO4 + 2NaCN → 2 HCN + Na2SO4
PM: 98 98 54 142
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Resolución: El medico no va a entrar porque el calculo en realidad no se hace (jejox) y siempre hay que ser precavido,
pero con el calculo hecho sabemos que hipotéticamente podría entrar.
ASFIXIANTES SIMPLES
CASO
- Un tubo de 20 Kg de Nitrógeno comienza a perder su contenido lentamente. El mismo esta comprimido y al salir
del envase se difunde como gas desplazando al aire de la habitación en que se encuentra.
- Si en el término de una noche perdió su contenido total de N2, ¿Cuánto volumen de aire desplazo?
- Para que el O2 en una habitación disminuya desde el 21% al 13% (concentración de riesgo de asfixia) debe
desplazarse el 38% del aire total de la habitación
- Si un sereno estaba durmiendo en esa habitación y las dimensiones de la misma eran de 3 x 2,45 x 2,8 m, ¿Corre
riesgo de asfixiarse?
Un mol de gas en CNPT ocupa 22,4 L, pero a 25 C, su vol es de 24,5 L
- 1 mol de N = 28 g
1. Calcular los litros de aire desplazados
28 g N2 a 25 C ---------desplaza-----→ 24,5 L
20000 g de N2 a 25 C --------------------------→ X = 17500 L
MERCURIO
CASO
- Un día viernes al finalizar la jornada de trabajo en un consultorio odontológico se derrama una pequeña gota de
3 mm de diámetro de mercurio metálico al piso, quedando retenida en la junta entre dos cerámicos.
- Durante todo el finde y en verano, se evapora la gota de mercurio en su totalidad.
- El consultorio mide 3 x 3 x 2,80 m
- A su criterio luego de hacer los cálculos ¿Considera que es alto el grado de exposición del odontólogo al entrar el
lunes al consultorio?
- Densidad: 13,6 g/cm3
-
Vol de una esfera 4/3 pi r3
1. Calcular el volumen de la gotita
Vol = 4/3 pi r2 → 4/3 pi 1,53 mm = 0,01413 cm3
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CLORO
El Cloro es un gas amarillo verdoso, es un irritante, más denso que el aire, se lo conserva en estado líquido en tanques
de acero. Una fuga puede ocasionar una intoxicación masiva. Se lo utilizó como arma química durante la Primera Guerra
Mundial.
- 0,75 mg/m3 irrita las mucosas.
- 12 mg/ m3 tolerancia durante 30 minutos.
- 1500 a 3000 mg/m3 muerte en 1 hora de exposición.
- Más de 3000 mg/m3 muerte instantánea.
Clorogenos:
- Hipoclorito de calcio → muy poco uso, muy engorroso
- Hipoclorito de sodio/ cloro liquido/ lavandina. Antiguamente la lavandina tenía 80 g/litro pero luego se bajo a
la concentración a 55-60 g/litro, hoy en día se vende lavandina a 25 g/ litro. La reducción de la concentración es
por una cuestión de costos.
Hace muchos años se usa gas cloro para potabilización del agua.
CASO
En una planta potabilizadora de agua un operador deja abierta la válvula de un tubo de Cl2 (gas cloro) que considera
agotado.
- El tubo de cloro gaseoso tiene una capacidad máxima de 450 kg y en el momento del descuido del operario su
contenido estaba al 0,2% de su carga máxima.
- ¿Que concentración de cloro gaseoso se puede llegar a alcanzar si en el ambiente donde está el tubo las
dimensiones son 3 m x 3 m x 2,8 m?
1) Calcular el remanente de Cl2 en el tubo:
Vol = 0,2. 450/100 = 0,90 Kg
2) Calcular volumen de la habitación:
Largo x ancho x alto= 3 x 3 x 2.8 m = 25.2 m3
3) Por regla de tres simple calculamos la concentración de Cl2 en el ambiente
Si en 25.2 m3......................900.000 mg
En 1 m3.............................X= 35714 mg /m3
MONÓXIDO DE CARBONO
Gas natural: formado por → metano (mayormente), butano (ej. En el encendedor), propano, etano.
El CO tiene 210 veces más afinidad con la sangre que el oxígeno desplazándolo de su combinación con la hemoglobina.
O sea en una concentración del 0.1 % compite de igual a igual, en la adherencia a la hemoglobina.
La combustión incompleta de hidrocarburos da como resultado la generación de Monóxido de carbono (CO) en vez de
CO2.
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a) ¿Qué volumen de CO se producirá si se el 10% de la combustión es deficiente? Tomando en cuenta que se utilizó todo
el contenido de una garrafa de 10 Kg de gas propano durante una noche:
b) En una habitación de 3 x 4 x 2,8 m ¿a qué concentración % llegará? ¿El ambiente generado es tóxico?
- 40 al 50% de HbCO: cefalgias, confusión, agitación parecida a una crisis histérica, nauseas, vómitos y perdida de
conciencia al mínimo esfuerzo.
- 60 al 70% de HbCO: coma, convulsiones y muerte si la exposición se prolonga
5) Calcular % de CO de la habitación:
Concentración es tóxica.
Conclusión: se pueden generar acontecimientos graves cuando se trabaja con químicos. Se debe conocer de acuerdo a
cada industria los riesgos que hay de acuerdo a los químicos utilizados.
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Al interrogatorio: los padres de Daniel refieren ingesta accidental de un acido para limpiar motores “acid cleaner” que se
encontraba extravasado a otra bebida (un amigo se lo dio al padre para limpiar un motor). Hace una hora fue la ingesta.
Composición del acid cleaner: ácido clorhídrico 10%, acido fosfórico 5% + butilglicol 1%.
Se denomina a toda sustancia química capaz de causar lesiones (funcionales e histológicas) por acción directa sobre la
piel o mucosas.
- Los cáusticos frecuentemente forman parte de muchos productos que se utilizan para la limpieza del hogar y de
algunos productos industriales.
- Ingestas accidentales en niños no supervisados. No descartar que sea una agresión, considerar consulta con
servicios sociales o de salud mental.
- En adultos: Causa ocupacional, suicida, agresión y accidental.
CLASIFICACIÓN:
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*el ácido tiene menor poder de penetración pero se absorbe, lo que puede llevar a manifestaciones sistémicas.
CAUSTICOS ACIDOS:
- pH acido.
- Los H+ disecan las células epiteliales produciendo una escara.
- Dan necrosis por coagulación proteica y deshidratación, generalmente tiñen de negro, edema y hemorragias.
- Formación de escara.
- Los vómitos aumentan la lesión esofágica (porque el caustico vuelve a pasar).
- Afectan principalmente el estómago (antro/píloro): Perforación en caso de altas concentraciones de ácido.
- NECROSIS COAGULATIVA: la necrosis coagulativa tiende a prevenir la penetración del caustico al tejido.
- Edema, eritema, desprendimiento de la mucosa, ulceración y necrosis de tejidos.
- Mayor mortalidad que los álcalis por hemorragia digestiva alta, neumonía aspirativa, acidosis metabólica,
extensión de la necrosis a tejidos, perforación gástrica, hemolisis e IRA.
- LOS ANIONES DISOCIADOS (Cl-, SO4-, PO4-) actúan como agentes reductores, empeorando la lesión.
ÁCIDOS Y USOS
- CLORHÍDRICO (ácido muriático): Blanqueador, limpiador de baños, piletas, cocinas, reactivos de laboratorio,
grabado, fábricas de plaguicidas, plásticos, refrigerantes, limpiador de metal.
- SULFÚRICO: Baterías de automóviles, laboratorios, metalurgia, fertilizantes, explosivos, destapa cañerías.
- ACÉTICO (ácido etanoico) Industria farmacéutica, preservación de alimentos, producción de plásticos, acetona,
removedores de óxido, industria textil, fotografía, pinturas, alisante capilar, neutralizador en permanentes.
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- ACIDO PÍCRICO (trinitro fenol) Manufactura de explosivos, vidrios de color, fósforos, desinfectantes, histología,
fotografía. Pueden producir lesiones amarillentas.
- ACIDO NÍTRICO Industria del vidrio, fotografía. Lesiones amarillentas.
- ACIDO FOSFORICO limpia inodoros.
- ACIDO OXÁLICO: Desinfectante, blanqueadores, limpiametales, quitaóxido, restaurador de muebles,
componente natural de las plantas (aráceas).
- FORMALDEHIDO, ACIDO FÓRMICO (ácido metanoico): Tinción de lanas, cueros, lavandina, refrigeración,
industria textil, desinfectante, productos para embalsamar, tabletas desodorantes, reparación de plástico,
fumigantes.
- ACIDO FLUORHÍDRICO: Quita óxido, industria textil, lanas, cueros, esmerilado de cristales, grabado de cristales y
microchips.
Se usa como quita oxido. Es corrosivo, produce hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia, arritmias
ventriculares.
- ACIDO BORICO: Cucarachicida, germicida, tratamiento ablandador de agua, se usa para hacer slime (ese moco
con el que juegan los niños).
- OTROS ACIDOS: CROMICO, CARBOLICO Y FTALICO.
CÁUSTICOS ALCALINOS
- Luego de una exposición a un álcali, el hidróxido disociado (OH-) penetra el tejido → Desnaturalización de
proteínas, destrucción del colágeno, emulsificación de las membranas celulares y trombosis transmural. Se
combinan con las grasas formando jabones saponificación de las grasas y la licuefacción de los tejidos aparece
como placas blanquecinas → Necrosis por licuefacción
- Hay retención de agua Penetración incluso cuando el OH- está suficientemente neutralizado favoreciendo la
profundidad de las lesiones → Espasmo pilórico
ALCALIS Y USOS
- HIDRÓXIDO DE POTASIO (potasa cáustica): Limpiadores de hornos, destapa cañerías, pilas alcalinas, pilas botón,
manufactura de jabones
- HIDRÓXIDO DE SODIO (soda cáustica): Limpiadores de hornos, destapa cañerías, Removedores de pintura,
Tintorería, Manufactura de jabones, Detergentes.
- HIDROXIDO DE MAGESIO
- CARBONATOS: Jabones, secado de frutos, cremas depilatorias, Limpiadores de prótesis dentales y pulimento de
metales.
- SALES SÓDICAS (boratos, fosfatos): Detergentes industriales, Lavavajillas, Reblandecedor de agua
- HIPOCLORITO DE SODIO (lejía): Blanqueador, limpiador, Componente de la lavandina.
- AMONÍACO NH3: Refrigerantes, fertilizantes, tintorería, limpiainodoros, Tinturas de pelo, limpiametales,
antióxido, limpiadores de piso extrafuertes. En concentraciones de 3-10% actúa como base débil (uso hogareño).
A partir de 28% puede producir lesiones causticas como estenosis.
MANEJO
A) Lavado gástrico.
B) Vomito provocado.
C) Carbón activado (no se une a cáusticos, son emetizantes y dificultan endoscopia)
D) Catárticos.
E) Aspiración por SNG.
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- Las exposiciones en adultos son menos frecuentes pero mas significativas: Los adultos suelen requerir
tratamiento (81% vs 39% en pediátricos).
- La severidad puede no ser evidente en aquellos pacientes que se presentan a la brevedad de la exposición:
intentar predecir quienes van a requerir intervención para prevenir morbimortalidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Quemaduras leves: El epitelio corneal puede volverse turbio a medida que se hincha el estroma corneal (quemosis).
Suelen ir seguidas de una rápida regeneración del epitelio corneal y recuperación completa.
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Quemaduras más graves: El epitelio de la córnea y la conjuntiva se vuelven opacos y necróticos y pueden desintegrarse
en el transcurso de pocos días. Es posible que no haya dolor porque se destruyen las terminaciones nerviosas de la
córnea.
- El proceso de reparación puede implicar una neovascularizacion corneal junto con la regeneración del epitelio
corneal (habrá transtornos de la visión)
- Descontaminacion: 15-30 minutos de lavado, ocluir ojos con apósitos esteriles, solicitar evaluación
oftalmológica.
- Los cáusticos actúan sobre el colágeno del ojo, el colágeno se contrae y asi se contrae el ojo, aumentando la
PIO.
TERAPIAS
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- La neutralización del pH de un caustico hace que este libere energía térmica (reacción exotérmica) y produce
quemaduras.
- Por ende esta técnica tiene el potencial de empeorar el daño del tejido por la formación de gas y generación de
reacción exotérmica
- NO ESTA RECOMENDADA
EVOLUCION DE DANIEL
- El paciente presenta regular estado general, sialorrea, lesión eritematosa longitudinal en lengua y depapilación.
Disfagia.
- Hipoventilación campo basal y medio derecho. Se acompaña de roncus
- Abdomen blando, depresible, indoloro
- FC 120, FR 26, SaO2 93-95%
Factores que intentan predecir lesiones esofágicas grados II y III sin aun tener endoscopia
- vómitos
- Estridor (si o si endoscopia)
- Salivación
- Disfagia
- Dolor
- Leucocitosis
- Pacientes psiquiátricos → criterio de endoscopia por más que estén asintomáticos.
- Ingestas intencionales (si o si endoscopia)
- Presentaciones solidas (mayor quemadura por mayor tiempo de contacto con el tejido)
- Quemaduras en mucosa oral (baja asociación predictiva según algunos estudios con lesiones esofágicas. Puede
haber lesiones esofágicas graves con indemnidad de la mucosa oral)
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- Niños con ingestas accidentales (poca cantidad) que se mantienen asintomáticos por unas (6) horas y toleran
líquidos, luego de unas pocas de observación probablemente no requieran otros cuidados médicos
- A estos niños se les da alta de internación con pautas de alarma. Si estas pautas se cumplen el niño vuelve al
hospital.
- pH: <7,22 se asocia a injuria grave con acidosis láctica (los ácidos son absorbidos pero los álcalis no. La necrosis
de los tejidos por álcalis producen acidosis metabólica con aumento del acido láctico)
- Grupo y factor
- HMG
- Coagulograma: (Aumento del TP y KPTT asociado a injuria grave)
- Electrolitos: (Hipercloremia luego de ingesta de acido clorhídrico)
- Orina completa
Intoxicación por Ácido clorhídrico: El HCl se disocia en H y Cl resultando en hipercloremia y acidosis metabólica con
GAP normal
Intoxicación por Ácido sulfúrico: Resulta en anión GAP aumentado porque el sulfato no se cuenta en el cálculo de anión
GAP
LABORATORIO DE DANIEL
RADIOLOGIA
- Rx Abdominal y torácica
- Sensibilidad limitada
- La ausencia de hallazgos no excluye lesiones
- Aire libre intraperitoneal: Se determina en Rx de tórax de pie. Si el estado del paciente no lo permite se puede
realizar Rx de abdomen en decúbito lateral izquierdo (se observa aire libre adyacente al hígado)
- Útil para asesoramiento inicial y detección a modo grosero de signos de perforación esofágica y gástrica
• Neumomediastino
• Neumoperitoneo
• Efusiones pleurales
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ESOFAGOGRAMA CONTRASTADO
TAC
- Es más sensible que las radiografías y la ecografía para detectar perforación visceral
- Tiene una gran sensibilidad para detectar gas extra luminal en el mediastino y peritoneo como signo de
perforación
- Puede valorar esófago y estomago con lesiones causticas severas que no pudieron valorarse por endoscopia o
esofagograma
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- Promesa como futuro rol de este estudio no invasivo para el seguimiento de ingesta a cáusticos
VENTAJAS DE LA ENDOSCOPIA
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- El grado de lesión en la endoscopia es el mayor factor predictivo para el desarrollo de complicaciones GI,
sistémicas y de mortalidad
ENDOSCOPIA RECOMENDACIONES
- NO PROGRESAR si hay lesiones severas y circunferenciales en el esófago → un esofagograma es la segunda
opción.
- La ausencia de lesiones esofágicas no excluye lesiones en estomago o duodeno
- Ante una interrupción del estudio por hallazgos de lesiones IIB o III se sugiere seguir con esofagograma, TAC o
considerar exploración quirúrgica para valorar el resto de las estructuras
ENDOSCOPIA Y PERFORACIONES
ENDOSCOPIA RECOMENDACIONES
- Uso de endoscopios flexibles
- Adecuada sedación
- Presencia de un cirujano en el procedimiento para asesorar en una potencial Cx
- Laparotomía
- Laparoscopia (segunda opción porque no permite ver serosa posterior del estómago)
- Indicaciones manejo quirúrgico:
• Casos de sospecha de perforación (endoscópico o por imágenes)
• Rigidez abdominal
• Hipotensión persistente (hipovolemia)
• Shock
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• Acidemia
• Trastornos de la coagulación
- La morbimortalidad aumenta con la postergación de la cirugía
- Consultar siempre para cirugía a los pacientes con lesiones IIB, III
- Compromiso respiratorio
- Inestabilidad hemodinámica por hemorragia por erosion vasc o shock séptico
- Perforacion y mediastinitis, peritonitis
- Infecciones por bacterias residentes en la orofaringe
DANIEL, COMO SIGUE?
Dia 3
- Estable, afebril
- Inicia líquidos por SNG
- No refiere dolor
- Buena tolerancia a líquidos (15 ml de agua) luego de las 48 hs de ayuno.
Dia 5
- Se retiro la sonda
- Gastroenterología infantil indica iniciar progresar a dieta blanda y continuar líquidos
- Paciente que tolera dieta blanda
Dia 7: Tolera dieta blanda, alta médica con pautas de alarma y seguimiento por conductores externos
ENDOSCOPIA
- Gold estándar.
- Herramienta estándar para el manejo de ingestas cáusticas
TAC
- Mas S que la Rx y ecografía
- Indicado si no hay disponibilidad de endoscopia o pacientes críticos
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- Las lesiones del esófago pueden permanecer un máximo de 8 semanas. La remodelación toma lugar y es seguida
por una acortamiento esofágico. Borramiento de la luz del esófago y estenosis por una densa escara;
- La estenosis puede evolucionar en semanas o meses
↓
Disfagia
Déficit nutricional
Producen…
1. Atonía gástrica 6. Fistulas aorto-esofagica (hemorragia masiva
2. Disminución de la secreción acida tardía) y traqueoesofágica
3. Pseudodiverticulos 7. Trombosis pulmonar
4. Obstrucción pilórica 8. Hematemesis
5. Dismotilidad faríngea y esofágica
SEGUIMIENTO ULTERIOR
Estudios con contraste de bario: en las lesiones grado IIA o mayores, dos a tres semanas luego de la ingesta aunque el
paciente se encuentre asintomático, o antes de este período si evoluciona con disfagia.
DÍA 32
DIA 33
Numerosas series de casos fueron reportados de perforaciones luego de dilataciones (se manifiesta como disnea, dolor
torácico, enfisema subcutáneo y neumomediastino y diagnóstico por imágenes).
DÍA 36 → Se realizó dilatación esofágica con bujías de Savary con buena tolerancia.
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DIA 39 → SEGD donde se constata pasaje de sustancia de contraste. Al otro día se da alta de internación y control en 2
semanas. El paciente evoluciona en forma errática (es frecuente que esto ocurra), presentando disfagia, sialorrea.
DÍA 57
Sobrevivientes a largo plazo de lesiones moderadas y severas del esófago tienen riesgo de desarrollar un carcinoma
esofágico (riesgo x 1000 de la población general). Generalmente aparecen con una latencia de 40 años.
ACIDO FLURHÍDRICO
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- No intencional.
- OTRAS FORMAS DE FLUORURO
Fluoruro de sodio (NaF): se ha utilizado como insecticida, rodenticida, antihelmíntico para cerdos, aves y
ganado;
Bifluoruro de amonio (NH4HF2): Química inorgánica industrial, especialmente en el procesamiento de
aleaciones y en el grabado de vidrio;
Fluorosilicato de sodio o zinc: Industria del acero, agua potable, aditivos de pasta de dientes,
galvanoplastia, tratamiento de madera y las industrias del vidrio y el esmalte.
ION FLUORURO
El anión fluoruro (F–), es una base débil porque posee una capacidad limitada para donar sus electrones;
Se cree que la liberación del ion fluoruro de los compuestos es el principal determinante de la toxicidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Concentraciones de más del 50% causan dolor y daño inmediato.
Concentraciones de 6% a 12%:
- Retraso de varias horas del dolor
- El sitio inicial de la lesión también puede parecer relativamente benigno a pesar del dolor
- Con el tiempo, el tejido puede volverse hiperémico, con posterior blanqueamiento y necrosis coagulativa
A medida que precipitan los complejos de calcio, puede aparecer una decoloración blanca del área afectada.
PRONÓSTICO
Las muertes han resultado con exposiciones dérmicas a HF concentrado que afectan del 2 al 5% de la superficie corporal.
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TRATAMIENTO
✓ Descontaminación cutánea: retirar prendas de vestir, amillos, etc. Irrigar piel con abundante agua (baño por
arrastre).
✓ Evaluar quemaduras
✓ Analgésicos
✓ Reposición de líquidos.
EFECTOS SISTÉMICOS
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- Si el gluconato de calcio no está disponible, El cloruro de calcio o el carbonato de calcio se pueden usar en una
formulación similar;
- Esta terapia tópica elimina los iones fluoruro;
- Los pacientes describen un alivio rápido y dramático del dolor.
MÁS TRATAMIENTOS
o Analgésicos;
o Bloqueos nerviosos con lidocaína;
o La terapia para la toxicidad sistémica incluye todos los tratamientos para la toxicidad local más calcio y magnesio
EV, bicarbonato de sodio y potencialmente hemodiálisis.
LAVANDINA / CLORO
CLINICA Y TRATAMIENTO:
- Vía oral: náuseas, vómitos, gastritis. Tolerancia VO y protector gástrico
- Vía cutánea y ocular: irritación. Lavado por arrastre
- Vía inhalatoria: sofocación, bronco obstrucción y edema de glotis (> NH3 y detergentes). NBZ, B2, corticoides
AMONIACO
- Cáustico-alcalino
- Productos de limpieza en bajas concentraciones (3-10%)
- Usos: Refrigerante. Quitamanchas. Desengrasante
- Manifestaciones clínicas
Vía oral, cutánea, ocular: Efecto Cáustico.
Tratamiento: Cuando son productos de limpieza de uso domestico (baja concentración) líquidos fríos y
fraccionados y PS
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Vía inhalatoria: Tos, sofocación, broncoespasmo, edema agudo de pulmón. Se agravan al mezclar con lavandina
y detergente.
Tratamiento: sintomático, considerar efecto cáustico cuando se usan concentraciones mas altas que en los
productos de limpeiza.
DETERGENTE COMÚN
DETERGENTES “PELIGROSOS”
✓ Ejemplos:
Polvos para lavar la ropa
Pods de detergente para lavar la ropa
Detergentes maquina lavavajilla
DETERGENTE CATIÓNICOS
- Detergente que posee mayor toxicidad
- Sales de amonio cuaternario
- (cl. benzalconio, cl. decualinio, etc.)
- Usos: Antisépticos de piel y limpieza de materiales quirúrgicos (detergentes industriales).
- Clínica:
Vía cutánea-ocular: irritación (dermatitis, conjuntivitis)
Vía oral: náuseas, vómitos y dolor abd.
Si hablamos de bajas concentraciones y poca cantidad cursan sin problemas pero: Alta cantidad y % (mayor de
7,5%): cáustico, quemaduras, convulsiones.
- Tratamiento
Vía ora : < cantidad: líq. fríos fraccionados y P.S
> cantidad: Aspiración gástrica, PS. Efecto CAUSTICO
Vía cutáneo-ocular: lavado por arrastre
A veces por ahorro o por buscar una sc rápida nos dirigimos a los lugares donde venden productos de limpieza sueltos. El
gran problema es que los productos no se encuentran rotulados y tampoco sabemos en que concentraciones están los
productos que vamos a comprar.
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ACETONA
- Clínica y tratamiento:
- Vía cutánea-ocular: irritación local (ardor, conjuntivitis, dermatitis).
Tto: Lavar con abundante agua
- Vía inhalatoria: tos, rinitis, broncoobstruccion.
Tto: NBZ, B2 y GC
- Vía oral: Náuseas y vómitos.
Tto: Ingesta escasa: líquidos fríos y fraccionados
- En alta concentración o ingesta importante: Depresión SNC. Coma; Hiperglucemia; NTA.
Tto: Aspiración gástrica, L.G. y P.S
LIMPIADOR DESENGRASANTE
Solventes, aceites, hidróxido de amonio. Pueden contener ác. oxálico. Tienen características causticas
LIMPIAVIDRIOS
Alcohol isopropílico, éter glicólico, tensioactivos no iónicos, alcalinizantes, colorantes y perfumes. Generalmente
asintomáticos pero al tener alcoholes mas pesados pueden dar síntomas como el etanol pero de duración mas
prolongada
LUSTRAMUEBLES
Ceras, siliconas, tensioactivos no iónicos, solvente, perfume. Presencia de hidrocarburos, generalmente cursan
asintomáticos si es por via oral sin problemas y en ingestas accidentales, se los deja en ayuno por cuatro horas y luego se
realiza una placa para descartar broncoaspiración.
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Si se encuentran anomalidades en la placa, Ins resp, saturometria baja; se decide si realiza control ambulatorio, se dan
atb, etc.
Se ven otros que son la excepción que pueden cursar con cardiotoxicidad, IR, neuropatías.
METAHEMOGLOBINIZANTES
POMADA DE ZAPATOS:
- Contienen hidrocarburos y anilinas (genera meta)
FENOLES
- Desinfectantes. Sacar garrapatas y pulgas de los patios.
- Tiene un olor muy característico.
- La cantidad de fenoles en desinfectantes (acaroina y otros productos de limpieza) es escasa para actuar como
caustico y producir síntomas sistémicos
- Piel: tinte color caoba, reacciones de hipersensibilidad y quemaduras de color marrón (característico).
- Gastrointestinal: Caustico Neurológicos
- Cardiovascular: Hipotensión, taquicardia, arritmias y shock
- Hematológico: metahemoglobinemia
- Nefrológico: Necrosis tubular aguda
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QUITAMANCHAS
- Peróxido de Hidrógeno (agua oxigenada). Los productos oxidantes que se mencionaron al ppio de la clase
- Tensioactivos y fragancias
- Ac. Fluorhídrico (quitamanchas de oxido- no es oxidante)
- Amoníaco
DESINFECTANTES
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AGUA D’ALIBUR Contiene cobre. Clínica: < Cantidad: náuseas, vómitos, dolor abdominal. Tratamiento: dilución, PS
Ingesta >: LG, PS (CUPREMIA y CUPRURIA)
AGUA BLANCA DE CODEX Contiene plomo. Clínica: náuseas, vómitos y dolor abd.
Tratamiento:
Ingesta <: dilución, PS.
Ingesta >: LG o VP y PS.
Solicitar PLOMBEMIA a las 24 horas de la ingesta.
PRODUCTOS EN POLVO
DESINFECTA Y LIMPIAINODOROS
ÁCIDO BÓRICO
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PILA BOTON
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Dolor abdominal
- Vómitos
- Quemaduras locales
- Lesiones por causticidad,
corriente eléctrica y/o
necrosis por presión u
obstrucción mecánica.
Estas pautas le damos a los
padres, ya que estos chicos no
quedan internados si la pila está
en tránsito.
- Si queda en esófago:
Disfagia, sialorrea, dolor
retro esternal,
sofocación, tos,
perforación, fístulas
traqueoesofágicas,
fistulización en vasos
mayores y hemorragia
masiva, parálisis vocal
por lesión del nervio laríngeo recurrente.
Los productos cáusticos deben ser mantenidos en sus envases originales con las etiquetas correspondientes
Los recipientes deben tener tapas seguras y nunca dejados abiertos
No dejar productos en estantes bajos o en el suelo
No guardar sustancias químicas en vasos, botellas de bebida o recipientes que sean asociados a comidas o bebidas
No guardar en la cocina (con los alimentos) ni en el cuarto de baño (con otros elementos ej. Cosméticos)
Durante la limpieza, mantener los productos en lugar seguro, siempre a la vista y cerrados para evitar que en un
descuido el niño/a lo toque o ingiera
Una vez finalizada la limpieza guardar inmediatamente los productos en lugar seguro
Cerrar y secar bien los envases del producto, no dejar restos del mismo
Utilizar recipientes destinados exclusivamente para la limpieza
No mezclar distintos productos químicos L
os recipientes vacíos no deben ser reutilizados con otras sustancias
Precaución con todas las sustancias que hay en el hogar, conocer su toxicidad
La utilización de productos “sueltos”, ha aumentado en los últimos tiempos, estos son almacenados en envases de
gran tamaño y luego trasvasados a envases de gaseosas, con o sin rótulo, por lo que las exposiciones a estas
sustancias son más frecuentes y más graves.
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1
HIDROCARBUROS
DEFINICIÓN
- Compuestos químicos orgánicos, que contienen únicamente átomos de hidrógeno y de carbono (hasta 60
carbonos)
- Derivados de plantas (aceite de pino, aceite vegetal), grasas animales (aceite de hígado de bacalao), gas
natural, petróleo o alquitrán de hulla
- Las aplicaciones para estos en productos para el hogar incluyen combustibles, pinturas y disolventes,
quitamanchas, cera para muebles/pisos, aceites para lámparas y lubricantes
Ej.:
CLASIFICACIÓN
1 a 4 carbonos → gases
5 a 15 carbonos → líquidos
16 -17 carbonos → solidos
H. AROMÁTICOS
Ejemplos:
- BENCENO
- METILBENCENO: TOLUENO(Pegamentos)
- DIMETILBENCENO: XILENO (Solvente plaguicidas)
- VINILBENCENO: ESTIRENO (Plásticos)
- FENOL (Radical hidroxilo) Industrias, Desinfectante
- NITROBENCENO (Radical nitro) Industria Química
- AMINOBENCENO: ANILINA
Estos aceites se absorben fácilmente por el tubo digestivo, ejerciendo efectos a nivel del SNC. Si se apiran dan
efectos en sistema respiratorio.
Contienen uno o más átomos de halógeno (flúor, cloro, bromo, yodo) generalmente sustituyendo un átomo de
hidrógeno en la estructura original
- TRICLOROMETANO (Cloroformo)
- TETRACLORURO DE CARBONO
- CLORURO DE VINILO (Plásticos)
- TETRACLOROETILENO (Limpieza a seco)
- BROMURO DE METILO (Plaguicida)
- FLUOROCARBONES (Freones)
- Los halógenos son altamente reactivos, por lo que pueden ser dañinos para organismos biológicos en
suficientes cantidades
- Su alta reactividad se debe a la alta electronegatividad que sus átomos presentan por sus cargas nucleares
altamente efectivas
- Tendencia a formar un ion mono negativo
- El flúor es el tiene mayor carga de electronegatividad y el más oxidante. Es el que lleva a la mayor parte de
los elementos al mayor estado de oxidación.
- Son elementos oxidantes
POBLACIÓN EXPUESTA
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FISIOPATOLOGIA
EFECTO ANESTÉSICO
Deriva de la termodinámica
Aumento de la presión lateral sobre los receptores de proteínas dentro de la bicapa neuronal
La presión lateral conduce a cambios conformacionales en los canales iónicos de la membrana, modulando la
capacidad de activación
Si bien esta hipótesis es plausible desde el punto de vista mecánico y termodinámicamente defendible, ningún
trabajo in vitro o in vivo la ha confirmado
Ningún mecanismo único explica completamente la actividad farmacológica y toxicológica de los hidrocarburos
volátiles en los tejidos neuronales
ABSORCIÓN
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ELIMINACION
Los hidrocarburos pueden ser eliminados sin cambios (aire expirado) o metabolizado a productos polares por orina o
bilis
Algunos se bioactivan a productos más tóxicos (cloruro de metileno, tetracloruro de carbono, etc.)
GASES
Menos de 5 carbonos.
Clínica:
- Disnea, tos.
- Taquicardia sinusal
- Depresión SNC
Tratamiento: Soporte O2
Mas de 5 carbonos.
VIA INHALATORIA:
- Espacios confinados (Tanques, Bodegas)
- Mala combustión (Estufas)
- Adicción: Inhaladores (Nafta)
Clínica:
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VÍA ORAL ACCIDENTAL/INTENCIONAL: principal causa de intoxicación, en niños es mas frecuente la oral.
CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS
- TENSION SUPERFICIAL: Capacidad de adherencia/fuerza cohesiva de un fluido a una superficie
- VISCOSIDAD: Capacidad de un fluido para resistir el flujo
- VOLATILIDAD: Tendencia de un liquido a convertirse en gas
- La mayoría de los pacientes que desarrollan toxicidad pulmonar tendrá un episodio inicial de tos, arcadas o
ahogamiento (dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestión)
- Desarrollan neumonitis radiográfica con crepitantes, roncus, broncoespasmo, taquipnea, hipoxemia,
hemoptisis y dificultad respiratoria. Cianosis (2% a 3% de los pacientes)
Los hallazgos clínicos a menudo empeoran pero generalmente se resuelven en una semana
La muerte es poco común (Hipoxia, ΔV/Q y barotrauma)
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LA INYECCIÓN INTRAVENOSA (IV): otra forma de ingreso, no tan frecuente. Neumonitis grave por hidrocarbono. El
curso clínico después de la inyección IV de hidrocarburo es comparable al de la lesión por aspiración
FISIOPATOLOGIA
CLINICA RESPIRATORIA
- Tos - Rales
- Sofocación - La afectación del lado derecho ocurre en el
- Disnea 75% de los casos y la afectación bilateral en
- Fiebre (A partir de 30’) aproximadamente el 50%
- Aliento a hidrocarburo - La afectación del lóbulo superior es poco
- Tiraje frecuente
- Respiración ruda - Los derrames pleurales se desarrollan en el
- Sibilancias 3% de los casos
- Disminución del murmullo vesicular
NEUMONIA LIPOIDEA
- Por inhalación de aceites aerosolizados (minerales o vegetales) y siliconas
- Estos se emulsifican en el surfactante alveolar y luego por acción de los macrófagos adquieren apariencia
espumosa o “lipofagos” que persisten por semanas o años
- Síntomas limitados o subclínico, pero una vez aparecidos pueden durar meses a años
- Puede desencadenar fibrosis proliferativa irreversible
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DIAGNÓSTICO:
- Rx de tórax: infiltrados basales o uni o bilaterales; aumento densidad perihiliar; consolidación neumónica
- ECG
- Gases en sangre: hipoxemia
- Oximetría
- Hemograma
- Orina
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N-HEXANO
CLÍNICA:
- Debilidad, parestesias distales, disfunción sensorial en manos y pies: tacto, vibraciones, dolor, térmica.
Progreso a músculos proximales. Arreflexia aquiliana
- Alteración de la visión de los colores
- Polineuropatía sensitiva y motora
- Cuando se discontinua el n-hexano puede mejorar en semanas o meses
BENCENO:
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TOLUENO:
- Hidrocarburo aromático
- Se encuentra en pinturas y lacas. En la nafta (2-10%)
- En los pegamentos con n-hexano. (Los sin-tolueno tienen acetato de etilo.) En la industria del caucho y
resinas
- CMP 100 PPM INHALADORES 12000 PPM
SNC:
- Vómitos, mareos, alucinaciones, cefalea
- Trastorno del sensorio: ataxia, temblor, convulsión, coma
- Encefalopatía crónica: ataxia, disartria, espasticidad, temblor, labilidad emocional, disminución del cociente
intelectual, pérdida de memoria, cefaleas recurrentes, psicosis, demencia
- Síndrome neurasténico: insomnio, fatiga, ansiedad, aislamiento, trastornos del conocimiento, inestabilidad
emocional, disminución de la destreza motora
SNP:
- Polineuropatía: sensitivo-motora, a predominio motora. Probablemente asociada a N-HEXANO en los
productos empleados
HÍGADO:
- Hepatomegalia - hígado graso – cirrosis – hepatoma
RIÑÓN:
- Acidosis tubular renal distal: acidosis metabólica hiperclorémica, aciduria, hipocalemia, insuficiencia renal
reversible, debilidad muscular
- Acidosis renal tubular proximal o sme de Fanconi: uricosuria, hipofosfatemia, hipocalcemia
- Nefritis, glomerulonefritis, glomeruloesclerosis
ALTERACIONES METABÓLICAS:
- Acidosis metabólica hiperclorémica por hipoxia + acidosis tubular renal + metabolitos (ácido benzoico e
hipúrico)
- Hipocalemia, hipofosfatemia, hipouricemia
- Rabdomiólisis
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CARDIOTOXICIDAD
ESTUDIOS
- Potenciales evocados auditivos (estudio sensible, muestran daño en SNC)
- TAC en casos severos (leve a moderada atrofia cerebelar y cortical)
- RNM: trastorno de la sustancia blanca. Atrofia. Materia blanca hiperintensa en T2 y T2 hipointensidad
alrededor de ganglios basales y tálamo
- Tomografía por emisión de positrones
- Test conductuales
XILENO:
AMINOBENCENO (ANILINA)
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TETRACLORURO DE CARBONO
Usos:
Vías de ingreso:
- Oral
- Inhalatoria
- Cutánea
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INTOXICACION AGUDA
INTOXICACIÓN CRÓNICA:
- Daño hepático y renal
- Clasificación de la IARC grupo 2B
- Posible cancerígeno para el hombre (carcinoma hepático)
- Polineuritis
- Neuritis óptica y retrobulbar – disturbios visuales - retracción del campo visual
- Anemia aplásica
DIAGNÓSTICO:
- Laboratorio: función hepática y renal completa
- Rx: de abdomen (radioopaco)
- Histopatología: metamorfosis grasa centrolobulillar y necrosis hepática
TRATAMIENTO
- Sintomático y de sostén
- Retirar al pte del ambiente contaminado
- Medidas de rescate: CA y purgante salino
- Hemodiálisis en caso de IR
- N-acetilcisteína
CLORURO DE METILENO
- Es un aromatizador de ambientes
- Usado principalmente como droga recreacional del tipo inhalante. Es un solvente aromático muy inflamable.
Compuesta por: éter, cloroformo y cloruro de etilo
- Luego de inhalada tarda unos segundos en hacer efecto y este dura unos minutos
- Efectos buscados: desinhibición, percepción distorsionada, sensación de bienestar
TRICLOROMETANO (CLOROFORMO)
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- Disolvente
- Intoxicación aguda: estimulación o inhibición del SNC, irritante, alteraciones cardíacas, hepática
- Intoxicación crónica: hepato y nefrotoxicidad
- Embrio y fetotoxicidad
más importante el
tricloroetileno, porque
produce una mielopatía (par 7,
5) ante exposiciones agudas
importantes. Puede aparecer a
las 12 hs y persistir por años.
FREÓN
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ALCOHOLES
- Alcohol etilico
- Metílico
- Glicoles.
Los alcoholes son productos de amplia difusión en el ámbito social, doméstico e industrial. Sus características físicas y
químicas los hacen idóneos como disolventes, desinfectantes, anticongelantes o estabilizantes.
Glicoles un gusto mas dulzon por eso son mas peligrosos para los niños.
ALCOHOL ETILICO
- Consumo puntual de alcohol con el único propósito de alcanzar la intoxicación en un tiempo mínimo
- Se acostumbra hacerlo en grupos, principalmente con amigos
- El alto grado de aceptación en nuestro país del consumo de alcohol explican el fenómeno
- Puede inducir arritmias en personas aparentemente normales: Holiday heart síndrome
En la antigüedad se utilizaron recipientes de plomo en vinos y cervezas toxicas. El plomo se disolvía lentamente en el
vino, por los ácidos orgánicos de este. Este acetato de plomo se llamó “el azúcar de plomo” por su gusto dulce. Generaba
intoxicaciones.
América Latina es la segunda región en el mundo con mayor consumo per cápita de alcohol, y Chile es el país donde se
dan los índices de ingesta más elevados, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
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Europa es la región del mundo donde hay un mayor consumo de alcohol per cápita (10,9 litros de alcohol puro anuales,
especialmente Europa del Este)
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FARMACOCINÉTICA ETANOL
VÍAS DE INGRESO:
- Oral, cutánea (compresas de alcohol para la fiebre o dolor), inhalatoria, endovenosa, rectal
ABSORCIÓN:
- 20% en estómago (variable según la presencia de alcohol deshidrogensa en la mucosa gástrica que reduce la
disponibilidad para la absorción)
- 80% en duodeno
DISTRIBUCION
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Volumen de distribución: 0,6 l/kg (bajo). Es hemodializable pero los riesgos son mayores que los beneficios por lo que
es raro que se haga.
DOSIS LETAL:
- 5 a 8 g/kg en adultos
- 3 g/kg en niños
El aumento del NADH produce una disminución del ciclo de Krebs, conversión del ácido pirúvico a ácido láctico y
aumentan los cuerpos cetónicos lo que produce: ¡ACIDOSIS!
ACETALDEHIDO:
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ADUCTOS DE ACETALDEHIDO:
- Promueven el estrés oxidativo por formación de aductos con proteínas y ADN, peroxidación de lípidos, la
inflamación y fibrosis en las células hepáticas y la mutagénesis.
- Los aductos son importantes en la fase temprana de la enfermedad hepática alcohólica
- En la enfermedad hepática avanzada, los aductos contribuyen al desarrollo de la fibrosis hepática y del
carcinoma hepatocelular
ALELO ADH1B*2
- Formación de radicales hidroxietil (HER) vía CYP2E1 (estrés oxidativo, lipoperoxidación y daño hepático).
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Respuesta al ayuno, malnutrición o depleción de tiamina y etanol. AUMENTO DEL ESTADO REDOX.
Se inhibe la gluconeogénesis (hipoglucemia), se acumula acetil coa y el estado redox va a favorecer la formación de
ácido láctico: acidosis. Cuando llega a la guardia un paciente en estado de ebriedad hay que medir glucemia en sangre
capilar.
ALCOHOL Y COCAÍNA
- El uso concomitante de alcohol y cocaína forma un metabolito activo que se llama ETILBENZOILECGONINA por
transesterificación hepática de la cocaína en el hígado.
- COCAETILENO tiene una vida media más larga (2hs vs 48 minutos) y explica la aparición de efectos retardados
cardiovasculares.
- Tanto el etanol como el cocaetileno inhiben el metabolismo de la cocaína, prolongan su vida media y potencian
efectos.
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- Aparente normal
- desinhibición.
- Excitación psicomotriz.
- Euforia.
- Labilidad emocional: Llanto inmotivado. Risa.
- Logorrea, personalidad expansiva.
- Alteración de la memoria, atención y juicio.
- Comportamiento antisocial.
- Flushing facial, diaforesis.
- Taquicardia.
- Alteración de movimientos reflejos
- ATAXIA
- INHIBICION DE LA ACTIVIDAD NEURONAL.
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- Disartria.
- Vómitos.
- Visión borrosa-midriasis-diplopía-nistagmus. → relacionados con la encefalopatía de Wernicke.
- Incoordinación.
- Hipotensión arterial
- Taquicardia.
- Hipoglucemia.
- Acidosis láctica.
- Hipotermia
- COMA ALCOHOLICO.
- Perdida de reflejos de protección de vía aérea.
- Depresión respiratoria.
- Depresión miocárdica.
- Muerte por depresión respiratoria
- La intoxicación con alcohol puede disminuir el gasto cardiaco en pacientes con cardiopatía preexistente.
- Isquemia miocárdica silente (pacientes con angina estable).
- Convulsiones: descartar TEC, epilepsia, ACV, infecciones intracraneales e hipoglucemia en niños.
- Hipomagnesemia (Magnesio ionizado) con Magnesio total en rango.
- Puede inducir arritmias en personas aparentemente normales: HOLIDAY HEART SYNDROME (FA, Bloqueo AV,
TV, Taquiarritmias supraventriculares).
- Se puede observar en bebedores pesados (en fines de semanas o vacaciones) o en binge drinking.
- FA resuelve generalmente en 24 hs
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
TAC
- Pacientes en coma con niveles inferiores a 300 mg/dL.
- Pacientes con valores superiores a 300 mg/dL pero que no evolucionan favorablemente durante un tiempo
de observación estricta.
- Pueden requerir PL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
OTROS:
- Hemograma. Coagulograma.
- Urea-Creatinina.
- EAB. Acido láctico. Ionograma. Ca, P y Mg.
- Glucemia.
- Hepatograma.
- AMILASEMIA
- Aire espirado.
- Detección de etil esteres (son sensibles y específicos para uso de etanol) se pueden emplear como marcador,
incluso luego de que el etanol se metabolice completamente, ejemplo: MECONIO Y PELO (detección de
exposición prenatal al alcohol).
- ABC.
- Menos de 1 hora de ingestión: Colocar SNG y aspirar contenido gástrico. No se usa CA.
- Paciente comatoso o extremadamente intoxicado con depresión respiratoria: ARM.
- Hipoxia: Suplemento con O2.
- Control de glucemia. Si hipoglucemia: 0.5-1 g/kg Dextrosa EV.
- Si existe alteración del status mental: Sospechar encefalopatía de Wernicke.
- Colocar plan hidratación parenteral Dx 5%
- Tiamina 100 mg EV o IM (antes o junto con la dextrosa).
- Abrigar.
- Decúbito lateral /cabecera elevada.
- Hemodiálisis: Considerar riesgos/beneficios. Aumenta la eliminación del alcohol (bajo volumen de distribución y
bajo peso molecular del etanol) en pacientes en coma o falla respiratoria.
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- Excitación psicomotriz: BDZ (Midazolam) para acción rápida + antipsicóticos (haloperidol). Tener en cuenta que
el midazolam potencia al etanol en la depresión respiratoria.
Terapias propuestas para revertir la intoxicación o aumentar la eliminación del alcohol que son inefectivas:
• Café
• Cafeína
• Naloxona
• Flumazenil
• Expansiones con solución salina.
ALCOHOLISMO
- Caracterizada por tolerancia y dependencia física del etanol y cambios orgánicos patológicos.
- Multifactorial.
- Influencia genética.
- Tolerancia (por aumento de la metabolización, por adaptaciones neuroquímicas neuronales y tolerancia del
comportamiento).
- La adicción tiene lugar cuando, después de la adaptación celular, se requiere etanol para una óptima función
neuronal.
DSM V:
1. Se consume alcohol con frecuencia, cantidad y durante un tiempo superior del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en conseguir alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol (craving)
5. Consumo recurrente de alcohol con incumplimiento de deberes (trabajo, la escuela o el hogar)
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes
7. Abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de sufrir un problema físico o psicológico probablemente
causado o exacerbado por el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o el
efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:
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a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol (véanse los Criterios A y B de la
abstinencia de alcohol.
b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una benzodiacepina) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
SCREENING:
Evalúa la probabilidad de que un individuo tenga un trastorno por uso de sustancias o esté en riesgo de sufrirlo:
- Es un procedimiento preliminar.
- Las herramientas de detección tales como Brief Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) y CAGE questions se
desarrollaron inicialmente para identificar a personas con dependencia activa del alcohol.
- La presencia de tolerancia y / o dependencia no es esencial para un diagnóstico de alcoholismo. En cambio, se
hace hincapié en las concomitancias sociales y conductuales del consumo excesivo de alcohol.
- El alcoholismo se asocia comúnmente con los trastornos afectivos, especialmente la depresión.
- Hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis, ulcera, varices esofágicas, pancreatitis crónica.
- Cardiomiopatía dilatada, HTA, arritmias.
- Wernicke-Korsakoff, demencia, degeneración cerebelosa,polineuropatía mixta.
- Trastornos nutricionales, anemia.
- Disminución de la testosterona y aumento del cortisol.
- Cambios en la personalidad, agresividad, conductas suicidas.
- Inmunosupresión.
- Síndrome Fetal Alcohólico.
- Trauma
- Tiamina 300 mg EV dosis de carga y continuar con 100 mg/día EV, IM o VO.
- La Tiamina siempre antes de la glucosa (la glucosa utiliza tiamina como cofactor del metabolismo, por lo tanto,
puede agotar la tiamina, desencadenar/agravar una encefalopatía de Wernicke).
- Tratar déficit nutricional.
- Corregir trastornos electrolíticos.
SINDROME DE ABSTINENCIA
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Insomnio, irritabilidad, temblor, agitación, confusión, desorientación, ansiedad, cefalea, hiperreflexia y
convulsiones.
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CLÍNICA
1. En general comienza → síndrome de abstinencia alcohólica temprana y sin complicaciones o TEMBLOR ALCOHÓLICO.
2. ALUCINOSIS ALCOHÓLICA
- Un 25% de los pacientes con abstinencia desarrollan alucinaciones temporales (táctiles o visuales) como
hormigas que provocan rascado y excoriaciones.
- Un subconjunto de estos pacientes presenta alucinosis (alucinaciones con conciencia de que no son reales y no
altera la personalidad del individuo).
- Episodios temporales que raramente duran unas pocas semanas.
- Las alucinosis no son predictoras de desarrollo de delirium tremens.
CONVULSIONES:
1/3 de los pacientes con Delirium Tremens inician con una convulsión.
Los síntomas son parecidos al no complicado pero difieren en la severidad. Se suma la alteración de la consciencia!
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Escala CIWA AR
- BZD: Medicación de reemplazo, tienen un efecto cruzado con el alcohol ocupando los receptores. Lorazepam o
diazepam. La dosis es la que necesite el paciente. Tener en cuenta que por el mecanismo kindling pueden
requerir mayor dosis.
- Tiamina 300 mg/EV luego seguir con 100 mg/día.
- Monitoreo cardiovascular.
- Alucinaciones: BDZ.
- Convulsiones: BDZ. Fenobarbital.
ENCEFALOPATIA DE WERNIKE
Se caracteriza:
- Desorientación temporo-espacial.
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- Somnolencia.
- Ataxia.
- Oftalmoplejía: Nistagmos, parálisis del VI par (MOE) y miosis.
- Disartria, temblor y rigidez
TRATAMIENTO:
NALTREXONA
El sistema opioide endógeno puede modular la ingesta de alcohol. Se ha propuesto una alteración en la actividad del
receptor opioide, mediante el uso de un antagonista de opiáceos, tal como la naltrexona, para disminuir el deseo de
alcohol y disminuir el consumo de bebidas alcohólicas.
- Antídoto
- Dependencia de Etanol
- Dependencia de Opioides
- Dosis en adultos: Dependencia al alcohol 50 mg/ día vía oral.
- Seguridad y eficacia en pediatría no está comprobada.
- Dosis en adultos IM mensual 380 mg IM una vez al mes.
- Los pacientes deben estar libres de opioides durante un mínimo de 7 a 10 días antes del inicio de la terapia y no
deben beber activamente en el momento del inicio de la terapia.
ALCOHOLICO FETAL
- El encéfalo del feto es uno de los órganos más afectados (agenesia del cuerpo calloso, vermis cerebelar, ganglios
basales, hipocampo, bulbo olfatorio y la corteza cerebral, reducción del tamaño de los ganglios basales).
o Microcefalia, hidrocefalia, disgenesia cerebral y heterotropías neurogliales
o El cerebro puede ser dañado en cualquier momento durante el embarazo.
o Daño en el cerebelo con reducción sustancial del número de neuronas
Mecanismos de daño:
- La prevalencia de consumo excesivo episódico durante la gestación resultó superior a estudios revisados (0,7%
en los Estados Unidos hasta 13,0% en Dinamarca).
- La elevada prevalencia puede deberse también a que más de la mitad de las mujeres (58,8%) no había
planificado el embarazo y, por lo tanto, modificaron su consumo cuando supieron de su gestación (durante el
primer trimestre).
- Más de la mitad de las mujeres que modificaron su consumo durante el embarazo (o cuando intentaban
concebir) aunque no habían abandonado completamente el consumo.
- La mitad de las mujeres entrevistadas había consumido alcohol durante el último mes de gestación
- Escasa disponibilidad de información respecto a las consecuencias del consumo de alcohol durante la gestación
en la población estudiada.
- Disminución del crecimiento pre y postnatal (debajo del percentilo 10) hasta la pubertad (por lo menos).
- Malformaciones de cara:
o Hipoplasia de maxilar
o Labio superior fino
o Implantación baja de orejas
o Fisura palpebral corta
o Hipertelorismo
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- Solo entre 10-40% de los hijos abusadoras crónicas de alcohol se diagnostican con SAF ya que muchos de estos
casos no cumplen con todas las características clínicas
- Se han utilizado mucho términos para describir a los niños que tienen algunos síntomas clínicos pero no todos.
FAR (efectos alcoholicos fetales), ARBD (alcohol related birth efecto), ARND (alcohol related neurobehavioral
disorder), TEAF
- La prevalencia de TEAF es variable y mucho mas alta que SAF
- Se estima en 1% (1 cada 100 niños) en EEUU y Canadá y 4% en Italia
- Por esto es considerada la principal causa de retraso mental en el mundo occidental superando la prevalencia
combinada de otros dos trastornos comunes que causan este problema, Sme de Down y espina bífida.
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Estas afecciones (SAF y TEAF) son 100% prevenibles, y el éxito en la prevención depende de cambios en el
comportamiento de las mujeres embarazadas relacionadas con la abstinencia completa al alcohol.
INDICACIONES:
DOSIS:
• Encefalopatía de Wernicke: 500 mg EV/8 hs por 2 a 3 dias, luego 250 mg EV/dia por 2 a 3 dias
• Intoxicación con etilenglicol y cetoacidocis alcohólica: 100 mg EV
TIAMINA PRECAUCIONES
• El clorhidrato de tiamina parenteral tiene aluminio y puede producir toxicidad en dosis repetidas (pacientes con
IR, neonatos prematuros) con toxicidad en SNC y oseo
• Reacciones alérgicas e HS
• Anafilaxia (extremadamente rara)
VÍAS METABÓLICAS: sin intervenciones, los alcoholes tóxicos. Son metabolizados por sucesivas oxidaciones ADH y ALDH
con reducción de NAD a NADH
El metanol y el etilenglicol pueden ser eliminados sin cambios (vía mayormente empleada cuando no se M por las
enzimas hepáticas). Etilenglicol vía renal con VM de 17 hs. Metanol se excreta intacto por aire espirado con VM 52 hs.
EBRIEDAD:
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ORGANOS BLANCO
La detección de metanol, etilenglicol, oxalatos, formatos, isopropanol seria ideal que se puedan detectar pero….
- Detección por CROMATOGRAFIA GASEOSA con o sin ESPECTROMETRIA DE MASA (no se hace en todos lados y no
es rápido)
- Tardan tiempo y no se hacen en todos lados! Para el manejo de estos pacientes intoxicados vamos a hacer otros
estudios como ionograma, calcio, urea, osmolaridad, dosaje de etanol, ácido láctico, EAB.
- ABC
- Si depresión del sensorio y coma: ARM
- Hipotensión: líquidos EV
- En pacientes intubados podemos probar una aspiración gástrica si pensamos en ingestas grandes
- No CA
- Alcohol terapia para metanol y etilenglicol. Las enolemias a partir de 100 mg/dL excluye virtualmente la
metabolización de alcoholes tóxicos ejerciendo un factor protector en la formación de ácidos orgánicos
- Hemodiálisis metanol y etilenglicol: Filtra a metanol y etilenglicol y a sus metabolitos tóxicos. Corrige EAB
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METANOL
- Liquido incoloro. Se le agrega colorante para darle el tinte azulado característico, olor picante característico. Es
muy soluble en agua
- “Alcohol de quemar”
- Las bebidas alcohólicas adulteradas pueden contener metanol
- Gasolina rc 2T contiene metanol. Se usa para automodelismo y aeromodelismo.
- Inflamable de 1era categoría
- Se produce por síntesis química o por pirolisis de madera
METANOL FARMACOCINETICA
Absorción: rápida por tracto GI, piel (principalmente en infantes, gran superficie comparado con los adultos) y vías
respiratorias (evidencia confusa sobre si genera o no intoxicación)
- El metanol provoca daño por acción de sus METABOLITOS: El formaldehido parece ser el principal responsable
de la lesión del nervio óptico, el ácido fórmico es el tratamiento.
- El etanol es un competidor enzimático, bloquea la formación de formaldehido y ácido fórmico
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1. Latencia de 12-24 hs
2. Síntomas iniciales → acidosis metabólica → Síntomas visuales
3. Llamativamente la perdida de la visión a veces es asimétrica
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- Hiperemia
- Palidez del disco óptico
- Papiledema
- Las células epiteliales pigmentadas de la retina y las células del nervio óptico parecen ser excepcionalmente
susceptibles a los formiatos
- Cefalea
- Mareo
- Ataxia
- Confusión, letargo, coma
- Convulsiones
- PARKINSONISMO
o Las neuronas en los ganglios basales parecen ser similarmente susceptibles a esta toxicidad
o Las lesiones bilaterales de los ganglios basales, la necrosis bilateral del putamen (con o sin hemorragia) y
del nucleo caudado, son visualizadas en TAC O RMN
o MECANISMO TOXICO DIRECTO
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24
✓ Polineuropatía
✓ Atrofia óptica
✓ Ceguera
DIAGNOSTICO METANOL
- AC de ingesta alcohólica
- Visión borrosa
- Ac metabólica con GAP aumentado (por aumento ácidos fijos: fórmico, láctico)
- Aumento GAP osmolar. Cuando el GAP osmolar es mayor a 10, Osm/L indica la presencia de alguna sustancia
osmóticamente activa no habitual en plasma (etanol, cetonas, lactato, manitol, etilenglicol, metanol)
- Dolor abdominal y ebriedad
- El dx se sospecha con la clínica y se confirma con el laboratorio
1. Gap Osmolar: Diferencia entre osmolaridad plasmática medida y osmolaridad calculada (normal = 10 to 20 mOsm/L)
Gap Osmolar = Osm sérica medida – Osm. calculada
2. Osmolaridad calculada (mOsm/L) = (2 x Na+) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6) = 275 to 290 mOsm/L
10mOsm/L → Cuando el Gap osmolar es mayor a esta cifra indica la presencia de alguna sustancia osmóticamente activa
no habitual en el plasma (etanol, cetonas, lactato, manitol, etilenglicol, metanol)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANTÍDOTO - INDICACIONES
• Antídoto → etilterapia
• Metanolemia >20 mg/dl
• Reciente ingesta tóxica de metanol y osmol gap>10
• Historia o fuerte sospecha clínica de intoxicación por metanol y al menos 2 de los siguientes: pH<7,30, bicarbonato
sérico <20, osmol gap>10
TRATAMIENTO
Etilterapia
o Se inicia cuando la concentración de metanol en sangre supera los 20 mg/dl (0.2 g/L)
o Debe continuarse hasta que la metanolemia sea menor a 10 mg/dl y la acidosis, trastornos electrolíticos
y síntomas se hayan resuelto
o Debe ser administrado tempranamente, sino puede acentuar la acidosis metabólica
o Se puede administrar diluido al 10% para la vía EV o al 20% para la vía oral o por SNG (más usado)
o El etanol al 10% se prepara: a un litro de dextrosa al 5% se le quitan 100 cc y se los reemplaza por 100 cc
de etanol absoluto (debe ser etanol apto para uso EV) a pasar en 30 a 60 min
o El etanol al 20% se prepara: 800 ml de jugo + 200 ml de etanol absoluto para vía oral (puede reemplazar
jugo por dextrosa si se usa SNG)
o Se debe lograr una etanolemia entre 100 y 150 mg% (1 a 1.5 g/L)
o Administrar protectores de la mucosa gástrica
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26
CRITERIOS DE HEMODIALISIS
Hipotensión
Depresión respiratoria (en concentraciones supra terapéuticas)
Flushing
Hipoglucemia
Hiponatremia
Pancreatitis
Gastritis
Embriaguez
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SUSPENSIÓN DE ETILTERAPIA
TERAPIA ADYUVANTE
ACIDOSIS METABÓLICA
TRASTORNOS OCULARES
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
GLICOLES
- Etilenglicol
- Dietilenglicol
- Propilenglicol
CREACION DE LA ANMAT:
-
- A principios de los 90, el Ministerio de Salud de la Nación contaba con 5 inspectores para los laboratorios en
toda la Argentina
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28
- El 23 de enero de 1992 se publicó en el Boletín Oficial el decreto 150/1992 que creaba un nuevo sistema de
registro de medicamentos
- Creación de un nuevo organismo de control con la características de la FDA que es la actual ANMAT (27 de
agosto de 1992)
ETILENGLICOL
TOXICOCINÉTICA
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29
ENTONCES:
- PRINCIPALMENTE NEFROTOXICO
- HIPOCALCEMIA: Por precipitación de oxalato de calcio
o alteraciones del ECG (prolongación del QT y arritmias ventriculares)
- COMPROMISO NEUROLOGICO:
o Precipitación de oxalato de calcio
o Edema cerebral, de papila, parálisis MOE, parálisis facial, hemorragia del globo pálido, polineuropatía
periférica, parkinsonismo
CLÍNICA
TRES ETAPAS
CLINICA NEUROLOGICA
- Somnolencia
- Ataxia
- Disartria
- Hipotonía, hiporreflexia
- Parálisis facial
- Convulsiones
- Coma
- Edema cerebral
CLINICA OFTALMOLOGICA
- Nistagmos
- Estrabismo
- Oftalmoplejia
- Edema de papila
- Midriasis
- Lesión de la retina
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CLINICA CARDIOVASCULAR
- Taquicardia
- Hipotensión
- Arritmias
- Edema pulmonar cardiogénico.
- Cianosis
- Cardiomegalia
- Miocarditis
- Muerte
CLINICA GENITOURINARIA
- Fallo renal
- Precipitación de cristales de oxalato de calcio
- Necrosis tubular aguda.
- Hematuria
- Proteinuria
OTRA CLINICA
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DIAGNOSTICO
EL pH NO PREDICE LA MORTALIDAD
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Hemograma
- Glucemia, urea, creatinina
- Ionograma, calcemia
- EAB, con anión GAP
- Orina completa: Búsqueda de cristales de oxalato de calcio
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- ECG: Manifestaciones eléctricas secundarias a la hipocalcemia. Se produce, como dato más característico, un
alargamiento del QT a expensas del segmento ST
- Toxicológicos: determinación en sangre de glicoles. Determinación de etanolemia para evaluar eficacia de la
etilterapia
TRATAMIENTO: ETILTERAPIA
HIPOCALCEMIA
TRASTORNOS RENALES
SINTOMAS GASTROINTESTINALES
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
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DIETILENGLICOL
- Hubo intoxicaciones por sustitución de propilenglicol o glicerina por dietilenglicol (error en etiquetado, intento
de economizar gastos, etc.)
- Se utiliza como solvente, anticongelante, para síntesis de glicoles superiores y producción de resinas de
poliéster, lana, algodón, seda y tintes
Metabolismo: Interviene ADH y ALDH pero no forma ácido oxálico, forma ácido diglicolico que afecta la fosforilación
oxidativa (nefrotóxico y neurotóxico). También tiene un sabor dulce.
SECUELAS
- Dependientes de hemodiálisis
- Los trastornos neurológicos tienden a mejorar con el tiempo → neuropatías periféricas, sensitivas y motoras.
PROPILENGLICOL
ALCOHOLES SECUNDARIOS
CLÍNICA:
- Síntomas GI (gastritis hemorrágica por efecto irritante local y secundario a absorción percutánea). Órgano
blanco.
- Aspiración: Traqueo bronquitis hemorrágica
- Depresión del sensorio
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CINETICA:
- Osmol gap
- Cetosis sin acidosis
- Cetonuria
- Genera una falsa elevación de la creatinina en el laboratorio
TOXICIDAD SEVERA
MENOS FRECUENTE
LABORATORIO
- Hipoglucemia (niños)
- Hiperglucemia (adultos)
- Cetosis
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- Cetonuria
- La acetona puede dar falso aumento en la creatinina en los estudios de laboratorio
MANEJO
- Soporte respiratorio y CV
- Grandes ingestas: LG
- Manejo sintomático
- Hemodiálisis en casos extremos
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1
EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS
Protocolo ante derrames tóxicos:
• Extinción de incendios
• Control de desastres
• Rescate
ZONA TIBIA:
ZONA FRÍA:
El personal de salud nunca se sitúa ni en zona caliente ni tibia. Solo en zona fría.
DESCONTAMINACIÓN:
Tipos de descontaminación:
• Absorción
• Dilución (es el + utilizado, se diluye a los productos agresivos). Se introduce a las personas en piletones,
duchas a presión.
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2
• Aislamiento
TRIAGE:
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3
Nº de peligro → Dice ante qué sustancia estamos expuestos y qué peligrosidad tiene la misma.
Rótulo de riesgo: imagen con forma romboidea, que va a tener un nº importante y una imagen, la cual hace
referencia de forma ilustrativa al tipo de riesgo ante la exposición a esa sustancia.
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4
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1
CATÁSTROFES TOXICOLÓGICAS
1915. Batalla de Yprés. Bélgica.
- TIPO DE ACCIDENTE: Por un incendio de más de 2500 toneladas de fertilizantes de nitrato de amoníaco en
dos barcos en el golfo, ocurren dos explosiones.
- SUST. INVOLUCRADA: Nitrato de amonio y azufre.
- DESARROLLO: Incendio en un navío con stock de nitrato de amonio que estaba en el puerto de la ciudad de
Texas, se propagó a otro navío que también tenía grandes cantidades de amonio y azufre. Todo voló en el
aire a gran altura y distancia. Destrucción de los alrededores.
- CONSECUENCIAS: 553 muertes y más de 3000 heridos.
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2
- TIPO DE ACCIDENTE: Población afectada por consumo de pescado contaminado con Metilmercurio. Marcó
un hito en la toxicología.
- SUST. INVOLUCRADA: Metilmercurio (un mercurio orgánico), la empresa usaba mercurio elemental.
- DESARROLLO: Industria que vertía efluentes industriales a la bahía, contaminó el lecho marino con mercurio
elemental. Los microorganismos (plancton) metabolizaron y metilaron este metal (se genera mercurio
orgánico), el que contaminó la biota marina, bioconcentrandose en la cadena alimentaria.
- CONSECUENCIAS: El consumo de pescado contaminado con metilmercurio impactó especialmente en las
mujeres embarazadas, produciendo múltiples malformaciones congénitas en los nacimientos posteriores. Lo
primero que se afectó fueron los animales como los gatos que sufrieron trastornos neurológicos.
De estos hechos es por lo cual se crea la ecotoxicología.
- Prueba de bomba de hidrogeno (mil veces as poderosa que la de Hiroshima) por parte del gobierno de
EEUU.
- Sustancia involucrada: sustancias radioactivas.
- Desarrollo: la bomba vaporizo el coral de atolón transformándolo en calcio radioactivo, los fuertes vientos lo
llevaron y cayo como lluvia en las regiones cercanas.
1956-1963 Europa
- Efectos teratógenos por uso de talidomida en mujeres embarazadas en el momento en que se están
desarrollando los miembros (se produce el daño en el primer trimestre).
- Nacieron niños con dismelia (dis=falta y melos= miembro).
- Contaminación del medio ambiente con agentes defoliantes (buscaban que se caigan las hojas para poder
ver al ejercito enemigo).
- El agente naranja contenía dioxinas.
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3
- Avión militar rociaba agente nervicida (derivados de los plaguicidas de órganos fosforados) como parte de
pruebas y demostraciones. Tuvo una falla en una válvula que no cerro como correspondía.
- Una brisa llevo una nube de gotitas a través de las colinas y 6300 ovejas que pastoreaban murieron.
- Consecuencias: dispersión de 1455 litros en el medio ambiente.
- Población femenina intoxicada por consumir arroz y pescado contaminado con cadmio.
- Esta intoxicación producía mucho dolor, trastornos funcionales renales, osteomalacia, pseudofracturas.
1974 Inglaterra
- Tipo de accidente: Explosión en instalación de oxigenación de ciclohexano con aire. Se libero una alta
cantidad de material inflamable a temperaturas de 150 C que causo explosiones e incendios.
- Sust involucrada: Ciclo hexano
- Desarrollo: Cambio en la disposición del equipamiento en el proceso químico e introducción de un cono en
bypass en lugar del reactor que se dañó y fue desarmado. El cono no soporto las condiciones de presión y se
rompió
- Consecuencias: 28 muertos
1976 Italia
- Tipo de accidente: Fisura en una arandela de reactor que provocó la explosión del mismo que contamino los
alrededores con dioxinas
- Sust involucrada: Tetraclorodibenzoparadioxina, una de las sustancias más toxicas que se conoce con una
DL50 de 3,1 x 10 -8 mol/Kg
- Desarrollo: Por aumento de presión en el reactor de síntesis de triclofenol exploto el disco de ruptura en el
rector y se produjo la fuga de gases
- Consecuencias: no hubo muertos. 250 heridos. Evacuación masiva. Tierras no adecuadas para habitar
1978 España
- Tipo de accidente: Incendio como consecuencia de una fisura en un contenedor de propileno al desplazarse
por la carretera.
- Sust involucrada: Propileno
- Desarrollo: Contendedor de propileno que se llenó con 23.5 toneladas en vez de 19 toneladas. El contendor
se rompió por el llenado excesivo. El chofer manejaba en una ruta y no en autopista como estaba permitido.
Los gases se incendiaron.
- Consecuencias: 215 muertos. Todas las víctimas estaban en un campamento vecino al lugar del accidente.
Todo el campamento, el edificio desparecieron del todo
1979 Canadá
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4
- Tipo de accidente: Explosiones, incendios y emanación de gases tóxicos cuando descarrilaron vagones que
transportaban sustancias químicas.
- Sustancia involucrada: Cloro y Propano
- Desarrollo: La falta de lubricación resulto en el calentamiento del eje del vagón del tren que transportaba
propano. El vagón se desligo y causo el descarrilamiento de algunos vagones y un incendio. Luego hubo
explosiones y escape de cloro. El evento continuo por 11 días
- Consecuencias: 8 bomberos por aspiración de gases. 215000 civiles evacuados
1981 España
1984 India
- Tipo de accidente: Esparcion de isocianato de metilo (derivado de cianuro) por escape de la presión de una
válvula de seguridad
- Sustancia involucrada: Isocianato de metilo
- Desarrollo: El escape del isocianato se produjo por la introducción de una cantidad muy grande de agua en
el tanque de almacenamiento. La producción estaba parada y no funcionaban los sistemas de seguridad
(refrigeración del tanque, absorción y quema de gases)
- Consecuencias: 20.000 muertos y 200.000 heridos
1984 México
- Tipo de accidente: Incendio de un propulsor de la nave espacial al enviarse, como consecuencia de una
perdida de combustible
- Sustancia involucrada: Combustible aeroespacial
- Desarrollo: Ruptura del packing entre dos secciones del motor de la nave
- Consecuencias: 7 tripulantes muertos y fragmentos de la nave con material peligroso diseminados por los
suelos
Ucrania 1986
1987 Argentina
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6
- Tipo de accidente: Explosión en una refinería al purgar agua de un tanque de propano bajo presión.
- Sustancia involucrada: Gas Propano
- Desarrollo: Incendio en un tanque. No se realizó el debido control a la válvula de presión. Luego de una hora
y media el tanque explotó y las llamas se expandieron a otros tanques. El motivo del incendio se debió a la
quema de gases que produjo un auto que pasaba a 150 metros de distancia.
- Consecuencias: 15 muertos y 80 heridos.
- Tipo de accidente: Hallazgo de material radiactivo en un cargamento que estaba destinado a depósito.
- Sustancia involucrada: tres fuentes de Cesio 137 de 2,78 GBq (75 mCi) cada una y de una fuente de Estroncio
90 de 2,04 GBq (55 mCi).
- Desarrollo: personal de la empresa de incineración Pelco S.A., alertó sobre el hallazgo de material radiactivo
en un cargamento que había sido retirado por sus vehículos del depósito de Edcadassa, sector rezago (ubicado
en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza). La intervención del GIP permitió determinar que se trataba de tres
fuentes de Cesio 137 de 2,78 GBq (75 mCi) cada una y de una fuente de Estroncio 90 de 2,04 GBq (55 mCi) en
sus respectivos blindajes y bultos de transporte. Estas fuentes son utilizadas habitualmente en braquiterapia
y tratamiento de tumores superficiales.
- Consecuencias: Por suerte no hubo consecuencias que lamentar. Si la empresa Pelco S.A. no hubiese detectado
estos contenedores, los mismos habrían sido incinerados, y sus radioisótopos, altamente peligrosos,
eliminados al aire y las cenizas sin que nadie lo perciba.
Al reconstruirse los hechos la ARN pudo determinar que las fuentes radiactivas se encontraban en un depósito
de la empresa Edcadassa. Esta las había remitido para su gestión como residuo convencional por orden de la
Dirección General de Aduanas, que lo asumía como material de rezago. Las fuentes habían sido importadas
por la empresa Balasz S.A., que posee permiso emitido por la ARN, y que no habían sido retiradas “por motivos
comerciales”.
- Tipo de accidente: Personal del Hospital Roffo alertó a la ARN sobre el extravío de dos fuentes radiactivas de
Cesio 137 de 0,9 GBq (25 mCi) cada una, ya que no se hallaban en su lugar habitual.
- Sustancia involucrada: Cesio 137 de 0,9 GBq (25 mCi) cada una
- Desarrollo: La GIP intervino y frente a la denuncia condujo una búsqueda minuciosa que incluyó, entre otros
lugares, los desagües cloacales y pluviales.
- Consecuencias: Lamentablemente las fuentes no se hallaron. En su informe de 1998 la Autoridad Regulatoria
Nuclear indica textualmente que “previendo la posibilidad de que las fuentes se hayan podido incluir en alguna
carga de material biológico (= residuos) también se inspeccionaron las instalaciones de la empresa Trieco,
encargada de la gestión de los residuos biológicos (= incineración?) (...) No fue posible encontrar las fuentes
radiactivas” (ARN, 1999; loc. cit. ). Estos dos casos, el de Edcadassa y el del Hospital Roffo, muestran para un
solo año y para dos casos efectivamente detectados que podrían incinerarse no solamente residuos de baja
actividad, sino también residuos radiactivos de alta actividad como el Cesio 137. Es muy posible que en
Argentina se hayan incinerado fuentes y piezas contaminadas radiactivamente sin que sus responsables lo
supieran.
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7
2008 China
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8
2011 Argentina
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1
TOXICOLOGIA OCUPACIONAL
GENERALIDADES
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2
Condiciones ergonómicas
- Esfuerzo
- Manipulación de cargas
- Posturas en el trabajo
- Niveles de atención
I. Ambiente físico
- Riesgos físicos - Riesgos biológicos
o Temperatura o Bacterias (TBC, brucelosis)
o Ruido o Virus
o Vibraciones o Hongos (superficiales y
o Radiaciones profundos)
o Cambios de presión o Parásitos
o Iluminación (+ - o defectuosa) - Riesgos mecánicos
- Riesgos químicos
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3
Riesgos →
- Intoxicaciones solo el 4%
(muchas se agrupan como
dermatitis por ejemplo)
El 80% → no diagnosticadas + no
registradas.
Ranking entre las enfermedades profesionales más registradas → clasificación hecha en base al cuadro clínico.
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5
PREVENCIÓN
Cuando se presentan los signos y síntomas llegamos tarde a la prevención 1 y 2, se debe hacer prevención terciaria.
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6
- Recolocación laboral
- Evaluación de la incapacidad
- Evaluar la capacidad restante!
MONITOREO BIOLÓGICO
Monitoreo biológico → herramienta que nos va a avisar que pasa en el ambiente del trabajo. Por ej.: Qué grado de
afectación de acuerdo a la exposición. Investigación de las condiciones del medio ambiente.
Medición de agentes químicos y/o sus productos de biotransformación en tejidos, secreciones, excreciones, aire
exhalado o alguna de estas combinaciones, para evaluar la exposición o el riesgo a la salud, comparando con una
referencia apropiada (primero hay que conocer los valores normales).
CARACTERÍSTICAS 1
La sensibilidad nos indica la capacidad de nuestro indicador para dar como casos positivos los casos realmente
enfermos → la falta de sensibilidad es mas riesgosa que la falta de especificidad. Antes baja sensibilidad: falsos
negativos.
La especificidad nos indica la capacidad de nuestro indicador para dar como casos negativos los casos realmente
sanos. Ante baja especificidad tengo bajos positivos.
CARACTERISTICAS 2
ESTUDIOS PREVIOS
IBE: Los IBE representan los niveles de los indicadores biológicos que son más frecuentemente observados en las
muestras recogidas de un trabajador sano que ha estado expuesto a las sustancias químicas con un valor de
exposición igual a la CMP.
En la Argentina, el control biológico debe extremarse cuando las concentraciones ambientales alcanzan el 50 % de
las CMP.
CLASIFICACIÓN DE IBE
SEGÚN SU NATURALEZA
- De exposición
- De efecto
- Funcionales (ej. Función auditiva o respiratoria)
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8
Pueden reflejar
- La cantidad ligada al órgano blanco o biodisponible para interactuar con la misma
- La intensidad de la exposición
- El almacenamiento en un órgano o tejido, del cual se libera lentamente
- La cantidad
o ligada a eritrocitos = 95 %
o libre en plasma = 5 %
- El almacenamiento óseo
- La correlación directa →
- Factores fisiológicos
- Factores ambientales
- Factores patológicos
- Factores toxocinéticos
- Factores ligados a la recolección de las muestras
- Factores ligados a la calidad de los análisis
FACTORES FISIOLÓGICOS:
- Edad - Postura - Alimentación
- Sexo - Ritmo circadiano:
- Obesidad Cronotoxicología
FACTORES AMBIENTALES
- Tabaco
- Alcohol
- Dieta
- Medicamentos
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9
FACTORES PATOLÓGICOS
- arteriopatías
- hipertiroidismo → aceleración del metabolismo
- anemias hemolíticas → menor capacidad de transporte
- hepato y nefropatías → deficiencia en la metabolización o eliminación
FACTORES TOXOCINÉTICOS
vida media, etc.
Se tiene en cuenta en el momento d7e recolección de la muestra
- Sangre
- Orina (se busca que sea este por la facilidad del medio)
- Aire espirado
- Otros: pelo, saliva, uñas, etc.
Recolección de 24 horas
Indemnidad respiratoria
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10
PERIODICIDAD EXAMENES
SEMESTRAL
- Ag. Químicos
- Ag. Físicos
Los cancerígenos suelen ser semestrales.
ANUAL
- Ag. Químicos
- Ag. Biológicos
- Ag. Ergonómicos
SEMESTRAL ANUAL
- Isocianatos orgánicos - Arsénico
- Mercurio inorgánico - Berilio
- Tricloroetileno, tetracloroetileno - Derivados halogenados y nitroderivados de
- Benceno Hidrocarburos aromáticos y de los fenoles
- Xileno - Flúor
- n-Hexano - Fósforo y sus compuestos
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11
PERSONAS INVOLUCRADAS
- Empleador
- Aseguradora
- Trabajadores
- Profesionales Servicio Médico
- Servicio Higiene y Seguridad
- Personal del Laboratorio
- SRT
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1
- Mesotelioma!
CONCLUSIONES
- Si bien la histología de los tumores ocupacionales no se distingue del resto de los tumores, ciertos
cancerígenos Inducen preferentemente algunos tipos histológicos:
- Benceno: leucemia agudas no linfocíticas
- Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático
- Bis-cloro-metil-éter: carcinoma pulmonar indiferenciado a células pequeñas
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4
INVESTIGACIÓN
Los procesos de industrialización evidenciados en las últimas cinco décadas en el mundo, han llevado a que la
exposición a agentes carcinógenos ocupacionales aumente a un ritmo mayor que la investigación, la cuantificación y
el control del cáncer ocupacional, lo cual convierte a esta enfermedad profesional en un problema importante de
salud pública.
60.000.000 de sustancias químicas conocidas → 60.000 en contacto con el hombre → 6.000 sometidas a estudios de
carcinogenicidad
Hijas de madres que tomaron DES (dietil-estril-bestrol) desarrollaron cáncer a células claras de la vagina (vía
transplacentaria).
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5
CARCINOGENESIS
Los aductos de ADN son formas de ADN que resultan de una exposición a carcinogénicos (en el caso de los
fumadores, estos serían los carcinogénicos presentes en el humo de tabaco). Un aducto de ADN, una vez formado,
puede repararse. Esto significa una vuelta a la estructura original de ADN. También puede ser mal reparado, lo que
resulta en una mutación. Los aductos de proteína son IBE que sirven para medir la exposición a sustancias extrañas
→ se pueden medir por ej. En orina.
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6
Epidemiológicos
- Retrospectivos
- Prospectivos
II Pruebas limitadas
a) Una sola especie
b) Un solo experimento
c) Frecuencia poco significativa
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7
GRUPO 2:
GRUPO 2a: probablemente cancerígeno en humanos. Limitada evidencia en humanos y suficiente en
animales
GRUPO 2b: posiblemente cancerígeno en humanos. Escasa evidencia en humanos y en animales
GRUPO 1
Agentes:
Mezclas
- Aceites minerales no tratados y medianamente tratados
- Aceites de esquisto
- Talco con fibras asbestiformes
- Polvo de madera
- Alquitranes, hollín, asfalto
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8
CIRCUNSTANCIAS DE EXPOSICIÓN
- Producción de aluminio
- Manufactura de la auramina
- Manufactura y reparación de botas y calzado
- Gasificación del carbón
- Producción del coke
- Carpinterías y fábricas de muebles
- Minería de hematita de profundidad (con exposición a radón)
- Fundición de hierro y acero
- Manufactura del alcohol isopropílico
- Manufactura de la magenta
- Pintura (exposición ocupacional)
- Industria de la goma
- Mezcla de ácidos inorgánicos fuertes conteniendo ácido sulfúrico (exposición ocupacional)
- Respiratoria
- Vejiga
- Piel
- Hematológico
- Digestivo
- Respiratorio y mesoteliomas!!
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9
Bronquios y pulmón
- Cr hexavalente
- Asbesto
- Co –Be –Ni –Uranio –Cd
- Gas mostaza
- Derivados del petróleo
Pleura: Asbesto
Localizaciones más frecuentes de los tumores profesionales respiratorios: pulmón (56%), mesotelioma (33%),
rinosinusal (8%), otras (3%)
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10
Radiaciones ionizantes
- Agentes físicos: Naturales, Artificiales
- Radiaciones no ionizantes: UV, IR, Trauma
Agentes químicos
- Arsénico
- Hidrocarburos aromáticos
- Nitrosaminas
ARSÉNICO
Queratoma palmar →
Carcinoma espinocelular →
AGENTES FÍSICOS
- Radiaciones ionizantes: Naturales, Artificiales
- Radiaciones no ionizantes: UV, IR
- Trauma físico
A partir del Protocolo de Montreal de 1987, el desgaste de la capa de ozono disminuye a un ritmo del 1%
anual
II. Enfermedades
- Leucemias
- Cáncer broncopulmonar primitivo por inhalación
- Sarcoma óseo
- Cáncer cutáneo
LEGISLACIÓN
Las historias clínicas se deben guardar por 40 años, para evaluar la exposición a agentes cancerígenos.
1. Sustitución
2. Elaboración en procesos cerrados → con vigilancia estricta
3. Eliminación del riesgo
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PRIMER PASO
SEGUNDO PASO
TERCER PASO
Adopción de medidas
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13
2010
CONCLUSIONES
Siempre preguntar en que trabaja o trabajo, y siempre pensar en las exposiciones laborales.
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METALES PESADOS
ARSENICO
Elemento que se encuentra naturalmente en suelos, rocas, aguas y aire (principalmente origen volcánico)
Metaloide (propiedades intermedias entre metal y no metal)
Inodoro y carece de un sabor especial, imposible detectarlo en los alimentos, el agua o el aire
- Problema de salud pública a nivel mundial por su poder carcinogénico y neurotóxico → IARC tipo 1
- HIDROARSENISISMO CRONICO REGIONAL ENDEMICO (HACRE)
FUENTES Y USOS
AGUDAS
- Accidental - Laboral
- Intencional - Bélica/Terrorista
- Alimentaria
CRÓNICAS
- Endémica
- Laboral
INTOXICACIÓN AGUDA
- Menos de 24 hs
- Capacidad de una sustancia para producir efectos adversos dentro de un corto plazo de tiempo (usualmente
hasta 14 días)
- Dosis única (o una exposición dada) o dosis o exposiciones múltiples en 24 horas
INTOXICACIÓN CRÓNICA
Capacidad de una sustancia para producir efectos adversos consecuentes a una exposición prolongada (durante o
después de interrumpida la exposición)
TOXICOCINÉTICA AS
ARSÉNICO EN EL AIRE
Formas presentes
- Normalmente trióxido de arsénico (As2O3) en partículas
- Las formas orgánicas y el vapor son menos comunes
Presencia
- Entorno rural
- Entorno Urbano
- Entornos remotos
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Otras consideraciones
- Contribución del tabaco y de otras fuentes (p. ej., quema de carbón y de combustible)
Tener en cuenta…
- Trabajo del consultante o de familiar
- Vivienda próxima a aserradero o talleres, aire contaminado de aserrín o humo de la quema de madera que
ha sido tratada con arsénico
- Ingesta de alimentos contaminados
- Zonas de agua de bebida con concentraciones mayores a 10 mcg/l
- Los niños son un target especial para la intoxicación:
o Se llevan la mano a la boca
o Superficie corporal elevada relativamente con los adultos
o La frecuencia respiratoria es mayor
MECANISMO DE TOXICIDAD
Cardiovasculares (6-8hs):
- Hipotensión, shock hipovolémico → pensar en la previa deshidratación como causa.
- Edema pulmonar agudo
- Arritmias. Cambios inespecíficos en el ECG (supra infra ST, QT prolongado, torsadas, FV, bradicardia)
- Vasodilatación en cara y tronco
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Neurológicos:
- SNC: Encefalopatía aguda (cefalea, confusión, alucinaciones, diplopía, amaurosis)
- SNP (luego de 1 a 3 semanas): Por degeneración axonal, en guante y bota, inicialmente sensitiva luego
motora (debilidad ascendente simil G. Barre)
FALLA MULTIORGANICA:
- Estadio final
- Aumento de enzimas hepáticas
- Necrosis tubular aguda, IRA
- Edema agudo de pulmón, fallo respiratorio
- Depresión de medula ósea
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Intoxicaciones alimentarias
- Gastroenteritis infecciosa
- Ingesta de hongos
- Guillain Barré
- Neuropatía Periféricas por DBT, -OH, Talio, Pb
- Bromato de Potasio (mejorador del pan), sales de Hierro
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Rx abdomen (radiopaco)
- ECG
- Hemograma, recuento de plaquetas
- Ionograma y Estado ácido base
- Hepatograma. Función Renal
- LCR (diagnostico diferencial con G. Barre)
TRATAMIENTO A B C
Estabilizar hemodinámicamente
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DESCONTAMINACIÓN
Lavado gástrico
Si persiste Rx +:
- Irrigación intestinal
- Carbón activado (no sirve, salvo que sea una coingesta)
- Purgantes → no recomendado porque por lo general el paciente ya esta con diarrea
BAL: DOSIS
- 3 - 5 mg/kg/dosis vía IM profunda (no se recomienda la administración IV) → muy doloroso por ser aceitoso
- Días 1° y 2° cada 4 h
- Día 3° cada 6 h
- Completar 5 a 7° cada 12 h (o hasta arseniuria de 24 h <50 μg/l)
D PENICILAMINA:
- Segunda elección
- 20 – 40 mg/kg/dosis cada 6 hs, vía oral, 5-7 días
- Adversos: Rash, leucopenia, trombocitopenia, nefrotoxicidad, alergia cruzada a penicilina
- Se administra con Vit B6
- Se da a pacientes con muchas manifestaciones por eso es difícil dárselo por vía oral.
OTRAS MEDIDAS
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Laboral:
- Denuncia ART
- Mejoras en condiciones y medio ambiente de trabajo
HACRE
- Fue descrito por primera vez en la Argentina por Goyenechea (1913) que la denominó “Enfermedad de Bell
Ville” por la procedencia de los pacientes
- Ayerza (1917) describió las manifestaciones cutáneas características por lo que estas recibieron la
denominación de “enfermedad de Ayerza”
- Tello (1951) le dio la denominación actual con la que es conocida
- Esta relacionado con el consumo CRÓNICO de agua de bebida con alto contenido de arsénico (10 ppb OMS
1993)
- Agua con elevado niveles de arsénico por erosión de rocas, vulcanismo, desechos industriales, etc.
- Abarca en la Argentina una extensa región se extiende de noroeste a sureste desde el altiplano hacia la
Costa Atlántica (Córdoba, Buenos Aires, Santa Fe, Santiago del Estero, San Luis, Tucumán, La Pampa, Salta,
Jujuy y Chaco)
- Las estadísticas demostraron aumento de incidencia de Ca de pulmón y vejiga con las concentraciones
previamente aceptadas de 50 ppb
- Recomienda una concentración máxima de arsénico en el agua de bebida de 10 ppb o 10 ug/L
ARSÉNICO EN ARGENTINA
- En el año 2000, mas de 2 millones de personas en Argentina estaban potencialmente expuestos a aguas con
mas de 50 ppb
- AGUA CON ARSENICO → El origen de la contaminación natural con arsénico en las aguas subterráneas se
debe a la actividad volcánica de la cordillera de Los Andes.
El agua extraída de perforaciones en suelos con alta concentración de As no necesariamente contiene altas
concentraciones del mismo. El elevado contenido de As depende de la forma química presente en el suelo,
del contenido de Ca y Mg (bajos en las aguas blandas pero con alto As) y alcalinas (alto contenido de HCO3- y
de As)
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EXPOSICIÓN CRÓNICA
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Las manifestaciones se dividen en 4 periodos:
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MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS
- Neuropatía periférica sensitivo motora, en bota y/o guante. Neuritis óptica.
- Anemia megaloblástica y granulocitopenia. Reversible con el cese de exposición
- Cáncer de pulmón, vejiga, estomago, angiosarcoma hepático, esófago, laringe, riñón y mama
- Efecto teratogénico (As pasa placenta)
- Náuseas, vómitos y diarrea
- Hipertensión portal no cirrótica y hemorragias digestivas (raro)
- HTA
- Bronquitis crónica, bronquiectasias
- DBT mellitus
- Vasculopatía periférica (enfermedad del pie negro “black foot disease” en Taiwán) → en Asia
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- Pitiriasis versicolor
- Dermatitis seborreica
- Engrosamiento de palmas de trabajadores de tareas manuales (localizado en puntos de presión)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Toxicológicos:
- As en orina: No ingerir alimentos de origen marino 7 días previos a la toma de muestras → intoxicaciones
agudas!!
- As en pelo/uña: pesquisas 6-12 meses de exposición)
- As en agua de bebida: El Código Alimentario Argentino establece el límite en 10 ppb pero se consideró que
pueden aceptarse hasta 50 ppb en áreas endémicas “hasta el año 2012”
a. ANUALMENTE
b. EXAMEN CLINICO, con orientación: a) Dermatológica b) Neurológica c) Hepatológica
c. HEMOGRAMA
d. RECUENTO DE PLAQUETAS
e. ESPIROMETRIA
f. RINOSCOPIA
g. Rx DE TORAX
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a. ANUALMENTE
b. ARSÉNICO EN LA ORINA. Índice Biológico de Exposición Hasta 35 mcg/g de creatinina.
TRATAMIENTO
- En los periodos preclínico y clínico, si el paciente reemplaza la fuente de agua de bebida por otra libre de As,
la recuperación es casi completa
- Las manifestación no cancerosas suelen ser reversibles
- Manifestaciones cancerosas: La única medida beneficiosa es el diagnóstico precoz y tto oportuno
ARSINA (GAS)
PLOMO
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIA
CARBONATO DE PLOMO
- Pigmentos a base de plomo fueron empleados para pintar de blanco, amarillo y rojo
- Casas, pinturas de interior, juguetes, muebles
- Se restringió a partir de 1980
TENER EN CUENTA: LIJADO, RASPADO Y RESTAURACIONES
- Empleado por ser impermeable y cualidades eléctricas (mal conductor) y blindaje de radiaciones
- Su empleo en pinturas a base de plomo para hogares (amarillo y rojo) y en aditivos en gasolina (tetraetil y
tetrametil Pb) fueron prohibido a partir de 1980 (aunque persiste en algunos hogares antiguos)
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- 1897-1943 Fueron reportados varios casos de intoxicaciones en niños con secuelas neurológicas y déficit
intelectual
- A partir de 1970 se focalizó en la detección de trastornos neurocognitivos en pacientes con “intoxicaciones
subclínicas” y los valores de Pb normal en sangre pasaron a ser hasta de 60 ug/dL a 10 ug/dL (1991) y a 5
ug/dL (hoy)
Las pinturas con plomo todavía están permitidas para uso industrial, marino, militar y como componentes de
puentes y autopistas
Los intentos de eliminarlos podrían contaminar comunidades enteras
AMBIENTALES
- Pinturas (casas antiguas antes de 1980) y - Juguetes
polvo de pintura - Medicina alternativa
- Suelos (con restos de pintura, industrias de - Joyería
Pb, caminos contaminados con gasolina con - Tintas al plomo
Pb) - Persianas de vinilo
- Aguas con cañerías de plomo o soldaduras, - Municiones
utensilios de cocina - Imprentas
- Aire contaminado con emisiones industriales - Agua blanca
- OCUPACIONALES
- RECREATIVAS
OCUPACIONALES
- Baterías de automóviles - Trabajadores de la - Plomeros (litargirio)
- Cristales Construcción/demolición - Fabricantes de balas
- Instructores de campo - Manufactura de plásticos - Pigmentos de pintura,
de tiro - Desguace de barcos barniz y esmalte
- Fundición de plomo, - Mecánicos de automóvil - Cables
refinerías - Industria de la cerámica - Joyeros
- Soldadores - Minas y metalurgia de - Imprenta
- Pintores plomo y zinc - Productos de goma
- PB MINERAL EN BRUTO
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Tener en cuenta…
Los trabajadores que no se cambian la ropa de trabajo o zapatos, o las guardan junto a la ropa de calle, pueden llevar
el Pb ocupacional al hogar y secundariamente contaminar el entorno de sus hijos
RECREATIVAS
- Artesanos de la cerámica - Pinturas artísticas
- Litargirio (Oxido de Pb: estabilizante de PVC, - Reparación de autos y botes
plásticos y esmaltes) - Vitrales
- Restauración de muebles - Tiro
- Remodelación de casas - Fabricación de plomadas para pesca
EXPOSICION PERINATAL
Relacionado a la exposición por transferencia placentaria y por lactancia materna en infantes con madres con
plombemias elevadas
- Metal liviano
- Gris-plateado
- Se encuentra en la corteza terrestre
- Bajo punto de fusión (327 grados) y ebullición a 1620 grados
- No tiene un rol fisiológico en el humano y su presencia es considerada contaminación
- Es solubilizado por ácidos orgánicos
- Dietas deficientes en Fe, Ca y Zn (compiten por absorción vía transportador metal divalente o DMT1 en
Intestino Delgado)
- Alimentarse o beber en un lugar contaminado
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- Fumar en el trabajo
- Los niños tienen mayor riesgo (x3) poseen mayor relación de volumen respiratorio minuto por superficie
corporal por su mayor metabolismo basal
Las balas retenidas bañadas en líquido sinovial, seroso o LCR aumentan la plombemia (por acción de ácido orgánicos:
Hialurónico y fuerzas mecánicas)
ABSORCION POR PIEL: Se cree que es escasa aunque en niños por su piel delgada, el empleo de cosméticos con
plomo
LACTANCIA: Fuente de Pb neonatal cuando los niveles maternos son de 40 mg/dL o mas
DISTRIBUCION SNC
- Materia gris
- núcleos
- Hipocampo
- Cerebelo
- Corteza cerebral
- Medula
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- El Pb absorbido y no retenido, se elimina como tal en orina (65%) y por bilis (35%). Sudor, saliva, pelos y
uñas.
- Trazas en leche materna
- Vida media en sangre: 25 días (adultos) -10 meses (niños)
- Vida media tejidos blandos: 40 días
- Vida media en hueso: 10-20 años
- Plombemia
- Radiografías
- Comparar radiografías actuales con las del momento del accidente
- Consulta con Traumatología para la remoción del proyectil
- Tratamiento quelante
- Remoción quirúrgica del proyectil con sinovectomía
- Control postquirúrgico
FISIOPATOLOGÍA
El Pb actúa de 3 maneras:
- Neurológica - endocrina
- oftalmológica - reproductiva
- hematológica - ósea
- renal - gastrointestinal
- cardiaca - cancerígeno?
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Neuropatía periférica en adultos: Principalmente motora (asta anterior de la medula ósea). Enlentecimiento
conducción en el Electromiograma (EMG). Rara la afección sensorial.
TOXICIDAD OFTALMOLOGICA
- Cataratas - Ambliopía
- Neuritis óptica - Disminución de agudeza visual
- Atrofia óptica - Oftalmoplejía
- Depósitos en retina - Disminución de la visión de colores
- Aumento del grosor de las fibras retinianas, - Escotomas
maculares y coroideas
- Inhibición de la ferroquelatasa o hemsintetasa: Disminuye la incorporación del hierro al hemo con aumento
de la protoporfirina eritrocitaria libre en sangre.
La mas importante!!
- Inhibición de la enzima δ aminolevulínico dehidratasa (δ ALA-DH) con aumento del acido δ aminolevulínico
en orina (δ ALA)
- Inhibición de la enzima Coproporfirinogeno oxidasa con aumento de coproporfirinas en orina
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“Gota saturnina”: Por disminución de la excreción de acido úrico en el túbulo distal con acumulación de cristales en
las articulaciones Se asocia a daño renal. A diferencia de la gota no saturnina: Tendencia a ser POLIARTICULAR,
similar compromiso hombres/mujeres, alto compromiso de la rodilla
EL PLOMO ANTICONCEPTIVO
- Los antiguos griegos aconsejaban tomar los residuos tóxicos de los herreros, es decir, el agua que usaban
para enfriar sus herramientas
- Hasta la Primera Guerra Mundial las mujeres se iban a trabajar como voluntarias en fábricas con plomo, sólo
para que las mantuviera estériles
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
- Constipación
- Anorexia
- Cólicos abdominales (cólico saturnino): Las coproporfirinas aumentan la contractilidad del musculo liso
- Hepatotoxicidad → muchos terminan siendo operados como si fuera una apendicitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de los casos, son consecuencia de una exposición al plomo por largo termino
Se considera que los niños son mas susceptibles que los adultos ante un valor determinado de plombemia
(principalmente manifestaciones en SNC)
LEVE SNC:
Adultos: Fatiga, somnolencia, cansancio, mal humor, poco interés en esparcimiento, irritabilidad, depresión, fobias
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Niños: Retraso del aprendizaje, alteración del comportamiento y de los movimientos motores finos Otros: Sordera,
alteración del desarrollo ponderal, aprendizaje, reproducción, función renal, HTA, densidad ósea, enfermedad
cardiovascular, posible aumento riesgo Ca, línea de Burton (sulfuro de Plomo + restos alimentarios, asociado a mala
higiene dental)
MODERADA SNC:
Niños: Irritabilidad, arrebatos temperamentales (“berrinches”), letárgia, disminución interés en el juego, ADDH SNP:
Neuropatía periférica GI: Sabor metálico, dolor abdominal, anorexia (“el nene no me come”), dolor abdominal,
pérdida de peso y constipación funcional Renal: Gota saturnina Otros: Anemia, mialgias, debilidad, artralgias →
síntomas muy inespecíficos!
SEVERA:
SNC: Encefalopatía (coma, sensorio alterado, convulsiones (pueden ser aisladas como epilepsia idiopática), foco
motor, cefalea, comportamiento bizarro, ataxia, apatía, incoordinación, edema de papila, neuritis óptica, parálisis
pares craneales oculomotor y facial, hipertensión endocraneana, edema cerebral)
Hematológicos: Anemia
NIÑOS “ASINTOMATICOS”
Grupo más grande de personas con riesgo de toxicidad crónica
Las alteraciones en la conducta, trastornos del aprendizaje, psicomotrices e irritabilidad pueden estar presentes con
plombemias mayores de 10ug/dL
NIÑOS ENCEFALOPATICOS
Presentación mas severa con edema cerebral y aumento de la PIC (vómitos, apatia, comportamiento bizarro,
perdida de pautas adquiridas, ataxia, convulsiones, alteración del sensorio, coma, edema de papila, parálisis
facial/oculomotor, etc…) Pb >70-100 ug/dL
La incidencia de secuelas permanentes (retraso mental, epilepsia, ceguera, hemiparesia) es de un 25%-30% en los
pacientes que presentan encefalopatía
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Inhalación, oral o EV
Cólico abdominal, hepatitis, pancreatitis, anemia hemolítica, encefalopatía luego de días o semanas de la exposición
CLINICA
- Historia clínica completa
- Antecedentes ambientales, laborales o recreacionales
- Antecedentes habitacionales
- Pica o ingestión no intencional en niños
- Antecedentes de anemia
- Familiares con niveles elevados de Pb
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
LABORATORIO
El screening en niños asintomáticos se realiza por sangre capilar y luego se confirma con sangre venosa
SCREENING
- Práctica esencial para la prevención de intoxicaciones graves en individuos expuestos de alto riesgo
- La intoxicación suele ser silente
- Realización de estudios de plombemias en niños con una adecuada historia clínica ambiental
- De manera temprana (primer año de vida)
- Los picos de plombemias suelen verse alrededor de los dos años de edad
- Medidas de prevención efectivas
PLOMBEMIA
- Plomo en sangre
- Es el método idóneo para evaluar la toxicidad del plomo y determinar las conductas terapéuticas a
implementar.
- Se considera elevada toda plombemia igual o superior a 5 μg/dl
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Se tolera hasta 30 y 10
(por la fertilidad) en la
población expuesta!!
TRATAMIENTO
LO MAS IMPORTANTE Y A VECES MAS DIFICIL: REMOVER LA FUENTE (Hogar, ambiente laboral, ventilación, higiene,
ropas de seguridad, protección respiratoria, no fumar/comer/beber en área de trabajo, no almacenar ropa laboral
con la de calle, cambiarse al salir del trabajo)
QUELANTES
- Solubles en agua
- Resistentes a la biotransformación
- Baja afinidad por metales esenciales
- Especificidad por el metal tóxico
- Eliminación renal
- Vida media corta
- Complejos menos tóxicos que el metal
- Mínimos efectos adversos
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- BAL → IM profundo
- EDTA calcio → EV (6-8 hs en goteo). Nefrotoxicidad!! Controlar con fx renal, mantenerlos hidratados y
controlar la diuresis. Controlar TA porque da hipotensión.
- Succimero → no está en arg (llega de contrabando). VO → útil en niños con plombemias bajas pero
persistentes.
ADULTOS NIÑOS
TALIO
MECANISMO DE ACCIÓN
El talio se comporta biológicamente de manera similar al potasio, los iones Tl se acumulan en áreas con altas
concentraciones de potasio (SNC y SNP, el tejido hepático y muscular).
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La disminución en la energía celular conduce a una disminución de la mitosis y cese de la formación del folículo
piloso (alopecia).
Alta afinidad por los grupos sulfhidrilo presentes en enzimas y proteínas. La queratina tiene abundantes enlaces
disulfuro que le dan fuerza. El talio puede conducir al desarrollo de alopecia
TOXICOCINETICA
CLINICA
La alopecia y una neuropatía periférica dolorosa ascendente son los hallazgos más característicos
Con exposiciones agudas, un período latente dosis-dependiente de horas a días puede preceder a los síntomas
iníciales
Cuando ocurre la muerte, generalmente es el resultado de un coma con pérdida de reflejos protectores de las vías
respiratorias, parálisis respiratoria y paro cardíaco
- Puede conservar el vello facial y axilar, especialmente el tercio interno de las cejas
- Las líneas de Mees aparecen dentro de 2 a 4 semanas después de la exposición
CARDIOVASCULAR (7-14 DÍAS): taquicardia, hipertensión arterial, alteraciones del ECG (lesión miocárdica)
Nefrológico: Oliguria, hematuria, albuminuria, glucosuria
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Botulismo
- Deficiencia de tiamina
- Síndrome de Guillain-Barre (la neuropatía sensorial y la preservación de los reflejos ayudan a diferenciarlo)
- Intoxicación por:
o Arsénico
o Colchicina
o Vincristina/Vimblastina
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Toxicológicos:
Otros: hemograma, hepatograma, urea, creatinina, ECG, EMG, opacidad metálica en Rx. IC con oftalmología
TRATAMIENTO
CADMIO
- Tabaco
- Baterías recargables (niquel/cadmio)
- Electroplateado de metales (cadmiado)
- Fundición
- Material para soldaduras
- Industrias de Zn (contaminante), Cu y acero
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TIPOS DE EXPOSICIÓN
Laboral/Hobbies:
- Soldadores y trabajadores de la joyería que usan aleaciones que contienen cadmio por inhalación de
vapores de óxido de cadmio (toxicidad aguda)
- Espacio cerrado con ventilación inadecuada y / o precauciones respiratorias inadecuadas
Ambiental:
- Consumo de alimentos cultivados en áreas contaminadas con cadmio (minerías o refinería de minerales, el
cadmio es bastante común como impureza)
- Los fumadores tienen concentraciones de cadmio en sangre mayores que los no fumadores (contaminación
del suelo donde se cultiva el tabaco). El cadmio y el tabaco pueden ser causas sinérgicas de la enfermedad
pulmonar crónica
TOXICOCINETICA
Biodisponibilidad:
- Oral (5-20%)
- Respiratoria (90%)
En el hígado y el riñón, el cadmio FORMA COMPLEJOS CON METALOTIONEINAS (proteína endógena rica en grupos
tiol) (Cd-MT)
Se reabsorbe y concentra en células tubulares proximales (El riñón es un órgano diana principal)
La liberación lenta de cadmio por el hígado como complejo de metalotioneína explica su larga vida biológica de 10 o
más años.
FISIOPATOLOGÍA CELULAR
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DMT-1: TRANSPORTADOR DE
METALES DIVALENTES (FE,
ZN, PB, CD…)
EXPOSICIÓN AGUDA:
- Gases (Soldadores y fundición): Cuadros pseudogripales. Neumonitis severas con hipoxia y muerte. Fiebre
por Humo de Metal
- Causticidad GI: N, V, dolor abdominal +++, hemorragia GI, necrosis y perforación (Sales de cadmio son
cáusticas símil a las sales mercúricas)
DIAGNOSTICO
El dosaje de cadmio tiene una utilidad limitada
El diagnóstico y el tratamiento se basan en la historia, el examen físico y los síntomas. Oximetría de pulso y la
radiografía de tórax, son más útiles que las concentraciones reales de cadmio
TRATAMIENTO
- ABC
- Respiratorio: Internación y control exhaustivo. Mal pronostico
- Vía oral: Manejo caustico. Quelante recomendado: Succimero
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- Cuenca del Rio Jinzú: Intoxicación masiva por Cadmio en campesinos productores de arroz
- El Cadmio fue liberado a los ríos por las empresas mineras de la montaña y las concentraciones se
multiplicaban aún más en el arroz
- Los peces del Río Jinzú empezaban a morir por causa del cadmio que acumulaba en sus aguas
- Epidemia de osteomalacia dolorosa que afectó a cientos de personas, siendo las mujeres multíparas
posmenopáusicas las más afectadas
CLÍNICA
Enfermedad Renal Crónica → Tubulopatía (DISFUNCION TCP):
- La proteinuria es el hallazgo clínico más común de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina).
Irreversible
- Aminoaciduria y glucosuria
- Aumento de la excreción de Ca y P
- Nefrolitiasis
- Osteopenia, fracturas patológicas (cuello de fémur) a causa de anormalidades en la homeostasis del calcio y
del fosfato (por la disfunción tubular proximal renal)
- Dolor en miembros inferiores y zona lumbar con dificultad en la marcha
Otras alteraciones:
- HTA esencial
- DBT
- Ulceración de la mucosa nasal
- Patrón obstructivo respiratorio
- Neurológicos: Alteraciones olfatorias, función cortical superior alterada y parkinsonismo
- Cáncer de pulmón y próstata
MANEJO
- La primera intervención es la cesación de la exposición a cadmio
- Los cambios crónicos de riñón y pulmón inducidos por cadmio son en gran parte irreversibles
- La quelación para la toxicidad crónica de cadmio no se recomienda actualmente
ANUALMENTE
- ESPIROMETRIA
- Rx DE TORAX
BIANUALMENTE → Rx OSEA
SEMESTRALMENTE
- 1ra. Elección: CADMIO EN ORINA Índice Biológico de Exposición: hasta 5 mcg/g de creatinina
- Alternativo: CADMIO EN SANGRE Índice Biológico de Exposición: 5 mcg/l
NIQUEL
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METALES II
MERCURIO
- METALICO/ELEMENTAL
- INORGANICO
- ORGANICO
HISTORIA
SOMBREREROS LOCOS → En el siglo XIX, los Estados Unidos fueron testigos de una epidemia de “HATTERS SHAKES”
o “DANBURY SHAKES” y “SALIVACION MERCURIAL” en los trabajadores de la industria del sombrero
La primera descripción clínica del problema se publicó en 1860. Sin embargo, en los EE. UU. El Servicio de Salud
Pública no lo estudió hasta 1937 gracias al nuevo sindicato de sombrereros
En 1925, el Workers 'Health Bureau of America, en colaboración con United Hatters of America, se refirió al estudio
de Hamilton de 1922 que reveló: [de] 100 sombrereros sindicales de Danbury, 43 tenían intoxicación por mercurio
.... Los muchachos de 20 y 21 años ya están tan envenenados que sus manos tiemblan continuamente, mientras que
muchos de los hombres que han servido más tiempo en el oficio ni siquiera pueden alimentarse por sí mismos…
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LA LEY NO HIZO DESAPARECER EL MERCURIO… Los altos niveles de la Hg todavía son evidentes en el suelo sobre el
que se encontraban las fábricas y en los sedimentos de los ríos
En 2003 se plantaron árboles de Álamo del Este modificados genéticamente para absorber el mercurio del suelo →
Este proceso, llamado FITORREMEDIACION, es controvertido porque los árboles emiten rastros de mercurio en el
aire. Método controversial.
TIPOS DE MERCURIO
Se lo puede hallar:
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FUENTES DE MERCURIO
- Indicaciones: Revulsivo de uso local para el tratamiento de procesos crónicos inflamatorios y dolorosos.
- Especie de destino: deportivos o de trabajo no destinados a consumo humano.
- Posología, dosis y forma de aplicación: Aplicar con cepillo friccionando 3 a 5 minutos. Esperar 24 hs para
evaluar efecto y si fuera necesario, repetir procedimientos. Recomendable bordear la zona afectada con
vaselina para evitar corrimiento del cáustico. A los 5 ó 6 días lavar con agua tibia y jabón. Desinfectar y
mantener limpio hasta descamación total. Evitar que el animal se muerda o lesione la zona.
- Advertencia: no aplicar sobre heridas abiertas. Asegurarse que el animal no pueda morderse la zona. Usar
guantes como protección
- Presentación: Pote x 30 g.
Fórmula:
- Biyoduro de Mercurio....................20 gr
- Aceite de Crotón.......................... 1000 mg
- Ácido Fórmico.............................. 200 mg
- Ag. Formulación c.s.p................. 100 gr
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Los inorgánicos → daño caustico + daño renal! A largo plazo compromiso en SNC.
MERCURIO ELEMENTAL
Dentro del organismo, en SNC el Hg elemental se oxida a mercurio inorgánico (Hg++) por reacciones tipo redox
que favorece la acumulación en SNC (las manifestaciones se solapan con las del Hg inorgánico).
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Los niños son mas sensibles por la relación del volumen minuto y el tamaño corporal
AMALGAMA DENTALES
Se obtiene mediante la unión de 5 metales →
- Su importancia es controversial
- La evidencia refuta la idea que las amalgamas causan
envenenamiento por mercurio
- El masticar generaría evaporación insignificante de
mercurio
- Hay raros casos de hipersensibilidad inmunológica
(manifestaciones dermatológicas)
- Para el odontólogo: Se recomienda adecuada ventilación
MERCURIO INORGANICO
Absorción: Principalmente GI, también por piel (la integridad de la piel y un vehículo lipídico puede modificar la
absorción) y mucosas. Caustico
Se concentra en los túbulos renales formando metalotioneinas dando necrosis túbulos proximales
Poca penetración por BHE por ser poco soluble en lípidos, pero su alta vida media y las exposiciones prolongadas
pueden acumular Hg en SNC (cerebelo, hipocampo y corteza cerebral)
Se convierte en mercurio orgánico tras la ingesta por animales marinos (Enfermedad de Minamata)
INTOXICACION AGUDA
- GI: CAUSTICIDAD, vómitos, diarrea, hematemesis, shock hipovolémico
- Renal: IRA por NTA por toxicidad directa y por hipoperfusión
- SNP: Polineuropatía mixta (sensitiva y motora)
INTOXICACION CRONICA
Se produce a partir de:
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Neurológicos: Temblor central, eretismo (extrema timidez, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio,
delirio y pérdida de peso) y neurastenia (fatiga, depresión, cefalea, hipersensibilidad a los estímulos, perdida de la
concentración y debilidad). Neuropatía mixta, ataxia, visión en túnel y anosmia
MERCURIO ORGANICO
Principalmente absorbido GI 90% y por vía cutánea es mayor que los otros por su liposolubilidad.
Los que poseen mas C (etil mercurio y fenil mercurio) liberan Hg inorgánico en el organismo (+ inestables).
Comportamiento similin orgánico: tienen efecto caustico
METILMERCURIO
- No es tan caustico
- Metilmercurio (persiste mas tiempo unido al C y conserva la liposolubilidad):
o Distribución por todo el organismo: BHE e incluso placenta
o Enfermedad neurológica degenerativa (Enfermedad de Minamata)
INTOXICACION
- GI: Dolor abdominal, vómitos y diarrea
- Neurológicos: Pueden presentar latencia en manifestarse (semanas a meses) debido a la liposolubilidady alta
vida media. Depresión del sensorio, convulsiones y coma.
- Trastornos ECG y disfunción tubular renal
NEUROLOGICOS: Encefalopatía, ataxia cerebelosa, estrechamiento del campo visual, dismetría, convulsiones,
alteraciones auditivas, del habla y de la marcha
EXPOSICION PRENATAL: Bajo peso al nacer y tono muscular, retraso del desarrollo, convulsiones, sordera, ceguera y
espasticidad
METILMERCURIO EN EL SNC
- Corteza calcarina
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- Corteza cerebelosa
- Atrofia cereberal
- Circunvolucion poscentral
o Ataxia
o neuropatia sensitiva
o Trastornos visuales
- Comunidad pesquera
- Planta de Cloruro de vinilo
- Provoco acumulación de metilmercurio en los animales marinos y enveneno a los habitantes
Enfermedad de Minamata → Miles de victimas (solo se reportaron 121) principalmente los expuestos prenatales, mientras
que las madres eran poco sintomáticas o asintomaticas
1971 IRAQ
95000 toneladas de granos exportados de USA y México para cultivo y tratados con metilmercurio (como fungicida) a Irak
Etiquetados en lengua extranjera y distribuidos en forma tardía con respecto a la época de siembra
La latencia de los síntomas en el ganado alimentados con los granos dieron una falsa sensación de seguridad
- Síntomas neurológicos: Parestesias (cara y extremidades), cefalea, fatiga y temblores. Ataxia, disartria, visión en
tubo, ceguera, hiperreflexia, sordera, trastornos del movimiento, salivación y sialorrea, mutismo, rigidez, llanto
- 6530 admisiones en el hospital
- Mas de 400 muertos
- Resolución completa o mejoría parcial a los 2 años de los casos mas leves
- Los casos mas graves quedaron con discapacidad permanente
DIAGNOSTICO
1. Afección Renal (+ con inorganico)
2. Trastorno Neuro-Psiquiatrico
3. Ocupación de riesgo
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Determinación de Hg en Orina de 24 hs
o Normal: 0-5 ug/L
o Expuestos: 50-100 ug/L. Hasta 35 ug/g de creatinina
- Determinación de Hg en Sangre:
o Expuestos: hasta 10 ug/L
- HMG, Iono, EAB, función renal, Rx tórax y abdomen
- B2 microglobulina
- ECG
- TAC si hay compromiso del SNC
- EMG si hay compromiso del SNP
TOXICOLOGIA LABORAL
- SEMESTRALMENTE
- DOSAJE DE MERCURIO EN ORINA.
o Índice Biológico de Exposición: 35 mcg/g de creatinina. (ACGIH, 1993)
- DOSAJE DE MERCURIO EN SANGRE.
o Índice Biológico de Exposición: 15 mcg/L.
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TRATAMIENTO
SE ROMPIO EL TERMOMETRO!
- Sobre una superficie solida: Se puede mezclar con arena y barrer. Colocar en un recipiente hermético
- Lo ideal: KIT con polisulfuro de calcio que convierte en sulfuro de mercurio, insoluble en agua
- Superficies absorbentes (alfombras) hay que removerlas
- NO SE ACONSEJA PASAR LA ASPIRADORA (VOLATILIZA EL MERCURIO)
- Abrir ventanas
- Usar cinta adhesiva para levantar fragmentos visibles
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SIGNOS Y SINTOMAS
TRATAMIENTO
- Alejar de la fuente
- Tratamiento sintomático del prurito y dolor
- Solo tratamiento quelante si los valores de mercurio urinario están por arriba del valor de referencia
MANGANESO
FUENTES: Naturales e Industriales (fabricación de baterías, industria del acero, pintura, fundición, porcelana,
cerámica, cristales, plaguicidas, fertilizantes, aditivo de naftas y soldadura, trabajo con rodocrosita y drogas:
catinonas)
MECANISMO DE ACCIÓN: Lesiones degenerativas en globo pálido y estriado con depleción de dopamina y
catecolaminas por acumulación de Mn en el cerebro
INTOXICACIÓN AGUDA
Aguda: Neumonitis mangánica luego de una exposición elevada, necrosis del epitelio alveolar seguida de
proliferación de macrófagos alveolares. Fiebre por Humo de Metal
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INTOXICACION CRONICA
PARKINSONISMO MANGÁNICO
SEGUIMIENTO LABORAL
- EXAMEN NEUROLÓGICO, es el principal método de diagnóstico precoz de las lesiones ocasionadas por el
Manganeso.
- EXAMEN PSIQUIATRICO
CROMO
El primer caso de adenocarcinoma de senos paranasales, fue descrito en Escocia en 1890, en un trabajador expuesto
a los pigmentos con cromo
A principios del siglo XX el Cromo se utilizó ampliamente en la producción de acero, en 1932, el primer caso de
cáncer de pulmón, en trabajadores productores de cromados en Alemania
- Uso: fabricación de acero inoxidable, acero quirúrgico, cromado, galvanoplastia, preparación de pigmentos
(ferrocromo), soldadura, industrias que usan carbón como fuente ppalde energía y curtido
- Absorción: Inhalatoria (Cr 6+) y oral (similar al fosfato y sulfato)
- Caustico, nefrotóxico, hepatotóxico, cancerígeno (IARC TI´PO 1) y genotóxico
- Oligoelemento esencial (metabolismo de la glucosa) → trivalente
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Cr3+ es Oligoelemento esencial (metabolismo de la glucosa y lípidos por facilitación de la acción de la insulina).
Déficit en la dieta → Insulinorresistencia
CLÍNICA:
Del Cr6+:
- Carcinoma broncopulmonar (células pequeñas y poco diferenciadas), paranasal y gástrico (Cancerígeno
grupo I)
- Perforación de tabique nasal
- Eccemas, ulceras en manos, periumbilical, axila, antebrazos (Agujeros de cromo)
- Hepatitis toxica, inflamación de mucosas, necrosis tubular, bronquitis obstructiva y neumoconiosis
Cr 6+ → Abstrae electrones → Cr 3+
- 80% RENAL
- 20% HECES
EPIDEMIOLOGIA
CURTIEMBRES
Esta industria es tradicional en Argentina desde fines del siglo XIX en conjunto con el desarrollo de la ganadería y de
la industria frigorífica, con gran presencia en la Cuenca Matanza-Riachuelo
Los establecimientos vinculados son más de 200, responsables del 50% de la degradación ambiental
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Otras:
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
• Realizar ANUALMENTE
• EXAMEN CLINICO, con orientación: a) Dermatológica: cuando la vía de exposición es la dérmica b)
Respiratoria: cuando la vía de exposición es la inhalatoria.
• Realizar, en los expuestos por vía inhalatoria:
• ESPIROMETRÍA.
• RINOSCOPIA
• Rx DE TÓRAX
• ORINA COMPLETA
• SEMESTRALMENTE
• CROMO EN ORINA: Índice Biológico de Exposición: Hasta 30 mcg/g de creatinina
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BERILIO
Industria metalúrgica, aleaciones, nuclear, extracción, cerámicos, electrónica, combustión del carbón, materiales
preciosos, comunicaciones, joyería y prótesis dentales
Es un metal gris de peso ligero con fuerza tensilelevada, muy duro, muy elástico y absorbe bien el calor
Sus propiedades químicas están entre las del aluminio y las del manganeso
BERILIO AGUDO
BERILIO CRONICO
BERILIOSIS
La enfermedad crónica por berilio (BC) es una enfermedad pulmonar ocupacional causada por una reacción de
hipersensibilidad celular (TH1) retardada a dicho metal (tipo IV)
Muchas de ellas son erróneamente diagnosticadas de sarcoidosis (En la beriliosis la afectación extrapulmonar es
rara)
Tto: cese de exposición y ciclos prolongados de GC para suspender la hipersensibilidad y el desarrollo de fibrosis. El
pronóstico suele ser peor que en la sarcoidosis
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- ANUALMENTE
- EXAMEN CLÍNICO con orientación:
o Dermatológica
o Oftalmológica
o Neumonológica
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
- ESPIROMETRÍA
VIGILANCIA BIOLOGICA
- El Valor de Referencia para población no expuesta laboral < 2 mcg/g de creatinina. (ACGIH, 2005, 2011)
Se sugiere el ensayo de proliferación de linfocitos en células obtenidas de individuos por lavado broncoalveolar.
Método sensible para confirmar la enfermedad crónica por exposición al berilio en individuos sintomáticos. También
distingue entre enfermedad crónica por exposición al berilio y sarcoidosis.
MONITOREO
ANUALMENTE
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COBRE
- Metal
- Maleable y dúctil
- Excelente conductor del calor y la electricidad
- Si se encuentra en una atmósfera húmeda con dióxido de carbono, se cubre con una capa verde de
carbonato
El cobre es un elemento esencial del metabolismo humano y forma parte de la mayoría de los organismos vivos
USOS
Recipientes, caños, canillas de cobre → Las bebidas carbonatadas y jugos cítricos pueden disolver con su acides al
cobre y generar irritación del tracto gastrointestinal
- Propiedades antimicrobianas
- Agua Dalibour (Sulfato de Cobre)
- Antigénico. Libera Histamina
- Metahemoglobinemia
- Hemolisis por unión a grupos -SH de la Hb
- Inhibe el glutatión y la G6PD (aumento de radicales libres)
EXPOSICIÓN AGUDA
Ingesta →
EXPOSICIÓN CRÓNICA
- Los trabajadores que fumigan los viñedos con la mezcla de Burdeos (sulfato de cobre neutralizado con cal
hidratada se utiliza para la prevención del mildiu) pueden padecer lesiones pulmonares (conocidas como
“pulmón de fumigador de viñedos”) y granulomas hepáticos cargados de cobre
- Es difícil distinguir que se debe al cobre y que a otros metales, ya que hay exposición a metales varios.
- Silicosis
- Neumoconiosis por metales (asociación con berilio y cobalto) y EPOC (asociación a TBQ)
- Enfermedad crónica por Berilio y aleaciones con el cobre
- Alergias (aleaciones Cobre + Níquel)
- Ca de pulmón principalmente y otros canceres
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TOXICOCINÉTICA
El ser humano está rodeado permanentemente de una gran cantidad de sustancias con las cuales interacciona
Todos los compuestos con los que está en contacto pueden ser tóxicos en determinadas dosis
LA PIEL → Es nuestra principal barrera con las sustancias toxicas que vivimos rodeados.
Sin embargo, el organismo no está completamente aislado de su medio ambiente y los tóxicos pueden entrar al mismo
produciendo daño.
INTRODUCCIÓN:
Para que un tóxico ambiental cause un daño:
TOXICIDAD:
MECANISMOS DE DEFENSA:
TOXICOCINETICA
El proceso de transporte y transformaciones que experimenta el tóxico desde la superficie epitelial de contacto hasta
llegar a los órganos.
Se considera que consta de cuatro pasos: Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción. El proceso se conoce por
sus siglas ADME.
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No siempre el sitio de mayor concentración va a corresponder con el sitio de máxima toxicidad → por ejemplos algunos
tóxicos liposolubles alcanzan grandes concentraciones en tejido graso pero sin generar un daño importante en el mismo
(organoclorados como los plaguicidas); pero cuando hay movilización de estos depósitos, se liberan grandes
concentraciones o también se observa que tienen vidas medias largas y desde estos depósitos se alcanza un equilibrio
con el torrente sanguíneo por la liberación paulatina desde los depósitos.
El toxico se elimina del torrente sanguíneo por biotransformación, excreción y transitoriamente por acumulación en
diferentes sitios.
Generalmente se eliminan por riñón pero algunos tóxicos como los volátiles (CO), se extraen por pulmones.
El hígado es el más activo en la biotransformación de estas sustancias, transformándolas en sustancias polares para la
eliminación por riñón (los liposolubles son reabsorbidos).
PRINCIPIOS DE TOXICOCINETICA
Nos facilita la posibilidad de hacer predicciones (por ejemplo, cuando la concentración sérica de la droga estará en
rango terapéutico).
Podemos evaluar antídotos/métodos extracorpóreos apropiados.
ABSORCIÓN
- El proceso por medio del cual éste atraviesa membranas y capas de células hasta llegar al torrente sanguíneo
- El tóxico usa los mismos mecanismos de transporte diseñados para movilizar compuestos de estructura similar
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VELOCIDADES DE ABSORCI ÓN
De mayor a menor:
- Base Fumada: Acción a los 8 segundos (pico plasmático 640 ng/ml) → mas lipofílica, pasa mejor las membranas
- Clorhidrato EV: Acción a los 30 segundos (pico 1000 ng/ml)
- Oral: Acción a los 20 minutos (pico plasmático 200 ng/ml)
MECANISMOS DE ABSORCIÓN
La difusión facilitada, Se aplica este término para los transportes activos que cumplen con las características previas
excepto que el sustrato no se mueve contra un gradiente de concentración. Ejemplos son el transporte de glucosa desde
el intestino a la sangre.
DIFUSIÓN SIMPLE
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La difusión simple es lo más habitual; la penetración a las membranas es determinada por el coeficiente de partición
lípido-agua del compuesto → la liposolubilidad de la forma no ionizada.
Depende de la existencia de un gradiente positivo de concentración.
La forma polar de una sustancia es incapaz de pasar por el ambiente no polar de la bicapa.
La absortividad de ácidos y bases débiles depende de su estado de ionización (según pka y del ph).
PH Y PKA:
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En las superficies del organismo con función de absorción presentan una o + condiciones:
FILTRACIÓN
Cuando el agua fluye masivamente a través de una membrana porosa, todo soluto de tamaño comparable al diámetro
de los poros también pasará.
Este pasaje se llama filtración, ya que supone el flujo masivo de agua promovido por fuerza osmótica o hidrostática.
- Los epitelios de absorción son al mismo tiempo las superficies de contacto del organismo con el ambiente
- Las vías de exposición a los tóxicos ambientales son:
o La ingestión (+ común)
o La inhalación (ambiente de trabajo)
o La exposición cutánea (ambiente de trabajo, recreación en cuerpos de agua)
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VÍAS DE ABOSORCION
INGESTIÓN
El sitio de absorción depende en parte del estado de ionización del compuesto:
- Los ácidos débiles son + probable que se absorban en el estómago (pH bajo)
- Las bases débiles, que están menos ionizadas a pH alto, se absorben mejor en el intestino
La absorción de los xenobióticos usa los mismos mecanismos que para los nutrientes:
- El plomo se absorbe usando el mismo sistema de transporte del calcio y el hierro (se mimetizan, lo mismo pasa
con el Talio y el K+)
Cuanto más tiempo resida el tóxico en el intestino, mayor va a ser la proporción absorbida del tóxico y más interacciones
va a tener en el cuerpo (ej. La flora).
ABSORCIÓN EN TRACTO GI
INHALACIÓN
Es la ruta de exposición para la causa más frecuente de muerte por envenenamiento, que es la intoxicación con monóxido
de carbono.
- Silicosis en trabajadores con exposición a polvos de sílice libre. Es de tipo crónico. Enfermedad progresiva, con o
sin compromiso funcional respiratorio. El riesgo depende de la magnitud de la exposición.
La velocidad de difusión de los gases en el pulmón es muy grande, debido a que la distancia de difusión es muy pequeña,
el flujo sanguíneo es muy alto y el área de transferencia es muy grande.
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- Las sustancias ionizadas, que son las de más lenta absorción, no son volátiles, pueden llegar hasta los alvéolos si
están absorbidas en las partículas pequeñas de polvo.
La concentración de tóxico que se puede alcanzar en la sangre depende de los coeficientes de partición de la
sustancia, primero el coeficiente aire/sangre cuando se absorbe y después, el coeficiente sangre/tejido cuando se
distribuye.
COEFICIENTE DE PARTICIÓN:
Es la relación de concentraciones de equilibrio de un soluto a ambos lados de una interface, o sea, mide la solubilidad
diferencial de una sustancia en esos dos disolventes.
La solubilidad de los gases en la sangre depende fundamentalmente de su solubilidad en agua y de la presión parcial del
gas en el aire inspirado.
La región del aparato respiratorio en el que se depositan las partículas depende de su tamaño.
ABSORCIÓN CUTANEA
- La permeabilidad es muy baja debido a que está formada por varias capas (grosor inversamente proporcional a
la absorción).
- En el estrato córneo: la velocidad de difusión de tóxicos no polares está relacionada directamente con la
liposolubilidad e inversamente con el peso molecular.
- La entrada en los vasos capilares es regulada por el flujo de sangre efectivo, el movimiento del líquido
intersticial, de linfa, etc.
IMPORTANTE ANTE UNA CONTAMINACION CUTANEA CON UN TOXICO
DISTRIBUCION
Es la localización y concentración en los diferentes tejidos (no es la acción de transportar el tóxico). Una vez que el
tóxico ha llegado al torrente sanguíneo se distribuye a todo el organismo a distintos destinos:
- Atravesar membranas.
- Llegar a los sitios de acción.
- Uno o varios almacenes de depósito (sitios donde se puede acumular el compuesto: hígado, los riñones, el
tejido adiposo y el tejido óseo) donde generalmente no tienen acción toxica, hay excepciones (por ejemplo el
cadmio se deposita en riñones donde produce daño).
- Desde estos almacenes el toxico está en equilibrio con los sitios de acción/excreción (liberación continua al
medio). Esto produce una mayor vida media!
- Diversos órganos para su biotransformación.
UNION A PROTEINAS
- Los xenobióticos se pueden ligar reversiblemente a las proteínas plasmáticas (uniones iónicas, de Van Der
Waals).
- El toxico unido esta en equilibrio con la forma libre que es la que esta en contacto con los tejidos y puede ser
filtrada.
- La molécula de proteína tiene un número limitado de sitios donde los tóxicos y los compuestos endógenos
compiten por la unión.
- La unión impide la difusión simple pero no limita su transporte activo.
- Cuando disminuyen las concentraciones de albumina, el toxico se encuentra libre en mayor porcentaje y la
respuesta clínica es mayor a similares concentraciones séricas del toxico.
TRANSPORTE A TEJIDOS
- Los lípidos pasan fácilmente las membranas y se almacenan por disolución simple en las grasas (20-50% de la
masa corporal).
- En equilibrio con su forma libre en la sangre (aumenta la vida media).
- La leche materna tiene alto contenido en grasa, tener en cuenta esto para los tóxicos.
El DDT se acumula en el tejido graso.
- Ciertos iones, como los floruros, el plomo y el estroncio. Antibióticos como las tetraciclinas
- El hueso es almacén de depósito para el plomo y es el sitio de acción del floruro, donde produce fluorosis ósea
- Barrera hemato-encefálica
- Barrera placentaria
- Barrera lacto-sanguínea
- Barrera hemato-testicular
BARRERA HEMATOENCEFALICA
- Constituye una frontera semipermeable que permite una absorción diferente a la del resto del organismo
- Muchos tóxicos no pueden atravesarla
- La eficiencia de esta barrera es variable con la zona del cerebro que se trate
- El ingreso de sustancias al cerebro sigue en general los mismos principios que para otros tejidos del cuerpo: Los
tóxicos liposolubles entran muy fácilmente, pues se trata de un tejido con alto contenido lipídico
- La BHE no esta completamente desarrollada al momento de nacer, y a esto se debe la susceptibilidad de los
niños a muchos neurotóxicos (ej.: morfina es hasta 10 veces más tóxica y el plomo).
- Muchos tóxicos si la atraviesan por difusión, otros engañan sistemas de transporte activo.
- Así como en el caso del pasaje a través de cualquier membrana, la difusión parece ser el mecanismo más común
para los tóxicos: la liposolubilidad es determinante de la absortividad de una molécula
- La placenta tiene capacidad de biotransformación, eventualmente detoxificante y de alguna forma protege al
feto.
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NIVELES PLASMATICOS
AGUA
El agua total del organismo puede representarse subdividida convenientemente en tres compartimentos.
VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION DE UN TOXICO: Es una forma de relacionar la cantidad de tóxico en el cuerpo
con la concentración plasmática.
VALORES BAJOS (7 litros la volemia promedio del adulto y 3 litros de agua plasmática):
- Los compuestos menos afines a las proteínas.
- Iónicos.
- Medianamente lipófilos.
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- Cuando el valor es <1-2 L/kg es candidato a remoción extracorporal (porque se encuentran principalmente en el
torrente sanguíneo).
INFORMACION QUE APORTA EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION: info muy importante sobre el comportamiento del
toxico en el volumen de agua corporal.
- Un volumen muy grande, quizás hasta mayor que toda el agua que pueda contener el organismo, indica que
el compuesto ha sido secuestrado por algún sitio que lo retiene con más afinidad que otros
Ej.: Depósitos en la grasa o en los huesos.
Tendencia a menor velocidad de excreción que una sustancia con volumen de distribución bajo.
- Si el valor es bajo y similar al agua plasmática, entonces nos está diciendo que el compuesto es retenido en
el plasma.
EXCRECIÓN
De todos los procesos que modulan la exposición al toxico lo mas importante es la dosis y la biotransformación. El riñón
para poder eliminar sustancias liposolubles deben ser transformadas por biotransformación a compuestos polares.
La vida media de sustancias liposolubles seria larguísima porque además las sustancias liposolubles se filtran y son
reabsorbidas.
Las sustancias por biotransformación pueden volverse mas toxicas en ciertos casos.
Biotransformación para la excreción de tóxicos: Transformar sustancias liposolubles en sustancias mas polares para lograr
la eliminación renal. Previa la biotransformación, las sustancias mas liposolubles llegan mas a los receptores intracelulares.
Las sustancias liposolubles suelen tener mas VM porque requieren el proceso de biotransformación para excretarse
EXCRECION RENAL
- La microflora intestinal biotransforma compuestos que van en la bilis (glucurónidos) y los metabolitos
resultantes (lipofílicos) son reabsorbidos
- Fenómeno de “doble pico”. Nuevo aumento de la concentración sérica luego del descenso
- Es causa de incremento de la VM del toxico en el organismo
- Constituye una vía importante en el caso de transporte de tóxicos de madre lactante al hijo
- El pH ligeramente menor de la leche con respecto al plasma, facilita la excreción de algunos compuestos
básicos. Las sustancias acidas pasan en menor concentración
- También se pueden excretar algunos compuestos liposolubles
- Iones similares al calcio (Li, Pb)
- Esta es la mayor ruta de excreción para el DDT (organoclorado) y los bifenilos polihalogenados
- www.e-lactancia.org
METABOLISMO
Para reducir la posibilidad de que una sustancia produzca respuesta toxica se debe
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Al conjunto de caminos metabólicos por el medio de los cuales los tejidos INCREMENTAN LA POLARIDAD DE UN TOXICO
se le denomina BIOTRANSFORMACION
Para hacer este trabajo las células cuentan con dos sistemas de E, que tienen la función de introducir en el sustrato un
átomo de oxígeno proveniente del oxígeno molecular (oxigenasas de función mixta)
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- Consiste en reacciones de conjugación catalizadas por enzimas del citosol o en microsomas (diferencia con fase
1, cuyas E están en lugares específicos, pplmente RER)
- Las reacciones consisten en agregar un grupo polar de tamaño relativamente grande a los productos de las
reacciones de la fase 1
- El resultado que se logra con estas reacciones es un gran incremento de la solubilidad en agua (en relación a las
de FASE I);
- Localización heterogénea de las enzimas.
- Las enzimas de FASE II son poco especificas en cuanto a sus sustratos
- Varias de las reacciones de la Fase II requieren de los mismos grupos funcionales y las reacciones son mutuamente
competitivas;
- Que se desarrolle una u otra depende de la capacidad del tejido y de la afinidad de la enzima por el sustrato.
GLUCURONIDACIÓN
- La reacción consiste en agregar un grupo glucuronil en un grupo hidroxilo, amino o sulfhidrilo del tóxico;
- La enzima que cataliza la reacción es la UDP glucuronil transferasa y el donador del grupo polar es el ácido UDP
glucurónico;
- La enzima se encuentra localizada en el retículo endoplásmico, a diferencia de las otras enzimas de la Fase II que
se localizan en el citosol;
- Los compuestos glucuronidados son muy solubles en agua y aparecen en la orina y en la bilis.
SULFATACIÓN
AMINOACIDACIÓN
- La reacción consiste en la formación de una unión peptídica entre el grupo amino de un aminoácido,
normalmente glicina, y un carboxilo en el xenobiótico;
- Estos conjugados son eliminados en la orina debido a que el sistema de transporte del riñón reconoce al
aminoácido.
GLUTATIONIZACIÓN
METILACIÓN
BIOACTIVACIÓN
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METABOLISMO – RESUMEN
La capacidad de los tejidos para hacer transformaciones Fase II depende de la cantidad disponible de cofactores en las
condiciones fisiológicas en las que se encuentra el organismo.
El fenol se detoxifica primero por sulfatación (enzima más sensible) y después por glucuronidación (cuando se agota la
sulfotransferasa). Cuando se agotan, el fenol se acumula y se produce su distribución hacia su sitio activo, la médula ósea,
donde produce su respuesta tóxica.
TOXICIDAD DE MO!
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MODELOS UNICOMPARTIMENTALES
Es la aproximación más simple para analizar tóxicos que entran y se distribuyen rápidamente en el cuerpo.
TOXICOCINÉTICA
Estudio de la velocidad de cambio de la concentración de las especies tóxicas dentro del organismo;
Las tasas de cambio se pueden integrar en un modelo que represente la dinámica global del tóxico dentro del
organismo;
Cada proceso se puede representar por una ecuación diferencial en la que la ordenada es la concentración con
respecto al tiempo en un sitio determinado;
Se expresa como una función de la concentración en ese lugar.
CONCENTRACIÓN VS TIEMPO
El conjunto de ecuaciones diferenciales simultáneas integra el modelo que representa el cambio global de la concentración
del tóxico.
El modelo se puede usar para predecir la magnitud de la respuesta tóxica en función de la exposición, utilizando la
información generada por el muestreo biológico y los biomarcadores.
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Este modelo de orden 1 establece que la velocidad de eliminación de un compuesto, en un momento dado, sólo es
proporcional a su concentración. Lo que indica que: La velocidad global a la que procede el ADME de un compuesto es
directamente proporcional a la concentración; y la velocidad no varía linealmente con la dosis, sino que su variación
es exponencial.
Se elimina de forma constante por lo que se puede calcular la vida media de una sustancia…
VIDA MEDIA
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PLAGUICIDAS
PLAGA
TIPOS DE PLAGAS
- INSECTICIDAS: Los insectos representan el 85% de las especies del reino animal (Hormiguicidas, pulguicidas,
piojicidas)
- FUNGICIDAS: Las enfermedades causadas por hongos en las plantas, reducen el rendimiento, alteran su
calidad o producen sustancias tóxicas que las hacen no aptas para el consumo
- HERBICIDAS: Las malezas compiten por la luz, el agua y el espacio
- RODENTICIDAS: La OMS estimó que en África, por ejemplo, los roedores llegan a consumir hasta el 50% de
las cosechas durante su almacenamiento
- MOLUSQUICIDAS: Los caracoles y babosas pueden hacer estragos en un cultivo de plantas ornamentales
- ACARICIDAS: Ampliamente utilizados por el sector veterinario en el control de ácaros en grandes y pequeños
animales
GENERACIONES DE PLAGUICIDAS
Primera generación: Muy tóxicos, alta permanencia en el ambiente (50 años). Están en desuso.
- Cenizas, azufre, compuestos arsenicales, tabaco molido, cianuro de hidrógeno, compuestos de mercurio,
zinc y plomo
Segunda generación:
- Clorados
- Fosforados
- Carbamatos
- Piretroides
Tercera generación
- Reguladores del crecimiento
- Modificadores del comportamiento
Cuarta generación
- Microbianos (Bt)
- Avermectinas
CATEGORIAS DE TOXICIDAD DE LOS PLAGUICIDAS (OMS)
RECOMENDACIONES
- Todas los plaguicidas deberán poseer advertencias específicas de composición, concentración y riesgo del
producto.
- Mantener afuera del alcance de los niños.
- No tener en casa plaguicidas sin rotular.
- Si se contrata a una empresa de fumigación exigir la información pertinente a la sustancia que se utiliza.
- Evitar sustancias potencialmente peligrosa en escuelas, guarderías, u otras instituciones donde los niños
puedan tomar contacto con ellas inadvertidamente.
PLAGUICIDAS
- MOLUSQUICIDAS: Metaldehido
- Herbicidas: paraquat. Diquat; glisofato; 24D clorofenoxiaceticos.
- Rodenticidas: warfarinas; superwarfarinas.
- Insecticidas: organofosforados; carbamatos; piretroides; nuevos insecticidas y organoclorados.
INHIBIDORES DE COLINESTERASA.
DOS GRUPOS.
1. Organofosforados
2. Carbamatos
Son similares pero tienen algunas diferencias que hay que saberlas.
Las fatalidades por ambos varían según el compuesto, dosis y la disponibilidad de atención médica, muchas veces
mueren previo a la atención médica. Ejemplo: Parathion 40% letalidad.
ORGANOFOSFORADOS
Son compuestos liposolubles, vehiculizados con hidrocarburos y se absorben por todas las vías.
Famosa excepción a la descontaminación de los hidrocarburos.
SON ESTERES DEL ACIDO FOSFORICO QUE SE UNEN A LAS ESTERASAS. INHIBEN LA ACCION DE LA
ACETILCOLINESTERASA. Fosforilan la Ach.
NO HAY DEGRADACION DE Ach → SIND COLINERGICO.
Acumulación de Ach en Receptores muscarínicos y nicotínicos de SNA, SNC y SNP (placa mioneural)
Plaguicidas:
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VIAS DE ABSORCION
- Cutánea
- Conjuntival
- Digestiva
- Inhalatoria
MECANISMO DE ACCIÓN
- Inhiben en forma irreversible a la acetilcolinesterasa (enzima encargada de hidrolizar la Ach)
- Exceso del neurotransmisor en la brecha sináptica y estimulación de los Rc.
- Inhiben en forma irreversible a la acetilcolinesterasa
- Esta unión se lleva a cabo en dos pasos:
o Unión estable pero reversible: fosforila a la enzima. Esta es la primera unión que se da, es estable
pero reversible. Dura 36 horas.
o El segundo es irreversible: ocurre luego de 36 horas del primer paso forma la enzima envejecida
imposible de recuperar debiendo esperar el recambio o turn-over (30 días para resintetizarla).
ENZIMA
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MANIFESTACIONES CLINICAS
- Agudas: <24 hs
- Retardadas: 24 hs a 2 semanas
- Toxicidad crónica: >2 semanas
PACIENTE TIPICO
- Depresión del sensorio
- Pupilas moticas
- Fasciculación muscular
- Diaforesis, diarrea, salivación, lagrimeo
- Incontinencia urinaria
- Olor a ajo/ solventes
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- Bradicardia
- Emesis
- Lagrimeo
- Salivación
MUSCULO ESQUELÉTICO
DIAGNOSTICO TRIADA.
- Sme colinérgico
- Laboratorio
- Antecedentes de exposición.
ACTIVIDAD DE COLIENSTARASAS:
- Se encuentra en:
o SNC
o GLOBULOS ROJOS (en 100 dias se puede normalizar por la vida media del eritrocito)
o MUSCULO ESQUELETICO
BUTIRILCOLINESTERASA
- Pseudocolinesterasa
- Es un derivado hepático de la Ach que se encuentra en el plasma, hígado, corazón, páncreas y cerebro
- También se encontraría inhibida
- Es mas fácil medir su actividad que la AchE
- Menos específica y recupera su actividad antes que la eritrocitaria (35 días)
- Observaciones:
Muy inhibida por Clorpirifos (es de lo que mas se usa) (puede estar exageradamente inhibida y no
correlacionarse con la clínica del paciente)
Poco inhibida por Dimetoato (Valores mas altos de lo esperado)
No refleja de forma tan fidedigna la intoxicación. Pero si me viene asintomático y tiene esta enzima normal,
me quedo mas tranquilo que no consumió organofosforado.
LABORATORIO TOXICOLÓGICO:
OTROS:
- Rx de tórax (efecto de los hidrocarburos)
- ECG. Monitoreo cardiovascular y respiratorio
- Medio interno
- Amilasa (pancreatitis asociada)
- Hemograma
- Función hepática y renal (efecto de los hidrocarburos)
- Electromiograma
- EEG
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Inhibidores de la colinesterasa:
- OP (plaguicidas y medicinales como colirios oftálmicos)
- Carbamatos (plaguicidas y medicinales)
Colinomiméticos:
- Pilocarpina
- Metacolina
- Hongos muscarínicos
Alcaloides nicotínicos:
- Nicotina
- Coniina
ATROPINA
- Es un antagonista competitivo de la Ach que actúa sobre los receptores postsinápticos muscarínicos
centrales y periféricos
- Efecto parasimpaticolítico
- Presentación: frasco ampolla 1 ml=1 mg
- Indicaciones:
o Tto de manifestaciones muscarínicas (broncorrea, broncoconstricción, vómitos, diarrea, diaforesis,
etc.) secundaria a agonistas muscarínicos
o Otros: tto de bradicardias sintomáticas por BB o bloqueantes cálcicos
PRUEBA DE ATROPINA:
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Dosis de ataque:
- Niños: 0,05 mg/kg cada 10 minutos EV, SC, IM
- Adultos: 2-4 mg cada 10 minutos EV, SC, IM
Una vez estabilizado el cuadro agudo del pte, controlar la cantidad de atropina utilizada por día, debiendo mantener
esa dosis promedio 24hs. → comenzando luego a disminuirla paulatinamente. NO SUSPENDER BRUSCAMENTE.
SEGUIMIENTO DE LA ATROPNIZACIÓN:
En ptes intoxicados con OP muy liposolubles pueden requerir hasta 32 días de atropina.
PRALIDOXIMA: CONTRATHION
- Acelera la reactivación de la acetilconlinesterasa fosforilada
dando una unidad activa libre
- Mejora los síntomas nicotínicos y sinérgico con la atropina
- Últil hasta 36hs
- Administrar lo antes posible
- Útil si desconocemos si el tóxico es OP o carbamato
DOSIS:
- Ataque: 8 mg/kg (niños), 400 mg (adultos) EV lento (30`)
diluidos en 10 ml de sc fisiológica
- Mantenimiento: 4 mg/kg (niños), 200 mg (adultos) cada 6hs si
continua con debilidad muscular o fasciculaciones
- Con fotoprotección
- Dosis máxima: 2 g/día
- Presentación: frasco de ampolla para liofilizar de 200 mg (1 caja = 5 frascos)
- Administración rápida: taquicardia, laringoespasmo e HTA
- Puede incrementar los efectos de la atropina, por lo tanto se debe monitorizar signos de intoxicación
atropínica
Va a ser un pte que va a mejorar y de pronto va a pasar algo → relacionado con la intoxicación aguda.
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Controles anuales:
CARBAMATOS
Piridostigmina-Donepezilo
MEDICAMENTOS Neostigmina-Rivastigmina
Fisostigmina
Propoxur
PLAGUICIDAS: USO DOMESTICO, VETERINARIO Metomil
Y/O AGRICOLA Aldicarb
Carbaryl
Carbofurán
- La signo-sintomatología es similar a la de los OP pero de duración mas corta
- Complicaciones respiratorias y depresión SNC
- La unión con la colinesterasa es reversible (carbamilación)
- La enzima se libera en forma espontánea entre las 24-48 hs
- TTO: Similar a la de los OP salvo NO se usa la pralidoxima
- Rara observación de complicaciones tardías o intermedias
RODENTICIDAS
COAGULACIÓN
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Luego de una dosis oral se absorbe prácticamente en su totalidad alcanzando la Cmax a las 4hs.
SUPERWARFARINAS :
- Mayor absorción
- Gran liposolubilidad
- Gran concentración en hígado
- Circulación enterohepática
- Son 100 veces + potentes que las warfarinas
- Más potencialmente tóxicas
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MECANISMO DE ACCION
RODENTICIDAS:
- Producen anticoagulación
- Inhiben a las enzimas 2,3 reductasa y quinona reductasa de la vitamina K disminuyendo la disponibilidad de
la vitamina reducida necesaria para la activación de los factores II, VII, IX y X (vitamina K dependientes).
- Esto disminuye la síntesis de protombina.
La vitamina K epoxido se puede llegar a dosar, aunque no es lo mas comun.
SUPERWARFARINAS
Las superwarfarinas además de ser mas potentes que las warfarinas, tienen una vida media de 31 días (brodifacoum)
y los casos de anticoagulación pueden prolongarse de 120 a 300 días, gracias a:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
INMEDIATO A LA INGESTA:
- Gastrointestinales: Nauseas vómitos. No va a haber en general hemorragias en agudo al menos que tenga ya
un trastorno de la coagulación porque hay un periodo de latencia hasta que se consumen los factores ya
sintetizados.
DIAGNOSTICO:
- Antecedentes
- Cuadro clínico
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- Laboratorio:
o TP prolongado
o KPTT prolongado
o RIN prolongado (a partir de las 48 hs)
o Factores II, VII, IX y X descendidos
o Determinación por cromatografía de alta performance de la superwarfarina (HPLC): en general no
se hace.
TRATAMIENTO:
estandarizada la dosis).
- Fraccionar cada 6 hs
- Ante hemorragias: Combinar con complejo de protrombina y plasma fresco (rápido inicio de acción).
- Efectos adversos:
o Los EA se asocian a la administración por vía parenteral.
o Reacciones anafilactoides, hipotensión arterial, disnea, mareos, hiperbilirrubinemia en neonatos
(raro)
- Los controles:
o se hacen mediante el coagulograma → Tiempo de protombina con actividad, Tiempo parcial de
tromboplastina activado, Factores de la coagulación K dependientes
Son plaguicidas inespecíficos que se utilizan para matar roedores, gusanos, semillas de maleza, hongos, etc...
Acción: Caustica. Formación de radicales libres y peroxidación lipídica, inhibición de la respiración celular.
Exposición: Oral (al fosfuro de aluminio) o inhalatoria (a la fosfina).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Alejar de la exposición.
- O2 suplementario.
- Rápida aparición de efectos generalmente no da tiempo para rescate.
- Si no presenta vómitos dar LG y CA.
- NAC.
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- Vitamina E
- Tratamiento de sostén.
PIRETRINAS Y PIRETROIDES
- Mezcla de compuestos orgánicos que se encuentran de modo natural en las flores de Chrysanthemum
cinerariaefolium.
- Hasta un 20-25% del extracto seco de las flores, denominado piretro, está formado por piretrinas.
- Cuando son correctamente usados no tienen efectos sistémicos en mamíferos porque son rápidamente
hidrolizados.
- Actúan sobre los canales de Na voltaje dependiente.
o S XIX: Uso como piojicida
o Se usan para controlar una amplia variedad de insectos en el ámbito doméstico o en invernaderos.
o Se emplean en productos fitosanitarios para tratar los animales domésticos o el ganado.
- Persisten poco en el medio ambiente (no se usa para agricultura).
- Para aumentar su efectividad se acompañan de sustancias sinérgicas como el butóxido de piperonilo y el
sulfóxido de piperonilo.
OTROS.
DEET
- Repelente.
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IMIDACLOPRID
- Neonicotinoide.
Alta afinidad a los receptores nicotínicos de los insectos (salvo ingestas masivas que puede dar síntomas en
humanos). Tratamiento sintomático, no suele dar síntomas.
SULFLURAMIDA (CUCARACHICID A)
FIPRONIL
Pipetas para animales: Neurotóxico para insectos principalmente. En el ser humano puede presentar temblores y
parestesias en el sitio de aplicación (oral, escasa absorción por piel). Los síntomas en general resuelven de forma
automática.
ORGANOCLORADOS
Es muy efectivo para control de plagas, es muy económico y el químico que lo invento recibió premio nobel.
Son hidrocarburos con alto contenido de átomos de cloro. Son hidrocarburos cíclicos con alto contenido de átomos
de cloro, económicos para fabricar y relativamente menos tóxicos que los empleados antes del 1940.
TOXICOCINÉTICA
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MECANISMO DE ACCIÓN:
MANIFESTACIONES AGUDAS:
- Pérdida de peso.
- Anemia.
- Debilidad muscular.
- SNC (ataxia, temblor, debilidad, incoordinación, pérdida de la memoria reciente).
- Alteración de la espermatogénesis.
- Disrupción hormonal.
- Carcinogénesis.
DIAGNOSTICO:
- Clínico.
- Dosaje de organoclorados en orina, grasa, y contenido gástrico.
TRATAMIENTO:
- Soporte vital.
- Descontaminación según vía de entrada.
- Convulsiones: diazepam, fenobarbital.
- Dieta hipograsa por una semana mínimo.
PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS EN LECHE MATERNA: REV HOSP MAT INF RAMÓN SARDÁ 2008; 27(2) : 70-78.
Se midió el nivel de COC en la leche de 189 puérperas. La recolección de las muestras se realizó en un período de 1
año (mayo de 2000 a mayo del año 2001).
CONCLUSIÓN: En un elevado porcentaje (91,5%) de una muestra de leche de puérperas estudiadas en el Hospital
Materno Infantil Ramón Sardá se encontraron residuos de COC.
MOLUSQUICIDAS: METALDEHIDO.
TRATAMIENTO: LG y CA son útiles pero tener en cuenta que puede dar convulsiones en casos de ingestas masivas.
PARATHION:
Cuenta un caso de intoxicación de leches marca “bonalac” por parathion en San Salvador de Jujuy en 1984 por un
derrame durante el transporte. Se produjo la muerte de bebes en el servicio de neonatología.
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PLAGUICIDAS II
HERBICIDAS
- Antes de 1940 el trabajo manual era la mejor forma de eliminar las hierbas (consumía mucho tiempo y era
costoso)
- El primer herbicida fue el 2,4-D.
- A partir de 1960 empiezan a aparecer un número importante de herbicidas que en la actualidad se dispone
poca información toxicológica de ellos
- Por otra parte, se están desarrollando cultivos resistentes a ciertos herbicidas para maximizar la destrucción
de la maleza
Un herbicida ideal es aquel que es selectivo para la planta objetivo y no migra lejos del sitio de aplicación esto
puede ocurrir cuando el herbicida se inactiva al tomar contacto con el suelo (Paraquat y el glifosato).
CLASIFICACIÓN QUÍMICA
CO-FORMULACIONES
- Los herbicidas casi siempre contienen coformulantes que pueden contribuir a la toxicidad clínica
- Disolventes y surfactantes a base de hidrocarburos mejoran el contacto del herbicida con la planta y
mejoran la penetración
- Los co-formulantes generalmente se consideran "inactivos" o "inertes" porque no son el principio activo; sin
embargo, cada vez se aprecia más su contribución a la toxicidad humana
- GLIFOSATO y FENOXIALQUILICOS
- ABC
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DINITROFENOL
Desacoplan la fosforilación oxidativa ya que disipan el gradiente de protones a través de la membrana interna
mitocondrial permitiendo que los protones crucen de nuevo en la matriz mitocondrial
Los electrones continúan fluyendo hacia abajo de la cadena para reducir el oxígeno y el consumo de sustrato
continúa
Dado que es el gradiente de protones impulsa la producción de ATP, la producción de ATP se reduce
Por lo tanto, el consumo de oxígeno se "desacopla" de la producción de ATP. La energía redox creada por el
transporte de electrones que no se puede acoplar a la síntesis de ATP se libera como calor
En 1933 en el Journal of American Medical Association (JAMA) decía que los pacientes que recibían dinitrofenol3-5 mg/kg/d
experimentaron una reducción constante de peso sin efectos secundarios aparentes
Luego, los periódicos de San Francisco informaron sobre la extraña muerte de un médico vienés que tomó una sobredosis de
dinitrofenol para lograr un tratamiento rápido y, como dice un periódico, "literalmente cocinado a muerte". Su temperatura
había alcanzado los 43 grados
Se administró dinitrofenol a soldados rusos durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) para mantenerlos calientes
durante las batallas de invierno, se reportó el efecto adverso de la perdida de peso
Bachynsky, ruso de nacimiento, aprendió sobre el dinitrofenol traduciendo artículos científicos sobre su empleo en la 2da
Guerra Mundial para el gobierno de EEUU
El uso epidémico de dinitrofenol ocurrió en Texas en la década de 1980, cuando se usó dinitrofenol en un centro de pérdida
de peso del Dr Nicholas Bachynsky. El médico distribuyó dinitrofenol bajo el nombre comercial “Mitcal”
Bachynsky aclaraba que no había reportes de muertes asociadas al empleo del producto
Empleo exclusivo
Bachynsky prometía el descenso de 7 kilos por semana con el único efecto adverso del aumento de la temperatura a un
precio de 1300 dólares → Hacia firmar un consentimiento que aclaraba riesgos potenciales de "coágulos de sangre en las
venas y los pulmones; formación de cataratas; hemorragia; reacciones alérgicas e incluso la muerte“
14,000 personas fueron atendidas en las clínicas de Bachynsky
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Los investigadores de la FDA fueron a la clínica de Bachynsky en Houston y a la farmacia de al lado, también de su
propiedad, donde observaron contenedores de dinitrofenol a granel etiquetados como "para fines químicos, no para uso de
drogas" → Debido a la gran cantidad de dinero Bachynsky a hecho de sus clientes de Texas ($ 8 millones), el tribunal decidió
que la multa sería de un total de $ 100,000
Bachynsky continuó operando la clínica, aunque usando otras sustancias, además del dinitrofenol, para bajar de peso
Bachynsky presentó los resultados de sus estudios con el producto químico a un comité asesor de la FDA en septiembre de
1986 → Dijo que esperaba que el comité tuviera una mentalidad abierta
SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN
- Malestar, erupción cutánea, cefalea, diaforesis, sed e hiperventilación
- Los efectos tóxicos graves incluyen hipertermia, hepatotoxicidad, agranulocitosis, insuficiencia
respiratoria, coma y muerte
- La exposición tópica al dinitrofenol produce una coloración amarilla localizada de la piel
- Las cataratas de inicio tardío (luego de meses/años del uso de dinitrofenol) y rápida evolución fueron una
complicación frecuente y grave del dinitrofenol
TRATAMIENTO
- Enfriamiento rápido
- Las benzodiazepinas también deben usarse como terapia complementaria para el tratamiento del delirio y
las convulsiones
Paraquat → El más potente y también el más tóxico de los derivados del amonio cuaternario Actúa sobre el tejido
fotosintético de las plantas como defoliante
CARACTERÍSTICAS
- Rápida degradación e inactivación al contacto con la tierra
- Descomposición por exposición a la luz solar
- Hidrolizado por soluciones alcalinas
- No es volátil
- Estable a temperatura ambiente
- Es el segundo empleado luego del glifosato (debido a la aparición de especies resistentes al glifosato)
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BIPIRIDILOS Y LA TIERRA
- Rápido control de las malas hierbas por contacto foliar
- Al llegar al suelo pasa por la inmediata adhesión (adsorción) a los constituyentes del suelo
- De todas las partículas minerales del suelo, las arcillas tienen la mayor cantidad de sitios de adhesión
debido a su alta superficie (principalmente arcillas expansibles)
- El restante es metabolizado por diversas bacterias y hongos que se encuentran en el suelo
(Corynebacteriumfascians, Lipomycesstarkeyi, Aspergillusniger, Penicilliumfrequentans, Fusariumspp. Y
Pseudomonasspp.)
ABSORCIÓN
Fundamentalmente Vía Oral (10%) y rápida (pico plasmático a la hora)
Dosis Letal del paraquat: 10-20 ml de una solución al 20% → (Ingestas intencionales paraquat: Mortalidad cercana al
100%)
Cutánea incompleta (necesita altas concentraciones del toxico y mucho tiempo de exposición)
MECANISMO DE ACCIÓN
- Efecto corrosivo sobre piel y mucosas
- Biotransformación con formación de radicales libres: OXIGENO DEPENDIENTE
- Peroxidación lipídica: Lisis mitocondrial y celular, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa mitocondrial
y a nivel del SRE disminución de la síntesis de proteínas y disminución de la glucosa-6-fosfatasa
CICLO REDOX
- Dep O2 y NADPH
- Oxidación del paraquat y luego reducción con consumo de NADPH
- Formación de IROs
- El radical superóxido forma otros radicales como (hidroxilo, oxido nítrico y peroxinitritos)
- Este ciclo continua en la medida que disponga de O2 y NADPH
- Los mecanismos protectores intracelulares son: Glutatión, la Superóxido Dismutasa y Catalasas → Se
agotan
RESULTADO:
- Necrosis
- Inflamación
- Fibrosis (días) → otra causa de muerte
DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN
Pulmón órgano blanco (Se acumula en las células alveolares a las 6 horas)
Llega también a hígado, riñón (segundo órganos más afectado), corazón y músculo esquelético
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No se metaboliza
CUADRO CLÍNICO
- Leve: con ingesta menor de 20 mg/kg, sintomatología gastrointestinal
- Moderado: con ingesta de20-40mg/kg, fibrosis pulmonar
- Grave: se produce con dosis mayores de 40 mg/kg, fallo multiorgánico
TOXICIDAD
- Necrosis celular inespecífica
- Principalmente afección GI, pulmonar y renal
AP. GASTROINTESTINAL
- Aparición temprana
- Manifestaciones GI (N, V, dolor)
- Lesiones cáusticas alcalinas en boca
- Lesión esofágica que puede llegar a perforación
- Limitación para incorporar líquidos y aumento de las pérdidas:
o Hipotensión
o Mala perfusión
o Shock
- ESOFAGITIS
APARATO RESPIRATORIO
- Neumonitis aguda
- Hemorragia pulmonar (tos, disnea y hemoptisis) a las primeras horas
- Si sobreviven: Deterioro de la función respiratoria, puede ser causa de muerte a 2-3 semanas por fibrosis
pulmonar
TOXICIDAD RENAL
DIAGNÓSTICO
- Antecedente de exposición
- Estudios toxicológicos:
o Test de ditionita (cualitativo):
▪ Plasma: Si es positivo (mortalidad 100%)
▪ Orina (6-24 hs): Indica exposición al toxico
o Dosaje de Paraquat en sangre/orina (limitado)
- Estudios complementarios:
o Rx de tórax
o HMG, Iono, EAB, Función renal
o Metahemoglobinemia
TRATAMIENTO
- Medidas de sostén. PHP amplio (cuidado en caso de injuria renal establecida). Diuresis forzada
- Manejo del dolor
- Contraindicados: LG y VP → por ser caustico
- Adsorbentes:
o Tierra de Fuller: 100-150 gramos en solución al 30%. Niños 2 g/kg. Antes de las 6 hs de la ingesta.
Tipo de arcilla. Antídoto especifico
o Bentonita: En solución al 7%, 100-150 gramos + 10% de glicerina) repetir cada 4 hs
o CA seriado
- Purgante salino
OXIGENOTERAPIA
TECNICAS EXTRACORPOREAS
ANTÍDOTOS EN ESTUDIO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- OTROS CAUSTICOS
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- SEPSIS
- FOSFINA
- HIERRO
DIQUAT
Herbicida no selectivo
Los herbicidas más comercializados en la República Argentina incorporan dentro de su fórmula al glifosato, en razón
de que algunos cultivos transgénicos (como la soja) están manipulados genéticamente para desarrollar una
resistencia a esa sustancia química
ABSORCIÓN
- Oral e inhalatoria
- Escasa absorción dérmica
EXPOSICIÓN EN HUMANOS
MECANISMO DE ACCIÓN
- DISCUTIDO
- CAUSTICO (altas concentraciones)
- DISRUPCION DE MEMBRANAS CELULARES Y DESACOPLE DE LA FOSFORILACIÓN OXIDATIVA.
- Afectación de la perfusión tisular por hipotensión arterial y arritmias
- Afectación renal, hepática y pulmonar
- Solo casos letales con ingestas masivas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas respiratorios (por inhalación), oculares y dérmicos (locales) pueden ocurrir después del uso
ocupacional de estas preparaciones, pero generalmente son de poca gravedad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Ap. Digestivo
- Náuseas, vómitos, diarrea (lo más frecuente)
- Ingestas masivas: Hematemesis, gastritis, lesiones cáusticas en esófago y estómago
- Ap. Respiratorio: Aspiración pulmonar y edema agudo de pulmón no cardiogénico
DIAGNÓSTICO
- Antecedente de exposición
- Detección del tóxico en plasma (no rutinario)
- Estudios Complementarios:
- Hemograma
- Hepatograma
- Urea, creatinina
- Estado ácido base
- Radiografía de tórax
- ECG
TRATAMIENTO
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FENOXIALQUILICOS
Herbicidas fenoxialquilicos
MECANISMO DE ACCIÓN
- No está bien descripto
- Contribución del resto de ingredientes (surfactantes)
- Caustico
- Desacoplan la fosforilación oxidativa mitocondrial (toxicidad multisistémica)
- Disminuyendo la producción de ATP
- Aumentando el consumo de oxígeno a nivel de los tejidos
- Taquipnea
- Hipertermia
- Aumento de la glucolisis, hipoglucemia y acidosis metabólica láctica
- Afecta al normal funcionamiento de los canales iónicos (bomba Na-K ATPasa)
- Perdida de la regulación celular iónica y del volumen
- Muerte celular
- Mecanismo de acción de inhibición del CLC-1
- Inhiben al canal de Cl activado por voltaje (CLC 1)
- En los muculos esqueléticos (toxicidad neuromuscular) induce miotonia debido a la
hiperpolarizacion de la membrana celular
- Otros canales de CLC son importantes para la fisiología renal normal
TOXICOCIONETICA
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNOSTICO
- AC de exposición - Hepatograma
- Dosaje del toxico en plasma: NO DISPONIBLE - Ur, Cr
- Rx de tórax - CPK (rabdomiólisis)
- EMG: El EMG muestra disminución de la - EAB, ionograma
velocidad de conducción al 5to dia - Sedimento urinario (mioglobinuria)
- Hemograma - ECG
TRATAMIENTO
- Medidas descontaminantes: LG, CA, PG. En caso de contacto cutáneo lavado profuso
- PHP amplio (asegurar flujo urinario)
- TTO de complicaciones
- alcalinización urinaria:
- La alcalinización plasmática y urinaria aumenta la E de los herbicidas fenoxi
- El aumento del PH urinario aumenta el Cl debido a la ionización del herbicida fenoxi
- La alcalinización plasmática también puede limitar la distribución de compuestos fenoxi a la
circulación central
- Es razonable considerar la alcalinización plasmática y urinaria (Ph orina >7,5) en pacientes
sintomáticos
- eliminación extracorpórea
- Los compuestos fenoxi son pequeños y solubles en agua, y están sujetos a la unión de proteínas
saturables con exposiciones grandes (aumentando la concentración libre), es probable que se
eliminen mediante técnicas extracorpóreas
- Hemoperfusión de resina, hemodiálisis o plasmaféresis
- Considerar la hemodiálisis en pacientes con intoxicación grave
HIDROXIALQUILICOS Y DIOXINAS
Durante la producción o destrucción del 2,4 D puede producirse como agente contaminante la 2,3,7,8
tetraclorodibenceno-para dioxina (TCDD), que es CONTAMINANTE ORGANICO PERSISTENTE (COP) responsable en la
exposición crónica (disruptor endocrino) → Herbicida muy peligroso por la generación de TCDD
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Vietnam y agente naranja: Se tiraba en la guerra fenoxialquilicos y dioxinas formadoras de. TCDD. Con el tiempo los
veteranos vietnamitas (pues obvio q lo tiraron los shankis) empezaron a sufrir sus consecuencias:
- Linfoma
- Melanoma
- Ca pulmón
- Enfermedades cutáneas (cloroacne y porfiria cutánea tardía)
- Malformaciones congénitas
- Enf degenerativas del SNC
- Enf tiroideas
- Desordenes del desarrollo sexual (acción antiestrogeno y antiandrogeno)
- Pérdida de peso
- Anemia
- Debilidad muscular
- SNC: Ataxia, incoordinación, perdida de la memoria reciente
- Alteraciones de la espermatogénesis
- Disrupción hormonal
- Carcinogénesis
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DISRUPTORES ENDÓCRINOS
- Amenaza sobre los humanos y su reproducción y sobre otros animales
- Caso del DIETILESTILBESTROL (DES) que se le administro a embarazadas con riesgo de aborto y genero
defectos congénitos relacionados con la inhibición endocrina. Las “hijas del DES” presentan un riesgo mucho
más alto de adenocarcinoma de células claras del aparato genital inferior, atipias en útero y vagina, cáncer
de mama
- Toxicología ambiental estudia los daños en el ambiente
- El ambiente se define como el conjunto de medios en interacción con el organismo humano a causa de sus
actividades
- Contienen los tóxicos
o Agua para beber, para irrigación o cocción
o Cuerpos de agua que se usan para la pesca y recreación
o Aire inhalado
o Suelo ingerido y agrícola
o Alimentos
o Hábitos personales, aunque no son
actividades vitales, dan lugar a exposiciones
crónicas. Por ejemplo: Bebidas alcohólicas,
tabaco, cosméticos, hobbies, etc...
MECANISMOS DE ACCIÓN
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BLANCO
- Parte del organismo que recibe el impacto del toxico y presenta rta biológica
- Se puede referir a una molécula (AND, proteína, etc.) o a un órgano
- También se usa para designar al individuo, subpoblación o población que quedan expuestos a los tóxicos en
un sitio determinado. Aquella que sea mas sensible o este mas expuesta.
RUTA DE EXPOSICIÓN
- Es el camino que sigue un agente químico desde el lugar donde se emite (fuente) hasta que llega a la
población o al individuo expuesto (receptores)
- Se consideran como rutas significativas las que dan lugar a exposición humana
- Elementos de la ruta de exposición
- FUENTE y mecanismo de emisión de tóxicos
- MEDIO DE RETENCION Y TRANSPORTE (o medios en el caso de q haya transferencias de un medio a otro)
- PUNTO DE CONTACTO POTENCIAL entre el
medio contaminado y los individuos (actividad
del individuo en el medio)
- VIA DE INGRESO al organismo
PERIODO DE LANTENCIA
Existe un lapso variable de tiempo entre la exposición a un disruptor endocrino y la aparición de la enfermedad
(años o décadas).
• Relevancia cuando la exposición es intrautero o en etapas tempranas del desarrollo
• Tener en cuenta para trabajadores expuestos que pueden desarrollar la enfermedad mucho tiempo después
• Se define como efecto toxico o respuesta toxica como cualquier desviación del funcionamiento normal del
organismo que ha sido producido por la exposición a sustancias toxicas
• Se clasifican en modo general en:
- Efectos cancerígenos
- Efectos no cancerígenos
- Tóxicos para el desarrollo
Vida intrauterina y primer año de vida: Modificaciones en el patrón de metilación del ADN y de las histonas
(susceptibles a la exposición a factores medioambientales) de gametos y células somáticas
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- Ca de tiroides
- Trastornos del metabolismo: Obesidad, DBTs
- Trastornos CV
- Alteraciones y enfermedades neurológicas
Perturbaciones del desarrollo neurológico y alteraciones conductuales (TDAH), autismo, etc.
Enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson
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- Plaguicidas
▪ DDT y sus metabolitos
▪ Aldrin
- Sustancias de uso cotidiano en el hogar
▪ Alquifenoles, tensioactivos neutros: Artículos de limpieza como detergentes, alimentos
elaborados
▪ Bifenilos policlorados (PCBs): Lubricantes, Disolventes, aislantes
▪ Ftalatos: Plásticos blandos en juguetes infantiles
▪ Bisfenol-A, policarbonatos y resinas apoxi: Plásticos: Mamaderas transparentes y envases de
alimentos
- Fármacos
▪ Estrógenos artificiales como el dietilestilbestrol (DES) (anticonceptivo)
▪ Componentes de los filtros UV en cremas: Fenoles como 3-benzofenona y triclosan, parabenos
- Contaminantes ambientales
▪ Dioxinas, furanos, hidrocarburos aromáticos policiclicos (HAPs)
- Disruptores endocrinos
- Sustancias químicas orgánicas sintéticas (errores en el desarrollo industrial)
- Generalmente cloradas
- Persistentes en el ambiente (DDT más de 15 años, dioxinas 12 años, PCBs 2 a 6 años)
- Se transportan a larga distancia produciendo contaminación global
- Tóxicos
- Lipofílicos
- Se acumulan en la cadena alimentaria, ecosistemas terrestres y acuáticos (bioacumulación)
- Altas concentraciones en mamíferos marinos (PCBs más de 10 años de persistencia)
- COPs EFECTO SALTAMONTES:
- Transporte fronterizo por aire, agua y especies migratorias.
- Los COPs se producen en las zonas industrializadas pero se desplazan por toda la atmosfera
dependiendo de la temperatura y de las corrientes de aire
- Los contaminantes se evaporan cuando la atmosfera se calienta y precipitan al enfriarse la misma, así,
van dando como saltos de un lugar a otro como un saltamontes
▪ Se evaporan en las zonas tropicales y son transportados por las corrientes y el polvo hasta los
polos
▪ La población esquimal es la más contaminada de todo el planeta, se alimenta de grasa de
grandes peces y mamíferos que acumulan todos los contaminantes de la cadena trófica
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ANTECEDENTES MEDIOAMBIENTALES
↓
PROBLEMA EMERGENTE DE SALUD AMBIENTAL
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PLAGUICIDAS
DDT
Efectos:
DIOXINAS
Sustancias de origen natural o sintética que contienen oxígeno en su molécula unido en forma de enlace éter,
generalmente, entre dos anillos de 6 C
Compuestos organoclorados
TCDD son las dioxinas más potentemente tóxicas creadas por el ser humano
Solubles en lípidos y almacenamiento por tiempo prolongado en el tejido adiposo
No se metabolizan
Larga vida media
La principal forma de exposición humana es por la ingesta de alimentos de origen animal
Fuentes:
→Industriales:
o Subproductos no deseados de
fundición (metalurgias)
o Blanqueo de la pasta de papel con
cloro
o Producción o uso de cloro
orgánico (hidrocarburos clorados)
o Fabricación de algunos herbicidas
y plaguicidas
o Incineración descontrolada de
desechos (sólidos y hospitalarios)
a cielo abierto
→Naturales: Erupciones volcánicas e
incendios forestales
▪ La planta de ICMESA, situada en la localidad de Seveso (17.000 habitantes Lombardía, Italia), perteneciente al
grupo La Roche
▪ Dedicada a la fabricación de pesticidas y plaguicidas → Producción 2,4,5-triclorofenol (TCP)
▪ El TCP se fabricaba a partir de 1,2,4,5-tetraclorobenceno por reacción con soda cáustica en presencia de etilenglicol
y xileno y a unos 160-200ºC
▪ La reacción es fuertemente exotérmica a presión atmosférica
▪ Cuando la temperatura alcanza unos 250ºC, se pueden generar grandes cantidades de una sustancia denominada
2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD)
▪ Descuido humano generó una nube tóxica que se esparció por 1.810 hectáreas
▪ Conocido como la “Hiroshima de Italia”
▪ Se demoro 7 días en la confirmación por laboratorio que la sustancia involucrada es TCDD
▪ A los 14 días se ordenó la evacuación de las poblaciones afectadas
EFECTOS EN LA SALUD
✓ Piel: Quemaduras químicas, cloro acné (193 casos más intenso en menores de 8 años y de piel clara),
exantemas, lesiones ampollares. Cáncer
✓ Endócrino: enfermedades tiroideas
✓ Alteraciones Inmunitarias
✓ Cáncer: recto, pulmón, hematológicos, neurológicos, sarcomas, etc.
✓ Gineco-obstétrico: fuerte efecto estrogénico: abortos, malformaciones. Mayor proporción de nacimientos
femeninos que masculinos (feminización del sexo de los neonatos)
EFECTOS AMBIENTALES
- Se utilizan como preservantes del crecimiento microbiano en cremas dermatológicas, productos de belleza,
filtros solares, conservación de alimentos, productos grasos, repostería y salsas de mesa
- Disruptor endógeno
- Absorción dérmica e inhalatoria
- Implicados en:
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Consta de dos anillos bencénicos (bifenilo) y de uno a diez átomos de cloro. Total: 209 congéneres según la
ubicación de los cloros. Forman fluido aceitoso hasta resinas duras y transparentes o cristales blancos, dependiendo
del grado de cloración de la molécula.
Compuestos química y térmicamente estables, insolubles en agua, no son inflamables, no conducen la electricidad,
tienen baja volatilidad a temperaturas normales, se degradan a altas temperaturas, no son biodegradables y son
bioacumulables. Son solubles en grasa y aceite.
USOS
- Fluidos hidráulicos
- Líquidos que transfieren calor
- Diluyentes orgánicos
- Plastificantes, gomas y tintas
- Lubricantes
- Retardantes de llama
- Adhesivos de llama
- Adhesivos laminados
- Fluidos dieléctricos refrigerantes de las
subestaciones eléctricas de capacitores y
transformadores
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RIESGO OCUPACIONAL
Reparadores de cables, calefacción, transformadores y enlozados; Bomberos; Recolectores de residuos; Plomeros;
Manufactura de madera (pentaclorofenol)
Los PCBs comerciales son mezclas de varios congéneres (bifenilos policlorados), se describen con 4 números. Los
primeros dos describen que la mezcla tiene bifenilos y las últimas dos él % de Cloro de la mezcla
- Mayor lifofilicidad
- Mayor adsorción a partículas aéreas
- Mayor adsorción a sedimentos
- Menor volatilidad
- Metabolización más lenta (mayor persistencia, resistencia al metabolismo y acumulación)
Distribución bifásica
Primero en hígado y musculo
Recirculación a tejido adiposo y piel
Acumulación en tejido adiposo
Atraviesan placenta y se distribuyen en
tejidos fetales (niveles menores o iguales
a los maternos)
Se acumulan en leche materna
La exposición posnatal resulta mayor que
la prenatal
METABOLISMO PCBS
Metabolización hepática por el sistema Citocromo P450 a compuestos polares
Se metabolizan a compuestos fenólicos hidroxilados que se conjugan con glutatión y ácido glucurónico
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Cinética de grado 1
MECANISMOS DE ACCIÓN
Alteran la función de los neutrófilos;
Mayor neurotoxicidad;
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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TRATAMIENTO
Alejar de la fuente
Asistir siempre con guantes
Tratamiento sintomático
No provocar vomito
CA no ha demostrado utilidad
Tto dermatológico del cloroacné
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También llamado Enfermedad del aceite, que es el significado de la palabra japonesa yusho. Para la desodorización, el aceite
de arroz se calentó utilizando PCB como medio de calentamiento, circulando a través de tuberías. Debido a los agujeros en las
tuberías, el PCB se filtró en el aceite de arroz.
El aceite de arroz contaminado se vendió a los avicultores (suplemento alimenticio) y a los consumidores para su uso en la
cocina. En febrero a marzo de 1968, los granjeros comenzaron a informar que sus aves estaban muriendo debido a la aparente
dificultad para respirar; en total murieron 400000 pájaros.
También 14000 personas ingirieron alimentos cocinados con un aceite de arroz contaminado con 74 bifenilos policlorados
(PCBs) y 47 dibenzofuranos policlorados (PCDF); 500 muertos. Aquellos que no murieron sufrieron una serie de síntomas
como: Fatiga, dolor de cabeza, tos, entumecimiento de brazos y piernas; Forma muy severa y persistente de acné;
Pigmentación de la piel, uñas y conjuntiva; Lesiones oculares y lagrimeo excesivo; alteraciones menstruales e inmunes.
Las mujeres embarazadas tuvieron bebés con bajo peso al nacer y anomalías congénitas (Síndrome de Yusho). Los niños,
producto de los embarazos del momento, mostraron severo retardo en el crecimiento, hiperplasia gingival, edema facial,
exoftalmos, aparición precoz de los dientes, coloración marrón oscura de la piel etc. Las personas tomaron una media de 633
mg de PCBs.
FTALATOS
❖ Disruptores endocrinos
❖ Esteres del ácido ftálico
❖ Son un grupo de químicos industriales usados para otorgar flexibilidad a los plásticos
❖ Productos de cuidado personal (cosméticos), juguetes blandos, pinturas, empaques de alimentos, en
construcción industrial, dispositivos médicos (sondas) y farmacéuticos
❖ Absorción: Ingestión, inhalación, dérmica, transplacentaria y lactancia
❖ Alteraciones en el desarrollo del tracto reproductivo en varones
❖ Ftalato de bis (2-etilhexilo) (DEHP) el más utilizado
❖ Efectos cancerígenos en animales (hígado)
❖ Alteraciones de la expresión de genes de enzimas y proteínas transportadoras involucradas en la biosíntesis
normal de testosterona
❖ No se ha detectado toxicidad aguda por ftalatos
BISFENOL-A (BPA)
Disruptor endocrino
Fue sintetizado como un estrógeno, que al ser muy débil, terminó siendo empleado en la producción de plásticos
transparentes resistentes (recipientes, botellas de agua, adhesivos, CDs, autopartes, filtros de agua, material médico
y odontológico, quirúrgicos y de oficina). Se polimeriza para obtener policarbonato, resinas epóxicas y papel térmico.
Estamos inevitablemente expuestos al BPA, por ingestión (alimentos enlatados y contenidos en botellas de plástico y
por piel).
Los monómeros ante temperaturas altas (calentamiento) o bajas , o ante la presencia de sustancias acidas son
liberados contaminando el alimento.
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El BPA compite con el estradiol (E2) para unirse al receptor a estrógenos alfa e induce la expresión de receptor a
progesterona En roedores, el BPA pasa rápidamente de la madre al feto y puede activar receptores de estrógenos
fetales (inicio prematuro de la pubertad y alteraciones en la meiosis, morfología de la próstata y en los genitales).
Una exposición limitada de animales adultos puede producir efectos reversibles. Sin embargo, la exposición perinatal
a estos compuestos estrogénicos produce efectos irreversibles. Además mimetiza acción de hormonas tiroideas y
genera acciones adipogénicas (obesogeno ambiental). Se relaciona con la enfermedad cardiovascular y diabetes.
EFECTOS
PRECAUCIONES
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Utilizar recipientes de vidrio; Usar chupetes de silicona; No calentar o congelar los envases plásticos;
Botellas plásticas: usar envases que indiquen el número 1 (polietileno tereftalato o PET), 2 (polietileno de alta densidad
o HDPE), 4 (polietileno de baja densidad) y 5 (polipropileno o PP);
Evitar el número 3 (cloruro de polivinilo o PVC), 6 (poliestireno o PS) y 7 (policarbonato o PC), éste último
responsable de la eliminación del bisfenol-A.
Verificar este número en el triángulo del código de reciclado que generalmente se encuentra en la base de las botellas
de plástico.
Medidas creadas por la Comisión Europea como base de estudio de la disrupción endocrina
MEDIDAS A CORTO PLAZO: Establecer una lista de sustancias con posible actividad disruptora, identificar grupos de
riesgo, informar a la población y cooperación entre países para el estudio
MEDIDAS A MEDIO PLAZO: Realizar ensayos para validar métodos para determinar la actividad disruptora
MEDIDAS A LARGO PLAZO: Actualizar y adaptación de leyes para la protección de la salud y medio ambiente
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− Podría haber relación entre exposición a plaguicidas organofosforados y metales con el parto pretérmino 1950
se describió un aumento de casos de abortos espontáneos en mujeres turcas
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EPIDEMIOLOGIA DOPING :
- Estudios sobre estudiantes de secundaria documentan que 6,6% de los hombres del ultimo año han usado
esteroides anabólicos y el 35% de estos no participaban de deportes organizados
- Las tasas de uso de andrógenos esteroides comienzan a los 10 años de edad y oscilan entre el 3% y el 19% de los
casos
DEFINICIÓN DE DOPING:
Aporte (voluntario o involuntario, propio o asistido) De sustancias prohibidas (recogidas en una lista abierta por las
organizaciones competentes) Que incrementan el rendimiento físico y psicológico del deportista, Con un cierto grado
de riesgo de su integridad
¿Cuándo una sustancia se vuelve dopaje y se agrega a la lista de prohibiciones? (WADA-AMA 2017)
- Si es un xenobiótico enmascarador o
- Si cumple dos de los siguientes criterios
1. Mejora el rendimiento
2. Su uso presenta un riesgo para la salud del atleta
3. Es contrario al espíritu del deporte
- Algunos de los xenobióticos prohibidos se utilizan para tratar afecciones medicas legitimas de los atletas
- Pueden solicitar una extensión por uso terapéutico (AUT)
- Por ejemplo, el uso de un agonista beta adrenérgico inhalado en dosis bajas que no sea salbuterol, salbutamol o
formoterol en un atleta con asma documentada requieren una AUT
Agus Luques, Delfi Sarotto, Nico Ahumada, Pali Alvarez, Viole Abentin, Vicky Badino
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SUSTANCIAS PROHIBIDAS:
En competición
- Estimulantes
- Narcóticos
- Cannabinoides
- Corticoides
En algunos deportes
- Alcohol o,1 g/L (deportes aéreos, tiro al arco, automovilismo, lancha con motor)
- B antagonistas
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1. Sustancias no aprobadas
2. Anabólicos
3. Factores de crecimiento
4. Agonistas B2
5. Moduladores hormonales
6. Diuréticos
También son sustancias no aprobadas: los fármacos sin aprobación vigente por ninguna autoridad gubernamental
regulatoria de la salud para uso terapéutico en humanos, drogas en desarrollo clínico o preclínico o discontinuadas,
drogas de diseño, sustancias aprobadas solamente para uso veterinario.
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ANTIESTROGENOS Y ANTIANDROGENOS
- Xenobióticos con propiedades de modificar las vías metabólicas asociadas a efectos secundarios indeseables
(evitan la feminización que dan los andrógenos en los hombres y la masculinización q da en las mujeres)
- Se dividen en cuatro grupos principales (todos en la lista de prohibiciones)
o Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol y aminoglutetimida) previenen la conversión de
androstenediona y testosterona en estrógeno
o El clomifeno (antiestrogeno) provoca un aumento de la hormona liberadora de gonadotropinas, lo que
aumenta la liberación de testosterona
o Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) (tamoxifeno y raloxifeno). Aumentan
indirectamente la liberación de gonadotrofinas y restauran la producción endógena de testosterona
cuando se suspenden los andrógenos.
o Moduladores selectivos del receptor de andrógenos (SARM) son xenobióticos anabólicos no
esteroideos
ADMINISTRACION
A diferencia de los regímenes terapéuticamente indicados, que consisten en dosis fijas a intervalos regulares, los atletas
generalmente usan EAA en ciclos de 6 a 8 semanas
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El atleta puede usar esteroides durante 2 meses (varios, a veces orales e IM a la vez)
- Este ciclo de uso de esteroides se basa en las preferencias individuales del atleta y no en ningún protocolo
validado
- Para evitar el estancamiento o el desarrollo de tolerancia a cualquier EAA, algunos atletas usan un promedio de
cinco EAA diferentes simultáneamente en un ciclo
- Las dosis utilizadas son con frecuencia cientos de veces superiores a las recomendaciones terapéuticas con base
científica
PYRAMIDING → Implica iniciar los EAA con una dosis baja, aumentar la dosis muchas veces y luego disminuir una vez
mas
BRIDGING:
- Mientras que los esteroides solubles en grasa generalmente requieren varios meses para ser eliminados por
completo, los esteroides solubles en agua requieren solo días o semanas para ser eliminados por riñón
- Los esteres de testosterona solubles en agua se utilizan como “terapia puente”
- Bridging se refiere a la practica de detener la administración de formulaciones de testosterona de larga
duración para que los análisis de orina en un momento especifico no ofrezcan evidencia de uso, pero se usan
inyecciones con esteres de testosterona de acción mas corta para reemplaza las formulaciones solubles en grasa
administradas por VO
CÁNCER
- Demostrado en animales de experimentación
- Carcinomas testiculares y prostáticos son mas frecuentes en usuarios de esteroides anabólico-androgénicos
- Carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, tumor de Wilms y el carcinoma de células renales también se
reportan en usuarios jóvenes de EAA
- Se desconoce la relación entre la dosis de EAA y el cáncer
COMPLICACIONES CV
- IAM, Tromboembolismo venoso y paro cardiaco repentino por arritmias (alteración del perfil lipídico)
- Hipertrofia biventricular, fibrosis miocárdica extensa y necrosis de la banda de contracción, hipertrofia del
tabique interventricular y del ventrículo izquierdo
- Reducción de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (por aumento de su grosor) y mas volumen
de placa arterial coronaria (asociación con la dosis)
DERMATOLOGICOS Y GINGIVALES
- Formación de queloides, quistes sebáceos, comedones, forúnculos seborreica, foliculitis y estrías
- El acné “de gimnasio” se asocia con el uso de esteroides
- Se presenta una triada común de acné, estrías y ginecomastia
- Seborrea
- Hiperplasia gingival
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ENDOCRINO
- La conversión en estradiol en los tejidos periféricos da como resultado la feminización de los atletas masculinos
- La ginecomastia a veces es irreversible
- Atrofia testicular y disminución de la espermatogénesis, que a menudo es reversible
- En las mujeres, se notifican irregularidades menstruales y atrofia mamaria
HEPATICAS
- Hematoma subcapsular hepático con hemorragia
- Peliosis hepática → puede ocasionar una ruptura hepática fatal.
- El acetato de ciproterona es un derivado de progesterona clorado que inhibe la 5 alfa-reductasa y, según se
informa, causa hepatotoxicidad
INFECCIOSAS
- Las complicaciones locales de la inyección incluyen artritis séptica, abscesos cutáneos y endoftalmitis por
Cándida albicans
- Varicela severas reportadas en usuarios de EAA
NEUROPSIQUIATRICAS
- Distracción, depresión o manía, delirio, irritabilidad, insomnio, hostilidad, ansiedad, labilidad del estado de
animo, y puede ocurrir agresividad (“Roid Rage”)
- Estos efectos neuropsiquiátricos no parecen correlacionarse con las concentraciones séricas de EAA
- Los síntomas de abstinencia de EAA incluyen disminución de la libido, fatiga y mialgias
- No están relacionados con la concentración sérica de los anabólicos
ANABOLICOS ESPECIFICOS:
DEHIDROEPIANDROSTERONA: DHEA
- Precursor de la testosterona
- Debido a que se produce de forma endógena, la DHEA normalmente no se clasifica como un EAA
- DHEA es débilmente anabólica y débilmente androgénica
- Suplemento nutricional y esta disponible para su compra sin receta medica
- Aumenta las concentraciones de testosterona y estradiol en algunos hombres y mujeres
CLEMBUTEROL
- Agonista adrenérgico beta2 que reduce la grasa y previene la degradación de proteínas empleado (ilegalmente)
en el ganado
- Aumenta la cantidad de musculo y disminuye la cantidad de grasa producida por el alimento administrado
- Aumenta la capacidad glucolítica del musculo y causa hipertrofia, lo que mejora el crecimiento de fibras de
contracción rápida
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- Bazedoxifeno y Ospemifeno
- Moduladores selectivos de receptores de estrógeno
- Es un aminoácido formado por la combinación de los aminoácidos metionina, arginina y glicina sintetizado
naturalmente por el hígado, los riñones y el páncreas
- La creatina se encuentra en alimentos que contienen proteínas como la carne y el pescado
- En su forma fosforilada, participa en la rápida re-sintesis del ATP (como sustrato para donar fosforo)
- La creatinina es utilizada por atletas para aumentar la energía durante el ejercicio corto de alta intensidad
- La producción de creatina endógena humana es de 1 g/d, y las dietas normales que contienen carne y pescado
ofrecen otro 1 a 2 g/d como ingesta dietetica y de 1-2 gramos de creatina se eliminan diariamente por
conversión irreversible a creatinina
- Aumento de peso por la retención de agua y el aumento neto de proteínas, diarrea, calambres musculares y
deshidratación
- A largo y corto plazo no parece tener un efecto adverso sobre la función renal la posibilidad de desarrollar una
función renal disminuida es una preocupación teórica.
Permite el consumo de carbohidratos de forma más efectiva cuando hay poca cantidad de o2 en el medio.
- Es una hormona peptídica anabólica secretada por la hipófisis anterior que estimula la síntesis de proteínas y
aumenta el crecimiento de tejidos y la masa muscular en los niños.
- La hormona recombinante se empezó a utilizar en niños con trastornos del crecimiento.
- El ejercicio aumenta la liberación de GH. Cuanto más intenso sea más GH se libera.
- Los receptores de la hormona del crecimiento se encuentran en muchos tejidos, incluido el hígado (provoca la
secreción del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) que es anabólico y mediador de muchas de las
acciones de la GH)
Agus Luques, Delfi Sarotto, Nico Ahumada, Pali Alvarez, Viole Abentin, Vicky Badino
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DETECCIÓN EN LABORATORIO:
El enfoque de isoformas: se está buscando evaluar las diferentes isoformas para diferenciar la recombinante de la
endógena.
Cuando una persona usa rGH de 22 kda se inhibe la síntesis de la GH pituitaria y predomina esta de 22 kda .
- Es una cadena peptídica relacionada estructuralmente con la insulina disponible una forma recombinante
- Las acciones del IGF-1 pueden clasificarse como anabólicas o similares a la insulina
- Los efectos secundarios son similares a los los asociados con el uso de GH (acromegalia y alteración del perfil
lipídico)
o Otros efectos incluyen: cefalea, dolor de mandíbula, edema y un efecto secundario potencialmente
grave del IGF-1 es la hipoglucemia
- Las concentraciones plasmáticas elevadas de IGF-1 endógeno se asocian con un mayor riesgo de cáncer de
próstata
- Las deportistas prefieren el factor de crecimiento similar a la insulina-1 porque no causa virilización.
- Se da por vía parenteral y está aprobada para tto de enanismo y resistencia a la insulina los niños que
desarrollan anticuerpos contra rGH suelen responder a IGF 1.
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INSULINA
MELDONIO
- Hormona glicoproteína
- Inhibe el transportador de carnitina tipo 2, lo que reduce la biosíntesis y el transporte de l- carnitina
- El tratamiento con meldonio a largo plazo puede resultar beneficioso al mejorar el metabolismo energético
durante la hipoxia (mejora la utilización de glucosa)
- Este es el beneficio que buscan los deportistas.
- Es una sustancia prohibida.
- En los hombres, la glicoproteína hCG estimula la esteroidogénesis testicular (aumento de la testosterona total y
epitestosterona).
- En las mujeres, la hCG es secretada por la placenta durante el embarazo
- A veces lo utilizan los atletas masculinos para prevenir la atrofia testicular durante y después de la
administración de andrógenos.
- Prohibición del COI (comité olímpico internacional) sobre el uso de hCG en 1987.
- Se está estudiando la distinción entre la administración exógena de hCG y la producción de hCG al comienzo del
embarazo. Hubo un tiempo en el que se empleo el embarazo para aumentar el rendimiento, luego se realizaban
un aborto.
- Actualmente, la medición se realiza mediante inmunoensayo (la concentración a la que el resultado de la prueba
se considera positivo, se establece en 5 UI / ml de orina).
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EPO
EPO: secretada por riñón e hígado. Recombinante tiene semivida de 4,5 hs adm IV y 25 horas subcutánea.
- 10 000 UI/ día 3 veces por semana para anemia, se hacen ciclos de 4 semanas y se evalúa respuesta.
Hay casos de pacientes que se han administrado EPO en mayor dosis por error y llegaron a tener hematocrito del 70%.
ANÁLOGOS DE EPO:
Darbepoetina:
- Se diferencia de la EPO por 5 aminoácidos
- Tiene una vida media mucho más prolongada.
- Se puede inyectar semanalmente
PRUEBA DE ERITROPOYETINA:
La eritropoyetina se mide directamente mediante una prueba de anticuerpos monoclonales anti-EPO, que no distingue
entre la EPO recombinante producida de forma endógena y la administrada exógenamente
- Agencias de control deportivas establecieron limites de hematocrito para sospechar de consumo de EPO, pero
se ha visto que hay deportistas que entrenaban en la altura y sin consumir EPO tenían valores mayores al 50%.
Gránulos de proteasa: es una estrategia de deportistas para evitar detección de EPO en orina.
- Un problema importante en el análisis de orina para detectar la presencia de péptidos prohibidos como rhEPO
es el potencial de enmascaramiento de las proteasas añadidas subrepticiamente a la orina especímenes
programados para análisis de dopaje
- Las proteasas se envasan en "granos" conocidos como gránulos de proteasa o "granos de arroz" y se colocan en
la uretra
- Las proteasas, incluidas la tripsina, la quimotripsina y la papaína, degradan rápidamente los péptidos
excretados por vía renal, sobre todo la EPO, haciéndolos indetectables
- Mediante el proceso de autólisis, las proteasas mismas se vuelven indetectables con el tiempo
- La orina con una actividad proteasa elevada mostrará algo llamado “rastro de quemado”, un término que indica
la ausencia de proteínas.
- Se piensa como estrategia futura adicionar a la muestra de orina un inhibidor de proteasa.
ARGÓN:
- Gas noble
- 2014 SE INCORPORÓ EN LA LISTA.
- 2020 SE ELIMINO DE LA LISTA porque no cumplia con los criterios para sustancias de dopaje.
- Inhalación de "gases nobles" para propiciar la generación de glóbulos rojos.
DIURÉTICOS:
- Hay casos de pacientes que por el uso de diuréticos terminan con alteración del ionograma.
- Diuréticos.
- Epitestosterona: relación normal de testosterona/ epitestosterona es de 1, se toma como normal hasta 4.
Para mantener la relación y que no sea indicador de consumo de testosterona se consume también
epitestosterona.
- Expansores de plasma tales como albúmina, dextrano e hidroximetil almidón.
- Inhibidores de la α-reductasa como finasterida y dutasterida.
- El probenecid bloquea la excreción urinaria de los conjugados glucurónidos de EAA.
ESTIMULANTES:
1) CAFEÍNA:
2) ANFETAMINAS:
- Enmascarar la fatiga y el dolor (disminuye la percepción de fatiga).
- Los estudios iniciales realizados en soldados mostraron que podían marchar más tiempo e ignorar el dolor.
- En reposo: aumenta frecuencia cardíaca máxima, aumenta fuerza, aceleración y capacidad anaeróbica
aumentada (aumenta síntesis de ácido láctico).
4) NARCOTICOS:
- Para mayor claridad, la WADA indicó que todos los isómeros ópticos están prohibidos. Esto confirma que los
isómeros ópticos como la levometadona están prohibidos
- Los narcóticos siguientes, incluidos todos los isómeros ópticos, p. ej. d- y l- cuando corresponda, están
prohibidos:
a. buprenorfina b. dextromoramida
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5) CANABINOIDES:
- Todos los canabinoides naturales y sintéticos están prohibidos, incluyendo cualquier preparación de canabis o
cualquier cannabinoide sintético.
- El ∆9-tetrahidrocanabinol (THC) y el THC sintético (por ejemplo, dronabinol) están prohibidos.
- Todos los canabinoides sintéticos que imitan los efectos del THC están prohibidos.
- El canabidiol (CBD) no está́ prohibido. Sin embargo, los atletas deben ser conscientes de que algunos productos
de CBD extraídos de plantas de canabis también pueden contener THC, lo cual podría resultar en un control de
dopaje positivo para un canabinoide prohibido.
6) CORTICOIDES: Están prohibidos todos los glucocorticoides que se administren por vía oral, intravenosa,
intramuscular o rectal:
MÉTODOS PROHIBIDOS:
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- Es “el uso no terapéutico de células, genes, elementos genéticos o de la modulación de la expresión génica,
que tiene la capacidad de mejorar el rendimiento del atleta”
o Por ejemplo, la inserción de una secuencia genética podría producir un efecto deseado, como músculos
grandes o aumento de la producción corporal de sustancias potencialmente ventajosas como
testosterona o GH.
o Genes de la miostatina están en estudio porque mutaciones pueden resultar en hipertrofias musculares,
se ve en perros aumento del rendimiento.
- Los reguladores de la transcripción, como la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), son miméticos del
ejercicio y aumentan la resistencia muscular cuando se administran por vía oral en modelos animales
- La influencia en la expresión del Factor de Transcripción del Receptor δ activado por el Proliferador de
Peroxisoma (PPAR-δ), una proteína de la hormona receptora de la hormona nuclear conduce a una mayor
formación de músculo esquelético de contracción lenta
- Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, como el telmisartán, influyen tanto en la vía AMPK como
en la regulación ascendente de PPAR-δ, lo que mejora la expresión del rendimiento muscular (todavía no está
prohibido el telmisartán).
BETABLOQUEANTES:
TIEMPO DE LA ACCIÓN DE DISPARO EN RELACIÓN CON EL CICLO CARDÍACO: se evaluó la actividad eléctrica del dedo del
gatillo y la actividad cardiaca. Se observo que durante la sístole se produce una pequeña sacudida que es un problema
en lo que requiere puntería tan precisa como disparar.
- Los resultados mostraron que los tiradores campeones se dispararon durante la diástole mientras que los
principiantes dispararon tanto durante la diástole como en la sístole.
- Los resultados de los disparos de los principiantes durante la diástole fueron mejores que los disparados durante
la sístole. Es decir el tirador va a tener mejor performance cuanto mas dure la diástole. Los tiradores
campeones lograban mantener una frecuencia respiratoria mas baja lo que mejoraba la puntería.
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- Hoy incluso en el ajedrez se realizan controles para detectar betabloqueantes, aunque según algunos
competidores falta investigación.
- Su abuso puede ocasionar hipotensión y broncoespasmos.
Un avance significativo en la detección de transfusiones de sangre, conocido como dopaje sanguíneo, es el desarrollo
de un registro longitudinal de los parámetros de glóbulos rojos de un atleta llamado pasaporte biológico del atleta.
Se trata de un control longitudinal individualizado que analiza la sangre en busca de marcadores de dopaje.
La observación de parámetros fisiológicos a lo largo del tiempo ha facilitado la detección del uso de agentes que
mejoran el rendimiento.
Ejemplo: detección de metabolitos relacionados al plástico por almacenamiento de la sangre (para autotransfusión).
Se sugiere que el uso de EPO, introducido en Europa en 1987, ha contribuido al gran número de muertes de jóvenes
deportistas de resistencia europeos durante los próximos años.
En deportistas jóvenes sanos que experimentan episodios cerebrovasculares o infarto de miocardio, el vínculo temporal
entre el uso de cocaína, efedrina o potenciadores del rendimiento como los EAA sugiere un papel de estos xenobióticos
como precipitantes de estos eventos adversos
La principal causa de muerte súbita no traumática en atletas jóvenes se asocia con anomalías cardíacas, la mas común
miocardiopatía hipertrófica y anomalía de las arterias coronarias. Otras causas golpe de calor, anemia falciforme y
alelasma.
LABORATORIO DE DOPING:
El secreto de Tyson para evitar el doping: usaba un pene de plástico y una muestra de orina que no era de el sino de la
esposa.
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DROGAS PSICOACTIVAS
CONCEPTOS
❖ El uso de cualquier droga ilícita o el uso inapropiado de las drogas lícitas se considera “Uso Indebido de
Sustancias”
❖ La drogadicción es una enfermedad crónica que afecta el SNC, a menudo con recaídas, caracterizada por la
búsqueda y el consumo compulsivo de drogas a pesar de las consecuencias nocivas para la persona adicta y
para los que le rodean
❖ Dependencia física: Estado del organismo alterado, producida por la administración continua de una droga
❖ Dependencia psíquica: Manifestación compulsiva o impulso opresivo e inevitable para el consumo
❖ Tolerancia: necesidad de aumentar las dosis para percibir efectos de igual intensidad
❖ Sme. abstinencia: cuadro clínico provocado por la interrupción de la administración de una sustancia
JOVENES Y ADOLESCENTES
❖ Es uno de los comportamientos actuales que causa mayor problema sobre todo en los jóvenes y adolescentes
❖ Exploración y experimentación forma parte de su crecimiento y desarrollo físico, psicológico, cultural y social
❖ La adolescencia es un periodo crítico en el proceso de vida
❖ Es una fase vital que a veces exponen al adolescente a factores de riesgo
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2
❖ Los cambios inciden en todas las enfermedades y comportamientos relacionados con la salud física, social y
psicológica
COCAÍNA
ESTADÍSTICAS: 13-19 millones de usuarios de cocaína en el mundo Cocaína
Droga estimulante
Benzoilmetilecgonina es el alcaloide, una base débil, relativamente insoluble en agua
Extremadamente adictiva:
- Es muy difícil predecir o controlar su consumo.
- El riesgo de recaídas es muy alto.
- El sólo recordar la euforia asociada a su uso o una referencia a la droga puede disparar el deseo
incontrolable de consumirla (craving)
Se la conoce como: nieve, dama blanca, talco, 'la porquería', 'falopa', 'cameruza', 'camer' o 'merca‘
La pasta base también se la llama 'paco'. En la jerga, los dealers denominan a cada dosis de clorhidrato de
cocaína como 'camisa' y a la dosis de paco 'pantalón'
Se puede combinar con heroína (Speedball)
Con el alcohol forma un metabolito de vida media más larga: etilcocaína con aumento del riesgo de muerte
súbita.
PACO
La coca sacada de la hoja se purifica con distintos solventes, llegando a la “pasta base” que es insoluble en agua, por
lo que se la convierte en sal (clorhidrato), de este proceso queda un residuo que es lo que se conoce como paco, es
una base que se puede fumar y se coloca en lana de acero
ADULTERANTES
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- Otros: paracetamol, aspirina, ácido ascórbico, ácido bórico, difenhidramina, quinina, talco, polvo de vidrio,
beta bloqueantes.
Tener presente que en ocasiones el cuadro clínico predominante y/o su evolución están asociados a los
adulterantes utilizados para “cortar” la droga
TOXICOCINÉTICA
BENZOILETILECGONINA
MECANISMO DE ACCIÓN
térmica; AEME (metilecgonidina o anhidroecgonina metil ester): metabolito pirolítico de la cocaína (liberado a 170
grados) que actúa como agente muscarínico y +++ neurotoxicidad.
TOXINDROME SIMPATICOMIMÉTICO
Síndrome Toxicológico:
Convulsiones
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PRECORDALGIA - IAM
- Pacientes jóvenes
- 6% de las precordalgias tienen evidencia bioquímica de injuria miocárdica
- 25% de los IAM en pacientes menores de 45 años
- Con o sin factores de riesgo
- Multifactorial
o Aumento de la demanda de O2
o Vasoconstricción coronaria
o Agregación plaquetaria con formación de trombos
Ocurre inmediatamente después de su uso agudo hasta 2 semanas después del último consumo de cocaína, pero por
lo general se desarrolla dentro de los 90 minutos
ARRITMIAS
- Taquicardia sinusal
- Bradicardia
- Síndrome de Brugada
- Torsada de puntas
- Arritmias auriculares
- Extrasístoles
- Bigeminia
- Fibrilación ventricular
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CARDIOMIOPATÍA
- Hipertrofia ventricular → consumo crónico
- Miocardiopatía dilatada (Por isquemias a repetición)
- Miocardiopatía isquémica
- Miocarditis
- Toxicidad miocárdica directa aguda por catecolaminas o MIOCARDIOPATIA DE TAKOTSUBO: Insuficiencia
izquierda, reversible, asociada a isquemia en ausencia de lesiones ateroscleróticas
RESPIRATORIO
Broncoespasmo
Infarto pulmonar
- Por maniobra de Valsalva durante la inhalación (fumada o intranasal) y aumento de la presión intratorácica.
PULMON DE CRACK
Síndrome respiratorio agudo que ocurre luego de la inhalación de crack, relacionado a las impurezas, a los
productos de la pirolisis y la toxicidad de la cocaína
GASTROINTESTINAL
- Dolor abdominal
- Ulceras perforadas (por isquemia asociada al uso o por aumento de la producción acida asociada al efecto
simpático)
- Colitis isquémica (por vasoespasmo)
- Infarto intestinal
- Body Packing
- Infartos esplénicos y renales
MUSCULOESQUELETICO
- Rabdomiólisis
- La lesión muscular directa resulta de vasoespasmo o toxicidad directa muscular → medición de CPK
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- Mioglobinuria
- Dolor muscular localizado o generalizado
- Síndrome compartimental
- IRA
- Isquemia en miembros
- Injuria traumática y fracturas ocultas (por efecto anestésico o alteración en la conciencia)
OTRAS MANIFESTACIONES
- Midriasis
- Glaucoma de ángulo estrecho
- Pérdida de visión
- Hipertermia
- Acidosis metabólica
- CID
- Insuficiencia hepática
- Madarosis: perdida de pestañas y cejas por exposición a injuria térmica
- Injuria térmica en VAS
- Arritmia (FV)
- IAM
- Ruptura aórtica
- Hemorragia cerebral
- Abruptio placentae
- Bajo peso
- Anormalidades conductuales
- Anomalías congénitas: oculares, urogenitales, gastrointestinales, craneofaciales, cerebrales, etc
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NO SINDROME DE ABSTINENCIA
Luego del consumo (binge) de cocaína se describe el Síndrome Washed-out producto de la depleción de dopamina
1. Anhedonia
2. Letargia
3. Problemas para inicia y mantener el movimiento
MANIFESTACIONES PSICOLÓGICAS
- Estado depresivo
- Ansiedad
- Trastornos del sueño
- Aumento del apetito
- Craving
LABORATORIO
- Hemograma - Troponina
- Glucemia - Metabolitos en orina
- Ionograma - ECG
- Función renal - Rx Tórax → por exp por inhalación
- CPK
COCAINA Y METABOLITOS
TRATAMIENTO
- ABC
- Convulsiones: Benzodiazepinas, barbitúricos o propofol
- Hipotensión (depleción por poca ingesta o excesiva perdida de líquidos): Expansión con solución fisiológica
- Tratamiento de la hipoglucemia
TRATAMIENTO HIPERTERMIA
- Tratamiento físico
- El aumento de la temperatura corporal es el signo vital mas critico
- Enfriamiento rápido y agresivo
- Enfriamiento en inmersión en agua helada es lo preferible, otra opción es niebla de agua y ventilador
- Sedación y parálisis e intubación pueden ser necesarios para el enfriamiento rápido
- No están indicados los antitérmicos, ni dantrolene
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Importante:
La taquicardia sinusal e HTA no requiere tratamiento específico, generalmente ceden con las BDZ y re posición de
volumen.
- Dolor torácico o isquemia cardíaca de ben ser tratados con oxígeno, morfina, benzodiacepinas,
vasodilatadores (nitroglicerina) y aspirina.
- Los pacientes con elevación del segmento ST que sugieren infarto agudo de miocardio (IM) deben someterse
a un cateterismo cardíaco urgente.
- Es insuficiente el estudio sobre el uso de fármacos trombolíticos para IAM o accidente cerebro vascular
agudo asociado con el consumo de cocaína.
COCAINA Y BETABLOQUEANTES
JERGA: 'hierba' o 'porro', también se le conoce con términos más nuevos como 'arimba' o 'macoña'
TERMINOLOGÍA CANNÁBICA
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Marihuana es el nombre que se la a la mezcla seca de hojas y flores de C. sativa. Hashishes la resina prensada
CANNABIS SATIVA
Metabolito activo: delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) 0.4-20% de las hojas y flores de la planta
- El THC y sus metabolitos son liposolubles, con rápido secuestro de tejidos corporales (SNC y adiposo) y lenta
liberación
- Leve depresor del SNC
- Farmacológico: estimulante sobre receptores CB1-CB2 (cerebral, espinal, periféricos)
MECANISMO DE ACCIÓN:
- Sistema canabinoide endógeno: receptores CB1 (SNC y periférico) y CB2 (sistema inmune, macrófagos).
- Modulador (negativo) de la neurotransmisión
- Control de liberación de GABA y glutámico
- Reduce las concentraciones de AMPc
- Efecto reforzador de drogas de abuso
- Modulación del dolor
- Anticonvulsivante/convulsivante
MARIHUANA
FUMADA:
- 500-1000 mg de planta
- 25-50 mg THC
- Absorción 20-25%
- Efectos: comienzo a los minutos. Pico 30´
- Duración 2 a 3 hs
- Normalidad: 4-6 hs
- Alteración de la performance para el manejo de transporte: cerca de 24 hs
INGESTION:
- Cookies y brownies
- Nivel de intoxicación menos controlada
- Absorción 10% (importante primer paso hepático)
- Inicio de efecto es impredecible 1-3 hs
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- Duración 6-12 hs
FARMACOCINETICA
- Se metaboliza lentamente en tejidos y se excreta con una vida media final de 18-48 hs
o 65% de los metabolitos en heces
o 18-23% en orina,
- Metaboliza rápido (microsomalhepático)
o <1% se elimina por orina sin metabolizar
o 11-hidroxi-THC (activo) importante en V.O!
o 9-carboxi-THC
- Se atribuye la lenta eliminación (4-6 semanas) del restante 10 a 20% a :
o Alta liposolubilidad/alto Vd/Reabsorción renal
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Euforia - Midriasis
- Sensación de bienestar, relajación e - Hiperemia conjuntival
incremento de sensopercepción auditiva, - Fotofobia
visual y gustativa - Disminución de la P.I.O.
- Aumento de la sensación subjetiva del paso - Ataxia/disartria
del tiempo - Ilusiones
- Somnolencia parecida a ebriedad - Risa fácil
- Hipotensión ortostática - Alt memoria reciente
- Hipertensión en decúbito - Aumento de COHb
- Taquicardia - Disminución de la fuerza muscular y
- Apetencia por los dulces coordinación motora
- Aumento del apetito
Se ven principalmente en la ingesta accidental en niños
CUADROS GRAVES
- Crisis de ansiedad o ataques de pánico - Nerviosismo
- Taquicardia - Ataxia
- Diaforesis - Sensación de muerte
- Náuseas/vómitos - Body packers y stuffers: estupor, coma,
- Precordalgia convulsiones, hipotensión, shock
- Psicosis aguda - Arritmias: TPSV (asociación con cocaína) y
- Reagudización psicótica cardiópatas (IAM)
- Hipoglucemia
B. Cambios
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- Psicológicos
- Comportamentales
- Desadaptativos (alteración de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo
transcurre lentamente, deterioro de la capacidad del juicio, retraimiento social)
- Inyección conjuntival
- Aumento del apetito
- Xerostomía
- Taquicardia
THC EN NIÑOS
COMPLICACIONES PSICOPATOLÓGICAS:
Síntomas inmediatos:
- Locuacidad, hilaridad, alucinosis, sinestesias
- Desorientación temporo-espacial
Intoxicación aguda:
- delirium, trastorno psicótico
- alucinosis, trastorno de ansiedad.
Intoxicación crónica:
- Disminución de atención y memoria, habilidades matemáticas, expresión verbal,
- Sme. Amotivacional (apatía, bajo rendimiento, falta de energía), depresión, alteración de instintos,
esquizofrénicos, flashback
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Síntomas leves:
- Insomnio
- Irritabilidad
- Inquietud
- Cansancio
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO
- Medidas de sostén
- No hay un antídoto especifico
- Reposo en un lugar tranquilo
- Hidratación
- Agitación psicomotriz: BZD
- Ingesta: CA + PS seriado
CANNABIS Y EMBARAZO
- Síndrome Hiperémesis Cannabinoide (cede con el baño en agua caliente, implicada la Sustancia P en la
patogenia, resistente a opioides) → vómitos que no ceden con opioides.
- Afección inmunológica (en estudio)
- EPOC
- Carcinogénesis simil tabaco (discutido, difícil encontrar fumadores diarios de solo marihuana)
- Enfermedad coronaria
- Oligospermia, alteraciones menstruales y de la ovulación
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SUSTANCIAS PSICOACTIVAS II
DROGA: Según la OMS: “toda sustancia que incorporada al organismo produce alguna modificación”. Para la
representación social, droga es siempre un producto “mortalmente dañino”.
ADICTO:
- Del latín: “addictus” que significa “muy favorable, inclinado a, dedicado, entregado a, adjudicado legalmente
a…”
- A (no) DICTO (decir): quien no ha podido poner en palabras
- Se designaba, en tiempos remotos, a un tipo especial de ESCLAVO al que era en un principio un HOMBRE
LIBRE y había sido adjudicado a otro mediante un juicio o acto legal. Cuando la persona no podía saldar una
deuda con otra persona era legal saldarla con su trabajo en forma permanente o temporal.
DROGA DE DISEÑO:
Es aquella que puede ser sintetizada o preparada en un laboratorio clandestino a partir de diferentes
sustancias químicas, imitando los efectos de las drogas naturales y se venden aprovechando la
desregulación existente a estas sustancias.
Los productos químicos a menudo se empaquetan con etiquetas que describen incorrectamente el contenido del
producto, que puede variar sustancialmente con respecto al contenido químico y la concentración → Las etiquetas a
menudo incluyen la frase “no para consumo humano”, en un intento de evitar riesgos legales.
- La creciente popularidad de los medicamentos de diseño se relaciona con factores como la novedad, el
marketing y la accesibilidad.
- El empaque de medicamentos de diseño es colorido y atractivo, con nombres atractivos para los productos
para atraer a los más jóvenes a probarlos.
- Derivados anfetamínicos
- Opioides sintéticos (derivados del fentanilo y meperidina)
- Arilhexilaminas (PCP y ketamina)
- Cannabinoides sintéticos: Spice o K2
- Derivados de la metacualona: (Quaaludes) sedante – hipnótico similar a los barbitúricos. Depresor del SNC
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- LSD
- Éxtasis - GHB
- Ketamina - LSD
- Popper
Si bien no generan una adicción física importante, provocan una fuerte dependencia psicológica y pueden generar
cuadros clínicos muy graves tras su uso.
El consumo de sustancias psicoactivas se centra principalmente en el alcohol, luego bebidas energizantes y en menor
medida tabaco y marihuana
- Varones presentan prevalencias más elevadas de consumo de marihuana, cocaína, solventes e inhalables,
éxtasis y paco
- Las mujeres presentan mayor prevalencia de consumo de psicofármacos sin prescripción médica
ALUCINÓGENOS
Los alucinógenos son un grupo diverso de sustancias que alteran y distorsionan la percepción del pensamiento y el
estado de ánimo sin causar deterioro del sensorio.
El auge en Europa ocurrió en la Antigüedad, utilizados en la brujería y la adivinación. Las principales plantas fueron las
mandrágora, beleño, belladona
Casos accidentales en la Edad Media se debieron al cornezuelo de centeno (convulsiones + alucinaciones + gangrena en
extremidades, manos y pies ardientes “EL FUEGO DE SAN ANTONIO” actualmente Ergotismo)
SET Y SETTING
- Describe el contexto en donde se emplean las drogas psicoactivas, principalmente las psicodélicas
o SET: es la mentalidad de la persona, pensamientos, estado de ánimo, expectativas, estructura de la
personalidad
o SETTING: es el entorno físico y social, son capaces de controlar o guiar “el viajes. Entornos
desagradables, estrés, miedo, pueden llevar a un “mal viaje”
ÁREAS INVOLUCRADAS:
- Bulbo olfatorio
- Locus coeruleus
- Núcleo dorsal del rafe
- Núcleo Accumbens
- Corteza cerebral (medial prefrontal)
ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS
Jerga de las anfetaminas: Bicho; pasta; X; Extasis; Rola; Pastela; Droga del amor; 007; mariposa, etc.
ANFETAMINAS
- Anfetamina: B-fenil-isopropilamina
- Anfetaminas: todas tienen fenil – etil – amina en su estructura
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Sustituciones específicas de la
feniletilamina →
MECANISMO DE ACCIÓN:
Aumenta la liberación de catecolaminas de la terminal presináptica (dopamina, noradrenalina y serotonina) por
inversión del flujo del transportador encargado de la recaptación de las mismas
EFECTO BUSCADO:
Vías de ingreso:
- VO (más frecuente)
- INHALATORIA
- MUCOSAS
- IV
- INTRANASAL
CLÍNICA:
- Taquicardia, ARRITMIAS, HTA - HIPONATRMIA (SIHAD)
- ACV, IAM - Acidosis láctica
- CONVULSIONES, movimientos - RABDOMIÓLISIS, IRA
estereotipados, inquietud - CID
- Psicosis, depresión, flashbacks - HIPERNATREMIA MALIGNA
- Bruxismo
- Tolerancia
- Sudoración, deshidratación
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TOXICIDAD CRÓNICA:
- Tolerancia
- Conductas repetitivas compulsivas: pellizcarse la piel, bruxismo o limpiar constantemente la casa o el auto
- Coreoatestosis
- Arteritis necrotizante
TOXICIDAD MAYOR:
- SME SEROTONINÉRGICO
- Distress respiratorio
- Hepática: aumento de transaminasas, INSUFICIENCIA HEPÁTICA (reacción por hipersensibilidad,
contaminantes, hiperpirexia e hipoxia) → asociado a la hipertermia
- Cardiovascular: HTA, taquicardia, ACV hemorrágico, ARRITMIAS, paro cardíaco, IC, EAP
- Neurológica: hemodilución, HIPONATREMIA, SIHAD, edema cerebral, CONVULSIONES
- HIPERKALEMIA, HIPOGLUCEMIA
- HIPERPIREXIA: RADBOMIÓLISIS, IRA, DAÑO HEPÁTICO, CID
- SHOCK, FALLA MULTIORGÁNICA
• MDMA y PMMA
• Causas:
o Sudoración profusa
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o Pérdida de Na
o Ingestión compulsiva de agua
o SIHAD
• La hiponatremia es causa de edema cerebral, HTE, convulsiones, hernia, hipoxia cerebral y muerte
• Se ve + en mujeres
Las anfetaminas alucinógenas causan depleción de la NA en SNC esto explicaría el estado depresivo luego de la
suspensión de la ingesta
A largo plazo (en estudio): depleción de terminales nerviosas 5HT y dopaminérgicas (mayor riesgo de Parkinson)
TRATAMIENTO
- ABC sostén
- CA si la ingesta es reciente
- Plan amplio de hidratación si hay rabdomiólisis. Asegurar diuresis
- Control TA (tto antagonistas alfa: fentolamina o vasodilatadores: NTG o nicarpidina)
- Control de temperatura con medios físicos. Si persiste > 39º puede requerir administración de dantrolene,
intubación y ARM.
- Delirio, alucinación, agitación, convulsiones: BDZ. Si no cede la convulsión: fenobarbital, propofol
- Corrección hiponatremia
EJEMPLOS DE ANFETAMINAS
ÉXTASIS – MDMA (3,4 – METILENDIOXIMETANFETAMINA)
- es una anfetamina
- Otros nombres: E, Adam, XTC, Molly (ofrecida erróneamente con puro MDMA sin adulterantes) y MDM
- Similares: MDEA (“Eva”) y MDA (“droga del amor”)
- ENTACTÓGENO: “TOCANDO POR DENTRO”
- Euforia, paz interior, deseo de socializar, placer
- Los consumidores refieren que “mejora la experiencia sexual y expande la conciencia sin pérdida de control”
- EFECTOS NEGATIVOS: inquietud, ataxia, confusión, altera la concentración y amnesia
- Empleado en terapia psicodélica
- Análogo del PMA (Dr Death). Surgen en el año 1973 como alucinógenos y reaparecen en 1990
- Varios reportes de muertes
- PMA y PMMA se encuentra en pastillas vendidas como MDMA o “éxtasis” pero tienen menor actividad
simpaticomimética y mayor potencia serotoninérgica
- POBRE PASAJE DE BHE → la latencia de los efectos es más prolongada
- Inicialmente causa una débil euforia y hay un RETRASO EN EL INICIO DE LOS EFECTOS EN SNC por el pobre
pasaje por BHE, por lo tanto, el usuario ingiere una mayor dosis ocasionando una toxicidad severa y
mortalidad
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Causas:
A. Xerostomía
B. Bruxismo
C. Frecuente consumo de bebidas azucaradas y gaseosas
D. Poca higiene dental
E. Efecto caustico de la metanfetamina
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
- Generado por: sobredosis, interacción entre drogas
- No es una reacción idiopática
- Es una consecuencia predictible del exceso de 5HT a nivel del SNC y periférico
- Depende del pte (diversidad en rango de tolerancia)
- Presentación dentro de las primeras 24 hs
TRÍADA:
1. Alteración de la conciencia
2. Hiperactividad autonómica
3. Alteraciones neuromusculares
CRITERIOS
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LABORATORIO
- Acidosis metabólica
- Rabdomiólisis
- Aumento de TGO y TGP
- Aumento de creatinina
- IR
- CID
TRATAMIENTO
Agitación:
- BZD: IV, hasta lograr sedación
Convulsiones:
- BZD, BARBITÚRICOS
Hipertermia:
- Medios de enfriamiento físicos externos y/o internos
- Rápido control de la agitación
• Leve: BZD
• Moderado: ciproheptadina (antagonista 5HT2A)
• Grave: sedación, relajantes no despolarizantes, IOT, AVM
“2 NUEVOS ALUCINÓGENOS”
TUCIBI o 3CB
Trastorno de sueño que se caracteriza por producir un terror extremo y un estado de inhabilidad para recuperar la
conciencia completamente, se asocia con desconsuelo y síntomas autonómicos.
OTRAS “PASTAS”:
- Antiparkinsonianos
- Barbitúricos
- Benzodiacepinas
- Antitusivos (dextrometorfano: alucinógeno disociativo similar a la ketamina y PCP)
- Antidepresivos
- Hipoglucemiantes orales (Jarra loca)
CATINONAS
Ivory wavem, sales de baño de para pies, onda de marfil, droga del canibalismo
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- Poseen una décima parte del efecto estimulante de las anfetamina, simpaticomimético, y alucinógeno
- Aumenta los niveles extracelulares de los neurotransmisores (dopamina, noradrenalina y serotonina a través
de la facilitación de la liberación extracelular y la inhibición de la recaptación)
- Se reportó hiponatremia por catinonas
- En la producción de Metcatinona se emplea permanganato de potasio. Se presentaron intoxicaciones por
Manganeso. O sea parkinsonismo
o Agitación aguda es un sello distintivo de toxicidad
o Psicosis
o Paranoia, alucinaciones (principalmente visuales) y delirios.
o Probablemente conduce a la tolerancia
- Los efectos comúnmente informados incluyen diaforesis, palpitaciones, tensión muscular o espasmos, y
bruxismo
- Hiperactividad autónoma (Taquicardia, HTA)
- Los efectos adversos específicos nasales incluyen epistaxis y dolor en los conductos nasales, boca y garganta
- Arritmias cardíacas y miocarditis
- La insuficiencia renal más grave incluye acidosis e insuficiencia renal aguda asociada con rabdomiólisis
- Se han reportado muertes con mefedrona y MDPV
DATOS INTERESANTES
ANTIPARKINSONIANOS
- Empleados para reducir los síntomas de pacientes con Parkinson y los efectos colaterales de los
neurolépticos (disponías); pero también se utilizan como drogas de abuso y alucinógenos
o Biperideno (Akineton), Trihexifenidilo (Artane) → anticolinérgico
- Bloqueo receptores muscarínicos y nicotínicos de Ach y aumentan la Dopamina en biofase (inhibición de la
recaptación?)
- Mejora del humor, euforia, alucinaciones, aumentan el grado de sociabilización del individuo.
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- Se uso EV o IM, pero el uso más extendido es la ingesta del papel impregnado (blotter). “Window pane” de
gelatina (otra forma)
- ALUCINÓGENO (altera la percepción, pensamiento y humor sin alterar el sensorio)
- Tenemos buenos viajes y Mal viaje: ansiedad, conducta bizarra y combativa. Puede ocurrir con cualquier
dosis de LSD.
- ALUCINACION: percepción falsa sin base en el ambiente externo. Por ejemplo elefante volando.
- ILUSIÓN: impresión distorsionada de una experiencia actual. Imaginar que una manguera es una víbora.
Jerga: Pepa centenario; pepa bicicleta; trip; duraznito; ácido; Alicia en el país de las maravillas; doble gota y bart
simpson
EFECTO BUSCADO
- Alerta ante estímulos sensoriales visuales y auditivos, con distorsiones en la percepción de tamaño,
colores, y formas.
- Alucinaciones visuales y auditivas.
- Sinestesias (confusión de los sentidos): se ven los sonidos y se escuchan los colores.
- Alteración del pensamiento, memoria y atención
Dosis oral efectiva: 25 ug (50-300). Inicio de acción: Oral 30´a 1 hr. Duración Efecto: 10 –12 hs
EFECTOS
Simpático y anticolinérgico por liberación de aminas biógenas
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- Recurrencias espontáneas de los efectos, sin haber consumido. Se suele dar en lugares oscuros o frente a
espejos.
- Factores predisponentes: Consumo de Marihuana; Fatiga; Ansiedad; Desórdenes hidroelectrolíticos;
Medicamentos: Fenotiazinas, risperidona, anestesia general y IRSS pueden exacerbar el cuadro.
Alude a la posibilidad de llegar a ser inspirado por un dios, así como al “nacimiento” que esto supone (Rituales).
Son sustancias vegetales o preparado de sustancias vegetales que, cuando se ingiere, provoca un estado modificado
de conciencia.
DROGAS DISOCIATIVAS
Producen un bloqueo de las señales de la mente consciente hacia otras partes del cerebro. Produciendo:
- Alucinaciones
- Privación sensorial
- Disociación
- Trance
- Pueden producir también sedación, depresión respiratoria, analgesia, anestesia o ataxia, así como pérdida
de las facultades mentales y la memoria
KETAMINA
- ANESTÉSICO DISOCIATIVO DE CORTA DURACION CON LIMITADA DEPRESION RESPIRATORIA. DERIVADO DEL
PCP
- Efecto buscado: COMBINACION DE EFECTO HIPNOTICO + ANALGESICO + AMNESICO + ALUCINOGENO
- Forma de uso: Esnifada. EV. IM. fumada, V.O.
EFECTO FARMACOLÓGICO:
• HTA, taquicardia, aumento de secreciones, hipertonía muscular (rabdomiólisis), trismus, convulsiones, EAP,
HTP, depresión respiratoria, paro
• Psicosis, amnesia, delirio, crisis de pánico
• Tolerancia y dependencia mixta
CUADRO CLINICO:
Los SC utilizados de forma recreativa pueden ser agonistas CB1 completos o parciales que se sintetizaron
originalmente para fines de investigación en diferentes laboratorios universitarios.
Mezclas individuales o diferentes de cannabinoides sintéticos rociados sobre materia vegetal pulverizada para
parecerse a un incienso.
Existe una variabilidad sustancial en la composición del producto y amplios rangos de concentración, lo que también
puede aumentar el riesgo de toxicidad.
Muchos no poseen similitud química con el THC pero poseen afinidad con los receptores CB1 y CB2
- Agonistas CB1 más potentes y eficaces y pueden tener una vida media más larga, todo lo cual puede
conducir a una mayor toxicidad cannabinomimética
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- Metabolización hepática, hidroxilación y oxidación por CYP2C9 and CYP1A2 (no tanto por el CYP2D6) para la
formación de metabolitos activos, luego inactivación por conjugación con ácido glucurónico
- El perfil de toxicidad aguda de los SCRAs contrasta fuertemente con los efectos del cannabis, son más
potentes y eficaces en los receptores CB, sorprenden al consumidor que espera un efecto similar al de la
marihuana
CLÍNICA
- Agitación y convulsiones. Hipertermia, rabdomiólisis
- Psicosis (nueva aparición, exacerbación aguda y mayor riesgo de recaída de psicosis) y ansiedad
- La taquicardia fue un hallazgo común y se ha descrito la taquiarritmias con requerimiento cardioversión
- Dolor precordial y aumento de troponina. IAM
- Lesión renal aguda reversible, puede requerir hemodiálisis
- JWH-018 puede ser un carcinógeno
EFECTOS ADVERSOS:
- Confusión, cefalea, somnolencia, falta de fijación de la mirada
- Ataxia
- Alucinaciones
- Vómitos
- Pérdida de la conciencia (empleada para abuso sexual)
- Bradicardia
- Convulsiones (ausencias)
- El uso crónico genera tolerancia y dependencia. Síndrome de abstinencia ante la suspensión brusca
(ansiedad, temblor, HTA, taquicardia, diarrea, alucinaciones, paranoia)
- Hiperglucemia
“INHALANTES”
Modos de consumo:
PEGAMENTOS:
- Grupo químico: hidrocarburos aromáticos (benceno/tolueno), alifáticos (n-hexano)
- Lipofílicos
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TOXICIDAD
Tratamiento
• Agitación: Benzodiacepinas
• Alucinaciones: Haloperidol
• No usar fenotiazinas (disminuye el umbral convulsivo, puede causar HTA, hipertermia y empeorar efecto
anticolinérgico)
• Reposo en lugar tranquilo, con la menor cantidad de estímulos posible.
POPPERS
Su nombre viene de ESTALLIDO
- Originalmente, los poppers de nitrito de amilo venían en pequeñas ampollas de vidrio que se rompían para
liberar el aroma del líquido. Los frascos de vidrio (comúnmente llamados perlas en ese entonces) hacían un
sonido distintivo cuando se aplastaban (de ahí el nombre de “poppers”). Actualmente se consiguen en
botellas de 10-30 ml
- Comercializado como odorizador ambiental, limpiador de cabezales de videos VHS, limpiador de cueros y
removedor de esmalte
Efecto buscado
- Intensifica las experiencias sexuales (aumenta la intensidad del orgasmo y relaja músculos anales y
vaginales)
- “Sacan a relucir la sexualidad cruda y animal en casi cualquier persona”
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LANZAPERFUME
- Eter, cloroformo y cloruro de etilo y perfume. Es un hidrocarburo.
- Es un aromatizador de ambientes que es usado principalmente como droga recreacional de tipo inhalante
- Es un solvente aromático muy inflamable. Se coloca en un pañuelo y se inhala. Los síntomas aparecen
rápidamente luego de la inhalación
- De fácil preparación y acceso, entonces se hacen en cualquier laboratorio casero
Efecto buscado
Clínica
- Arritmias cardíacas
- Depresión del sensorio
- Sincope
- Dependencia psicológica y tolerancia
- Toxicidad neurocognitiva
ESCOPOLAMINA (BURUNDANGA)
- Alucinógeno
- Alcaloide con efecto antimuscarínico (competitivo, no selectivo afectando subtipos M1-M5)
- Burundanga: Del afrocubano: bebedizo, sustancia usada con fines delictivo
- Se extrae de las plantas a través de la maceración de las flores en bebidas alcohólicas o en infusión
- Es factible el ingreso por vía inhalatoria (fumada) o por la piel con la aplicación de linimentos o parches (en
tiempos prolongados y condiciones de temperatura y humedad).
El simple contacto sea con alguna presentación en forma líquida o en polvo, no produce manifestación
alguna por falta de absorción
Fuentes:
- Belladona: Toda la planta es tóxica. Se consumen los frutos, Las brujas frotaban ungüentos en los palos o
bajos los brazos u otras partes vellosas.
- Mandrágora
- Floripondio
- Chamico
- Beleño (✓En la antigua Grecia se usó en la adivinación y como incienso ritual ✓Una de las plantas
alucinógenas más importantes de Europa ✓Empleado por el Oráculo de Delfos)
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Escaso rango terapéutico: La dosis tóxica mínima se estima en 10 mg en los niños y 100 mg en los adultos
EFECTOS EN SNC
• Estado de pasividad completa de la persona con actitud de "automatismo “, “sumisión química”
• Recibe y ejecuta órdenes sin oposición
• Presenta amnesia anterógrada. Importante efecto por el cual se usa para el delito.
• Bloquea las funciones colinérgicas en el sistema límbico y corteza asociada, relacionados con aprendizaje y
memorización
• En algunas personas puede causar desorientación, excitación psicomotriz, alucinaciones, delirio y
agresividad, similar al producido por la atropina, conocido como “delirio atropínico”
• En dosis muy altas produce convulsiones, depresión severa y coma
• Duración de efecto hasta 3 días
TRATAMIENTO
- ABC, hidratación
- Hipertermia: Medios físicos
- Globo vesical: Sonda vesical
- Deben evitarse los estímulos externos como el lumínico.
- Sedación y convulsiones: Lorazepam.
ANTIDOTO
- Si presenta delirio y/o coma: la fisostigmina es el tratamiento indicado. Esta droga inhibidora reversible de la
acetilcolinesterasa corrige los efectos centrales y los efectos periféricos
- Dosis: 0.5 - 3.0 mg intravenosos lentos en adultos. Una respuesta rápida es diagnóstico terapéutico. Como la
fisostigmina se metaboliza rápidamente, el paciente puede necesitar nuevas dosis
AYAHUASCA
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ANIMALES PONZOÑOSOS
Animales venenosos o Animales ponzoñosos?
- Animales venenosos: determinados animales contienen en sus tejidos toxinas que los hacen peligrosos para
la luz. Ej. Pez globo, ranas específicas.
- Animales ponzoñosos (punzar): animales o insectos que tienen un aparato que está especializado para
producir o inocular una toxina (para defenderse o para cazar), el insecto decide inocular el veneno.
o Insectos (Himenópteros–Lepidópteros)
o Arácnidos (Arañas–Escorpiones)
o Ofidios (Solenoglifos–Proteroglifos–Opistoglifos)
o Animales acuáticos (Vertebrados–Invertebrados) de mar -de río
o Mamíferos → ornitorrinco macho: Tiene en sus patas posteriores un aparato ponzoñoso con un
espolón que permite protegerse.
TOXINOLOGÍA → Rama de la Toxicología que estudia las toxinas, los seres que las producen, los contextos
biológicos y epidemiológicos en que se producen los accidentes y la clínica, los diagnósticos y los tratamientos
específicos que de estos devienen.
SERPIENTES
VENENOS DE SERPIENTES
OFIDIOS
La mayoría son notificados por las provincias del Nordeste y Noroeste, durante la temporada de verano
Los envenenamientos se producen en todos los grupos etarios, pero el 20% de las notificaciones corresponden a
envenenamientos en adolescentes (15 a 24 años) con franco predominio del sexo masculino (mayor al 66%).
Más del 70% de las mordeduras se localizan en los miembros inferiores por debajo de las rodillas, seguidas en
frecuencia por la localización en manos.
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Son accidentes de trabajadores rurales principalmente, los niños, o personal muy específico como aquellos que
trabajan en serpentarios, o los que hacen actividades recreativas en áreas rurales y/o selváticas.
PREVENCION
Cuando una persona y una serpiente se encuentran, lo normal es que trate de pasar
desapercibida o escapar
Por lo general, las serpientes sólo muerden cuando son pisadas o apresadas,
sorprendidas por un movimiento repentino o cuando no se hace caso a su posición
defensiva y la persona se acerca demasiado
Para caminar por la hierba alta o en la maleza lo mejor es llevar pantalón de loneta, con
botamanga ancha, botas altas de cuero o goma gruesa por debajo de los pantalones, o usar polainas.
No levantar piedras o troncos con las manos desprotegidas, ni meter la mano o el pie en agujeros del terreno, en
huecos de árboles, cuevas y nidos
Mantener el espacio peridomiciliario libre de roedores que constituyen uno de los alimentos de los ofidios
En el caso de Micrurus, tener especial cuidado con los niños ya que son atraídos por sus colores vivos y su falta de
agresividad
NO SE DEBE…
- Usar torniquetes (Esta medida favorece la necrosis) → favorece que se concentre la toxina.
- Realizar incisiones, fasciotomías y cauterizaciones en el sitio de la mordedura, pues estas medidas destruyen
tejidos y pueden limitar las funciones
- Inyectar antiveneno en el sitio de la mordedura (aumenta el edema y la isquemia, disminuye la absorción
sistémica). Se debe dar de forma endovenosa.
- Suministrar bebidas alcohólicas para mitigar el dolor, la inyección o colocación de sustancias como vinagre,
alcohol, kerosene, etc., en la zona de la mordedura
- Realizar cortes en la herida para succionar veneno
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3
ANTIVENENOS
Los antivenenos son soluciones de fragmentos Fab2 de inmunoglobulinas o de inmunoglobulinas purificadas,
obtenidos a partir de suero de animales (equinos) hiperinmunizados con dosis progresivas de veneno
Los antivenenos pueden ser monovalentes o monoespecíficos (una determinada serpiente) o polivalentes o poli
específicos
La vía de administración de elección es la endovenosa. De no poder utilizarse esta vía se puede optar por la vía
intramuscular
La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar → se dan en función de la
cantidad de veneno que hay que neutralizar!
Si luego de 12 horas de administrado el antivenenono se observara mejoría puede repetirse la dosis del mismo
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4
“YARARÁ” (BOTHROPS)
DISTRIBUCION GEOGRAFICA
- Animales de hábitos crepusculares o nocturnos, aunque los envenenamientos se producen casi siempre
durante el día
- Se encuentran principalmente en climas cálidos o templados, preferentemente con regímenes de lluvia
frecuentes
- Bothrops alternatus y Bothrops ammodytoides, las que pueden hallarse en zonas frías, tanto en planicies
como en sierras
- Bothrops jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops moojeni y Bothrop scotiarasolo se encuentran en la
provincia de Misiones
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- Inflamación y edema
- Necrosis
- Hemorragia
- Coagulación intravascular
- Hipotensión arterial
MANIFESTACIONES
LOCALES: lesión de puntura (1 o ambos colmillos), dolor, edema ascendente, sangrado, equimosis (por la alteración
en la coagulación), ampollas serohematicas, necrosis a la semana
SISTEMICO: Prolongación del tiempo de coagulación hasta incoagulabilidad, epistaxis, hematuria, gingivorragia,
melena. Hipotensión arterial, vómitos, NTA y shock
Péptidos hipotensores:
Para reflexionar…
Viendo las lesiones que se producen tras la inoculación del veneno de una Bothrops, se hace lógica la frase popular
que dice que la Yarará: cuando no mata, estropea.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Especifico: Coagulograma
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ANTIVENENO BOTRHOPICO:
COAGULANTE: no es tan importante. Alrededor de la mitad de los envenenamientos pueden dar alteraciones de la
coagulación (prolongación del tiempo de coagulación hasta incoagulabilidad sanguínea por consumo de
fibrinógeno); el veneno puede también causar agregación plaquetaria.
CUADRO CLINICO
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Manifestaciones locales: Los signos locales son mínimos. No hay dolor, inclusive puede haber hipoestesia o
anestesia de la zona mordida.
Manifestaciones sistémicas:
- De aparición rápida: Visión borrosa, diplopía, anisocoria, disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral
(facies miasténica), parálisis neuromuscular progresiva, dificultad para hablar
- Mialgias y oscurecimiento de la orina (mioglobinuria)
- Aproximadamente la mitad de los casos pueden presentar trastornos de la coagulación sanguínea hasta
incoagulabilidad
- Manifestaciones generales (náuseas, vómitos, sudores, somnolencia, inquietud o agitación)
- En envenenamientos graves puede producirse parálisis respiratoria e insuficiencia renal aguda
- Los signos y síntomas neurológicos se mantienen alrededor de 2 semanas y desaparecen gradualmente sin
dejar secuelas aparentes
- La hidratación adecuada parenterales crucial en la prevención de la insuficiencia renal aguda para mantener
un flujo urinario de 1 a 2 ml/kg/hora en niños y de 30 a 40 ml/minuto en adultos
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ANTIVENENO CROTALICO:
- No hay necrosis
- No hay lesión local.
- No hay importante dolor.
- No hay hemorragias.
- No hay trastornos de la coagulación.
- No hay mioglobinuria.
CARACTERISTICAS:
A nivel presináptico inhiben la liberación de la Ach de las terminaciones nerviosas (sólo M. corallinus)
El envenenamiento por Micrurus debe ser considerado siempre como potencialmente grave
ANTIVENENO MICRURUS:
MANIFESTACIONES
CUADRO LOCAL: cuando se presenta, se manifiestan por dolor leve y parestesia local
CUADRO SISTÉMICO: cuadro neurotóxico de aparición rápida, caracterizado por alteración de pares craneales
(ptosispalpebral, oftalmoplejia, diplopía, facies miasténica, disfagia) y parálisis descendente con compromiso
respiratorio grave de músculos respiratorios (intercostales, diafragma)
Arañas
- Lactrodectus mactans (viuda negra)
- Loxoceles laeta (araña de galpón)
- Phoneutria
Escorpiones
- Tytiustri vitatus
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Según datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, se registran, en promedio, más de 1200 casos por año.
La gran mayoría de estos accidentes son producidos por arañas del género Latrodectus (“viuda negra”), en menor
medida del género Loxosceles (“araña de los rincones, araña marrón”) y en un porcentaje mucho menor por arañas
del género Phoneutria (“araña del banano”, “armadeira”)
- Estos 3 envenenamientos por arañas son los únicos de importancia sanitaria en nuestro país.
- La mayoría son notificaciones provenientes de Córdoba y Santiago del estero en temporadas de calor.
- Son especialmente expuestos a las mordeduras de arañas, los niños y los trabajadores en áreas rurales, así
como las personas que realizan actividades recreativas al aire libre.
INSECTOS ARÁCNIDOS
3 pares de patas 4 pares de patas
Antenas Queliceros
Alas No estado larvario
Estados larvarios Cuerpo dividido en 2 partes:
Cuerpo dividido en 3 partes: • Cefalotorax
• Cabeza • Abdomen
• Torax
• Abdomen
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SINANTROPIA:
Son especialmente expuestos a las picaduras de arañas, los niños y los trabajadores en áreas rurales,así como las
personas que realizan actividades recreativas al aire libre
Arañas como Loxosceles poseen en Argentina características sinantrópicas (capacidad de algunas especies de
habitar en ecosistemas urbanos o antropizados, adaptándose a las condiciones ambientales creadas o modificadas
por el hombre)
PHONEUTRIA
Phoneutria nigriventer y Phoneutria fera
Presentan 8 ojos, dispuestos en tres líneas (dos en la superior, cuatro en la del medio y dos en la de abajo)
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EPIDEMIOLOGIA
- Noreste (provincia de Misiones, norte de Corrientes y norte del Chaco y
Formosa)
- Zonas selváticas (Yungas) de las provincias de Jujuy y Salta
- Delta del Paraná en relación con el transporte y manipulación de cargamento
de frutas (bananas)
- En nuestro país P. nigriventer sería la especie autóctona y los hallazgos
ocasionales de P. fera serían por introducción en cargamentos.
CLÍNICA
TRATAMIENTO FONEUTRISMO
- El cuadro doloroso generalmente dura alrededor de 3 a 4 horas
- Para aliviar el dolor se pueden utilizar compresas o inmersión en agua tibia. Puede realizarse infiltración
local o bloqueo con anestésicos sin vasoconstrictor (lidocaína, bupivacaína). En caso de dolor recurrente
puede repetirse la aplicación tras 30 -40 minutos
- Analgésicos parenterales
TRATAMIENTO FONEUTRISMO:
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Solo se da el tratamiento específico en el grado moderado y grave. La dosis no dependerá de las características del
paciente pero si del grado de envenenamiento (cuadro clínico).
LACTRODECTISMO
Latrodectus mactans “Viuda negra”
EPIDEMIOLOGIA
- Acción neurotóxica
- Produce un influjo de calcio en la terminal presináptica aumentando la liberación de neurotransmisores
SISTEMICOS: Mialgias, calambres, contracturas (a nivel abdominal puede simular un abdomen agudo), sudoración,
excitación psicomotriz, taquicardia, hipertension arterial, precordalgia, vómitos, priapismo y aumento secreciones
El envenenamiento por esta araña es especialmente grave en niños, ancianos y en pacientes con patología
cardiovascular pre-existente
Las alteraciones cardiovasculares y el edema pulmonar pueden provocar la muerte del paciente
TRATAMIENTO
- Antiveneno Lactrodectus (Instituto Nacional de Producción de Biológicos –A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
o al antiveneno Latrodectus producido por el Laboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos
Aires) 1-2 ampollas (EV o IM) si no cede a la hora se puede repetir la dosis
- Asepsia, profilaxis antitetánica
- Gluconato de calcio 20% EV lento o Diazepam EV para el manejo de la sintomatología neuromuscular, en el
caso de no disponer en forma rápida del antiveneno específico
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LOXOCELISMO
Loxoceles laeta “Araña marrón, de los rincones, del violín”, “araña de galpón”
- 3 cm (pequeña)
- 6 ojos (3 pares de ojos) en V
- Tela algodonosa, irregular (la usa para depositar los huevos, no para cazar)
- Actividad nocturna
- Lucifuga, detrás de los muebles, cuadros, espejos
- No es agresiva, ataca si se siente amenazada o aplastada contra el cuerpo
CLÍNICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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TRATAMIENTO
OTRAS ARAÑAS
Comunes en ambientes urbanos o rurales
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- 8 cm
- Poco agresiva
- Pelos urticantes
- Urticaria, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, etc., ocasionadas por
pelos urticantes que desprenden de su cuerpo
ESCORPIONES
- Veneno neurotóxico
- Acción sobre los canales de Na+ en las terminaciones nerviosas del SNA con la consecuente liberación de
Achy catecolaminas (cascada autonómica)
FAMILIA BOTRHIURIDAE
TITYUS TRIVITTATUS
SÍNTOMAS LOCALES: Dolor agudo y de aparición instantánea. Parestesias
SÍNTOMAS SISTÉMICOS:
- INICIO (SIMPATICO): Taquicardia, arritmias, HTA, taquipnea, hipertermia
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- LUEGO (PARASIMPATICO): Sudoración, rinorrea, epifora, sialorrea, vómitos, diarrea, temblor. Hipotensión,
bradicardia, hipotermia, hiperglucemia, aumento de CPK, amilasemia. HipoNa, hipoK. EAP, convulsiones,
coma, paro
TRATAMIENTO:
A. MEDIDAS GENERALES: Asepsia del área, profilaxis antitetánica
B. MEDIDAS ESPECIFICAS: antiveneno escorpiónico
ANTIVENENO ESCORPIONICO:
Se da el antiveneno cuando es
moderado o grave
CUADRO CLÍNICO
- Larva de lepidóptero
- duración: 3 meses (diciembre a mayo)
- Se encuentra en la zona nordeste, principalmente Misiones
- Se encuentran en troncos de árboles frutales, se alimentan de
noche de sus hojas
- El envenenamiento ocurre por el contacto con las espículas
ENVENENAMIENTO
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- Actividad anticoagulante intensa por acción sobre varios componentes de la cadena de coagulación
- Acción antiagregante plaquetario
- Hemolisis
TRATAMIENTO
Contraindicados: Sangre total y plasma fresco (pueden acentuar la coagulopatía por consumo)
- Dermatitis paederiana
- Coleoptero pequeño y de colores vivos
- Habita lugares húmedos y calurosos, próximos a fuentes luminosas
blancas (fluorescentes)
- Entre Ríos y Santa Fe y Ribera Norte de Bs As (Rio Paraná) Paederus
(bicho de fuego) y Dermatitis paederiana
No pican pero expelen un líquido al ser aplastados sobre la piel, a las 6-8 horas se produce una irritación local,
enrojecimiento, formación de vesículas que confluyen
ANIMALES MARINOS
- Son cuerpos gelatinosos rodeados por una corona de tentáculos, compuestos por células urticantes
(nematocistos)
- Desde pocos milímetros a 2 metros
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Ante el contacto con la piel los nematocistos expulsan el veneno irritante, produce liberación de histamina y altera
el transporte iónico de las membranas celulares
CLÍNICA
TRATAMIENTO:
RAYAS
VENENO DE RAYA
- Termolábil
- Contiene serotonina, 5- Nucleotidasa y fosfodiesterasa
- El riesgo es por el traumatismo que por el veneno, algunas pueden tener aguijones de 50 cm
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TRATAMIENTO
- Colocar la zona afectada en agua caliente (tolerable) por 30 a 60 minutos → neutraliza parcialmente el
veneno
- En el momento de accidente lavar con agua común o de mar para extraer restos de la vaina de la púa
- Antisepsia
- Profilaxis antitetánica
PEZ GATO
Silúridos
Cuando se siente amenazado, los elementos punzantes (espinas) dorsales y pectorales quedan erguidas que están
recubiertas por un tejido mucoso venenoso
Común en pescadores
CLINICA
TRATAMIENTO
- El bicho
- La lesión
- La sintomatología
- Datos temporo espaciales (donde, en que época del año)
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PLANTAS:
Muchas veces las plantas se usan para fines terapéuticos y esto resulta en un evento tóxico. Las cosas a tener en cuenta
son:
- Concentración
- Tiempo de exposición
- Calidad del suelo
- Estación del año/clima
- Región geográfica (ej. Áreas más tropicales)
- Adhesión de productos modificadores (agroquímicos)
- Tipo de contacto (ingestión, tópico, etc.)
- Tipo de preparación: cambia la concentración del tóxico.
o Infusión: se coloca unos minutos en agua caliente (sin llegar al hervor). No se evaporan los aceites
esenciales.
o Cocción: se calienta progresivamente hasta llegar a los 100 grados. Se produce desnaturalización
proteica que permite liberación de mayor cantidad de aceites esenciales (en estos encontramos la
acción farmacológica y tóxica)
o Maceración: sumergir el producto a macerar en un liquido y dejarlo una cantidad de tiempo para
transmitir características del producto macerado.
INTOXICACIONES FOLKLORICAS. Tener en cuenta que en muchas regiones el acceso a la salud no es bueno y las
personas recurren muchas veces a sus conocimientos culturales para solucionar problemas de salud.
Tener en cuenta la edad, los niños son los mas afectados. Los niños tienen menor volumen de distribución y sus órganos
están aún en desarrollo.
GRUPOS DE PLANTAS:
- Medicinales.
- Ornamentales.
- Alucinógenas.
- Cianógenas.
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PLANTAS MEDICINALES
PAICO:
en infusión. Regula el tránsito intestinal, antiespasmódico, antihelmíntico (ascaricida) y emenagogo.
ANÍS ESTRELLADO:
Usos: En infusión para meteorismo, distensión abdominal, epigastralgias,
expectorante, diurético. Se suele usar en niños. Hoy está prohibido.
ANIS VERDE
Usos: En aceites para el tratamiento de cólicos y flatulencias. Como infusión para
trastornos digestivos.
RUDA
Usos: En maceración/infusión como parasiticida, abortivo, aclarador cutáneo, antiagregante, emenagogo
La rutina produce inhibición de la tirosinasa involucrada en la síntesis de melanina, pero puede producir fotosensibilidad
y fitodermatosis lo que termina generando aumento de la pigmentación y algunos lo usan como autobronceante.
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Hay personas que toman ruda con caña el 8 de agosto para evitar la “maldición del 8 de agosto”.
CLÍNICA: Gastroenteritis, fibrilación lingual, aborto y congestión pelviana, fotosensibilidad con quemaduras de alto
grado, hemorragias, alteraciones del SNC.
TRATAMIENTO: Hidratación, protección gástrica, corrección medio interno y control neurológico. Evitar el contacto con
el sol.
“YERBA DE POLLO”:
Usos: En infusión para diarreas y “empacho”. Diurético, febrífugo → deshidratación!
CLÍNICA: Convulsiones, náuseas y vómitos, vértigo. Deshidratación, alteración del medio interno, acidosis.
EUCALIPTO.
Usos: En infusiones o vapores como descongestivo y expectorante.
TRATAMIENTO: Sintomático.
AJO:
se suele consumir el bulbo. Es de conocimiento popular consumirlo en ayunas, con miel.
Usos: En infusiones o crudo como parasiticida (Cryptosporidium parvum en SIDA), antihipertensivo, antiagregante.
Principios activos:
TRATAMIENTO: Sintomático.
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CLÍNICA: cuando se consume. Pérdida del balance electrolítico, diarrea, y dolor abdominal, deshidratación.
Coagulopatía.
TRATAMIENTO: Hidratación, corregir el medio interno y coagulación. Estos cuadros se dan en general en pacientes que
consumen mucha cantidad por mucho tiempo.
TILO.
Usos: Flores desecadas en infusión como tranquilizante o somnífero.
TRATAMIENTO: Sintomático.
MANZANILLA
Usos: En infusiones secos para molestias GI
CLINICA: Deterioro del sensorio (succión débil en lactantes), somnolencia (simil BZD), puede dar dermatitis de contacto
TTO: sintomático
CLINICA: es convulsivante, narcótico e irritante, sin embargo a dosis pequeñas es sedante. NyV, rigidez muscular
CLINICA: Por ingestión. Sme colinérgico (fasciculaciones, debilidad muscular hasta paralisis, taquicardia, HTA)
TTO: sintomático, atropina!! Se puede hacer rescate en el caso de que se haya producido la ingestión.
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PLANTAS ORNAMENTALES
- Araceae
- Leguminosas
- Euphorbiaciae
- Apiaceare
- Apocynaceae
- Meliceae
ARACEAE:
Oreja de elefante, costila de adan, potus, cala.
Principios activos: Cristales de rafidio en savia de oxalato de calcio (cristales en forma de aguja compuestos por oxalato
de Ca en células especializadas) cianogénicos y alcaloides
Cuando los herbívoros mastican estas hojas los cristales producen pequeñas incisiones en las mucosas por. Las que
puede ingresar el ácido oxaltico y la liberación concomitante de agentes VD conduce a una rápida rta inflamatoria.
Edema y congestión.
CLINICA: Sialorrea, edema de mucosas, dolor local, NyV, dermatitis por contacto, lesiones descamativas. El paciente
refiere que siente pinchazos.
LEGUMINOSAS:
Café silvestre (Genus psychotria)
EUPHORBIACIAE:
Estrella federal (euphorbia pulcherrina)
- Usos: Hojas molidas para tratar lesiones cutáneas, antiinflamatorio. infusión de la flor
como anticatarral. Lactofugo.
- Principios activos: Euforbina (en latex de las hojas)
- CLINICA: Efecto caustico sobre mucosas, irritación, NyV, vesículas cutáneas. reacción
de HS.
- TTO: descontaminación y TTO sintomático
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APIACEARE:
Cicuta (conium maculatum)
PLANTAGINACEAE:
Digital (digitalis purpurea)
APOCYNACEAE:
Laurel de jardín (nerium oleander)
MELIACEAE:
Paraiso (melia azedarach)
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Enamorada del muro → Fitofotodermatosis: Deben combinarse tres factores para dar dermatitis de contacto: contacto
de savia de la planta, sol y piel mojada o transpirada
Ortiga → Pelos urticantes cuyo liquido caustico produce una irritación con prurito intenso en la piel cuando se la toca o
roza
PLANTAS ALUCINOGENAS
NUEZ MOSCADA
- Dosis mayor a 5 gr
- Usos: Como condimento, fruto en polvo o rallado
- Principios activos: Miristicina, lisergamidas
- CLINICA: taquicardia, epigastralgia, deshidratación, miosis, efecto alucinatorio
- TTO: sintomático
ACEITE DE CANNABIS
CANNABIS SATIVA: THC es responsable del principal efecto psicotrópico del cannabis. CBD es el componente no
psicoactivo con propiedades multimodales. CBD interactúa con sistemas de señalización de endocannabinoides y no
endocannabinoides. CBD no posee efecto psicotrópico.
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ALIMENTO: Toda sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que ingeridas por el hombre, aporten a su
organismo los materiales y la energía necesarios para el desarrollo de sus procesos biológicos.
La designación “alimento” incluye además de las sustancias o mezclas de sustancias que se ingieren por hábito,
costumbres o como coadyuvantes, tengan o no valor nutritivo, además del agua.
ADIVITVO ALIMENTARIO: Cualquier sustancia o mezcla de sustancias que directa o indirectamente modifican las
características físicas, químicas o biológicas de un alimento, a los efectos de su mejoramiento, preservación o
estabilización, siempre que:
- Sean inocuos por sí mismos o a través de su acción como aditivos en las condiciones de uso.
- Su empleo se justifique por razones tecnológicas, sanitarias, nutricionales o psicosensoriales necesarias.
- Respondan a las exigencias de designación y de pureza que establezca el Código Alimentario Argentino.
ALIMENTO ALTERADO: El que por causas naturales de índole física, química y/o biológico derivadas de ttos tecnológicos
inadecuados y/o deficientes, aisladas o combinadas, ha sufrido deterioro en sus características organolépticas, en su
composición intrínseca y/o en su valor nutritivo.
ALIMENTO ADULTERADO: El que ha sido privado, en forma parcial o total, de sus elementos útiles o característicos,
reemplazándolos o no por otros inertes o extraños; que ha sido adicionado de aditivos no autorizados o sometidos a ttos
de cualquier naturaleza para disimular u ocultar alteraciones, deficiente calidad de materias primas o defectos de
elaboración.
ALIMENTO FALSIFICADO: El que tenga la apariencia y caracteres generales de un producto legítimo protegido o no por
marca registrada, y se denomine como éste sin serlo o que no proceda de sus verdaderos fabricantes o zona de
producción conocida y/o declarada.
- Agentes vivos (virus, microorganismos o parásitos riesgosos para la salud), sustancias químicas, minerales u
orgánicas extrañas a su composición normal, sean o no repulsivas o tóxicas.
- Componentes naturales tóxicos en concentración mayor a las permitidas por las exigencias reglamentarias.
Son aquellas intoxicaciones que están desencadenadas o medidas directa o indirectamente por un alimento,
considerándose una MEDIACIÓN DIRECTA a aquellas en que la ingestión de un animal o vegetal con propiedades tóxicas
es confundido como un agente comestible.
La MEDIACIÓN INDIRECTA se refiere a un alimento contaminado con algún elemento perjudicial para la salud. En este
caso, el alimento actúa como un vehículo o carrier por el cual la sustancia peligrosa ingresará a nuestro organismo.
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EPIDEMIOLOGÍA
Las intoxicaciones alimentarias tienen una importante incidencia en el porcentaje total de intoxicaciones de una
población.
Desde el punto de vista del análisis epidemiológico, podemos decir que las TIA poseen dos características propias. Un
criterio de tiempo y un criterio de espacio.
• La epidemiología toxicológica estudia la frecuencia y distribución de los efectos adversos sobre la salud humana
causados por agentes tóxicos o sustancias peligrosas.
• Las manifestaciones de intoxicación suelen ocurrir en grupos poblacionales (intoxicaciones ambientales,
hogareñas, laborales, alimentarias, etc.).
• El estudio sobre la población afectada permite:
o Diagnosticar el alerta de exposición
o Conocer las modalidades de presentación del cuadro
o Evaluar los avances terapéuticos implementados
- Mineros
- Trabajadores del estaño
- Orfebres
- Pintores, curtidores de cuero
- Prevención de neumoconiosis de distintas etiologías
Estudia la incidencia de cáncer de mama en monjas y descubre que es más común en monjas que en mujeres con hijos,
estableciendo una asociación con el celibato como posible factor de influencia.
- Utiliza los datos de los registros de Farr para estudiar las muertes por cólera
- Observa que el cólera se propaga a través de agua contaminada que se usa para la ingesta
- Investiga un brote de cólera en Londres
• Observa la distribución geográfica de los casos y la proximidad a una de las bombas de la época
• Se cambia la manija de la bomba y cesa la epidemia de cólera
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EPIDEMIOLOGÍA TOXICOLÓGICA
CLASIFICACIÓN
POR EL ENVASE.
Mecanismos posibles:
- Que el envase sea defectuoso, y que este defecto permita contaminar con sus constituyentes al alimento que
será ingerido. Por ejemplo, reutilizar una lata para tomates, para guardas alimentos con una acidez titulable
mayor a la que soporta el envase.
- Que el envase en cuestión contenga un alimento para el cual no fue diseñado, y que a través de un interactuar
químico entre el alimento y el envase, éste degrade químicamente a aquel, y de esta manera se contamine.
POR CONTAMINACION QUIMICA. Por ejemplo contaminación química en Chernobyl con sustancias radioactivas.
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Dos cuadros clínicos, en uno es más notorio la afectación digestiva y en otro la neurológica.
Manifestaciones digestivas.
- DIARREAS DE TIPO SECRETORIAS. Puede generar deshidratación. Generalmente por enterotoxinas.
- DIARREAS DE TIPO INVASIVAS. Salmonella, citotóxico con agresión directa. Pujos, tenemos, consistencia de baja
cantidad mucopurulentas y fiebre.
- DIARREAS DE TIPO MIXTO. Shigella que produce enterotoxinas pero también es invasiva.
Manifestaciones neurológicas.
- BOTULISMO.
BOTULISMO
Definición: El botulismo es una enfermedad neurológica mortal caracterizada por una parálisis flácida que afecta a
animales y al ser humano, resultante de la absorción por la mucosa digestiva y por heridas en piel de una neurotoxina
preformada de Clostridium botulinum.
La enfermedad se denominó botulismo del latín botulus, que significa embutido.
Periodo de incubación: aparecen al cabo de 12 a 36 horas, a veces varios días del consumo del producto contaminado
Transmisión:
1. Botulismo alimentario
2. Botulismo del lactante
3. Botulismo de las heridas
En Argentina, los dos primeros casos de botulismo del lactante se describieron casi simultáneamente en Buenos Aires y
Mendoza en 1982
VIENTO ZONDA → Las esporas en los suelos, los climas secos y ventosos favorecen la enfermedad
EPIDEMIOLOGÍA
El Clostridium botulinum se distribuye por todo los continentes, encontrándose en el tracto digestivo de animales
mamíferos, aves y peces, en suelo, agua y vegetales. Las esporas son muy resistentes a la desecación y al calor. Tanto
para el hombre como para los animales la principal fuente de intoxicación es el alimento, en donde se multiplica la
bacteria y se produce la toxina. La cocción destruye la toxina pero no así al germen.
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Contamina muchos alimentos sobre todo conservas a base de aceite, debido a que se genera un ambiente anaerobio y
este es un germen anaerobio estricto.
Agente: Toxinas producidas por Clostridiumbotulinum, bacilo anaerobio obligado, formador de esporas. Casi todos
los brotes epidémicos son causados por los tipos A, B y E.
La mayoría de los casos de botulismo del lactante en el mundo han sido causados por los tipos A o B
ESPOROS BOTULINICOS
- Desarrollan con:
o Ph > a 5.6.
o Baja tensión de O2
o Medio rico en proteínas
- Temperatura de 7 a 30 grados
Resisten la intemperie y ag. químicos
- Se destruyen a 120 grados, en 30 minutos.
TOXINA BOTULÍNICA:
En resumen: TOXINA
• Neuro parálisis grave
• Bloquea la liberación de Ach de las vesículas presinápticas (SNP colinérgico y placa motora): Paresia/parálisis
muscular fláccida
• Termolábil (100 grados por 10 minutos)
• Sensible a agentes oxidantes (cloro)
FISIOPATOLOGÍA
- La toxina botulínica es una metaloproteina compuesta por 2 cadenas de aminoácidos, una liviana y una pesada,
las que se encuentran unidas por un puente disulfuro
- El efecto de las toxinas es autolimitado, en semanas a meses, la toxina dentro del citosol es inactivada, las
proteínas dañadas por la toxina son removidas y reemplazadas por nuevas que han sido sintetizadas en el soma
de la neurona.
SÍNTOMAS
- Nauseas- Vómitos - Disfonía
- Sequedad de mucosas - Disartria
- Odinofagia (uno de los primeros síntomas) - Disfagia
- Constipación - Debilidad simétrica o parálisis de la
- Retención Urinaria musculatura estriada
- Ptosis palpebral - Ausencia de fiebre
- Diplopía - Paciente Consciente
- Midriasis-fotofobia
A medida que pasan las horas se van acrecentando la parálisis de la musculatura estriada que puede provocar la
parálisis de los músculos respiratorios.
DIAGNOSTICO
El dx es clínico y:
- La toxina botulínica puede ser detectada en los restos de comida o en el plasma, la deposición y en las heridas
del paciente. Sin embargo, después de 48 horas, la sensibilidad desciende
El cultivo de la bacteria en la deposición es positiva sólo en un 35% de los casos después de 3 días.
Una de las pruebas más utilizadas es la inoculación de suero del paciente a ratones de investigación que previamente
habían sido o no expuestos a la antitoxina botulínica.
Se considera la prueba positiva si el ratón sin antitoxina muere dentro de 24 a 48 horas de la inoculación del plasma y
aquel con antitoxina sobrevive.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
▪ Miastenia Gravis
▪ Síndrome de G. Barré
▪ Poliomielitis Aguda
▪ Otras formas de parálisis fláccida
▪ El mantenimiento de la lucidez del paciente facilita el diagnóstico diferencial.
En el botulismo es muy frecuente la midriasis discreta arrefléxica, la cual, salvo en raros casos fulminantes con
compromiso autonómico, es inusual en el SGB.
En el botulismo es de regla la ptosis bilateral, en cambio, es muy infrecuente en el SGB, incluso en presencia de
oftalmoparesia.
Además, en el SGB son frecuentes las parestesias distales y dolor lumbar, lo que es raro en botulismo.
Además el paciente nunca pierde el estado de conciencia.
TRATAMIENTO
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- Antitoxina botulínica 7500 a10000 UI, (pull de sueros monovalentes) diluidas 1 en 10 en dextrosa – EV – lento.
- Continuar con 7000 a 10000 UI IM cada 4 horas hasta completar 60000 unidades para A y B y 33000 para la C,
- Descontaminación intestinal (purgantes, enemas)
- ARM
SÍNTOMAS: • Constipación • Succión y llanto débil. • Pérdida de sostén cefálico. • Ptosis palpebral. • Reflejo fotomotor
lento. • Trastorno de la deglución • Hipotonía muscular generalizada.
Confirmación de laboratorio:
- Toxina botulínica: heces y/o suero
- y/o c. botulinum en heces.
ELECTRODIAGNÓSTICO
Son compuestos derivados del metabolismo de hongos verdaderos (Eumicetos, por ej: Claviceps, Penilcillium, Aspergillus
y Fusarium) denominándoselos micotoxinas.
- Favismo
- Glucósidos cianogénicos
- Fitohemoaglutininas
- Caracoles
HONGOS TÓXICOS
GRUPO I – CICLOPEPTIDICO:
EPIDEMIOLOGIA
- Estos hongos crecen en épocas lluviosas, registrándose el mayor número de casos de marzo a junio
- Se encuentran en lugares húmedos, cubiertos de hojas secas, debajo de robles y pinos, de cuyas raíces se nutren
- Los mas afectados son los menores de 18 años
- Especies en el Parque Pereyra Iraola, San Miguel del Monte, Ezeizay Moreno
MA: inhibe a la ADN polimerasa, llevando a una alteración en la síntesis de proteínas, alt de ADN y apoptosis
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- HMG
- Glucemia
- Hepatograma (ingreso y 48 hs)
- Función renal
- Coagulograma
- Amilasemia
- EAB –IONO
- AMATOXINAS (Suero, orina y fluido gástrico): No se hace en Argentina
TRATAMIENTO
- Soporte hidroelectrolitico (ante perdida de líquidos por diarrea y vómitos) y Dx 5% (por falla hepática y
depleción del glucógeno)
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- Dosis elevadas de Penicilina G (300000 UI/Kg/día administrados hasta 5 horas luego de la ingesta retrasan la
aparición de la clínica y alteraciones del laboratorio por desplazamiento de la amanitina de la albumina y su
captación por el hepatocito)
- CA SERIADO es seguro y efectivo
- ASPIRACION DUODENAL: Remueve la amatoxina secretada por la bilis
- NAC (administrar hasta la resolución de la encefalopatía hepática)
GRUPO II – GYROMITA:
Los hongos del género Gyromita, como las Morillas, Helvellas y Verpes causan cuadros similares, con
desarrollo de hemólisis y daño hepatorrenal, debiéndose a la acción de diferentes hidrazonas o
giromitinas.
GRUPO IV – COPRINUS:
Se debe a la ingestión de hongos Coprinos artramentarius los que poseen efecto Antabús
desencadenando su acción por el hidrato de ciclopropanona, el que puede durar hasta 72
horas después de ingerido el hongo.
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LATIRISMO
Causado por el consumo de lentejas que tienen neurotoxina que produce lesión de moto nn periféricas pudiendo
desarrollar cuadros de paraplejias o paraparesias secuelares.
Es muy baja la concentración de la toxina en las lentejas, por lo que pequeñas dosis no afectan (ejemplo guiso). Si hubo
problemas cuando pueblos en la antigüedad han pasado hambrunas y debieron comer grandes cantidades de esta
legumbre. Esto, sumado a la mal nutrición, llevaron a los cuadros de intoxicación.
FAVISMO
Se da por el consumo de habas. No hay toxina en ellas pero si una población susceptible por déficit congénito de la enzima
glucosa 6 fosfato DH. Estos individuos, predomina en los negros y judíos, ciertos constituyentes de las habas se fijan a los
GR produciendo hemoaglutinación y la consecuente hemolisis (anemia hemolítica y hemoglobinuria con IRA).
GLUCOSIDOS CIANOGÉNICOS
Son derivados del cianuro que naturalmente se producen en algunos alimentos como el durazno (carozo) y mandioca
(no intoxica porque la cocción destruye el glucósido cianogénico).
FITOHEMO AGLUTININAS
Planta rural de ricino que crece espontáneamente y sus semillas contienen este compuesto. Toxina muy potente, 3-4
semillas pueden ser letales en un adulto y 2 en un niño.
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- Malacotoxicosis
- Marea roja o intoxicación paralitica por moluscos (ipm)
- intoxicación amnésica por mariscos
- Tetrodotoxina
- Ciguatera
- intoxicación escombroide
- caracoles
MAREA ROJA.
Últimamente hay mas de estos eventos en la costa atlántica, por los cambios climáticos, las sustancias vertidas
en el mar que termina siento un alimento para las algas, mejoramiento del conocimiento científico, el
enlentecimiento del mar. Ej. Nitratos y fosfatos.
- La toxina es producía por dinoflagelados y se concentra en moluscos bivalvos, que luego serán consumidos por
humanos y animales.
- Antes de comerlo no podemos discriminar cual está contaminado o no. Es imposible evidenciar a simple vista
una especie toxica de una no tóxica, la “marea roja” no cambia el color del molusco, ni el sabor, ni el olor…
- TOXICOLOGIA ENDEMICA - DR
- El consumo de 1 solo bivalvo contaminación puede ser letal → intoxicación paralitica con compromiso
respiratorio
Peces, crustáceos y aves son sensibles al efecto (gran mortandad). Soluble al agua, inestable en soluciones alcalinas.
Estable al calor y soluciones acidas (limón, vinagre)!!!!
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SAXITOXINA:
Son los eventos más graves por su extensión, toxicidad y organismos afectados
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Casos leves: Rápida instalación, dentro de los 30 minutos, con parestesias peribucales con extensión a cara y
cuello, adormecimiento, hormigueo en extremidades. Nauseas, mareo y cefalea
- Intoxicación moderada: Rigidez muscular. Debilidad general. Taquicardia. Incoordinación motriz, ataxia,
disartria, disfonía y sialorrea
- Casos severos: Parálisis de miembros con progresión a músculos respiratorios y muerte por parálisis
respiratoria dentro de las 24 hs
- Recuperación a las 48 hs → la unión de la toxina al canal es revserible
- Secuelas por hipoxia o broncoaspiración, no se conocen secuelas por la toxina
ALCOHOL
➔ EL alcohol favorece la extracción de la toxina del molusco
➔ El efecto del alcohol con los bivalvos ingeridos es que aumenta las cantidades de toxina que ingresa al
organismo y ésta es mas rápidamente asimilable
TRATAMIENTO
CLÍNICA
ARGENTINA
➔ ALGA: Dinophisysspp
CLÍNICA:
- Diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal de aparición a la hora de la ingesta con recuperación a los 3 días sin
secuelas
- Toxinas promotoras tumorales
- No antídotos, generalmente no letales
Tto sintomático.
TETRADOTOXINA
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CIGUATERA
Nombre que se da por contaminación en peces del género ciguatos por microorganismos específicos que da un cuadro
con inversión en la sensopercepción de la temperatura.
No afecta a los humanos.
INTOXICACION ESCOMBROIDE
CARACOLES
- TIPO DE ACCIDENTE: Población afectada por consumo de pescado contaminado con Metilmercurio.
- SUST. INVOLUCRADA: Metilmercurio.
- DESARROLLO: Industria que vertía efluentes industriales a la bahía, contaminó el lecho marino con mercurio.
Los microrganismos metabolizaron y metilaron este metal, el que contaminó la biota marina, bioconcentrandose
en la cadena alimentaria.
- CONSECUENCIAS: El consumo de pescado contaminado con metilmercurio impactó especialmente en las
mujeres embarazadas, produciendo múltiples malformaciones congénitas en los nacimientos posteriores.
- TIPO DE ACCIDENTE: Población preferentemente femenina intoxicada crónicamente por consumir arroz y
pescado contaminado.
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1992 ARGENTINA
- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación masiva con propóleo adulterado.
- SUST.INVOLUCRADA: Dietilenglicol.
- DESARROLLO: Ingesta de propóleo del Laboratorio HUILEN, bajo la forma de jarabe y caramelos con fines
medicinales, los que contenían dietilenglicol en vez de Propilenglicol. Ninguno de los dos compuestos químicos
se elaboraban en Argentina, por lo cual eran importados de otros países. La justicia consideró finalmente que la
contaminación se efectuó fuera del laboratorio a causa de un sabotaje
- CONSECUENCIAS: 12 muertos, seis de los cuales fallecieron en un solo día. Se desconoce la cantidad de víctimas
que fueron afectadas antes de ser reconocido el cuadro.
1993 ARGENTINA
- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación con vinos adulterados.
- SUST.INVOLUCRADA: Alcohol metílico.
- DESARROLLO: vino adulterado con alcohol metílico, de marcas: Mansero y Soy Cuyano de la bodega “Nietos de
Gonzalo Torraga”, de Caucete provincia de San Juan. El enólogo de la bodega explico que la adulteración se
hacía agregando 250 litros de alcohol (que él creía era etanol en vez de metanol) a 20.000 litros de vino de baja
graduación alcohólica. Entre 250.000 y 300.000 litros de vino salieron (fraccionados en damajuanas de 5 litros).
Entre diciembre de 1992 y febrero de 1993 se asoció la aparición de casos fatales con las marcas de los vinos
citadas. Algunas de las damajuanas llegaron a conter hasta 60 veces la cantidad de metanol permitida por el
Instituto Nacional de Vitivinicultura.
- CONSECUENCIAS: Hubo 27 muertes (solo 24 se incluyeron en el juicio) y más de 100 afectados, algunos de los
cuales quedaron con serias secuelas.
2008 CHINA
- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación con leche adulterada.
- SUST.INVOLUCRADA: Melamina.
- DESARROLLO: Leche maternizada y otros derivados lácteos fueron adulterados con melamina a fin de hacer
parecer que su tenor proteico era superior al real.
- CONSECUENCIAS: Seis niños murieron y unos 294.000 fueron afectados con distinto grado de compromiso.
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