GENERALIDADES DE TOXICOLOGIA

Primera clasificaciones:
- Sustancias inocuas
- Sustancias venenosas → la dosis hace al veneno.

Que es la toxicología → ciencia que estudia las sustancias venenosas (toxicas)

Toxicología es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos, en cuanto son capaces de
producir alteraciones patológicas en los seres vivos, a la par que estudia los mecanismos de producción de
dichas alteraciones y los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar
y cuantificar tales agentes evaluar su grado de toxicidad

Toxicidad → Capacidad para producir daño a un organismo vivo, en relación con la cantidad o dosis de sustancia
administrada o absorbida, la vía de administración y su distribución en el tiempo (dosis única o repetidas), tipo y
severidad del daño, tiempo necesario para producir éste, la naturaleza del organismo afectado y otras condiciones
intervinientes.

TOXICO O VENENO
Los términos tóxico y veneno son utilizados generalmente en forma indistinta, y si bien ambos representan la
peligrosidad de una sustancia, trataremos de enmarcar las características semánticas de estos términos.
- Podemos referirnos a una sustancia como veneno cuando la misma fuera suministrada con fines lesivos y
en forma premeditada.
- Nos referimos a un tóxico cuando hacemos mención de una sustancia que, pudiendo ocasionar un daño en
la salud por sus propiedades químicas, no es suministrada con esa intención.

Tóxico: es cualquier agente capaz de producir un daño por alteración bioquímica, (alteración de los equilibrios
bioquímicos que suponen la vida), en un ser vivo, como consecuencia de una acción involuntaria, accidental.
Veneno: presuponemos una voluntad de alguien en causar el daño, es decir, originar lesiones o muerte por
envenenamiento (homicidio o suicidio)

TOXINA → Denominamos toxina al producto químico segregado por un ser vivo (bacteria, planta, insecto, reptil,
etc.), y es sinónimo de biotoxina, con propiedades perjudiciales para la salud → tiene el fin de producir daño.

Los tóxicos pueden ser de origen animal, vegetal, mineral, hongos o provenir del “reino” de las sustancias químicas
creadas por el hombre (téngase presente que a partir de la revolución industrial, se han creado infinidad de
sustancias químicas que antes no existían en la naturaleza. Se estima que actualmente existen cerca de 6.000.000
sustancias potencialmente tóxicas, y que la ciencia crea y/o descubre 100.000

DOSIS

Es la cantidad de sustancia administrada o absorbida, en proporción al peso o al volumen del sujeto, y se suele
expresar en mg/kg o en sus equivalentes.

Dosis efectiva: dosis a la cual una sustancia va a originar un efecto determinado

Dosis toxica: cantidad de una sustancia que produce intoxicación sin que llegue a ser letal.
Dosis Letal media (DL50): Dosis calculada estadísticamente, de un agente químico o físico (radiación) que se espera
que mate el 50 por 100 de los organismos de una población bajo un conjunto de condiciones definidas.

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Categorías de peligro de toxicidad aguda y estimaciones de la toxicidad aguda (eta) que definen las categorías
respectivas.

Las sustancias de categoría 1 son las más peligrosas.

Dosis Letal mínima: La menor cantidad de sustancia que introducida en el organismo produce la muerte a un animal
de experimentación bajo un conjunto de condiciones definidas.

Dosis de No Efecto Adverso Observable (NOAEL): Es la mayor dosis a la que no se observaron efectos adversos en el
ensayo al que se sometieron los animales de experimentación. Evalúa nivel de seguridad de la sustancia.

Vida media: es el tiempo necesario para que su concentración se reduzca a la mitad. Se estima que 4 vidas medias
son necesarias para poder eliminar completamente una droga del organismo.

Concentración máxima admisible (CMA): concentración de una sustancia que puede ser inhalada indefinidamente
por una población general sin inducir daño apreciable a corto o largo plazo ni a las siguientes generaciones.

- Valor limite umbral (TVL): concentración a la que puede permanecer un trabajador expuesto durante 8 hs
diarias, 5 días por semana.
- Ingesta diaria admisible (IDA): máxima cantidad total de una sustancia (contaminantes, aditivos, etc.) que,
según los conocimientos actuales, puede ingerirse sin que se produzcan efectos tóxicos a largo plazo.

SUBESPECIALIDADES:

- Inmunotoxicologia: tóxicos que ejercen efecto sobre el sistema inmune.

- Nanotoxicologia

INTOXICACION → signos y síntomas resultantes de la acción de un toxico.

FORMAS DE INTOXICACIÓN:

- No intencional o accidental:
o Accidental: El descuido, la imprevisión, la negligencia, falta de educación o entrenamiento, la
fatalidad o la desidia son las responsables de situaciones puntuales y accidentales que involucran a
una sustancia química potencialmente riesgosa para la salud.
o Laboral o industrial
o Ambiental

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 o Automedicación
o Error en la medicación
o Medicación folclórica
o Mal uso
o Alimentaria
o Iatrogenia
o Mano ajena
o Afectos adversos
o Accidente de transporte
- Intencional:
o Tentativa de suicidio
o Abuso
o Mal uso
o Delictivo
o Tentativa de aborto

TIPOS DE INTOXICACIÓN

tiempos de exposición

- Aguda: La toxicidad aguda es la más evidente y sencilla de medir y, por lo general, se define por medio de la
DL50 . El cuadro clínico se desarrolla dentro de las 24 horas de la exposición. Si se toma como base esta
definición, las sustancias químicas se describen como casi no tóxicas, moderadamente tóxicas, muy tóxicas,
extremadamente tóxicas y supertóxicas.
- Crónica y subcronicas (mas un modelo experimental): bajas concentraciones por un periodo
prolongado, desarrollo de una enfermedad crónica. No lo pueden hacer todas las sustancias.
En ciertos casos, las sustancias químicas pueden poseer una toxicidad aguda muy baja, aunque también
pueden causar cáncer (por ejemplo los PCB), defectos de nacimiento (talidomida), o efectos ecológicos
(DDT). La exposición prolongada a concentraciones más o menos bajas de sustancias químicas puede
provocar daños o cáncer a órganos específicos. Por lo tanto, las sustancias químicas deben evaluarse
también por su toxicidad subcrónica y crónica, el potencial carcinogénico y la toxicidad que afecta la
reproducción, la inmunidad, la neuromodulación, el crecimiento etc. Los datos suelen obtenerse de estudios
realizados

Gases irritantes: La exposición al gas cloro puede ocurrir tanto en circunstancias laborales, ambientales como
también hogareñas cuando se libera cloro al mezclar lavandina (hipoclorito de sodio) con detergentes que
contienen ácido fosfórico, o se toma contacto con cloro utilizado para las piletas de natación. Las industrias con
riesgo incrementado son las del plástico
Cloro: Cuadro clínico: La exposición aguda a una concentración elevada de cloro, por ser éste un agente
irritante, produce edema pulmonar, necrosis del epitelio de los distintos tramos de la vía aérea e inflamación
bronquial. A este cuadro puede sumarse fiebre, conjuntivitis, dermatitis, náuseas, vómitos, hemoptisis,
estupor y shock seguido de muerte. En los casos de exposición frecuente y a bajas concentraciones, la
sintomatología consta de tos, y síntomas pseudogripales con irritación en fauces y ojos. En los casos
moderados o severos, las pruebas de función pulmonar muestran un patrón de tipo obstructivo. Si bien la
mayoría de los casos retornan a una función normal en el transcurso de algunas semanas, pueden algunos
pacientes evolucionar a un Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto.

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Intoxicaciones sociales: Las pautas culturales, religiosas, costumbres sociales o creencias populares, hacen que una
población utilice, consuma o esté en contacto con sustancias que afectan la salud en forma temporal o permanente.
– Como ejemplos, podemos citar el alcohol, el tabaco, la práctica del coqueo, etc.

Intoxicaciones iatrogénicas: Son aquellas desencadenadas por el consumo y la indicación de medicamentos, y que
comprenden distintas líneas de análisis (intoxicación por sobredosis, efectos adversos, efectos secundarios, efectos
sobre la descendencia, etc.). ej. Talidomida como antiemético en embarazadas.

Intoxicaciones endémicas: La contaminación natural de un área geográfica, desarrolla en sus habitantes tras una
exposición crónica o prolongada una patología con características propias.

Ecotoxicología: disciplina nueva, estudia los nichos ecológicos afectados por la liberación de un toxico.

Intoxicación medioambiental: A diferencia de la endémica, esta modalidad de intoxicación encuentra su origen en el

medio ambiente contaminado por la mano del hombre.
TIPOS DE TOXICOLOGÍA:

TOXICOLOGÍA CLÍNICA

Se ocupa de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las intoxicaciones en el hombre y en los animales.

TOXICOLOGÍA ANALÍTICA :

El término análisis, de origen griego, significa etimológicamente "separación de las partes de un todo para conocer
su contenido"; consecuentemente, en Toxicología puede hablarse de análisis químico, análisis biológico, análisis
bioquímico, análisis histológico etc.

El análisis químico-toxicológico comprende el conjunto de procesos encaminados a poner de manifiesto en una

muestra la presencia de sustancias consideradas tóxicas, es decir, de las que a determinada dosis son capaces de
producir efectos tóxicos.

o Toma de muestra: son únicas en el espacio y tiempo. Irrepetible

o Metodología seguida en la determinación
o Interpretación de los resultados

TOXICOMANÍA

(adicción)

TOXICOLOGÍA MÉDICO LEGAL O FORENSE.

TOXICOLOGÍA REGULATORIA :

Aplicación de los conocimientos toxicológicos con fines legislativos (Van der Vennen y Berlin, 1990); es decir, es la
rama de la Toxicología que proporciona a los legisladores la base científica para la elaboración de normas,
recomendaciones y leyes, así como a los juristas para la interpretación de las mismas. Campos que abarca:

o Evaluación de la toxicidad.
o Autorización de comercialización de los productos químicos.
o Control de las drogas de abuso.
o Toxicología en el medio laboral.
o Toxicología ambiental y ecotoxicología.

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DOPPING:

Estudia, regula y controla el uso irreglamentario de sustancias por parte de deportistas que intentan aumentar su
rendimiento atlético por estos medios.

TOXICOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS

El consumo de una sustancia peligrosa y confundida con un alimento o bien de un alimento contaminado, es un tipo
de intoxicación con una muy alta frecuencia, y que por poseer características particulares, será analizada
individualmente.

TOXICOLOGÍA LABORAL

Es la que estudia de los efectos fisiopatológicos producidos en los individuos que han estado expuestos a sustancias
tóxicas durante el curso de su actividad laboral.

o Paciente – medico - empresa – capacitación – legislación – otros profesionales

Bajo determinadas circunstancias, una sustancia química puede representar un peligro para la salud. La presencia de
esta sustancia en el aire, el suelo o en el agua, es considerada contaminante cuando se demuestra que es capaz de
producir alteraciones pasajeras o irreversibles en los seres con los cuales contacta.

Salvo cuadros clínicos específicos relacionados con ciertos tóxicos, la expresión clínico patológica de la mayoría de
las enfermedades de causa ambientales y/o laborales es indistinguible de otras cuyo origen sea distinto (por
ejemplo: cáncer de pulmón, dermatitis, aplasia medular, etc.).

Por lo tanto, el indicador de sospecha no solamente es el tipo de enfermedad sino también la incidencia que la
misma representa en una población determinada

Puede que haya condiciones multifactoriales, donde una enfermedad esta dada por un agente toxico y agravado
por otro.

Será distinta la exposición aguda a la exposición crónica! Dando riesgos distintos.

Recordar que hay dos extremos:

- Personas hipersensibles
- Personas resistentes

TOXICOLOGÍA AMBIENTAL

Estudia y trata de prevenir el efecto de los agentes tóxicos sobre cada uno de los elementos, bióticos o abióticos,
que incluye el ambiente.

PROCESO DEL TOXICO EN EL ORGANISMO

- Exposición → VIAS: inhalación, ingestión, absorción cutánea, mucosa, parenteral, transplacentaria, etc.
- Absorción → pasaje a la sangre
- Distribución y metabolismo → órgano blanco (en algunos casos)
- Excreción → orina, materia fecal, aire espirado, etc.

EXPOSICIÓN

VIAS: inhalación, ingestión, absorción cutánea, mucosa, parenteral, transplacentaria, etc.

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Los efectos de la exposición ambiental laboral ocurren luego de un período de latencia biológica predecible luego de
la exposición.

- Sensibilización que desarrolla dermatitis o asma.

- Intoxicación aguda inmediatamente después de una exposición
- Cáncer o aplasia medular luego de períodos de latencia variables para cada caso).

1- Evaluar la toxicidad de la sustancia involucrada

2- Evaluar el riesgo de la exposición a esta sustancia

RIESGO: Es la probabilidad de que una amenaza se convierta en un hecho. La vulnerabilidad o las amenazas, por
separado, no representan un peligro. Pero si se juntan, se convierten en un riesgo, o sea, en la probabilidad de que
ocurra una intoxicación.

Posibilidad de que ocurra un siniestro → área de la toxicología ocupacional.

Riesgo = amenaza x vulnerabilidad → riesgo = toxicidad x exposición.

- Riesgo reales: puedo preverlo, sus efectos casi siempre presentes en un accidente
- Riesgo Potenciales: su aparición no es necesariamente inevitable
Tanto los reales como los potenciales son variables que se modifican con el tiempo y el lugar en el que se
desarrollen

ACCIONES DE PREVENCIÓN: acciones protocolizadas, originadas en la experiencia y el conocimiento de los riesgos,

dirigidas a la promoción de la mejora de la calidad de practica y las condiciones en que esta se realiza para elevar e
nivel de seguridad, la protección de la salud y la vida del individuo.

ACCIONES DE PRECAUCION: conjunto de acciones consensuadas y protocolizadas basadas en riesgos sospechosos

que no han podido ser correctamente confirmados por los expertos, dirigidas a la promoción de la mejora de la
práctica y de las condiciones en que esta se realiza, para elevar el nivel de protección y seguridad en la salud y la vida
del individuo.
FACTORES DE RIESGO

- El sistema
- El individuo
- Su relación con el medio ambiente de trabajo
- Capacitación sanitaria
EL PACIENTE
- Antecedentes Personales y Familiares o Consumo de alcohol
- Patología Clínica previa o Adicciones
- Estado actual o Estrés – motivación – burn out
- Tratamiento y medicación actual o Hábitos alimentarios
- Patología Psicológica o Actividad física
- Comunicación fehaciente de datos - Edad
- Fallos involuntarios y/o Violaciones a o Etapa embrionaria, fetal.
normativas o Etapa perinatal.
- Factores genéticos o Infancia.
- Hábitos o ejez.
Riesgo asociado con condiciones preexistentes: EPOC, cardiopatías, DBT, obesidad, etc.

EL LUGAR DE TRABAJO COMO FACTOR DE RIESGO

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 ● Tipo de trabajo
● Nivel de seguridad
● Planes de contingencia
● Nivel de capacitación es fundamental

OBJETIVO DE LA VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN

La idea de la toxicología ocupacional es intentar controlar, reducir e incluso eliminar el riesgo de la enfermedad. Se
dirige la atención hacia las causas prevenibles de las enfermedades.

- Se intenta detectar cambios o efectos de la exposición en el estadío más temprano posible (prevención
secundaria)
- Corroborar la ausencia de daño significativo y adecuar las medidas preventivas
- Detectar población de riesgo

IDENTIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUÍ MICOS

➔ Insumos primarios dentro del proceso industrial
➔ Productos secundarios durante el proceso
➔ Residuos del proceso industrial
Los datos que nos provean la información sobre estos agentes químicos lo podemos encontrar en las Hojas de
seguridad (MSDS).

SIGNO

Es una unidad capaz de transmitir contenidos representativos, es decir, es un objeto

material (significamente), que se percibe gracias a los sentidos y que en el proceso
comunicativo es portador de una información precisa (significado).

SÍMBOLO

Es un signo que no sólo informa un significado, sino que además evoca valores y sentimientos
representando ideas abstractas de una manera metafórica o alegórica.

Los símbolos son pictografías con significado propio.

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SEÑAL

Es un tipo de signo que tiene por finalidad cambiar u originar una acción y actúa de manera directa e
inmediata sobre el receptor del mensaje. La señal nos indica que debemos prestar atención a un hecho
en un momento determinado o modificar una actividad prevista. Sustituye por lo tanto a la palabra
escrita o al lenguaje.

CÓDIGO DE KEMLER

- 1º cifra: Peligro principal

- 2º y 3º cifra: peligros secundarios
- 2=Emanación de gases
- 3= Inflamabilidad líquidos
- 4= Inflamabilidad sólidos
- 5= Comburencia
- 6= Toxicidad
- 7= Radiactividad
- 8= Corrosividada
- 9= Reacción violenta espontánea

Si hay duplicación de cifra, es decir el segundo número de arriba es igual al primero, significa que se intensifica el
peligro. Si es 0 no tiene significado; en caso de que sea una X significa que puede ocasionar una reacción peligrosa
con el agua.

Ej.:

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El rombo blanco nos habla de riesgos especiales como por ejemplo si es
una sustancia oxidante, si es radioactivo, etc.

El rombo amarillo nos habla de la reactividad; su valor va del 0- 4. Siendo el

0 una sustancia estable; 1 es inestable si se calienta, 2 puede tener cambios
químicos violentos, 3 puede detonar bajo un estímulo y 4 puede detonar
per se.

El rombo rojo nos habla de inflamabilidad también yendo de 0 a 4

El rombo azul nos habla de riesgo a la salud también evaluándose de 0 a 4

(sin riesgo, riesgo leve. material riesgoso, extremadamente riesgoso, mortal
para la salud).

Este sistema se esta modificando por este:

Estados que modifican al categorización de un riesgo (respecto de su relación con el medio ambiente laboral)

- Imposibilitado: Aspecto físico, psíquico o emocional.

- Incapacitado: inadecuación de los conocimientos y/o la practica
- Desmotivado: falta de reconocimiento, desadaptación, desesperanza, etc.
Se debe tener en cuenta esto ya que el ppal objetivo y fin último de la toxicología ambiental-laboral es minimizar el
contaminante en su fuente de contaminación

La vigilancia de la exposición ambiental y laboral es una medida de control de las medidas de protección, pero no
una protección en sí misma.

Debemos preguntarnos: ¿Se encuentra su lugar de trabajo preparado para un evento químico toxicológico de
múltiples víctimas?
Todo empieza y termina con un planeamiento correcto.

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 TRATAMIENTO TOXICOLOGICOS
En un principio, el humano dividió las sustancias en inocuas y tóxicas. Con el correr de los años y el avance de la
tecnología, se cambió este concepto para considerar que cualquier sustancia química puede llegar a ser tóxica
dependiendo de su dosis

¿Qué es la toxicología?
Toxicología es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos, en cuanto son capaces de producir
alteraciones patológicas en los seres vivos, a la par que estudia los mecanismos de producción de dichas alteraciones
y los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y cuantificar tales agentes
y evaluar su grado de toxicidad.

TOXICIDAD

Capacidad para producir daño a un organismo vivo (no hay un solo tipo de daño, depende las características de las
sustancias), en relación con la cantidad o dosis de sustancia administrada o absorbida, la vía de administración y su
distribución en el tiempo (dosis única o repetidas, toxicocinética o dinamia), tipo y severidad del daño, tiempo
necesario para producir éste, la naturaleza del organismo afectado y otras condiciones intervinientes.

TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA

Diferentes abordajes terapéuticos frente a un caso de intoxicación

Diferentes áreas terapéuticas

- RESCATE
Lo primero que debemos pensar cuando tenemos un paciente intoxicado es si podemos rescatar el tóxico.
Siempre que se esté dentro del tiempo permitido, y no haya una contraindicación específica, debe intentarse el
rescate del tóxico. Para rescatar el tóxico debemos evaluar la descontaminación del paciente. Para poder
rescatarlo debemos tener en cuenta las vías de absorción (digestiva; cutánea; mucosa como conjuntival, nasal,
sublingual, ótica, rectal, vaginal; respiratoria; transplacentaria; parenteral).

Por ejemplo si la vía de administración fue digestiva podemos rescatarla a través:

● La inducción del vómito (Mecánico o farmacológico)

● Lavado gástrico, esta práctica impone el uso de sondas nasogástricas (más frecuente) u nasogástricas,
primero se mide la distancia que se debe ingresar de la sonda para llegar al estómago y posteriormente se
lubrica y se anestesia con lidocaína en gel en el extremo distal de la misma. Una vez posicionado el paciente
se introduce la sonda hasta cierto punto donde es necesario que el paciente degluta para aprovechar a pasar
la sonda se lo puede facilitar con un vaso de agua para realice tragos rápidos y pequeños. Uno ingresa la
sonda hasta un punto previamente marcado en la sonda que nos indica que llegamos al estómago. Para
comprobar que estamos en vía digestiva y no ingresamos en vía aérea debemos utilizar una jeringa con aire
y la ingresamos en la sonda y concomitante auscultamos el epigastrio, si sentimos el ingreso de aire,
corroboramos el correcto ingreso. Luego el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo para facilitar la
curvatura del estómago.

Están CI sobre todo cuando paso el tiempo del lavado gástrico que es de aproximadamente 2 hs pero puede ser
menos dependiendo la situación; otra CI absoluta para el vómito y relativa para el lavado gástrico son la ingesta
de cáusticos o hidrocarburos.

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- INACTIVACIÓN O ADSORCIÓN, SI QUEDÓ UN RESTO PODREMOS UTILIZAR:
● Carbón activado, tiene la capacidad de ligarse a una gran cantidad de sustancias químicas. Se lo
diluye en 50 cm2 de manitol o agua corriente, se da por las sonda nasogástrica pero se deja allí.

● Resinas de intercambio iónico, son sustancias con carga polar que pueden generar complejos no
absorbibles para el organismo

- EVACUACIÓN hasta ahora habíamos hablado de sustancias que no hayan pasado el antro pilórico, si traspasa
el duodeno debemos utilizar sustancias catárticas.

● Digestiva: utilización de catárticos que aceleren el tránsito intestinal.

También se utiliza en la práctica la irrigación intestinal con Polietilenglicol que literalmente barren
posterior al lavado.
En el caso de que sea un tóxico que se encuentre en la ampolla rectal se pueden utilizar enemas.

● Depuradora: tenemos prácticas renales y extrarrenales.

➔ Renales: mediante diuresis forzada con sobrecarga de líquido mediante vía enteral o
parenteral; diuréticos
El cambio de ph urinario es otro mecanismo.

➔ Extrarrenal: Diálisis peritoneal; hemodiálisis, Hemoperfusión y exanguíneo transfusión.

- TTO ESPECÍFICOS
- Antídotos - Sust reductoras
- Quelantes - Adsorbentes
- Sueros - Antagonistas
- Sust oxidantes
- TTO GENERAL → Incluye a todas las medidas terapéuticas a utilizar en cada caso, dependiendo de cada
patología

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 ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE TOXICOLÓGICO
Toxico: sustancia que cuando ingresa al organismo produce alteraciones orgánicas o funcionales e incluso la muerte
- En la dosis esta el toxico
Anamnesis
Examen físico:
- inspección
- palpación
- percusión
- auscultación
Presunción diagnóstica
Valoración de estudios complementarios (si correspondiera)
Formulación de diagnóstico

ANAMNESIS

Paciente que relata una exposición.

Es importante obtener la ocupación y hobbies.

EXAMEN FÍSICO

Signos de lesiones punzantes (inyección de sustancias toxicas) → evaluamos accesos vasculares.

Evaluación de las pupilas del pacientes.

Evaluar las excretas:

- vomito, hay que intentar no descartarlo para buscar tóxicos previamente ingeridos.

Evaluar el ambiente → mesita de luz, residuos, botiquín.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Radiografía (buscar por ej. Falta del tabique nasal)

- Frotis → glóbulos rojos con punteado basófilo: intoxicación por plomo
- Examen bioquímico de sangre

APARATO DIGESTIVO

ALTERACIONES BUCOFARÍNGEAS

- Sequedad bucal (ej. Anticolinérgicos, descartar deshidratación, antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas,

antihistamínicos)
- Mal aliento
- Mal estado dental
o Alteración del esmalte: intoxicación por tetraciclinas.
- Filete de Barton: tonalidad grisácea en la encía superior → intoxicación por plomo
- Dolor o ulceración (por ej. Con ingesta reciente de álcalis o ácidos fuertes)
- Sialorrea (ej. Órganos fosforados, Parkinson)
- Edema gingival → paciente con boca hinchada, paciente medicado crónicamente con ciertos fármacos.
- Dolor por ulceras → citostáticos, pacientes neutropénicos

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ESÓFAGO
Alteraciones del tránsito → radiología: seriada esofagogastroduodenal con control radioscópico hasta ángulo
de treitz con evaluación del techo gástrico (buscar reflujo o hernia hiatal).
- Afinamiento: tabaquismo y alcoholismo (generan cáncer gástrico)

Hemorragia digestiva alta: alcohol y AINES.

Hipo peristaltismo → paciente constipado, deshidratado, dieta, hipotiroidismo, medicamentos: neurolépticos,

anticolinérgicos, antihistamínicos, opiáceos, antidepresivos

Hiper peristaltismo → hipertiroidismo, medicación para bajar de peso, feocromocitoma, Antibióticos,

metformina, zollinger Ellison, intoxicación alimentaria.

Masas ocupantes → cáncer

- HIGADO: cáncer por alcohol por ej., intoxicaciones por hierro

Edemas → pancreatitis (la mayoría de los medicamentos puede generar pancreatitis) puede darse por alcohol.

Litiasis biliar → alcohol

Dolor abdominal → características del dolor (cuando inicia, cuando cede, si es de tipo cólico, si se acompaña de
puntos dolorosos +, toma medicación?, ciclo menstrual, embarazo ectópico?, litiasis ureteral?)
- Antibióticos
- Cápsulas
- Hierro
- Metformina
- Antiinflamatorios
- Saturnismo
- arsénico
- medicamentos naturales → paico
APARATO CARDIOVASCULAR

ARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS: BRADIARRITMIA: ARRITMIA:

- anticolinérgicos - Digitálicos - Digitálicos
- Simpaticomiméticos - Antiarrítmicos - Antidepresivos
- Salicilatos - Inhibidores de la tricíclicos (sobre todo en
- Teofilina - Colinesterasa pacientes añosos)
- Hipertiroidismo, - Hipotiroidismo - Simpaticomiméticos
feocromocitoma, etc. - Antiarrítmicos
- Cloroquina

CORONARIOPATÍA E INFARTO DE MIOCARDIO

- Sulfuro de carbono (su fabricación, preparación del rayón y la viscosa, extracción del azufre, vulcanización en
frío y su disolución, gutapercha, resinas, ceras, materias grasas y otras sustancias).
- Nitroglicerina/ésteres del acido nítrico (explosivos)
- Sal → no es un alimento es un TOXICO
- Sedentarismo
- Obesidad
- Dislipemia
- Tabaquismo

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 - Stress
- Anovulatorios
- Hipertensión
HIPOTENSIÓN ARTERIAL

¿Por qué?
- Psicofármacos
- Antiarrítmicos (bloqueantes cálcicos)
- Diuréticos (común en fármacos para adelgazar junto con hx tiroideas y anticolinérgicos, pueden tener IBP)
- Antihipertensivos
- Hemorragias internas, pancreatitis
HIPERTENSION ARTERIAL

- Simpaticomiméticos
- Inhibidores de la monoaminooxidasa
- Sal común
- Conservantes con sodio
- Bebidas endulzadas
SISTEMA NERVIOSO

- Cefalea
- Inestabilidad y vértigo
- Convulsiones
- Coma
CEFALEA
- tensional - Mala iluminación
- Estrógenos - Hematoma subdural
- Nitritos - Masa endocraneal
- Nifedipina - Trastornos visuales
- Dipiridamol - Antiinflamatorios no esteroides
- Retiro de corticoides - Hipertensión arterial
- “Resaca” post cocaína - Corbatas ajustadas
- “Resaca” post-borrachera - Desodorantes ambientales
- Monóxido de carbono (cefalea nocturna en - Intoxicación sonora
ambientes mal ventilados) - Constipación
- “Excesos de pantallas” - Síndrome febril prolongado
INESTABILIDAD Y VÉRTIGO

- Psicofármacos
- Etanol
- Psicofármacos
- Etanol
- Digitálicos
- Patología cerebelosa
- síndrome vertebro basilar
CONVULSIONES
- Teofilina o Anfetaminas
- Cafeína o Cocaína
- Simpaticomiméticos - Isoniazida

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 - Antidepresivos tricíclicos - Abstinencias
- Estricnina - Traumatismos
COMA CACATA
Pensar en...
- Diabetes - Etilenglicol
- ACV - CO2
- Psicofármacos - Disolventes
- Traumatismos de cráneo - Alcoholes
- Masas ocupantes o Metanol
- Antidepresivos tricíclicos o Etanol
- Opiáceos
DELIRIOS Y ALUCINACIONES

Causas probables
- Etanol
- Alcoholes y cetonas (también generan embriaguez y depresión) (cetonas presentes en solventes, resinas
barnices, pinturas, esmaltes, adhesivos, lacas y masillas, producción de caucho, extracción, impregnación,
aglomeración, limpiado, desengrase y como materia prima en síntesis orgánica).
- Simpaticomiméticos
- Anticolinérgicos (incluyendo biperidén en px añosos con Parkinson)
- Abstinencia
ZOOPS IAS

Son prevalentes en px internados y manifiestan ver “bichos caminando por la pared”; se encuentra nervioso y
excitado; se da en px con abstinencia.
PARKINSONISMO

Debemos pensar en la enfermedad de Parkinson, pero también en otras causas que puedan generarlo al inhibir la vía
dopaminérgica, tales como:
- Neurolépticos (algunos dan como eeaa temblores)
- Metoclopramida por ser antidopaminérgico central
- Intoxicación por manganeso (se lo haya en extracción, molienda, concentración de minerales que contienen
manganeso, fabricación de pilas eléctricas, de vidrio, de fertilizantes y de acero ferro mangánico, soldadura
con electrodos de manganeso, curtido de pieles, uso de sus compuestos como aditivos de fuel oíl y
algunas naftas sin plomo).

Px que no puede dorsiflexar la mano, pensar en neuropatía periférica motora del Nv radial por PLOMO; si se trata de
una polineuropatía además del plomo, debemos pensar en Arsénico (se halla en tratamiento de minerales que
contienen arsénico, pesticidas arsenicales, trabajo del cuero, fabricación de vidrio electrónica, fabricación de
municiones y batería de polarización, industria cerámica, fabricación de pigmentos para anilinas, preservante de
madera, fabricación de pinturas para barco, proceso de galvanizado, impresión de telas).

AFECCIONES MUSCULARES
- Rabdomiólisis: o Diclorofenoxiacético
o Barbitúricos
o Hipolipemiantes - Parálisis
o Heroína o Botulismo
o Cocaína o Organofosforados
o CO o Carbamatos
o Arsénico o Curares

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 o Bromuro de metilo
o Anticolinérgicos
- Fasciculaciones
o Organofosforados - Calambres
o Carbamatos - Hipokalemia
- Mioclonías - Várices
o Bismuto - Hipomagnesemia
o Litio - Calor (actividad física en ambientes que
o Plomo orgánico superan 28°C y 90% de humedad del aire).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

- Epidermólisis
o Barbitúricos
o Monóxido de carbono
o Cáusticos
- Diaforesis
o Salicilatos
o Organofosforados
o Serotonínicos
- Alopecia
o Talio
o Colchicina
- Hiperqueratosis (palmo plantar)
o Arsénico
- Liquenificación (placa caracterizada por espesamiento, pigmentación, y aumento del cuadriculado normal de la piel).
o Sales de oro (ejemplo liquen plano con placas rojo púrpura por recibir oro IM para TTO de AR)
- Exantema
o Farmacodermias (ejemplo enfermedad del suero por antibiótico betalactámico, genera
placas urticarianas anulares)
o Dermatitis por contacto (por hiedra, por ejemplo)
o Alergias
o Parasitosis
o Virosis eruptivas
- Ulceras cutaneas
o Cromo
o Aldehído fórmico (formol) y sus polímeros (fabricación y uso de materias plásticas, adhesivos,
desinfectantes, apresto de telas y cueros, seda artificial y explosivos con formol, curtido de pieles).
- Alteraciones en las uñas
o Uñas azules o azul grisáceo
• Nitrato de Plata
• Ocronosis (Fenol, Trinitrobenzol)
• Antipalúdicos
• Minociclina
• Fotoonicolisis por tetraciclinas

ALTERACIONES METABÓLICAS

Ante dolor agudo en primera articulación MTF, pensamos en crisis gotosas que pueden desencadenarse por
• Diuréticos tiazídicos
• Quimioterápicos antineoplásicos
• Etanol

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DISTERMIAS

Ante HIPOTERMIA Ante HIPERTERMIA pensar en …

pensar en … Salicilatos (paradojicamente pueden ↑T°)
Hipnosedantes Anticolinérgicos
Etanol Simpaticomiméticos
ANFOTERICINA
Derivados del
fenol, pentaclorofenol, hidroxibenzonitrilo: dinitrifenol, dinitroortocresol, dinoseb, pentaclor
ofenatos, bromoxinil, ioxinil (fabricación de pigmentos y explosivos, control de malezas,
síntesis y manipulación en tratamiento de la madera y pinturas para el control de insectos
xilófagos).
(Pensarlo si es con falla multiorgánica)

ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS

Cáncer primitivo del etmoides y de los senos de la cara:

- Producido por intoxicación con níquel (extracción y procesamiento de los minerales que contienen níquel,
niquelado electrolítico de metales, fabricación de acero inoxidable, de baterías níquel - cadmio, de pigmentos
para pintura, industria del vidrio y la cerámica).
Alteraciones auditivas
- Acúfenos
o Salicilatos
o Quinina
o Medio hiperbárico (operadores de cámaras submarinas hiperbáricas, buzos con escafandra o equipos
de buceo autónomo, todo trabajo en medio hiperbárico).
o Aminoglucósidos
- Hipoacusia
o Ruidos
o Medio hiperbárico
- Hiperacusia
o Estricnina
- Otitis media
o Sinusitis (descartarla)
o Medios hiper - hipobárico (otitis media subaguda o crónica; lesiones del oído interno).

ALTERACIONES OFTALMOLÓGICAS

Mirando las pupilas diferenciamos (normalmente son de 2-4mm), si se hallan agrandadas pensamos en
Midriasis por...
- Anticolinérgicos
- Simpaticomiméticos
- Teofilina
- Carbamazepina
- Ácido valproico
- Metanol

Si se hallan Mióticas pensamos en...

- Opiáceos
- Inhibidores de la colinesterasa

SIEMPRE QUE HAYA MIDRIASIS/MIOSIS BILATERAL DEBEMOS PENSAR EN CAUSA TOXICA (no así si es unilateral)

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En fondo de ojo
- Papil edema
o Hipertensión endocraneana (con pérdida de pulso venoso)
o Metanol
o Monóxido de carbono (junto con enrojecimiento generalizado del fondo de ojo)
- Neuritis óptica.
- Aneurismas retinianos (por sulfuro de carbono que aparece en fabricación, preparación del rayón y la viscosa,
extracción del azufre, vulcanización en frío y su disolución, gutapercha, resinas, ceras, materias y otras
sustancias).
- Cataratas
o Por oxigenación en Recién nacidos
o Por Radiaciones infrarrojas (emitidas por los metales incandescentes en trabajos de forja y
fundición; trabajos en hornos de vidrio y con vidrio fundido a la mano, especialmente vidrio
incandescente.
o Por Radiaciones ionizantes

ALTERACIONES RESPIRATORIAS
- Tos, expectoración, estertores o Carbamazepina
- Disnea (descartar IC, cardiopatías, etc.) o Gases irritantes
o Tabaquismo o Hidrocarburos aromáticos
o Gases irritantes: Amoníaco, Cloro, o Paraquat
Humo de incendios o Pegamentos
o Inhibidores de la colinesterasa o DESINFECTANTES AMBIENTALES
- Cianosis no hipoxémica - Cáncer
(Metahemoglobinizantes (nitratos) o Asbestosis - mesotelioma
- Hipoventilación o Tabaquismo
o Psicofármacos o Beriliosis
o Opiáceos o Cancer bronquial
o Curares por clorometiléter (fabricación
o Aminoglucósidos del clorometil-metileter y su uso,
- Hiperventilación especialmente en la industria química); o
o Teofilina por Radiaciones ionizantes.
o Salicilatos - Fibrosis pulmonar
o Metanol o Bleomicina
o Etilenglicol o Amiodarona
o Monóxido de carbono - Neumonitis
o Simpaticomiméticos o Cloro
- Edema pulmonar no cardiogénico o Kerosene
o Opiáceos

ALTERACIONES OSEAS

Osteomalacia
- Cadmio (corte con soplete o soldadura de piezas metálicas que contienen cadmio, soldadura con aleaciones
de cadmio, fabricación de baterías níquel cadmio, fabricación de pigmentos cádmicos para pinturas, esmaltes
y plásticos, fabricación de pesticidas y pinturas, fabricación de amalgamas dentales, fabricación de joyas).

Osteonecrosis (hombro, cadera, codo o rodilla)

- Medio hiperbárico (operadores de cámaras submarinas hiperbáricas, buzos con escafandra o equipos de
buceo autónomo, todo trabajo en hiperbaria).

Síndrome osteoligamentoso (puede ser doloroso y comporta osteocondensación difusa y calcificaciones de los
ligamentos sacroisquiáticos o de las membranas interóseas, radiocubital u obturatriz.

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 - Flúor (fabricación y manipulación de fluoruros inorgánicos, electrometalurgia del aluminio, fabricación
de fluorocarbonos, de superfósfatos y de vidrio, uso como fundente en la industria metalúrgica, tratamiento
de cueros y pieles).

Osteolisis/trastornos circulatorios de la falanges de manos y pies:

- Cloruro de vinilo (uso, en especial síntesis de policloruro de vinilo –PVC-).

Osteoporosis
- TBQ
- Corticoesteroides

ALTERACIONES RENALES

- Mercurio
- Arsénico
- Aminoglucósidos
- Anfotericina
- AINES (nefritis intersticial)
- Síndrome urémico hemolítico
- Anestésicos halogenados (pxs y anestesistas)
- Ante poliuria, primero pienso en cuanto liquido tomo y descarto DBT; luego puedo pensar en causas toxicas
como Litio.
- Ante Tumores benignos de vejiga; Cistitis hemorrágica; Congestión vesical con varicosidades; Cáncer de vejiga
pensar en Aminas aromáticas y sus derivados (manipulación de aminas aromáticas y sus derivados: colorantes,
productos farmacéuticos y acelerantes de vulcanización del caucho).
- Retención urinaria
• Anticolinérgicos
• Antidepresivos tricíclicos
• Fenotiazinas
- Alteraciones reproductivas
• Oligospermia y disminución de viabilidad de los espermatozoides:
• Por plomo (empleo, del plomo, recuperación de plomo de desechos, raspado y calentamiento
con soplete de estructuras que contienen pinturas plumbíferas, utilización de plomo para
pigmentos de cerámicas y pinturas).
• Radiaciones ionizantes
• Paperas
- Oligospermia y pérdida de líbido masculina:
• Sulfuro de carbono (su fabricación, preparación del rayón y la viscosa, extracción del
azufre, vulcanización en frío y su disolución, gutapercha, resinas, ceras, materias grasas y otras
sustancias).

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO

- Insomnio
- Ansiedad
- Taquicardias
- Palpitaciones
- Temblores

Causado por:
- Teofilina
- Cafeína
- Cocaína

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 - Anfetaminas
- Abstinencias
- Hormonas tiroideas

SÍNDROME MUSCARÍNICO

- Sialorrea - Carbamatos
- Sudoración - Amanita muscaria
- Bradicardia
- Cólicos Pensar en Amanita Phalloides si el paciente tiene:
- Diarreas - Diarreas profusas cataclísmicas
- Vómitos - Vómitos
- Tos - Deshidratación y deterioro general
- Disnea - Hipotensión y shock
- Insuficiencia respiratoria - Aumento de transaminasas
- Tenesmo - Insuficiencia hepática aguda
- Disuria
También pensar en Cólera; Aceite de ricino;
Causado por:
Arsenicismo agudo.
- Organofosforados
MORDEDURAS Y PICADURAS

Se llega al dx con una buena anamnesis.

20
 MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
El tratamiento hacia los pacientes intoxicados no es unificado, el sensorio es una de las variantes principales que nos
modificara el tto.
En el primer encuentro con un paciente intoxicado debemos tener en cuenta el manejo general, el cual abarca:
- Estabilización
- Descontaminación
- Laboratorio
- Administración de antídotos
- Mejorar la eliminación del toxico
- Observación

ESTABILIZACIÓN

La primera aproximación a un paciente potencialmente intoxicado será reconociendo condiciones que amenacen su
vida. Sea cual sea la intoxicación con la que nos enfrentemos, debemos realizar el ABC

Evaluación y sostén de las fx vitales:

- A: Mantener la vía aérea permeable

- B: Asegurar una buena ventilación
- C: Estabilizar hemodinámicamente.

Algunas drogas o toxinas pueden generar convulsiones tempranas.

Entonces, en el manejo inicial del paciente gravemente intoxicado lo primero que debemos hacer es:

o Obtener el control de la vía aérea:

• Ventilar
• Oxigenar
Tener en cuenta sino necesita apoyo ventilatorio mediante mascara, bigotera, intubarse, ARM.
o Obtener signos vitales
• FC, FR, TC y TA
• Monitorizar
• Saturación O2
o Colocación vía EV
• Llaboratorioratorioratorio
• Glucemia (dextro)

EN EL CASO DE UN PACIENTE CON ALTERACIÓN DEL SENSORIO :

- Debemos tener en cuenta que pasa con la respiración, si es irregular vamos a necesitar:
• Bolseo con O2 al 100%
• Intubación y ARM
• Protección de vía aérea
- Laboratorio
• EAB

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 • Glucemia
• Carboxihemoglobina, metahemoglobina.
- Luego del manejo respiratorio:
• Temperatura, TA
• ECG
• Laboratorio completo (urea, electrolitos, HMG, Sub B-HCG, drogas)

Siempre en estos pacientes se debe considerar:

➢ O2 al 100% 8-10 L/minuto (pensando en hipoxias)

➢ Glucosado hipertónico si esta hipoglucémico
➢ Naloxona (antídoto de opioides)
➢ Tiamina (Encefalopatía de Wernicke)

Normalmente, solo algunos de los tóxicos a los que está expuesto un paciente se confirmarán alguna vez mediante
análisis de Laboratorio. No existe un screening toxicológico universal, éste varia con la institución y la orden del médico.
Hay que estar orientado a saber que pedir y saber si eso se puede pedir.

Debemos estar orientados para comenzar el tto PERO muchas veces no vamos a saber que estamos tratando. Podemos
llamar al centro y describir al paciente para poder tener una idea de cómo seguir. Laboratorio

Ante una depresión del sensorio pensar en:

- Debemos descartar traumatismos, ACV, infecciones del SNC, enfermedades metabólicas.
- TAC (si es necesario).
- Px lumbar (si es necesario).

INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PACIENTE Y CONTACTOS:

- Qué
- Cantidad
- Tiempo transcurrido
- Vía de ingreso
- ¿Tuvo vómitos? (Autodescontaminación)
- Medidas de rescate previas
- Ant personales (psiquiátricos, tentativas previas, medicamentos…)
- Medicamentos en el hogar/Ant familiares y consumo de sustancias

MEDIDAS DE RESCATE PREVIA:

Es la pregunta que le hacemos al paciente o al contacto: ¿Qué hizo después de haber ingerido tal sustancia?
Se suele repetir como respuesta:
- tomaron leche (esta desaconsejada salvo el flúor o cáusticos)
- meterse los dedos para provocar el vómito o se lo hacen a un niño (tmb desaconsejada ya que los cáusticos
generan un daño cuando pasan por el esófago y al provocar el daño vuelven a pasar por el mismo sitio; en los
hidrocarburos se desaconseja por la aspiración)
- también declaran tomar grandes litros de agua (también desaconsejado).

22
EXAMEN FÍSICO

Esto nos permite clasificar al paciente en grandes síndromes toxicológicos o toxindromes.

Estos son constelaciones de signos clínicos que en su conjunto se relacionan con algún tóxico.
Esto nos ayuda a intuir que sustancia lo compromete, y así podemos empezar un tto.
Los olores nos pueden orientar como por ejemplo las almendras amargas para el cianuro, el huevo podrido para el
sulfhídrico, el olor a ajo para el arsénico o fosforados.

TC: temperatura
RHA: ruidos hidroaéreos
SEC: secreciones

DESCONTAMINACIÓN

La primera medida que se nos ocurre es sacar al paciente del sitio donde se intoxico o se encuentra el toxico, darle una
adecuada ventilación y O2. Si la intoxicación es tópica, debemos remover la ropa contaminada. Por via parenteral es mas
complicado…

La descontaminación son todas las medidas terapéuticas destinadas a:

- Disminuir la exposición a tóxicos
- Prevenir la lesión

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 - Reducir la absorción

Ejemplo de consulta telefónica: Paciente de 4 años con ingesta accidental de lavandina hace 30 minutos
- Hola, Centro de intoxicaciones.
- Hola, mi nombre es Dr. carbón Activado. Te consulto porque nos llegó este pacientito, ya le pusimos una sonda
nasogástrica, lavamos y carbón activado. ¿Algo más?
Con este ejemplo se ve que el medico actuó mal, ya que no a todos los pacientes se los debe tratar de la misma manera
luego de una intoxicación por vía parenteral ya que hay algunos donde se tomaran todas las medidas y otros donde no
será necesario hacer ninguna.

MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN

- No están exentas de riesgos

- En algunos casos no han sido probada su eficacia
- Se debe evaluar riesgo/beneficio
- Para su eficacia la precocidad será decisiva
- Lavado gástrico y carbón activado no son consideradas un estándar para todos los pacientes intoxicados
- Las medidas necesitan ser individualizadas
- ANTE TODO NO DAÑAR

Exposiciones no toxicas: Más del 40% de las exposiciones informadas a los centros de intoxicaciones no son toxicas o
son mínimamente tóxicas. Alcanza como medida la ingesta de líquidos fraccionados. Por ejemplo los detergentes y
lavandinas, perfume para pisos; siempre que sean ingesta accidental, no cuando es una intención suicida.

HISTORIA CLÍNICA

- Sustancia ingerida
- Al estimar dosis recibida… siempre pensar en la mayor
- Tiempo de exposición
- Latencia
- En qué contexto la tomo (accidental o suicidio)
- Importante los familiares o profesional de la salud que lo haya tratado para brindarnos más información

Dosis estimada:
- Sirve para clasificar al paciente intoxicado en intoxic leve, moderada o grave y ver como actuaremos.
- Determinamos efectos clínicos esperados. Por ejemplo si es una sustancia que puede generar arritmias ya lo
colocamos con un monitor.

Estimar el momento de exposición

- Aspecto más difícil en la HC; puede ser que no nos cierre lo que nos dicen de lo que vemos en la clínica.
- Sospecha de ingestión. Sino sabemos debemos actuar de forma empírica.

MEDIDAS DE RESCATE

- Vía oral: Descontaminación GI.

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 - Cutánea/Ocular.
- Inhalatoria.

DESCONTAMINACIÓN GI
Involucra tres partes: descontaminación gástrica, adm de sustancias absorbentes y la descontaminación intestinal. No
quiere decir que se usen las tres

DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA (EMPLEO LIMITADO)

Se hace la descontaminación gástrica:

Emesis espontanea se considera descontaminación espontanea.

CI de una descontaminación gástrica: paciente sin protección de vía aérea o inminente perdida de reflejos protectores
de la vía aérea (coma y/o convulsiones); toxico con capacidad potencial de aspiración (hidrocarburos como nafta,
thinner); cáusticos; paciente con riesgo de perforación o hemorragia GI; sustancias que producen rápidamente
convulsiones o deterioro del sensorio.

- Vomito provocado (desaconsejado)

✓ Estimulación mecánica; soluciones salinas; apomorfina y diversos detergentes son más obsoletos por
escasa eficacia en la inducción de Emesis y sus EA.
✓ El jarabe de Ipeca tiene 96-99% de eficacia en la inducción de émesis. El problema es que no sabemos
cuándo dejara de vomitar y no sabemos cuando darle el carbón activado; tiene una sustancia llamada
ematina y cefalina, gracias a esto es emetizante central y periférica. Su acción comienza a los 20 min y
dura 1 hora. Puede producir tox miocárdica, arritmias y prolongación del QT, ya no se usa más por
esto. Además, acelera el transito del toxico por el píloro aumentado su absorción

- Lavado gástrico, NO DEBE REALIZARSE DE RUTINA, se reserva a casos potencialmente letales. Se encuentra cada
vez más en desuso debido a:
✓ Ingestión de sustancias tóxicas potencialmente fatales, para el resto no nos sirve.
✓ Tiempo transcurrido de la ingesta <1 hora ya que sino no se encuentra en el estómago.
✓ Si existe peligro de deterioro hemodinámico (antidepresivos tricíclicos).
✓ LG+CA no fue más efectivo que el CA solo en varios estudios realizados.
✓ Se atrasa el empleo del CA y de la irrigación intestinal.

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Demos considerar que la sonda nasogástrica de gran calibre será:
✓ Adultos y adolescentes (K9 y 12 French)
✓ Niños (K30-K9)

Como primer paso se debe proteger la vía aérea, si hay

potencial compromiso se debe realizar intubación.
2º paso es medir y marcar la SNG de manera tal que
pase el esfínter esofágico inferior y además se deben
retirar prótesis dentales.

El paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo ya

que se previene el pasaje del toxico por el píloro
durante el procedimiento; tredelemburg a 15 grados.
Progresamos la sonda lubricada con lidocaína en gel,
nos ayudamos con pequeños sorbos de agua para que
progrese.
Luego de esto se corrobora que este bien colocada, se inserta aire mediante una jeringa y se ausculta el
burbujeo a nivel gástrico.
Se realiza la aspiración del contenido gástrico.
Luego, se instila sc fisiológica a T ambiente. En niños 10-15 ml/kg con un max de 250 ml y en adultos de 150 a
250 ml. HASTA 250 CADA LAVADO, no es que pasa una vez, se limpia y listo. Se debe volver a instilar, volver a
sacar, etc. HASTA QUE EL EFLUENTE SEA TRANSPARENTE.

Mediante este mecanismo se instila en altura, se baja en altura la SNG para

quitar el efluente.
La misma SNG se emplea para instilar el CA, luego de esto se pinza la SNG al
retirarla.
En caso de que el carbón activado sea seriado, se deja colocada la SNG.

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 CI del lavado gástrico: son las que describí más arriba, en el caso de los hidrocarburos no se realiza excepto que
sean vehículo de toxico más peligroso como un organofosforado.
Complicaciones: lesiones del esófago y estómago, trastornos electrolíticos, eventos respiratorios asociados a
aspiración. El lavado gástrico no es libre de riesgos y por ese debe ser evaluado su empleo s/ las c’ del paciente y
del toxico.

ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS ADSORBENTES

CARBÓN ACTIVADO O CARBÓN ACTIVADO SERIADO.
- Excelente adsorbente inespecífico
- Polvo negro, inodoro e insípido
- NO ES LO MISMO QUE LAS PASTILLAS DE CARBON.
- Se genera por pirolisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácido y activación bajo una
corriente de vapor oxidante a 800-900 º C
- Una superficie porosa de 1200 m2/g
- Aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción en comparación con el carbón común.
- Intestino delgado: 20000 m2

Actúa por adsorción en la luz Gi impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica.
- Método efectivo para reducir la absorción de muchas sustancias

BENEFICIOS: pacientes de menor gravedad, menos requerimiento de soporte vital, menor cantidad de antídotos y
monitoreo.
Es necesario que haya un equilibrio entre el carbón unido al toxico y el carbón libre así no se libera el toxico, por ello las
concentraciones deben ser altas de carbón.
Los tóxicos pueden ser absorbidos en el estómago o intestino o ambos; la reentrada del toxico al intestino puede ser por
circulación enterohepático o enteroentérica (secreción o difusión). Bajo este concepto es que se administra el CA en
forma seriada. Interrumpe el ciclo enterohepático (seriado)

DOSIS:

Dosis: 1gr/kg. Disuelto en 100-150 cc agua. Una cucharada sopera son 15 gr.
- Mayor efectividad en los primeros 30-60 min de la ingesta (la mayoría concurren cerca de las 2 horas de
la ingesta), la efectividad disminuye con el tiempo de la ingesta).

INEFICAZ PARA: hidrocarburos, cáusticos, alcoholes y metales.

- La ingesta masiva de un toxico de liberación prolongada, las propiedades del mismo y la presencia de alimentos
pueden formar bezoares o retrasar el vaciado gástrico puede aumentar los tiempos para realizar un LG y
administrar CA
- ASS
- Carbamazepina
Son indicaciones de carbón activado seriado pensando en que el toxico se va a liberar de a
partes.
COMPLICACIONES:
- Aspiración traqueo-pulmonar 1-2%: es grave porque produce reacciones granulomatosas.

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 - Obstrucción vía aérea, broncoespasmo, lesión pulmonar permanente y muerte.
- Nauseas y vómitos: son frecuentes.
- Constipacion: mas frecuente cuando es seriado.
- Plenitud abdominal.

CONTRAINDICACIONES:
- Depresión del sensorio sin protección de la vía aérea.
- Toxico que no absorbe al CA como hidrocarburos, cáusticos, alcoholes, hierro, metales, yodo, litio.
- Cuando la endoscopia es esencial para el dx.
- Cirugía reciente.
- íleo, perforación y HDA.

Carbón activado seriado: previene la adsorción de tóxicos remanentes en el tracto GI y produce disrupción de la
circulación enterohepática o entero entérica (“diálisis intestinal”) del mismo.
o Dosis: 1 g/kg cada 4-6 hs por 13 a 24 hs. Si la dosis del toxico es muy alta puede administrarse a mayor
frecuencia.
o Se administra un catártico con la primera dosis (no cada 4 hs) y si el paciente vomita puede emplearse
una SNG, menores cantidades y dosis mas frecuentes junto con antieméticos.
o Se usa en intoxicaciones por: CARBAMACEPINA, FENOBARBITAL, antidepresivos tricíclicos, acido
valproico, digoxina, amiodarona, verapamilo, AAS, fenitoína, amanita.
o Complicaciones: vómitos, aspiraciones pulmonares, constipación.

DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL
CATÁRTICOS:

Purgantes osmoticos: lactulosa, manitol, sorbitol al 70% (en niños al 35%). Se puede dar junto al carbón activado.
Purgantes salinos: sulfato de sodio, citrato de Mg+, leche de megnesia.

- Indicaciones: reducir el tiempo de transito GI, aumentar la evacuación y disminuir la absorción GI.
No hay indicaciones definitivas. En caso de usarse se usan dosis únicas, nunca múltiples.
- Contraindicaciones: Diarrea o íleo. En enfermedades renales el hidróxido de magnesio esta contraindicado.
- Complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, dolor.

Irrigación intestinal (Polietilenglicol): es un método de purga del TGI para lograr clearance y prevenir absorción del
toxico. Se da por VO o SNG grandes cantidades de polietilenglicol.
Si hay que dar carbón activado primero se da el polietilenglicol y luego el CA porque si se dan juntos disminuye la
capacidad adsortiva del CA.
NO SE USA HABITUALMENTE.
- Indicaciones: pacientes con ingesta potencialmente toxica de sustancias de liberación prolongada, grandes
cantidades de metales (Fe+, Pb, Li), tóxicos que no adsorben al CA, BODY PACKERS, con niveles sanguíneos de
droga en aumento a pesar de las medidas de rescate.

- Dosis: niños 20-40 kg/h (max 1 l por hora)

Adultos: 1 a 2 litros/hora (mas fácil dar por SNG).

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 - Contraindicaciones: Ausencia de RHA, obstrucción intestinal mecánica, perforación intestinal, hemorragia
digestiva, vómitos incoercibles, inestabilidad hemodinámica, signos de ruptura de paquetes de cocaína (se hace
cirugía).
- Consideraciones: se demora el uso de CA.
Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha demostrado mayores beneficios de carbón
activado solo.

DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA:
irrigar la piel con abundante agua fría (la caliente vasodilata y aumenta la absorción del toxico) y jabón.
- Protección: guantes, vestimenta para evitar nuestra exposición.
- Remover en pliegues de piel, uñas.
- No neutralizar acidos/ álcalis.
- No emplear cremas o grasas porque aumentan absorción.
- Retirar ropa, calzado o accesorios contaminados y guardar en bolsa hermética.

DESCONTAMINACIÓN INHALATORIA:

- Alejar de la fuente.
- Oxigenoterapia.
- Nebulizaciones.
- Tto sintomático.

DESCONTAMINACIÓN OCULAR:

- Lavar con agua.

- 15-20 minutos con parpados retraídos.
- Retirar lentes de contacto.
- Interconsulta oftalmológica.

LABORATORIO

Es limitado el dosaje de tóxicos.

Se mide:
- Glucemia.
- Estado acido base.
- Anión gap, hay causas toxicas de aumento de anión gap:
o Hierro. o Diabetes cetoacidosis.
o Alcohol (cetoacidosis alcohólica). o Paraldehido.
o Tolueno. o Isoniacida.
o Metanol. o Etilenglicol.
o Uremia o Salicilato.
- Osmol gap: diferencia entre la osmolaridad plasmática y la sérica calculada.
Osmolaridad calculada la sacamos haciendo= 2 X (Na mOsm/l) + glucosa mOsm/l + urea mOsm/l.
Normal <10 mOsmol/l
Cuando esta aumentada es porque hay sust osmóticamente activas como el metanol, etanol, isopropanol.
- CPK
- Laboratorio especifico.

29
LABORATORIO TOXICOLÓGICO:
Implica un correcto envío de muestras, procesamiento de muestras,
interpretación de resultados para confirmar diagnostico, decidir conducta y
evaluar el pronostico, evolución y tratamiento de una intoxicación.

1) Toma de muestra:

Para la ingesta de paracetamol esta el nomograma de Rumack.

- A veces se manda suero al laboratorio como en el caso de salicemia,

paracetamol, para monitoreo de drogas terapeuticas, colinesterasa
serica. O sangre entera para medir etanol, colinesterasa eritrocitaria,
plomo.
- Como mandar la muestra: orden medica con datos filiatorios, resumen de historia clinica, razon del pedido,
condiciones de la muestra (recipiente, volumen, torulada, refrigerada)

2) Razon del pedido al laboratorio:

- Intoxicacion:
+ En orina una micción al azar lo mas precozmente posible al contacto con el toxico.
+ En sangre se toma la muestra luego de las medidas de rescate.
- Control de medicamentos: se pide en ayunas, sin recibir la medicacion (la proxima dosis que corresponde), se
toma la muestra justo antes de la siguiente dosis: muestra “en valle”.

3) Informe de resultado:
- Resultados cuantitativos: drogas terapéuticas, ferremia, colinesterasa.
Unidades ug/ml,ng/ml,mg/ml.
- Resultado cualitativo: positivo o negativo.
Para drogas en orina: hay un valor umbral o “cut off”: concentración del analito en cuestión que debe estar
presente para que de positivo.
En niños puede haber muchos falsos negativos porque el cut off es para adultos.
Tira reactiva para orina se pueden medir: benzodiacepinas, marihuana, fenobarbital, morfina, metadona, polvo
de ángel, antidepresivos tricíclicos, éxtasis y anfetaminas, cocaína.
- Tener en cuenta que los análisis de laboratorio toxicológicos son menos automatizados por lo que pueden tardar
mas, es imposible un espectro completo de pruebas toxicológicas en tiempo real y deben ordenarse en forma
selectiva según el historial del paciente, presentación clínica u otros factores relevantes.

IMÁGENES:

- Son de uso limitado en toxicología.

- RX pueden detectar medicamentos que contienen hierro, sales de potasio.
- Algunos medicamentos con recubrimiento entérico pueden ser radioopacos.
- Plomo.
- Hidrocarburos halogenados (tetracloruro de carbono o cloroformo).
- Body packer.
- Cuerpos extraños (pila botón).

30
ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS

Son sustancias químicas y /o biológicas que actúan directamente sobre el toxico o veneno inactivándolo.

Ejemplos: suero antibotulinico, antivenenos para arañas, escorpiones y víboras, emulsiones lipídicas.

Emulsiones lipídicas: revierten la toxicidad severa (cardiovascular y neurológica) secundaria a sustancias liposolubles
que no responden a medidas clásicas de reanimación: anestésicos locales, bloqueantes cálcicos, betabloqueantes,
antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, cocaína.

- Se cree que actúan redistribuyendo los fármacos liposolubles lejos de los tejidos diana y activarían canales de
calcio aumentando el calcio miocárdico intracelular.
- EA: disnea, cianosis, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad, fiebre, rubor, somnolencia.
EA por sobredosis: anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, convulsiones, hepatoesplenomegalia,
coma.

Antagonistas: sustancias químicas que actúan en el organismo en forma opuesta al toxico: atropina –
organofosforados, naloxona- opiáceos, Flumazenil – benzodiacepinas.

Quelantes: sustancias químicas que se incorporan al agente toxico formando un complejo mas soluble que se puede
eliminar por el riñón. Ejemplos: BAL, EDTA (plomo), D- penicilamina (mercurio).

Activadores enzimáticos: sustancias que actúan activado enzimas inhibidas. Ejemplo pralidoxima activa la
acetilcolinesterasa que inhiben los órgano fosforados.

Competidores enzimáticos: usan la misma vía metabólica evitando la formación de metabolitos mas tóxicos. Ejemplo
etilterapia para metanol.

MEJORAR LA ADMINISTRACIÓN DEL TOXICO:

- ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA: para sustancias acidas con pk<7 y de eliminación renal: aspirina, fenobarbital,
Clorpropamida, metotrexato.
Se usa bicarbonato de sodio de 1 a 2 mEq/kg EV, se asegura el flujo urinario > 3ml/kg/hora y el flujo sanguíneo no
debe superar 7,55.
El bicarbonato de sodio va a aumentar la fracción ionizada (hidrosoluble) y evitar la reabsorción: este fenómeno se
llama captura iónica.

31
 Evaluar previamente: hidratación del
paciente, fx cardiológica y medio interno.
Esto es porque se puede producir sobrecarga
de volumen, alcalosis, hipokalemia,
hipomagnesemia, hipernatremia y arritmias
cardiacas.
También se puede usar para evitar
cardiotoxicidad por antidepresivos tricíclicos,
cocaína y arritmias ventriculares.

Importante: la acidificación urinaria se asocia

a IRA, alteraciones graves del estado acido
base y alteraciones de electrolitos por lo que
NO se usa para eliminar bases débiles.

- MEDIDAS EXTRACORPÓREAS:

+ Hemodiálisis: los tóxicos difunden a través de una membrana semipermeable. Dura en promedio 4 hs.
Complicaciones: hipotensión arterial, alteraciones hidroelectrolíticas, alcalosis, hipoxia, convulsiones,
anticoagulación sistémica, riesgo por accesos centrales.
Los niveles sanguíneos del toxico pueden volver a aumentar por lo que se necesita repetir en procedimiento.
Precauciones: no realizar en severa hipotensión y no debe ser iniciada antes que la intoxicación sea amenazante
para la vida.
Se puede usar en: alcoholes, salicilatos, paracetamol, teofilina, litio, fenobarbital, acido valproico.

+ Hemoperfusión: es una variante de la hemodiálisis que permite eliminación de tóxicos por medio de sustancias
adsorbentes (microcápsulas permeables con carbón activado). No interfiere la unión a proteínas del toxico.
Complicaciones: trombocitopenia, leucopenia, trastornos del calcio.
Se puede usar por ejemplo para: carbamazepina, fenobarbital.

+ Hemofiltración: la sangre es bombeada a través de una membrana semipermeable que por presión hidrostática
deja pasar los líquidos y solutos de mayor peso molecular que en la hemodiálisis y luego son reemplazados por
liquido isotónico.
Los tóxicos se filtran lentamente y las sesiones duran 12- 24 hs (al ser continuo disminuye el efecto rebote).
Se usa: complejo hierro- deferroxamina en insuficiencia renal, litio, vancomicina, anfotericina B, aminoglucósidos.

+ Hemodiafiltración: combina hemodiálisis con hemofiltración permitiendo eliminar sustancias de bajo y alto peso
molecular.

+ Diálisis peritoneal: se usa el peritoneo como membrana de diálisis. El toxico difunde desde la sangre por gradiente
de concentración.
Iniciar antes de que la intoxicación se torne amenazante para la vida.
Complicaciones: peritonitis, injuria intestinal, trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión arterial, sobrecarga de
volumen.

32
 Precauciones: antecedentes de cirugía abdominal o adherencias (dificultan inserción del catéter), ineficaz en
pacientes severamente hipotensos.
Se puede usar en: metanol, etanol, salicilatos, cuando otros métodos no están disponibles.

+ Extranguineo transfusión o plasmaféresis: son de uso limitado, se usan para toxinas de alto peso molecular y/o
unidas a proteínas.

¿En que casos se usa? Sustancias hidrosolubles, de bajo peso molecular, con baja unión a proteínas plasmáticas, de
bajo volumen de distribución para pensar que esta principalmente en el torrente sanguíneo (<1l/kg),
farmacocinética de un solo compartimiento, sustancia normalmente eliminada por riñón pero que haya IR, en
hiperkalemia sintomática.

OBSERVACIÓN:

Hay tóxicos que pueden dar cuadros asintomáticos y que con el tiempo aparezcan los síntomas. También hay tóxicos
que tienen fases.

Es muy importante la evaluación psiquiátrica una vez que el paciente esta en condiciones.

33
 DEPRESORES

OPIÁCEOS.

Existen como compuestos naturales, sintéticos y peptídicos que interactúan con receptores específicos del SNC y
periférico (μ, κ y δ);

- Opiáceo: son fármacos derivados del opio (morfina, noscapina, tebaína y codeína);
- Opioide: Son los agonistas y antagonistas (naloxona y naltrexona) con actividad por unión al receptor opioide;
- Semisintéticos derivados de los opiáceos (heroína, buprenorfina, dextrometorfano y oxicodona);
- Sintéticos (metadona, meperidina, fentanilo, tramadol, propoxifeno);
- Endógenos (encefalinas, dinorfinas, endorfinas).

EFECTOS:
→Analgesia, antitusivos, antidiarreicos;
→Desarrollan tolerancia y dependencia física;
→Asociados a inmunosupresión (principalmente heroína y morfina) – se vió que disminuyen la formación de la SOD y
esto perjudica la fx antimicrobiana de los Nt e inhiben la quimiotaxis; además se vió que px HIV progresan más
rápido.
→Modifican la producción de Prolactina - hormona clave de la lactancia y parece ser la hormona galactopoyética más
importante. La oxitocina, la serotonina, los opioides (aumentan la liberación de PRL), la histamina, la sustancia P y
la argininaleucina modulan la liberación de prolactina mediante un mecanismo autocrino/paracrino.

[ De la PAPAVER SOMNIFERUM “Adormidera” se obtiene el opio crudo para sintetizar morfina]

HEROÍNA (3,6-DIACETILMORFINA)

Es un producto semisintético. Se sintetiza a partir de morfina y anhídrido acético. Es rápidamente metabolizado por
colinesterasa plasmática y a nivel hepático (carboxilesterasas) a 6-monoacetilmorfina, más potente que la morfina.
- Cocaína y Heroína compiten por el mismo metabolismo dando la consecuente clínica a pacientes que hacen
“speedball”.

2 FORMAS DE HEROÍNA

1. Sal: Polvo blanco, soluble en agua y fácilmente de administración EV;

2. Base: Heroína alquitrán, marrón o negra.
Insoluble en agua. La administración EV requiere calentamiento o mezcla con ácidos.
También se puede fumar: “perseguir al dragón”

VÍAS DE ABSORCIÓN (común a todos los opiáceos): Epidural, intranasal, inhalatoria, oral,
parenteral, rectal, dermal y mucosas.

TOXINDROME OPIOIDE :

- depresión del sensorio;

- Hipoventilación (inhibe el delivery de oxígeno a la cadena transportadora de electrones causando hipoxia);
- Miosis;
- Hipoperistalsis (rha-, constipación, retencion urinaria).

34
CLÍNICA:
SNC: Sedación, depresión del sensorio, coma, estupor.
Algunas excepciones son…
- Convulsiones (meperidina, tramadol y propoxifeno)
- Excitación y mioclonías/rigidez (meperidina)
PUPILAS: Miosis puntiforme simétricas.
CARDIOVASCULAR: Bradicardia, hipotensión arterial, vasodilatación.
Excepción…
- Arritmias ventriculares (dextropropoxifeno y metadona).
RESPIRATORIO: Bradipnea, apnea, broncoespasmo, depresión respiratoria.
PIEL: fría húmeda, prurito y flushing.
DIGESTIVO: Náuseas, vómitos, constipación y aumento del tono del esfínter anal.
OTROS: Retención urinaria; SIHAD (codeína); Rigidez muscular, tórax leñoso (fentanilo en pasaje EV rápido); Disforias,
alucinaciones; Aumento PRL y disminución de gonadotrofinas.

DX DIFERENCIALES:
- Hipoglucemia - Sedativo-hipnótico (coma con signos vitales
- Hipoxia normales)
- Hipotermia - TEC
- Clonidina - Enfermedades del metabolismo
- PCP, fenciclidina o polvo de ángel (nistagmus) - Enfermedades infecciosas
- Fenotiazinas (hipotensión y alteraciones del
ECG)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Determinación de opiáceos en orina
2. EAB
3. HMG (hemograma)
4. Ionograma
5. CPK
6. Rx Tórax

TRATAMIENTO:
Recordar el ABC…
- Lavado gástrico, carbón activado, purgante (si no hay contraindicaciones; si tiene RHA disminuidos no
debo hacerlo).
- Naloxona: Antagonista opioide competitivo por excelencia. Se usa en casos de depresión respiratoria,
convulsiones o depresión del sensorio, y el objetivo es la restauración de una ventilación adecuada y
espontanea.
↓

NALOXONA
INDICACIONES Y PRESENTACIÓN
- Intoxicación con opioides
- Coma de origen desconocido
- Depresión respiratoria o neurológica en el uso terapéutico de opioides.

- Presentación: Ampollas 0,4mg/ml (Argentina).

- Administración: Endovenosa (único disponible en Argentina), IM, subcutánea o spray nasal.

35
DOSIS
Adultos 0.4 - 2 mg y niños 0,01 - 0,1 mg/kg.
Se puede repetir a intervalos de 2-3 minutos.
Dosis máxima inicial: 10 mg.

PRECAUCIONES
- La administración de naloxona en pacientes dependientes de opioides puede desencadenar un síndrome de
abstinencia aguda (agitación, hipertensión, taquicardia, distrés y riesgo de vida)
- Emplear la menor dosis y titular según la situación clínica!
VIDAS MEDIAS

TENER EN CUENTA:
- La vida media de la naloxona es menor que la de los agonistas
- Puede requerir infusión endovenosa

CÁLCULO DE INFUSIÓN DE NALOXONA

- DOSIS INICIAL EFECTIVA: Primera dosis y si fueron necesarias más dosis hasta conseguir revertir la depresión
respiratoria;
- MANTENIMIENTO: Dejar 2/3 de la dosis inicial efectiva por hora EV, revalorando el status respiratorio
frecuentemente y la aparición de signos y síntomas de abstinencia.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS :

Signos y síntomas que se manifiestan a una persona dependiente cuando se suspende o se disminuye abruptamente
la dosis del opioide.
En algunos casos puede ser mortal.
Se debe a adaptaciones celulares como respuesta a la estimulación permanente de los opioides en el sistema nervioso
central.
La aparición en tiempo de los síntomas depende de la cantidad, frecuencia y vida media de la droga utilizada.

LOS OPIOIDES GENERAN 2 TIPOS DE DEPENDENCIA

1. Dependencia física: Estado de adaptación del organismo que se traduce en la presencia de alteraciones físicas
al suprimir/disminuir bruscamente la dosis
→ esta dependencia es la que determinará la aparición del SME DE ABSTINENCIA
2. Dependencia psicológica o psíquica: Es un estado de euforia motivado por el consumo de la droga que induce
al individuo a repetir su administración para continuar en dicho estado o para evitar la aparición de síntomas
de abstinencia.

El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente de un opioide varía según la sustancia y las características
personales y la forma de consumo. Los síntomas de abstinencia aparecen según el tipo de sustancia y su vida media,
además de la intensidad de la dependencia:
- Rápidamente como 6 horas luego de suspendida (heroína por ser de vida media corta);
- Mas de 24 horas (metadona por tener vida media más larga).

36
 CLASIFICACIÓN DE OPIÁCEOS SEGÚN SU VIDA MEDIA

MECANISMO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS

La exposición crónica genera adaptación celular por estimulación permanente de los receptores

Desensibilización (down regulation) de los receptores (lo que determina la tolerancia a los opioides)

Cuando desaparece total o parcialmente la estimulación opioide (o administración de antagonista opioide)

Aparece un fenómeno de hipersensibilización (aumento en la respuesta del receptor)

SÍNDROME DE ABSTINENCIA
En SNC:
- Área Tegmentaria Ventral: los opioides inhiben neuronas GABAérgica y aumentan la liberación de dopamina
en el Núcleo Accumbens (Refuerzo positivo y dependencia psicológica);
- Locus Coeruleus: Estimulación y aparición de la dependencia física (Síndrome de abstinencia). Participa
principalmente la NA.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

37
FASES DE LA SINTOMATOLOGÍA

FASE CUADRO CLÍNICO

INICIAL Rinorrea
(8-12 hs de la última Epifora o lagrimeo
dosis) Bostezos
Ansiedad y sudoración
INTERMEDIA Mayor intensidad
Midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, contracturas musculares, dolor óseo,
diaforesis, taquicardia, hipertensión, temblor, irritabilidad, agitación motora, anorexia e
insomnio.
TARDIA Parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito, diarrea e hiperglucemia
Orgasmos o eyaculaciones espontáneas.
Resolución 7-10 días
S Y S EN NEONATO (hijo de madre que ha consumido regularmente opioides durante el embarazo)

- Irritabilidad - Taquipnea
- Llanto excesivo - Vómitos
- Hiperreflexia - Bostezos
- Temblor - Aumento del reflejo de succión (succión de
- Fiebre puños).

ESTUDIOS SOLICITADOS
- ECG = Descartar una prolongación del intervalo QTc por alteraciones hidroelectrolíticas y taquiarritmias.
- LABORATORIO = Hemograma, EAB, ionograma CPK total. Panel de tóxicos en orina (en busca de consumo de
otras sustancias de abuso).

TRATAMIENTO
Es esencial para el abordaje de estos pacientes:
- Tratamiento Sustitutivo con agonistas opioides (equivalencia) como la metadona;
- Tratamiento No Sustitutivo (sintomático y agonistas alfa2)
o Clonidina
o Insomnio/ansiedad: BZD (diazepam/Lorazepam no más de 7 días). Quetiapina
o AINEs (Diclofenac/ibuprofeno para mialgias/artralgias).
o Antiespasmódicos

En personas adictas por tratamiento del dolor:

- Es conveniente reducir la dosis 10% cada 24 a 48 horas.

- Siempre optar por un fármaco de vida media más prolongada.
- Además tener en cuenta que la morfina por VO es menos adictiva que los opiáceos parenterales (se
elige morfina VO y de ahí a metadona VO para ir reduciendo la dosis sin producirles sme de abstinencia).

En personas adictas a drogas de abuso:

- Clonidina
- Insomnio/ansiedad: BZD (diazepam/Lorazepam no más de 7 días). Quetiapina;
- AINEs (Diclofenac/ibuprofeno para mialgias/artralgias);
- Metadona: Permite una transición más gradual hasta el estado libre del opiáceo (21 días);
- Naltrexona VO (antagonista opiáceo de vida media larga): se usa en paciente deshabituado pero con
persistencia del deseo compulsivo de consumo (craving).

38
En recién nacidos hijos de madres adictas a opioides:

- En recién nacidos el tratamiento debe realizarse con sustitutivos como la morfina y titular según respuesta;
- Es recomendable el uso concomitante de sedantes; preferiblemente, fenobarbital;
- Clonidina: no hay evidencia de su uso en recién nacidos.

CLONIDINA - AGONISTA ALFA2 ADRENÉRGICO NO OPIOIDE

- Disminuye la hiperactividad noradrenérgica propia del síndrome de abstinencia (acción central);

- Se utiliza para el tratamiento de síntomas secundarios a abstinencia al consumo de opioides (malestar
sintomático, mialgias, artralgias, rinorrea, epífora y los síntomas gastrointestinales);
- Efectos adversos: Hipotensión ortostática (controlar la TA!!), confusión, mareo y sedación;
- DOSIS INICIAL: 10-17 ug/kg/día VO/EV cada 6-24 hs (se ajusta según síntomas y TA) con reducción paulatina
de dosis por 10 días.

ANTICONVULSIVANTES - CARBAMAZEPINA FENITOINA VALPROICO Y OTROS ANTICONVULSIVANTES .

EPILEPSIA:
Históricamente las convulsiones fueron tratadas con varios métodos, desde dietas cetogénicas, restricción de
líquidos, escisiones quirúrgicas de focos corticales y exorcismos (Mal de San Valentín).
La primer antiepiléptico realmente efectivo fue introducido en 1857, los bromuros (bromuro de potasio y bromuro
de litio), la sedación se asociaba a una reducción notable de convulsiones pero a un precio alto (toxicidad y difícil
manejo de dosis por larga vida media).

ANTICONVULSIVANTES

El FENOBARBITAL, una droga sedativa-hipnótica, fue empleada para tratar convulsiones desde el año 1912, a partir
de ese momento se desarrollaron drogas con estructura química similar y se creyó, erróneamente, que la sedación
era un componente esencial de toda terapia antiepiléptica.

La búsqueda de una droga no sedativa dio como resultado la introducción de

la FENITOÍNA, BENZODIACEPINAS, CARBAMAZEPINA Y ÁCIDO VALPROICO. Ellos fueron los únicos disponibles
hasta 1990, Gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, Oxacarbamazepina, topiramato, vigabatrin.

Los antiepilépticos actualmente son utilizados en psiquiatría, dolor refractario (neuralgias), bruxismo, migraña,
síndrome de abstinencia y fobias.

Alta asociación a su uso en suicidas! OJO!

Mujeres epilépticas en edad fértil:

Aunque el control de las convulsiones durante el embarazo es fundamental, se ha demostrado que la mayoría de los
fármacos antiepilépticos actuales conllevan un riesgo de toxicidad para el desarrollo (defectos de nacimiento,
cognitiva y muerte fetal);
Fenitoína, carbazepina y ácido valproico se consideran teratógenos humanos.
Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que los anticonvulsivantes más nuevos (gabapentina,
lamotrigina, oxcarbamacepina, topiramato) pueden ser más seguros.

39
CANALES DE SODIO VOLTAJE DEPENDIENTE:

En las convulsiones se detecta un patrón de alta frecuencia de

descarga neuronal. Los canales de sodio voltaje
dependiente son los responsables primarios de esta descarga
rápida.

Fenitoína, Carbamazepina, Acido Valproico, Lamotrigina,

Topiramato, Oxacarbamazepina se unen al receptor
de batracotoxina de los canales de Na+ y los bloquean.

BATRACOTOXINA

- Del griego "batrachos” que significa RANA

- Alcaloide esteroideo liposoluble secretado por el tegumento de ranas del
género Phyllobates y Dendrobates y algunas aves (Pitohui, Ifrita kowaldi, Colluricincla megarhyncha);
- La especie "Dardo Venenoso" (Phyllobates terribilis) produce la neurotoxina no peptídica más potente (animal
vertebrado más venenoso conocido);
- 15 veces más potente que el curare (bloqueo Rc Nicotínicos);
- Los indígenas de Colombia empleaban esta sustancia para envenenar sus flechas (Chocó y Emberá);
- Promueve la apertura de los canales Ca+ voltaje dependiente, uniéndose de manera alostérica e irreversible
en el interior del canal (toxicidad muscular esquelética, cardiaca y SNC).

A dosis terapéuticas, la unión al canal es selectiva pero a concentraciones toxicas, la selectividad se pierde y
hay inhibición de canales cardiacos produciendo alteraciones en el ECG (prolongación QRS y bloqueo AV).
Conclusión= fcos que se unan en dosis toxicas a estos rc pueden producir alteraciones en el ECG y por ello debemos
controlar la fx .

INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS:
Las intoxicaciones por medicamentos es una consulta toxicológica frecuente en nuestro medio.
Las benzodiacepinas ocupan el primer lugar como fármaco empleado.
En niños se producen en forma accidental En adultos y adolescentes en forma intencional.

PILARES PARA EL DIAGNÓSTICO

- Anamnesis - Laboratorio toxicológico
- Inspección del lugar donde se encontró el - Diagnóstico por imágenes
paciente - EEG
- Examen físico - Otros
- Laboratorio de rutina

40
CARBAMAZEPINA

- Estructura química relacionada con los Antidepresivos tricíclicos;

- Se usa como anticonvulsivante y en neuralgia del trigémino;
- Bloquea canales de sodio;
- Efecto anticolinérgico - inhibiendo la peristalsis (tiempo extra
para hacer lavado gástrico, o administración gástrico siempre que
sea posible);
- Lipofílico;
- Absorción errática - lo que complica el tto;
- Metabolismo hepático (metabolito activo, CBZ 10-11 epóxido), la
eliminación aumenta en las primeras semanas por autoinducción
de la CYP 3A4;
- Circulación enterohepática (damos carbón activado en forma
seriada);
- Excreción renal.
- A dosis muy altas tiene cinética de eliminación de orden 0
(velocidad de eliminación constante independiente de la cantidad del fármaco).

↓↓↓↓↓

CLÍNICA

- SNC: convulsiones, ataxia, nistagmo, disartria, depresión del sensorio, coma cíclico (fluctuaciones en el nivel
de conciencia), coma.
- Cardiovascular: taquicardia sinusal (efecto anticolinérgico), hipotensión arterial, depresión miocárdica,
bloqueo AV, prolongación del QRS y del QT
- Respiratorio: depresión respiratoria

Dosajes a partir de 40 mg/l (RT: 4-8) se asocian a coma, convulsiones, depresión respiratoria y cardiotoxicidad.

- Pupilas: midriáticas
- Otros: farmacodermias, íleo, retención urinaria, leucopenia, anemia aplásica y megaloblástica.
- Hepatotoxicidad
- Abortos espontáneos, riesgo teratogénico clase D (paladar hendido y cardiopatía congénita).

LABORATORIO
Determinación de carbamazepina en plasma (dosajes seriados) Rango terapéutico: 4 –8 mg/L.
El ácido valproico y la lamotrigina inhiben la metabolización de la CBZ aumentando metabolitos activos (no dosables)

41
 - EAB
- Hemograma
- Hepatograma

TRATAMIENTO
- Estabilización del paciente
- Medidas de rescate: Lavado gástrico, Carbón activado Seriado y purgantes.
- Admisión a UTI
- Monitoreo cardíaco (alteraciones QRS y QT). Ante prolongaciones del QRS mayor de 100 ms se aconseja la
administración de bicarbonato de sodio
- Convulsiones: BZD
- Hemoperfusión con Carbón Activado

DIFENILHIDANTOINA ( FENITOINA)

Estabilizante de membranas excitables a través de los canales de Na voltaje dependiente

Antiepiléptico de primera línea para el tratamiento de la mayoría de las convulsiones (excepto ausencias)

No sedativo a dosis terapéuticas

- Se absorbe en forma lenta, variable e incompleta
- Disminuye la motilidad gastrointestinal
- Ocasionalmente forma bezoares
- Distribución siguen un modelo bicompartimental
- Circulación enterohepática
- Alta unión a proteínas plasmáticas
- La activa es la fracción libre
o Hipoalbuminemia: hay más DFH libre aun en rangos terapéuticos pueden tener síntomas de
intoxicación
o El Acido Valproico compite con la DFH por la albumina y aumenta la DFH libre

Pasa placenta: Fetal Hydantoin Syndrome (Retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, trastornos del
desarrollo y discapacidad mental) y Hemorragias al nacimiento

Metabolización hepática (Induce la CYP 2B6 y 3A4 (como el fenobarbital)

A concentraciones menores de 10 mg/L, la eliminación es de primer orden (vida media 6 24 hs)

En sobredosis tiene cinética de eliminación orden 0 (por saturación de la Hidroxilación y aumento de la vida media a
20 60 horas). En sobredosis la toxicidad puede persistir 7 10 días
Afección a las células de Purkinje del cerebelo

CLÍNICA

Neurológico (afectación Ataxia, diplopía, vértigo, nistagmus, cefalea, somnolencia, disartria, manifestaciones
vestibular y cerebelar) piramidal y extrapiramidal, coma

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 Pupilas Midriasis
Cardiovascular Principalmente en administración EV. Antiarrítmico clase I Bradicardia, bloqueo av,
icc, depresión cardiovascular, arritmias, hipotensión
Respiratorio Depresión respiratoria (poco frecuente)
Otros Síndrome de hipersensibilidad (fiebre, rash, linfadenopatías, eosinofilia, hepatitis),
leucopenia, neutropenia (idiopática inmune), hepatotoxicidad, anemia
megaloblástica, hipo o hiperglucemia, hipocalcemia, formación de anticuerpos
anticoagulante lúpico, inhibición del factor VIII y XIII de coagulación, nefritis
intersticial
Teratogénica
Altera el metabolismo del ácido fólico.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Electrocardiograma
- Absorción errática: Determinación De DFH Plasmática (Seriado) RT: 10 - 20 mg/L
- Laboratorio: Hepatograma, Glucemia, EAB, Ionograma

TRATAMIENTO
- ABC
- Monitoreo cardiaco
- Lavado gástrico, carbón activado seriado, purgante.
- HIPOTENSION, ARRITMIAS Y DISQUINESIAS: durante el pasaje EV de la fenitoína generalmente resuelven a
los 30 60 minutos
- HIPOTENSION: Detener la infusión de fenitoína y administración de solución fisiológica, reiniciar la infusión a
la mitad de la velocidad

CASO CLINICO
Usted recibe llamada telefónica desde una Terapia Intensiva de una importante ciudad de Buenos Aires solicitando
asistencia toxicológica por una paciente de 21 años en coma, en ARM, acidosis metabólica, fiebre con un posible
foco neumónico derecho, a 48 horas de ingesta de 40 comprimidos de Acido Valproico

Se comunican ya que la paciente empezó a tener registros febriles, acidosis e hipotensión arterial con
requerimientos de inotrópicos y desconocían si podía ser por el ácido valproico (“el foco neumónico no era tan
relevante como para dar semejante cuadro”)

Al ingreso, que fue a las 24 horas de la ingesta, la haya inconsciente en su domicilio, se realizó lavado gástrico y
Carbón activado.

No contaban con un dosaje de Valproico pero reconoció que podía llegar a hacerlo cuando usted lo preguntó si lo
tenían

No se contactaron con ningún servicio de intoxicaciones previamente.

ACIDO VALPROICO

Produce aumento del GABA en SNC, bloquea canales de sodio voltaje dependientes
Uso: anticonvulsivante, manía y profilaxis migrañosa

43
Vida media: 7 a 15 hs pico plasmático 1 a 4 hs
Alta unión a proteínas pero disminuye cuando las concentraciones saturan los sitios de unión
Sufre metabolismo hepático formando metabolitos activos (Glucuronización 50%, B-oxidación mitocondrial 40% y B-
oxidación citosólica 10%)

Por otro lado…

6. Eliminación renal de la
valproilcarnitina

7. La Valproil-carnitina inhibe el
transportador de carnitina ATP
dependiente localizado en la
membrana plasmática

Disminuye:
- CoA
- Carnitina
- ATP

8. Ante la depleción de carnitina, el Valproico se metaboliza vía B-oxidación microsomal en el RE

9. Formación de 4-en-Valproato Propionico, hepatotóxico e interfiere en el metabolismo de la urea por inhibición

de la carbamoilfosfato sintetasa (CPS I), resultando en hiperamoniemia

10. La disminución de la CoA disminuye la formación de N-Acetil-Glutamato es cofactor de la CPS I

Aumenta Amonio. → se lo pido a los pacientes cuando llegan intoxicados, se puede medir!!

HIPERAMONIEMIA POR ACIDO VALPROICO

- Puede aparecer en tto crónicos como en intoxicación aguda

- Es debida a una disminución del ciclo de la urea por inhibición de la carbamil fosfato sintetasa I (CPS I) por
parte del ácido propiónico (metabolito del ácido valproico) y la disminución de la formación de N-acetil-
glutamato por depleción de CoA
- El resultado es una inhibición en la síntesis de urea e hiperamoniemia
- El amonio causa injuria muscular y cerebral

Encefalopatía hiperamonemia:
- Deterioro del sensorio, confusión o letargia
- Signos neurológicos focales o bilaterales
- Aumento de la frecuencia de convulsiones

44
CLÍNICA
- Neurológico: ataxia, depresión del sensorio, coma, cefalea, temblor, confusión, convulsiones, miosis, edema
cerebral, alucinaciones visuales, nistagmus, atrofia del nervio óptico
- Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia
- Metabólicos: Acidosis metabólica con GAP aumentado (por acumulación de cetoácidos, ácido láctico,
carboxílico y propiónico, de mal pronóstico), hiperamoniemia, hipertermia, hipocalcemia, hipernatremia,
hiper o hipoglucemia
- Respiratorio: Depresión respiratoria, edema pulmón, paro respiratorio
- Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea pancreatitis, ictericia, aumento de transaminasas, la necrosis hepática
puede ser:
o 1) Dosis dependiente y reversible
o 2) Idiosincrático no dosis dependiente
- Hematológico: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia (cuadro purpúrico + cuadro febril). La supresión
de la medula ósea ocurre a los 3-5 días de la sobredosis. Generalmente resuelve en forma espontánea en
pocos días. INHIBE al FACTOR DE VON WILLEBRAND
- Renal: Rara afección
- Teratogénico: Trastornos del tubo neural y defectos faciales. Categoría D

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Acido valproico en suero, RT 50-100ug/ml
Otros: EAB, HMG, glucemia, ionograma, calcio, creatinina, urea, transaminasas, bilirrubina, coagulograma, amilasa,
amonio

MANEJO DEL PACIENTE

- ABC
- Carbón activado seriado
- Uso de carnitina (como antídoto)
- Hemodiálisis: Paciente con coma y fallo hemodinámico, valor mayor 850mg/l particularmente si se asocia a
hiperamoniemia

L-CARNITINA:

Intoxicación por acido valproico:

- Concentraciones de valproico igual o mayor de 450 ug/l
- Hepatotoxicidad
- Hiperamonemia
- Presentación:
o AMPOLLA 1g/5ml (EV)
o VIA ORAL:
o Solucionbebible 1 g/10 ml
o Comprimidos 250 mg (NO DISPONIBLE EN ARGENTINA).

Dosis:
Paciente asintomático:
Intoxicación aguda sin hepatotoxicidad100 mg/kg/día en 4 dosis (DOSIS MAXIMA DIARIA 3 gramos)

Paciente con hepatotoxicidad hiperamoniemia:

Dosis de ataque: 100 mg/kg EV a pasar por 30 minutos (máximo 6 gramos)
Dosis de mantenimiento: 15 mg/kg EV cada 4 horas a pasar durante 30-60 minutos.

45
PSICOTRÓPICOS

- Hipnosedantes → barbitúricos y benzodiacepinas

- Antipsicóticos
- Antidepresivos
- Litio

SEDANTES E HIPNÓTICOS

Barbitúricos y benzodiacepinas.

Todos los sedantes-hipnóticos inducen depresión del SNC mediado por la actividad del receptor GABAA(α1β2γ2)

- La sobredosis de sedantes hipnóticos producen aumento de la toxicidad por sinergismo:

o Barbitúricos y benzodiacepinas
o barbitúricos y GHB
o Propofol y barbitúricos
o Propofol y benzodiacepinas
o Hidrato de Cloral y Etanol (Mickey Finn)

HIPNÓTICOS-SEDANTES Y TOLERANCIA/ABSTINENCIA
- La ingesta de una gran cantidad puede no tener un efecto predecible en un paciente que los usa
crónicamente
- Tolerancia se define como la progresiva disminución del efecto de una droga por su administración repetida,
resultando en una necesidad de mayor dosis
o La causa principal es el down-regulation, también se describe la desensibilización (reducción de la
actividad de receptores) y cambios estructurales en los receptores. También puede deberse a
aumento de la eliminación
o Existe tolerancia cruzada entre sedantes hipnóticos (BZD y barbitúricos)
- Barbitúricos, benzodiacepinas y etanol producen síndrome de abstinencia

MANEJO DE LAS INTOXIACIONES

- La muerte por depresión cardiorrespiratoria (raro con BZD)
- ABC
- Suplementar oxígeno, soporte respiratorio y prevención de aspiración
- Inestabilidad hemodinámica: Expansión. Control de arritmias (principalmente en caso de ingesta de hidrato
de cloral)
- CARBON ACTIVADO: Considerar si existe riesgo de aspiración. El carbón activado tiene potencial beneficio
luego de asegurar la protección de la vía aérea

BARBITURICOS

El Acido Barbitúrico, en sí, no tiene propiedades sedantes pero con el agregado de varias cadenas laterales se vuelve
más lipofílico, potente y aumenta su vida media y modifica sus propiedades farmacológicas.

Estrecho rango terapéutico y alto grado de abuso.

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CLINICA
- SNC: Estupor al coma, hiporreflexia, hipotonía, nistagmus, estrabismo, hipotermia
- CARDIOVASCULAR: Hipotensión arterial, bradicardia, depresión miocárdica, shock
- RESPIRATORIA: Depresión respiratoria, paro respiratorio
- PUPILAS: Mióticas
- SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD
- Digestivo: Vaciado gástrico enlentecido
- Piel: Flictenas, necrosis de glándulas sudoríparas, farmacodermias
- Hipotermia
- MUERTE: Temprana (Depresión respiratoria y cardiovascular) y tardía (Falla renal, neumonía,
distressrepiratorio, edema cerebral y falla multiorgánica)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Toxicológico: determinación de fenobarbital en sangre
- Rango Terapéutico: 10-40 ug/ml
- Cualitativo en orina (+/-)
- Otros EAB, pH urinario, urea, creatinina, hepatograma
TRATAMIENTO
- ABC
- LG, carbón activado seriado cada 4 horas leche de magnesia (purgante salino) o sorbitol
- Alcalinizar orina → favorecer la eliminación
- Hemodiálisis si no hay respuesta al tto anterior

BENZODIACEPINAS

- Clordiazepoxido (Librium) fue la primera que se comercializó en 1961, luego el diazepam para convulsiones
en el 1963
- Aparecieron más de 50 benzodiacepinas en el mercado

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 - A diferencia de las sobredosis por barbitúricos, sobredosis de benzodiacepinas (solas) contó con menos
muertes (la mayoría son asociadas a otros depresores respiratorios)
- Son los ansiolíticos más populares
- Son drogas depresoras del SNC
- Potencian el GABA por su unión al receptor GABA a
- Aumentando la frecuencia de apertura de los canales de cloro
- Son fármacos seguros
- Las sobredosis orales pueden provocar sedación y sueño pero raramente depresión respiratoria
- En contraste, administraciones de grandes dosis EV pueden dar depresión respiratoria (tener en cuenta la
velocidad de infusión)

Los NUEVOS HIPNOTICOS:

- Drogas Z: Zolpidem, Zopiclona y eszopiclona están reemplazando el uso de las benzodiacepinas para
trastornos del sueño
- Melatonina y Ramelteon que actúan en los MT1 y MT2
- Dexmedetomidina, agonista alfa2 central (similar a la clonidina), para sedaciones por corto término
“sedación cooperativa”
Las benzodiacepinas Son liposolubles, tienen alta unión a proteínas se metabolizan en hígado (oxidación,
desmetilación, hidroxilación). Es importante conocer la vida media porque nos da un indicio de cuando iniciaron los
síntomas.

CLINICA

La excitación paradojal es
común en pediátricos.

EXAMEN COMPLEMENTARIO: determinación de bdz en orina (cualitativo)

TRATAMIENTO
- Estabilizar al paciente ABC
- Lavado gástrico (en caso de ingesta de BZD exclusivamente no aconsejado), carbón activado
- Flumazenil: Antagonista competitivo de las BZD
o Indicaciones: Depresión respiratoria (RARO)
o Contraindicaciones:

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 ▪ Convulsiones o antecedentes convulsivos
▪ Ingesta/intoxicación concomitante con ATC (su uso se asocia a convulsiones) u otras drogas
convulsivantes
▪ Uso crónico de BZD (pueden desarrollar síndrome de abstinencia y convulsiones)
▪ Pacientes en tto con BZD por afecciones potencialmente mortales (control de PIC o estatus
epiléptico)
FLUMAZENIL:

PRESENTACION: Ampollas de 0,5 mg en 5 ml (0,1 mg/ml) para administración EV

DOSIS:
- 0,01 mg/kg (niños) a 0,2 mg IV a pasar en 15-30 segundos. Se puede repetir después de 45 segundos y luego
cada minuto. Dosis total: 0,05 mg/kg (niños) o 1 mg
- ALTERNATIVA INFUSION IV CONTINUA 0,005-0,01 mg/kg/hora (niños) o 0,25-1 mg/hora (adultos)
NOTAS
- NO ADMINISTRAR EN FORMA RUTINARIA en pacientes en COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO
- PACIENTES CRITICOS CON SOBREINGESTA MULTIPLES FARMACOS: No se conocen beneficios del tto con
Flumazenil

ABSTINENCIA A LAS BDZ

La discontinuación abrupta de una benzodiacepina empleada a largo plazo puede precipitar un síndrome de
abstinencia
También puede ocurrir tras el cambio de benzodiacepina a otra con diferente actividad

- Inestabilidad autonómica - Temblor

- Ansiedad - Convulsiones
- Cambios en la percepción - Alprazolam y Lorazepam están más asociadas
- Parestesias a síndrome de abstinencia
- Cefalea

OTROS SEDANTES HIPNÓTICOS:

ZOLPIDEM: Las sobre ingestas generalmente no dan depresión respiratoria en adultos

HIDRATO DE CLORAL: Empleo en pediatría (jarabe). Es irritante GI. Vómitos, gastritis y arritmias. Radiopaco en la Rx
abdomen. Su metabolito, el tricloroetanol, es el responsable del efecto hipnótico. La intoxicación con hidrato de
clorales única, en relación a los otros hipnóticos, por causar arritmias (mayor causa de muerte): FV, TV y Torsada de
puntas. Tto: B antagonistas

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ANTIDEPRESIVOS

- Tricíclicos
- Atípicos
- IMAOs

TRICÍCLICOS

- Se utilizan para el tratamiento de la depresión mayor y el dolor crónico neuropático, ADDH, migraña y
enuresis
- Desde 1960 a 1990 lideraron en el tto de la depresión
- Bloqueo de canales de sodio, bloqueo flujo de potasio, inhibe receptación neuronal de aminas
(norepinefrina, serotonina y dopamina), antagonismo del gaba y efecto anticolinérgico

- Muy lipofílicas
- Alta unión a proteínas
- Se metabolizan en hígado (importante primer paso hepático y pobre biodisponibilidad, se satura en
sobredosis) y tienen circulación enterohepática. Vida Media: 7-58 hs
- Se eliminan principalmente por riñón
Clasificación:
- Tricíclicos de aminas terciarias: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina
- Tricíclicos de aminas secundarias: Amoxapina, desipramina, nortriptilina

Se considera que son los medicamentos más letales en ingestas no intencionales de niños pequeños (1 o 2
comprimidos pueden producir serios efectos).

CLINICA
Cardiovascular: Por inhibición de los canales de Na cardiacos y enlentecimiento de la conducción cardiaca. La
alcalinización del medio aleja el xenobiótico del canal de Na
1. Alteración de la conducción (prolongación del PR ensanchamiento del QRS, prolongación QTc) y arritmias
(taquicardia sinusal por efecto anticolinérgico, simpaticomimético y vasodilatación periférica, bloqueo AV,
torsadas de punta, taquicardia ventricular) hasta 6 hs post ingesta y persisten 48 hs
2. Hipotensión (por depresión miocárdica y anti α adrenérgico). SHOCK CARDIOGENICO
Neurológicos: Letargo, confusión, coma, convulsiones, midriasis, visión borrosa

Respiratorio: Depresión respiratoria y distrés

Digestivo: Disminuye motilidad gástrica, íleo

Otros: Retención urinaria, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, CID

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Determinación de antidepresivos tricíclicos en plasma o cualitativo en orina (más fácil)
- ECG, monitoreo cardiaco, EAB, función renal, hemograma, CPK, CPK MB, hepatograma, ionograma,
sedimento urinario

TRATAMIENTO
- ABC
- LG, carbón activado en forma seriada cada 4 horas, purgante salino (se da solo una vez)
- Alcalinizar plasma con bicarbonato hasta pH 7.45 en pacientes con arritmias o prolongación QRS
- No sirven técnicas extracorpóreas

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 - Hipotensión: Aporte de fluidos
- Convulsiones: BZD
- NO FLUMAZENIL: RIESGO DE CONVULSIONES
- Emulsiones lipídicas

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS O HETEROCICLICOS

Inhibe la recaptación de serotonina

Fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram, escitalopram, Bupropión.

CLÍNICA
- SNC: Vértigo, mareos, ataxia, depresión del sensorio, convulsiones, temblor, ansiedad, pueden aparecer
luego de 10 horas. Convulsiones (venlafaxina, citalopram, Bupropión)
- Digestivo: Náuseas, vómitos
- Cardiovascular: Taquicardia sinusal. Depresión ST, arritmias de la unión y QT prolongado (Bupropión,
citalopram)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG monitoreo y cardiaco

TRATAMIENTO
- LG, carbón activa doy leche de magnesia
- Convulsiones: Diazepam EV
- Mantener en observación12 horas

IMAOS (SELEGILINA, TRANILCIPROMINA)

- Bloqueo irreversible de mono amino oxidasa responsable de la degradación de aminas produciendo el

aumento de las mismas y liberación de NA (similar a las anfetaminas)

CLINICA:
- Asintomático por horas (12-24 hs)
- Bifásica: Inicio excitación, acatisia, alucinaciones, convulsiones y estimulación simpática luego depresión y
coma con colapso cardiovascular.
- Temblores, nistagmus, hiperreflexia, rigidez muscular, rabdomiólisis, IRA
- Hipertermia
- Taquiarritmias, injuria miocárdica, alteraciones del ECG (cambios isquémicos, T picudas)
- Hemorragias intracraneales

TRATAMIENTO: Sintomático, observar 24 horas

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SÍNDROME SEROTONINERGICO:

Reacción adversa con riesgo potencial de la vida del paciente de inicio

agudo
Consecuencia del uso terapéutico, ingestión intencional o interacción
medicamentosa
Exceso de 5HT plasmática con estimulación de receptores 5HT1a 5HT2 del
SNC y SNP

CLINICA:
- Trastornos neurológicos: Agitación confusión convulsiones coma
- Alteraciones neuromusculares: Mioclonías, clonus, hiperreflexia,
temblor, rigidez
- Disfunción autonómica Taquicardia, midriasis, hipo/hipertensión,
diaforesis, hipertermia, diarrea

TRATAMIENTO:
- Suspensión de la medicación causante
- ABC
- Agitación e hipertermia: BZD
- Ciproheptadina: Bloqueante serotoninérgico, histaminérgico y colinérgico (Solo disponible vía oral)

ANTIPSICÓTICOS

Si bien todos los antipsicóticos pueden dar síntomas por intoxicación, los típicos (tradicionales o de primera
generación) son los más asociados a toxicidad

NEUROLEPTICOS O ANTIPSICOTICOS

- Efectos sobre SIGNOS + (alucinaciones, delirio, paranoia y desorganización del pensamiento). Producen
síndromes extrapiramidales (Distonías, acatisia, parkinsonismo, neuroléptico maligno y disquinesia tardía)
- Unión a receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos y colinérgicos

CLASIFICACIÓN
1. Fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina, prometazina y tioridazina): Son estructuralmente similares a los
antidepresivos tricíclicos
2. Butirofenonas (haloperidol)
3. Tioxantenos (clotiapina)

- Absorción incompleta
- Muy liposolubles, pasan placenta
- Metabolismo hepático vida media 20-40 hs
- Se eliminan por riñón en su mayor parte

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CLINICA

SME NEUROLÉPTICO MALIGNO

Reacción adversa a antagonistas dopaminérgicos (o suspensión brusca de L dopa), de comienzo insidioso

Criterios mayores
- Hipertermia
- Rigidez muscular
- Aumento de la CPK

Criterios menores
- Alteración del estado mental
- Extrapiramidalismo
- Disautonomía (TA, incontinencia, sialorrea, diaforesis)
- Leucocitosis
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Hemograma - Glucemia
- EAB - CPK
- Ionograma - ECG
- Función renal

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TRATAMIENTO

El biperideno no se usa en arg.

DIFENHIDRAMINA:

INDICACIONES:
- Distonías inducidas por drogas
- Ampolla 50 mg/ml EV o IM

- Comprimidos 50 mg (VO)
- Jarabe 12,5 mg/5 ml

DOSIS:
ADULTOS: 50 mg/dosis cada 6-8 hs
NIÑOS: 3-5 mg/kg/día cada 6-8 hs

EFECTOS ADVERSOS:
- Sequedad bucal o nasal –Sequedad de piel
- Constipación
- Midriasis –Visión borrosa –Fotofobia
- Globo vesical
- Sedación, confusión, reacciones paradojales
- Alucinaciones
BIPERIDENO:
INDICACIONES:
- Síndrome extrapiramidal
- Parkinsonismo
- Trastorno del movimientos por medicamentos

- Ampolla5mg/ml EV o IM (NO DISPONIBLE EN ARGENTINA)

- Comprimidos2 mg (VO) → no es útil.

DOSIS:
- ADULTOS: 2 mg/dosis se puededejarcada6-8 hs
- NIÑOS: 0,04 mg/kg/dosis hasta 2 mg/dosis
- Se puede repetir a los 30 minutos hasta que ceda el cuadro

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 - No superarla dosis diaria de 8 mg
EFECTOS ADVERSOS
- Sequedad bucal o nasal
- Sequedad de piel
- Constipación
- Midriasis Visión borrosa
- Fotofobia
- Globo vesical
- EV rápido: Hipotensión arterial, bradicardia, insuficiencia cardiaca, arritmias, alucinaciones, confusión y
agitación
- TTO prolongados: Precaución si el paciente usa maquinarias.
- Controlar presión intraocular, función renal y hepática. No suspender bruscamente

BEZTROPINA:
No disponible en argentina
Aprobada para su uso en Síndrome extrapiramidal, movimientos inducidos por medicación y parkinsonismo
Ampolla inyectable 1 mg/ml (2ml) (IM o EV)
Comprimidos 0,5 mg/1 mg/2 mg

DOSIS:
- NIÑOS: 0,02-0,05 mg/kg/dosis cada 12-24 hs (dosis máxima diaria: 6mg)
- ADULTOS: 1-4 mg cada 12 hs
- ANCIANOS: Iniciar con las dosis mínimas (0,5 mg cada 12-24hs)
ADVERSOS Y PRECAUCIONES: Similar a biperideno

DANTROLENO:

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

- Tienen menor afinidad por los receptores DopaminergicosD2 a comparación de los tradicionales. Efectos
sobre SIGNOS + y – (apatía, aislamiento social, aplanamiento afectivo)
- Pocos síntomas extrapiramidales y disquinesia tardía (a dosis terapéutica)
- Síntomas extrapiramidales, vómitos, temblor, ataxia, convulsiones, alteraciones del QRS y QTc,
hipotensión arterial, deterioro del sensorio y depresión respiratoria
- Clozapina: Neutropenia y agranulocitosis

TTO:

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 - LG CA PS
- Extrapiramidalismo
- Convulsiones: BZD
- Hipotensión: Expansores de volumen
- Monitoreo cardiovascular

LITO

- INTOXICACION AGUDA
- INTOXICACION AGUDA SOBRE CRONICA
- INTOXICACION CRÓNICA

Actualmente es el tratamiento más eficiente para el desorden bipolar, con efectos demostrados anti suicidas
Anti compulsivo
En estudio como tratamiento en Alzheimer, ACV, ELA, Huntington, esclerosis múltiple e injuria traumática cerebral
1/1000 personas lo emplea

- Catión monovalente similar al Nay al K

- Estabilizador del ánimo (anti maniaco), antipsicótico y antidepresivo
- No es depresor ni euforizante, mecanismo de acción poco conocido, donde participa la GSK-3 (glucógeno
sintetasa kinasa3)
o Competencia renal con el Na (Túbulo contorneado proximal) y K
o Si hay aumento de reabsorción de Na, hay disminución de la eliminación de Li
o Si hay afectación de la filtración glomerular también se afectara la eliminación de Li

- Metal
- Absorción VO 100%
- No se une a proteínas plasmáticas
- Eliminación: Renal, Material fecal, sudor, saliva y leche materna

SEGUIMIENTO
Efectos crónicos de su uso: Hipotiroidismo. Necrosis tubular renal. Diabetes insípida nefrogénica.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia. Alteraciones del ECG (aplanamiento t o t invertida, QT prolongado, bradicardia
sinusal). Leucocitosis con neutrofilia

Cardiopatía congénita de Ebstein, neurotoxicidad y enfermedades tiroideas (exposición intrauterina al Li)

LITIO AGUDO: SIGNOS Y SINTOMAS

- La intoxicación aguda es menos frecuente que la crónica y suele ser más benigna
- Puede alcanzar niveles séricos altos sin evidencia de efectos adversos serios
- Ante una ingesta aguda hay una distribución compleja del Li en los tejidos (riñón, tiroides, hueso, hígado y
músculos), tardando más de 24 24hs en alcanzar una distribución equilibrada en SNC
- Síntomas GI, mareo, aturdimiento puede ser ortostático
- Las manifestaciones neurológicas son tardías por la distribución lenta del litio en SNC

LITIO AGUDO SOBRE CRONICO: SIGNOS Y SINTOMAS

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 - Aumento en la ingesta (intencional o por aumento de dosis de mantenimiento) de Li en pacientes con
litemias estables
- Principalmente síntomas GI y neurológicos
- Puede ser dificultoso el diagnóstico y tratamiento (las litemias pueden ser difíciles de interpretar y el manejo
debe priorizarse el status clínico del paciente)

LITIO CRONICO: SIGNOS Y SINTOMAS

Paciente con niveles estables de Li en suero y algún factor rompió este balance (aumentando la absorción o
disminuyendo su eliminación)

Se debe a:
- Disminución del clearance por deshidratación con depleción del Na
- Insuficiencia renal
- Fiebre
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Diuréticos (tiazidas, ahorradores de K)
- Gastroenteritis
- Edad avanzada
- Interacciones medicamentosas: AINEs e IECA

Aumento del temblor en la intoxicación (Es común encontrarlo en pacientes medicados con litio y puede disminuir
con el tiempo de tratamiento)

La severidad se relaciona más con las características clínicas previas del paciente y de la exposición que con los
niveles séricos y la progresión de signos y síntomas no respeta un orden

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Litemias hasta estabilización del paciente. En tratamientos crónicos como mínimo cada 2 meses. Marcador
de exposición y respuesta a la terapia. Verificar que la muestra no se tome en heparina de litio!!
- HMG
- Ionograma (ante una hipernatremia descartar DBT insípida nefrogénica)
- Urea y creatinina
- Función tiroidea
- ECG

La historia, signos clínicos y los síntomas deben guiar la terapia más que las litemias

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TRATAMIENTO
- ABC
- Intoxicaciones agudas/agudas sobre crónicas:
o Si el paciente vomita (auto descontaminación)
o LG poco uso, principalmente en casos de co ingestas
o CA no adsorbe litio
o Irrigación intestinal con polietilenglicol en caso de formulaciones de liberación sostenida (se
absorben hasta 4-5 horas después) recomendada en pacientes que manifiestan toxicidad
(neurológica) y no tienen contraindicaciones (Protección de vía aérea, no obstrucción, no íleo)

El manejo inicial debe estar focalizado en restaurar del volumen intravascular. Hidratación con solución fisiológica
(1,5-2x plan de mantenimiento). Control de ritmo diurético y ionograma
Tener en cuenta enfermedades renales previas, IC y si tiene diabetes insípida nefrogénica
No emplear diuréticos ni alcalinizar la orina

- Hemodiálisis → Indicaciones:
1. Injuria renal aguda (prerrenal) o enfermedad crónica renal
2. Síntomas neurológicos (confusión/alteración status mental/convulsiones)
3. Falla cardiaca congestiva o enfermedades “de redistribución” como falla hepática, pancreatitis o sepsis
(no toleran la terapia hídrica)
4. Litemia (cuadro)
5. Hipertermia

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 FARMACODERMIAS
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS

FARMACODERMIAS SEVERAS

• PEGA: pustulosis exantemática generalizada aguda

• DRESS: reacción asociada a drogas con síntomas sistémicos
• DSJ/NET (sme de Steven Johnson/necrólisis epidérmica tóxica)

PEGA

− Cuadro brusco con eritemas y pústulas en n° variable;

− La mayoría de los casos se relaciona con la ingesta de fármacos;
− También relacionado con infecciones virales (parvovirus B19, coxsackie y EBV), hipersensibilidad al
mercurio y mordedura de araña;
− Incidencia 1-5 casos por millón de habitantes al año;
− Cierta asociación con HLA;

Las manifestaciones clínicas suelen iniciar entre 1 a 3 semanas desde el inicio de la primera exposición al
fármaco y entre horas a 3 días en las reexposiciones

− Posible pródromo con prurito o ardor cutáneo;

− Posteriormente aparecen lesiones más características, eritematoedematosas de predominio en cara y
pliegues que se pueden generalizar;
− El cuadro clínico va a estar caracterizado por placas pruriginosas redondas u ovales, rojos violáceos
bien demarcados sobre todo en manos, pies, cara y genitales;
− Lesiones comienzan entre 1 días y varias semanas después de iniciar el tto con el fármaco causal;
− Se forman lesiones pustulosas estériles no foliculares de menos de 5 mm con predominio en los
pliegues;
− 20% afectación mucosa (oral);
− Frecuentemente asociado con fiebre, leucocitosis, neutrofilia, eosinofilia, adenomegalias y elevación de
transaminasas;

Pronóstico bueno si se retira el fármaco responsable

DX DIFERENCIALES :
- Psoriasis: litio, alfa y betabloqueantes, digoxina, AINES, IECA;
- Porfirias por tetraciclinas, furosemida y naproxeno;
- Granulomas y eritema anular centrífugo con la terbinafina;
- Reacciones acneiformes con esteroideos, vitaminas del grupo B, halogenados y hormonas;
- Atrofias tipo lupus con tiazidas, hidralacina, anticonvulsivantes y procainamida.

DRESS

Reacción asociada a drogas que cursa con eosinofilia y síntomas sistémicos.

TRÍADA CARACTERÍSTICA:
1. Fiebre

59
 2. Exantema
3. Afectación multiorgánica

Período de latencia: 3 semanas a 3 meses;

Se presenta tanto en niños como en adultos.

Potencialmente fatal → mortalidad del 10 al 20%.

ETIOPATOGENIA:
La patogénesis exacta es aún desconocida.

Juegan un rol importante:

- Predisposición genética asociada a ciertos alelos HLA;
- Anomalías enzimáticas en el metabolismo de drogas → acumulación de metabolitos tóxicos reactivos
(déficit o anormalidad de enzima epóxido hidrolasa encargada de metabolizar los metabolitos tóxicos
de los anticonvulsivantes aromáticos);
- Reactivación de infecciones virales → familia Herpes viridae.

DROGAS ASOCIADAS:
- ANTICONVULSIVANTES AROMÁTICOS: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico

- ATB: sulfonamidas, beta lactámicos, isoniazida, minociclina

- ANTIRETROVIRALES: abacavir, nevirapina

- AINES: ibuprofeno

PERÍODO DE LATENCIA :
- Entre 3 semanas a 3 meses;
- Este período es mayor comparado con otras reacciones a drogas;
- Re-exposición → aparición de síntomas casi inmediatamente.

SÍNTOMAS PRODRÓMICOS:
Inespecíficos (pueden preceder por varios días al exantema)

- Fiebre alta
- Astenia
- Prurito
- Exantema maculopapular morbiliforme porque
puede presentarse en placas con parches de piel
indemne (cara, tronco superior, extremidades).
- Es característico encontrar pacientes con edema
facial con marcado compromiso periocular. En
casos severos se ven vesículas/ampollas.

Otro tipo de lesiones cutáneas:

- Lesiones purpúricas

60
 - Pústulas
- Lesiones en diana
Las manifestaciones cutáneas pueden persistir a pesar de la suspensión de la droga causal.

COMIENZO DE INVOLUCIÓN:
- Lesiones toman tinte violáceo;
- Luego descamación difusa.

COMPROMISO DE LAS MUCOSAS:

En el caso del DRESS es leve, cursa con queilitis y fauces congestivas. Habitualmente no se observan erosiones
extensas como en SSJ-NET.

COMPROMISO HEPÁTICO:
- Manifestación visceral más frecuente (hepatitis).
- Distintos grados de hepatitis: aislado aumento de las transaminasas sin ictericia, falla hepática
fulminante (trasplante hepático).

COMPROMISO LINFÁTICO:
- Cursa con adenopatías (75% de los casos).
- Generalizadas o localizadas.
- Regiones cervical, axilar o inguinal son las más afectadas.

ASPECTO HEMATOLÓGICO:
- Eosinofilia: suele aparecer entre la 1° y 2° semana o una vez normalizadas las enzimas hepáticas.
- Leucocitosis.
- Linfocitosis atípica.
- Puede presentar leucopenia o linfopenia.
- Poco frecuente → síndrome hemofagocítico.

Puede ocurrir luego de 2 semanas

Fiebre, ictericia y hepatoesplenomegalia

Leucopenia y plaquetopenia

Aumento de lactato deshidrogenasa

Punción aspiración de MO → Dx de hemofagocitosis, aumento de macrófagos.

CARDIOLÓGICO:
- Miocarditis
- Pericarditis

PULMONAR:
- Neumonitis intersticial
- Distrés respiratorio

RENAL:

61
 - Nefritis intersticial
- IR

NEUROLÓGICO:
- Encefalitis
- Meningitis

DIGESTIVO:
- Gastroenteritis
- Pancreatitis

ENDÓCRINA:
- Tiroiditis
- DBT I

DIAGNÓSTICO:

DX DIFERENCIALES:
En niños:
- Infecciones bacterianas o virales.
- Enfermedad de Kawasaki.
- Sme de shock tóxico.
- Otras farmacodermias.

TRATAMIENTO:
- Suspender inmediatamente la administración de la droga causal
- Los corticoides sistémicos son la base del tto farmacológico:

MEPREDNISONA 1mg/kg/día VO o equivalente

- Disminuir dosis lentamente (en 6 a 8 semanas) para evitar recaída de los síntomas.

62
Casos más graves:
- Meprednisona 2mg/kg/día pudiendo asociarse Ig EV (en pediatría).

Otros ttos con resultados variables → ciclosporina, ciclofosfamida, talidomida.

SME STEVENS JOHNSON/NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

Son variantes del mismo proceso y se caracterizan por un despegamiento epidérmico por necrosis confluente
de queratinocitos.

La superficie corporal afectada es lo que va a determinar el dx (según el despegamiento):

- < 10% → SSJ
- 10 y 30% → sme de superposición SSJ/NET
- 30% → NET

ETIOPATOGENIA :

Juega un rol importante:

- Predisposición genética asociada a ciertos alelos HLA asociación que es específica a la droga y a la raza.
Genera reacción inmune específica.
- Activación de LT citotóxicos y NK
- Genera liberación de mediadores citotóxicos: perforinas, granzyme B, L Fas, granulosina → intervienen
en la apoptosis de los queratinocitos.

CAUSAS ASOCIADAS:
1. FÁRMACOS (90%): -imp interrogar al px sobre…
- ATB: sulfamidas, penicilinas, cefalosporinas, macrólidos
- ANTICONVULSIVANTES: fenobarbital, ácido valproico, carbamazepina, benzodiazepinas y
lamotrigina
- AINES
- ANTIHISTAMÍNICOS H1
- CORTICOIDES
- MUCOLÍTICOS
- ALOPURINOL
- VACUNAS
2. INFECCIONES: Mycoplasma pneumonie y herpes simple
3. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
4. NEOPLASIAS

Período de latencia: entre 7 a 21 días.

De 2 a 3 días si fue previamente expuesto al fármaco

63
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS:
- Fiebre
- Infección de vías aéreas superiores
- Odinofagia
- Dolor punzante en los ojos
- Hiperalgesia cutánea

MANIFESTACIONES INICIALES:
- Máculas eritematosas o purpúricas, de diferente
tamaño que tienden a coalescer.
- Compromiso de mucosas.
- Hiperalgesia cutánea.

↓↓↓↓↓

Considerar riesgo de rápida progresión a SSJ/NET.

En ausencia de desprendimiento epidérmico espontáneo → buscar el signo de Nickolsky sobre la piel

eritematosa. Se roza con el pulpejo del dedo y se hace presión sobre la piel, y en ese caso se puede
encontrar a través de la presión un despegamiento.

→ Progresión de las lesiones: las máculas pueden presentar centro oscuro con aspecto símil lesiones en diana

→ Distribución de las lesiones:

Inicialmente en:
- Tronco (especialmente región preesternal)
- Cara
- Palmas y plantas

Luego se extienden a:
- Cuello
- Región proximal de miembros superiores

TENER EN CUENTA:

- La extensión de la superficie corporal comprometida es el pcipal factor pronóstico

- Al cuantificar la extensión de SC comprometida debe considerarse: superficie con despegamiento
epidérmico + superficie destechable (Nickolski positivo).

MUCOSAS:
Suele comprometer 2 regiones diferentes
- Mucosa oral (la + frecuente)
- Nasal
- Conjuntival
- Rectal y de genitales
- Menos frecuente: mucosa esofágica y pulmonar

Habitualmente las lesiones se presentan como erosiones extensas.

64
Lesiones que pueden presentar:
- Eritema purpúrico que no desaparece a la vitropresion
- Erosiones
- Ulceraciones
- Ampollas
- Regiones cubiertas por membranas grisáceas o costras hemáticas

COMPROMISO SISTÉMICO

DIAGNÓSTICO:
Se basa principalmente en los hallazgos clínicos → despegamiento epidérmico (piel y mucosas).

Anatomía patológica (en caso de dudas): necrosis de queratinocitos y despegamiento de la capa basal de la
epidermis.

DX DIFERENCIALES:
- Sme estafilocóccico de piel escaldada;
- Eritema polimorfo (lesiones en diana);
- Enfermedad de Kawasaki (por el pródromo);
- Enfermedad injerto vs huésped;
- Enfermedades ampollares inmunológicas.

TRATAMIENTO:
Principal pilar del tto: retirar la droga ofensora y manejo adecuado del medio interno.

- Si la droga ofensora no es identificada, se recomienda retirar dentro de lo posible todas las introducidas
en los últimos 2 meses.
- Internación en UTI o quemados: si el despegamiento epidérmico > 10% superficie cutánea.
- Aporte adecuado de fluidos EV (similar a px quemado)
- Balance hidroelectrolítico y calórico
- Manejo del dolor
- Control T° ambiental (28 a 32°)
- Prevención (medidas de asepsia) y monitoreo de infecciones → principal complicación.

TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR SISTÉMICO:

- Corticoides
- Ig EV

65
 - Ciclosporina
- Ciclofosfamida
- Anti TNF

Tanto la Ig EV como los corticoesteroides sistémicos, parecen mejorar el pronóstico de los niños con SSJ/NET.

→CORTICOIDES SISTÉMICOS

DEXAMETASONA 0,6 mg/kg/día EV (pediatría).

- Recomendable indicarlos en forma precoz y por un período corto
- El uso prolongado podría aumentar la morbilidad y mortalidad debido al mayor riesgo de: infección 2°,
sangrado gastrointestinal, retraso en la circulación.

INMUNOGLOBULINA EV: bloquea los receptores Fas de los queratinocitos, inhibiendo la apoptosis.
- 1g/kg/día durante 2 a 3 días.
- Se utiliza dentro de las primeras 48hs debido a que detectaron altas concentraciones en suero del L Fas
dentro de los primeros 5 días.

Cuidado de las lesiones en la piel:

→ Zonas denudadas: cura diaria. Cubrir con vendajes húmedos hasta la reepitelización.

→ Áreas intactas: mantener secas.

Compromiso orofaríngeo: buches con lidocaína, difenhidramina, hidróxido de aluminio y nistatina (buches
cuatripletes).

Compromiso ocular: IC oftalmología, corticoides tópicos.

EVOLUCIÓN:
- El curso suele ser prolongado, puede durar más de 1 mes.
- Casos leves de SSJ pueden mejorar dentro de 5 a 15 días.
- Tasa de recurrencia del SSJ es alta.
- Mortalidad elevada.
- Causas + frecuentes de muerte: sepsis y alteraciones hidroelectrolíticas.
- También puede presentar: CID, complicaciones pulmonares, hemorragia GI, nefritis e IR.

66
 INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
CASO CLÍNICO

Javier ingresa por guardia un paciente de 5 años de edad, febril, pupilas reactivas, normales, hipotenso, taquicárdico,
petequias generalizadas, hiporreactivo y taquipneico.
Antecedentes: En tratamiento antibiótico por una celulitis (día 3).

Dx presuntivo→ sepsis.

Solicitamos PL sospechando que tiene meningitis.

Indagando, la madre nos relata que fue evaluado hace 3 días en Sala Periférica por una piodermitis secundaria a una
picadura de insecto sobreinfectada. Se indica TMS (Trimetoprima Sulfametoxazol) 10 mg/kg/día de Trimetoprima en
jarabe según consta en la receta. Luego de 3 días de tratamiento, Javier es traído por la madre su hospital...

Usted, alumno de toxicología de ésta catedra, solicita ver el jarabe que estaba tomando Javier... se da cuenta que no
es TMS.

Además el paciente tenía una plaquetopenia y acidosis metabólica que no advirtieron los pediatras...
• Plaquetopenia
• Acidosis metabólica
• Hipotensión
• Fiebre
• Trastorno del sensorio
• PL normal.

Cuando usted solicita ver el jarabe que estaba tomando Javier... ¿Cuál podría corresponder con el cuadro?

1. TMS
2. CEFALEXINA
3. RISPERIDONA
4. ÁCIDO VALPROICO
↓

Que otro laboratorio le pediría a Javier? → Amonio, glucemia, hepatograma, todos.

¿COMO PUEDE INTOXICARSE UN NIÑO?

Errores en la medicación
- Todo evento prevenible que puede causar o conducir a un inadecuado uso de medicamentos o daño al
paciente;
- Mientras la medicación se encuentre en el control del profesional o del paciente/tutor a cargo.

FACTORES QUE AFECTAN LA PERFORMANCE HUMANA → HAY CONO CIMIENTO PARA EVITAR EL ERROR

- Fatiga por la carga de trabajo - Interrupciones

- Deprivación del sueño - Distracciones
- Transiciones en los cuidados - Limitación de recursos

67
 - Motivación - Escasez de personal
- Error en el diagnóstico

PROCESO DE LA MEDICACIÓN

Hay 5 pasos entre indicar una medicación y el acto en sí:

1. Prescripción (39% errores)
2. Transcripción (12% errores)
3. Dispensación (11% errores)
4. Administración (38% errores - ya que depende de un tutor) mas frecuente en la intoxicación en niños.
5. Monitoreo
CUANTOS MÁS PASOS EXISTAN, MAS PROBABILIDADES DE ERROR

1. PRESCRIPCIÓN
ERRORES MAS COMUNES:
➢ Falta de conocimiento sobre la medicación
➢ Indicación verbal al personal
➢ Falta del conocimiento sobre el paciente (alergias, antecedentes, peso, interacciones, embarazo...)

Ejemplo → Paracetamol: Jarabe: 5 ml-100-120 mg; Gotas: 5 ml- 500 mg

2. TRASNCRIPCIÓN
➢ Ordenes verbales;
➢ Mala caligrafía;
➢ Abreviaciones;
➢ Símbolos

3. DISPENSACIÓN
➢ Presentaciones y nombres similares (ejemplo
farmacéutico lee mal);
➢ Diferentes concentraciones a las recetadas
(5=250, 5=500, gotas, etc…);
➢ Personal no capacitado.

4. ADMINISTRACIÓN
Errores por:
➢ Variedad de medicación;
➢ Varios pacientes;
➢ Varias presentaciones de la misma droga;
➢ Administración parenteral/oral y empleo de jeringas;
➢ Presentaciones y nombres similares.

5. SEGUIMIENTO O MONITOREO
➢ No dar indicaciones verbales;
➢ Avisar de posibles efectos adversos como somnolencia;
➢ Avisar si hay necesidad de controles durante el tto.
68
FARMACOVIGILANCIA

PRIMERO NO HACER DAÑO

El correcto uso de las sustancias empleadas para el tratamiento de las diferentes enfermedades tiene el mismo
principio hipocrático de «primero no hacer daño»
En su comienzos, esta no fue pensada como una actividad relacionada a la vigilancia de sus efectos.

Según la OMS: Es la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los
efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos (hierbas, productos
hemoderivados y biológicos, vacunas, dispositivos médicos, etc.).

TEMAS DE INTERÉS EN FARMACOVIGILANCIA

 Calidad de los medicamentos

 Errores de medicación
 Falta de eficacia
 Uso de medicamentos para indicaciones para los que no han sido aprobados o para las cuales no hay suficiente
evidencia científica
 Reportes de intoxicaciones agudas o crónicas
 Hierbas medicinales
 Productos biológicos
 Muertes provocadas por fármacos
 Drogas de abuso Interacciones adversas entre medicamentos o con alimentos

DESARROLLO CLÍNICO DE LOS MEDICAMENTOS

69
NECESIDAD DE FARMACOVIGILANCIA → Porque en los ensayos clínicos no se refleja el uso real de los medicamentos

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

“Cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la
profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...“

Las RAM pueden estar:

- TIPO A: Relacionadas directamente con las propiedades del fármaco administrado (Hipoglucemia inducida por
un antidiabético)
- TIPO B: No estar relacionadas con el efecto farmacológico conocido del fármaco (Efectos alérgicos: Anafilaxia
por penicilinas).

¿NOTIFICAR? ¿QUÉ?

❖ El reporte voluntario de reacciones adversas es muy bajo debido, en parte, a que no son identificadas y que el
proceso de reportarlas insume tiempo;
❖ Se desconoce de la existencia de un sistema de reporte
❖ La notificación puede realizarse en forma anónima, tanto del profesional como del paciente;
❖ La OMS establece que la
INFRANOTIFICACIÓN ES MAS
DEL 90% → En su mayoría, el
personal de salud no conoce ni
se encuentra preparado para
desarrollar actividades de
farmacovigilancia y no parece
dar mucha importancia a este
aspecto, quizá porque asume
que los medicamentos
utilizados a nivel mundial son
seguros y no se requiere una reevaluación de dicha seguridad;

❖ La farmacovigilancia ha tomado importancia derivado de los trágicos acontecimientos relacionados con

algunos medicamentos que han ocasionado reacciones adversas graves. Ejemplos: «Elixir sulfanilamida» como
jarabe para tratar la tos (contenía dietilenglicol, EEUU, 1937, ocasionando más de 100 muertes principalmente
niños); o el desastre de la talidomida (1957-1963)
[Con los sucesos de la Talidomida (´60), se necesitaron 10.000 casos para asignarle a ese medicamento la causalidad de
la terapia;
TALIDOMIDA:
TIPO DE ACCIDENTE: Efectos teratogénicos por su uso como antiemético en los primeros 3 meses de embarazo
SUST. INVOLUCRADA: Talidomida
DESARROLLO: El uso del fármaco en mujeres embarazadas provocó el nacimiento de niños con malformaciones en sus
miembros
CONSECUENCIAS: Nacimientos con dismelia (dys= falta, melos= miembro)].
❖ En el sistema actual, con solamente 10 casos de notificación voluntaria, puede establecerse un alerta
temprana y evitar mayores consecuencias, de allí la enorme importancia de reportar.

70
 DEBEMOS NOTIFICAR
1. Reacciones adversas a medicamentos
2. Errores de medicación
3. Falta de eficacia y los desvíos de calidad Interacciones medicamentosas y con alimentos, etc…

↓
¿Para qué?
Las actividades de farmacovigilancia como esfuerzo mundial procuran la mejora de la seguridad de los medicamentos
mediante la monitorización de las reacciones adversas que se presentan postcomercialización en población abierta.

ANALGÉSICOS

AÑOS 1800 - FENACETINA Y ACETANILIDA (AFEBRIN)

- Analgésicos y antipiréticos
- Aceptación limitada por sus efectos adversos (metahemoglobinemia).

Ambas drogas metabolizan a N-acetil-paraaminofenol (APAP) (antipirético y analgésico) 2. APAP pudo sintetizarse en
1878 mostrando bajo riesgo de metahemoglobinemia y paso a llamarse acetaminofen (USA, Canadá y Japón) o
paracetamol (paraacetilaminofenol) en el resto del planeta.

INTOXICACIÓN AGUDA Y CRÓNICA POR PARACETAMOL

PARACETAMOL
✓ Analgésico y antipirético más utilizado en el mundo
✓ Seguro a correctas dosis
✓ Presentación solo o combinado con opioides, analgésicos, sedantes, descongestivos, expectorantes y
antihistamínicos
✓ Pobre efecto antiinflamatorio y antiagregante
✓ ANALGESIA: 10 ug/mL
✓ ANTIPIRETICO: 4-18 ug/mL
✓ Luego de una ingesta a dosis habitual: 8-20 ug/ml

Causa frecuente de intoxicación accidental y voluntaria. Es una causa importante de falla hepática aguda, la
principal en países desarrollados.

Presentaciones:
- Comprimidos 80-120-500-650 y 1 g
- Gotas 10g/100 ml
- Jarabe 2g/100 ml
- Supositorios 150-300-600 mg.

DOSIS:
- Niños 10 -15 mg /kg/dosis cada 4-6 hs (dosis máxima 90 mg/kg/día)
- Adultos 325 -650 mg/6 hs maximo 4 gr/día

VIDA MEDIA: 2 hs (se prolonga en caso de toxicidad hepática)

A dosis terapéuticas: 100% absorción a las 4 horas

71
REACCIONES ADVERSAS: Rash, Leucopenia, pancitopenia, injuria renal en el uso crónico, Insuficiencia hepática en
sobredosis (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE TODA FALLA HEPATICA)

CONCENTRACION TOXICA: mayor de 200 ug/ml a 4 horas de la exposición. VALOR IMPORTANTE

ADME
Absorción: Oral, rectal o EV
Metaboliza hepática citocromo P450: • 60% como glucurónidos • 30% como sulfoconjugados • 5% NAPQI • 4-7 % se
elimina sin cambios por la orina.

A partir de un 5% de la dosis administrada, se metaboliza por la vía sistema de oxidasas de fx mixta del ci P450
CYP2E1 a un compuesto hepatotóxico denominado N acetil para benzo imidoquinona o NAPQI.
Este NAPQI necesita como mecanismo detoxificante, la conjugación con el glutatión reducido, para ser eliminado
por orina como ácido mercaptúrico y conjugados de cisteína.
Entonces, en dosis usuales, el metabolismo de NAPQI termina generando ácido mercaptúrico el cual no es toxico.

PERO en dosis toxicas:

Este NAPQI que era solo un 5%, ahora sube a

un 20-50%. Daño hepático que genera
insuficiencia del órgano.

El NAPQI se une a la cisteína de las proteínas

(ppalmente mitocondriales) provocando la
arilación de las mismas por unión covalente.
Se altera las defensas celulares a radicales
libres dependientes del oxígeno endógenos.

CONSECUENCIAS:

1- Estrés oxidativo mitocondrial

desencadenando necrosis celular centrolobulillar (zona con alta concentración de CYP2E1).
2- Liberación de enzimas hepáticas → transaminasas en el laboratorio.
3- Necrosis tubular aguda (NTA) por similar mecanismo (>25% de los pacientes con daño hepático grave)

Unión covalente NAPQI con proteínas mitocondriales con activación de kinasas tipo MAP y fosforilación y
translocación de la kinasa c-jun → aumentó de la permeabilidad de los poros de las membranas
mitocondriales (MPT)→alteración de la respiración celular y depleción del ATP + liberación de enzimas
(endonucleasas) y factores inductores a apoptosis + alteración del calcio intracelular+ Fragmentación del
ADN y necrosis celular

DOSIS HEPATOTOXICAS
Intoxicaciones agudas
❖ Adultos: Igual o mayor a 7,5 gramos. Un blíster de 10 comprimidos de 1 gramo, ya alcanza la intoxicación.
❖ Niños: Igual o mayor a 150 mg/kg
❖ Son consideradas las dosis mínimas capaces de producir toxicidad

Intoxicaciones crónicas

72
 ❖ Adultos: Igual o mayor a 150 mg/kg/día o 6 g/día por más de 48 hs
❖ Niños menores de 6 años: 100 mg/kg/día por 72 hs

además de las dosis, debemos considerar la clínica, los FR, si esta desnutrido, si tiene HIV, etc.

ESTADOS DE TOXICIDAD
1) Fase metabólica: Paciente asintomático, disminuyen los niveles de paracetamol en plasma.
2) Fase de daño hepático: 12-36 (48 HS), los niveles de paracetamol pueden estar indetectables.

La primera manifestación clínica es la injuria hepática, la cual se da horas luego de la ingesta cuando el antídoto ya
disminuye su eficacia.

CUADRO CLINICO
Fase 1 (30 m a 6 primeras horas después de la ingesta) cuando el antídoto disminuye su eficacia.

ASINTOMATICO
Síntomas GI: Anorexia, N y V
Malestar general
Palidez
Sudoración
Laboratorio normal
No hay daño hepático.

FASE II a las 24-48 horas

Aumento progresivo del tamaño del hígado

Dolor en hipocondrio derecho
Alteraciones del hepatograma (aumento de las transaminasas y Bili)
TRANSAMINASAS >1000 UI/L
Trastorno de la coagulación
Hipoglucemia
Hipotermia
Oliguria y Trastorno de la función renal

FASE III entre las 72 a 96 horas

Se instala la máxima alteración de la función hepática (necrosis centrolobulillar) >10000 UI/L: ictericia,
trastornos de la coagulación, falla renal, encefalopatía, coma.
Miocarditis y pancreatitis
Exantemas
Metahemoglobinemia y anemia hemolítica
Muerte por falla multiorgánica (3-5 días)
Trasplante hepático temprano: Mayor tasa de sobrevivencia

FASE IV 4 días a 2 semanas

Si el daño hepático no es irreversible se produce la mejoría con completo restablecimiento sin evidencia de
fibrosis. Generalmente a los 7 días los sobrevivientes normalizan el laboratorio.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

73
 - Hongos tóxicos
- Tetracloruro de carbono
- Anestésicos inhalados
- Benceno
- Dioxinas
- Causas vasculares
- IC (Empeora la clínica del paracetamol)

DIAGNOSTICO
- HEPATOGRAMA y COAGULOGRAMA (Seguimiento cada 12 hs a 24 hs según valores). GOT es la mas sensible
y primero en manifestarse
- GLUCEMIA
- UREA
- CREATININA
- SEDIMENTO URINARIO
- CPK
- AMILASEMIA
- ECG

DX dosaje de paracetamol: El nivel de paracetamol en

plasma debe ser tomado después de las 4 hs de la
ingesta (una vez que se ha completado la absorción).
Nivel tóxico: mayor de 200 ug/ml en plasma a las 4 hs de
la ingesta.

Esta tabla se construye tomando en cuenta las

transaminasas en pacientes expuestos sin tto.
Se separaron a los pacientes con toxicidad y sin
toxicidad

TRATAMIENTO
- ABC
- Monitoreo y tto de hipoglucemia por IH
- Coagulopatía: VIT K, plasma fresco, etc.
- Encefalopatía: Edema cerebral

Las medidas decontaminantes se aplican solo

antes de las 2-4 horas de la ingesta, por la
rápida absorción del paracetamol (LG solo
antes de la hora, CA y PS).
Las interacciones entre el CA y el NAC se
consideran poco relevantes (típicamente
administrando entre las 4 hs- 8 hs de la
ingesta), separarlos 1-2 hs.
La N acetil cisteína o NAC es el antídoto de
elección.

74
NAC

Actúa como precursor y sustituto del glutatión, restableciendo las reservas deplecionadas.
Limita la formación de NAPQI y aumenta la capacidad detoxificación del NAPQI formado.
Factor protector ante falla hepática fulminante.

PRESENTACIONES:

- Vía oral: sc al 10% (100 ml tiene 10 gramos o 10000 mg

de NAC)
- Vía EV (no disp. En Arg): 25 ml=5000 mg 10 ml=2000
mg de NAC

INDICACIONES:

- SOBREDOSIS AGUDA: INGESTA MAYOR 150 mg/kg

(niños) o 7,5 g (en adultos) + DOSAJE DE RIESGO SEGÚN NOMOGRAMA RUMACK
- Si no es posible el dosaje: Siempre iniciar el tratamiento
- Iniciado el NAC + dosaje de bajo riesgo: Suspender
- ALTERACION DE LA FUNCION HEPATICA CON HISTORIA DE INTOXICACION Indicación!!
- INTOXICACIONES CRONICAS: Dosis toxicas crónicas + Dosaje de paracetamol es mayor a 10 ug/ml y/o
hepatograma alterado. Indicación!!

Paciente con antecedente de ingesta y más de 24 horas de evolución/horario de ingesta indeterminado. Acá no
hay ningún tipo de detoxificación.

- Presencia de paracetamol en sangre: Iniciar NAC. Las dosis deben haber sido muy altas para que sigan
positivas.
- Ausencia de paracetamol en sangre, pero si tiene aumento de transaminasas: Iniciar NAC
- Ausencia de trastornos en transaminasas con 36 hs desde la ingesta: No iniciar NAC
- Ausencia de paracetamol en sangre y transaminasas normales: No iniciar NAC

Es útil como antídoto, administrada antes de las 8 hs (100% efectivo).

Dada mas tardíamente beneficia por sus propiedades antioxidantes y su capacidad de mejorar la microcirculación
hepática (pero el riesgo de hepatotoxicidad por el paracetamol también aumenta).

No se debe aguardar el resultado de la determinación en suero para iniciar el tto. En caso de que la determinación
de paracetamol en suero no presente nivel hepatotóxico (Nomograma de Rumack entre 4-24 hs posteriores a la
ingesta) se suspenden las dosis subsiguientes

N ACETIL CISTEINA y AAS:

- Puede alterar la salicilemia
- En caso de coingesta con AAS, solicitar ambas determinaciones previo al inicio de la NAC.

N ACETILCISTEINA ORAL
- Separado por 1-2 horas del C
- A Siempre es prioritario el NAC al CA
- Dosis inicial 140 mg/kg diluido al 5% en jugo (TIENE OLOR A HUEVO PODRIDO)
- Seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 hs diluido al 5% en jugo
- Efecto adversos: Rash, reacciones alérgicas, náuseas y 20% vómitos (si se produce antes de la primera hora:
repetir la dosis)

75
 - En caso de alteración hepática persistente el tratamiento debe continuar más allá de las 17 dosis.

Se suspende el tto:

NAC ENDOVENOSA (que acá no hay), considerar en:

Casos de indicación de CA seriado por coingestas // pacientes > 40 kg // vómitos incoercibles por NAC oral // Falla
hepática // Embarazadas.
ACA se pone sonda nasogástrica, en goteo o como sea pero la tiene que tolerar.
Esquema 21 hs de endovenosa:
- Dosis inicial 150 mg/kg en 200 ml de dextrosa 5% en una hora
- Mantenimiento 50 mg/kg en 500 ml dextrosa a pasar en 4 hs y luego 100 mg/kg en 1000 ml Dx 5% a pasar en
16 hs.

EA:
- Reacciones anafilactoideas (18%)
- Errores en dosis
- Broncoespasmo
- Hipotensión arterial (depende de vel de infusión y dosis).

SALICILATOS Y ASPIRINA

DOSIS:
- Adultos 325-650 mg c/6hs (máximo 6 gr diarios en ARJ)
- Niños 10 a 20 mg/kg c/6hs (no es habitual usarlo en niños)
- Formas líquidas: metilsalicílico (removedor verrugas)
- Efectos adversos: sangrados y úlceras GI

Una cucharadita de té del aceite esencial de Gaulteria contiene 5 gr de salicílico.

FARMACOCINÉTICA:
- ABSORCIÓN:
o Estómago e intestino delgado a los 30 minutos
o Presencia de alimentos retrasa el pico plasmático
o Formación de bezoar: absorción lenta y continua → uso de CA seriado.
o Píloroespasmo en sobredosis (retrasa la absorción)
- Pico plasmático: 2hs (> 4hs en sobredosis)
- Pka: 3,5
- DISTRIBUCION
o Volumen distribución 0.17
o 80% se une a la albúmina (dosis no tóxicas), disminuye la unión en dosis tóxicas
o Bajo peso molecular
o Muy soluble en agua
o Todas estas son características para ser HEMODIALIZABLE.

76
AAS y medios ácidos:
A pH fisiológico no pasa BHE (> fracción ionizable). En ACIDOSIS aumenta la fracción no ionizable del AAS por lo que
permite su pasaje por BHE y ocasionar trastornos neurológicos → MAL PRONÓSTICO.

- METABOLISMO
1. METABOLISMO PLASMÁTICO: orden 1
Formación de salicilatos
2. METABOLISMO HEPÁTICO
Por oxidación microsomal: ác. Salicilúrico (75%)
Glucorónidos (15%): glucorónidos fenólicos (10%), acil glucorónidos (5%), ácido gentísico (< 1%)
- ELIMINACION:
3. RENAL: 10% salicílico → 30% en orinas alcalinas
La excreción renal aumenta alcalinizando la orina (a mayor pH, mayor fracción ionizada y menor absorción)

Una ingesta de 1 a 2 gr de aspirina pasa a orden 0.

INTOXICACIÓN AAS :
VIDA MEDIA:
- NORMAL: 2-3 hs
- Una única dosis alta 1-2g (concentraciones 20-30 mg%) 6-12hs
- Dosis tóxicas: 20-40hs. Aumentos pequeños de dosis resultan en aumentos exagerados a nivel sérico y
aumento de la toxicidad (cinética 0).
- NOMOGRAMA DE DONE no sirve porque está establecido como cinética grado 1 cuando se formuló.

CLINICA
- Trastornos auditivos - acúfenos - hipoacusia → 1-2 hs post ingesta
- Náuseas, vómitos, gastritis hemorrágica, diaforesis → 1-2 hs post ingesta
- Taquipnea con hiperpnea y alcalosis respiratoria inicial
- Acidosis respiratoria - metabólica
- Anión GAP elevado
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Hiperglucemia e hipoglucemia
- Excitación psicomotriz, convulsiones, coma y edema cerebral
- Hipertermia
- Disfunción plaquetaria
- Daño tubular renal y retención salina

AAS Y ESTADO ÁCIDO BASE:

ALCALOSIS RESPIRATORIA INICIAL (se ve más en adultos)
- Por estimulación de centros respiratorios
- Baja la PaCO2 y sube el HCO3 y el pH

ACIDOSIS METABÓLICA (se ve más en niños)

- Inhibición del ciclo de Krebs
- Desacople de la fosforilación oxidativa
- Aumento del metabolismo celular con aumento de aminoácidos y cuerpos cetónicos circulantes que
aumentan GAP
- Aumento GAP (incluido el salicilato como anión no medible)
- Pérdida de HCO3- renal (pérdida de buffer)

77
La acidemia y salicilatos en LCR estimulan centros respiratorios hasta FALLA EN LA HIPERVENTILACIÓN (distress
respiratorio, fatiga y depresión del SNC)

ACIDOSIS RESPIRATORIA (toxicidad sistémica severa)

MÁS ACIDEMIA POR AUMENTO DE PaCO2 -> mal pronóstico

AAS Y LÍQUIDOS/ELECTROLITOS:
Pérdida por:
- Vómitos
- Pobre ingesta
- Diaforesis
- Hiperventilación
- Diuresis osmótica
- Aumento del metabolismo y temperatura corporal

Aumento de eliminación de HCO3-, K+, Na+

Diuresis forzada alcalina: baja mucho K+ y menos el Ca+

AAS Y METABOLISMO:
ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA

- Hiperglucemia por aumento de la glucogenólisis y gluconeogénesis

- Hay un aumento de la demanda de glucosa pero disminución de la habilidad para su uso
- Hiperglucemia y glucosuria hasta que se acaban los depósitos y luego hipoglucemia con aumento de la
liberación de insulina

HIPERPIREXIA: pcipalmente en niños por desacople de la fosforilación oxidativa y deshidratación. En adultos mal
pronóstico

AAS Y SNC:

- Agitación, confusión hasta inconciencia

- En menores de 5 años más asociado a acidemia
- Asociado a concentraciones de salicílico en SNC e hipoglucorraquia (con euglucemia)
- Convulsiones: toxicidad severa
- Los depresores del SNC (BZD, OH, etc) aumentan la toxicidad del salicilato por inhibición de la hiperventilación
en respuesta a la acidemia

OTRAS ALTERACIONES:
- Alteraciones hematológicas (disminución de factores de la coagulación, fragilidad capilar, alteración adhesión
plaquetaria, plaquetopenia)
- Náuseas y vómitos, dolor epigástrico, sangrado digestivo, disminuye la motilidad gástrica y piloroespasmo
(frecuente)
- Nefrotoxicidad
- Acúfenos → disminución de la agudeza auditiva → sordera
- Distrés respiratorio
- Bradiarritmias
- Rabdomiólisis
- Falla multiorgánica

78
 - Toxicidad fetal (muy susceptible por acidez sanguínea, altas concentraciones de AAS y pobre madurez
metabólica)

INTOXICACIÓN GRAVE POR AAS:

- Hipertermia
- Edema cerebral
- Convulsiones
- Coagulopatía
- Distrés respiratorio
- Acidemia severa

DX:
- Antecedentes de la ingesta (tiempo y cantidad)
- Coingestas (ojo si hay depresores del SNC)
- Comorbilidades
- Dosis tóxicas: 6,5 gr o a partir de 150 mg/kg. 150-300 leve, 300-500 moderado, >500 severa.

Al pcipio pueden estar asintomáticos por la formación de bezoar, por lo que es importante el control seriado (proceso
dinámico).

INTOXICACIÓN LEVE INTOXICACIÓN MODERADA INTOXICACIÓN SEVERA

Taquipnea > taquipnea Depresión respiratoria
Hiperpnea > hiperpnea Estupor, coma, convulsiones
Algo letárgicos / ataxia Palabra arrastrada y hipertermia
confusión
Acúfenos Hipotensión ortostática
Náuseas y vómitos

DOSAJE DE SALICILATOS EN PLASMA:

- Concentraciones terapéuticas en individuos con tto con AAS: 10-30 mg%
- Efectos analgésicos: 5-10 mg%
- Toxicidad: > 30mg%
- Se sugieren dosajes cada 2-3hs hasta que se valore la tendencia a disminuir las concentraciones
- No basarse en un solo dosaje por: liberación retardada, formación de bezoares.

NOMOGRADA DE DONE:
- No sirve para intoxicaciones moderadas a severas
- No sirve para intoxicaciones crónicas ni comprimidos de liberación prolongada
- USO EXTREMADAMENTE LIMITADO

LABORATORIO:
- Glucemia - Orina (densidad y pH)
- Estado ácido base con cálculo de GAP - Coagulograma
- Ionograma, Ca - Ácido láctico
- Urea/creatinina - SubBHCG
- HMG - Hepatograma

79
 PH SANGRE PH ORINA
TEMPRANA >7,4 (alcalosis respiratoria) >6
MEDIANA >7,4 (alcalosis respiratoria y <6 (aciduria paradojal)
acidosis metabólica)
TARDÍA <7,4 (acidosis metabólica) <6

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO:

La toxicidad principal de los salicilatos está en el SNC y la cantidad de los mismos en el SNC depende del pH con
acidemia.

Las estrategias terapéuticas van a crear gradientes y condiciones de pH favorables para la salida del salicilato del SNC
y tejidos y aumentar su eliminación renal.

El fin terapéutico es ALCALINIZAR AL PACIENTE.

- Soporte vital. ABC

- En caso de requerir intubación: mantener o establecer ALCALEMIA (pH 7,5-7,55) para disminuir el ingreso de
los salicilatos al SNC. Hiperventilar. Siempre asociar con administración de HCO3
- Acceso EV
- Oxigenoterapia
- Control de flujo urinario (>2ml/kg/h o 100-200ml/h) y balance hídrico estricto

Generalmente estos pacientes están deshidratados al ingreso: PHP amplio.

Si hay alteración del status mental: bolus de dextrosa 0,5-1 g/kg y flujo de dextrosa generoso, ya que estos pacientes
vienen con glucorraquia (aún con glucemias normales puede que no refleje concentraciones normales de glucosa en
SCN)

Convulsiones: lorazepam o diazepam. Descartar hipocalcemia, hipoglucemia, edema cerebral.

Hiperpirexia: en los niños es más común. Descartar infección y otras drogas. Empleo de métodos físicos o parálisis
muscular (en casos de asociación a cuadros de agitación)

MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN:

→ Lavado gástrico: a menos de 1hs de la ingesta es lo mejor, pero por el piloroespasmo y la disminución de la
motilidad puede darse más tarde y que sea efectivo.
→ Carbón seriado: iniciado a menos de 1hs de la ingesta es el mejor resultado. Cada 4hs
→ Bezoar: +++ dosis, concentraciones sostenidas de salicilato aumentadas, puede requerir LG, CA seriado y
procedimientos endoscópicos.

AUMENTO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

- La eliminación renal es importante en casos de dosis tóxicas de salicilatos

- Sólo la fracción no unida a proteínas (aumenta en casos de dosis tóxicas)
- La reabsorción en TCP depende del Q urinario y pH urinario (a menor pH mayor fracción no ionizada y mayor
reabsorción)

Indicaciones:
- Salicilismo moderado /severo pero sin criterio de hemodiálisis
- Alteracines del EAB

80
 - Salicílico >30mg%
- CI: EAP, edema cerebral, falla renal, pH > 7,55

ALCALINIZACIÓN URINARIA:

1. Lograr alcalinización:
− 1-2 mEq/kg de HCO3 EV en bolo
− Alcanzar pH sérico 7,5 pH urinario 7,5-8
2. Mantenimiento:
− EV continuo
− 132 mEq de HCO3 en 1l de Dx5% administrado en goteo (1,5 a 2 veces el goteo de mantenimiento)
− Monitorear pH urinario, K+, EAB y concentración de salicilato
− Flujo urinario no > 200 ml/h
− Terminar si la concentración de salicilato <25-30 mg%

COMPLICACIONES ESPERADAS DE LA ALCALINIZACIÓN URINARIA:

• Hipokalemia (por la alcalinización y por la intoxicación por AAS)
• Hipocalcemia

TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS:
Los salicilatos dializan disminuyendo la vida media a 2-3 hs
El mejor método: HEMODIÁLISIS
Criterios:
- Coma
- Convulsiones
- Distress respiratorio
- Edema cerebral
- Falla renal
- Alteraciones EAB refractarias al tto
- Empeoramiento clínico luego del tto
- Salicilemias > 90 mg% (crónicos >60 mg%)
- Falla hepática

OTROS AINES: IBUPROFENO Y DIPIRONA

IBUPROFENO
- No se observaron efectos severos por debajo de 150 mg/kg
- Dolor abdominal, NyV, sangrado GI, alteraciones del hepatograma, hipotensión arterial, hipertermia o
hipotermia, distress respiratorio, ataxia, coma, convulsiones, insuficiencia renal, acidosis metabólica,
alteraciones del ionograma
- TTO: sintomático. Medidas descontaminantes, protección gástrica, control de laboratorio a las 24hs de la
ingesta.

DIPIRONA
- Agranulocitosis idiosincrática (raro) desde las 12-24hs de la ingesta con recuperación a los 7 días
- Ataxia, coma, convulsiones
- TTO: medidas descontaminantes: a partir de 50mg/kg → CA y a partir de 100mg/kg → LG y CA. Protectores
de la mucosa gástrica.

81
DESCONGESTIVOS SIMPATICOMIMÉTICOS: NAFAZOLINA Y OXIMETAZOLINA

- Rápida absorción
- Vida media 2-4 hs
- Agonista alfa2: vasoconstrictores
- Agonista receptores de imidazolinas: ADVERSOS
- CLÍNICA: depresión del sensorio, miosis, hipotermia, bradicardia, hipotensión arterial, depresión respiratoria,
hipoglucemia.
- TTO: rescate si consulta es precoz.
- TTO sintomático: PHP, abrigo, Dx5-10% control FC y TA.

ANTIHISTAMINICOS:

- 1ra generación: Atraviesan BHE. Efectos antagonistas colinérgicos, dopaminérgicos (difenhidramina).

- 2da generación: mayor índice de seguridad y selectividad por H1. Hidrofilicos: (loratadina).
Clínica: sedación, depresión del sensorio, convulsiones, extrapiramidalismo (efectos antidopaminergicos), psicosis,
sme paradojal, efectos anticolinérgicos (HTA, taquicardia, hipertermia, midriasis, piel seca, rubicundez,
alucinaciones, íleo, retención urinaria).

TTO: sintomático y monitoreo cardiovascular.

BRONCODILATADORES: AGONISTAS B2

- Salbutamol (acción corta) → inhalatorio

- Efecto crono trópico y inotrópico +.
- Relajación del musculo liso vascular, bronquial y uterino.
- Glucogenólisis y gluconeogénesis.
- INTOXICACIÓN AGUDA: taquicardia, náuseas, vómitos, excitación psicomotriz, temblor, hipokalemia,
hiper/ hipoglucemia.
- TTO: sintomático. Medidas de rescate, glucemia, ECG.
ANTICONCEPTIVOS ORALES:

- Estrógenos: etinilestradiol, quinestrol, etinodiol.

- Progestagenos: norgestrel, levonorgestrel, linestrenol.
SIGNOSINTOMATOLOGIA: náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de enzimas hepáticas, sangrado vaginal
escaso, cefalea, ginecomastia, aumento de lípidos en sangre.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Laboratorio: ante la ingesta de 20 o más comprimidos o uno solo se toma mensual hacer HEPATOGRAMA.
TTO:
- <10 comprimidos no descontaminar.
- 10-20 comprimidos: carbón activado.
- >20 o uno de toma mensual: lavado gástrico + carbón activado.

SALES DE HIERRO

3 casos fatales en pediatría.

82
 - Son causa de muerte por intoxicaciones en pediatría.
- Están disponibles en muchos hogares.
- Como metal de transición puede aceptar y donar electrones fácilmente, cambiando estados de oxidación de
férrico a ferroso.
- La disponibilidad insuficiente resulta en anemia y el exceso en hemocromatosis.
- El cuerpo no puede eliminar el hierro directamente, lo que hace es disminuir la absorción.
ADULTO SANO: tiene de 3 a 5 g de Fe en el organismo, 75% como hemoglobina y mioglobina en estado ferroso. 25%
como Fe férrico en ferritina, hemosiderina, citocromos y cofactores enzimáticos.

Fe libre el TOXICO: el exceso de Fe cataliza reacciones redox, provocando peroxidación lipídica y la formación de
radicales libres (alteración de las enzimas, oxidación de membranas e injuria celular.

- La absorción es normalmente regulada por los requerimientos a nivel duodenal (entre 10- 95%).
- Cuando hay ingesta excesiva se absorbe por gradiente de concentración, se lesiona la mucosa por lesión
oxidativa y se absorbe en todo el intestino.

Fe en dosis toxica:

- Efectos locales: caustico. Efectos corrosivos en mucosa intestinal: ulceras, hemorragia, isquemia,
perforación. Genera también perdida de líquidos e hipotensión arterial.
- Generales:
o Dilatador venoso (descenso de la presión)
o aumenta la permeabilidad vascular (edema e hipotensión).
o Trastornos de la coagulación (primero por inhibición de las proteasas séricas como la trombina y
luego por insuficiencia hepática.
o Lesión tisular por disrupción de la actividad mitocondrial (estomago, hígado, cerebro, corazón,
intestino, pulmones, riñón).
o Acidosis metabólica:
+ Por hipotensión: acidosis láctica.
+ Aumento de H+ libres por oxidación ferroso a férrico.
+ inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial.
+ Formación de radicales libres sumada a la peroxidación lipídica.
o Efecto inotrópico negativo, bradicardia, favorece shock.
o Hepatotoxicidad: órgano blanco por absorción y llegada mediante el sistema porta. Se produce
necrosis peri lobulillar por lesión oxidativa.
o Corazón, riñones, SNC son también afectados.
En resumen:
- Trastorno del sensorio: afecta SNC.

83
 - Trastorno hemodinámico.
- Trastorno del estado acido base.
- Falla multiorgánica.

INTOXICACIÓN AGUDA:

- Estadio 1 (30 min- 6hs): efectos locales corrosivos, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Hematemesis, melena.
Se manifiesta por la afectación corrosiva del tracto gastrointestinal.
La AUSENCIA sintomatología gastrointestinal posterior a la ingesta (6 hs posteriores) descarta la posibilidad de una
intoxicación grave por sales de hierro.

- Estadio 2 (6-24hs): mejora relativa de los síntomas digestivos. Estadio de LATENCIA. Se debe a que el Fe es
redistribuido por el sistema reticuloendotelial, se están desarrollando los mecanismos de toxicidad orgánica.
Puede estar ausencia según la severidad.

- Estadio 3 (12 - 48hs): disfunción multiorgánica, acidosis metabólica con anión gap aumentado, aumento de
síntomas GI, falla hepática con aumento de transaminasas; coagulopatía, falla renal; deterioro del sensorio,
trastornos neurológicos (hiperventilación, letargia, coma) y muerte.

- Estadio 4 (2 a 4 días): falla hepática, injuria pulmonar, fallo multiorganico, coma, insuficiencia hepática y renal,
isquemia intestinal y depresión de la contractilidad miocárdica.

- Estadio 5 (4 – 6 semanas): resultado de afectación GI: estenosis pilórica, obstrucción intestinal.

DIAGNOSTICO:
Es fundamentalmente clínico y es importante calcular la cantidad de Fe elemental ingerida.
Dosis ingerida de Fe: número de comprimidos X cantidad de sal de hierro por comprimido X % de hierro elemental
/ peso corporal.

% de hierro elemental: ejemplos.

- Sulfato ferroso anhidro 37% hierro elemental.
- Fumarato ferroso 33% hierro elemental.
- Polimaltosato: 1ml 50 mg o 1 comprimido 100 mg.

Según la ingesta de mg/ kg podemos clasificar la ingesta:

- <20 mg/kg: NO TOXICA.
- 20-60 mg/kg: LEVE A MODERADA.
- > 60 mg/kg: SEVERA.

LABORATORIO:
- Ferremia (4 a 6 hs post ingesta y repetir a las 2 hs). VN: 50 – 175 ug/dl.
- EAB: acidosis metabólica con anión GAP aumentado.
- Ácido láctico: aumentado.
- Hepatograma.
- Coagulograma.
- Rx abdomen-tórax: es útil para ver si se puede hacer lavado gástrico y sacar las pastillas que se van a ver con
una opacidad variable.

TRATAMIENTO:
- ABC
- Plan amplio de hidratación parenteral.
- CA no es útil.
- Antieméticos son recomendados.

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 - Puede usarse PEG para lavado intestinal cuando hay remanente de pastillas que pasaron el píloro y no
salieron con el lavado gástrico, cuando hay gran cantidad de comprimidos dispersos en el TGI.
- Considerar endoscopia si el lavado es inefectivo o si hay muchas pastillas dispersas.
- Antiácido: hidróxido de Mg 5 mg/gr de Fe elemental.
- Hemodiálisis: no remueve Fe, remueve complejo deferroxamina- Fe+.

FLUJOGRAMA

SNG: lo mejor seria colocarla con un endoscopio porque el toxico es caustico.

Resumen:
- Ingesta accidental <20 mg de Fe elemental/ kg: observación por 8 hs.
- Ingesta intencional < 20 mg de Fe elemental/ kg: lavado gástrico + purgante.
- Ingesta 20- 60 mg/kg: lavado gástrico + purgante + ferremia + rx de abdomen.
- Ingesta > 60 mg/kg: internación + deferoxamina (IV o IM).
- Ferremia > 500 ug% a las 4 hs de la ingesta y/o rx abdomen positiva: deferoxamina (IM o IV).

Pacientes sintomáticos DEFEROXAMINA

- Vómitos repetidos
- hipotensión arterial
- shock
- acidosis metabólica
- estado mental alterado
- apariencia toxica

• No es de utilidad el CA como medidas de decontaminación o eliminación de esta sustancia

• Puede utilizarse PEG para lavado intestinal

TRATAMIENTO
- ESTABILIZACION. ABC. PLAN AMPLIO PHP
- LG puede ser útil en largas ingestas. Tener en cuenta: Autodescontaminación (generalmente emetizante
+++) y el tamaño de las pastillas (formación bezoares)
- CA no es útil
- N y V: Antieméticos son recomendados

85
 - PEG en Rx ++
- Hidróxido de Mg (antiácidos) 5 mg / gr de Fe elemental
- PEG indicaciones
o Tabletas sin disolver que han pasado el píloro
o Gran cantidad dispersa gi
o Tabletas presentes estómago a pesar de descontaminación
- ENDOSCOPIA: Considerar si el lavado intestinal es inefectivo y muchas tabletas son visibles x Rx en estómago

DEFEROXAMINA: quelante especifico del Fe+ con baja afinidad al calcio.

- Indicaciones: vómitos repetidos, hipotensión arterial, shock, acidosis metabólica, estado de conciencia
alterado, apariencia toxica.
- Se une al Fe libre en el plasma (no unido a transferrina, ferritina, hemosiderina, sales férricas libres).
- Es eliminado por orina y genera un color vino-rosado.
- Las dosis son 15mg/kg/h IV, con una dosis máxima de 6 – 8 g por día.
- Duración de la quelación: 24 hs idealmente – 48 hs hasta la remisión de la signo sintomatología sistémica.
- EA:
o Hipotensión (limitante de la velocidad de infusión)
o Taquicardia
o Shock
o Rash
o Fiebre
o Convulsiones, neuropatía periférica
o Insuficiencia renal, enfermedad tubular
o Distress respiratorio: No es conveniente prolongar por más de 24 hs el goteo

NOTA: no todo hierro el suplemento. El cloruro férrico es un compuesto que se usa para potabilización de agua,
fábricas de cuchillos y espadas, electrónica. Hay casos de intentos de suicidio con este compuesto.

LEVOTIROXINA:

- La morbimortalidad por sobredosis es relativamente baja.

- T4 esta en el ranking de los 5 medicamentos mas vendidos.
- Viene en formulas para adelgazar también.
- Vida media: hasta 7 días (varia en niños, ancianos y sobredosis).
- Raramente los síntomas por intoxicación aparecen antes de los 3 días de exposición (por conversión de T4 a
T3): generalmente inicia a los 7 días.

SIGNOS Y SÍNTOMAS: intoxicación aguda:

- Aumento del tránsito intestinal: dolor abdominal, diarrea, vómitos.
- Fiebre, rubicundez.
- Taquiarritmias, hipertensión arterial, muerte súbita, IAM, miocardiopatías.
- Pseudotumor cerebral.
- Agitación, hiperactividad, convulsiones.
- Insomnio.
- IRA.
- Coma

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- hemograma. - ECG
- función renal. - Perfil tiroideo.
- Glucemia.
TTO:

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 - Ingesta menor de 5000 ug: no medidas de descontaminación.
- Mas de 5000 ug: carbón activado.
- mas de 10 000 ug: lavado gástrico + carbón activado.

Tto sintomático: b bloqueantes en caso se síntomas simpaticomiméticos (propanolol), medios físicos (hipertermia),
benzodiacepinas (agitación).

FARMACOS CARDIOVASCULARES

BETABLOQUEANTES –BLOQUEANTES CÁLCICOS

BETABLOQUEANTES

Acción bloqueante de receptores B adrenérgicos y actividad estabilizante de membrana

Antagonistas:
• No selectivos: propranolol , nadolol , timolol
• B1 selectivos: atenolol, acebutolol, bisoprolol, metoprolol, esmolol
• B1, B2 y alfa1: labetalol y carvedilol

Estabilizantes de membrana: propranolol y acebutolol

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio
o Glucemia
o Iono
o Creatinina
• ECG y monitoreo cardiológico Continuo

TRATAMIENTO
• UTI O UCO CON MONITOREO CONTINUO
• El lavado gástrico puede aumentar el tono vagal y empeorar la bradiarritmia o asistolia (precaución)
• CA seriado
• Hipotensión arterial: fluidos, glucagon (de primera línea si no responde a fluidos) y agentes presores
(Dopamina, NA)
• Bradicardia: Glucagon, atropina, isoproterenol o marcapasos
• Hemodiálisis

87
BLOQUEANTES CÁLCICOS

Actúan bloqueando los canales lentos de calcio (tipo L) presentes en el miocardio y musculo liso vascular

Clasificación
• Dihidropiridinas: Nifedipina, nicardipina, amlodipina y nimodipina
• Fenilalquilaminas: Verapamilo
• Benzotiazepinas: Diltiazem

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio:
o Glucemia
o EAB, Iono, Ca, Mg
o Creatinina
• ECG y monitoreocardiológicocontinuo

TRATAMIENTO
• UTI O UCO CON MONITOREO CONTINUO
• El lavado gástrico puede aumentar el tono vagal y empeorar la bradiarritmia o asistolia (precaución)
• CA
• Hipotensión arterial: fluidos, glucagon (coadyuvante o de segunda linea si no responde a fluidos) y agentes
presores (Dopamina, NA)
• Bradicardia y bloqueo AV: Glucagon, atropina, isoproterenol o marcapasos
• Gluconato/cloruro de calcio: Útil para mejorar el déficit de conducción cardiaca por aumento del gradiente
de concentración transmembrana

ANESTÉSICOS LOCALES

Lidocaína/benzocaína

LIDOCAÍNA

- Se absorbe por todas las vías

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 - La absorción GI es solo del 35% a pesar de ello la ingestión en niños ocasiona intoxicaciones graves con
aparición de convulsiones a los pocos minutos

SyS: Hipotensión arterial, bradicardia, bloqueo AV, FV, trastornos del sensorio, CONVULSIONES, depresión
respiratoria, metahemoglobinemia

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ECG, HMG, EAB

TTO: LG, CA. Tratamiento de arritmias. Convulsiones: BZD. Fenobarbital

ANTIDIABETICOS ORALES

- Tener en cuenta que las sulfonilureas y las glibenclamida generan hipoglucemia.

- Las biguanidas (metformina) dan hipoglucemia en pacientes con acidosis
- Las metilglinidas son similares a las sulfonilureas (pueden dar hipoglucemia)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Glucemia horaria - Hepatograma
- Ionograma - Ácido láctico
- EAB
TRATAMIENTO
- LG/CA/PO
- Dextrosa al 5 o 10 %
- Dextrosadohipertónico
- Glucagón: ante hipoglucemia refractaria
- Octreotida: Hipoglucemia sintomática secundaria a sulfonilureas

VITAMINA A

Pertenece al grupo de vitaminas liposolubles (ADEK)

Se encuentra en:
- Aceite de hígado de bacalao, tiburón, atún
- Manteca, leche, huevo
- Zanahoria, tomate, zapallo, durazno

89
 - Cremas de uso cosmético, hipoglos (100 gramos=500000 UI)
- Polivitamínicos

Cofactor necesario para:

- La visión nocturna
- El crecimiento óseo

Se deposita en hígado principalmente

A leche materna pasan 3000 UI/L
3 mg = 10000 UI

DOSIS TÓXICAS:

DIGESTIVOS Anorexia, N y V, diarrea, hepatomegalia, cirrosis

NEUROLOGICOS Confusión, excitación, mareo, cefalea, visión borrosa, convulsiones, pseudotumorcerebral
METABOLICOS Hipercalcemia, aumento de TAG, rabdomiolisis
DERMATOLOGICOS Sequedad, descamación, alopecia, queilitis, estomatitis
ESQUELETICAS Doloróseo, cierre prematuro de epífisis

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Dosaje: valor normal 40 a80 μg/dl
- Calcemia
- Hepatograma
- TC cerebro
- Rx de huesos largos

TRATAMIENTO
- LG/ CA/PO
- Dieta con bajo aporte de vit A

ANTIBIÓTICOS

- Cefalosporinas - Quinolonas:
- Aminopenicilinas o Bloquean citP450
- Penicilina o Inhiben al GABA
- Isoniacida

Son todos antibióticos pro-convulsivantes en altas dosis. Además pueden dar arritmias y alteraciones del
hepatograma.

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ISONIAZIDA

- ANTITUBERCULOSO
- Inhibe producción GABA por depleción vit. B6 (piridoxina)
- La piridoxina es requerida por la descarboxilasa del ácido glutámico para producción del GABA
- Metabolismo hepático, fundamentalmente por acetilación (acetiltransferasa)
- Eliminación renal

Convulsiones que no ceden con tratamiento habitual, que comienzan entre 30 min y 3 hs de la ingesta. Son
refractarias, y se suelen asociar a acidosis o coma.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- EAB, función renal, HMG, CPK, Orina completa.

TRATAMIENTO
- LG (precaución convulsiones), CA, PS o PO.
- Piridoxina: (vitaminaB6)
o 1gramo B6 por c/1 gramo IHZ ingerida (1:1), en infusión EV en 30-60min.
o Si la cantidad es desconocida: 5 gramos B6 en infusión EV.
o Niños: 70 mg/kg
o Presentación (Benadon) amp. De 300 mg (100mg/ml).
- Convulsiones: DZP

PIRIDOXINA
INDICACIONES:
- Convulsiones
- Coma
- Asintomaticos (ingestamayorde80mg/kg)

1gramo B6 por c/1 gramo IHZ ingerida (1:1), en infusión EV en 30-60min.

Si la cantidad es desconocida: 5 gramos B6 en infusión EV.
Niños: 70 mg/kg
Presentación (Benadon) amp. De 300 mg (100mg/ml).
Convulsiones: Benzodiacepinas y/o Fenobarbital

TEOFILINA

GENERA CONVULSIONES EN DOSIS TOXICAS.

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 - Derivado de las metilxantinas
- Estimulante
- Utilizado en asma y EPOC
- Bajo margen de seguridad
- Acción:
o Aumento de las catecolaminas
o Inhibición de fosfodiesteresas (aumenta AMPc)
o Desacople del calcio intracelular
o Inhibición de la prostaglandina broncoconstrictoras PgF2alfa
o Antagonismo de receptores de adenosina (A1 baja AMPC, el A2A esta asociado a proy G y aumenta
AMPc)
o La adenosina es anticonvulsivante endógeno
o Estimulación alfa adrenérgica

CLINICA
- Manifestaciones gastrointestinales (Vómitos)
- Hipotensión refractaria a vasopresores comunes
- Arritmias (taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares, FA, extrasístoles, TV, FV)
- Agitación, letargo, convulsiones refractarias y coma
- Rabdomiolisis, hiperkalemia y acidosis láctica

TRATAMIENTO
- Tto convulsiones con BZD y FB (fenobarbital). No DFH (no se recomienda la fenitoína)
- Hemodiálisis o Hemoperfusión con CA
o En casos graves
o Con factores de riesgo (hepatopatías, cardiópatas, EPOC, mayores de 65 años y epilépticos)

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES DE CAUSA TOXICAS

ESTABILIZACION INICIAL
1. Manejo de la vía aérea con adecuada oxigenación y ventilación
2. Estabilización de la TA y FC
3. Dosaje de Glucemia
4. Control de temperatura
5. Corrección de alteraciones electrolíticas
6. Descontaminación y aumento de la eliminación de tóxicos deberá ser valorado por un especialista
7. Considerar realización de TAC si hay trauma encefálico, convulsiones focales o repetidas, déficit focal o
prolongación del deterioro del conocimiento.
Si la temp se mantiene por encima de 40° (por act muscular excesiva) debo considerar la parálisis
neuromuscular como medida de enfriamiento física. No se inhibe la act central por lo que es necesario el
control con EEF.

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE INICIAL: benzodiacepinas (las mas recomendadas) → Lorazepam y

midazolam. En el estado epiléptico de cualquier causa el Lorazepam IV fue mejor que el diazepam IV. Si no haya
acceso IV, el midazolam se puede dar IM, o también intranasal.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA:

1. Fenobarbital

92
 1. Propofol
2. Piridoxina (Vitamina B6) → para isoniacida.

No recomendado

FENITOÍNA

Se une e inhibe los canales de sodio dependientes del voltaje, aumentando el umbral de la membrana para la
despolarización, que inhibe la propagación de la actividad convulsiva

Su papel en convulsiones inducidas por drogas es cuestionable

OTROS

La ketamina demostró útil en al menos un informe de caso de estado refractario epiléptico a las benzodiazepinas y
tiopental. Se usa principalmente en niños.

Otras terapias potencialmente efectivas todavía en desarrollo incluyen análogos de adenosina y agonistas de los
receptores de cannabinoides.

LEVETIRACETAM

- El levetiracetam tiene un sitio de unión distinto en la terminal sináptica: la proteína vesicular 2A (SV2A) por
la cual puede inhibir la liberación de neurotransmisores
- Este mecanismo único de la acción puede modular la supresión de las convulsiones al dirigirse a un sitio
diferente de la agresión primaria en las convulsiones inducidas por drogas
- Además, puede suprimir las convulsiones resistentes a los agonistas GABA
- Controla convulsiones y previene recurrencias
- No tiene EEAA importantes
- Se usa como fármaco de segunda línea.

METOTREXATO

Se usa en el tratamiento oncológico y afecciones no cancerosas (por su actividad inmunosupresora: artritis

reumatoide, trasplante, psoriasis, etc.)

- Toxicidad de MTX: Insuficiencia renal (ruta primaria de eliminación del fármaco), tercer compartimento,
ascitis y derrames pleurales
- Uso concurrente de otros nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos y contrastes radiológicos intravenosos),
edad, deficiencia de folato e infección concurrente

TOXICIDAD
- La toxicidad MTX depende de dosis pero aún más en la duración de la exposición
- Es un análogo estructural del folato, inhibe competitivamente el DHFR (Dihidrofolato reductasa) al unirse al
sitio enzimático de acción
- Esto reduce la producción de folato, que es necesaria para la formación de nucleótidos y la síntesis de ADN /
ARN

A dosis altas el MTX puede precipitar en los túbulos renales causando necrosis tubular aguda reversible

MTX es una décima parte soluble a un pH de 5.5 como lo es a un pH de 7.5

93
Por lo tanto, los pacientes que están inadecuadamente hidratados o no han tenido la alcalinización urinaria está en
riesgo de insuficiencia renal aguda por el tratamiento con dosis altas de MTX

MTX se excreta sin cambios en la orina por tanto filtración glomerular como secreción tubular activa

TRATAMIENTO
- ABC
- La administración de carbón activado seriado puede disminuir significativamente la vida media de
eliminación de MTX al interrumpir la circulación enterohepática
- Hidratación adecuada
- Alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio IV (a pH de orina de 7 a8)
- LEUCOVORINA –ACIDO FOLINICO. → RESCATE

LEUCOVORINA – ACIDO FOLINICO

- Es una vitamina del grupo B que interviene como cofactor en la síntesis de nucleoproteínas y eritropoyesis
- Protege a las células de los efectos de los antagonistas de folatos
- Fuente de tetrahidrofolato
- Presentación: Frasco ampolla de leucovorina 50 mg
- En pacientes con toxicidad medular la terapia deber ser continuada hasta la recuperación, incluso si los
niveles de MTX son indetectables

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 GASES TÓXICOS
“Finalmente comenzaron a presentarse vecinos en pijamas, que con alarmante entonación de voz preguntaban: -¿No
serán gases asfixiantes?

A las tres de la madrugada la ciudad estaba completamente despierta. La tesis de que el hedor clavel-petróleo fuera
determinada por la emanación de un gas de guerra, se había desvanecido, debido a la creencia general en nuestro
público de que los gases de guerra son de efecto inmediato. Lo cual contribuía a desvanecer un pánico que hubiera
podido tener tremendas consecuencias”.

Aerososoles líquidos. Nieblas → Dispersiones de líquidos en el aire

AEROSOLES SÓLIDOS

Partículas
Granulometría
- Polvo: Conjunto de partículas diminutas que flotan en el aire
- Humo: Producto que se desprende en forma gaseosa, a partir de una combustión, y se compone
principalmente de vapor de agua y ácido carbónico

VIAS DE INGRESO:
- Región nasofaríngea → particular entre 5 – 10 um, no producen lesión más allá de la vía aérea superior
- Tráquea bronquios → partículas entre 1- 5 um
- Alvéolos → particular menores de 1 um

Tener en cuenta los mecanismos de defensa de las vías respiratorias!

CONTAMINACIÓN REDUCTORA
- Dióxido de azufre
- Partículas
- Lluvias ácidas, ácido sulfúrico

CONTAMINACIÓN OXIDANTE
- Óxidos de nitrógeno
- Hidrocarburos
- Oxidantes fotoquímicos (O3)
- Lluvias ácidas, ácido nítrico

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS GASES:

- Un primer grupo está constituido por aquellos gases que, dada sus características físico químicas, actúan por
un mecanismo de tipo irritante. Daño local
- El otro grupo es aquel que comprende aquellos gases que, una vez absorbidos por vía respiratoria, actúan por
un mecanismo sistémico.

Su efecto, a través de diversos mecanismos, será siempre el de producir un estado de hipoxia. Dependiendo entonces
de este signo fundamental, podemos clasificar a las hipoxias de causas toxicológicas en los descriptos a continuación.

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GASES SISTÉMICOS

Una vez absorbidos producen hipoxia! Clasificación toxicológica de hipoxia:

- Hipoxia hipóxica.
- Hipoxia anémica.
- Hipoxia histotóxica.
HIPOXIA HIPOXICA

Falta oxígeno en el medio ambiente.

- Son aquellos estados de hipoxemia proveniente de una baja concentración de oxígeno en el medio
ambiente.

- Concentración de O3 a nivel del mar → 21 %

- Límite seguro para una exposición prolongada sin complicaciones para la salud → 17 %
- Evidencias de episodios de vértigos, disnea y taquipnea→ 10 %
- Estupor y la pérdida de la conciencia → 7 %
- Concentración mínima compatible con la vida → 5 %
Esta disminución en la concentración de oxígeno se debe a los llamados GASES INERTES, los que no interactúan
metabólicamente con el organismo sino que desplazan mecánicamente al oxígeno en un ambiente confinado.

Comprenden gases como el argón, acetileno, anhídrido carbónico, nitrógeno, hidrógeno, metano, etano, propano,
butano, etileno, helio y neón.

SÍNCOPE HIPÓXICO → Desmayo causado por la falta de Oxígeno.

- Síntomas previos:
• Obnubilación
• Comportamiento anormal
• Acúfenos
• Visión de túnel
• Parestesias en extremidades

HIPOXIA ANÉMICA

Son aquellos estados de hipoxia donde la hemoglobina ha sido alterada por acción de una sustancia química, la que
inhabilita a este pigmento a transportar el oxígeno hasta los tejidos.

Ejemplos de este tipo de cuadros son la Carboxihemoglobinemia producida por la exposición al monóxido de carbono,
y la Metahemoglobinemia, producto de la oxidación del hierro contenido en el Hemo, realizada por diferentes
sustancias como las anilinas, los nitritos, nitratos, la dapsona, etc.

MONÓXIDO DE CARBONO

La hemoglobina en 200 veces más afín por el CO que por el O2

FUENTES DE EXPOSICIÓN

CO naturalmente en el cuerpo por degradación de la hemoglobina por la hemooxigenasa(hígado y bazo)

- Producción intrínseca: El organismo produce una pequeña cantidad de CO en condiciones normales, producto
del metabolismo del hemo (hemoglobina, mioglobina y citocromo). Una molécula de hemoglobina es

96
 metabolizada produciendo una molécula de bilirrubina + una molécula de CO. La carboxihemoglobinemia
normal oscila entre el 0,4 y 0,7 %.
- En la naturaleza, el CO es producido en grandes cantidades en procesos volcánicos y en incendios forestales.

Combustión incompleta de prácticamente cualquier combustible carbonoso (estufas, calefones, hornos, cocinas,
salamandra, quemadores, generadores eléctricos)

- En relación a la actividad humana, las emisiones de gases de los automóviles, como así también la industria,
generan importantes cantidades a punto tal que ha sido considerado el CO en medio ambiente como un
indicador de industrialización de un país.
- Escapes de los vehículos de motor
- Generación de CO por empleo de productos explosivos y combustión incompleta de materias orgánicas o
carbonáceas

ABSORCIÓN (dérmica, ingestión o inhalación) de cloruro de metileno puede producir toxicidad de CO después del
metabolismo hepático

Las concentraciones peligrosas se producen generalmente en los espacios confinados. Por ello, trabajadores como
operarios de motores, personal de tráfico, soldadores que utilizan soldadura acetilénica, trabajadores en salas de
calderas, trabajadores de la industria química, bomberos, mineros, etc., poseen un riesgo mayor de exposición a este
gas. Debe tenerse presente la exposición no profesional que implica el hábito de fumar

ESTADÍSTICAS

- Anualmente en Argentina mueren 200 personas

- Entre 2011-2015 se reportaron 11.996 casos
- Promedio de 8 cada 100.000 habitantes
- La mayoría de los casos ocurren en otoño/invierno
CAUSAS NATURALES
Abióticas: Erupciones volcánicas. Foto disociación del CO2. Degradación fotoquímica de hidrocarburos alifáticos.
Bióticas: Durante germinación y crecimiento de plantas. Plancton marino. Catabolismo del Hemo.
CAUSAS TECNOLÓGICAS
Industriales: Motores de combustión. Procesos de fusión.
Domésticas: Instalaciones de calefacción con combustión o tiraje insuficiente. Tabaquismo.

Carbono + OXÍGENO → dióxido de carbono.

CARBONO + oxigeno → monóxido de carbono (combustión incompleta o pirolisis).

SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Coloración rosada de la piel y mucosas → paciente paradójicamente rosado (no está cianótico);
- Cefalea pulsátil bitemporal;
- Parálisis ascendente → el individuo está impedido de huir dado que le llega poco O2 al cerebro y este es
captado por las áreas más bajas – lo más distal es lo que se verá más afectado precozmente y corresponde a
los pies si miramos el homúnculo – comienza con paresias y parestesias en los pies y va subiendo a medida
que va quedándose sin O2 el SNC;
- Trastornos de la conciencia hasta la perdida;
- Afectación cardiaca;
- Complicaciones neurológicas tardías;
- Trastornos psiquiátricos (“locura de las cocineras” por exposición crónica a Monóxido de carbono en las
cocinas cerradas donde se cocinaba a leña);
- Se pueden encontrar lesiones mediante estudios complementarios.

97
INTOXICACIÓN EN EL EMBARAZO
EN EMBARAZADAS, EL CO PRODUCE HIPOXIA FETAL (PASA BARRERA PLACENTARIA)
LA Hb FETAL es más afín al CO que la Hb materna

↓
CO es teratógeno (si sobrevive puede presentar alteraciones en SNC, malformaciones extremidades, encefalopatías,
etc.…)

↓
Sufrimiento fetal.

DIAGNÓSTICO
• Investigación de la fuente.
• Clínica.
• Valor de la Carboxihemoglobinemia.
• Sangre color carmín

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LA INTOXICACIÓN CON CO

1. Sucesivos análisis de carboxiHb

2. EGG
3. CPK (por la mioglobina que también es afín al CO)

1. Toxicocinética del CO

VIDA MEDIA DEL COHb COHb Valores normales

3-4 hs a O2 al 21% HASTA 3% EN NO FUMADORES
30-90 minutos O2 al 100% (normobárico) HASTA 7-10% EN FUMADORES
15-23 minutos O2 hiperbárico (2,5 ATM) – acorta el tto.
En caso de intoxicación por cloruro de metileno la vida media es de 13 hs

 Determinación de COHb

Es un BIOMARCADOR DE EFECTO (Evalúa la alteración bioquímica, fisiológica o de comportamiento producida en

el organismo resultado de la exposición al tóxico)

- Sangre venosa o arterial, 3 ml, jeringa heparinizada sin cámara de aire y enviar refrigerada.
- Niveles elevados confirma la intoxicación
- Niveles normales o bajos no la descartan (paciente que recibió oxigenoterapia previamente o que consultan
tardíamente)
- Exámenes complementarios en la intoxicación con CO.

2. ECG
- El CO puede exacerbar o desencadenar isquemias de miocardio.
- Arritmias

3. CPK

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- Evalúa repercusión cardiaca de la intoxicación, se solicita al ingreso y a las 6 horas para evaluar la curva. En caso
de estar elevada solicitar CPK-mb y troponina.

Otras determinaciones
 Gas arterial: PO2 generalmente esta normal, PCO2 puede estar ligeramente disminuida por la taquipnea.
Acidosis metabólica es de mal pronóstico.
 HMG: Discreta leucocitosis
 Glucemia, Urea, Iono, Amilasa, Creatinina, GOT, GPT, LDH
 ORINA COMPLETA: Mioglobinuria y NTA
 Si es una intoxicación intencional con CO: solicitar alcoholemia y drogas en orina. IC Salud Mental

TRATAMIENTO

• Retirar al paciente del ambiente contaminado

• ABC
• Colocar oxigeno 100% 10-12 L/minuto (por 6 horas)
• Determinar COHb (Tener en cuenta si recibió O2 100% previamente y hace cuánto fue la exposición)
• Determinar si requiere cámara hiperbárica

OJO! CARBOXIHEMOGLOBINA NORMAL → NO DESCARTA INTOXICACIÓN!

RECORDAR QUE LA OXIMETRÍA DE PULSO AL EXAMEN FISICO TAMBIÉN ES NORMAL!

 Tratamiento con oxigeno hiperbárico

➢ Permite aportar oxígeno al 100% en una cámara hiperbárica con presión absoluta de 2.5 ATM por 90-
120 minutos
➢ Una sola sesión dentro de las 6-12 hs de la exposición
➢ Reduce la vida media del CO a 20 minutos (muy rápidamente)
➢ Aumenta la cantidad de oxígeno en plasma x10 (revierte el cuadro)
➢ Aumenta la producción de ATP
➢ Reduce el estrés oxidativo
➢ Reduce la inflamación
➢ Tener en cuenta que son caros y de difícil manejo en px críticos.
➢ Indicaciones de cámara hiperbárica
- Trastornos neurológicos: Perdida de la conciencia, convulsiones, signos focales (no cefalea, N y V)
- Exploración cardiovascular anormal
- COHb mayor o igual a 25%
- Embarazadas sintomáticas, signos de sufrimiento fetal, o con COHb mayor de 20%
- Acidosis metabólica
- Mas de 24 hs de exposición
➢ Contraindicaciones de cámara hiperbárica

ABSOLUTAS RELATIVAS
- NEUMOTORAX NO TRATADO - EPOC
- DESCOMPENSACION HEMODINAMICA - BULLAS PULMONARES
- PACIENTE EN ARM - NEURITIS OPTICA
- CLAUSTROFOBIA
➢ Complicaciones de cámara hiperbárica
- BAROTRAUMA: Daño en los senos nasales, rotura del oído medio y daño pulmonar
- TOXICIDAD POR OXIGENO EMBOLIA GASEOSA

99
 Respetar el límite de 2.5 ATM y la duración de 120 minutos

MANIFESTACIONES TARDÍAS

SINDROME NEUROLÓGICO TARDIO

✓ Es el desarrollo de una encefalopatía degenerativa desmielinizante con manifestaciones neurológicas y

psiquiátricas con una latencia de hasta 40 días tras una aparente recuperación completa (puede estar
completamente asintomático)
✓ 15-40% de los intoxicados graves, más en ancianos;
✓ Manifestaciones conductuales, desorientación, extrapiramidalismo, afasia, agnosia, apraxia, disartria, ataxia,
alteraciones cognitivas, laberinto, par craneal VIII (hipoacusia), acufenos, nistagmus, ceguera cortical,
neuropatías periféricas, convulsiones y coma;
✓ 50-75% recuperan en 2 años (leves y moderados);

ADVERTIR A FAMILIARES Y PACIENTES SOBRE PROBABILIDAD DE SECUELAS!!

TODO PACIENTE CON INTOXICACIÓN GRAVE POR CO DEBERA SER SOMETIDO A CONTROLES
NEUROLÓGICOS/PSIQUIÁTRICOS

(Pruebas neurocognitivas; Examen neurológico; Examen oftalmológico; Eventual: RMN con gadolinio (lesión en el
globo pálido) Pedir a 30 días de la intoxicación).

METAHEMOGLOBINEMIA
CAUSAS

Hereditarias Adquiridas por medicamentos Adquiridas por agentes químicos

-Hemoglobina M -Nitrito de amilo -Derivados de anilinas (tinturas de zapatos, tintas
-Deficiencia de -Benzocaína de marcado)
NADH reductasa -Dapsona -Nitrito de Butilo
metahemoglobina -Clorobenceno
homocigoto y/ o -Lidocaína
heterocigoto -Nitroglicerina -Fuegos (desnaturalización producida por calor)

-Nitroprusiato -Alimentos adulterados con nitritos

-Fenacetina -Alimentos altos en nitritos

-Fenazopiridina -Nitrito de Isobutilo

-Prilocaina -Naftalina

-Quinona (Cloroquina, Primaquina) -Nitrofenol

-Sulfonamidas (Sulfanilamida, -Gases nitrosos (en soldadoras de arco)

Sulfatiacida, Sulfapiridina, -Nitrato de plata
Sulfametoxasol) -Trinitotolueno (T.N.T.)
-Subnitrato de bismuto -Agua de pozo (nitratos)

DEFINICIÓN
Hb que contiene la forma férrica del hierro [Fe3+]. La afinidad del hierro férrico por el oxígeno está alterada.

100
Secundaria a la exposición a sustancias químicas que oxidan el hierro de la hemoglobina, transformándola de
estado ferroso a férrico. (Fe ++) → (Fe +++) metahemoglobina

VALORES NORMALES: -ADULTOS: 0,8 %

- NIÑOS: 1,5 a 2 %

Causa más común = NITRATOS Y NITRITOS cuya fuente más frecuente es el agua de pozo (también embutidos).

VALORES PERMITIDOS: - Nitratos en agua de pozo 45 mg / l

- Nitritos como conservadores 0,01 %

SIGNOS Y SINTOMAS

- CIANOSIS (sangre venosa marrón - ZUMBIDO DE OIDOS

achocolatada) – disociación clínica - CONVULSIONES
característica dado que el px está muy - MAREOS
cianótico pero no muy disneico. - COMA
- TAQUICARDIA - HIPOTENSIÓN
- SANGRE OSCURA - ACIDOSIS METABOLICA
- DISNEA - HEMÓLISIS
- CEFALEA - ARRITMIAS
- DEPRESIÓN DEL SNC

DIAGNÓSTICO
- Investigación de la fuente.
- Clínica.
- Valor de metahemoglobinemia
- Sangre achocolatada.
- No modifica el color al airearse (normalmente cambiaría por oxigenarse).
- Estado acido – base

TRATAMIENTO

Acido ascórbico (oral o endovenoso) → vitamina C

- Adultos 500 mg/día
- Niños 50 mg/día

Azul de metileno al 1% (endovenoso) – para px más graves

- 1-2 mg/kg/dosis (0,1-0,2 ml/kg/dosis) diluido en Dextrosa al 5% a pasar en 30 minutos.

HIPOXIA HISTOTÓXICA

En estos casos existe oxígeno en el ambiente, como así también el mismo es transportado por la hemoglobina sin
dificultad. El trastorno en la hipoxia histotóxica radica en la cadena respiratoria mitocondrial, la que al estar afectada
se encuentra impedida de llevar adelante el proceso de respiración celular (no es el individuo sino la célula la que no
puede respirar).

ÁCIDO CIANHÍDRICO Y ÁCIDO SULFHÍDRICO

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Estas sustancias inhiben la citocromo oxidasa por la disrupción del transporte de electrones. Resultante de esta
alteración del metabolismo anaeróbico es la acumulación de lactatos y la acidosis metabólica. Al no haber consumo
de oxígeno, la sangre venosa está arterializada. Letal!

El ácido cianhídrico viene del cianuro.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1. Nitritos (generar una metahemoglobinemia de 20-25% para que compita con el cianuro y desprenderlo del
pigmento mitocondrial).

- Nitrito de amilo al 2% (perlas de 0,2 ml al inhalar)

- Nitrito de sodio al 3% (IV lento en 5 minutos)
o Adultos 300mg (10ml) - niños 0,30 mg/kg

2. Hiposulfito de sodio al 25% (dador de azufre, formando compuestos de tiocianatos y sulfocianuros) para que se
eliminen por vía renal

- Adultos 12,5g (50 ml de la ampolla) - niños 1,65 mg/kg

3. Ácido dicobalto etilen diamino tetracético (Kelocyanor), sustancias muy específicas, solo se encuentran en los
centros de toxicología

GASES IRRITANTES

CLORO:

La exposición al gas cloro puede ocurrir tanto en circunstancias laborales, ambientales como también hogareñas
cuando se libera cloro al mezclar lavandina (hipoclorito de sodio) con detergentes que contienen ácido fosfórico, o se
toma contacto con cloro utilizado para piletas de natación.

CUADRO CLÍNICO

La exposición aguda a una concentración elevada de cloro, por ser éste un agente irritante, produce edema pulmonar,
necrosis del epitelio de los distintos tramos de la vía aérea e inflamación bronquial.

A este cuadro puede sumarse fiebre, conjuntivitis, dermatitis, náuseas, vómitos, hemoptisis, estupor y shock seguido
de muerte.

En los casos de exposición frecuente y a bajas concentraciones, la sintomatología consta de tos, y síntomas
pseudogripales con irritación en fauces y ojos.

En los casos moderados o severos, las pruebas de función pulmonar muestran un patrón de tipo obstructivo. Si bien
la mayoría de los casos retornan a una función normal en el transcurso de algunas semanas, pueden algunos pacientes
evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo.

HUMOS DE INCENDIO

Los estudios forenses acerca de las víctimas de los incendios revelan que la causa más común de muerte en un incendio
no es debida precisamente a los efectos directos del fuego sino a la inhalación de gases tóxicos que se generan por
diversos mecanismos en estos accidentes.

Los llamados productos volátiles de combustión (PVC) que son los responsables de las intoxicaciones en estos
accidentes, además de gases deben incluir al conjunto de sustancias volátiles, aerosoles y particulados, producidos
por una combustión o pirólisis, con implicancias toxicológicas para la salud de los afectados.

El humo que se produce en los incendios contiene una mezcla compleja y tóxica de sustancias que dañan la salud, a
tal punto que pueden ocasionar la muerte.

102
La composición química del humo de incendio depende:
- del material quemado
- de la temperatura del proceso
- del oxígeno presente

Además de las características y composición del combustible presente, la mayor o menor producción de gases
tóxicos dependerá del desarrollo del incendio, y entonces de la arquitectura del edificio, la ventilación, las medidas
de seguridad, etc.

Dentro de los productos tóxicos del humo de incendio podemos encontrar dos tipos: asfixiantes e irritantes.

TERMINOLOGÍA:

- Humo: producto volatilizado de una combustión (gases tóxicos + partículas derivadas de la sustancia madre)
- Vapor: fase gaseosa de un líquido volátil
- Gas: fluido sin forma que ocupa un espacio
- Polvo: partículas iguales a la sustancia madre, dispersas en el aire

Factores que contribuyen a la lesión por inhalación:

- Tamaño de la partícula:
o 5-30 u: región nasofaríngea
o 1-5 u: tráquea, bronquios, bronquiolos
o < 1 u: alvéolo
- Tipo de gas tóxico
- Dinámica respiratoria: vol. Minuto alto = mayor vol. Inhalado de gases tóxicos
- Cantidad de O2 en el ambiente: combustión: degradación térmica de material orgánico en ambiente rico en
O2; pirólisis: degradación térmica de material orgánico en ambiente pobre en O2.
- Pérdida de reflejos de protección: tos, laringoespasmo, coma, fatiga olfativa
- Causticidad del gas inspirado
- Preexistencia de enfermedad cardiopulmonar
- Momento de la exposición: por ej., luego de apagado un incendio, mayor riesgo de exposición al monóxido de
carbono
- Cantidad total absorbida: difieren las consecuencias si fue en forma aguda o crónica

CLASIFICACIÓN DE LAS TOXINAS INCLUIDAS EN LOS HUMOS:

- Asfixiantes
- Asfixiantes sistémicos
- Irritantes respiratorios
- Irritantes de mucosa bronquial
- Tóxicos sistémicos (una vez absorbidos generan el cuadro clínico)

Hay una fase particulada que corresponde a las partículas carbonáceas y una fase gaseosa.
Dentro de la fase gaseosa tenemos:
- Gases asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dióxido de carbono (CO2) y cianuro.
- Gases muy solubles en agua: aldehídos, acroleína, amoníaco, ácido clorhídrico, dióxido de azufre, fluoruro de
hidrógeno
- Gases poco solubles en agua: sulfuro de hidrógeno, fosgeno, cloruro de polivinilo, tolueno, benceno.
- Oxidantes: dióxido de nitrógeno.

103
MATERIAL INVOLUCRADO → PRODUCTO TÓXICO
- acrílicos → acroleína, CO, CO2.
- algodón-lana → dióxido de nitrógeno, aldehídos, CO, formaldehído, acroleína.
- muebles melamina → formaldehído, cianuro, CO, amoníaco
- alfombras poliamidas → cianuro, CO.
- resinas películas → fluoruro de hidrógeno
- poliéster ropa → cianuro, CO.
- PVC → ácido clorhídrico, cianuro, CO, fosgeno, tolueno, benceno
- Goma → dióxido de azufre, ácido sulfhídrico, CO.
- poliuretano → cianuro, CO, amoníaco.

ASFIXIANTES
- Cianuro, monóxido de carbono (CO), dióxido de carbono (CO2).
- Provocan hipoxia tisular, sin lesión pulmonar directa.

Cianuro: se une al hierro en su estado férrico e inhibe a la citocromo oxidasa de la cadena respiratoria Hipoxia
histotóxica.
Monóxido de carbono:
- Tiene mucha mayor afinidad por la hemoglobina que el O2.
- Al unirse a la hemoglobina aumenta la afinidad de ésta por el O2 disminuyendo la liberación de oxígeno a los
tejidos.
- Por bloqueo de la citocromo oxidasa lleva a la generación de radicales libres e injuria mitocondrial.
- Unión a la guanilato ciclasa: produce aumento de su actividad lo que aumenta el GMP ciclico y se produce una
respuesta vasodilatadora.
CO2: es un asfixiante simple, es decir reduce la presión parcial de oxígeno del aire inspirado.

IRRITANTES: acroleína, cloro, dióxido de sulfuro.

- Producen lesiones en la vía aérea superior e inferior, sin tener toxicidad celular directa.
- Al entrar en contacto con el epitelio respiratorio, la mayoría forma sustancias cáusticas. Se produce daño,
inflamación y alteraciones alveolares y vasculares.
- El grado de hidrosolubilidad del gas determinará a qué nivel de la vía aérea produce el daño:

Muy solubles:
➔ Injuria cáustica de vía aérea superior.
➔ Inflamación, aumento de la permeabilidad vascular.
➔ Edema supra-glótico en minutos a horas.

Baja solubilidad en agua:

➔ Daño vía aérea inferior.
➔ Oclusión inflamatoria de bronquiolos.
➔ Pérdida de surfactante.
➔ Destrucción del alvéolo.
➔ Falla respiratoria.

ELEMENTOS DE CHEQUEO PARA EL PACIENTE AFECTADO

- Quemaduras de vías respiratorias

- Obstrucción de la vía aérea
- Taquipnea, cianosis, agitación
- Injuria parenquimatosa

104
 - Examen cardiovascular y nervioso
- Traumatismos
- Evaluación de los sitios de quemaduras

El médico debe estadificar al paciente y determinar el tipo de lesiones presente:

- Porcentaje de quemadura
- Lesiones traumáticas
- Signos por inhalación de humo: Factores de riesgo que sugieren lesión inhalatoria de humo:
▪ Exposición en espacios cerrados.
▪ Pérdida de la conciencia.
▪ Aplastamiento.
▪ Depresión del sensorio.
▪ Esputo carbonáceo.
▪ Edema de la pared posterior de la faringe.
▪ Quemaduras térmicas en cara y cuello.
▪ Tos ronca.
▪ Vellos nasales quemados.
▪ Estridor.
▪ Compromiso respiratorio.
▪ Sibilancias, dificultad respiratoria

ATENCIÓN DEL PACIENTE

Debe ser considerado en dos periodos:

1) Periodo PRE-HOSPITALARIO: en este el manejo inicial suele ser difícil por la presencia de otras lesiones tales
como traumatismos y quemaduras.

Lo primero que se debe hacer es ver:

- Estado de la VA
- Circulación
- Respiración
- Estado neurológico

Luego buscar signos que me sugieran lesion por inhalacion de humo (disnea, quemadura en boca y nariz, quemadura
de los pelos de la nariz, esputo carbonáceo,etc) ya que esto me condiciona a ADMINISTRAR O2 HUMIDIFICADO a altas
concentraciones con máscara y bolsa reservorio y además aquellas que tengan compromiso de la VA debe realizarse
manejo ELECTIVO, PRECOZ y DEFINITIVO de la VA en el lugar!! → INTUBACIÓN

La colocación de accesos venosos y administración de líquidos depende de la distancia al hospital.

2) Periodo Hospitalario:

Una vez que ingresa hay que priorizar:

PERMEABILIDAD de la VA, la VENTILACIÓN, la CIRCULACIÓN y el ESTADO DE CONCIENCIA

VÍA AÉREA: en caso de que no esté intubado ver si tiene INDICACIÓN que son:

➔ Compromiso respiratorio severo (trastornos en la oxigenación o ventilación/ obstrucción de la VAS)

➔ Alteración del estado de conciencia
➔ Evolución Desfavorable

105
 ➔ Aquellos que no tengan dificultad respiratoria pero en la fibrobroncoscopia haya compromiso de la mucosa
laríngea, traqueal y bronquial.

Se recomienda el uso de broncodilatadores, NO así el uso de corticoides para disminuir la inflamaciòn ya que se
demostró que no tiene beneficio y que aumenta la incidencia de neumonía bacteriana.

IMPORTANTE!!! NO retrasar la intubación ya que el edema de la VAS es muy rápido pudiendo llevar a la obstrucción
total en las primeras 8 a 12 hs, pudiendo dificultar o hacer imposible la laringoscopia y la intubación posterior.

El tubo utilizado debe ser el de mayor diámetro posible para facilitar aspiraciones y para permitir la inserción del
fibroscopio las veces que se requiera.

TRATAMIENTO

A TODOS ADMINISTRAR O2 HUMIDIFICADO ALTO FLUJO CON MÀSCARA Y RESERVORIO

VENTILACIÓN:
No invasiva, en volúmenes bajos. Se aconseja utilizar fracciones inspiradas de oxígeno menores a 0.6 para disminuir la
incidencia de lesiones pulmonares inducidas por ventilación mecánica.

MANEJO HÍDRICO:
Cubrir las perdidas por la quemadura sin producir acumulacion intersticial excesiva de agua en el pulmón debido al
escape capilar pulmonar producida por la lesion por inhalacion, tener una balance que:

➔ asegure la buena perfusión de los órganos.

➔ evite IRA.
➔ minimice el edema pulmonar

Dada la posibilidad de intoxicación con CO y Cianuro vamos a tratar el tratamiento de cada uno de estos:
TRATAMIENTO DE INTOXICACIÓN CON CO: El objetivo es disminuir la VM de CO
- Retirar al paciente del ambiente contaminado
- corroborar permeabilidad de la VA
- oxigenoterapia al 100% al menos 6 hs. Considerar si es necesario administrarle O2 en cámara hiperbárica ya
que la concentración a la que reciben el O2 o como lo reciben los va a caracterizar:
Un paciente intoxicado con CO, respirando aire ambiente (al 21%) va a tardar 6 horas en disminuir su concentración
de CO a la mitad por lo cual la VM es de 6 horas.
Si le ofrezco O2 al 100% logro que la vida media se reduzca a 40-60 min. aumentando así su eliminación hago que la
cascada de toxicidad celular no se produzca.
Si lo someto a oxígeno hiperbárico (altas presiones mayor a 1.4 atm) por un periodo de 90-120min, logro disminuir
más la VM hasta menos de 30 min.

Indicaciones de cámara Hiperbárica:

1. trastornos neurológicos: pérdida transitoria o prolongada de la conciencia. Convulsiones. Signos focales.
2. exploración cardiovascular o neurológica anormal.
3. acidosis grave que no revierte
4. nivel de carboxiHb mayor o igual a 25%
5. arritmias
6. en embarazadas se baja el umbral, ya que la Hb fetal tiene aún más afinidad por el CO que la Hb adulta:
paciente sintomática, independientemente del valor de la COHb y Paciente asintomática con COHb mayor a
15%.

SI NO SE CUENTA CON CÁMARA HIPERBÁRICA SE ADMINISTRA O2 AL 100% POR 12 HS!!!!

106
 - Para el tratamiento del edema cerebral: manitol, furosemida, corticoides.
- Monitoreo Cardiovascular
- Tratamiento sintomatico: analgesicos para la cefalea, broncodilatadores en el caso de broncoespasmos.
TRATAMIENTO DE INTOXICACIÓN CON CIANURO: es el único caso donde el antídoto es previo o a la par de la
estabilización del paciente>> ASISTENCIA PRECOZ!!
- Antídoto: cuyo objetivo es transformar el ion ferroso de la Hb en ferrico para aumentar la afinidad por el
cianuro (el cianuro se desprenda de la cadena respiratoria y se una a la Hb con hierro en estado férrico). Esto
lo logro transformando la oxiHb en metaHb ferrica entonces el cianuro se une a la metaHb formando
cianometahemoglobina, que circula en sangre y no se adhiere a los tejidos. Es eliminada por la orina.
Para transformar la oxiHb en meta Hb uso el nitrito de amilo y el nitrato de sodio que ambos tienen acción
metahemoglobinizantes.

El Kit de Lilly o Buzzo que se usa contiene:

-Nitrito de amilo 2%, produce metaHb no mas del 3-5%. Es inhalatorio y es facil y rapido administrarlo.
-Nitrito de sodio 3%, produce metaHb hasta un 20%. Es endovenoso.
-Hiposulfito de sodio al 25%
La VIT B12 (hidroxicobalamina) también ayuda a metabolizar por otras vías al cianuro formando
cianohidroxicobalamina y asi favoreciendo su eliminación por orina y bilis.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

- Oximetría: No diferencia la longitud de onda de la carboxihemoglobina, metahemoglobina y oxihemoglobina por

lo cual su valor NO representa la oxigenación del paciente.
- Co-oxímetro: Mide la carboxihemoglobina.
- EAB: la Acidosis Metabólica indica hipoxia tisular. La PaO2 NO es un buen indicador de oxigenación ya que puede
haber buena concentración de O2 en sangre pero una incapacidad tisular de utilizar ese oxígeno (hipoxia
histotóxica).
- Laboratorio: Medio interno, función renal, orina para valorar rabdomiolisis (hemoglobinuria, mioglobinuria), CPK,
CPK-MB.
- Rx de tórax: Inespecífica, puede ser normal en el periodo inmediato. Podría usarse luego para valorar compromiso
de la VAI que se observa: infiltrado intersticial difuso, infiltrado alveolar, mezcla de infiltrado intersticial con
consolidación segmentaria e hiperinsuflación.
- ECG: ya que la hipoxia puede producir arritmias y/o isquemia miocárdica.
- Fibrobroncoscopia
Se la utiliza en 3 etapas:
o Diagnóstico y limpieza inicial: la primera debe realizarse en las primeras 12 hs. se hace el diagnóstico de
la lesión de la inhalación ante la presencia de partículas negruzcas en fauces, laringe, tráquea y bronquios.
Debe realizarse limpieza por arrastre del material.
o Manejo de secreciones.
o Evolución de las complicaciones

LABORATORIO DIAGNÓSTICO Y DE SEGUIMIENTO

- RX de tórax
- Fibrobroncoscopía
- TAC de pulmón o RMN
- Gases en sangre
- Estudios toxicológicos
- Test funcional respiratorio (para evaluar secuelas)
- Examen del esputo (detectar partículas)

107
COMPLICACIONES

1. Tempranas:

Por agresión termina y partículas sólidas (vapor de agua – hollín):

- Edema de vía aérea (de rápido progreso durante las 24 hs pudiendo llevar a la obstrucción total en las primeras
8 a 12 hs!!)
- Broncoespasmo
- Sibilancias
- Rales
- Disnea
- Edema agudo de pulmón
- Insuficiencia respiratoria aguda
Por agresión de gases (Monóxido de carbono – Cianuro):

- Acidosis metabólica (aumento de Lactato por Cianuro)

- Cefalea
- Convulsión
- Deterioro del estado de conciencia
- Hipotensión
- Cuadro Sincopal transitorio (característico de intoxicación por CO)
- Arritmias – angor – IAM
- Shock – pérdida de la conciencia – coma – muerte
- Aborto espontaneo (embarazadas expuestas)

2. Tardías:

- Bronquiectasias – atelectasias
- Estenosis supraglótico
- Neumonías o bronconeumonías
- Traqueo bronquitis
- Alteraciones fetales
- Síndrome neuropsiquiátrico tardío (intoxicación por CO): Lesión de Ganglios basales y en sustancia gris y
blanca.
- Trastornos de las funciones superiores: apraxia, agnosia, afasia, déficit del cálculo, falla de memoria,
desorientación.
- Alteraciones del carácter: apatía, irritabilidad, agresividad.
- Mialgia
- Astenia
- Déficit visual
- Parkinsonismo

108
 AMBIENTES CONFINADOS
TOXICOLOGÍA LABORAL: DIMENSIONALIZACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN AMBIENTES CERRADOS

Gases → vía de acceso más común de tóxicos en el ámbito laboral.

- Hidrógeno (asfixiante simple)

- Dióxido de Azufre
- Cianuro de Hidrógeno
- Asfixiantes simples

HIDRÓGENO

- Asfixiante simple, no es un toxico en sí mismo.

- Gas explosivo.
- Menos denso que el aire
- Punto de inflamabilidad ocurre a concentraciones ambientales de 4% v/v. Esto significa que tenemos 4 litros de
hidrogeno en 100 litros de aire.
- Se utilizó en el llenado de los Zeppelin, hasta un accidente donde fallecieron 36 personas.

¿QUÉ PUEDE OCURRIR EN UNA FÁBRICA?

En el pañol (galpón) de una fábrica, cuyas dimensiones son 4mx6mx2.8 m con prácticamente nada de ventilación, se
derraman sobre 8 kg de viruta de Zn cantidad suficiente ácido sulfúrico como para que reaccione todo el Zn, ocurriendo
esto durante el fin de semana.
- Temperatura ambiental= 20º
- El punto mínimo de inflamabilidad del hidrógeno es del 4%v/v.

¿El lunes al encender la luz del pañol, que ocurre?

El zinc con ácido sulfúrico genera hidrogeno:
Zn + H2SO4 → H2 + ZnSO4

- Datos: 2 g de H2 equivalen a 24, 1 litros (a 20ºC)

- 22, 4L es el volumen molar de cualquier gas en las condiciones normales de presión y temperatura. (Para un gas
es 0ºC, no 20ºC). En 20, en gas se dilata y ocupa mas volumen: 24, 1 L

Esos valores son los pesos moleculares.

2) Calcular el H2 generado:

- 65, 4 g de Zn -----→2 g de H2
- 8000 g de Zn (lo que había en la fábrica) ----→ X= 244, 6 g

3) Pasarlo a volumen

- 2 g de H2-----→ 24, 1 litros

109
 - 244, 5 g----→ X= 2948 litros de H2.

4) Calcular el volumen del pañol: Largo*ancho*alto= 6*4*2,8= 67, 2 m3= 67200 L

5) Calcular el % de H2 en el ambiente del pañol → (2948/ 67200) * 100= 4, 4%

Todo esto es un cálculo estimativo/ideal, el riesgo existe.

DIÓXIDO DE AZUFRE

S+ O2 → SO2 (oxido acido, si se hidrata da acido sulfuroso/acido sulfúrico)

- El SO2 es un gas irritante.
- Muy fácilmente oxidable
- Afecta las vías respiratorias superiores y los bronquios.
- Es más denso que el aire y muy soluble con agua (ventaja).
- La exposición puede producir la muerte.
- Una gran cantidad de fábricas en Argentina producen ladrillos, los cuales están compuesto por barro y que pasa
por un horno, generan óxidos como de nitrógeno y azufre que cuando llueve producen lluvia acida. Esto puede
generar problemas respiratorios a los vecinos de estas fábricas de ladrillos o cerámicos.
- A una concentración de 13 a 25 mg/m3 produce broncoconstricción (ahogo).
- A 130 mg/m3 produce rápidamente la muerte.

¿QUÉ PUEDE PASAR EN UN DEPOSITO?

- Un deposito contiene 5kg de azufre en barras

- Ocurre un pequeño incendio localizado en el sector en donde se encuentra el azufre
- El deposito en donde ocurre tiene las dimensiones de 9m 15m x 4, 5m
S + O2→ SO2
¿Qué grado de riesgo le atribuirían al incendio ocurrido?

Ejercitación
1) Plantear la reacción que ocurre
S + 02→ SO2
32 32 64
2) Calcular el SO2 generado
32 g-------→64 g de S02
5000g----→X= 10000 g
3) Calcular el volumen del deposito→ 8*15*4.5= 540m3
4) Calcular la concentración del SO2 en el galpón (en mg/m3):
En 540 m3------→ 10000 g de S02
En 1 m3---------→ X= 18, 518 g/m3

Si lo pasamos a mg nos da 18158 mg/m3 PUEDE PRODUCIR LA MUERTE INMEDIATA, UNA CAJITA DE AZUFRE.

110
CIANURO DE HIDRÓGENO

Puede contaminar de cualquiera de las formas, inclusive digestiva (yiya murano, vieja asesina) pero en las industrias es
mas frecuente por vía inhalatoria.
Es un líquido de punto de ebullición de 26 ºC, punto de ebullición muy bajo de fácil volatización.
A partir del NaCN.
NaCN + HCL → HCN (ácido cianhídrico) +NaCl
- Altamente toxico y muy lábil
- La concentración máxima permisible de HCN es 5 mg/ m2
- Ambientes con concentraciones superiores a 50 mg/m3 son tóxicas.
- Alrededor de 100 mg/m3 pueden producir la muerte en una hora.
- Concentraciones superiores a 300 mg/m3 suelen ser letales en pocos minutos.
- Incluso en el contacto del CN con el agua ya puede haber liberación de cianhídrico.
- Generación de cianuro de hidrogeno: Pirolisis de poliuretano (colchones), nylon, seda.

UN CASO EN UN LABORATORIO

- Se derrama ácido sulfúrico concentrado sobre un frasco que contenía NaCN (cianuro de sodio) en un
laboratorio.
- Si en la tapa del frasco de cianuro y en el exterior del misma tenía pegoteado por mala limpieza unos 30 mg
- la zona de influencia del laboratorio y áreas colidantes es de 300 m 3
¿ingresaría ud al lugar a asistir a los intoxicados debido a la generación de cianuro de hidrogeno?
H2SO4 + 2NaCN → 2 HCN + Na2SO4
-
La concentración máxima posible de HCN es de 5 mg/m2
- a 50 mg/m3 de son ambientes tóxicos
- a 100 mg/m3 provocan muerte en 1 h
- a 300 mg/m3 provocan la muerte en pocos minutos
Calcular a partir de caso el HCN generado
1. Plantear la reacción q ocurre
H2SO4 + 2NaCN → 2 HCN + Na2SO4
PM: 98 98 54 142

2. Calcular el HCN generado

98 g NaCN -------generan-----→ 54 g HCN
30 mg NaCN -----------------------→ X = 16,5 mg HCN

3. Calcular la concentración de HCN en la zona del laboratorio (en mg/m3)

300 m3 labo --------hay-------→ 16,5 mg HCN
1 m2 labo -------------------→ X = 0,055 mg/m2

111
Resolución: El medico no va a entrar porque el calculo en realidad no se hace (jejox) y siempre hay que ser precavido,
pero con el calculo hecho sabemos que hipotéticamente podría entrar.

ASFIXIANTES SIMPLES

- Reducen la presión parcial de oxigeno en el aire inspirado

- Deben encontrarse en grandes concentraciones para producir anoxia
- Desplaza al oxigeno de la hemoglobina. Por si mismos no son tóxicos.
Ej.: Nitrógeno, metano, hidrogeno, etano, acetileno, helio, argón, butano, propano, CO2
- Si la presión parcial de oxigeno baja de 0,21 atm a menos de 0,13 atm puede causar la muerte (del 21% al 38%).
Para que esto ocurra se debe desplazar el 38% del aire en el ambiente.

CASO

- Un tubo de 20 Kg de Nitrógeno comienza a perder su contenido lentamente. El mismo esta comprimido y al salir
del envase se difunde como gas desplazando al aire de la habitación en que se encuentra.
- Si en el término de una noche perdió su contenido total de N2, ¿Cuánto volumen de aire desplazo?
- Para que el O2 en una habitación disminuya desde el 21% al 13% (concentración de riesgo de asfixia) debe
desplazarse el 38% del aire total de la habitación
- Si un sereno estaba durmiendo en esa habitación y las dimensiones de la misma eran de 3 x 2,45 x 2,8 m, ¿Corre
riesgo de asfixiarse?
Un mol de gas en CNPT ocupa 22,4 L, pero a 25 C, su vol es de 24,5 L
- 1 mol de N = 28 g
1. Calcular los litros de aire desplazados
28 g N2 a 25 C ---------desplaza-----→ 24,5 L
20000 g de N2 a 25 C --------------------------→ X = 17500 L

2. Calcular vol de la habitación

Largo x ancho x alto → 3 x 2,5 x 2,8 = 25,2 m2 = 25200 L

3. Calcular el porcentaje de aire desplazado

(17500 L / 25200 L) x 100 = 69,4%

Resolución: El sereno se asfixio.

MERCURIO

- Metal plateado brillante y liquido a temperatura ambiente.

- Poca absorción digestiva. El problema es a nivel respiratorio!
- Cada liquido tiene como propiedad una presión de vapor a cada temperatura (presión a la que se evapora el
liquido). Es decir todo liquido pierde moléculas en su superficie.

112
 El mercurio también esta evaporándose a temperatura ambiente, y ese vapor es toxico.
- Usos mercurio: Termómetros, barómetros, lámparas fluorecentes, manómetros, algunas válvulas como las
bombas de vacío, uso odontológico en amalgamas (el mercurio se dilata con el mismo coeficiente de dilatación
que el diente. Se usa entonces para relleno), uso en minería.
- A concentraciones altas (1-3 mg/m3) los vapores de Hg pueden producir irritación pulmonar (neumonía química)
que genera edema agudo de pulmón
- El TLV (umbral legal de concentración en ambientes) es de 0,05 mg/m3 para los vapores de mercurio

CASO

- Un día viernes al finalizar la jornada de trabajo en un consultorio odontológico se derrama una pequeña gota de
3 mm de diámetro de mercurio metálico al piso, quedando retenida en la junta entre dos cerámicos.
- Durante todo el finde y en verano, se evapora la gota de mercurio en su totalidad.
- El consultorio mide 3 x 3 x 2,80 m
- A su criterio luego de hacer los cálculos ¿Considera que es alto el grado de exposición del odontólogo al entrar el
lunes al consultorio?
- Densidad: 13,6 g/cm3
-
Vol de una esfera 4/3 pi r3
1. Calcular el volumen de la gotita
Vol = 4/3 pi r2 → 4/3 pi 1,53 mm = 0,01413 cm3

2. Convertimos el volumen en unidad de masa

Densidad = m/V
M = densidad x V
M = 13,6 x 0,01413
M= 0,1921 g → 192 mg

3. Calcular volumen en la habitación

Largo x ancho x alto → 3 x 3 x 2,8 m = 25,2 m3

4. Por regla de tres simple calculamos la concentración de mercurio en el ambiente

25,2 m3 ------→ 192 mg
1 m2. -----→ X = 7,62 mg/m3

Resolución: La concentración de exposición es bastante alta.

113
CLORO

El Cloro es un gas amarillo verdoso, es un irritante, más denso que el aire, se lo conserva en estado líquido en tanques
de acero. Una fuga puede ocasionar una intoxicación masiva. Se lo utilizó como arma química durante la Primera Guerra
Mundial.
- 0,75 mg/m3 irrita las mucosas.
- 12 mg/ m3 tolerancia durante 30 minutos.
- 1500 a 3000 mg/m3 muerte en 1 hora de exposición.
- Más de 3000 mg/m3 muerte instantánea.

Clorogenos:
- Hipoclorito de calcio → muy poco uso, muy engorroso
- Hipoclorito de sodio/ cloro liquido/ lavandina. Antiguamente la lavandina tenía 80 g/litro pero luego se bajo a
la concentración a 55-60 g/litro, hoy en día se vende lavandina a 25 g/ litro. La reducción de la concentración es
por una cuestión de costos.
Hace muchos años se usa gas cloro para potabilización del agua.

CASO

En una planta potabilizadora de agua un operador deja abierta la válvula de un tubo de Cl2 (gas cloro) que considera
agotado.
- El tubo de cloro gaseoso tiene una capacidad máxima de 450 kg y en el momento del descuido del operario su
contenido estaba al 0,2% de su carga máxima.
- ¿Que concentración de cloro gaseoso se puede llegar a alcanzar si en el ambiente donde está el tubo las
dimensiones son 3 m x 3 m x 2,8 m?
1) Calcular el remanente de Cl2 en el tubo:
Vol = 0,2. 450/100 = 0,90 Kg
2) Calcular volumen de la habitación:
Largo x ancho x alto= 3 x 3 x 2.8 m = 25.2 m3
3) Por regla de tres simple calculamos la concentración de Cl2 en el ambiente
Si en 25.2 m3......................900.000 mg
En 1 m3.............................X= 35714 mg /m3

MONÓXIDO DE CARBONO

Gas natural: formado por → metano (mayormente), butano (ej. En el encendedor), propano, etano.

El CO tiene 210 veces más afinidad con la sangre que el oxígeno desplazándolo de su combinación con la hemoglobina.
O sea en una concentración del 0.1 % compite de igual a igual, en la adherencia a la hemoglobina.
La combustión incompleta de hidrocarburos da como resultado la generación de Monóxido de carbono (CO) en vez de
CO2.

114
Si la combustión de una llama de gas envasado es incompleta respondiendo a la ecuación:

a) ¿Qué volumen de CO se producirá si se el 10% de la combustión es deficiente? Tomando en cuenta que se utilizó todo
el contenido de una garrafa de 10 Kg de gas propano durante una noche:

b) En una habitación de 3 x 4 x 2,8 m ¿a qué concentración % llegará? ¿El ambiente generado es tóxico?

- 40 al 50% de HbCO: cefalgias, confusión, agitación parecida a una crisis histérica, nauseas, vómitos y perdida de
conciencia al mínimo esfuerzo.
- 60 al 70% de HbCO: coma, convulsiones y muerte si la exposición se prolonga

1) Calcular la masa de CO producida

2) Calcular el CO generado, considerando el 10% de combustión incompleta:

si 88 g ......................168g de CO
1000g........................X= 1909 g
3) Calcular el volumen de CO:
Si en 28 g ............................24,5 l
1909 g ..................................X= 1670 litros
4) Calcular volumen de la habitación: Largo x ancho x alto= 3 x 4 x 2.8 m = 33,6 m3= 33600 litros

5) Calcular % de CO de la habitación:

1670 x 100 / 33600= 4,97%

Concentración es tóxica.

Conclusión: se pueden generar acontecimientos graves cuando se trabaja con químicos. Se debe conocer de acuerdo a
cada industria los riesgos que hay de acuerdo a los químicos utilizados.

115
 CÁUSTICOS Y PRODUCTOS DE USO DOMESTICO
CASO CLÍNICO:
Llega un pacientito de 8 años a la guardia. Sin antecedentes de importancia, ingresa al hospital con vómitos incoercibles,
dificultad respiratoria, sialorrea de aparición súbita. Al examen físico presenta erosión en lengua y fauces. Saturación 93-
95%. Los padres refieren ingesta accidental de un liquido extravasado a una botella de bebida energizante.

Al interrogatorio: los padres de Daniel refieren ingesta accidental de un acido para limpiar motores “acid cleaner” que se
encontraba extravasado a otra bebida (un amigo se lo dio al padre para limpiar un motor). Hace una hora fue la ingesta.

Composición del acid cleaner: ácido clorhídrico 10%, acido fosfórico 5% + butilglicol 1%.

CAUSTICO: DERIVADO DEL GRIEGO “QUEMAR”.

Se denomina a toda sustancia química capaz de causar lesiones (funcionales e histológicas) por acción directa sobre la
piel o mucosas.
- Los cáusticos frecuentemente forman parte de muchos productos que se utilizan para la limpieza del hogar y de
algunos productos industriales.
- Ingestas accidentales en niños no supervisados. No descartar que sea una agresión, considerar consulta con
servicios sociales o de salud mental.
- En adultos: Causa ocupacional, suicida, agresión y accidental.

Productos de uso domestico:

- Alcoholes - Fenoles
- Cáusticos - Plaguicidas
- Hidrocarburos - Cuerpo extraño (pila botón).
- Productos que producen metahemoglobinemia
Cáusticos mas utilizados:
- Destapa cañerías: hidróxido de sodio.
- Limpia hornos: hidróxido de sodio.
- Limpia inodoros: acido clorhídrico.
- Quita sarros: acido clorhídrico.

CLASIFICACIÓN:

Se agrupan según su pH en ácidos o álcalis y también están los productos oxidantes

- Un álcali es un aceptor de protones, posee un pH superior de 11.
- Un ácido es un dador de protones, posee un pH menor de 3.

116
 *el ácido tiene menor poder de penetración pero se absorbe, lo que puede llevar a manifestaciones sistémicas.

CAUSTICOS ACIDOS:
- pH acido.
- Los H+ disecan las células epiteliales produciendo una escara.
- Dan necrosis por coagulación proteica y deshidratación, generalmente tiñen de negro, edema y hemorragias.
- Formación de escara.
- Los vómitos aumentan la lesión esofágica (porque el caustico vuelve a pasar).
- Afectan principalmente el estómago (antro/píloro): Perforación en caso de altas concentraciones de ácido.
- NECROSIS COAGULATIVA: la necrosis coagulativa tiende a prevenir la penetración del caustico al tejido.
- Edema, eritema, desprendimiento de la mucosa, ulceración y necrosis de tejidos.
- Mayor mortalidad que los álcalis por hemorragia digestiva alta, neumonía aspirativa, acidosis metabólica,
extensión de la necrosis a tejidos, perforación gástrica, hemolisis e IRA.
- LOS ANIONES DISOCIADOS (Cl-, SO4-, PO4-) actúan como agentes reductores, empeorando la lesión.

DAÑO TRAS LA INGESTA DE UN ACIDO

- Generalmente afecta esófago y estomago en igual grado.
- En ocasiones el daño del esófago puede ser menor mientras que la injuria severa se encuentra en el estómago:
Transito rápido del ácido por el tracto GI alto, viscosidad del producto, tiempo de contacto, producción de
piloroespasmo.

ÁCIDOS Y USOS
- CLORHÍDRICO (ácido muriático): Blanqueador, limpiador de baños, piletas, cocinas, reactivos de laboratorio,
grabado, fábricas de plaguicidas, plásticos, refrigerantes, limpiador de metal.
- SULFÚRICO: Baterías de automóviles, laboratorios, metalurgia, fertilizantes, explosivos, destapa cañerías.
- ACÉTICO (ácido etanoico) Industria farmacéutica, preservación de alimentos, producción de plásticos, acetona,
removedores de óxido, industria textil, fotografía, pinturas, alisante capilar, neutralizador en permanentes.

117
 - ACIDO PÍCRICO (trinitro fenol) Manufactura de explosivos, vidrios de color, fósforos, desinfectantes, histología,
fotografía. Pueden producir lesiones amarillentas.
- ACIDO NÍTRICO Industria del vidrio, fotografía. Lesiones amarillentas.
- ACIDO FOSFORICO limpia inodoros.
- ACIDO OXÁLICO: Desinfectante, blanqueadores, limpiametales, quitaóxido, restaurador de muebles,
componente natural de las plantas (aráceas).
- FORMALDEHIDO, ACIDO FÓRMICO (ácido metanoico): Tinción de lanas, cueros, lavandina, refrigeración,
industria textil, desinfectante, productos para embalsamar, tabletas desodorantes, reparación de plástico,
fumigantes.
- ACIDO FLUORHÍDRICO: Quita óxido, industria textil, lanas, cueros, esmerilado de cristales, grabado de cristales y
microchips.
Se usa como quita oxido. Es corrosivo, produce hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia, arritmias
ventriculares.
- ACIDO BORICO: Cucarachicida, germicida, tratamiento ablandador de agua, se usa para hacer slime (ese moco
con el que juegan los niños).
- OTROS ACIDOS: CROMICO, CARBOLICO Y FTALICO.

CÁUSTICOS ALCALINOS
- Luego de una exposición a un álcali, el hidróxido disociado (OH-) penetra el tejido → Desnaturalización de
proteínas, destrucción del colágeno, emulsificación de las membranas celulares y trombosis transmural. Se
combinan con las grasas formando jabones saponificación de las grasas y la licuefacción de los tejidos aparece
como placas blanquecinas → Necrosis por licuefacción
- Hay retención de agua Penetración incluso cuando el OH- está suficientemente neutralizado favoreciendo la
profundidad de las lesiones → Espasmo pilórico

ALCALIS Y USOS
- HIDRÓXIDO DE POTASIO (potasa cáustica): Limpiadores de hornos, destapa cañerías, pilas alcalinas, pilas botón,
manufactura de jabones
- HIDRÓXIDO DE SODIO (soda cáustica): Limpiadores de hornos, destapa cañerías, Removedores de pintura,
Tintorería, Manufactura de jabones, Detergentes.
- HIDROXIDO DE MAGESIO
- CARBONATOS: Jabones, secado de frutos, cremas depilatorias, Limpiadores de prótesis dentales y pulimento de
metales.
- SALES SÓDICAS (boratos, fosfatos): Detergentes industriales, Lavavajillas, Reblandecedor de agua
- HIPOCLORITO DE SODIO (lejía): Blanqueador, limpiador, Componente de la lavandina.
- AMONÍACO NH3: Refrigerantes, fertilizantes, tintorería, limpiainodoros, Tinturas de pelo, limpiametales,
antióxido, limpiadores de piso extrafuertes. En concentraciones de 3-10% actúa como base débil (uso hogareño).
A partir de 28% puede producir lesiones causticas como estenosis.

MANEJO

MANEJO DE LA EMERGENCIA TOXICOLÓGICA ESTABILIZACIÓN INICIAL – VÍA AÉREA

- Vía aérea permeable

118
 - Examen de orofaringe (injuria, sialorrea, vómitos).
- Búsqueda de estridor, cambio en la voz (signo de edema en vías aéreas).
Es criterio de intubación temprana dada la evolución rápida del edema en minutos/horas, se recomienda
observación directa de las vías aéreas por laringoscopio o endoscopio.

MANEJO DE LA EMERGENCIA TOXICOLÓGICA ESTABILIZACIÓN INICIAL – LÍQUIDOS – DROGAS

- Acceso intravenoso asegurado
- Liquido EV (hipotensión por generación de un tercer espacio ante ingesta de cáusticos). Es importante asegurar
buen aporte de líquido.
- Pacientes con edema en vías aéreas superiores se beneficiarían con Dexametasona 10 mg EV (adultos) 0,6
mg/kg (niños, dosis máxima 10 mg EV). NO SE ADMINISTRA A TODOS!
1) Monitoreo de signos vitales.
2) Analgesia.
3) Monitoreo de ritmo diurético.
Ante un paciente que consulta por exposición a una sustancia caustica PREGUNTAR:
- Latencia - Origen del producto
- Cantidad - Medidas realizadas previamente.
- Derrame en el cuerpo? - Antecedentes del paciente.
- Manifestaciones clínicas
EVALUAR:
- El origen de la exposición: No intencional (más frecuente en niños/as).
No intencional / intencional (adolescentes).
- La condición del paciente: enfermedades psiquiátricas, retraso madurativo, consumo de sustancias, dificultades
visuales, otros.
- Vía de ingreso: oral, cutánea, inhalatoria, ocular.
- Volumen ingerido: a mayor volumen, mayor posibilidad que se produzcan vómitos con lo cual se agrava el daño
- Si el producto se ingirió puro o diluido.
- Las formas de presentación y concentración: liquidas, sólidas (ej. escamas de soda cáustica).
- Tiempo transcurrido entre el contacto y la aparición de síntomas.
- Tiempo transcurrido hasta realizar la consulta.
- Si fueron realizados procedimientos para eliminar el tóxico (lavado, provocar el vómito) previo al ingreso al
centro de salud.

¿Cuándo sospechamos de intoxicación?

- Aparición brusca de síntomas en un individuo previamente sano.
- Cuando refiere haber comido o bebido algo.
- Si se observan restos de líquidos sobre su ropa o en el piso.
- Si algún envase de productos esta abierto o volcado su contenido.
- Cuando el aliento despide un olor extraño.
- Si tiene manchas o quemaduras alrededor de la boca, manos o piel.

VOLVIENDO AL CASO CLÍNICO: ¿QUÉ CONDUCTA ADOPTAMOS CON DA NIEL?

A) Lavado gástrico.
B) Vomito provocado.
C) Carbón activado (no se une a cáusticos, son emetizantes y dificultan endoscopia)
D) Catárticos.
E) Aspiración por SNG.

119
 F) Doy álcali para neutralizar (dan reacciones exotérmicas)
G) Ninguna de las anteriores.

Lo que si se hace es:

- Verificar derramamiento del caustico en piel, ojos y lavado generoso (con agua de canilla al menos 15 minutos).
- Prevenir contaminación de staff medico y otros pacientes.
- Descontaminación GI contraindicada.
- Ayuno: protección gástrica y plan de hidratación parenteral.
- Endoscopia (entre las 6 – 24 hs).
- Medición del PH del producto.

EXPOSICIÓN: DÉRMICA, OCULAR, RESPIRATORIA, GASTROINTESTINAL

- Las exposiciones en adultos son menos frecuentes pero mas significativas: Los adultos suelen requerir
tratamiento (81% vs 39% en pediátricos).
- La severidad puede no ser evidente en aquellos pacientes que se presentan a la brevedad de la exposición:
intentar predecir quienes van a requerir intervención para prevenir morbimortalidad.

Factores que determinan extensión de la injuria:

- Duración del contacto.
- Habilidad del caustico de penetrar al tejido.
- Volumen, PH y concentración.
- Presencia de alimento en el estómago.
- TAR (reserva acida/ alcalina titulable):
o Cuantifica la cantidad de neutralización necesaria para retornar al pH fisiológico.
o Esta neutralización va a estar a expensas del tejido, resultando en la liberación de energía térmica
(quemaduras).
o A mayor TAR, mayor habilidad de producir daño tisular.
o Una sustancia puede tener un pH similar al fisiológico pero si tiene un TAR elevado puede producir
daño.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

- La clínica inicial es similar sea acido o álcali

- Dolor severo en labios, boca, garganta, pecho o abdomen: depende del tipo, cantidad, formulación (solida o
liquida) y superficie de tejido expuesto.
- Compromiso orofaringeo: Sialorrea y compromiso de vías aéreas superiores.
- Compromiso esofágico: Disfagia. Odinofagia.
- Compromiso gástrico: Dolor epigástrico. Hematemesis.
- Compromiso respiratorio (por inhalación directa o aspiración del vomito): Ronquera. Estridor. Distress
respiratorio. Epiglotitis. Edema laríngeo. Neumonitis. Trastorno de la hematosis.
- Trastorno metabólico (los ácidos se absorben): Acidosis metabólica. Acidosis láctica. Taquipnea

QUEMADURAS CAUSTICAS EN LOS OJOS

Quemaduras leves: El epitelio corneal puede volverse turbio a medida que se hincha el estroma corneal (quemosis).
Suelen ir seguidas de una rápida regeneración del epitelio corneal y recuperación completa.

120
Quemaduras más graves: El epitelio de la córnea y la conjuntiva se vuelven opacos y necróticos y pueden desintegrarse
en el transcurso de pocos días. Es posible que no haya dolor porque se destruyen las terminaciones nerviosas de la
córnea.

- El proceso de reparación puede implicar una neovascularizacion corneal junto con la regeneración del epitelio
corneal (habrá transtornos de la visión)
- Descontaminacion: 15-30 minutos de lavado, ocluir ojos con apósitos esteriles, solicitar evaluación
oftalmológica.
- Los cáusticos actúan sobre el colágeno del ojo, el colágeno se contrae y asi se contrae el ojo, aumentando la
PIO.

MANEJO DE EXPOSICIÓN OFTÁLMICA:

- Se producen cambios visuales, dolor, ojo rojo, ulceración o quemaduras.

- Injurias por salpicadura o por acida sódica (airbag de los automóviles).
- Irrigación oftálmica con agua de canilla por 15 minutos.
- Controlar el pH oftálmico que debe ser de 6,5-7,6.
- Puede testearse utilizando tiras de orina (pH 5-9).
- IC oftalmología si luego de hacer descontaminación con agua de canilla hay signos de lesión.

TERAPIAS

DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL Y CAUSTICOS

- Uso muy limitado, falta estudio del tema

- EL VOMITO INDUCIDO ESTA CONTRAINDICADO porque reintroduce el caustrico en el tracto gastrointestinal
alto y vías aéreas
- EL LAVADO GASTRICO ESTA CONTRAINDICADO. Riesgo de reintroducir caustico en esófago y aspiración. En
pocos casos donde el beneficio supere al riesgo (pacientes con ingestas muy importantes en los últimos 30
minutos) se puede hacer.

CARBON ACTIVADO Y CAUSTICOS

CARBON ACTIVADO ESTA CONTRAINDICADO.

- Interfiere con la valoración de los tejidos en la endoscopia y asi con el plan de manejo del paciente
- Es emetizante
- La mayoría de los cáusticos no se adsorben en CA
TERAPIA DILUCIONAL Y CÁUSTICOS

- El beneficio de la terapia dilucional es limitado ya que es inversamente proporcional al tiempo de exposición al

caustico (eficacia antes de los 30 minutos)
- La lesión histológica puede ser atenuada con agua fría o leche. La leche parece ser el mejor diluyente ya que
atenúa la lesión exotérmica por el caustico.
- en caso de ingesta de cáusticos solidos puede ser beneficiosa aun en forma tardía (> 30 min)

¿Cuándo se desaconseja terapia dilucional en intoxicación por cáusticos?

- Niño que se rehúsa a tomar líquidos no debe ser forzado

121
 - Compromiso de vías aéreas superiores
- Dolor significativo faríngeo, torácico o abdominal
- Nauseas y/o vómitos
- Depresión del sensorio
- Sialorrea
- Estridor
- Distensión abdominal
CAUSTICOS Y NEUTRALIZACIÓN

- La neutralización del pH de un caustico hace que este libere energía térmica (reacción exotérmica) y produce
quemaduras.
- Por ende esta técnica tiene el potencial de empeorar el daño del tejido por la formación de gas y generación de
reacción exotérmica
- NO ESTA RECOMENDADA

EVOLUCION DE DANIEL

- El paciente presenta regular estado general, sialorrea, lesión eritematosa longitudinal en lengua y depapilación.
Disfagia.
- Hipoventilación campo basal y medio derecho. Se acompaña de roncus
- Abdomen blando, depresible, indoloro
- FC 120, FR 26, SaO2 93-95%

FACTORES PREDICTORES DE INJURIA GRAVE

Factores que intentan predecir lesiones esofágicas grados II y III sin aun tener endoscopia
- vómitos
- Estridor (si o si endoscopia)
- Salivación
- Disfagia
- Dolor
- Leucocitosis
- Pacientes psiquiátricos → criterio de endoscopia por más que estén asintomáticos.
- Ingestas intencionales (si o si endoscopia)
- Presentaciones solidas (mayor quemadura por mayor tiempo de contacto con el tejido)
- Quemaduras en mucosa oral (baja asociación predictiva según algunos estudios con lesiones esofágicas. Puede
haber lesiones esofágicas graves con indemnidad de la mucosa oral)

FACTORES PREDICTORES DE INJURIA GRAVE, EXAMEN FÍSICO

- El dolor abdominal sugiere injuria tisular. Su ausencia en el examen no excluye daño

- Una perforación esofágica produce mediastinitis (fiebre, disnea, dolor torácico y enfisema subcutáneo de cuello
y tórax)

122
 - Peritonitis es un signo tardío

El caustico ejerce su lesión por contacto directo y por absorción sistémica

- Luego del efecto directo por contacto con el tejido, el ácido se absorbe pudiendo generar daño en bazo, hígado,
tracto biliar, páncreas y riñones
- ACIDOSIS METABOLICA Y HEMOLISIS → Pacientes con evolución grave

NIÑOS CON INGESTAS ACCIDENTALES

- Niños con ingestas accidentales (poca cantidad) que se mantienen asintomáticos por unas (6) horas y toleran
líquidos, luego de unas pocas de observación probablemente no requieran otros cuidados médicos
- A estos niños se les da alta de internación con pautas de alarma. Si estas pautas se cumplen el niño vuelve al
hospital.

INDICACIONES MEDICAS PARA DANIEL

- Omeprazol 40 mg/dia
- Manejo del dolor
- ENDOSCOPIA
- Rx de tórax y abdomen
- Laboratorio
- ECG
LABORATORIO Y CAUSTICOS

- pH: <7,22 se asocia a injuria grave con acidosis láctica (los ácidos son absorbidos pero los álcalis no. La necrosis
de los tejidos por álcalis producen acidosis metabólica con aumento del acido láctico)
- Grupo y factor
- HMG
- Coagulograma: (Aumento del TP y KPTT asociado a injuria grave)
- Electrolitos: (Hipercloremia luego de ingesta de acido clorhídrico)
- Orina completa

Intoxicación por Ácido clorhídrico: El HCl se disocia en H y Cl resultando en hipercloremia y acidosis metabólica con
GAP normal

Intoxicación por Ácido sulfúrico: Resulta en anión GAP aumentado porque el sulfato no se cuenta en el cálculo de anión
GAP

LABORATORIO DE DANIEL

- Leucocitos 25.300 (90% PMN), Hb 14.2, Hto 432, Plq 415.000

123
 - KPPT 15 s, Quick. 79%
- Glucemia 143
- Urea 17, Crea 0,4
- BiT 0.3, BiD 0.1, GOT 27, GPT 35
- PCR 4.4 (0-0.5)
- pH 7.26, PCO2 46, PO2 62, HCO3 20.1, Sat 86.3%, GAP 17.1 (ligeramente aumentado)
- IONO 139/4.6/101.8 (normal)

ESTUDIOS POR IMÁGENES

RADIOLOGIA

- Rx Abdominal y torácica
- Sensibilidad limitada
- La ausencia de hallazgos no excluye lesiones
- Aire libre intraperitoneal: Se determina en Rx de tórax de pie. Si el estado del paciente no lo permite se puede
realizar Rx de abdomen en decúbito lateral izquierdo (se observa aire libre adyacente al hígado)
- Útil para asesoramiento inicial y detección a modo grosero de signos de perforación esofágica y gástrica
• Neumomediastino
• Neumoperitoneo
• Efusiones pleurales

RX DE ABDOMEN Y TORAX DE DANIEL

Infiltrado pulmonar bilateral con predominio de base y campo medio derecho (compatible con aspiración)

ECOGRAFIA ABDOMINAL

- La ecografía abdominal puede ser útil para la determinación de aire libre

- Comodidad: Se puede hacer al lado de la cama del paciente (pacientes graves friendly, a los que no se les puede
hacer Rx)

ESOFAGOGRAMA CONTRASTADO

- Es útil en la determinación de la extensión de la injuria

- Seguimiento no invasivo en pacientes (ppl uso)
- En pacientes con sospecha de perforación esofágica que no pueden valorarse por endoscopia
- Puede fallar en detectar la perforación
- La extravasación de contraste es Dx de perforación
- S mayor a Rx pero menor a endoscopia

TAC

- Es más sensible que las radiografías y la ecografía para detectar perforación visceral
- Tiene una gran sensibilidad para detectar gas extra luminal en el mediastino y peritoneo como signo de
perforación
- Puede valorar esófago y estomago con lesiones causticas severas que no pudieron valorarse por endoscopia o
esofagograma

124
 - Promesa como futuro rol de este estudio no invasivo para el seguimiento de ingesta a cáusticos

CAUSTICOS Y EL USO DE CORTICOIDES: LESIONES DE GRADO I, IIA Y IIB

- Las recomendaciones varían según el grado de injuria

- Teóricamente detienen la reparación inflamatoria y potencialmente previenen la formación de la estructura
(estenosis)
- Solo se indican por inflamación caustica de vías aéreas y en corto termino
- No se sugiere su administración rutinaria

Uso de corticoides en lesiones por cáusticos de grados I, IIA y III

- Su eficacia no esta demostrada
- Riesgo de EA: etmoiditis, osteomielitis, candidiasis esofágica, osteoporosis, ulcera prepilorica
- En grados I y IIA no hay beneficios para su uso de rutina
- En grado III los pacientes van a estenosis independientemente del TTO instaurado. Los corticoides enmascaran
infecciones y favorecerían la perforación del tejido esofágico. No habría beneficios

Uso de corticoides en lesiones por cáusticos de grado IIB (grado circunferencial)

- Controversia
- Se aconseja: 3 días a altas dosis de metilprednisolona (1 g/1,73m3/dia) + protección gástrica

CAUSTICOS Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

- Se reserva el uso de AB en casos de una fuente identificada de infección

- En caso de sospecha de perforación y grado III endoscópico podremos usar cefalosporinas de 3G

ENDOSCOPIA E INGESTA DE CÁUSTICOS

- Entre 6-12 hs, antes de las 24 hs. Idealmente >12 hs

- No es recomendado luego de 24 hs postingesta
- Desalentado a los 2-3 días postingesta
- No realizar entre 5 días y 2 semanas postingesta (mayor riesgo de perforación)

CLASIFICACION POR OBSERVACIÓN ENDOSCÓPIC A

- Grado I. Edema e hiperemia de la mucosa (sin ulceras)
- Grado IIA. Friabilidad, erosiones, ampollas, exudados y ulceraciones superficiales. No circunferenciales (20%
dan estenosis)
- Grado IIB. Ulceraciones profundas y circunferenciales (75% dan estenosis)
- Grado III. Áreas pequeñas y dispersas de necrosis. Ulceras profundas, Compromiso tejidos periesofágicos (90%
dan estenosis y tendencia a perforación)

VENTAJAS DE LA ENDOSCOPIA

- Herramienta de Dx standard en el manejo de ingestas causticas

- Permite alta en pacientes con injuria mínima o ausente
- Permite diagnóstico y pronostico
- Permite realimentación temprana por colocación de SNG con visualización directa

125
 - El grado de lesión en la endoscopia es el mayor factor predictivo para el desarrollo de complicaciones GI,
sistémicas y de mortalidad

ENDOSCOPIA RECOMENDACIONES
- NO PROGRESAR si hay lesiones severas y circunferenciales en el esófago → un esofagograma es la segunda
opción.
- La ausencia de lesiones esofágicas no excluye lesiones en estomago o duodeno
- Ante una interrupción del estudio por hallazgos de lesiones IIB o III se sugiere seguir con esofagograma, TAC o
considerar exploración quirúrgica para valorar el resto de las estructuras

ENDOSCOPIA Y PERFORACIONES

La mayor cantidad de casos de perforación por endoscopias fueron por:

- Por avanzar con el estudio luego de observar lesiones IIB o III en esófago
- Empleo de endoscopios rígidos en niños o pacientes poco colaboradores

ENDOSCOPIA RECOMENDACIONES
- Uso de endoscopios flexibles
- Adecuada sedación
- Presencia de un cirujano en el procedimiento para asesorar en una potencial Cx

INDICACIÓN DE ENDOSCOPIA (ENTRE 6-24 HS)

- Suicidas con o sin síntomas
- Pacientes con quemaduras
- Estridor
- vómitos
- Dolor abd o torácico
- Sialorrea
- Dificultad para tragar

PACIENTE DANIEL, ENDOSCOPIA

- Laringoscopia (según anestesista): Leve eritema en cuerdas vocales, no edema

- Endoscopia: Lesiones en ESOFAGO grado IIA y IIB en TODA SU EXTENSION. Hay LESIONES CIRCUNFERENCIALES
- Estomago: Lesiones grado I (ergo: Siguió avanzando igual. Acá debería haber hecho un esofagograma)
- A medida que se hace endoscopia se introduce SNG de tutor
- Paciente sigue con reposo gástrico (mínimo 48 hs). PHP, Omeprazol, AB (sospecha aspiración en base pulmonar
derecha)

MANEJO QUIRURJICO EN LA INGESTA DE CÁUSTICOS

- Laparotomía
- Laparoscopia (segunda opción porque no permite ver serosa posterior del estómago)
- Indicaciones manejo quirúrgico:
• Casos de sospecha de perforación (endoscópico o por imágenes)
• Rigidez abdominal
• Hipotensión persistente (hipovolemia)
• Shock

126
 • Acidemia
• Trastornos de la coagulación
- La morbimortalidad aumenta con la postergación de la cirugía
- Consultar siempre para cirugía a los pacientes con lesiones IIB, III

COMPLICACIONES ESPERABLES DURANTE LA PRIMERA ETAPA DE RECUPERACIÓN

Todos requieren seguimiento

- Compromiso respiratorio
- Inestabilidad hemodinámica por hemorragia por erosion vasc o shock séptico
- Perforacion y mediastinitis, peritonitis
- Infecciones por bacterias residentes en la orofaringe
DANIEL, COMO SIGUE?

Dia 3
- Estable, afebril
- Inicia líquidos por SNG
- No refiere dolor
- Buena tolerancia a líquidos (15 ml de agua) luego de las 48 hs de ayuno.

Dia 5
- Se retiro la sonda
- Gastroenterología infantil indica iniciar progresar a dieta blanda y continuar líquidos
- Paciente que tolera dieta blanda

Dia 7: Tolera dieta blanda, alta médica con pautas de alarma y seguimiento por conductores externos

RESUMEN DE OPCIONES PARA ESTUDIAR A MI PACIENTE

ENDOSCOPIA
- Gold estándar.
- Herramienta estándar para el manejo de ingestas cáusticas

TAC
- Mas S que la Rx y ecografía
- Indicado si no hay disponibilidad de endoscopia o pacientes críticos

ESOFAGOGRAMA CON CONTRASTE

- Si no hay disponibilidad de TAC ni endoscopia

EVOLUCIÓN DEL DAÑO POR UN CÁUSTICO

- En la cicatrización de la lesión del tracto gastrointestinal ocurre neovascularización y proliferación de fibroblastos

dejando nuevo colágeno y reemplazando el tejido dañado por un tejido de granulación;

127
 - Las lesiones del esófago pueden permanecer un máximo de 8 semanas. La remodelación toma lugar y es seguida
por una acortamiento esofágico. Borramiento de la luz del esófago y estenosis por una densa escara;
- La estenosis puede evolucionar en semanas o meses
↓

Disfagia
Déficit nutricional

Producen…
1. Atonía gástrica 6. Fistulas aorto-esofagica (hemorragia masiva
2. Disminución de la secreción acida tardía) y traqueoesofágica
3. Pseudodiverticulos 7. Trombosis pulmonar
4. Obstrucción pilórica 8. Hematemesis
5. Dismotilidad faríngea y esofágica

SEGÚN CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

• GRADO I: No evoluciona a estenosis

• GRADO II: Lesiones circunferenciales evolucionan en un 75% a estenosis
• GRADO III: Invariablemente evolucionan a estenosis y tienen alto riesgo de perforación (Controlar
principalmente la primera semana)

SEGUIMIENTO ULTERIOR

Estudios con contraste de bario: en las lesiones grado IIA o mayores, dos a tres semanas luego de la ingesta aunque el
paciente se encuentre asintomático, o antes de este período si evoluciona con disfagia.

CASO CLINICO – DANIEL

DÍA 32

Endoscopia revela estenosis esofágica a los 18 cm y se coloca SNG.

DIA 33

Persiste sialorrea y se programa una dilatación esofágica.

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS ESÓFAGICA

Dilatación esofágica endoscópica;

El riesgo de perforación disminuye luego de 4 semanas postingesta;

Numerosas series de casos fueron reportados de perforaciones luego de dilataciones (se manifiesta como disnea, dolor
torácico, enfisema subcutáneo y neumomediastino y diagnóstico por imágenes).

DÍA 36 → Se realizó dilatación esofágica con bujías de Savary con buena tolerancia.

128
DIA 39 → SEGD donde se constata pasaje de sustancia de contraste. Al otro día se da alta de internación y control en 2
semanas. El paciente evoluciona en forma errática (es frecuente que esto ocurra), presentando disfagia, sialorrea.

DÍA 57

- Nueva dilatación esofágica.

- Sigue evolución errática. Se decide la colocación de un stent esofágico

DIA 85 → Se decide la colocación de un stent esofágico.

EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Sobrevivientes a largo plazo de lesiones moderadas y severas del esófago tienen riesgo de desarrollar un carcinoma
esofágico (riesgo x 1000 de la población general). Generalmente aparecen con una latencia de 40 años.

Vigilancia endoscópica: por el riesgo incrementado de carcinoma de células escamosas esofágico.

Debe comenzar 15 a 20 años luego de la ingesta. Recomendándose repetirla cada 1 a 3 años.

MANEJO DE LA INGESTA CÁUSTICA

ACIDO FLURHÍDRICO

EMPLEOS DEL ACIDO FLUORHIDRICO (HF)

- Disuelve silicatos, grabado de vidrio, industria de semiconductores y microchips, electro plateado, curtido de
cuero, removedor de oxido, limpieza de porcelana y catalizador elevación de octanaje de naftas (refinerías);
- Afección principalmente de las manos;
- Riesgo ocupacional;

129
 - No intencional.
- OTRAS FORMAS DE FLUORURO
 Fluoruro de sodio (NaF): se ha utilizado como insecticida, rodenticida, antihelmíntico para cerdos, aves y
ganado;
 Bifluoruro de amonio (NH4HF2): Química inorgánica industrial, especialmente en el procesamiento de
aleaciones y en el grabado de vidrio;
 Fluorosilicato de sodio o zinc: Industria del acero, agua potable, aditivos de pasta de dientes,
galvanoplastia, tratamiento de madera y las industrias del vidrio y el esmalte.

ION FLUORURO
El anión fluoruro (F–), es una base débil porque posee una capacidad limitada para donar sus electrones;
Se cree que la liberación del ion fluoruro de los compuestos es el principal determinante de la toxicidad.

PATOFISIOLOGÍA DEL HF Y SU RELACIÓN CON EL CALCIO

❖ HF penetra profundamente en los tejidos antes de disociarse en iones de hidrógeno y iones de fluoruro altamente
electronegativos;
❖ Estos iones de flúor se unen con avidez a las reservas extracelulares e intracelulares de calcio (formación de
fluorapatita y fluoruro de calcio o CaF2) y magnesio, agotándolos y conduciendo a la disfunción y muerte celular;
❖ La alteración en la homeostasis local del calcio causa:
- Neuroexcitación (dolor neuropático)
- Isquemia por el vasoespasmo localizado contribuye al dolor PATOFISIOLOGIA DEL HF
❖ La alta concentración de iones de hidrógeno en HF también produce una quemadura cáustica similar a la causada
por ácidos fuertes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Concentraciones de más del 50% causan dolor y daño inmediato.
Concentraciones de 6% a 12%:
- Retraso de varias horas del dolor
- El sitio inicial de la lesión también puede parecer relativamente benigno a pesar del dolor
- Con el tiempo, el tejido puede volverse hiperémico, con posterior blanqueamiento y necrosis coagulativa
A medida que precipitan los complejos de calcio, puede aparecer una decoloración blanca del área afectada.

PRONÓSTICO
Las muertes han resultado con exposiciones dérmicas a HF concentrado que afectan del 2 al 5% de la superficie corporal.

VIAS DE INGRESO → tipos de contaminación

130
TRATAMIENTO
✓ Descontaminación cutánea: retirar prendas de vestir, amillos, etc. Irrigar piel con abundante agua (baño por
arrastre).
✓ Evaluar quemaduras
✓ Analgésicos
✓ Reposición de líquidos.

EFECTOS SISTÉMICOS

TRATAMIENTO ANTE INTOXICACIÓN

CUTÁNEA - APLICACIÓN TOPICA DE CALCIO:

- Se debe aplicar gel de calcio tópico en el área afectada;
- Mezclando 25 ml de gluconato de calcio al 10% en 75 ml de lubricante estéril soluble en agua;

131
 - Si el gluconato de calcio no está disponible, El cloruro de calcio o el carbonato de calcio se pueden usar en una
formulación similar;
- Esta terapia tópica elimina los iones fluoruro;
- Los pacientes describen un alivio rápido y dramático del dolor.

LUGARES DONDE NO PUEDA INYECTARSE CALCIO INTRADÉRMICO - GLUCONATO DE CALCIO INTRAARTERIAL:

- Si la herida es grande o se encuentra en una sección de la almohadilla del dedo o en un área que no es apta para
inyecciones intradérmicas, se debe considerar el uso de gluconato de calcio intraarterial (GLUCAL);
- Este procedimiento entrega calcio directamente al tejido afectado desde una arteria proximal;
- Después de que se inicia la infusión, los pacientes generalmente experimentan un alivio significativo del dolor.

MÁS TRATAMIENTOS
o Analgésicos;
o Bloqueos nerviosos con lidocaína;
o La terapia para la toxicidad sistémica incluye todos los tratamientos para la toxicidad local más calcio y magnesio
EV, bicarbonato de sodio y potencialmente hemodiálisis.

PRODUCTOS UTILIZADOS FRECUENTEMENTE EN EL HOGAR

Causa frecuente de intoxicación – 20%!

Segunda causa de intoxicación después de los fármacos

LAVANDINA / CLORO

- Lavandina (hipoclorito de sodio)

- Uso Hogareño 3-6%. Hasta el 10% no genera lesiones de gravedad.
- Piletas 10%
- Mayor %: Uso industrial
- En estómago al contacto con el ácido clorhídrico: ácido hipocloroso, de baja toxicidad
- Al mezclarse con detergente → libera GAS CLORO

CLINICA Y TRATAMIENTO:
- Vía oral: náuseas, vómitos, gastritis. Tolerancia VO y protector gástrico
- Vía cutánea y ocular: irritación. Lavado por arrastre
- Vía inhalatoria: sofocación, bronco obstrucción y edema de glotis (> NH3 y detergentes). NBZ, B2, corticoides

AMONIACO

- Cáustico-alcalino
- Productos de limpieza en bajas concentraciones (3-10%)
- Usos: Refrigerante. Quitamanchas. Desengrasante
- Manifestaciones clínicas
Vía oral, cutánea, ocular: Efecto Cáustico.
Tratamiento: Cuando son productos de limpieza de uso domestico (baja concentración) líquidos fríos y
fraccionados y PS

132
 Vía inhalatoria: Tos, sofocación, broncoespasmo, edema agudo de pulmón. Se agravan al mezclar con lavandina
y detergente.
Tratamiento: sintomático, considerar efecto cáustico cuando se usan concentraciones mas altas que en los
productos de limpeiza.

DETERGENTE COMÚN

✓ Detergentes aniónicos y no iónicos

✓ Clínica
Por vía cutánea: reacciones de tipo alérgica (dermatitis
Por vía ocular: irritación local.
Por vía oral: ocasionalmente náuseas.
✓ Tratamiento
Vía Oral: líquidos fríos y evitamos los que tengan gas.
Piel y Conjuntivas: Lavado ocular y descontaminación cutánea.

DETERGENTES “PELIGROSOS”

✓ Ejemplos:
Polvos para lavar la ropa
Pods de detergente para lavar la ropa
Detergentes maquina lavavajilla

✓ Se consideran peligrosos ya que presentan las siguientes características:

- Poseen silicatos, carbonatos y fosfatos
- Tienen potencial para inducir lesiones causticas y estructuras como estenosis (aun con ingestas no
intencionales)
- Alta incidencia de efectos adversos a la salud (alteración del estatus mental y compromiso respiratorio)
✓ Detergentes catiónicos (cloruro de benzalconio).

DETERGENTE CATIÓNICOS
- Detergente que posee mayor toxicidad
- Sales de amonio cuaternario
- (cl. benzalconio, cl. decualinio, etc.)
- Usos: Antisépticos de piel y limpieza de materiales quirúrgicos (detergentes industriales).
- Clínica:
Vía cutánea-ocular: irritación (dermatitis, conjuntivitis)
Vía oral: náuseas, vómitos y dolor abd.
Si hablamos de bajas concentraciones y poca cantidad cursan sin problemas pero: Alta cantidad y % (mayor de
7,5%): cáustico, quemaduras, convulsiones.
- Tratamiento
Vía ora : < cantidad: líq. fríos fraccionados y P.S
> cantidad: Aspiración gástrica, PS. Efecto CAUSTICO
Vía cutáneo-ocular: lavado por arrastre

A veces por ahorro o por buscar una sc rápida nos dirigimos a los lugares donde venden productos de limpieza sueltos. El
gran problema es que los productos no se encuentran rotulados y tampoco sabemos en que concentraciones están los
productos que vamos a comprar.

133
PRODUCTOS CON ALCOHOL ETÍLICO

- Apresto para planchar: almidón y perfume.

- Desodorante de ambiente: fragancias, alcohol, 2-fenifenol (0,1 %)
- Perfumes/colonias

Clínica: Irritante GI, hipoglicemia e hipotermia

TTO: líquidos azucarados, fraccionados y fríos en forma ambulatoria si es leve.
En caso de que la ingesta sea mayor se debe citarlo al hospital y hacer controles de glucemia y administrar líquidos
azucarados.

ACETONA

- Solvente muy volátil.

- Usos: quitaesmalte, fabricación de lacas, resinas, etc.

- Clínica y tratamiento:
- Vía cutánea-ocular: irritación local (ardor, conjuntivitis, dermatitis).
Tto: Lavar con abundante agua
- Vía inhalatoria: tos, rinitis, broncoobstruccion.
Tto: NBZ, B2 y GC
- Vía oral: Náuseas y vómitos.
Tto: Ingesta escasa: líquidos fríos y fraccionados
- En alta concentración o ingesta importante: Depresión SNC. Coma; Hiperglucemia; NTA.
Tto: Aspiración gástrica, L.G. y P.S

LIMPIADOR DESENGRASANTE

Detergentes no iónicos (pueden NH3 o deterg catiónicos). En general no produce síntomas.

LIMPIADOR MULTIUSO

Contienen detergentes, solventes y amoníaco. Sin síntomas

LIMPIAMETALES

Solventes, aceites, hidróxido de amonio. Pueden contener ác. oxálico. Tienen características causticas
LIMPIAVIDRIOS

Alcohol isopropílico, éter glicólico, tensioactivos no iónicos, alcalinizantes, colorantes y perfumes. Generalmente
asintomáticos pero al tener alcoholes mas pesados pueden dar síntomas como el etanol pero de duración mas
prolongada
LUSTRAMUEBLES

Ceras, siliconas, tensioactivos no iónicos, solvente, perfume. Presencia de hidrocarburos, generalmente cursan
asintomáticos si es por via oral sin problemas y en ingestas accidentales, se los deja en ayuno por cuatro horas y luego se
realiza una placa para descartar broncoaspiración.

134
Si se encuentran anomalidades en la placa, Ins resp, saturometria baja; se decide si realiza control ambulatorio, se dan
atb, etc.
Se ven otros que son la excepción que pueden cursar con cardiotoxicidad, IR, neuropatías.

METAHEMOGLOBINIZANTES

Sustancias que dan metahemoglobina.

Naftalina: Naftaleno (HC) o PDB. USO: repelentes de polillas.
- Clínica: Vía oral o inhalatoria: náuseas, vómitos, diarrea, MetaHb, hemólisis, anemia, hepatotoxicidad,
convulsiones, coma, cataratas (vía ocular)
- Tratamiento:
1 bolita: Cursan asintomáticos.
> bolitas: generan Metahb. Tto: LG, CA, PS.

DESODORANTE DE INODOROS EN PASTILLA: Paradiclorobenceno (PDB), perfume y anilina.

- Clínica: Irritación local, prurito, MetaHb (rara) y hemólisis.
- Tratamiento:
Ingesta <: Líquidos fríos y PS
Ingesta >: Metahemoglobinemia; VP/LG; CA y PS

CERILLAS O FÓSFOROS COMUNES:

- Contienen clorato de potasio.
- En general no produce síntomas.
- >15 cerillas administrar CA, PS y Vitamina C

POMADA DE ZAPATOS:
- Contienen hidrocarburos y anilinas (genera meta)

METAHEMOGLOBINIZANTES FLUIDO MANCHESTER ACAROINA (FENOLES)

- Contiene: Fenoles 15%, alquitrán, Hidróxido de sodio <3%

FENOLES
- Desinfectantes. Sacar garrapatas y pulgas de los patios.
- Tiene un olor muy característico.
- La cantidad de fenoles en desinfectantes (acaroina y otros productos de limpieza) es escasa para actuar como
caustico y producir síntomas sistémicos

- Piel: tinte color caoba, reacciones de hipersensibilidad y quemaduras de color marrón (característico).
- Gastrointestinal: Caustico Neurológicos
- Cardiovascular: Hipotensión, taquicardia, arritmias y shock
- Hematológico: metahemoglobinemia
- Nefrológico: Necrosis tubular aguda

- Tratamiento: vía oral: pequeñas cantidades: liquido frio. Protectores de la mucosa. PS

- Grandes cantidades: caustico alcalino

BRILLO PARA PISOS

135
 - Contiene dietilénglicol, cera, tensioactivo
- no iónico y detergentes
- Los glicoles en < concentración.

CERA PARA PISOS CON COLOR

- Contiene solvente y anilina. Rara vez MetaHb

ANTICONGELANTE PARA MOTORES DE VEHÍCULOS y LÌQ. DE FRENOS:

- Contienen dietilén y etilenglicol. Son tóxicos

QUITAMANCHAS

- Peróxido de Hidrógeno (agua oxigenada). Los productos oxidantes que se mencionaron al ppio de la clase
- Tensioactivos y fragancias
- Ac. Fluorhídrico (quitamanchas de oxido- no es oxidante)
- Amoníaco

AGUA OXIGENADA (PERÓXIDO DE HIDRÓGENO)

✓ Concentración variable según uso. Formación de burbujas de O2 + reacción exotérmica
✓ Se utiliza al:
3 % (10 vol.) antiséptico local
6% y 9% (20 vol. – 30 vol.) en cosmética, tinturas de pelo.
30% al 90% uso industrial
✓ Clínica:
10 vol: irritante de piel y mucosas
> 10 vol: caustico
Gastrointestinal: Esofagitis, gastritis, úlceras, perforación, embolias (vena porta, gástrica y mesentérica)
y EMBOLISMO SISTEMICO de las burbujas de oxigeno
✓ Exámenes complementarios
HMG, función renal.
Rx toracoabdominal (evaluamos la cámara gástrica para saber si debemos colocar una SNG para
descomprimir), ECG
Según severidad: ecocardiograma, endoscopia digestiva, ecografía abdominal, TAC cerebral
✓ Tratamiento
Contraindicado LG, CA, PS.
< 30 volúmenes (el que se usa en medicina y cosmética): suele cursar bien, se prueba con líq. VO, ver
tolerancia, protección gástrica, colocación de SNG para descomprimir distensión abdominal
> 30 volúmenes: Internación y medidas de soporte. Endoscopia
Exposición cutánea y ocular: lavado durante 20 min. IC oftalmología.
Otros productos que llaman la atención de los niños:
ANTIHUMEDAD (SILICAGEL): No produce síntomas. Manejo sintomático. - Cuerpo extraño que puede aspirarse
QUITAÓXIDO DE TELAS: Contienen ácido fluorhídrico
RENOVADOR DE GAMUZA: Alcohol etílico, alcohol metílico y anilina

DESINFECTANTES

136
AGUA D’ALIBUR Contiene cobre. Clínica: < Cantidad: náuseas, vómitos, dolor abdominal. Tratamiento: dilución, PS
Ingesta >: LG, PS (CUPREMIA y CUPRURIA)

AGUA BLANCA DE CODEX Contiene plomo. Clínica: náuseas, vómitos y dolor abd.
Tratamiento:
Ingesta <: dilución, PS.
Ingesta >: LG o VP y PS.
Solicitar PLOMBEMIA a las 24 horas de la ingesta.

PRODUCTOS EN POLVO

Cal húmeda o apagada/cemento para construcciones

- Vía oral-inhalatoria: Irritación local, obstrucción bronquial, aspiración pulmonar. Si se trata de cemento puede
tener efecto cáustico.
La mayor toxicidad de estos polvos es cuando se aspiran, lo mismo pasa con el talco, pueden generar neumonitis
química. Se hace un seguimiento estricto.
- Vía ocular: muy irritante
- Tto: sintomático

Polvo de oro o polvo de bronce

80% de cobre, 20% de zinc, y estearina. En caso de aspiración de estos productos, la estearina provoca que el cobre y el
zinc se adhieran al árbol traqueobronquial de este paciente. Al ppio se mantiene asintomático, pero en 48 horas puede
generar neumonía u obstrucción bronquial, por eso se debe internar por 48 hs.
Uso: Polvo dorado para pintar adornos
✓ Clínica:
o GI: Vómitos, diarrea, dolor abdominal
o Respiratorio: Neumonía aspirativa, obstrucción bronquial CONTROLAR POR 48 HORAS
o Ocular: conjuntivitis, úlcera de córnea
o Otros: hepatitis, NTA, hemólisis, convulsiones
✓ Laboratorio específico: Cu y Zn en suero, Cu en orina
✓ TTO: ABC, medidas de rescate, eventual intubación traqueal, lavados bronquiales (para retirar el polvo que sde
adhiere al tronco), Penicilamin como quelante.

DESINFECTA Y LIMPIAINODOROS

Disco activo (el que va al adherido al inodoro).

Presenta Tensioactivos no iónico, aniónico, solventes, polietilenglicos, alcoholes, glicerina, fragancias y coadyuvantes.
El tto solo se basa en líquidos frios y fraccionados y nada más.

ÁCIDO BÓRICO

✓ Fertilizante, antifúngico, cucarachicida, antiséptico, aclarante de prendas

✓ SE LO PUEDEN CONFUNDIR CON BICARBONATO.
✓ Inodoro e incoloro
✓ Polvo o granulado blanco o cristalino
✓ Absorbido por todas las vías
✓ Dosis toxicas: Niños>200 mg/kg; Adultos: 6 gramos
✓ Quemaduras locales

137
✓ Síntomas GI (N, V, hemorragias)
✓ Hipotensión arterial, arritmias y shock
✓ Excitación psicomotriz luego depresión del sensorio y convulsiones
✓ Fallo renal
✓ Acidosis metabólica
✓ Manifestaciones dermatológicas: Eritema con descamación (símil Kawasaki, escarlatina o SEPE a los 2-5 días de la
ingesta)

PILA BOTON

Genera daño de diferentes tipos:

✓ Cuerpo extraño: Tamaño variable entre 8 a 25 mm de diámetro (las mayores de 15 mm atraviesan el píloro
dificultosamente). El 86% de los casos completan el transito gastrointestinal en 3 a 4 días (se eliminan de forma
fecal).
Alojadas en esófago por su tamaño (injuria eléctrica a las 2 horas) o en oído o nariz: Urgencia
✓ Potencial caustico (el contenido de la pila): Hidróxido de Sodio o de Potasio. Las pilas de litio no tienen contenido
caustico. Es raro ver esto
✓ Contenido de metales (baja concentración): No hay datos de intoxicación sistémica por metales. Alergia al níquel.
✓ Carga eléctrica (acción necrótica por injuria eléctrica)
✓ Lo que está en negrita es lo más importante.

La mayoría de las ingestas cursan en forma benigna.

Las nuevas tecnologías en producción de pilas evitarían la fuga de lo
componentes transformándola de caustico a un cuerpo extraño con
el potencial de producir injuria eléctrica.
La parte que se adhiere es la pancita de la pila, es decir la parte
negativa

Factores de mal pronóstico:

- Niños menores de 6 años. (Menos probabilidad de que pase por los esfínteres)
- Ingestión de más de una pila.
- Tamaño de la pila mayor de 15 mm.
Las quemaduras se desarrollan a partir de las dos horas de que está detenida como en el esófago, la oreja, la nariz. En
el caso del estómago no es tan grave ya que el mismo se encuentra en constante movimiento y es menso factible que la
misma se adhiera.
Eliminación de pilas en materia fecal (se dan cuentas los padres xq la observan en el pañal), no debemos quedarnos
tranquilos porque capaz ingiero más pilas → Solicitar Rx cuello (frente perfil), tórax y abdomen

138
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Dolor abdominal
- Vómitos
- Quemaduras locales
- Lesiones por causticidad,
corriente eléctrica y/o
necrosis por presión u
obstrucción mecánica.
Estas pautas le damos a los
padres, ya que estos chicos no
quedan internados si la pila está
en tránsito.
- Si queda en esófago:
Disfagia, sialorrea, dolor
retro esternal,
sofocación, tos,
perforación, fístulas
traqueoesofágicas,
fistulización en vasos
mayores y hemorragia
masiva, parálisis vocal
por lesión del nervio laríngeo recurrente.

PREVENCIÓN: “PARA PODER PREVENIR UN RIESGO PRIMERO HAY QUE CONOCERLO”

Los productos cáusticos deben ser mantenidos en sus envases originales con las etiquetas correspondientes
Los recipientes deben tener tapas seguras y nunca dejados abiertos
No dejar productos en estantes bajos o en el suelo
No guardar sustancias químicas en vasos, botellas de bebida o recipientes que sean asociados a comidas o bebidas
No guardar en la cocina (con los alimentos) ni en el cuarto de baño (con otros elementos ej. Cosméticos)
Durante la limpieza, mantener los productos en lugar seguro, siempre a la vista y cerrados para evitar que en un
descuido el niño/a lo toque o ingiera
Una vez finalizada la limpieza guardar inmediatamente los productos en lugar seguro
Cerrar y secar bien los envases del producto, no dejar restos del mismo
Utilizar recipientes destinados exclusivamente para la limpieza
No mezclar distintos productos químicos L
os recipientes vacíos no deben ser reutilizados con otras sustancias
Precaución con todas las sustancias que hay en el hogar, conocer su toxicidad
La utilización de productos “sueltos”, ha aumentado en los últimos tiempos, estos son almacenados en envases de
gran tamaño y luego trasvasados a envases de gaseosas, con o sin rótulo, por lo que las exposiciones a estas
sustancias son más frecuentes y más graves.

139
 HIDROCARBUROS

DEFINICIÓN

- Compuestos químicos orgánicos, que contienen únicamente átomos de hidrógeno y de carbono (hasta 60
carbonos)
- Derivados de plantas (aceite de pino, aceite vegetal), grasas animales (aceite de hígado de bacalao), gas
natural, petróleo o alquitrán de hulla
- Las aplicaciones para estos en productos para el hogar incluyen combustibles, pinturas y disolventes,
quitamanchas, cera para muebles/pisos, aceites para lámparas y lubricantes

Ej.:

CLASIFICACIÓN

- Hidrocarburos alifáticos (cadena abierta o acíclicos)

- Hidrocarburos aromáticos (cíclicos)
- Hidrocarburos halogenados (alifáticos o aromáticos)

H. ALIFATICOS (CADENA ABIERTA O ACICLICOS)

- saturados: todos se simple cadena

- insaturados: cuando hay dobles o triple enlaces
entre los carbonos

1 a 4 carbonos → gases
5 a 15 carbonos → líquidos
16 -17 carbonos → solidos

H. AROMÁTICOS

H. AROMATICOS (CADENA CERRADA O CICLICOS)

Se dividen en:

- Grupo benceno (un anillo)

- Grupo naftaleno (dos anillos)
- Grupo antraceno (tres anillos)

140
 - Policíclicos (polinucleares) tienen múltiples anillos bencénicos fusionados

Ejemplos:

- BENCENO
- METILBENCENO: TOLUENO(Pegamentos)
- DIMETILBENCENO: XILENO (Solvente plaguicidas)
- VINILBENCENO: ESTIRENO (Plásticos)
- FENOL (Radical hidroxilo) Industrias, Desinfectante
- NITROBENCENO (Radical nitro) Industria Química
- AMINOBENCENO: ANILINA

HIDROCARBUROS AROMATICOS TERPENOS

Los terpenos cíclicos son los principales componentes de la variedad de aceites esenciales derivados de plantas que
a menudo proporcionan color, olor y sabor… Y toxicidad.

Estos aceites se absorben fácilmente por el tubo digestivo, ejerciendo efectos a nivel del SNC. Si se apiran dan
efectos en sistema respiratorio.

H. HALOGENADOS (ALIFATICOS O AROMATICOS)

Contienen uno o más átomos de halógeno (flúor, cloro, bromo, yodo) generalmente sustituyendo un átomo de
hidrógeno en la estructura original

- TRICLOROMETANO (Cloroformo)
- TETRACLORURO DE CARBONO
- CLORURO DE VINILO (Plásticos)
- TETRACLOROETILENO (Limpieza a seco)
- BROMURO DE METILO (Plaguicida)
- FLUOROCARBONES (Freones)

ULTIMO NIVEL ENERGÉTICO → S2P5

- Los halógenos son altamente reactivos, por lo que pueden ser dañinos para organismos biológicos en
suficientes cantidades
- Su alta reactividad se debe a la alta electronegatividad que sus átomos presentan por sus cargas nucleares
altamente efectivas
- Tendencia a formar un ion mono negativo
- El flúor es el tiene mayor carga de electronegatividad y el más oxidante. Es el que lleva a la mayor parte de
los elementos al mayor estado de oxidación.
- Son elementos oxidantes

POBLACIÓN EXPUESTA

- Pediátricos (ingestas accidentales y aspiración)

- Trabajadores (exposición inhalatoria y dérmica): Industrias petroquímica, plásticos y caucho, impresores,
trabajadores de laboratorio, pintores y trabajadores de desechos peligrosos
- Consumo problemático de sustancias (exposición por inhalación de solventes) se asocian a la muerte súbita.
Podrían dar síndrome de abstinencia
o Sniffin: desde el envase (pegamentos)
o Huffing; desde una tela (para los aceites)

141
 o Bagging: se usa una bolsa, también aumenta el CO. Se usa
para pinturas en aerosol.

RASH DEL SNIFFER DE PEGAMENTOS o ECZEMA DEL HUFFER (por

alteración de los lípidos del estrato córneo) →

FISIOPATOLOGIA

Son solventes de lípidos/hidrófobos

Depende de sus características F-Q
Impacto respiratorio: Por aspiración

- Altera estructura de la membrana plasmática (por ser lipofílicos)

- Inhibe exocitosis de vesículas sinápticas neuronales
- Interacción con receptores
o Inhibe calcio neuronal
o Aumentan la salida de potasio,
o Inhibición del receptores nicotínicos y de glutamato,
o Aumento GABAA y Receptor de glicina
o Interacción con canales Na-K y Cl

EFECTO ANESTÉSICO

- El vapor de hc deprime la conciencia (efecto anestésico)

- Se correlaciona más estrechamente con su solubilidad en lípidos (hidrocarburos aromáticos, alifáticos o
clorados)
- Efectos agudos y crónicos en el SNC

HIPÓTESIS MODERNA DE LOS LÍPIDOS

Deriva de la termodinámica

Aumento de la presión lateral sobre los receptores de proteínas dentro de la bicapa neuronal

La presión lateral conduce a cambios conformacionales en los canales iónicos de la membrana, modulando la
capacidad de activación

Si bien esta hipótesis es plausible desde el punto de vista mecánico y termodinámicamente defendible, ningún
trabajo in vitro o in vivo la ha confirmado

Ningún mecanismo único explica completamente la actividad farmacológica y toxicológica de los hidrocarburos
volátiles en los tejidos neuronales

ABSORCIÓN

Depende de la cantidad de los átomos de carbono.

142
ELIMINACION

Los hidrocarburos pueden ser eliminados sin cambios (aire expirado) o metabolizado a productos polares por orina o
bilis

Algunos se bioactivan a productos más tóxicos (cloruro de metileno, tetracloruro de carbono, etc.)

HIDROCARBUROS ALIFÁTICOS (CADENA ABIERTA O ACÍCLICOS)

GASES

Menos de 5 carbonos.

METANO (GAS NATURAL):

Mecanismo de Acción: Asfixia, desplazan O2

Clínica:
- Disnea, tos.
- Taquicardia sinusal
- Depresión SNC

Tratamiento: Soporte O2

PROPANO –BUTANO (GAS DE GARRAFA):

- En realidad es inodoro
- Aerosoles en baja concentración
- Igual mecanismo, clínica y tratamiento

DESTILADOS DEL PETROLEO

Mas de 5 carbonos.

VIA INHALATORIA:
- Espacios confinados (Tanques, Bodegas)
- Mala combustión (Estufas)
- Adicción: Inhaladores (Nafta)

Clínica:

- Euforia pasajera - Desorientación

- Zumbido de oídos - Somnolencia
- Náuseas - Convulsión
- Incoordinación - Coma

143
VÍA ORAL ACCIDENTAL/INTENCIONAL: principal causa de intoxicación, en niños es mas frecuente la oral.

CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS
- TENSION SUPERFICIAL: Capacidad de adherencia/fuerza cohesiva de un fluido a una superficie
- VISCOSIDAD: Capacidad de un fluido para resistir el flujo
- VOLATILIDAD: Tendencia de un liquido a convertirse en gas

Características fisicoquímicas que determinan el riesgo de aspiración de un hidrocarburo:

- BAJA TENSION SUPERFICIAL: Mayor deslizamiento y riesgo de aspiración

- BAJA VISCOSIDAD: No se adhiere a la superficie y penetra a vía aérea distal
- ALTA VOLATILIDAD: Reemplaza rápidamente el aire alveolar

volatilidad (el que se encuentra superior

es el menos volátil)

viscosidad: el que se encuentra arriba de

todo es el que posee mayor viscosidad.

RELACION TOXICIDAD PULMONAR – CANTIDAD DE HC INGERIDO Y VOMITOS

- A mayor ingesta → Mayor riesgo de toxicidad pulmonar
- A mayor ingesta → Mayor riesgo de complicaciones del SNC
- Hay mayor incidencia de toxicidad pulmonar cuando ocurrieron vómitos
- Ninguno de estos parámetros es completamente predictivo
- Los pacientes pueden desarrollar una lesión pulmonar severa después de ingestiones de bajo volumen (<5
ml), así como también después de una ingestión sin antecedentes de tos, arcadas o vómitos

TOXICIDAD PULMONAR POR HC

La aspiración es la principal vía de lesión por hidrocarburos simples ingeridos por toxicidad directa para el tejido
pulmonar como la alteración de la capa de surfactante lipídica

- La mayoría de los pacientes que desarrollan toxicidad pulmonar tendrá un episodio inicial de tos, arcadas o
ahogamiento (dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestión)
- Desarrollan neumonitis radiográfica con crepitantes, roncus, broncoespasmo, taquipnea, hipoxemia,
hemoptisis y dificultad respiratoria. Cianosis (2% a 3% de los pacientes)

Los hallazgos clínicos a menudo empeoran pero generalmente se resuelven en una semana
La muerte es poco común (Hipoxia, ΔV/Q y barotrauma)

144
La evidencia radiográfica de neumonitis se desarrolla en un 90% de los casos a las 4 hs.
Radiografías de tórax realizadas inmediatamente en la presentación inicial no son útiles para predecir infiltrados
en pacientes sintomáticos o asintomáticos.

LA INYECCIÓN INTRAVENOSA (IV): otra forma de ingreso, no tan frecuente. Neumonitis grave por hidrocarbono. El
curso clínico después de la inyección IV de hidrocarburo es comparable al de la lesión por aspiración

FISIOPATOLOGIA

1. ALTERACION DE LA TENSION SUPERFICIAL

2. COLAPSO ALVEOLAR. ATELECTASIA Y EDEMA
3. ALTERACION VENTILACION/PERFUSION
4. HIPOXIA

CLINICA RESPIRATORIA
- Tos - Rales
- Sofocación - La afectación del lado derecho ocurre en el
- Disnea 75% de los casos y la afectación bilateral en
- Fiebre (A partir de 30’) aproximadamente el 50%
- Aliento a hidrocarburo - La afectación del lóbulo superior es poco
- Tiraje frecuente
- Respiración ruda - Los derrames pleurales se desarrollan en el
- Sibilancias 3% de los casos
- Disminución del murmullo vesicular

INJURIA RESPIRATORIA GRAVE –PRECOZ (< 24 hs) raro!!

- Epiglotitis
- Edema pulmonar
- Hemorragia pulmonar
- Hemoptisis
- CIANOSIS
- MUERTE

INJURIA RESPIRATORIA GRAVE –TARDIA

- Neumonitis
- Neumonía (Primeras 96hs)
- Neumotórax:
o Enfisema subcutáneo
o Neumomediastino
o Neumopericardio
o Despegamiento pleural y derrame (3%)
o Neumatocele (2da. Semana)

NEUMONIA LIPOIDEA
- Por inhalación de aceites aerosolizados (minerales o vegetales) y siliconas
- Estos se emulsifican en el surfactante alveolar y luego por acción de los macrófagos adquieren apariencia
espumosa o “lipofagos” que persisten por semanas o años
- Síntomas limitados o subclínico, pero una vez aparecidos pueden durar meses a años
- Puede desencadenar fibrosis proliferativa irreversible

145
OTROS SIGNOS Y S ÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN

DIAGNÓSTICO:

- Rx de tórax: infiltrados basales o uni o bilaterales; aumento densidad perihiliar; consolidación neumónica
- ECG
- Gases en sangre: hipoxemia
- Oximetría
- Hemograma
- Orina

TRATAMIENTO DE INGESTIÓN DE HIDROCARBUROS:

- No realizar lavado gástrico ni vómito provocado

- No realizar carbón activado

INGESTA ACCIDENTAL/ESCASA DE UN DESTILADO DE PETRÓLEO

- PREVENIR: VÓMITOS, ASPIRACIÓN E HIPOXIA

- Quitar ropa y bañar con agua y jabón
- Nebulizar con sc fisiológica + O2 (si lo requiere)
- AYUNO 6 HS (No LG o VP o CA o PS)
- Realizar Rx de tórax a las 6 hs
- Antibióticos. SI HAY COMPROMISO PULMONAR

146
 - Control clínico, hematológico y/o radiológico, según complicaciones
- NO corticoides, NO PURGANTES

I. Indicación de evacuación gástrica cuando se ingirió: HC + metales pesados, HC + plaguicidas.

II. Vía parenteral: limpieza quirúrgica precoz, profilaxis antitetánica, antibióticos para Gram (+) (-) y anaerobios.

N-HEXANO

- hidrocarburo de 6C → derivado del petróleo

- neurotóxico!
- En pegamentos con tolueno u otros solventes (industria del calzado)
- CPM 50 PPM (inhaladores 44.000 PPM)
- Se metaboliza a 2-5 hexanodiona y se elimina por riñón
- Se une a la enzima glucolítica del nervio inhibiendo su acción (mal transporte axonal)
- Degeneración axonal (desmielinización paranodal)

CLÍNICA:
- Debilidad, parestesias distales, disfunción sensorial en manos y pies: tacto, vibraciones, dolor, térmica.
Progreso a músculos proximales. Arreflexia aquiliana
- Alteración de la visión de los colores
- Polineuropatía sensitiva y motora
- Cuando se discontinua el n-hexano puede mejorar en semanas o meses

HIDROCARBUROS AROMÁTICOS Y HALOGENADOS

La exposición a hidrocarburos volátiles, principalmente los aromáticos y halogenados, pueden desencadenar

arritmias por sensibilización miocárdica (FA, TV, bloqueos AV, FV y paro), son llamados “síndrome de muerte súbita
por sniffing”. QTc prolongado predispone al desarrollo de torsadas de punta.

UNIONES GAP EN EL MIOCARDIO

- Enlentecimiento del pasaje de iones a través de estas uniones

- Las uniones GAP están formadas por dos hemicanales (conexonas) c/u constituido por seis subunidades
(conexinas)
- En presencia de catecolaminas, los HC causan desfosforilación de los canales

HIDROCARBUROS AROMÁTICOS O CÍCLICOS

BENCENO:

- Hidrocarburo aromático destilado de la hulla o petróleo

- En: nafta (0,5 a 2%), pegamentos desengrasantes de cueros o piezas metálicas, etc.
- Absorción por todas las vías
- IARC 1
- Intoxicación aguda: depresión del SNC

INTOXICACIÓN CRÓNICA POR BENCENO:

- Astenia, cefalea, anorexia

- Depresión médula ósea: anemia, trombocitopenia, leucopenia → aplasia medular
- Leucemia mieloblástica aguda (1 a 15 años)
- Mieloma múltiple
- Índice de exposición: orina: dosaje de ácido transmucónico

147
TOLUENO:

- Hidrocarburo aromático
- Se encuentra en pinturas y lacas. En la nafta (2-10%)
- En los pegamentos con n-hexano. (Los sin-tolueno tienen acetato de etilo.) En la industria del caucho y
resinas
- CMP 100 PPM INHALADORES 12000 PPM

- Absorción: inhalatoria 56%

- Distribución: muy liposoluble; en grasas del SNC
- Metabolismo: en hígado por el sistema oxidasas de función mixta del citocromo P450 se forma ÁCIDO
HIPURICO
- Eliminación: por orina como ÁCIDO HIPURICO
- Índice de exposición: ÁCIDO HIPURICO en orina, O-CRESOL orina

CLÍNICA- INTOXICACIÓN AGUDA:

- Depresión del sensorio - Náuseas
- Convulsión - Incoordinación
- Coma - Desorientación
- Euforia pasajera - Somnolencia
- Zumbido de oídos

INTOXICACIÓN CRÓNICA “SÍNDROME DEL PINTOR” → neuroconductual!

SNC:
- Vómitos, mareos, alucinaciones, cefalea
- Trastorno del sensorio: ataxia, temblor, convulsión, coma
- Encefalopatía crónica: ataxia, disartria, espasticidad, temblor, labilidad emocional, disminución del cociente
intelectual, pérdida de memoria, cefaleas recurrentes, psicosis, demencia
- Síndrome neurasténico: insomnio, fatiga, ansiedad, aislamiento, trastornos del conocimiento, inestabilidad
emocional, disminución de la destreza motora

SNP:
- Polineuropatía: sensitivo-motora, a predominio motora. Probablemente asociada a N-HEXANO en los
productos empleados

HÍGADO:
- Hepatomegalia - hígado graso – cirrosis – hepatoma

RIÑÓN:
- Acidosis tubular renal distal: acidosis metabólica hiperclorémica, aciduria, hipocalemia, insuficiencia renal
reversible, debilidad muscular
- Acidosis renal tubular proximal o sme de Fanconi: uricosuria, hipofosfatemia, hipocalcemia
- Nefritis, glomerulonefritis, glomeruloesclerosis

ALTERACIONES METABÓLICAS:
- Acidosis metabólica hiperclorémica por hipoxia + acidosis tubular renal + metabolitos (ácido benzoico e
hipúrico)
- Hipocalemia, hipofosfatemia, hipouricemia
- Rabdomiólisis

148
CARDIOTOXICIDAD

ESTUDIOS
- Potenciales evocados auditivos (estudio sensible, muestran daño en SNC)
- TAC en casos severos (leve a moderada atrofia cerebelar y cortical)
- RNM: trastorno de la sustancia blanca. Atrofia. Materia blanca hiperintensa en T2 y T2 hipointensidad
alrededor de ganglios basales y tálamo
- Tomografía por emisión de positrones
- Test conductuales

XILENO:

- Uso: fabricaciones insecticidas, plásticos, explosivos, resinas sintéticas

- CLÍNICA: agudo: depresión SNC. Crónico: target SNC y PIEL
- Dosar: ácido metil hipúrico en orina

FENOLES: ÁCIDO FRÉNICO O CRESOL

- Uso: germicida, desinfectante, antiséptico

- Carácter: sabor dulzón, cáustico, soluble en agua
- Clínica: corrosivo, SNC, falla renal-hepática, metahb, cardiotóxico
- Dx: fenoles totales, sulfoconjugados
- TTO: métodos de rescate
- control: cáustico, renal, metahb, cardio, hepático
- piel: PEG, glicerina

AMINOBENCENO (ANILINA)

- Absorción por todas las vías

- Manifestaciones renales: cistitis hemorrágica y cáncer de vejiga (exposición crónica)
- Metahemoglobina
- Hemólisis
- Dermatitis de contacto

149
HIDROCARBUROS HALOGENADOS: AROMÁTICOS Y ALIFÁTICOS

Hepatotóxicos! Se bioactivan después de fase 1 (algunos). Michos tiene toxicidad renal.

TETRACLORURO DE CARBONO

Líquido volátil, no inflamable. Incoloro, 5 veces más denso que el aire

Usos:

- Fumigante - Limpiado en seco

- Extintores de incendios - Quita manchas
- Disolvente - Anestésico
- Industria de propelentes - Antihelmíntico
- Industria farmacéutica - Limpieza de metales

Vías de ingreso:

- Oral
- Inhalatoria
- Cutánea

TOXICOCINÉTICA TETRACLORURO DE CARBONO:

- Se acumula en tejido graso, hígado y riñón

- Eliminación: 50-80% en forma inalterada por pulmón, 4% como CO2 por vía respiratoria, y renal

MECANISMO DE ACCIÓN → generación de radicales libres!

150
INTOXICACION AGUDA

INTOXICACIÓN CRÓNICA:
- Daño hepático y renal
- Clasificación de la IARC grupo 2B
- Posible cancerígeno para el hombre (carcinoma hepático)
- Polineuritis
- Neuritis óptica y retrobulbar – disturbios visuales - retracción del campo visual
- Anemia aplásica

DIAGNÓSTICO:
- Laboratorio: función hepática y renal completa
- Rx: de abdomen (radioopaco)
- Histopatología: metamorfosis grasa centrolobulillar y necrosis hepática

TRATAMIENTO
- Sintomático y de sostén
- Retirar al pte del ambiente contaminado
- Medidas de rescate: CA y purgante salino
- Hemodiálisis en caso de IR
- N-acetilcisteína

CLORURO DE METILENO

- Disolvente y propelente de aerosoles

- Se metaboliza a CO
- Vida media 10hs
- Depresión SNC

LANZAPERFUME (KUKA EN ARGENTINA), O SIMPLEMENTE LANZA

- Es un aromatizador de ambientes
- Usado principalmente como droga recreacional del tipo inhalante. Es un solvente aromático muy inflamable.
Compuesta por: éter, cloroformo y cloruro de etilo
- Luego de inhalada tarda unos segundos en hacer efecto y este dura unos minutos
- Efectos buscados: desinhibición, percepción distorsionada, sensación de bienestar

TRICLOROMETANO (CLOROFORMO)

151
 - Disolvente
- Intoxicación aguda: estimulación o inhibición del SNC, irritante, alteraciones cardíacas, hepática
- Intoxicación crónica: hepato y nefrotoxicidad
- Embrio y fetotoxicidad

HIDROCARBUROS HALOGENADOS INSATURADOS

más importante el
tricloroetileno, porque
produce una mielopatía (par 7,
5) ante exposiciones agudas
importantes. Puede aparecer a
las 12 hs y persistir por años.

FREÓN

- 1995- USA prohibido su uso (ozono)

- Uso: propelente, refrigerante, extinguidor
- Clínica: irritante mucosas, lesión por congelamiento, arritmias ventriculares, BO, disnea, depresión SNC,
edema agudo de pulmón

152
 ALCOHOLES
- Alcohol etilico
- Metílico
- Glicoles.

Los alcoholes son productos de amplia difusión en el ámbito social, doméstico e industrial. Sus características físicas y
químicas los hacen idóneos como disolventes, desinfectantes, anticongelantes o estabilizantes.

- Hidrocarburos alifáticos (cadena abierta) que contienen OH:

- En un C terminal (alcoholes primarios: metanol y etanol)
- En C intermedio de la cadena (alcoholes secundarios: isopropílico)
- Poseen dos o más grupos –OH (dioles o glicoles)

Características físicas de los alcoholes y glicoles:

Glicoles un gusto mas dulzon por eso son mas peligrosos para los niños.

Ojo con los puntos de ebullición y de congelación.

TODOS LOS ALCOHOLES CAUSAN EMBRIAGUEZ... ALGUNOS MAS QUE OTROS.

- Depende del peso molecular, más pesados más embriaguez:

- Isopropanol >etilenglicol> etanol> metanol.
Alcoholes toxicos en negrita, el isopropanolol es menos que los otros.

TODOS CAUSAN ACIDOSIS METABOLICA CON GAP AUMENTADO

- Es la marca distintiva de las intoxicaciones por alcoholes

- Por la metabolización del alcohol en ácidos orgánicos
- Salvo el ácido acético (metabolismo del etanol, se metaboliza por medio del ciclo de Krebs), el resto de los
ácidos orgánicos suelen tener una lenta metabolización
- Otra excepción es el isopropanol que produce acetona, al no ser un aldehído no se metaboliza por la
Aldehidodeshidrogenasa, genera cetosis sin acidosis

ALCOHOL ETILICO

Consumo de alcohol y mujeres

- En los últimos 30 años: el consumo de alcohol en varones y mujeres se ha ido emparejando.

153
 - El famoso alcohol al 70%.
- 4ta causa de muerte a nivel mundial.
- En las mujeres más jóvenes se han informado prevalencias de consumo muy similares a las de los varones.
- El alto grado de aceptación en nuestro país del consumo de alcohol explican el fenómeno.
- El consumo en mujeres jóvenes se ha caracterizado, además, por un patrón altamente perjudicial para la salud:
Binge drinking o consumo excesivo episódico.

BINGE DRINKING O CONSUMO INTENSIVO DE ALCOHOL

- Consumo puntual de alcohol con el único propósito de alcanzar la intoxicación en un tiempo mínimo
- Se acostumbra hacerlo en grupos, principalmente con amigos
- El alto grado de aceptación en nuestro país del consumo de alcohol explican el fenómeno
- Puede inducir arritmias en personas aparentemente normales: Holiday heart síndrome

EL ALCOHOL Y LAS MUJERES

Al igual ingesta que un hombre, mayor alcoholemia:

- Menor peso corporal.

- Mayor proporción de grasa
- Menor VD
- Menor actividad ADH gástrica

EFECTOS TOXICOS PARA LA REPRODUCCION EN LOS HOMBRES

En la antigüedad se utilizaron recipientes de plomo en vinos y cervezas toxicas. El plomo se disolvía lentamente en el
vino, por los ácidos orgánicos de este. Este acetato de plomo se llamó “el azúcar de plomo” por su gusto dulce. Generaba
intoxicaciones.

EL ALCOHOL Y AMERICA LATINA

América Latina es la segunda región en el mundo con mayor consumo per cápita de alcohol, y Chile es el país donde se
dan los índices de ingesta más elevados, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

154
Europa es la región del mundo donde hay un mayor consumo de alcohol per cápita (10,9 litros de alcohol puro anuales,
especialmente Europa del Este)

- 6% de H y 2% de M presentan dependencia al alcohol.

- La cantidad de alcohol en el cual el riesgo es bajo es de 5 gramos x día.
- Consumo responsable de etanol que no sea exceso, según la edad para los H: hasta los 10 g/d hasta 34 años;
20 g/d hasta los 44 años; 30 g/d hasta 54 años; 40 g/d hasta los 84 años y de ahí en adelante entre 40 y 50 g/d.
- A las mujeres se le recomienda que consuman hasta 10 g hasta los 34 años, 20 g hasta los 74 años y 30 g para los
mayores de 35 años.
- No se encontró ninguna cantidad sana para la etapa prenatal.

RESACA O VEISALGIA ALCOHOL HANGOVER

- KVEIS del noruego: “Intranquilidad luego del libertinaje”

- ALGIA del griego: “Dolor”
- Se le atribuye a los aditivos o congéneres (sustancias que contribuyen al sabor, aroma y color de la bebida)
- Vodka 33 mg/L
- Whisky y brandies 29000 mg/L (especialmente añejos)
- Ejemplos de estos congéneres: Aceite de fusel o alcohol de fusel (combinación de alcoholes de más de 2 átomos
de C), aldehídos, esteres, ácidos de bajo peso molecular, fenoles, taninos, nitratos etc...

BEBIDAS ALCOHOLICAS CON MÁS CONGÉNERES.

- Bebidas menos destiladas.

- De color oscuro
- Vino y derivados (brandy, vino moscatel, oporto).
- Whiskies
- Cogñac
- Ron

USOS DEL ETANOL

155
FARMACOCINÉTICA ETANOL

VÍAS DE INGRESO:

- Oral, cutánea (compresas de alcohol para la fiebre o dolor), inhalatoria, endovenosa, rectal

ABSORCIÓN:

- 20% en estómago (variable según la presencia de alcohol deshidrogensa en la mucosa gástrica que reduce la
disponibilidad para la absorción)
- 80% en duodeno

ADH gástrica es de tipo 4.

La diferencia de las ADH entre los hombres y mujeres se

pierde después de los 50 años

ABSORCIÓN DEL ETANOL:

DISTRIBUCION

- Aparece en sangre 5-10 minutos

- Desaparece en 8-10 hs
- Pico plasmático 30-90 minutos
- Absorción total 2-6 hs

156
Volumen de distribución: 0,6 l/kg (bajo). Es hemodializable pero los riesgos son mayores que los beneficios por lo que
es raro que se haga.

- Pasa placenta, alcanza niveles fetales comparables a los alcanzados en la madre

METABOLISMO: 90 a 98% por oxidación hepática a CO2 y H2O

ELIMINACIÓN: 2-5% sin modificaciones a nivel renal/pulmonar/sudor

DOSIS LETAL:

- 5 a 8 g/kg en adultos
- 3 g/kg en niños

METABOLIZACIÓN DEL ETANOL:

- Por la ADH tipo 1 (HEPATOCITOS) → VIA MAYOR. Hepatocitaria y no inducible.

- CITOCROMO P450 2E1 (CYP2E1) DEL RE → VIA INDUCIBLE. Es la misma por la que se metaboliza el paracetamol.
- CATALASA PEROXIDASA (PEROXISOMAS HEPÁTICOS) → VIA MENOR

PRINCIPAL VÍA METABOLICA:

Se forma acetaldehído y NADH

El aumento del NADH produce una disminución del ciclo de Krebs, conversión del ácido pirúvico a ácido láctico y
aumentan los cuerpos cetónicos lo que produce: ¡ACIDOSIS!

ACETALDEHIDO:

157
 - Afecta directamente la función cardíaca e inhibe la síntesis de proteínas del miocardio
- Causa alteraciones estructurales y funcionales en las mitocondrias y hepatocitos
- Inactiva a la acetil coa
- Flushing y disconfort (en metabolizadores lentos del acetaldehído por baja actividad de ALDH)

ADUCTOS DE ACETALDEHIDO:

- Promueven el estrés oxidativo por formación de aductos con proteínas y ADN, peroxidación de lípidos, la
inflamación y fibrosis en las células hepáticas y la mutagénesis.
- Los aductos son importantes en la fase temprana de la enfermedad hepática alcohólica
- En la enfermedad hepática avanzada, los aductos contribuyen al desarrollo de la fibrosis hepática y del
carcinoma hepatocelular

ALELO ADH1B*2

- En Cuenca Asiática del Pacífico tienen este alelo de ADH en un 90%

- Este alelo presenta una velocidad inusualmente rápida de metabolización del etanol a acetaldehído
- Estos individuos tienen más un tercio más de riesgo de ser alcohólicos en relación a otras personas que
no tienen este alelo

El acetaldehído se metaboliza a acetato

mediante la aldehído deshidrogenasa.
Forma acetato y NADH. El acetato Entra
al ciclo de Krebs y requiere tiamina. Es
esencial para terminar de metabolizar al
alcohol. Si hay déficit se aumenta la
síntesis de TAG.

Tener en cuenta que…

- El etanol es el sustrato preferencial de la enzima alcohol deshidrogenasa

o 4 veces más que el metanol
o 8 veces más que el etilenglicol
Esta es la base del tto de intoxicaciones con estos alcoholes.
- Concentraciones de etanol cercanas a 100 mg/dl virtualmente impiden que los alcoholes tóxicos sean la causa
de una acidosis metabólica.
- ¡EL METABOLISMO DEL ACETATO NECESITA TIAMINA! SINO SE FORMAN CUERPOS CETONICOS.
- La ADH se satura a etanolemias relativamente bajas. Actúa como con cinética de orden 0.

OTROS EFECTOS DEL METABOLISMO DEL ETANOL

- Formación de radicales hidroxietil (HER) vía CYP2E1 (estrés oxidativo, lipoperoxidación y daño hepático).

158
EXCESO DE ACETIL COA Y ↑RELACIÓN NADH/NAD

Aumento dramático del estado redox celular:

- Es un cambio desfavorable para el metabolismo

- Se altera la habilidad de la célula para ocuparse de procesos oxidativos
- DESORDEN METABÓLICO: disminuye la gluconeogénesis, altera metabolismo graso, hipoglucemia, aumento
ácido láctico, fibrosis y cetoacidosis alcohólica.

Respuesta normal al ayuno o malnutrición

Respuesta al ayuno, malnutrición o depleción de tiamina y etanol. AUMENTO DEL ESTADO REDOX.

Se inhibe la gluconeogénesis (hipoglucemia), se acumula acetil coa y el estado redox va a favorecer la formación de
ácido láctico: acidosis. Cuando llega a la guardia un paciente en estado de ebriedad hay que medir glucemia en sangre
capilar.

ALCOHOL Y COCAÍNA

- El uso concomitante de alcohol y cocaína forma un metabolito activo que se llama ETILBENZOILECGONINA por
transesterificación hepática de la cocaína en el hígado.
- COCAETILENO tiene una vida media más larga (2hs vs 48 minutos) y explica la aparición de efectos retardados
cardiovasculares.
- Tanto el etanol como el cocaetileno inhiben el metabolismo de la cocaína, prolongan su vida media y potencian
efectos.

159
FARMACODINAMIA DEL ETANOL

Es depresor del SNC

- Efectos pequeños sobre la fluidez de membranas celulares, y movimiento de fosfolípidos.

- Inhibición de la síntesis proteica.
- No se encontró receptores específicos.
- Aumenta la inhibición mediada por receptores GABA-A (similar BZD y barbitúricos)
- Ejerce inhibición competitiva de la unión de glicina al receptor NMDA → aumento de la liberación de
dopamina y serotonina = DEPENDENCIA
- Con el tiempo: up regulation receptores NMDA y down regulation de receptores GABA-A
- Estimula los receptores opioides, especialmente el delta y aumenta la liberación de endorfinas

EXPOSICIÓN CRÓNICA AL ETANOL

- Down regulation receptores GABA-A.

- Up regulation receptores NMDA.
- Aumento de la actividad de aminoácidos excitatorios.
↓↓

ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: PRODUCE UN ESTADO DE HIPEREXCITABILIDAD (SME DE ABSTINENCIA) Y

EXCITOTOXICIDAD NEURONAL.

INTOXICACION AGUDA ETANOL

- Es un depresor del SNC, selectivo (a bajas dosis) y general (altas dosis).

- Inicialmente deprime aquellas áreas del cerebro involucradas con funciones mentales superiores.
- La liberación cortical conduce a un comportamiento animado y a la pérdida de inhibiciones (Estimulación
paradójica del sistema nervioso central).

PRIMER PERIODO 0-100 mg/dl

- Aparente normal

SEGUNDO PERIODO 50-150 mg/dl

- desinhibición.
- Excitación psicomotriz.
- Euforia.
- Labilidad emocional: Llanto inmotivado. Risa.
- Logorrea, personalidad expansiva.
- Alteración de la memoria, atención y juicio.
- Comportamiento antisocial.
- Flushing facial, diaforesis.
- Taquicardia.
- Alteración de movimientos reflejos

TERCER PERIODO 150-250 mg/dl

- ATAXIA
- INHIBICION DE LA ACTIVIDAD NEURONAL.

160
 - Disartria.
- Vómitos.
- Visión borrosa-midriasis-diplopía-nistagmus. → relacionados con la encefalopatía de Wernicke.
- Incoordinación.
- Hipotensión arterial
- Taquicardia.
- Hipoglucemia.
- Acidosis láctica.
- Hipotermia

CUARTO PERIODO 250-350 mg/dl

- DEPRESION DEL SNC.

- Ebriedad completa
- Somnolencia.
- Estupor.
- Depresión del SNC. COMA.
- Taquicardia.
- Hipotensión arterial.
- Bradipnea.
- Hipotermia.
- Hipoalgesia
- Amnesia temporal

QUINTO PERIODO > 350 mg/dl

- COMA ALCOHOLICO.
- Perdida de reflejos de protección de vía aérea.
- Depresión respiratoria.
- Depresión miocárdica.
- Muerte por depresión respiratoria

También se puede ver:

- La intoxicación con alcohol puede disminuir el gasto cardiaco en pacientes con cardiopatía preexistente.
- Isquemia miocárdica silente (pacientes con angina estable).
- Convulsiones: descartar TEC, epilepsia, ACV, infecciones intracraneales e hipoglucemia en niños.
- Hipomagnesemia (Magnesio ionizado) con Magnesio total en rango.

HOLIDAY HEART SYNDROME

- Puede inducir arritmias en personas aparentemente normales: HOLIDAY HEART SYNDROME (FA, Bloqueo AV,
TV, Taquiarritmias supraventriculares).
- Se puede observar en bebedores pesados (en fines de semanas o vacaciones) o en binge drinking.
- FA resuelve generalmente en 24 hs

161
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

- Encefalopatía de Wernicke (diplopía, alteraciones visuales, nistagmus).

- TEC
- Uso indebido de drogas
- Post ictal
- Causas infecciosas y metabólicas
- Tener en cuenta que el consumo crónico de alcohol favorece la aparición de traumas y coagulopatias (sangrado
intracerebral): TAC.

TAC
- Pacientes en coma con niveles inferiores a 300 mg/dL.
- Pacientes con valores superiores a 300 mg/dL pero que no evolucionan favorablemente durante un tiempo
de observación estricta.
- Pueden requerir PL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TOXICOLOGICO: DETERMINACION DE ETANOLANEMIA

OTROS:

- Hemograma. Coagulograma.
- Urea-Creatinina.
- EAB. Acido láctico. Ionograma. Ca, P y Mg.
- Glucemia.
- Hepatograma.
- AMILASEMIA
- Aire espirado.
- Detección de etil esteres (son sensibles y específicos para uso de etanol) se pueden emplear como marcador,
incluso luego de que el etanol se metabolice completamente, ejemplo: MECONIO Y PELO (detección de
exposición prenatal al alcohol).

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGU DA

- ABC.
- Menos de 1 hora de ingestión: Colocar SNG y aspirar contenido gástrico. No se usa CA.
- Paciente comatoso o extremadamente intoxicado con depresión respiratoria: ARM.
- Hipoxia: Suplemento con O2.
- Control de glucemia. Si hipoglucemia: 0.5-1 g/kg Dextrosa EV.
- Si existe alteración del status mental: Sospechar encefalopatía de Wernicke.
- Colocar plan hidratación parenteral Dx 5%
- Tiamina 100 mg EV o IM (antes o junto con la dextrosa).
- Abrigar.
- Decúbito lateral /cabecera elevada.
- Hemodiálisis: Considerar riesgos/beneficios. Aumenta la eliminación del alcohol (bajo volumen de distribución y
bajo peso molecular del etanol) en pacientes en coma o falla respiratoria.

162
 - Excitación psicomotriz: BDZ (Midazolam) para acción rápida + antipsicóticos (haloperidol). Tener en cuenta que
el midazolam potencia al etanol en la depresión respiratoria.

INTOXICACION AGUDA EN NIÑOS

Son accidentales y de escasa cantidad:

- Agua con azúcar.

- Control de glucemia.

Terapias propuestas para revertir la intoxicación o aumentar la eliminación del alcohol que son inefectivas:

• Café
• Cafeína
• Naloxona
• Flumazenil
• Expansiones con solución salina.

ALCOHOLISMO

Enfermedad crónica y progresiva e infradiagnosticada

- Caracterizada por tolerancia y dependencia física del etanol y cambios orgánicos patológicos.
- Multifactorial.
- Influencia genética.
- Tolerancia (por aumento de la metabolización, por adaptaciones neuroquímicas neuronales y tolerancia del
comportamiento).
- La adicción tiene lugar cuando, después de la adaptación celular, se requiere etanol para una óptima función
neuronal.

DSM V:

1. Se consume alcohol con frecuencia, cantidad y durante un tiempo superior del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en conseguir alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol (craving)
5. Consumo recurrente de alcohol con incumplimiento de deberes (trabajo, la escuela o el hogar)
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes
7. Abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de sufrir un problema físico o psicológico probablemente
causado o exacerbado por el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o el
efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

163
 a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol (véanse los Criterios A y B de la
abstinencia de alcohol.
b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una benzodiacepina) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.

SCREENING:

Evalúa la probabilidad de que un individuo tenga un trastorno por uso de sustancias o esté en riesgo de sufrirlo:

- Es un procedimiento preliminar.
- Las herramientas de detección tales como Brief Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) y CAGE questions se
desarrollaron inicialmente para identificar a personas con dependencia activa del alcohol.
- La presencia de tolerancia y / o dependencia no es esencial para un diagnóstico de alcoholismo. En cambio, se
hace hincapié en las concomitancias sociales y conductuales del consumo excesivo de alcohol.
- El alcoholismo se asocia comúnmente con los trastornos afectivos, especialmente la depresión.

TEST MAST Y CAGE

SIGNOS Y SINTOMAS DEL ETILISTA CRONICO

- Hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis, ulcera, varices esofágicas, pancreatitis crónica.
- Cardiomiopatía dilatada, HTA, arritmias.
- Wernicke-Korsakoff, demencia, degeneración cerebelosa,polineuropatía mixta.
- Trastornos nutricionales, anemia.
- Disminución de la testosterona y aumento del cortisol.
- Cambios en la personalidad, agresividad, conductas suicidas.
- Inmunosupresión.
- Síndrome Fetal Alcohólico.
- Trauma

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION AGUDA EN ETILISTAS CRONICOS

- Tiamina 300 mg EV dosis de carga y continuar con 100 mg/día EV, IM o VO.
- La Tiamina siempre antes de la glucosa (la glucosa utiliza tiamina como cofactor del metabolismo, por lo tanto,
puede agotar la tiamina, desencadenar/agravar una encefalopatía de Wernicke).
- Tratar déficit nutricional.
- Corregir trastornos electrolíticos.

SINDROME DE ABSTINENCIA

- Aparece 6-48 horas de la reducción o suspensión de la ingesta.

- Dura 2-6 días sin tratamiento.
- Fenómeno KINDLING: disminución del efecto GABA y aumento de glutamato. Aumentan las manifestaciones
excitatorias. Se produce resistencia a las benzodiacepinas con el aumento de los síndromes de abstinencia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Insomnio, irritabilidad, temblor, agitación, confusión, desorientación, ansiedad, cefalea, hiperreflexia y
convulsiones.

164
 - Alucinaciones auditivas, cenestésicas y visuales, microzoopsias. Delirium tremens.
- HTA.
- Taquicardia.
- Arritmias.
- Náuseas, vómitos y diarrea.
- Sudoración.
- Hipertermia.

SME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA DSM 5:

A. Cesación de consumo de alcohol (previamente prolongado o intenso)

B. Luego de horas o pocos días: + 2 de los siguientes: ansiedad, hiperactividad autonómica, alucinaciones,
insomnio, N y V, agitación psicomotriz, convulsiones generalizadas tonico clónicas y empeoramiento del
temblor.
C. Los síntomas anteriores causan angustia o incapacidad a nivel social, ocupacional y otras áreas de
funcionamiento
D. No se atribuyen otras causas (otro desorden mental, intoxicación y abstinencia).

CLÍNICA

1. En general comienza → síndrome de abstinencia alcohólica temprana y sin complicaciones o TEMBLOR ALCOHÓLICO.

- Se puede tratar con etanol (El alcohólico aumenta la dosis)

- HIPERACTIVIDAD AUTONOMICA
o Taquicardia
o Hipertension
o Temblor fino
o Diaforesis
- CAMBIOS PSICOLOGICOS
o Labilidad emocional
o Ansiedad
o Insomnio
o Agitación psicomotriz

2. ALUCINOSIS ALCOHÓLICA

- Un 25% de los pacientes con abstinencia desarrollan alucinaciones temporales (táctiles o visuales) como
hormigas que provocan rascado y excoriaciones.
- Un subconjunto de estos pacientes presenta alucinosis (alucinaciones con conciencia de que no son reales y no
altera la personalidad del individuo).
- Episodios temporales que raramente duran unas pocas semanas.
- Las alucinosis no son predictoras de desarrollo de delirium tremens.

CONVULSIONES:

- 10% DE LOS PACIENTES CON ABSTINENCIA LA DESARROLLAN.

- Muchos es la primera manifestación de la abstinencia.
- 40% son aisladas.
- 3% desarrollan status.

165
 - Presentan corto periodo postictal

DELIRIUM TREMENS O SME DE ABSTINENCIA MAYOR

1/3 de los pacientes con Delirium Tremens inician con una convulsión.

Los síntomas son parecidos al no complicado pero difieren en la severidad. Se suma la alteración de la consciencia!

- Es la manifestación mas seria del sindrome de abstinencia.

- Ocurre entre 48-96 hs del cese.
- Puede desencadenarlo una injuria metabólica o infecciosa.
- Puede durar hasta dos semanas
- Se caracteriza por:
o Alucinaciones
o Desorientación temporo-espacial
o Agitación
o Temblor generalizado
o Alteraciones metabólicas: Sudoración, deshidratación, taquicardia, HTA e hipertermia.

ESCALAS PARA EVALUAR

166
 Escala CIWA AR

Requiere a participación del paciente, si este no puede

responder se complica la evaluación

- Menos de10: muy leve

- 10 a 14: leve
- 16-20: moderado
- Mas 20 severo

TRATAMIENTO DE SME ABSTINENCIA

- BZD: Medicación de reemplazo, tienen un efecto cruzado con el alcohol ocupando los receptores. Lorazepam o
diazepam. La dosis es la que necesite el paciente. Tener en cuenta que por el mecanismo kindling pueden
requerir mayor dosis.
- Tiamina 300 mg/EV luego seguir con 100 mg/día.
- Monitoreo cardiovascular.
- Alucinaciones: BDZ.
- Convulsiones: BDZ. Fenobarbital.

ENCEFALOPATIA DE WERNIKE

Cuadro agudo producido por déficit de tiamina (vitamina B1).

- Puede evolucionar a psicosis de Korsakoff

Se caracteriza:

- Desorientación temporo-espacial.

167
 - Somnolencia.
- Ataxia.
- Oftalmoplejía: Nistagmos, parálisis del VI par (MOE) y miosis.
- Disartria, temblor y rigidez

TRATAMIENTO:

– Tiamina 500 mg/8hs EV los primeros 2 días

– Tiamina 500 mg/EV/día por 5 días
– luego 100 mg/día
– PHP
– Cuidados intensivos

NALTREXONA

El sistema opioide endógeno puede modular la ingesta de alcohol. Se ha propuesto una alteración en la actividad del
receptor opioide, mediante el uso de un antagonista de opiáceos, tal como la naltrexona, para disminuir el deseo de
alcohol y disminuir el consumo de bebidas alcohólicas.

- Antídoto
- Dependencia de Etanol
- Dependencia de Opioides
- Dosis en adultos: Dependencia al alcohol 50 mg/ día vía oral.
- Seguridad y eficacia en pediatría no está comprobada.
- Dosis en adultos IM mensual 380 mg IM una vez al mes.
- Los pacientes deben estar libres de opioides durante un mínimo de 7 a 10 días antes del inicio de la terapia y no
deben beber activamente en el momento del inicio de la terapia.

INTOXICACION CON PARACETAMOL

ALCOHOLICO FETAL

Efectos de exposición prenatal:

- Riesgo de aborto espontáneo.

- Nacimiento pretérmino.
- Mortinatalidad (las mujeres que tomaban cinco o más bebidas a la semana tenían un 70 por ciento más
probabilidades de tener un bebé muerto).

168
 - El encéfalo del feto es uno de los órganos más afectados (agenesia del cuerpo calloso, vermis cerebelar, ganglios
basales, hipocampo, bulbo olfatorio y la corteza cerebral, reducción del tamaño de los ganglios basales).
o Microcefalia, hidrocefalia, disgenesia cerebral y heterotropías neurogliales
o El cerebro puede ser dañado en cualquier momento durante el embarazo.
o Daño en el cerebelo con reducción sustancial del número de neuronas

Mecanismos de daño:

- Afectación de la adhesión, migración y comunicación celular.

- Cambios en la fluidez de las membranas celulares.
- Cambios en los niveles de calcio intracelular (afecta la señalización).
- Alteración de la proliferación y diferenciación básica.
- Permite la supervivencia de células que normalmente deberían eliminarse.
- Mayor producción de radicales libres y estrés oxidativo.
- Afecta a receptores de glutamato y a casi todos los neurotransmisores y neuromoduladores (importantes en el
desarrollo, la plasticidad, el aprendizaje y la memoria).
- Afecta más a neuroglias que a neuronas, en particular a oligodendrocitos que son los productores de mielina en
el SNC, por tanto la materia blanca es la más afectada.

ALCOHOL EN LA MUJER GESTANTE EN ARGENTINA

- Consecuencias negativas por la exposición intrauterina al alcohol en el desarrollo prenatal y posnatal.

- La prevalencia de consumo de alcohol durante la gestación (75,2%) (10,2% en los Estados Unidos y 63,1% en
Uruguay.
- Se asemeja más a las informadas en mujeres gestantes de América Latina, que van de 40,6% a 63,1%.

Estudio hecho por el CONICET en santa fe:

- La prevalencia de consumo excesivo episódico durante la gestación resultó superior a estudios revisados (0,7%
en los Estados Unidos hasta 13,0% en Dinamarca).
- La elevada prevalencia puede deberse también a que más de la mitad de las mujeres (58,8%) no había
planificado el embarazo y, por lo tanto, modificaron su consumo cuando supieron de su gestación (durante el
primer trimestre).
- Más de la mitad de las mujeres que modificaron su consumo durante el embarazo (o cuando intentaban
concebir) aunque no habían abandonado completamente el consumo.
- La mitad de las mujeres entrevistadas había consumido alcohol durante el último mes de gestación
- Escasa disponibilidad de información respecto a las consecuencias del consumo de alcohol durante la gestación
en la población estudiada.

SIGNOS Y SINTOMAS DEL SME ALCOHOLICO FETAL (SAF)

- Disminución del crecimiento pre y postnatal (debajo del percentilo 10) hasta la pubertad (por lo menos).
- Malformaciones de cara:
o Hipoplasia de maxilar
o Labio superior fino
o Implantación baja de orejas
o Fisura palpebral corta
o Hipertelorismo

169
 - Alteraciones del SNC (físicas o conductuales):
- Retraso mental
- Trastornos de conducta y aprendizaje.
- Trastornos de adquisición y comprensión del
lenguaje.
- Trastornos de la audición, trastornos vestibulares
que afectan el equilibrio y la coordinación
- Microcefalia.

TEAF (TRASTORNO DEL ESPECTRO ALCOHOLICO FETAL)

- Solo entre 10-40% de los hijos abusadoras crónicas de alcohol se diagnostican con SAF ya que muchos de estos
casos no cumplen con todas las características clínicas
- Se han utilizado mucho términos para describir a los niños que tienen algunos síntomas clínicos pero no todos.
FAR (efectos alcoholicos fetales), ARBD (alcohol related birth efecto), ARND (alcohol related neurobehavioral
disorder), TEAF
- La prevalencia de TEAF es variable y mucho mas alta que SAF
- Se estima en 1% (1 cada 100 niños) en EEUU y Canadá y 4% en Italia
- Por esto es considerada la principal causa de retraso mental en el mundo occidental superando la prevalencia
combinada de otros dos trastornos comunes que causan este problema, Sme de Down y espina bífida.

170
Estas afecciones (SAF y TEAF) son 100% prevenibles, y el éxito en la prevención depende de cambios en el
comportamiento de las mujeres embarazadas relacionadas con la abstinencia completa al alcohol.

- No se ha establecido una cantidad segura de exposición prenatal al etanol

TIAMINA (VITAMINA B1)

INDICACIONES:

• Sme de abstinencia alcohólica

• Encefalopatía de Wernicke
• Intoxicación con etilenglicol
• Tto de la deficiencia de tiamina
• Tto de Beriberi

Principalmente indicada en:

• Trastornos del estatus mental

• Si van a recibir dextrosa
• Desnutridos
• Alcohólicos crónicos
• Ayunados por trastornos GI

DOSIS:

• Encefalopatía de Wernicke: 500 mg EV/8 hs por 2 a 3 dias, luego 250 mg EV/dia por 2 a 3 dias
• Intoxicación con etilenglicol y cetoacidocis alcohólica: 100 mg EV

TIAMINA PRECAUCIONES

• El clorhidrato de tiamina parenteral tiene aluminio y puede producir toxicidad en dosis repetidas (pacientes con
IR, neonatos prematuros) con toxicidad en SNC y oseo
• Reacciones alérgicas e HS
• Anafilaxia (extremadamente rara)

ALCOHOLES TOXICOS: METANOL, GLICOLES, ISOPROPANOL

VÍAS METABÓLICAS: sin intervenciones, los alcoholes tóxicos. Son metabolizados por sucesivas oxidaciones ADH y ALDH
con reducción de NAD a NADH

El metanol y el etilenglicol pueden ser eliminados sin cambios (vía mayormente empleada cuando no se M por las
enzimas hepáticas). Etilenglicol vía renal con VM de 17 hs. Metanol se excreta intacto por aire espirado con VM 52 hs.

EBRIEDAD:

- Todos causan ebriedad

- Cuanto más pesados más ebriedad causan
- A veces no es observable la ebriedad, como por ej en alcohólicos crónicos

171
ACIDOCIS METABOLICA CON GAP AUMENTADO

Sello de la intoxicación alcohólica

Consecuencia de la metabolización a ácidos orgánicos. Estos ácidos generalmente no se metabolizan rápidamente y se

acumulan.

- Metanol: acido fórmico

- Etilenglicol: acido glicólico y otros menores
- Isopropanol: no tiene (excepción) no da acidosis metabólica

ORGANOS BLANCO

Metanol: oftalmológico + SNC (núcleos basales)

Etilenglicol: nefrotoxicidad + hipocalcemia

Alcohol isopropílico: gastritis hemorrágica

TEST DIAGNOSTICOS – BUSQUEDA DE ALCOHOLES Y METABOLITOS

La detección de metanol, etilenglicol, oxalatos, formatos, isopropanol seria ideal que se puedan detectar pero….

- Detección por CROMATOGRAFIA GASEOSA con o sin ESPECTROMETRIA DE MASA (no se hace en todos lados y no
es rápido)
- Tardan tiempo y no se hacen en todos lados! Para el manejo de estos pacientes intoxicados vamos a hacer otros
estudios como ionograma, calcio, urea, osmolaridad, dosaje de etanol, ácido láctico, EAB.

AUMENTO ACIDO LACTICO EN METANOL Y ETILENGLICOL

• Por efecto del ácido fórmico

• El metabolismo de los alcoholes tóxicos lleva a un aumento de la NAD/NADH que favorece la conversión de
piruvato a lactato
• La hipotensión y la falla orgánica

MANEJO DEL PACIENTE

- ABC
- Si depresión del sensorio y coma: ARM
- Hipotensión: líquidos EV
- En pacientes intubados podemos probar una aspiración gástrica si pensamos en ingestas grandes
- No CA
- Alcohol terapia para metanol y etilenglicol. Las enolemias a partir de 100 mg/dL excluye virtualmente la
metabolización de alcoholes tóxicos ejerciendo un factor protector en la formación de ácidos orgánicos
- Hemodiálisis metanol y etilenglicol: Filtra a metanol y etilenglicol y a sus metabolitos tóxicos. Corrige EAB

172
METANOL

- Liquido incoloro. Se le agrega colorante para darle el tinte azulado característico, olor picante característico. Es
muy soluble en agua
- “Alcohol de quemar”
- Las bebidas alcohólicas adulteradas pueden contener metanol
- Gasolina rc 2T contiene metanol. Se usa para automodelismo y aeromodelismo.
- Inflamable de 1era categoría
- Se produce por síntesis química o por pirolisis de madera

Lugares donde lo podemos hallar

- Liquido limpia parabrisas - Anticongelante (gas seco)

- Combustible - Solvente por si solo o adulterado etanol
- Fluidos para fotocopiadoras - Líquidos limpia carburador
- Removedor de pinturas - Periódicamente aparecen casos masivos por
- Limpieza en seco adulteración de bebidas alcohólicas
- Colonias y perfumes (Turquía, España e india)

METANOL FARMACOCINETICA

Absorción: rápida por tracto GI, piel (principalmente en infantes, gran superficie comparado con los adultos) y vías
respiratorias (evidencia confusa sobre si genera o no intoxicación)

- Pico plasmático 30-60 min

Metabolismo hepático: por medio de las enzimas alcohol y aldehído deshidrogenasa

1. Alcohol deshidrogenasa lo transforma en formaldehido

2. Aldehído deshidrogenasa lo convierte en ácido fórmico
- El etanol tiene 10 veces más afinidad por la enzima alcohol deshidrogenasa que el metanol, lo cual es el
fundamento del uso del alcohol etílico en el tto
- VM metanol: 8 a 30 hs (etilterapia 30 a 35 hs)

- El metanol provoca daño por acción de sus METABOLITOS: El formaldehido parece ser el principal responsable
de la lesión del nervio óptico, el ácido fórmico es el tratamiento.
- El etanol es un competidor enzimático, bloquea la formación de formaldehido y ácido fórmico

173
 Formal aldehído → lesión oftálmica

Acido fórmico → acidosis metabólica

Se metaboliza usando ácido fólico! Se puede usar

como parte del tratamiento

Población infantil farmacocinética

- Absorción transdérmica de metanol, etanol, alcohol isopropílico

- Recordar gran superficie corporal con respecto a los adultos

MANIFESTACIONES CLINICAS METANOL

1. Latencia de 12-24 hs
2. Síntomas iniciales → acidosis metabólica → Síntomas visuales
3. Llamativamente la perdida de la visión a veces es asimétrica

La degeneración axonal continúa hasta 2 años posteriores a la exposición a metanol.

174
METANOL CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

- Visión borrosa en campo de nieve - Nistagmo

- Alteración visión de los colores - Edema de papila
- Diplopía - Atrofia óptica
- Disminución de agudeza y campo visuales - Escotoma central
- Midriasis paralitica - Ceguera

METANOL FONDO DE OJO

- Hiperemia
- Palidez del disco óptico
- Papiledema
- Las células epiteliales pigmentadas de la retina y las células del nervio óptico parecen ser excepcionalmente
susceptibles a los formiatos

METANOL CLÍNICA NEUROLÓGICA

- Cefalea
- Mareo
- Ataxia
- Confusión, letargo, coma
- Convulsiones
- PARKINSONISMO
o Las neuronas en los ganglios basales parecen ser similarmente susceptibles a esta toxicidad
o Las lesiones bilaterales de los ganglios basales, la necrosis bilateral del putamen (con o sin hemorragia) y
del nucleo caudado, son visualizadas en TAC O RMN
o MECANISMO TOXICO DIRECTO

MAS CLÍNICA METANOL

- GI: NyV, dolor abdominal, hepatitis, pancreatitis aguda necrotizante

- RESP: Taquipnea, edema pulmonar
- CV: Taquicardia, hipotensión severa, bradicardia, arritmias
- Nefrológicos: falla renal (por mioglobinuria), hematuria
- Medio interno: Acidosis láctica grave con GAP elevado
- Hematológicos: Leucocitosis, trastornos de la coagulación. Ojo cuando hay que hacer una hemodiálisis, porque
para ese tratamiento hay que anticoagularlo (se evalúa)
- Otros: rabdomiólisis, mioglobinuria, hiperglucemia (> 140 mg/dL es de mal pronóstico)

SECUELAS PERMANENTES INTOXICACION POR METANOL

- Compromiso permanente de la toxicidad visual y neurológica

✓ Infartos ganglios basales
✓ Parkinsonismo
✓ Encefalopatía toxica

175
 ✓ Polineuropatía
✓ Atrofia óptica
✓ Ceguera

Compromiso visual y neurológico.

DIAGNOSTICO METANOL

- AC de ingesta alcohólica
- Visión borrosa
- Ac metabólica con GAP aumentado (por aumento ácidos fijos: fórmico, láctico)
- Aumento GAP osmolar. Cuando el GAP osmolar es mayor a 10, Osm/L indica la presencia de alguna sustancia
osmóticamente activa no habitual en plasma (etanol, cetonas, lactato, manitol, etilenglicol, metanol)
- Dolor abdominal y ebriedad
- El dx se sospecha con la clínica y se confirma con el laboratorio

CÁLCULO DEL ANIÓN GAP

- Anión Gap= Na – (Cl + Bicarbonato)

- Valor normal= 12 ±2
- Gap aumentado (Fórmico+ Láctico)

1. Gap Osmolar: Diferencia entre osmolaridad plasmática medida y osmolaridad calculada (normal = 10 to 20 mOsm/L)
Gap Osmolar = Osm sérica medida – Osm. calculada

2. Osmolaridad calculada (mOsm/L) = (2 x Na+) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6) = 275 to 290 mOsm/L

10mOsm/L → Cuando el Gap osmolar es mayor a esta cifra indica la presencia de alguna sustancia osmóticamente activa
no habitual en el plasma (etanol, cetonas, lactato, manitol, etilenglicol, metanol)

Sobre el GAP y el GAP osmolar: Poco después de la

ingestión, los alcoholes presentes en suero aumentan
la brecha osmol pero no afectan la brecha aniónica (el
metabolismo del anión acido aún no se produjo)

A medida que los alcoholes se metabolizan en aniones

ácidos orgánicos la brecha aniónica aumenta mientras
que el gap osmolar cae

- Por lo tanto, los pacientes que se presentan

temprano luego de la ingestión pueden tener
una gran brecha osmol y anión GAP normal,
mientras que los que se presentan más tarde
pueden tener lo inverso.
- Esta aparición de aniones GAP puede tardar
hasta 16 hs

PRONOSTICO SEGÚN LOS VALORES DE GAP Y PH

- Buen pronóstico: Valores de anión gap<30 mEq/L y Osmolar gap<49 osmols

- Buen pronóstico: pH>7,22
176
 - Valores de pH>7,20 se asociaron a secuelas visuales transitorias

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Hemograma, glucemia, urea, creatinina,

ionograma, anión GAP, EAB, hepatograma,
lipasa pancreática, CPK
- Toxicológicos: dosaje de metanolemia (no
sirve porque no la tenemos en el momento).
- Determinación de etanolemia para evaluar la
eficacia de la etilterapia
- Formiatos en orina
- Electrocardiograma
- Rx tórax
- RMN de cerebro/TAC (si presenta alteraciones neurológicas al examen)

ANTÍDOTO - INDICACIONES

• Antídoto → etilterapia
• Metanolemia >20 mg/dl
• Reciente ingesta tóxica de metanol y osmol gap>10
• Historia o fuerte sospecha clínica de intoxicación por metanol y al menos 2 de los siguientes: pH<7,30, bicarbonato
sérico <20, osmol gap>10

TRATAMIENTO

Lavado gástrico/Aspiración con SNG en casos de grandes dosis del toxico

Carbón activado: no es útil
Diuresis forzada: no es efectiva
Corrección de la acidosis metabólica
Hipotensión: Líquidos EV

Etilterapia

o Se inicia cuando la concentración de metanol en sangre supera los 20 mg/dl (0.2 g/L)
o Debe continuarse hasta que la metanolemia sea menor a 10 mg/dl y la acidosis, trastornos electrolíticos
y síntomas se hayan resuelto
o Debe ser administrado tempranamente, sino puede acentuar la acidosis metabólica
o Se puede administrar diluido al 10% para la vía EV o al 20% para la vía oral o por SNG (más usado)
o El etanol al 10% se prepara: a un litro de dextrosa al 5% se le quitan 100 cc y se los reemplaza por 100 cc
de etanol absoluto (debe ser etanol apto para uso EV) a pasar en 30 a 60 min
o El etanol al 20% se prepara: 800 ml de jugo + 200 ml de etanol absoluto para vía oral (puede reemplazar
jugo por dextrosa si se usa SNG)
o Se debe lograr una etanolemia entre 100 y 150 mg% (1 a 1.5 g/L)
o Administrar protectores de la mucosa gástrica

177
 CRITERIOS DE HEMODIALISIS

✓ Falla renal, coma, convulsiones

✓ Acidosis metabólica severa (pH<7.15, anión GAP>24)
✓ Trastornos visuales
✓ Metanolemia mayor a 50 mg/dl
✓ CI: en edema cerebral o en inestabilidad hemodinámica
o Primero dosis de ataque: 8 ml/kg al 10% EV o 4 ml/kg al 20% SNG
o Mantenimiento:
▪ 0.8 a 1.3 ml/kg/hora al 10% EV
▪ 0.4 a 0.7 ml/kg/hora al 20% SNG
▪ Si el paciente es un alcohólico crónico: 1.5 ml/kg/hora al 10% EV o 0.8 ml/kg/hora al 20% SNG
▪ En caso de hemodiálisis: 2.5ml/kg/hora al 10% EV o 1.3 a1.8 ml/kg/hora al 20% SNG.

COMPLICACIONES DE LA ETILTERAPIA – POR CONCENTRACIONES SUPRATERAPÉUTICAS

 Hipotensión
 Depresión respiratoria (en concentraciones supra terapéuticas)
 Flushing
 Hipoglucemia
 Hiponatremia
 Pancreatitis
 Gastritis
 Embriaguez

METABOLISMO ETANOL Y METANOL – COMPARTEN ENZIMAS

178
SUSPENSIÓN DE ETILTERAPIA

✓ Metanolemia < 10 mg/dl

✓ Sin acidosis metabólica
✓ Sin trastornos electrolíticos
✓ Asintomático

TERAPIA ADYUVANTE

- Ácido fólico y la tiamina mejoran la eliminación de ácido fórmico

- Corrección de la acidosis con HCO3- (incluso el ácido fórmico como formiato es menos toxico, lo cual se vería
favorecido en un medio más alcalino) llevar el pH a >7.20
- 1 mg metilprednisolona por día (por 3 días): La información que se cuenta es limitada pero parece que favorece
la evolución del trastorno visual

ANTIDOTO: 4 METILPIRAZOL FOMEPIZOLE

➢ Es un inhibidor de la enzima alcohol deshidrogenasa

➢ Más caro
➢ Antagonista competitivo
➢ Uso EV
o Dosis de carga: 15 mg/kg.
o Dosis de mantenimiento: 10 mg/Kg cada 12 horas (4 dosis)
➢ No está disponible en la Argentina
[ABACAVIR Y LA RANITIDINA PARECIERA INHIBIR ALCOHOL DH, ESTÁ EN ESTUDIO SU POTENCIAL USO COMO ALTERNATIVA AL ANTIDOTO]

INTOXICACION CON METANOL

ACIDOSIS METABÓLICA

TRASTORNOS OCULARES

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES

DEPRESIÓN DEL SENSORIO

GLICOLES

- Etilenglicol
- Dietilenglicol
- Propilenglicol

CREACION DE LA ANMAT:

-
- A principios de los 90, el Ministerio de Salud de la Nación contaba con 5 inspectores para los laboratorios en
toda la Argentina

179
 - El 23 de enero de 1992 se publicó en el Boletín Oficial el decreto 150/1992 que creaba un nuevo sistema de
registro de medicamentos
- Creación de un nuevo organismo de control con la características de la FDA que es la actual ANMAT (27 de
agosto de 1992)

ETILENGLICOL

ETILENGLICOL → Refrigerante diseñado para motores en la Segunda Guerra Mundial

- Solventes hidrosolubles, poco volátiles

- Se emplean en la fabricación de anticongelantes, líquidos refrigerantes, fluidos para frenos y en la industria
cosmética
- Las intoxicaciones se producen por ingesta accidental, tentativa suicida o como sustituto del etanol en
alcohólicos crónicos
- El etilenglicol es un alcohol que posee similar estructura que el alcohol etílico, pero con la suma de un grupo
hidroxilo en cada carbono

TOXICOCINÉTICA

- Absorción vía oral

o Sabor dulzón → mayor peligro para niños y animales.
- Buena biodisponibilidad por absorción GI: 92-100%
- Poco volátil, no hay reportes de intoxicación por inhalación
- Poca absorción por piel
- Metabolización hepática por acción de las mismas enzimas que metabolizan el alcohol etílico, dando lugar a
varios metabolitos tóxicos

METABOLISMO DEL ETILENGLICOL

El etilenglicol tiene 2 grupos hidroxilos que son

oxidados por la ADH y ALDH produciendo glicoaldehido
y acido glicólico, glioxílico finalmente acido oxálico

El ácido oxálico puede formar oxalato de calcio, dando

lugar a hipocalcemia y depósitos en forma de cristales
en riñón

El ácido glicólico puede dar reacción cruzada en

analizador del laboratorio y aparecer como ácido láctico

180
ENTONCES:

- PRINCIPALMENTE NEFROTOXICO
- HIPOCALCEMIA: Por precipitación de oxalato de calcio
o alteraciones del ECG (prolongación del QT y arritmias ventriculares)
- COMPROMISO NEUROLOGICO:
o Precipitación de oxalato de calcio
o Edema cerebral, de papila, parálisis MOE, parálisis facial, hemorragia del globo pálido, polineuropatía
periférica, parkinsonismo

Posee metabolitos tóxicos que producen:

- Disfunción del sistema nervioso central

- Falla cardiopulmonar
- Insuficiencia renal
- Acidosis metabólica

Dosis letal: 1,5 ml /Kg en el adulto

Vida media: 3 a 8 hs(17 hscon etilterapia)

Bajo volumen de distribución.

CLÍNICA

TRES ETAPAS

1. Compromiso del SNC: en las primeras 12 hs

2. Compromiso CV: entre 12 y 24 hs
3. Compromiso renal: entre las 24 y 72 hs. Caracterizado por NTA

CLINICA NEUROLOGICA

- Somnolencia
- Ataxia
- Disartria
- Hipotonía, hiporreflexia
- Parálisis facial
- Convulsiones
- Coma
- Edema cerebral

CLINICA OFTALMOLOGICA

- Nistagmos
- Estrabismo
- Oftalmoplejia
- Edema de papila
- Midriasis
- Lesión de la retina

181
CLINICA CARDIOVASCULAR

- Taquicardia
- Hipotensión
- Arritmias
- Edema pulmonar cardiogénico.
- Cianosis
- Cardiomegalia
- Miocarditis
- Muerte

CLINICA GENITOURINARIA

- Fallo renal
- Precipitación de cristales de oxalato de calcio
- Necrosis tubular aguda.
- Hematuria
- Proteinuria

OTRA CLINICA

- GI: NÁUSEAS, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL

- RESPIRATORIOS: HIPERVENTILACIÓN, DISTRESS RESPIRATORIO
- MEDIO INTERNO: ACIDOSIS METABÓLICA CON GAP AUMENTADO, HIPOCALCEMIA
- HEMATOLÓGICA: LEUCOCITOSIS CON LINFOCITOSIS, CID
- OTROS: MIALGIAS, AUMENTO DE LA CPK

182
DIAGNOSTICO

BUEN PRONOSTICO: Anion gap< 20 mEq/L

EL pH NO PREDICE LA MORTALIDAD

SECUELAS DE LA INTOXICACIÓN CON ETILENGLICOL

- Afectación de pares craneales - Disartria

- 6 a 18 días después de recuperación - Anisocoria
- Parálisis facial - Ausencia de reflejo nauseoso
- Sordera - Afección de II-V-VII-VIII-IX-X-XII
- Disfagia - Secundaria a cristales de oxalato en cerebro

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Hemograma
- Glucemia, urea, creatinina
- Ionograma, calcemia
- EAB, con anión GAP
- Orina completa: Búsqueda de cristales de oxalato de calcio

183
 - ECG: Manifestaciones eléctricas secundarias a la hipocalcemia. Se produce, como dato más característico, un
alargamiento del QT a expensas del segmento ST
- Toxicológicos: determinación en sangre de glicoles. Determinación de etanolemia para evaluar eficacia de la
etilterapia

CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO (MONOHIDRATADOS) CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO (DIHIDRATADOS)

TRATAMIENTO: ETILTERAPIA

- Dosaje: <20 mg/dl no tratamiento

o 20 mg/dl o acidosis mtbo historia de ingestión potencialmente tóxica sin dosaje: tratar
- Historia o fuerte sospecha de ingesta de EG y 2 de:
o Bicarbonato<20
o pH <7,30
o Presencia de cristales de oxalato en orina
- Lavado gástrico y leche de magnesia o sorbitol al 70%
- Corrección de la acidosis con bicarbonato de sodio
- Corrección de la hipocalcemia
- Etilterapia: igual que para el metanol
o Tiamina: 100 mg/día IM o EV
o Piridoxina 100 mg/día
- Protectores de la mucosa gástrica
- Hemodiálisis: cuando el dosaje de etilenglicol es mayor a 30 o 50 mg/dl, fallo renal o acidosis refractaria

INTOXICACION CON ETILENGLICOL

HIPOCALCEMIA

TRASTORNOS RENALES

SINTOMAS GASTROINTESTINALES

TRASTORNOS NEUROLOGICOS

184
DIETILENGLICOL

- Hubo intoxicaciones por sustitución de propilenglicol o glicerina por dietilenglicol (error en etiquetado, intento
de economizar gastos, etc.)
- Se utiliza como solvente, anticongelante, para síntesis de glicoles superiores y producción de resinas de
poliéster, lana, algodón, seda y tintes

Metabolismo: Interviene ADH y ALDH pero no forma ácido oxálico, forma ácido diglicolico que afecta la fosforilación
oxidativa (nefrotóxico y neurotóxico). También tiene un sabor dulce.

- Diurético osmótico → Controlar volúmenes!!

- Nefrotóxico (inicio 1-3 días) y neurotóxico (neuropatía periférica severa, encefalopatía, neuropatía
desmielinizante, puede llevar a coma y muerte en 24-48 horas.)
- Cuadro clínico similar: Acidosis metabólica, GI, hepatotoxicidad, pancreatitis e hipoglucemia
- El riesgo de hipocalcemia es bajo

Dosis letal: EG 1,5 ml/k DEG 1 ml/k

SECUELAS

- Dependientes de hemodiálisis
- Los trastornos neurológicos tienden a mejorar con el tiempo → neuropatías periféricas, sensitivas y motoras.

PROPILENGLICOL

- Se emplea en la industria de los alimentos y en la farmacéutica y cosmética

- Baja toxicidad
- Se metaboliza a lactato (principal metabolito), acetato y piruvato por acción de la alcohol DH
- Puede ocasionar depresión del SNC y acidosis metabólica
- Tratamiento sintomático

ALCOHOLES SECUNDARIOS

ISOPROPANOL O ALCOHOL ISOPROPÍLICO

- Alcohol volátil e incoloro.

- Utilizado en industria y hogar.
- Limpiavidrios, solventes industriales, lociones, perfumes, antiséptico tópico, síntesis de acetona y glicerina, etc…
- Mayor reporte de exposiciones
- Volátil e incoloro.
- Más tóxico que etanol, menos que metanol

CLÍNICA:

- Síntomas GI (gastritis hemorrágica por efecto irritante local y secundario a absorción percutánea). Órgano
blanco.
- Aspiración: Traqueo bronquitis hemorrágica
- Depresión del sensorio

185
CINETICA:

- Pico a los 30’

- Metabolizado en hígado, 80% a acetona
- Vida media: 2 a 6 hs
- Vida media 10 a 31 hs (acetona)

ACETONA: No es un aldehído, no se metaboliza por la Aldehído Deshidrogenasa, no se convierte en ácido orgánico

eliminación renal y pulmonar

- Osmol gap
- Cetosis sin acidosis
- Cetonuria
- Genera una falsa elevación de la creatinina en el laboratorio

TOXICIDAD LEVE A MODERADA

- Depresión SNC, disartria, ataxia, nistagmus

- Similar a la intoxicación por etanol
- Náusea/vómito
- Flushing
- Cefalea
- Taquicardia
- Leve hiperglucemia
- Cetonuria y cetonemia sin acidosis metabólica

TOXICIDAD SEVERA

- Hemorragia gástrica (por efecto irritante local)

- Hemorragia traqueobronquial (aspiración)
- Hipotensión
- Depresión respiratoria y coma
- La muerte es rara y frecuentemente secundaria a depresión respiratoria y aspiración

MENOS FRECUENTE

- Necrosis tubular renal

- Anemia hemolítica
- Miopatía
- Hipotermia
- Rabdomiolisis

LABORATORIO

- Hipoglucemia (niños)
- Hiperglucemia (adultos)
- Cetosis

186
 - Cetonuria
- La acetona puede dar falso aumento en la creatinina en los estudios de laboratorio

MANEJO

- Soporte respiratorio y CV
- Grandes ingestas: LG
- Manejo sintomático
- Hemodiálisis en casos extremos

187
 EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS
Protocolo ante derrames tóxicos:

Para sectorizar las zonas.

ZONA CALIENTE: solo entra personal capacitado y autorizado

• Extinción de incendios
• Control de desastres
• Rescate

ZONA TIBIA:

• Descontaminación (de personas y elementos).

• Traslado (de personal)

ZONA FRÍA:

• Triage (para clasificar a ptes en cuanto a gravedad y priorizar)

• Atención médica
• Prensa

El personal de salud nunca se sitúa ni en zona caliente ni tibia. Solo en zona fría.

DESCONTAMINACIÓN:

Debe considerarse siempre la posibilidad de tener que realizar una descontaminación.

Las descontaminaciones pueden producirse de varias formas:

• Contacto con vapores, gases, partículas en el aire

• Salpicadura de material de contenedores
• Charcos de líquidos tóxicos
• Instrumentos contaminados

Tipos de descontaminación:

• Absorción
• Dilución (es el + utilizado, se diluye a los productos agresivos). Se introduce a las personas en piletones,
duchas a presión.

188
 • Aislamiento

Todo depende del tipo de sustancia al que se estuvo expuesto.

ROL DEL EQUIPO DE SALUD:

TRIAGE:

PRIORIDAD 1. ROJO, MUY PRIORIDAD 2. AMARILLO, PRIORIDAD 3. VERDE, PRIORIDAD 4. NEGRO,

GRAVE GRAVES LEVES MORIBUNDO/MUERTE
Pacientes críticos, Ptes graves que requieren Ptes con lesiones leves, Ptes con lesiones
potencialmente atención médica mediata. que puede postergarse su mortales, por necesidad
recuperables, que Heridas profundas atención médica sin o fallecidos en él
requieren atención médica Sangrados controlados poner en riesgo su
inmediata. Fracturas abiertas integridad física.
Incapacidad para mantener Luxaciones Abrasiones, contusiones
vía aérea. Trauma tórax y abdomen Heridas leves
Sangrado masivo con SV estables Fracturas cerradas
TCE Signos vitales estables
Trauma tórax y abdomen
severo
Miembro catastrófico

Tto inmediato Tto 2-4 hs Tto > 4hs Expectante. Medidas

paliativas
Traslado inmediato Traslado mediato Traslado retrasado o No se traslada
manejo en puestos
médicos locales

- El personal médico debe mantenerse SIEMPRE en la zona fría sin excepciones

- Dar indicaciones a distancia
- Contar con protección adecuada (barbijo, guantes, lentes)
- Responder a los protocolos de comando del desastre
- Conocer el peligro y la magnitud del incidente

IDENTIFICACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS

189
Nº de peligro → Dice ante qué sustancia estamos expuestos y qué peligrosidad tiene la misma.

La primera cifra hace referencia a la reactividad de la sustancia.

La segunda cifra, a la segunda característica.

Si la primera y segunda cifra son iguales, reafirma a la primera cifra.

La tercera cifra hace referencia al tipo de reactividad de la sustancia y a la potencia de la misma.

Nº de ONU → está previamente registrado y se corresponde con una sustancia específica.

Rótulo de riesgo: imagen con forma romboidea, que va a tener un nº importante y una imagen, la cual hace
referencia de forma ilustrativa al tipo de riesgo ante la exposición a esa sustancia.

190
191
 CATÁSTROFES TOXICOLÓGICAS
1915. Batalla de Yprés. Bélgica.

- TIPO DE ACCIDENTE: Utilización de gases de guerra.

- SUST. INVOLUCRADA: Sulfuro de etilo di clorado, iperita o gas mostaza. Es un gas más pesado que el aire
que va reptando por el aire (más pesado que el aire), iba hasta la trinchera enemiga por acción del viento.
Pensar el accidente hogareño por combinación de lavandina y detergente, se genera el mismo gas que en
esta guerra
- DESARROLLO: El ejército alemán inicia el uso de armas químicas en la primera guerra mundial. La ola
gaseosa fue lanzada en un frente de 6 kilómetros, a través de 6.000 botellas metálicas conteniendo cloro.
- CONSECUENCIAS: Miles de bajas en el ejército aliado.

Febrero de 1916. Batalla de Verdún. Francia.

- TIPO DE ACCIDENTE: Utilización de gases de guerra.

- SUST. INVOLUCRADA: Ácido cianhídrico y fosgeno (oxicloruro de carbono).
- DESARROLLO: El ejército francés ayudado por Inglaterra, movilizó a todos sus técnicos y químicos para llevar
a cabo la preparación de elementos ofensivos en el desarrollo de armamento químico. En este época
comenzó el desarrollo de los equipos de protección personal con fines bélicos
- CONSECUENCIAS: Miles de bajas en el ejército alemán.

1937 Estados Unidos

- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación por consumo de medicamento adulterado.

- SUST. INVOLUCRADA: Dietilenglicol.
- DESARROLLO: La firma Massengil Co., lanzó un jarabe pediátrico antigripal hecho con el antibiótico
sulfanilamida, el que estaba contaminado con dietilenglicol. En vez de usar propilenglicol, se usó dietil por
error.
- CONSECUENCIAS: Fallecieron 100 personas y hubo 350 afectados.

1944. Erupción del Vesubio. Italia.

- TIPO DE ACCIDENTE: Erupción del volcán.

- SUST.INVOLUCRADA: Liberación al medio ambiente de gases tóxicos y material particulado.

1947 TEXAS (USA)

- TIPO DE ACCIDENTE: Por un incendio de más de 2500 toneladas de fertilizantes de nitrato de amoníaco en
dos barcos en el golfo, ocurren dos explosiones.
- SUST. INVOLUCRADA: Nitrato de amonio y azufre.
- DESARROLLO: Incendio en un navío con stock de nitrato de amonio que estaba en el puerto de la ciudad de
Texas, se propagó a otro navío que también tenía grandes cantidades de amonio y azufre. Todo voló en el
aire a gran altura y distancia. Destrucción de los alrededores.
- CONSECUENCIAS: 553 muertes y más de 3000 heridos.

192
1953. Bahía de Minamata. Japón.

- TIPO DE ACCIDENTE: Población afectada por consumo de pescado contaminado con Metilmercurio. Marcó
un hito en la toxicología.
- SUST. INVOLUCRADA: Metilmercurio (un mercurio orgánico), la empresa usaba mercurio elemental.
- DESARROLLO: Industria que vertía efluentes industriales a la bahía, contaminó el lecho marino con mercurio
elemental. Los microorganismos (plancton) metabolizaron y metilaron este metal (se genera mercurio
orgánico), el que contaminó la biota marina, bioconcentrandose en la cadena alimentaria.
- CONSECUENCIAS: El consumo de pescado contaminado con metilmercurio impactó especialmente en las
mujeres embarazadas, produciendo múltiples malformaciones congénitas en los nacimientos posteriores. Lo
primero que se afectó fueron los animales como los gatos que sufrieron trastornos neurológicos.
De estos hechos es por lo cual se crea la ecotoxicología.

MARZO 1951: Atolon de bikini archipiélago de Marshall.

- Prueba de bomba de hidrogeno (mil veces as poderosa que la de Hiroshima) por parte del gobierno de
EEUU.
- Sustancia involucrada: sustancias radioactivas.
- Desarrollo: la bomba vaporizo el coral de atolón transformándolo en calcio radioactivo, los fuertes vientos lo
llevaron y cayo como lluvia en las regiones cercanas.

1956: Irak y Pakistán.

- Intoxicación masiva por harina contaminada.

- Sustancia involucrada: mercurio orgánico utilizado como funguicida para semillas de trigo.
- Las semillas eran para sembrar, no eran aptas para consumo humano, pero en la bolsa estaba escrito en
español y fue utilizado por una población analfabeta que hicieron harina y luego pan.
- Hubo centenas de muerte y decenas de intoxicados.
- Muchas personas quedaron con secuelas neurológicas.

1956-1963 Europa

- Efectos teratógenos por uso de talidomida en mujeres embarazadas en el momento en que se están
desarrollando los miembros (se produce el daño en el primer trimestre).
- Nacieron niños con dismelia (dis=falta y melos= miembro).

1957: Windscale (Liverpool) Inglaterra.

- Hubo un incendio en un reactor de producción de plutonio.

- Sustancia involucrada: plutonio.
- La población se enteró pasado el estado de alerta. Hasta 250 personas pudieron haber contraído cáncer por
radioactividad.

1958-1975: guerra de Vietnam.

- Contaminación del medio ambiente con agentes defoliantes (buscaban que se caigan las hojas para poder
ver al ejercito enemigo).
- El agente naranja contenía dioxinas.

193
 - Consecuencias: desarrollo de cáncer en soldados norteamericanos y malformaciones congénitas en la
descendencia de la población atacada. Hoy se mantienen como contaminantes en el medio ambiente, siguen
naciendo niños con malformaciones congénitas.

1968: Utah EEUU.

- Avión militar rociaba agente nervicida (derivados de los plaguicidas de órganos fosforados) como parte de
pruebas y demostraciones. Tuvo una falla en una válvula que no cerro como correspondía.
- Una brisa llevo una nube de gotitas a través de las colinas y 6300 ovejas que pastoreaban murieron.
- Consecuencias: dispersión de 1455 litros en el medio ambiente.

1968: Toyama, Japón.

- Población femenina intoxicada por consumir arroz y pescado contaminado con cadmio.
- Esta intoxicación producía mucho dolor, trastornos funcionales renales, osteomalacia, pseudofracturas.

1974 Inglaterra

- Tipo de accidente: Explosión en instalación de oxigenación de ciclohexano con aire. Se libero una alta
cantidad de material inflamable a temperaturas de 150 C que causo explosiones e incendios.
- Sust involucrada: Ciclo hexano
- Desarrollo: Cambio en la disposición del equipamiento en el proceso químico e introducción de un cono en
bypass en lugar del reactor que se dañó y fue desarmado. El cono no soporto las condiciones de presión y se
rompió
- Consecuencias: 28 muertos

1976 Italia

- Tipo de accidente: Fisura en una arandela de reactor que provocó la explosión del mismo que contamino los
alrededores con dioxinas
- Sust involucrada: Tetraclorodibenzoparadioxina, una de las sustancias más toxicas que se conoce con una
DL50 de 3,1 x 10 -8 mol/Kg
- Desarrollo: Por aumento de presión en el reactor de síntesis de triclofenol exploto el disco de ruptura en el
rector y se produjo la fuga de gases
- Consecuencias: no hubo muertos. 250 heridos. Evacuación masiva. Tierras no adecuadas para habitar

1978 España

- Tipo de accidente: Incendio como consecuencia de una fisura en un contenedor de propileno al desplazarse
por la carretera.
- Sust involucrada: Propileno
- Desarrollo: Contendedor de propileno que se llenó con 23.5 toneladas en vez de 19 toneladas. El contendor
se rompió por el llenado excesivo. El chofer manejaba en una ruta y no en autopista como estaba permitido.
Los gases se incendiaron.
- Consecuencias: 215 muertos. Todas las víctimas estaban en un campamento vecino al lugar del accidente.
Todo el campamento, el edificio desparecieron del todo

1979 Canadá

194
 - Tipo de accidente: Explosiones, incendios y emanación de gases tóxicos cuando descarrilaron vagones que
transportaban sustancias químicas.
- Sustancia involucrada: Cloro y Propano
- Desarrollo: La falta de lubricación resulto en el calentamiento del eje del vagón del tren que transportaba
propano. El vagón se desligo y causo el descarrilamiento de algunos vagones y un incendio. Luego hubo
explosiones y escape de cloro. El evento continuo por 11 días
- Consecuencias: 8 bomberos por aspiración de gases. 215000 civiles evacuados

1979 Pennsylvania, EEUU

- Tipo de accidente: Nuclear

- Sustancia involucrada: Material radioactivo
- Desarrollo: Recalentamiento de un reactor motivado por la pérdida de refrigerante, dejo escapar radiación
75 veces considerada como mortal
- Consecuencias: 10.000 evacuados. En los siguientes 15 años hubo un incremento de casos de cáncer en la
población irradiada

1981 España

- Tipo de accidente: Intoxicación masiva alimentaria

- Sustancia involucrada: Aceite de colza adulterado (contaminado) vendido como aceite de consumo
doméstico. Probablemente se contamino porque los camiones que transportaron el aceite transportaban
sustancias químicas como anilina.
- Desarrollo: el aceite de colza es para uso industrial. Sé lo vendio en espala como aceite de cocina barato
- Consecuencias: Síndrome de aceite toxico. Afecto a 20.000 personas. Varios cientos murieron en el primer
año. Hasta hoy gran parte de los afectados tiene síntomas y han fallecido en torno a 2500

1984 India

- Tipo de accidente: Esparcion de isocianato de metilo (derivado de cianuro) por escape de la presión de una
válvula de seguridad
- Sustancia involucrada: Isocianato de metilo
- Desarrollo: El escape del isocianato se produjo por la introducción de una cantidad muy grande de agua en
el tanque de almacenamiento. La producción estaba parada y no funcionaban los sistemas de seguridad
(refrigeración del tanque, absorción y quema de gases)
- Consecuencias: 20.000 muertos y 200.000 heridos

1984 México

- Tipo de accidente: Explosión de vapores expandidos en una instalación de gas licuado

- Sustancia involucrada: Vapores expandidos y gas licuado
- Desarrollo: Ruptura del caño que une los tanques. Se esparció una nube de gas q se incendió y se sucedieron
una serie de explosiones
- Consecuencias: 500 muertos y 4.000 heridos

1984 Jujuy, Argentina

- Tipo de accidente: Intoxicación pediátrica por leche contaminada

195
 - Sustancia involucrada: Parathion
- Desarrollo: 110 latas de leche maternizada fueron transportadas junto con 8 latas de 20 L de agroquímicos
entre los q se encontraba el plaguicida Parathion para ser entregados al hospital Pablo soria de Jujuy. El
derrame de algunos envases contamino la carga de leche que luego se les dio a los niños
- Consecuencias: Varios lactantes muertos

1986 Challenger, EEUU

- Tipo de accidente: Incendio de un propulsor de la nave espacial al enviarse, como consecuencia de una
perdida de combustible
- Sustancia involucrada: Combustible aeroespacial
- Desarrollo: Ruptura del packing entre dos secciones del motor de la nave
- Consecuencias: 7 tripulantes muertos y fragmentos de la nave con material peligroso diseminados por los
suelos

Ucrania 1986

- Tipo de accidente: Escape de material radioactivo a la atmosfera

- Sustancia involucrada: Material radioactivo
- Desarrollo: En un experimento en la usina se disminuyó la producción de vapor sin reducir la operación del
reactor y sin enfriar el núcleo del reactor lo suficiente. El núcleo se sobrecalentó y se fundió. Hubo
explosiones q rompieron la defensa de hormigón causando incendio del grafito
- Consecuencias: 30 muertos. El material radioactivo q escapo contamino grandes zonas alrededor de
chernobyl, aumentando la radioactividad de muchos lugares. Miles morirán en los próximos 30 años por la
exposición

1987 Argentina

- Tipo de accidente: Envenenamiento criminal de carnes en una carnicería

- Sustancia involucrada: Arsénico
- Desarrollo: Cuatro reses y media se contaminaron con antiparasitario a base de arsenito de sodio, previo a
acto político de la zona
- Consecuencias: 720 ingirieron la carne contaminada. 287 fueron sintomáticos. 86 debieron ser tratados con
quelantes. Sin víctimas fatales

20 de marzo de 1995 7:55 a.m. TOKYO-JAPÓN

- Tipo de accidente: Ataque terrorista.

- Sustancia involucrada: Sarín (organofosforado)
- Desarrollo: Terroristas liberan 12 bolsas de sarín de 300-500 cm3 cada una en 3 líneas de subterráneo. El
ataque terrorista enfocó la atención mundial sobre el peligro del terrorismo urbano con armas no
convencionales.
- Consecuencias: 5.510 víctimas; 4.000 leves, 980 moderadas, 50 graves, 12 muertos. Las víctimas fueron
tratadas en 200 centros médicos (hospitales y satélites).
200 rescatadores (10% de los socorristas) y una docena de personal médico fueron víctimas de exposición
secundaria.

196
1996 FEYZIN (Francia)

- Tipo de accidente: Explosión en una refinería al purgar agua de un tanque de propano bajo presión.
- Sustancia involucrada: Gas Propano
- Desarrollo: Incendio en un tanque. No se realizó el debido control a la válvula de presión. Luego de una hora
y media el tanque explotó y las llamas se expandieron a otros tanques. El motivo del incendio se debió a la
quema de gases que produjo un auto que pasaba a 150 metros de distancia.
- Consecuencias: 15 muertos y 80 heridos.

5 de junio de 1998. partido de Tigre en la ciudad de Buenos Aires (Argentina)

- Tipo de accidente: Hallazgo de material radiactivo en un cargamento que estaba destinado a depósito.
- Sustancia involucrada: tres fuentes de Cesio 137 de 2,78 GBq (75 mCi) cada una y de una fuente de Estroncio
90 de 2,04 GBq (55 mCi).
- Desarrollo: personal de la empresa de incineración Pelco S.A., alertó sobre el hallazgo de material radiactivo
en un cargamento que había sido retirado por sus vehículos del depósito de Edcadassa, sector rezago (ubicado
en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza). La intervención del GIP permitió determinar que se trataba de tres
fuentes de Cesio 137 de 2,78 GBq (75 mCi) cada una y de una fuente de Estroncio 90 de 2,04 GBq (55 mCi) en
sus respectivos blindajes y bultos de transporte. Estas fuentes son utilizadas habitualmente en braquiterapia
y tratamiento de tumores superficiales.
- Consecuencias: Por suerte no hubo consecuencias que lamentar. Si la empresa Pelco S.A. no hubiese detectado
estos contenedores, los mismos habrían sido incinerados, y sus radioisótopos, altamente peligrosos,
eliminados al aire y las cenizas sin que nadie lo perciba.
Al reconstruirse los hechos la ARN pudo determinar que las fuentes radiactivas se encontraban en un depósito
de la empresa Edcadassa. Esta las había remitido para su gestión como residuo convencional por orden de la
Dirección General de Aduanas, que lo asumía como material de rezago. Las fuentes habían sido importadas
por la empresa Balasz S.A., que posee permiso emitido por la ARN, y que no habían sido retiradas “por motivos
comerciales”.

21 de diciembre de 1998. Capital Federal- Argentina.

- Tipo de accidente: Personal del Hospital Roffo alertó a la ARN sobre el extravío de dos fuentes radiactivas de
Cesio 137 de 0,9 GBq (25 mCi) cada una, ya que no se hallaban en su lugar habitual.
- Sustancia involucrada: Cesio 137 de 0,9 GBq (25 mCi) cada una
- Desarrollo: La GIP intervino y frente a la denuncia condujo una búsqueda minuciosa que incluyó, entre otros
lugares, los desagües cloacales y pluviales.
- Consecuencias: Lamentablemente las fuentes no se hallaron. En su informe de 1998 la Autoridad Regulatoria
Nuclear indica textualmente que “previendo la posibilidad de que las fuentes se hayan podido incluir en alguna
carga de material biológico (= residuos) también se inspeccionaron las instalaciones de la empresa Trieco,
encargada de la gestión de los residuos biológicos (= incineración?) (...) No fue posible encontrar las fuentes
radiactivas” (ARN, 1999; loc. cit. ). Estos dos casos, el de Edcadassa y el del Hospital Roffo, muestran para un
solo año y para dos casos efectivamente detectados que podrían incinerarse no solamente residuos de baja
actividad, sino también residuos radiactivos de alta actividad como el Cesio 137. Es muy posible que en
Argentina se hayan incinerado fuentes y piezas contaminadas radiactivamente sin que sus responsables lo
supieran.

197
 27 de Julio de 1999. Autopista Rosario

- Santa Fe. Argentina.

- TIPO DE ACCIDENTE: Colisión múltiple en autopista.
- SUST.INVOLUCRADA: Monómero de estireno → con este se hace el poliestireno. El monómero es un
producto peligroso. Puede ser carcinogénico.
- DESARROLLO: Por malas condiciones de visibilidad colisionan 5 ómnibus, 4 camiones y 11 automóviles. Uno
de los camiones derrama su contenido de estireno. Solo 2 bomberos contaban con equipo de respiración
autónoma. No se tuvo en cuenta que los pacientes estaban contaminados
- CONSECUENCIAS: 9 muertos y 44 heridos. Se tardo 3 horas para retirar a las víctimas. 10 horas después de
arribar al hospital.

26 octubre de 2002 MOSCÚ

- TIPO DE ACCIDENTE: Envenenamiento masivo con gases anestésicos.

- SUST. INVOLUCRADA: Desconocida. Se sospecha de anestésicos generales derivados del Fentanilo, para uso
bélico.
- DESARROLLO: Tras la toma por asalto de 600 rehenes en el teatro Drubrovka en Moscú por parte de
guerrilleros chechenos, las fuerzas de seguridad rusas, con el objeto de rescatar a los rehenes, irrumpieron
en el teatro luego de lanzar estos gases. (diario clarín 28 10 02)
- CONSECUENCIAS: 117 muertos de los cuales 115 murieron intoxicados.

2003 Kolontar, Hungría

- TIPO DE ACCIDENTE: Contaminación masiva con desechos tóxicos.

- SUST. INVOLUCRADA: Desconocida. Desechos tóxicos de la industria del aluminio.
- DESARROLLO: Una represa de barros químicos se rompió luego de una sobrecarga, liberando 650.000 m 3
de barro tóxico que inundó la población de Kolontar
- CONSECUENCIAS: 4 muertos, 100 heridos y 7000 afectados. Toda la ciudad quedó contaminada.

30 Diciembre de 2004 ARGENTINA

- TIPO DE ACCIDENTE: Envenenamiento masivo con humos de incendio.

- SUST. INVOLUCRADA: Monóxido de carbono. Acido cianhídrico → hipoxia histotóxica. Productos de
combustión de plásticos
- DESARROLLO: Incendio en una discoteca luego que fueran lanzadas bengalas al comienzo de un recital de
rock.
- CONSECUENCIAS: 198 muertos y cientos de intoxicados por respirar humos tóxicos.

2008 China

- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación con leche adulterada.

- SUST.INVOLUCRADA: Melamina.
- DESARROLLO: Leche maternizada y otros derivados lácteos fueron adulterados con melamina a fin de hacer
parecer que su tenor proteico era superior al real.
- CONSECUENCIAS: Seis niños murieron y unos 294.000 fueron afectados con distinto grado de compromiso.

198
11 de Marzo de 2011. Miyagui

- TIPO DE ACCIDENTE: Terremoto y tsunami.

- SUST.INVOLUCRADA: Toda la ciudad fue involucrada, incluido el reactor nuclear.
- DESARROLLO: se llevó puesta una central nuclear → contaminación radioactiva
- CONSECUENCIAS: contaminación a nivel global

2011 Argentina

- TIPO DE ACCIDENTE: accidente de envergadura

- SUST.INVOLUCRADA: Productos de combustión del caucho.
- DESARROLLO: Incendio en una fábrica de reciclaje de cubiertas.
- CONSECUENCIAS: contaminación ambiental.

199
 TOXICOLOGIA OCUPACIONAL
GENERALIDADES

Medicina del trabajo + toxicología → toxicología ocupacional

enfermedad inculpable: no tiene relación

directa con el trabajo, la más común.

- Ej. Intoxicación doméstica.

enfermedad profesional → exclusiva del

trabajo

- Ej. Intoxicación crónica únicamente con

exposición en el trabajo.

enfermedad relacionada con el trabajo: el

trabajo es una causa mas
- Ej. Intoxicación crónica en el trabajo y
en otro ámbito

accidente de trabajo → cuando la noxa se libera de forma brusca.

- Ej. Una explosión

200
CONCEPCIÓN TRADICIONAL DE LOS RIESGOS DEL
TRABAJO

Riesgos derivados del ambiente de trabajo →

CONCEPCIÓN MODERNA DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO CYMAT

- Riesgos derivados del ambiente de trabajo

- Riesgos derivados de las condiciones del trabajo

Riesgos derivados de las CONDICIONES DE TRABAJO:

Condiciones ergonómicas
- Esfuerzo
- Manipulación de cargas
- Posturas en el trabajo
- Niveles de atención

Organización del Trabajo

- Monotonía y Repetitividad → ocasiona falta de atención y fatiga.
- Comunicación
- Automatización. Robótica. → producen ansiedad y angustia.
- Ritmo de trabajo. Turnos.
- Jornada laboral extendida → a mayor jornada, mayor riesgo de accidentes por mayor fatiga.

Riesgos derivados del AMBIENTE DE TRABAJO:

I. Ambiente físico
- Riesgos físicos - Riesgos biológicos
o Temperatura o Bacterias (TBC, brucelosis)
o Ruido o Virus
o Vibraciones o Hongos (superficiales y
o Radiaciones profundos)
o Cambios de presión o Parásitos
o Iluminación (+ - o defectuosa) - Riesgos mecánicos
- Riesgos químicos

201
 II. Ambiente social

Riesgos →

Por lo general son de alto costo, hay una escasa

proporción de enfermedades profesionales.

La mayor proporción esta dada por accidentes de

trabajo, le siguen las enfermedades profesionales.

Enfermedades profesionales que son

declaradas:

- Intoxicaciones solo el 4%
(muchas se agrupan como
dermatitis por ejemplo)

Solo el 20% de las enfermedades

profesionales son registradas.

El 80% → no diagnosticadas + no
registradas.

Ranking entre las enfermedades profesionales más registradas → clasificación hecha en base al cuadro clínico.

CAUSAS DEL SUBREGISTRO

- Subdiagnóstico: el medico no pudo hacer el diagnóstico correcto, “delito culposo”

- Sub-reporte: la enfermedad se identifica pero no se reporta.

Causas del subregistro:

- Relacionadas con los trabajadores

202
 - Vinculadas con los empleadores
- Debidas a los servicios de salud
- Vinculadas al sistema a de registro
- Relacionada scon factores socioeconómicos
- Relacionadas con el rol del gobierno

CAUSAS RELACIONADAS CON LOS TRABAJADORES

- Ignorancia de los riesgos del trabajo

- Ignorancia de sus derechos
- Carencia de procedimientos de reclamo
- Temor a perder el empleo
- Resistencia a cambiar el sistema de salud (por ej. El trabajador puede ya tener un medico de cabecera)

CAUSAS VINCULADAS CON LOS EMPLEADORES

- No incrementar el costo del seguro

- Evitar pagar impuestos y multas
- No certificar estándares de calidad
- Evitar juicios
- Evitar inspecciones incómodas
- Ignorar los derechos del trabajador

CAUSAS DEBIDAS A LOS SERVICIOS DE SALUD

- Relacionadas con médicos del trabajo → poco preparados.

- Relacionadas con otros médicos
- Vinculadas con prestadores del sistema

CAUSAS RELACIONADAS CON LOS MÉDICOS DEL TRABAJO

- Educación insuficiente & falta de actualización

- Negligencia –Inexperiencia - Quebrantamiento de normas → delitos culposos
- Intencionalidad → delito doloso
- Falta de especialistas en SO
- Falta de comunicación con los colegas

203
PREVENCIÓN

Cuando se presentan los signos y síntomas llegamos tarde a la prevención 1 y 2, se debe hacer prevención terciaria.

Los tres niveles de actuación en la prevención de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo

- Prevención primaria → Medidas orientadas a evitar la aparición del evento mediante el control de los
agentes causales y factores de riesgo.
- Prevención secundaria → Medidas orientadas a detener o retardar el progreso del evento ya presente en un
individuo en cualquier punto de su aparición → manifestación prepatogénica, aparición de signos.
- Prevención terciaria → Medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparición de las secuelas del
evento

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA

Conocer los riegos y eliminarlos.

- Eliminar riesgos medioambientales
- Eliminar riesgos de las CyMAT
- Evaluación preocupacional
- Educación sanitaria
- Inmunizaciones → la única universal es la antitetánica.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA

- Vigilancia de la salud del trabajador

- Diagnóstico precoz y reversible
- Tratamiento
- Correcciones medioambientales
- Correcciones CyMAT

MEDIDAS DE PREVENCIÓN TERCIARIA

- Tratamiento para prevenir secuelas incapacitantes

- Rehabilitación física, mental y ocupacional
- Recalificación laboral

204
 - Recolocación laboral
- Evaluación de la incapacidad
- Evaluar la capacidad restante!

MONITOREO BIOLÓGICO

VIGILANCIA BIOLOGICA DEL TRABAJADOR → monitoreo biológico

Monitoreo biológico → herramienta que nos va a avisar que pasa en el ambiente del trabajo. Por ej.: Qué grado de
afectación de acuerdo a la exposición. Investigación de las condiciones del medio ambiente.

Exámenes médico-fisiológicos, periódicos, de trabajadores expuestos con la finalidad de proteger la salud y

prevenir la aparición de enfermedad → prevención primaria. La detección de enfermedad instalada escapa a esta
definición → prevención secundaria.

EVOLUCION DEL CONCEPTO

- 1950 : Signos clínicos : Ley 19.587
- 1960 : Control ambiental: MAC, TLV, TWA
- 1970 : Vigilancia Biológica

Medición de agentes químicos y/o sus productos de biotransformación en tejidos, secreciones, excreciones, aire
exhalado o alguna de estas combinaciones, para evaluar la exposición o el riesgo a la salud, comparando con una
referencia apropiada (primero hay que conocer los valores normales).

CARACTERÍSTICAS 1

- Procedimiento de medicina preventiva

- Sólo para pocas sustancias tóxicas
- Deben ser sensibles y específicos
- Existen interferencias ambientales, hábitos, etc.
- Conocimiento de Toxocinética y Toxodinamia

La sensibilidad nos indica la capacidad de nuestro indicador para dar como casos positivos los casos realmente
enfermos → la falta de sensibilidad es mas riesgosa que la falta de especificidad. Antes baja sensibilidad: falsos
negativos.

La especificidad nos indica la capacidad de nuestro indicador para dar como casos negativos los casos realmente
sanos. Ante baja especificidad tengo bajos positivos.

CARACTERISTICAS 2

- Evalúa exposición global del individuo

- Mide todas las vías de absorción
- Calidad del laboratorio
- Sólo para exposiciones crónicas
- Relatividad para cancerígenos y mutágenos

ESTUDIOS PREVIOS

o nivel en hombre sano → epidemiologia

o DOSIS: tiempo de exposición x concentración ambiental.

205
 o CARGA: toxico absorbido – toxico eliminado
o DOSIS-EFECTO: mínimo cambio biológico ante la exposición que puede ser cuantificado → resultado clínico-
científico
o DOSIS-RESPUESTA: proporción de un colectivo que demuestra un efecto ante una exposición
o TOXOCINETICA: absorción distribución biotransformación eliminación
o TOXODINAMIA: mecanismo íntimo de acción de celula diana

INDICE BIOLOGICO ESPECIFICO ( IBE) VS. CONCENTRACIONES MAXIMAS PERMISIBLES ( CMP)

IBE: Los IBE representan los niveles de los indicadores biológicos que son más frecuentemente observados en las
muestras recogidas de un trabajador sano que ha estado expuesto a las sustancias químicas con un valor de
exposición igual a la CMP.

MONITOREO BIOLOGICO = IBE

Si se sobrepasa el IBE → sobreexposición con riesgo de

toxicidad y de enfermedad

En la Argentina, el control biológico debe extremarse cuando las concentraciones ambientales alcanzan el 50 % de
las CMP.

CLASIFICACIÓN DE IBE
SEGÚN SU NATURALEZA
- De exposición
- De efecto
- Funcionales (ej. Función auditiva o respiratoria)

SEGÚN NIVEL DE UTILIZACIÓN

- Colectivos supranacionales
- Colectivos no homogéneos
- Colectivos homogéneos
- Individuos aislados

206
SEGÚN TIPO DE RESPUESTA
- Específico
- Inespecíficos

INDICADOR BIOLOGICO DE EXPOSICION

Expresan cantidad del tóxico absorbido

Pueden reflejar
- La cantidad ligada al órgano blanco o biodisponible para interactuar con la misma
- La intensidad de la exposición
- El almacenamiento en un órgano o tejido, del cual se libera lentamente

Ejemplo: Pb-S, que puede reflejar:

- La cantidad
o ligada a eritrocitos = 95 %
o libre en plasma = 5 %
- El almacenamiento óseo
- La correlación directa →

INDICADOR BIOLÓGICO DE EFECTO

- Representan alteraciones metabólicas producidas por el tóxico en el organismo.

- Ofrecen una idea real del deterioro y de la susceptibilidad individual

FACTORES QUE AFECTAN EL MONITOREO BIOLOGICO

- Factores fisiológicos
- Factores ambientales
- Factores patológicos
- Factores toxocinéticos
- Factores ligados a la recolección de las muestras
- Factores ligados a la calidad de los análisis

FACTORES FISIOLÓGICOS:
- Edad - Postura - Alimentación
- Sexo - Ritmo circadiano:
- Obesidad Cronotoxicología

FACTORES AMBIENTALES
- Tabaco
- Alcohol
- Dieta
- Medicamentos

207
FACTORES PATOLÓGICOS
- arteriopatías
- hipertiroidismo → aceleración del metabolismo
- anemias hemolíticas → menor capacidad de transporte
- hepato y nefropatías → deficiencia en la metabolización o eliminación

FACTORES TOXOCINÉTICOS
vida media, etc.
Se tiene en cuenta en el momento d7e recolección de la muestra

FACTORES LIGADOS A LA RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS

- Local
- Preparación del trabajador: higiene (de trabajador y el lugar donde se hará)
- Agujas y jeringas
- Anticoagulantes
- Envases
- Transporte (forma y tiempo)

ELECCIÓN DEL MEDIO BIOLÓGICO

- Sangre
- Orina (se busca que sea este por la facilidad del medio)
- Aire espirado
- Otros: pelo, saliva, uñas, etc.

SANGRE COMO MEDIO BIOLOGICO

- Sangre venosa
- Especificar si es sobre sangre entera, plasma, suero o eritrocitos
- Limpieza de la piel, no usar torniquete, paciente sentado, anticoagulantes (conocer si usa y cuales)

ORINA COMO MEDIO BIOLOGICO

Referirla a un soluto de excreción estable en sanos: creatinina

No debe ser mayor de 3 g/l ni menor de 0,5 g/l

Densidad = entre 1010 y 1040

Recolección de 24 horas

AIRE ESPIRADO COMO MEDIO BIOLOGICO

Ultima porción de aire exhalado = aire alveolar

Indemnidad respiratoria

OPORTUNIDAD DE LA TOMA DE LAS MUESTRAS

Depende de la vida media del tóxico o de sus metabolitos en el organismo. Ejemplos:

208
PERIODICIDAD EXAMENES

SEMESTRAL
- Ag. Químicos
- Ag. Físicos
Los cancerígenos suelen ser semestrales.

ANUAL
- Ag. Químicos
- Ag. Biológicos
- Ag. Ergonómicos

EXAMENES MEDICOS EN SALUD

1. Preocupacionales o de ingreso
2. Periódicos
3. Previos a una transferencia de actividad
4. Posteriores a una ausencia prolongada
5. Previos a la terminación de la relación laboral o de egreso (valoración medico legal)

¿Quiénes deben realizar los exámenes en salud?

- “bajo la responsabilidad de un médico del trabajo”

- “en centros habilitados por la autoridad sanitaria”

OBJETIVO: detección precoz de afecciones producidas por agentes de riesgo

- Obligatorios según riesgos → específicos

- Responsabilidad de las Aseguradoras
- Los profesionales pueden agregar otros estudios
- Los profesionales pueden sustituirlos por otros que resulten equivalentes en sensibilidad y especificidad.

Frecuencia para agentes químicos Anexo II

SEMESTRAL ANUAL
- Isocianatos orgánicos - Arsénico
- Mercurio inorgánico - Berilio
- Tricloroetileno, tetracloroetileno - Derivados halogenados y nitroderivados de
- Benceno Hidrocarburos aromáticos y de los fenoles
- Xileno - Flúor
- n-Hexano - Fósforo y sus compuestos

209
 - Plomo y sus compuestos - Organofosforados y carbamatos
- Cadmio - Monoxidode carbono
- Manganeso - Acido cianhidricoy cianuros
- Metil-butil-cetona - Níquel
- Alcohol metilico
- Cloruro de vinilo
- Cromo y sus compuestos
- Estireno
- Sulfuro de carbono
- Aminas aromáticas y deriv.

PERSONAS INVOLUCRADAS

- Empleador
- Aseguradora
- Trabajadores
- Profesionales Servicio Médico
- Servicio Higiene y Seguridad
- Personal del Laboratorio
- SRT

210
 CÁNCER AMBIENTAL Y OCUPACIONAL
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER OCUPACIONAL

Magnitud del problema del cáncer ocupacional

PRINCIPALES PROBLEMAS para la identificación del carácter ocupacional del cáncer:

- El problema en determinar en un caso de cáncer la fracción atribuible a la ocupación
- El problema del prolongado tiempo de latencia en la exteriorización del cáncer → tendrá la enfermedad
cuando ya este jubilado.
- El problema del ocultamiento de las enfermedades profesionales
- El problema del desconocimiento de los médicos asistenciales
- El problema de la inespecificidad histológica del cáncer ocupacional

Según la Comunidad Europea las exposiciones ocupacionales producen:

o El 30 % de los cánceres nasales
o El 13 % de los cánceres pulmonares
o El 9,5 % de los cánceres de vejiga
o El 8 % de los cánceres de laringe

OIT (2003): estimación del promedio anual de muertes por cáncer

Las 5 enfermedades ocupacionales más comunes en Europa.

211
 - Mesotelioma!

Mortalidad mundial por enfermedades profesionales año 2004

CAUSAS DEL INCREMENTO DEL CANCER

- Disminución de otras causas de mortalidad (ej. Infecciosas)

- Mejor diagnóstico
- Mayor longevidad de la población
- Mayor industrialización
- Mayor concentración urbana

CONCLUSIONES

Epidemiologia del cáncer ocupacional

- El desarrollo del cáncer ambiental es siempre un efecto estocástico

- En cáncer no hay dosis-efecto (mínima dosis que nos permite conocer un efecto, reversible), pero sí hay
dosis respuesta. La dosis efecto no es ética.

212
 - Si bien la histología de los tumores ocupacionales no se distingue del resto de los tumores, ciertos
cancerígenos Inducen preferentemente algunos tipos histológicos:
- Benceno: leucemia agudas no linfocíticas
- Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático
- Bis-cloro-metil-éter: carcinoma pulmonar indiferenciado a células pequeñas

FACTORES QUE PROMUEVEN EL DESARROLLO DEL CÁNCER

Es mas marcado en cuanto a la

ocupación.

Diferente DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA de algunas formas de cáncer

213
EL CÁNCER COMO INDICADOR DE INEQUIDADES SOCIALES

en este estudio se vieron a personas de bajos y muchos

recursos. El cáncer tendrá mayor incidencia en aquellos
de bajos recursos (por problemas de higiene por
ejemplo).

No así con el melanoma o la próstata.

Relacionado también con la esperanza de vida, en africa

las personas mueren mas jóvenes por lo que no llegan a
desarrollar cáncer.

LA INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL

INVESTIGACIÓN

Los procesos de industrialización evidenciados en las últimas cinco décadas en el mundo, han llevado a que la
exposición a agentes carcinógenos ocupacionales aumente a un ritmo mayor que la investigación, la cuantificación y
el control del cáncer ocupacional, lo cual convierte a esta enfermedad profesional en un problema importante de
salud pública.

60.000.000 de sustancias químicas conocidas → 60.000 en contacto con el hombre → 6.000 sometidas a estudios de
carcinogenicidad

Disruptores endócrinos, agentes estrogénicos y cáncer ocupacional

Hijas de madres que tomaron DES (dietil-estril-bestrol) desarrollaron cáncer a células claras de la vagina (vía
transplacentaria).

214
CARCINOGENESIS

El agente iniciador (cancerígenos incompletos,

no se conocen tanto como si se conocen a los
promotores) requiere del agente promotor.
Luego de la acción de los promotores comienza a
proliferar, volviéndose un tumor Benigno o
malignizarse.

4 formas de mutaciones de la cadena de

nucleótidos del ADN, que transforman el
protooncogén en oncogén activado →
Puntuales Delaciones Inserciones
Translocaciones:
- Reparación por aductos del ADN
- Desarrollo del cáncer

Los aductos de ADN son formas de ADN que resultan de una exposición a carcinogénicos (en el caso de los
fumadores, estos serían los carcinogénicos presentes en el humo de tabaco). Un aducto de ADN, una vez formado,
puede repararse. Esto significa una vuelta a la estructura original de ADN. También puede ser mal reparado, lo que
resulta en una mutación. Los aductos de proteína son IBE que sirven para medir la exposición a sustancias extrañas
→ se pueden medir por ej. En orina.

Diferencias entre agentes iniciadores y promotores:

215
Tumor local → primera aparición clínica.

AGENTES CANCERÍGENOS AMBIENTALES

- Físicos: Naturales (luz solar), Artificiales (radiación ionizante)

- Químicos Naturales, Artificiales
- Biológicos Parasitarios y, Virósicos, Micóticos

METODOS DE INVESTIGACION DE CARCINOGENICIDAD

Epidemiológicos
- Retrospectivos
- Prospectivos

Bioensayos: experimentales en animales, no siempre es igual a lo que ocurre en los humanos.

Pruebas a corto plazo: investigan solo iniciadores → exploramos alteraciones en el AND.

Comparativos: con carcinógenos conocidos

El IARC determina si una sustancia es o no cancerígena.

CRITERIOS PARA EVALUAR PRUEBAS DE CARCINOGENICIDAD EN ANIMALES IARC

I Pruebas suficientes
a) Varias especies
b) Varios experimentos
c) Frecuencia > 15 %

II Pruebas limitadas
a) Una sola especie
b) Un solo experimento
c) Frecuencia poco significativa

III Pruebas insuficientes: Sin interpretación

216
LA CLASIFICACIÓN DE AGENTES CANCERÍGENOS

Clasificación de agentes cancerígenos del IARC

GRUPO 1: cancerígeno para los humanos

GRUPO 2:
GRUPO 2a: probablemente cancerígeno en humanos. Limitada evidencia en humanos y suficiente en
animales
GRUPO 2b: posiblemente cancerígeno en humanos. Escasa evidencia en humanos y en animales

GRUPO 3: no clasificable. Evidencias insuficientes.

GRUPO 4: probablemente no carcinógeno en humanos

GRUPO 1

Agentes:

- 4-aminobifenilo - Cromo hexavalente y sus sales

- Asbesto - Formaldehido
- Benceno - Gas mostaza (iperita)
- Bencidina - N,n-bis-(2 cloroetil) –2-naftilamina
- Bisclorometiletery clorometileter - 2-naftilamina
- Cadmio y sus compuestos - Oxido de etileno
- Cloruro de vinilo - Radón y subproductos
- Compuestos del níquel - Sílice cristalino

Mezclas
- Aceites minerales no tratados y medianamente tratados
- Aceites de esquisto
- Talco con fibras asbestiformes
- Polvo de madera
- Alquitranes, hollín, asfalto

217
CIRCUNSTANCIAS DE EXPOSICIÓN
- Producción de aluminio
- Manufactura de la auramina
- Manufactura y reparación de botas y calzado
- Gasificación del carbón
- Producción del coke
- Carpinterías y fábricas de muebles
- Minería de hematita de profundidad (con exposición a radón)
- Fundición de hierro y acero
- Manufactura del alcohol isopropílico
- Manufactura de la magenta
- Pintura (exposición ocupacional)
- Industria de la goma
- Mezcla de ácidos inorgánicos fuertes conteniendo ácido sulfúrico (exposición ocupacional)

LOCALIZACIONES DEL CÁNCER OCUPACIONAL

Localizaciones más frecuentes del Cáncer

Profesional

- Respiratoria
- Vejiga
- Piel
- Hematológico
- Digestivo

Cánceres reconocidos por el INAIL en Italia

entre 1994 y 2004

- Respiratorio y mesoteliomas!!

218
CANCERES OCUPACIONALES DE VIAS RESPIRATORIAS

Senos paranasales y laringe

- Cr –Ni –Co –As
- Maderas duras
- Polvo de cuero
- Isopropanolol

Bronquios y pulmón
- Cr hexavalente
- Asbesto
- Co –Be –Ni –Uranio –Cd
- Gas mostaza
- Derivados del petróleo

Pleura: Asbesto

Localizaciones más frecuentes de los tumores profesionales respiratorios: pulmón (56%), mesotelioma (33%),
rinosinusal (8%), otras (3%)

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER POR ASBESTO

- 1934: Primeras comunicaciones de Ca pulmón
- 1943: UK: en 235 expuestos: 13,2 % de Ca pulmón
- 1960: Sud África (Wagner) mesotelioma pleural en mineros
- 1976: USA (Selikoff): 17.800 expuestos: 8 % mesotelioma (5 veces más de lo esperado)
- 1986: USA -Italia-Canadá: frecuencia mesotelio max millón:

Principal fuente hoy en día → demoliciones, deshace de los grandes

barcos. Hoy en día esta prohibida la utilización de asbesto.

Mesotelioma pleural por exposición a asbestos

219
CANCERES OCUPACIONALES CUTANEOS

Radiaciones ionizantes
- Agentes físicos: Naturales, Artificiales
- Radiaciones no ionizantes: UV, IR, Trauma

Agentes químicos
- Arsénico
- Hidrocarburos aromáticos
- Nitrosaminas

ARSÉNICO

Queratoma palmar →

Carcinoma espinocelular →

AGENTES FÍSICOS
- Radiaciones ionizantes: Naturales, Artificiales
- Radiaciones no ionizantes: UV, IR
- Trauma físico

Las fuentes de radiación:

- Radon - Rx médicos - Otros
- Cósmica - Medicina nuclear
- Terrestre - Productos de consumo

Causas del desgaste de la capa de ozono

- Compuestos cloro-fluoro-carbonados CFC

- Bromuro de metilo: Prohibido en Argentina (2006)

220
 A partir del Protocolo de Montreal de 1987, el desgaste de la capa de ozono disminuye a un ritmo del 1%
anual

Efectos del desgaste de la capa de ozono

- Aumento de cánceres cutáneos
- Cataratas oculares
- Supresión del sistema inmunitario en humanos y otras especies
- Depresión de cultivos sensibles a las radiaciones UV

LISTADO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES

i. Agente: radiaciones ionizantes

II. Enfermedades
- Leucemias
- Cáncer broncopulmonar primitivo por inhalación
- Sarcoma óseo
- Cáncer cutáneo

III. Actividades laborales con exposición

- Plantas de producción de radioisótopos
- Fabricación y uso de equipos de radioterapia y rayos X
- Extracción y tratamiento de minerales radioactivos
- Preparación de compuestos químicos y farmacéuticos
- Preparación y aplicación de productos fosforescentes radioactivos
- Trabajadores de la salud: Rayos X y Gamma,
- Trabajadores de centrales nucleares

LEGISLACIÓN

Las historias clínicas se deben guardar por 40 años, para evaluar la exposición a agentes cancerígenos.

RESOLUCION 81/19 → Actualiza los Agentes Cancerígenos y los Factores de Riesgo

Crea Sistema de Vigilancia y Control de Agentes Cancerígenos

- Anexo I: Listado de Sustancias y Agentes Cancerígenos

- Anexo II: Procedimiento para informar la presencia de Sustancias y Agentes Cancerígenos → el empleador
informa a la ART y este a la superintendencia.
- Anexo III: Listado de Códigos de Agentes de Riesgo → 350 agentes de riesgo
o 302 Agentes químicos
o 26 Agentes biológicos
o 11 Agentes Termo higrométricos y otros
o 11 Agentes físicos

LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL

1. Sustitución
2. Elaboración en procesos cerrados → con vigilancia estricta
3. Eliminación del riesgo

221
PRIMER PASO

Identificación de cancerígeno en el ambiente de trabajo

Análisis de materias primas empleadas

- Debe incluirse nombre de los agentes químicos, las tareas, procesos o puestos de trabajo donde se utilizan.
Las cantidades utilizadas, los pictogramas. Las hojas de seguridad
- Productos intermedios, subproductos, productos finales y residuos generados

SEGUNDO PASO

Evaluación del riesgo de exposición

Cantidades de los agentes utilizados

- Características de los procesos donde están presentes
- Vías y Niveles de Exposición
- Tipo y eficacia de las medidas de control.
- En el caso de los cancerígenos la evaluación se centrará en la determinación de la probabilidad y/o la
intensidad de la exposición

TERCER PASO

Adopción de medidas

SITUACIÓN ACTUAL DEL PAÍS

Sobre 15.000 trabajadores expuestos a cancerígenos (1991)

1. Cancerígenos más frecuentes

a. Asbesto
b. Benceno
c. PVC
d. Bencidina
e. Otros
2. El 80 % no realizó capacitación al personal
3. El 80 % no usó marcadores específicos
4. El 50 % de los exámenes periódicos no incluyó ningún estudio específico para cancerígenos

222
2010

CONCLUSIONES

- La incidencia del cáncer ocupacional se incrementa con el desarrollo industrial

- La exteriorización clínica del cáncer ocupacional no es vista por el médico del trabajo
- Debido al prolongado tiempo de latencia, la exteriorización del cáncer ocupacional es vista por el médico
asistencial o el gerontólogo
- La importancia de la información al médico del PAMI
- La exteriorización del cáncer ocupacional es inespecífica

La servicios de SO solo cubren el sector formal de la PEA

Siempre preguntar en que trabaja o trabajo, y siempre pensar en las exposiciones laborales.

223
 METALES PESADOS
ARSENICO

Elemento que se encuentra naturalmente en suelos, rocas, aguas y aire (principalmente origen volcánico)
Metaloide (propiedades intermedias entre metal y no metal)
Inodoro y carece de un sabor especial, imposible detectarlo en los alimentos, el agua o el aire

Se calcula que cada año se producen en el mundo unas 50.000 toneladas de As

- Problema de salud pública a nivel mundial por su poder carcinogénico y neurotóxico → IARC tipo 1
- HIDROARSENISISMO CRONICO REGIONAL ENDEMICO (HACRE)

FUENTES Y USOS

- Preservador de maderas y materiales orgánicos

- Herbicidas
- Fundición de metales
- Taxidermia
- Plaguicida
- Industria electrónica, del vidrio y pigmentos (verde, 1775)
- Aguas con alto contenido de arsénico (mas 10 ppb o 0,01 ppm) → recomendado por la OMS.
- Alimentos de origen marino (Arsénico orgánico)

224
 - Quimioterapia: Trióxido de arsénico (Leucemia Promielocitica aguda) (1990)
- Medicamentos homeopáticos
- Solución de Fowler (tónico reconstituyente)
- Solución de Pearson
- Fundición de metales.
- Rodenticida: PROHIBIDO por Disposición 7292/98 de la ANMAT

TIPOS DE INTOXICACIONES SEGUN EL TIEMPO

AGUDAS
- Accidental - Laboral
- Intencional - Bélica/Terrorista
- Alimentaria
CRÓNICAS
- Endémica
- Laboral

Dosis Letal: 5 mg/ kg.

INTOXICACIÓN AGUDA

- Menos de 24 hs
- Capacidad de una sustancia para producir efectos adversos dentro de un corto plazo de tiempo (usualmente
hasta 14 días)
- Dosis única (o una exposición dada) o dosis o exposiciones múltiples en 24 horas

INTOXICACIÓN CRÓNICA

Capacidad de una sustancia para producir efectos adversos consecuentes a una exposición prolongada (durante o
después de interrumpida la exposición)

TOXICOCINÉTICA AS

- Absorción: Digestiva, pulmonar (gas) y cutánea (rara, en piel dañada)

- Distribución: Atraviesa placenta
- Metabolismo: Hepático metilación a mono y dimetilarsenatos
- Excreción: Vida media 60 días
o Principalmente renal
o Deposito en pelo y uñas

ARSÉNICO EN EL AIRE

Formas presentes
- Normalmente trióxido de arsénico (As2O3) en partículas
- Las formas orgánicas y el vapor son menos comunes

Presencia
- Entorno rural
- Entorno Urbano
- Entornos remotos

225
Otras consideraciones

- Contribución del tabaco y de otras fuentes (p. ej., quema de carbón y de combustible)

Tener en cuenta…
- Trabajo del consultante o de familiar
- Vivienda próxima a aserradero o talleres, aire contaminado de aserrín o humo de la quema de madera que
ha sido tratada con arsénico
- Ingesta de alimentos contaminados
- Zonas de agua de bebida con concentraciones mayores a 10 mcg/l
- Los niños son un target especial para la intoxicación:
o Se llevan la mano a la boca
o Superficie corporal elevada relativamente con los adultos
o La frecuencia respiratoria es mayor

MECANISMO DE TOXICIDAD

Inhibición de actividad enzimática por interacción con grupos -SH

- As+3 inhibe el complejo piruvato deshidrogenasa con disminución de la producción de ATP

- As+5 compite por fosfatos de enzimas mitocondriales generando ADP-Arsenato
➔ DESACOPLE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA
➔ FALLA MULTISISTÉMICA

Inhibición de actividad enzimática por interacción con grupos -SH

- DAÑO DE LAS MEMBRANAS MITOCONDRIALES

- LIBERACION DE LA CITOCROMO OXIDASA C AL CITROPLASMA Y ACTIVACION DE CASPASAS 9, 3 Y 8
➔ APOPTOSIS CELULAR

INTOXICACION AGUDA SIGNOS Y SINTOMAS VIA ORAL

ARSENICO INTOXICACION AGUDA

Gastrointestinal (30´ a 1 hora)

- Potente irritante gastrointestinal → se comporta como un caustico

- Efecto vasodilatador
- Queilitis urente, odinofagia, disfagia, epigastralgia, dolor abdominal de tipo cólico
- Náuseas, vómitos, diarrea “riciforme” (en forma de granos de arroz)
- Aliento aliáceo
- Formación de TERCER ESPACIO
- Deshidratación y acidosis metabólica

Cardiovasculares (6-8hs):
- Hipotensión, shock hipovolémico → pensar en la previa deshidratación como causa.
- Edema pulmonar agudo
- Arritmias. Cambios inespecíficos en el ECG (supra infra ST, QT prolongado, torsadas, FV, bradicardia)
- Vasodilatación en cara y tronco

226
Neurológicos:
- SNC: Encefalopatía aguda (cefalea, confusión, alucinaciones, diplopía, amaurosis)
- SNP (luego de 1 a 3 semanas): Por degeneración axonal, en guante y bota, inicialmente sensitiva luego
motora (debilidad ascendente simil G. Barre)

FALLA MULTIORGANICA:
- Estadio final
- Aumento de enzimas hepáticas
- Necrosis tubular aguda, IRA
- Edema agudo de pulmón, fallo respiratorio
- Depresión de medula ósea

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Intoxicaciones alimentarias
- Gastroenteritis infecciosa
- Ingesta de hongos
- Guillain Barré
- Neuropatía Periféricas por DBT, -OH, Talio, Pb
- Bromato de Potasio (mejorador del pan), sales de Hierro

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Rx abdomen (radiopaco)
- ECG
- Hemograma, recuento de plaquetas
- Ionograma y Estado ácido base
- Hepatograma. Función Renal
- LCR (diagnostico diferencial con G. Barre)

LABORATORIO TOXICOLÓGICO DETERMINACIÓN DE AS

En arsénico agudo:

- Sangre total: No se solicita habitualmente

- Orina (valor normal):
o De 24 hs: Menor de 50 μg/L
o Muestra única: Menor de 50 μg/g Creatinina
o Principalmente en intoxicaciones agudas

As en pelo (Menos de 1 mg/kg)

→ Pesquisas 6-12 meses de exposición
As en uña (Menos de 1.08 mg/kg)

TRATAMIENTO A B C
Estabilizar hemodinámicamente

- Administración enérgica de fluidos I.V. (cristaloides, sangre e inotrópicos)

- Monitor Cardiaco

227
DESCONTAMINACIÓN
Lavado gástrico

Si persiste Rx +:

- Irrigación intestinal
- Carbón activado (no sirve, salvo que sea una coingesta)
- Purgantes → no recomendado porque por lo general el paciente ya esta con diarrea

TRATAMIENTO BAL (DIMERCAPROL)

- British Anti-Lewisita o dimercaptopropanol

- Quelante
- Administración precoz (menos 6 hs): Disminuye mortalidad y el compromiso neurológico futuro
- Contiene aceite de maní (Alergénico)
- Se une al As formando BAL-Tioarsenato que se elimina por el riñón
- Muy difícil de conseguir.

BAL: DOSIS
- 3 - 5 mg/kg/dosis vía IM profunda (no se recomienda la administración IV) → muy doloroso por ser aceitoso
- Días 1° y 2° cada 4 h
- Día 3° cada 6 h
- Completar 5 a 7° cada 12 h (o hasta arseniuria de 24 h <50 μg/l)

BAL: EFECTOS ADVERSOS

- ++ Dolor local y absceso estéril → ADMINISTRAR VÍA IM PROFUNDA
- Efectos dosis dependientes y reversibles
- Alergénico y nefrotóxico
- Síntomas gastrointestinales, hipertensión, taquicardia, cefalea, letargia, debilidad, parestesias, lagrimeo,
salivación, fiebre en los niños

D PENICILAMINA:

- Segunda elección
- 20 – 40 mg/kg/dosis cada 6 hs, vía oral, 5-7 días
- Adversos: Rash, leucopenia, trombocitopenia, nefrotoxicidad, alergia cruzada a penicilina
- Se administra con Vit B6
- Se da a pacientes con muchas manifestaciones por eso es difícil dárselo por vía oral.

OTRAS MEDIDAS

Suicida → Psicología - psiquiatría. Servicio social

Alimentaria:
- Denuncia bromatológica
- Decomiso de alimentos contaminados

228
Laboral:
- Denuncia ART
- Mejoras en condiciones y medio ambiente de trabajo

HACRE

- Fue descrito por primera vez en la Argentina por Goyenechea (1913) que la denominó “Enfermedad de Bell
Ville” por la procedencia de los pacientes
- Ayerza (1917) describió las manifestaciones cutáneas características por lo que estas recibieron la
denominación de “enfermedad de Ayerza”
- Tello (1951) le dio la denominación actual con la que es conocida
- Esta relacionado con el consumo CRÓNICO de agua de bebida con alto contenido de arsénico (10 ppb OMS
1993)
- Agua con elevado niveles de arsénico por erosión de rocas, vulcanismo, desechos industriales, etc.
- Abarca en la Argentina una extensa región se extiende de noroeste a sureste desde el altiplano hacia la
Costa Atlántica (Córdoba, Buenos Aires, Santa Fe, Santiago del Estero, San Luis, Tucumán, La Pampa, Salta,
Jujuy y Chaco)

OMS Y AGENCIA DE PROTECCIÓN AMBIENTAL DE EEUU

- Las estadísticas demostraron aumento de incidencia de Ca de pulmón y vejiga con las concentraciones
previamente aceptadas de 50 ppb
- Recomienda una concentración máxima de arsénico en el agua de bebida de 10 ppb o 10 ug/L

ARSÉNICO EN ARGENTINA

- En el año 2000, mas de 2 millones de personas en Argentina estaban potencialmente expuestos a aguas con
mas de 50 ppb
- AGUA CON ARSENICO → El origen de la contaminación natural con arsénico en las aguas subterráneas se
debe a la actividad volcánica de la cordillera de Los Andes.
El agua extraída de perforaciones en suelos con alta concentración de As no necesariamente contiene altas
concentraciones del mismo. El elevado contenido de As depende de la forma química presente en el suelo,
del contenido de Ca y Mg (bajos en las aguas blandas pero con alto As) y alcalinas (alto contenido de HCO3- y
de As)

NO SOLO ESTA RELACIONADO CON EL AGUA DE BEBIDA…

- La irrigación de cultivos (arroz y verduras) con estas aguas puede aumentar el contenido de As en los
mismos
- Preparar comidas con aguas arsenicales aumenta el contenido de As en un 10-30% (para la mayoría de los
alimentos) y en 200-250% para legumbres y granos

ARSENICO A NIVEL MUNDIAL

- Bengala (Calcuta) niveles 1000-2000 ppb
- EEUU, Chile, México, Bolivia, Perú, Camboya, China, Vietnam, Bangladesh, Tailandia, Nepal y Ghana

229
EXPOSICIÓN CRÓNICA

El arsénico inorgánico es un conocido carcinógeno humano (IARC TIPO I)

Los efectos ocurren dependiendo de la dosis y de la duración de la exposición

CLASIFICACION IARC (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER)

ETAPAS DEL HACRE

- PREPATOGÉNICO (población expuesta)
- PRECLINICO (Asintomático pero detectable en tejidos y orina)
- CLINICO (Manifestaciones en piel): Luego de exposición de 5 a 10 años al As
- COMPLICACIONES (Tumores o cánceres que afectan piel u otros órganos)

MANIFESTACIONES CUTANEAS
Las manifestaciones se dividen en 4 periodos:

1) Hiperhidrosis: Prurito, ardor, sudoración palmo plantar

2) Hiperqueratosis: Lesiones verrugosas o excavadas simétricas palmoplantares (También en dorso y boca)
3) Melanodermia: Hiperpigmentación de cuello, tronco, abdomen y extremidades en forma de gotas de lluvia,
confluentes e intercaladas con áreas de hipopigmentación. Líneas de Mees en las uñas
4) Cancerización: Carcinoma Basocelular y enfermedad de Bowen. Ca Espinocelulares. Múltiples y
preferentemente en zonas no expuestas al sol

LA HIPERPIGMENTACION Y LA HIPERQUERATOSIS SON PATOGNOMONICAS.

230
MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS
- Neuropatía periférica sensitivo motora, en bota y/o guante. Neuritis óptica.
- Anemia megaloblástica y granulocitopenia. Reversible con el cese de exposición
- Cáncer de pulmón, vejiga, estomago, angiosarcoma hepático, esófago, laringe, riñón y mama
- Efecto teratogénico (As pasa placenta)
- Náuseas, vómitos y diarrea
- Hipertensión portal no cirrótica y hemorragias digestivas (raro)
- HTA
- Bronquitis crónica, bronquiectasias
- DBT mellitus
- Vasculopatía periférica (enfermedad del pie negro “black foot disease” en Taiwán) → en Asia

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- Pitiriasis versicolor
- Dermatitis seborreica
- Engrosamiento de palmas de trabajadores de tareas manuales (localizado en puntos de presión)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Toxicológicos:
- As en orina: No ingerir alimentos de origen marino 7 días previos a la toma de muestras → intoxicaciones
agudas!!
- As en pelo/uña: pesquisas 6-12 meses de exposición)
- As en agua de bebida: El Código Alimentario Argentino establece el límite en 10 ppb pero se consideró que
pueden aceptarse hasta 50 ppb en áreas endémicas “hasta el año 2012”

Otros: HMG, Hto, Hepatograma, Función renal, Rx Tórax. ECG

TOXICOLOGIA LABORAL USOS Y EXPOSICION

a) Fabricación y utilización de plaguicidas
b) Colorantes
c) Aleación con otros metales
d) Industria del vidrio
e) Industria electrónica, etc.

TOXICOLOGIA LABORAL SCREENING

Examen periódico. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)

a. ANUALMENTE
b. EXAMEN CLINICO, con orientación: a) Dermatológica b) Neurológica c) Hepatológica
c. HEMOGRAMA
d. RECUENTO DE PLAQUETAS
e. ESPIROMETRIA
f. RINOSCOPIA
g. Rx DE TORAX

Examen periódico (Vigilancia biológica)

231
 a. ANUALMENTE
b. ARSÉNICO EN LA ORINA. Índice Biológico de Exposición Hasta 35 mcg/g de creatinina.

TRATAMIENTO
- En los periodos preclínico y clínico, si el paciente reemplaza la fuente de agua de bebida por otra libre de As,
la recuperación es casi completa
- Las manifestación no cancerosas suelen ser reversibles
- Manifestaciones cancerosas: La única medida beneficiosa es el diagnóstico precoz y tto oportuno

TRATAMIENTO QUELANTE → No ha sido establecido de utilidad en el HACRE

ARSINA (GAS)

- Industria electrónica y semiconductores

- Incoloro, olor a ajo, no irritante y mas denso que el aire
- Anemia hemolítica masiva COOMBS negativa
- Dolor abdominal (2 hs de la exposición)
- Hematuria (4-6 hs de la exposición)
- Piel bronceada (1-2 días por ictericia)
- Falla renal (72 hs): Causa de muerte
- Arritmias por hiperkalemia (por hemolisis)
- Tto: Exanguinotransfusión

PLOMO

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIA

Muy empleado por:

- Bajo punto de fusión
- Alta maleabilidad
- Alta resistencia a la corrosión
- Conservación de pigmentos

Uno de los primeros en utilizarse en la antigüedad

REVOLUCION INDUSTRIAL SXIX

- La intoxicación con plomo se convirtió en una enfermedad laboral común

- Los efectos en la reproducción se reconocieron en el SXX incluyendo el aumento de frecuencia de muertes
neonatales, infertilidad y abortos en mujeres de la industria o casadas con trabajadores de la cerámica

CARBONATO DE PLOMO

- Pigmentos a base de plomo fueron empleados para pintar de blanco, amarillo y rojo
- Casas, pinturas de interior, juguetes, muebles
- Se restringió a partir de 1980
TENER EN CUENTA: LIJADO, RASPADO Y RESTAURACIONES

- Empleado por ser impermeable y cualidades eléctricas (mal conductor) y blindaje de radiaciones
- Su empleo en pinturas a base de plomo para hogares (amarillo y rojo) y en aditivos en gasolina (tetraetil y
tetrametil Pb) fueron prohibido a partir de 1980 (aunque persiste en algunos hogares antiguos)

232
 TENER EN CUENTA PARA LOS CASOS DE PICA EN NIÑOS!!!!

INTOXICACIÓN DE NIÑOS POR PINTURAS CON PLOMO

- 1897-1943 Fueron reportados varios casos de intoxicaciones en niños con secuelas neurológicas y déficit
intelectual
- A partir de 1970 se focalizó en la detección de trastornos neurocognitivos en pacientes con “intoxicaciones
subclínicas” y los valores de Pb normal en sangre pasaron a ser hasta de 60 ug/dL a 10 ug/dL (1991) y a 5
ug/dL (hoy)

Actualmente las recomendaciones son de valores menores de 5 ug/dL

Relación concentración de Pb en sangre y decremento de IQ (coeficiente intelectual)

Las pinturas con plomo todavía están permitidas para uso industrial, marino, militar y como componentes de
puentes y autopistas
Los intentos de eliminarlos podrían contaminar comunidades enteras

FUENTES DE PLOMO: CLASIFICACIÓN

AMBIENTALES
- Pinturas (casas antiguas antes de 1980) y - Juguetes
polvo de pintura - Medicina alternativa
- Suelos (con restos de pintura, industrias de - Joyería
Pb, caminos contaminados con gasolina con - Tintas al plomo
Pb) - Persianas de vinilo
- Aguas con cañerías de plomo o soldaduras, - Municiones
utensilios de cocina - Imprentas
- Aire contaminado con emisiones industriales - Agua blanca
- OCUPACIONALES
- RECREATIVAS

OCUPACIONALES
- Baterías de automóviles - Trabajadores de la - Plomeros (litargirio)
- Cristales Construcción/demolición - Fabricantes de balas
- Instructores de campo - Manufactura de plásticos - Pigmentos de pintura,
de tiro - Desguace de barcos barniz y esmalte
- Fundición de plomo, - Mecánicos de automóvil - Cables
refinerías - Industria de la cerámica - Joyeros
- Soldadores - Minas y metalurgia de - Imprenta
- Pintores plomo y zinc - Productos de goma

MAS DE 100 OCUPACIONES CON EXPOSICION AL PLOMO:

- Principal vía: Inhalatoria (mas si fuman en el trabajo)
- Digestiva: En caso que se alimenten o tomen líquidos en áreas contaminadas

EXPOSICION LABORAL: LO MAS HABITUAL ES LA hyyh (POLVO Y HUMO DE FUNDICION)

- PB MINERAL EN BRUTO

233
 - PB RECICLADO (BATERIAS USADAS)
o EXPOSICION LABORAL MAS RIESGOSA
o Implica operaciones en lugares pequeños (fondo de la casa) con mucho trabajo manual y con poca
ventilación
o Higiene del lugar y personal
o Equipo de protección
o Menos probabilidades de cumplir con las regulaciones de seguridad de la industria

Tener en cuenta…

Los trabajadores que no se cambian la ropa de trabajo o zapatos, o las guardan junto a la ropa de calle, pueden llevar
el Pb ocupacional al hogar y secundariamente contaminar el entorno de sus hijos

Otras fuentes: balas retenidas

RECREATIVAS
- Artesanos de la cerámica - Pinturas artísticas
- Litargirio (Oxido de Pb: estabilizante de PVC, - Reparación de autos y botes
plásticos y esmaltes) - Vitrales
- Restauración de muebles - Tiro
- Remodelación de casas - Fabricación de plomadas para pesca

EXPOSICION PERINATAL
Relacionado a la exposición por transferencia placentaria y por lactancia materna en infantes con madres con
plombemias elevadas

PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS DEL PLOMO

- Metal liviano
- Gris-plateado
- Se encuentra en la corteza terrestre
- Bajo punto de fusión (327 grados) y ebullición a 1620 grados
- No tiene un rol fisiológico en el humano y su presencia es considerada contaminación
- Es solubilizado por ácidos orgánicos

TOXICOCINETICA DEL PLOMO ABSORCIÓN

GI: 15% adultos y 50% niños

Aumenta en:

- Dietas deficientes en Fe, Ca y Zn (compiten por absorción vía transportador metal divalente o DMT1 en
Intestino Delgado)
- Alimentarse o beber en un lugar contaminado

INHALATORIA: 30-40% adultos

Según:
- FR (trabajador con actividad vigorosa)
- [Pb] ambiental

234
 - Fumar en el trabajo
- Los niños tienen mayor riesgo (x3) poseen mayor relación de volumen respiratorio minuto por superficie
corporal por su mayor metabolismo basal

Las balas retenidas bañadas en líquido sinovial, seroso o LCR aumentan la plombemia (por acción de ácido orgánicos:
Hialurónico y fuerzas mecánicas)

ABSORCION POR PIEL: Se cree que es escasa aunque en niños por su piel delgada, el empleo de cosméticos con
plomo

TRANSPLACENTARIA: El plomo cruza barrera placentaria durante la gestación y se acumula

LACTANCIA: Fuente de Pb neonatal cuando los niveles maternos son de 40 mg/dL o mas

TOXICOCINETICA DEL PLOMO DISTRIBUCIÓN

1. Se une 99% a los GR

2. Tejidos blandos (hígado, riñón, medula ósea y cerebro): Toxicidad por Pb (mas en niños)
3. Finalmente se fija a los huesos (compartimento estable 95% en adultos y 70% niños). Deposito sin límite.
DATO: Se evalúa acumulación de Pb en dentina de los niños

DISTRIBUCION SNC

- Materia gris
- núcleos
- Hipocampo
- Cerebelo
- Corteza cerebral
- Medula

El Pb de los huesos se creyó que era metabólicamente inerte

Un aumento de turn over óseo como por ejemplo: embarazo, lactancia, personas añosas con osteoporosis,
tratamiento con corticoides y niños con inmovilización

235
TOXICOCINETICA DEL PLOMO EXCRECIÓN

- El Pb absorbido y no retenido, se elimina como tal en orina (65%) y por bilis (35%). Sudor, saliva, pelos y
uñas.
- Trazas en leche materna
- Vida media en sangre: 25 días (adultos) -10 meses (niños)
- Vida media tejidos blandos: 40 días
- Vida media en hueso: 10-20 años

BALAS RETENIDAS EN ARTICULACIONES:

- Plombemia
- Radiografías
- Comparar radiografías actuales con las del momento del accidente
- Consulta con Traumatología para la remoción del proyectil

Con plombemia elevada:

- Tratamiento quelante
- Remoción quirúrgica del proyectil con sinovectomía
- Control postquirúrgico

FISIOPATOLOGÍA

El Pb actúa de 3 maneras:

1. Es afín a grupos –SH impactando en numerosas enzimas, receptores y proteínas estructurales

2. Es químicamente similar a cationes divalentes como el Ca2+, Mg2+ y Zn2+ e interfiere en la mitocondria y
en segundos mensajeros celulares que regulan el metabolismo energético, induce apoptosis, es agonista e
inhibidor en procesos dependientes de Ca (impacto negativo en neurotransmisión)
3. Es mutagénico, mitogenico (in vitro) y carcinogénico en roedores (Ca riñón). Alteración en la metilación del
ADN?
IARC: GRUPO 2A, o sea, PROBABLE CANCERIGENO EN HUMANOS

TOXICIDAD DEL PLOMO

- Neurológica - endocrina
- oftalmológica - reproductiva
- hematológica - ósea
- renal - gastrointestinal
- cardiaca - cancerígeno?

236
NEUROTOXICIDAD POR PLOMO
Debido a su similitud al Ca2+ el plomo genera disfunción en la neurotransmisión (liberación de NT, afinidad de Re y
segundos mensajeros) provocando una “poda sináptica” en el cerebro en desarrollo con formación de una
subóptima microarquitectura y función cortical principalmente en el hipocampo (afectación: estudio y memoria)

Neuropatía periférica en adultos: Principalmente motora (asta anterior de la medula ósea). Enlentecimiento
conducción en el Electromiograma (EMG). Rara la afección sensorial.

ENCEFALOPATIA AGUDA PLUMBICA

Por ingestas masivas (ej. Tentativas suicidad)
En casos severos, edema cerebral y aumento de la PIC por cambios en la microvasculatura (ojo con las PL)

TOXICIDAD OFTALMOLOGICA
- Cataratas - Ambliopía
- Neuritis óptica - Disminución de agudeza visual
- Atrofia óptica - Oftalmoplejía
- Depósitos en retina - Disminución de la visión de colores
- Aumento del grosor de las fibras retinianas, - Escotomas
maculares y coroideas

HEMATOLÓGICA POR PLOMO

- Potente inhibición de varias enzimas en la síntesis del hemo
- Defecto en la eritropoyesis secundaria al daño renal
- Hemolisis por aumento de la fragilidad de la membrana de los GR
- Punteado basófilo: La inhibición de la pirimidina-5-nucleotidasa modifica la apariencia de los GR por
acumulación de ARN (normalmente eliminado por la enzima)

Inhibición enzimática en la síntesis del hemo por el plomo:

- Inhibición de la ferroquelatasa o hemsintetasa: Disminuye la incorporación del hierro al hemo con aumento
de la protoporfirina eritrocitaria libre en sangre.
La mas importante!!
- Inhibición de la enzima δ aminolevulínico dehidratasa (δ ALA-DH) con aumento del acido δ aminolevulínico
en orina (δ ALA)
- Inhibición de la enzima Coproporfirinogeno oxidasa con aumento de coproporfirinas en orina

En la intoxicación por plomo tendremos

indicadores de exposición e indicadores de
efecto (por la inhibición de las enzimas que
producen cambios tempranos en el
organismo).

237
 - El mas importante es la plombemia!!
- La zinc proto porf → sirve para evaluar la respuesta al tto, y la intoxicación aguda. Tiene baja sensibilidad.
Aumenta con la plombemia > 30 o cuando hay déficit de hierro
- La dehidratasa es sensible y especifica pero tiene amplio rango de normalidad
- En orina aumentan con una plombemia > 70 o cuando hay porfirias.

NEFROTOXICIDAD POR PLOMO

Síndrome de Fanconi-like: Aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, debido a una alteración en la respiración
mitocondrial. Reversible con la discontinuación de la exposición

En el expuesto crónico: fibrosis intersticial

Carcinógeno renal en roedores (IARC 2A)

“Gota saturnina”: Por disminución de la excreción de acido úrico en el túbulo distal con acumulación de cristales en
las articulaciones Se asocia a daño renal. A diferencia de la gota no saturnina: Tendencia a ser POLIARTICULAR,
similar compromiso hombres/mujeres, alto compromiso de la rodilla

B2 microglobulina urinaria es marcador de disfunción tubular

CARDIOTOXICIDAD POR PLOMO

- Su mayor manifestación es la hipertensión por alteración de la contractilidad vascular por su similitud con el
calcio
- Altera la actividad de la renina
- 1.5-3 mmHg en TAS por cada 7 ug/dL
- Puede aumentar la sensibilidad a la noradrenalina a nivel cardiaco e inducir arritmias y disminuir la
contractilidad
- Puede impactar en la electrofisiología cardiaca, QT prolongado y alteración QRS

TOXICIDAD ENDOCRINA POR PLOMO

- Hipofunción endocrina testicular con niveles de plomo mayores de 40 ug/dL
- Hipotiroidismo y afección hormonas hipofisarias (adultos)
- Disminución hormona de crecimiento y del factor de crecimiento insulinolike (niños)

238
EL PLOMO ANTICONCEPTIVO

- Los antiguos griegos aconsejaban tomar los residuos tóxicos de los herreros, es decir, el agua que usaban
para enfriar sus herramientas
- Hasta la Primera Guerra Mundial las mujeres se iban a trabajar como voluntarias en fábricas con plomo, sólo
para que las mantuviera estériles

TOXICIDAD REPRODUCTIVA POR PLOMO

- A partir de 40 ug/dL
- Afectación en hombres y mujeres
- Afección del eje H-H-G
- Trastornos de la libido
- Infertilidad, fetos muertos y abortos espontáneos y nacimientos pretérmino
- Recuento bajo de espermatozoides, disminución de motilidad y morfología anormal
- Trastornos menstruales
- Gametotoxicidad
- Anormalidades cromosómicas en trabajadores con niveles de plomo mayores de 60 ug/dL

TOXICIDAD ÓSEA POR PLOMO

- El sistema esquelético es el mayor depósito de plomo → deposito ilimitado!!
- El metabolismo óseo estaría afectado por el plomo (osteoblastos y osteoclastos)
- Bandas metafisarias (Líneas de plomo → son líneas de alta densidad de calcio) en Rx de huesos largos en
niños con exposición importante (alta densidad de calcio en un principio). No es especifico, se puede
observar en intoxicación con As, Hg y Bismuto. Escorbuto y raquitismo
- Disminución del crecimiento y estatura baja

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
- Constipación
- Anorexia
- Cólicos abdominales (cólico saturnino): Las coproporfirinas aumentan la contractilidad del musculo liso
- Hepatotoxicidad → muchos terminan siendo operados como si fuera una apendicitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Relación directa de severidad según las dosis

En la mayoría de los casos, son consecuencia de una exposición al plomo por largo termino

Los efectos clínicos prodrómicos terminan siendo evidentes en forma retrospectiva

Se considera que los niños son mas susceptibles que los adultos ante un valor determinado de plombemia
(principalmente manifestaciones en SNC)

LEVE SNC:

- Niños → <49 (10) ug/dl

- Adultos → 20-69 ug/dl

Adultos: Fatiga, somnolencia, cansancio, mal humor, poco interés en esparcimiento, irritabilidad, depresión, fobias

239
Niños: Retraso del aprendizaje, alteración del comportamiento y de los movimientos motores finos Otros: Sordera,
alteración del desarrollo ponderal, aprendizaje, reproducción, función renal, HTA, densidad ósea, enfermedad
cardiovascular, posible aumento riesgo Ca, línea de Burton (sulfuro de Plomo + restos alimentarios, asociado a mala
higiene dental)

MODERADA SNC:

- Niños → 50-70 ug/dl

- Adultos → 70-100 ug/dl

Adultos: Cefalea, pérdida de memoria, disminución de libido, insomnio

Niños: Irritabilidad, arrebatos temperamentales (“berrinches”), letárgia, disminución interés en el juego, ADDH SNP:
Neuropatía periférica GI: Sabor metálico, dolor abdominal, anorexia (“el nene no me come”), dolor abdominal,
pérdida de peso y constipación funcional Renal: Gota saturnina Otros: Anemia, mialgias, debilidad, artralgias →
síntomas muy inespecíficos!

SEVERA:

- Niños → >70-100 ug/dl

- Adultos → >100 ug/dl

SNC: Encefalopatía (coma, sensorio alterado, convulsiones (pueden ser aisladas como epilepsia idiopática), foco
motor, cefalea, comportamiento bizarro, ataxia, apatía, incoordinación, edema de papila, neuritis óptica, parálisis
pares craneales oculomotor y facial, hipertensión endocraneana, edema cerebral)

SNP: Muñeca caída, pie caído

GI: Vómitos persistentes, cólicos abdominales

Hematológicos: Anemia

Renal: Nefropatía Fanconi-like, IR, fibrosis intersticial progresiva

NIÑOS “ASINTOMATICOS”
Grupo más grande de personas con riesgo de toxicidad crónica

Las alteraciones en la conducta, trastornos del aprendizaje, psicomotrices e irritabilidad pueden estar presentes con
plombemias mayores de 10ug/dL

No existen niveles seguros de Pb, se toma como referencia 5 ug/dL

NIÑOS ENCEFALOPATICOS
Presentación mas severa con edema cerebral y aumento de la PIC (vómitos, apatia, comportamiento bizarro,
perdida de pautas adquiridas, ataxia, convulsiones, alteración del sensorio, coma, edema de papila, parálisis
facial/oculomotor, etc…) Pb >70-100 ug/dL

En la era pre-quelación la mortalidad era de un 65%, actualmente es de un 5%

La incidencia de secuelas permanentes (retraso mental, epilepsia, ceguera, hemiparesia) es de un 25%-30% en los
pacientes que presentan encefalopatía

240
EXPOSICIÓN AGUDA AL PLOMO

Inhalación, oral o EV

Cólico abdominal, hepatitis, pancreatitis, anemia hemolítica, encefalopatía luego de días o semanas de la exposición

CLINICA
- Historia clínica completa
- Antecedentes ambientales, laborales o recreacionales
- Antecedentes habitacionales
- Pica o ingestión no intencional en niños
- Antecedentes de anemia
- Familiares con niveles elevados de Pb

TENER EN CUENTA LAVADO INTESTINAL!!

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

- Síndrome de túnel carpiano

- Síndrome Guillan Barre
- Crisis hemolíticas (Anemia falciforme)
- Apendicitis
- Cólico renal
- Infección del SNC: La PL puede ser peligrosa en pacientes con encefalitis severa por Pb por riesgo de
herniación. Realizar TAC (valoración de edema, línea media u otra evidencia de riesgo de herniación). Menos
de 1 mL de LCR con aguja fina.
- Gastroenteritis virales
- Trastornos psiquiátricos (depresión)

LABORATORIO
El screening en niños asintomáticos se realiza por sangre capilar y luego se confirma con sangre venosa

Función renal, hepática, orina completa, HMG

SCREENING
- Práctica esencial para la prevención de intoxicaciones graves en individuos expuestos de alto riesgo
- La intoxicación suele ser silente
- Realización de estudios de plombemias en niños con una adecuada historia clínica ambiental
- De manera temprana (primer año de vida)
- Los picos de plombemias suelen verse alrededor de los dos años de edad
- Medidas de prevención efectivas

PLOMBEMIA

- Plomo en sangre
- Es el método idóneo para evaluar la toxicidad del plomo y determinar las conductas terapéuticas a
implementar.
- Se considera elevada toda plombemia igual o superior a 5 μg/dl

241
Se deberá realizar seguimiento
clínico y de laboratorio hasta que el niño tenga dos (2) plombemias consecutivas MENORES a 5 μg/dl. Recién
entonces el niño podrá ser dado de alta.

Quelación a partir de 45 en niños!

VIGILANCIA PARA LA EXPOSICIÓN LABORAL

242
Se tolera hasta 30 y 10
(por la fertilidad) en la
población expuesta!!

TRATAMIENTO

LO MAS IMPORTANTE Y A VECES MAS DIFICIL: REMOVER LA FUENTE (Hogar, ambiente laboral, ventilación, higiene,
ropas de seguridad, protección respiratoria, no fumar/comer/beber en área de trabajo, no almacenar ropa laboral
con la de calle, cambiarse al salir del trabajo)

OPTIMIZAR NUTRICION PARA DISMINUIR LA ABSORCION (Fe, Ca y vitamina C)

Remoción quirúrgica de balas retenidas que ocasionen aumento de la plomería

TIRO Y RIESGO DE INTOXICACIÓN

- Tiro “en posición prona”
- Balas sin casquillo
- Manipulación de los blancos usados

QUELANTES
- Solubles en agua
- Resistentes a la biotransformación
- Baja afinidad por metales esenciales
- Especificidad por el metal tóxico
- Eliminación renal
- Vida media corta
- Complejos menos tóxicos que el metal
- Mínimos efectos adversos

243
 - BAL → IM profundo
- EDTA calcio → EV (6-8 hs en goteo). Nefrotoxicidad!! Controlar con fx renal, mantenerlos hidratados y
controlar la diuresis. Controlar TA porque da hipotensión.
- Succimero → no está en arg (llega de contrabando). VO → útil en niños con plombemias bajas pero
persistentes.

Estos fármacos remueven el plomo corporal, disminuyendo su contenido en el compartimiento intravascular y en

los tejidos blandos, no así en el compartimiento óseo. Por esta razón es que ciertos pacientes, con un gran depósito
de plomo óseo, deben recibir reiterados tratamientos quelantes, debido a fenómenos de redistribución
compartimental. Nunca se hace una sola quelación!!

ADULTOS NIÑOS

El BAL es útil para remover el plomo en SNC.

TALIO

- Metal, sin olor, sin gusto

- Dosis Letal 6-40 mg/kg
- Usos: raticida (en desuso desde 1978), conductores fotoeléctricos e industria del vidrio
- El talio es un constituyente comúnmente encontrado de granito, roca volcánica y piritas que se utilizan para
fabricar ácido sulfúrico
- Polvo de combustión de fundiciones de hierro, plomo, cadmio y cobre

MECANISMO DE ACCIÓN

El talio se comporta biológicamente de manera similar al potasio, los iones Tl se acumulan en áreas con altas
concentraciones de potasio (SNC y SNP, el tejido hepático y muscular).

244
Bloqueo enzimático que lleva a inhibición de fosforilación oxidativa.

La disminución en la energía celular conduce a una disminución de la mitosis y cese de la formación del folículo
piloso (alopecia).

Alta afinidad por los grupos sulfhidrilo presentes en enzimas y proteínas. La queratina tiene abundantes enlaces
disulfuro que le dan fuerza. El talio puede conducir al desarrollo de alopecia

- Altera la bomba de Na K ATPasa

- Aumenta la liberación de catecolaminas
- Desmielinización de nervios periféricos (Primero sensorial luego motor y miembros inferiores al inicio)
- Daño oxidativo
- Inhibición de la síntesis proteica (ribosomas)

TOXICOCINETICA

- Se absorbe por vía respiratoria, cutánea y digestiva

- Se fija en hueso, hígado y cerebro
- Tiene circulación enterohepática
- Se elimina por vía fecal y orina
- Vida media 4 días
- A diferencia de muchos otros metales, el talio no tiene un reservorio anatómico importante

CLINICA

La alopecia y una neuropatía periférica dolorosa ascendente son los hallazgos más característicos

Debido al retraso en el desarrollo de la alopecia, el diagnóstico tb se retrasa

Con exposiciones agudas, un período latente dosis-dependiente de horas a días puede preceder a los síntomas
iníciales

Cuando ocurre la muerte, generalmente es el resultado de un coma con pérdida de reflejos protectores de las vías
respiratorias, parálisis respiratoria y paro cardíaco

FASE GASTROINTESTINAL (3-4 HS):

- Nauseas, vómitos, hemorragia GI, constipación (Compromiso del nervio vago), dolor abdominal símil
abdomen agudo. Diarrea escasa o ausente. Aumento enzimas hepáticas

FASE GRIPAL/NEUROLÓGICA (2-5 DÍAS):

- Neuropatía periférica ascendente muy dolorosa y rápidamente progresivas

- Parestesias
- Compromiso de extremidades inferiores (especialmente en las plantas de los pies)
- Debilidad motriz siempre es distal (miembros inferiores más afectados)
- Neuritis óptica y ceguera que pueden ser irreversibles
- Alteraciones en el EEG. Depresión SNC
- Insomnio 100% de los paciente, inversión sueño/vigilia
- Menos frecuente edema cerebral y psicosis tálica

ALOPECIA (DÍA 10 Y 14 Y MÁXIMA AL MES)

- Caída total del pelo y reversible (salvo exposiciones graves)

245
 - Puede conservar el vello facial y axilar, especialmente el tercio interno de las cejas
- Las líneas de Mees aparecen dentro de 2 a 4 semanas después de la exposición

CARDIOVASCULAR (7-14 DÍAS): taquicardia, hipertensión arterial, alteraciones del ECG (lesión miocárdica)
Nefrológico: Oliguria, hematuria, albuminuria, glucosuria

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

- Botulismo
- Deficiencia de tiamina
- Síndrome de Guillain-Barre (la neuropatía sensorial y la preservación de los reflejos ayudan a diferenciarlo)
- Intoxicación por:
o Arsénico
o Colchicina
o Vincristina/Vimblastina

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Toxicológicos:

- Taluria en orina de 24 hs (normal hasta 3 ug/L)

- Cabello, las uñas, las heces, la saliva, el líquido cefalorraquídeo, la sangre y la orina

Otros: hemograma, hepatograma, urea, creatinina, ECG, EMG, opacidad metálica en Rx. IC con oftalmología

TRATAMIENTO

- LG, CA y purgante (el talio produce constipación)

Si Rx + (Material radiopaco) puede realizarse lavado intestinal
Carbón Activado Seriado y catárticos (manitol) hasta conseguir el Azul de Prusia
- Azul de Prusia (antídoto específico para la intoxicación por talio): VO 250mg/kg/día cada 8 hs. El mecanismo
de acción es por intercambio iónico entre el Talio y el K+ de la molécula del antídoto, excretándose por
heces. Asociar a un purgante osmótico si hay constipación
Seguir el tratamiento hasta conseguir taluria negativa. Con 2 talurias negativas se otorga el alta
- Hemodiálisis/Hemoperfusión con CA:
o Puede tener algún beneficio cuando se usa en combinación con otras terapias
o Especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica subyacente o lesión renal aguda por talio
o En aquellos con exposiciones masivas y supuestamente letales

CADMIO

- Tabaco
- Baterías recargables (niquel/cadmio)
- Electroplateado de metales (cadmiado)
- Fundición
- Material para soldaduras
- Industrias de Zn (contaminante), Cu y acero

246
TIPOS DE EXPOSICIÓN

Laboral/Hobbies:

- Soldadores y trabajadores de la joyería que usan aleaciones que contienen cadmio por inhalación de
vapores de óxido de cadmio (toxicidad aguda)
- Espacio cerrado con ventilación inadecuada y / o precauciones respiratorias inadecuadas

Ambiental:

- Consumo de alimentos cultivados en áreas contaminadas con cadmio (minerías o refinería de minerales, el
cadmio es bastante común como impureza)
- Los fumadores tienen concentraciones de cadmio en sangre mayores que los no fumadores (contaminación
del suelo donde se cultiva el tabaco). El cadmio y el tabaco pueden ser causas sinérgicas de la enfermedad
pulmonar crónica

TOXICOCINETICA

No existe papel biológico para el cadmio

Biodisponibilidad:

- Oral (5-20%)
- Respiratoria (90%)

En el hígado y el riñón, el cadmio FORMA COMPLEJOS CON METALOTIONEINAS (proteína endógena rica en grupos
tiol) (Cd-MT)

Se reabsorbe y concentra en células tubulares proximales (El riñón es un órgano diana principal)

La liberación lenta de cadmio por el hígado como complejo de metalotioneína explica su larga vida biológica de 10 o
más años.

FISIOPATOLOGÍA CELULAR

- La lesión se debe a la acción del catión libre

- La metalotioneína funciona como un quelante natural con una gran afinidad por el cadmio (el daño renal se
atenúa con la metalotioneína) aunque colabora con la concentración del Cadmio en TCP renal

Mecanismos de lesión celular:

- Se une a grupos sulfhidrilo

- Desnaturalización de proteínas
- Inactivador enzimático
- Las mitocondrias se ven severamente afectadas por este proceso, lo que puede resultar en una mayor
susceptibilidad al estrés oxidativo
- Interfiere con los mediadores de la adhesión celular
- Interferencia con los mecanismos de transporte de calcio podría provocar hipercalcemia intracelular y
apoptosis

LA FUNCIÓN DE LAS METALOTIONEÍNAS ES EL ALMACENAMIENTO INTRACELULAR DE METALES ESENCIALES Y

TRANSFERIRLOS A METALOPROTEINAS

247
DMT-1: TRANSPORTADOR DE
METALES DIVALENTES (FE,
ZN, PB, CD…)

EXPOSICIÓN AGUDA:

- Gases (Soldadores y fundición): Cuadros pseudogripales. Neumonitis severas con hipoxia y muerte. Fiebre
por Humo de Metal
- Causticidad GI: N, V, dolor abdominal +++, hemorragia GI, necrosis y perforación (Sales de cadmio son
cáusticas símil a las sales mercúricas)

DIAGNOSTICO
El dosaje de cadmio tiene una utilidad limitada

El diagnóstico y el tratamiento se basan en la historia, el examen físico y los síntomas. Oximetría de pulso y la
radiografía de tórax, son más útiles que las concentraciones reales de cadmio

TRATAMIENTO
- ABC
- Respiratorio: Internación y control exhaustivo. Mal pronostico
- Vía oral: Manejo caustico. Quelante recomendado: Succimero

EXPOSICIÓN CRÓNICA ( ENFERMEDAD DE ITAI-ITAI):

- Renal: Proteinuria, nefrolitiasis

- Óseo: Osteomalacia
- Ca Pulmón y próstata (Cancerígeno grupo I). Se agrava con la deficiencia de Zn

ENFERMEDAD ITAI-ITAI TOYAMA (JAPÓN 1940)

Desde 1589 existía la minería para la extracción de plata, plomo, Cobre y Zinc. La minería para la extracción de oro,
se remonta al 1710. Empezando en 1910 y continuando hasta 1945, el cadmio, fue liberado en grandes cantidades
dado que se lo encontraba comúnmente como un sub-producto del cobre, plomo y zinc.

ITAI-ITAI: “Ay Ay”

248
 - Cuenca del Rio Jinzú: Intoxicación masiva por Cadmio en campesinos productores de arroz
- El Cadmio fue liberado a los ríos por las empresas mineras de la montaña y las concentraciones se
multiplicaban aún más en el arroz
- Los peces del Río Jinzú empezaban a morir por causa del cadmio que acumulaba en sus aguas
- Epidemia de osteomalacia dolorosa que afectó a cientos de personas, siendo las mujeres multíparas
posmenopáusicas las más afectadas

CLÍNICA
Enfermedad Renal Crónica → Tubulopatía (DISFUNCION TCP):

- La proteinuria es el hallazgo clínico más común de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina).
Irreversible
- Aminoaciduria y glucosuria
- Aumento de la excreción de Ca y P
- Nefrolitiasis
- Osteopenia, fracturas patológicas (cuello de fémur) a causa de anormalidades en la homeostasis del calcio y
del fosfato (por la disfunción tubular proximal renal)
- Dolor en miembros inferiores y zona lumbar con dificultad en la marcha

Otras alteraciones:
- HTA esencial
- DBT
- Ulceración de la mucosa nasal
- Patrón obstructivo respiratorio
- Neurológicos: Alteraciones olfatorias, función cortical superior alterada y parkinsonismo
- Cáncer de pulmón y próstata

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A TRABAJADORES EXPUESTOS AL CADMIO

- Rx fémur, Tórax, Ag Prostático, citológico de esputo, espirometria
- Alfa 1 y Beta 2 Migroglobulina → Especifico de la tubulopatía
- Dosaje Cadmio en orina (exposición crónica) y Sangre (uso restringido)
- Proteinuria
- Orina completa

MANEJO
- La primera intervención es la cesación de la exposición a cadmio
- Los cambios crónicos de riñón y pulmón inducidos por cadmio son en gran parte irreversibles
- La quelación para la toxicidad crónica de cadmio no se recomienda actualmente

EXAMEN PERIÓDICO. VIGILANCIA MÉDICA

SEMESTRALMENTE → PROTEINURIA: Proteínas totales, Albúmina, Beta-2-microglobulina.

ANUALMENTE

- EXAMEN CLINICO, con orientación: a) Otorrinolaringológica b) Neumonológica c) Traumatológica. d)

Urológica

249
 - ESPIROMETRIA
- Rx DE TORAX

BIANUALMENTE → Rx OSEA

Examen periódico (Vigilancia biológica)

SEMESTRALMENTE
- 1ra. Elección: CADMIO EN ORINA Índice Biológico de Exposición: hasta 5 mcg/g de creatinina
- Alternativo: CADMIO EN SANGRE Índice Biológico de Exposición: 5 mcg/l

NIQUEL

- Aceros especiales, niquelado, pilas recargables, hidrogenado de aceites y grasas y aleaciones

- Alergénico: Dermatitis de contacto, asma, bronquitis crónica, conjuntivitis
- Neumoconiosis, sinusitis, pólipos nasales, perforación del septo nasal
- Carcinogenético tipo I (Senos paranasales, Bronquial)

TOXICOLOGIAL LABORAL USOS Y EXPOSICION

a) Aleaciones con cobre, hierro y aluminio

b) Preparación de aceros especiales
c) Niquelado por electrólisis
d) Catalizador en los reactores químicos
e) Fabricación de baterías de níquel-cadmio, etc.

VIGILANCIA MEDICA Y BIOLOGICA LABORAL

Examen periódico. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)

ANUALMENTE:

- EXAMEN CLINICO, con orientación: a) Dermatológica b) Neumonológica c) Otorrinolaringológico

- ESPIROMETRÍA
- RINOSCOPIA
- Rx DE TÓRAX
- Rx DE SENOS PARANASALES

Examen periódico (Vigilancia biológica)

ANUALMENTE → NIQUEL EN ORINA. Valor normal en orina (en no expuesto) < a 5 mcg/g de creatinina.

250
 METALES II
MERCURIO

- METALICO/ELEMENTAL
- INORGANICO
- ORGANICO

HISTORIA

NICCOLÓ PAGANINI (1782-1840)

- Tratamiento con mercurio por sífilis, los EA eran:

o gingivitis
o caída de dientes
o ptialismo (excesiva salivación)
o eretismo

Danbury, EE. UU. 1850LA CIUDAD DEL SOMBRERO DE FIELTRO

En la década de 1880, la industrialización y la demanda de los consumidores impulsaron el crecimiento de las

fábricas de sombreros de Danbury, que producían 5 millones de sombreros al año

SOMBREREROS LOCOS → En el siglo XIX, los Estados Unidos fueron testigos de una epidemia de “HATTERS SHAKES”
o “DANBURY SHAKES” y “SALIVACION MERCURIAL” en los trabajadores de la industria del sombrero

Fabricación de fieltro: carroting

- Empleaban pelaje de animales (conejo o castor)

- La piel se lavaba en una solución de color naranja que contenía nitrato de mercurio, facilitando la separación
del pelaje de la piel del animal, la contracción, unión y transformación en fieltro
- En los fieltros tratados se liberó el Hg libre gaseoso que entró en contacto con los trabajadores que se
encontraban en áreas confinadas → ambientes saturados de mercurio.
- Síntomas:
o Babeo
o Irritabilidad
o Temblor
o Embriaguez
o Timidez patológica
o Dificultad para llevarse bien con las personas

La primera descripción clínica del problema se publicó en 1860. Sin embargo, en los EE. UU. El Servicio de Salud
Pública no lo estudió hasta 1937 gracias al nuevo sindicato de sombrereros

En 1925, el Workers 'Health Bureau of America, en colaboración con United Hatters of America, se refirió al estudio
de Hamilton de 1922 que reveló: [de] 100 sombrereros sindicales de Danbury, 43 tenían intoxicación por mercurio
.... Los muchachos de 20 y 21 años ya están tan envenenados que sus manos tiemblan continuamente, mientras que
muchos de los hombres que han servido más tiempo en el oficio ni siquiera pueden alimentarse por sí mismos…

251
1 de diciembre 1941, Connecticut

- Prohibición del uso de mercurio

- “Era posible fabricar buenos sombreros de fieltro de piel sin causar daños físicos a cientos de trabajadores “
- El peróxido de hidrógeno reemplazó al uso de mercurio
- Durante muchos años después de 1941, los sombrereros de Danbury celebraron la prohibición del mercurio
cada 1 de diciembre2

LA LEY NO HIZO DESAPARECER EL MERCURIO… Los altos niveles de la Hg todavía son evidentes en el suelo sobre el
que se encontraban las fábricas y en los sedimentos de los ríos

La eliminación del suelo a rellenos sanitarios protegidos es costoso

En 2003 se plantaron árboles de Álamo del Este modificados genéticamente para absorber el mercurio del suelo →
Este proceso, llamado FITORREMEDIACION, es controvertido porque los árboles emiten rastros de mercurio en el
aire. Método controversial.

MERCURIO: HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIA

- Es un metal toxico a múltiples órganos

- Empleado en medicina (tratamiento sífilis y constipación), industria e pinturas de interior (hasta 1990)
involucrado en desastres ambientales

TIPOS DE MERCURIO

Se lo puede hallar:

- MERCURIO METALICO o ELEMENTAL

- MERCURIO INORGANICO: (Sales de mercurio)
o Sulfuro mercúrico (cinabrio)
o Cloruro de mercurio (calomel)
o Cloruro mercúrico
o Oxido de mercurio
o Biyoduro de Mercurio
- MERCURIO ORGANICO: Metil, aril y Dimetil Mercurio

252
FUENTES DE MERCURIO

POMADA CON MERCURIO INORGANICO

Beneficios: CAUSTICO ROJO CHINFIELD, aplicado sobre la zona afectada, produce un notable flujo de sangre (acción
hiperhemiante), con liberación de histamina y sustancias histaminoides y finalmente una proteinoterapia no
específica, cuyo resultado es una rápida mejoría del animal y su posterior recuperación total.

- Indicaciones: Revulsivo de uso local para el tratamiento de procesos crónicos inflamatorios y dolorosos.
- Especie de destino: deportivos o de trabajo no destinados a consumo humano.
- Posología, dosis y forma de aplicación: Aplicar con cepillo friccionando 3 a 5 minutos. Esperar 24 hs para
evaluar efecto y si fuera necesario, repetir procedimientos. Recomendable bordear la zona afectada con
vaselina para evitar corrimiento del cáustico. A los 5 ó 6 días lavar con agua tibia y jabón. Desinfectar y
mantener limpio hasta descamación total. Evitar que el animal se muerda o lesione la zona.
- Advertencia: no aplicar sobre heridas abiertas. Asegurarse que el animal no pueda morderse la zona. Usar
guantes como protección
- Presentación: Pote x 30 g.

Fórmula:

- Biyoduro de Mercurio....................20 gr
- Aceite de Crotón.......................... 1000 mg
- Ácido Fórmico.............................. 200 mg
- Ag. Formulación c.s.p................. 100 gr

CINABRIOSULFURO MERCURICO (HGS)

- Es la forma mas habitual de presentación del mercurio en la naturaleza

- Zonas con actividad volcánica (Mina de Almadén, Himalaya, cuenca del Pacífico)
- Esta sustancia, molida, adquiere color bermellón (rojo intenso)
- Sindoor (India) es usado para señalar la frente de las mujeres casadas

253
El elemental al ser liposoluble → pasa BHE → compromiso en SNC

Los inorgánicos → daño caustico + daño renal! A largo plazo compromiso en SNC.

FISIOPATOLOGIA DEL MERCURIO

- No cumple rol fisiológico

- Disrupción del funcionamiento normal de la célula por unión covalente a los sulfuros reemplazando al
hidrogeno en los grupos sulfhidrilos
- Disfunción de enzimas, mecanismos de transporte, membranas y proteínas estructurales
- Daño oxidativo

MERCURIO ELEMENTAL

Absorción: Menos del 10% GI y 80% inhalatoria → se volatiliza y se genera gas

Dentro del organismo, en SNC el Hg elemental se oxida a mercurio inorgánico (Hg++) por reacciones tipo redox
que favorece la acumulación en SNC (las manifestaciones se solapan con las del Hg inorgánico).

Vida media en SNC: décadas

Eliminación renal y fecal

SIGNOS Y SINTOMAS: EXPOSICION AGUDA

Vía Inhalatoria: La exposición a altas concentración genera irritación de vías aéreas, tos, fiebre, neumonitis química,
EAP y síndrome gripal. Secuelas: Fibrosis intersticial y patología restrictiva pulmonar

Vía Digestiva: La ingestión de Hg de un termómetro es inocuo. No se absorbe.

INTOXICACION CRONICA POR INHALACION DE VAPORES DE HG ELEMENTAL

- SNC: Irritabilidad, pérdida de memoria, insomnio, excitabilidad, ansiedad, depresión, delirio, alucinaciones,
psicosis, cambios de personalidad, temblor fino de manos, labios y lengua
- SNP: Polineuropatía mixta (4 miembros)

254
 - Renales: Sme Fanconi like, IRC
- Cardiovascular: HTA y taquicardia
- Otros: Gingivoestomatitis y trombocitopenia

Los niños son mas sensibles por la relación del volumen minuto y el tamaño corporal

AMALGAMA DENTALES
Se obtiene mediante la unión de 5 metales →

MERCURIO VOLATILIZADO DE AMALGAMAS DENTALES

- Su importancia es controversial
- La evidencia refuta la idea que las amalgamas causan
envenenamiento por mercurio
- El masticar generaría evaporación insignificante de
mercurio
- Hay raros casos de hipersensibilidad inmunológica
(manifestaciones dermatológicas)
- Para el odontólogo: Se recomienda adecuada ventilación

MERCURIO INORGANICO

Absorción: Principalmente GI, también por piel (la integridad de la piel y un vehículo lipídico puede modificar la
absorción) y mucosas. Caustico

Se concentra en los túbulos renales formando metalotioneinas dando necrosis túbulos proximales

Poca penetración por BHE por ser poco soluble en lípidos, pero su alta vida media y las exposiciones prolongadas
pueden acumular Hg en SNC (cerebelo, hipocampo y corteza cerebral)

Se convierte en mercurio orgánico tras la ingesta por animales marinos (Enfermedad de Minamata)

No pasa barrera placentaria

Eliminación renal y fecal

INTOXICACION AGUDA
- GI: CAUSTICIDAD, vómitos, diarrea, hematemesis, shock hipovolémico
- Renal: IRA por NTA por toxicidad directa y por hipoperfusión
- SNP: Polineuropatía mixta (sensitiva y motora)

INTOXICACION CRONICA
Se produce a partir de:

- La transformación de vapores de mercurio elemental en inorgánico

- Ingestión de sales de mercurio
- Ingestión de mercurio orgánico de larga cadena (cuando se ingieren se disocia en mercurio inorgánico) no es
muy frecuente.

255
GI: Caída de dientes, ptialismo y nausea

Neurológicos: Temblor central, eretismo (extrema timidez, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio,
delirio y pérdida de peso) y neurastenia (fatiga, depresión, cefalea, hipersensibilidad a los estímulos, perdida de la
concentración y debilidad). Neuropatía mixta, ataxia, visión en túnel y anosmia

Renal: Proteinuria y síndrome nefrótico

MERCURIO ORGANICO

Principalmente absorbido GI 90% y por vía cutánea es mayor que los otros por su liposolubilidad.

Vía inhalatoria también se describe

Los que poseen mas C (etil mercurio y fenil mercurio) liberan Hg inorgánico en el organismo (+ inestables).
Comportamiento similin orgánico: tienen efecto caustico

METILMERCURIO
- No es tan caustico
- Metilmercurio (persiste mas tiempo unido al C y conserva la liposolubilidad):
o Distribución por todo el organismo: BHE e incluso placenta
o Enfermedad neurológica degenerativa (Enfermedad de Minamata)

- Mejor absorción y menor causticidad que el Hg inorgánico

- Tiene circulación enterohepatica
- Pasa BHE, placenta y leche materna
- En SNC el mercurio orgánico pasa a inorgánico y se deposita
- Muerte neuronal, proliferación glialy atrofia cerebral
- Eliminación fecal

INTOXICACION
- GI: Dolor abdominal, vómitos y diarrea
- Neurológicos: Pueden presentar latencia en manifestarse (semanas a meses) debido a la liposolubilidady alta
vida media. Depresión del sensorio, convulsiones y coma.
- Trastornos ECG y disfunción tubular renal

NEUROLOGICOS: Encefalopatía, ataxia cerebelosa, estrechamiento del campo visual, dismetría, convulsiones,
alteraciones auditivas, del habla y de la marcha

HEMATOLOGICOS: Trombocitopenia y agranulocitosis

CARDIOLOGICOS: Alteraciones del ECG

RENALES: disfunción tubular. Poliuria, proteinuria

EXPOSICION PRENATAL: Bajo peso al nacer y tono muscular, retraso del desarrollo, convulsiones, sordera, ceguera y
espasticidad

METILMERCURIO EN EL SNC
- Corteza calcarina

256
 - Corteza cerebelosa
- Atrofia cereberal
- Circunvolucion poscentral
o Ataxia
o neuropatia sensitiva
o Trastornos visuales

1940 BAHIA DE MINAMATA (Japón)

- Comunidad pesquera
- Planta de Cloruro de vinilo
- Provoco acumulación de metilmercurio en los animales marinos y enveneno a los habitantes

Enfermedad de Minamata → Miles de victimas (solo se reportaron 121) principalmente los expuestos prenatales, mientras
que las madres eran poco sintomáticas o asintomaticas

1971 IRAQ

95000 toneladas de granos exportados de USA y México para cultivo y tratados con metilmercurio (como fungicida) a Irak

Etiquetados en lengua extranjera y distribuidos en forma tardía con respecto a la época de siembra

La latencia de los síntomas en el ganado alimentados con los granos dieron una falsa sensación de seguridad

Fueron empleados para consumo directo… Y luego de varias semanas…

- Síntomas neurológicos: Parestesias (cara y extremidades), cefalea, fatiga y temblores. Ataxia, disartria, visión en
tubo, ceguera, hiperreflexia, sordera, trastornos del movimiento, salivación y sialorrea, mutismo, rigidez, llanto
- 6530 admisiones en el hospital
- Mas de 400 muertos
- Resolución completa o mejoría parcial a los 2 años de los casos mas leves
- Los casos mas graves quedaron con discapacidad permanente

RN EXPUESTOS INTRAUTERINOS AL METILMERCURIO:

- Bajo peso al nacer

- Debilidad muscular
- Retraso en el desarrollo
- Convulsiones
- Ceguera
- Espasticidad severa
- Sordera

DIAGNOSTICO
1. Afección Renal (+ con inorganico)
2. Trastorno Neuro-Psiquiatrico
3. Ocupación de riesgo

+ CONFIRMACIÓN: Dosa rHg en sangre, orina o tejidos

257
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Determinación de Hg en Orina de 24 hs
o Normal: 0-5 ug/L
o Expuestos: 50-100 ug/L. Hasta 35 ug/g de creatinina
- Determinación de Hg en Sangre:
o Expuestos: hasta 10 ug/L
- HMG, Iono, EAB, función renal, Rx tórax y abdomen
- B2 microglobulina
- ECG
- TAC si hay compromiso del SNC
- EMG si hay compromiso del SNP

TOXICOLOGIA LABORAL, USOS Y EXPOSICION

a) Aparatos científicos de precisión

b) Industria eléctrica
c) Preparación de amalgamas
d) Destilación del Hg
e) Fabricación de herramientas para graduar cristales
f) Industria de soda caustica/cloro y cloruro de vinilo

TOXICOLOGIA LABORAL

Examen periódico anual. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)

- EXAMEN CLINICO, con orientación: Neurológica. b) Psiquiátrica. c) Dermatológica. d) Gastroenterológica. e)

Nefrológico:
- ORINA COMPLETA

Examen periódico (Vigilancia biológica)

- SEMESTRALMENTE
- DOSAJE DE MERCURIO EN ORINA.
o Índice Biológico de Exposición: 35 mcg/g de creatinina. (ACGIH, 1993)
- DOSAJE DE MERCURIO EN SANGRE.
o Índice Biológico de Exposición: 15 mcg/L.

258
TRATAMIENTO

- El succimero es lo mejor pero no esta disponible.

- En orgánicos no se usa BAL porque va a remover el mercurio del SNC

SE ROMPIO EL TERMOMETRO!
- Sobre una superficie solida: Se puede mezclar con arena y barrer. Colocar en un recipiente hermético
- Lo ideal: KIT con polisulfuro de calcio que convierte en sulfuro de mercurio, insoluble en agua
- Superficies absorbentes (alfombras) hay que removerlas
- NO SE ACONSEJA PASAR LA ASPIRADORA (VOLATILIZA EL MERCURIO)
- Abrir ventanas
- Usar cinta adhesiva para levantar fragmentos visibles

ACRODINIA ENFERMEDAD ROSADA

- Reacción de hipersensibilidad producida por el Hg

- Independiente de la vía de ingreso y dosis
- Niños y adolescentes, puede ser en cualquier edad
- Se ha vuelto poco común desde la retirada de los polvos para dentición con calomel y enjuagues de pañales
con fenil mercurio
- Pueden aparecer por rotura de lámparas fluorescentes o pinturas con acetato fenil mercurico

259
SIGNOS Y SINTOMAS

- Dermatológicos: palmas y plantas edematizadas, rosadas e hiperqueratosis. Exantema generalizado

morbiliforme (símil sarampión o Kawasaki), intenso prurito y descamación/ulceraciones. Sudoración excesiva
- Musculares: Mialgias (posición antalgica tipo plegaria mahometana)
- Neurológicos: Fotofobia, irritabilidad, insomnio, anorexia, hipotonía, temblor y laxitud ligamentosa
- Cardiovasculares: HTA. Taquicardia

TRATAMIENTO

- Alejar de la fuente
- Tratamiento sintomático del prurito y dolor
- Solo tratamiento quelante si los valores de mercurio urinario están por arriba del valor de referencia

MANGANESO

FUENTES: Naturales e Industriales (fabricación de baterías, industria del acero, pintura, fundición, porcelana,
cerámica, cristales, plaguicidas, fertilizantes, aditivo de naftas y soldadura, trabajo con rodocrosita y drogas:
catinonas)

- Oligoelemento esencial (nueces, granos, legumbres, frutas y vegetales) Suplementos nutricionales y

nutrición

Vía principal de absorción (en intoxicaciones): Inhalatoria (polvo y humo)

Principal eliminación: Biliar (tener en cuenta pacientes con I. Hepática)

VIDA MEDIA: 40 días

MECANISMO DE ACCIÓN: Lesiones degenerativas en globo pálido y estriado con depleción de dopamina y
catecolaminas por acumulación de Mn en el cerebro

INTOXICACIÓN AGUDA

Aguda: Neumonitis mangánica luego de una exposición elevada, necrosis del epitelio alveolar seguida de
proliferación de macrófagos alveolares. Fiebre por Humo de Metal

260
INTOXICACION CRONICA

PARKINSONISMO MANGÁNICO

- Alteraciones neurológicas aparecen entre 3 y 6 años de exposición

- La inhalación de compuestos inorgánicos de manganeso (fundición, soldadura o combustión)
- Alteraciones cognitivas y psiquiátricas
- Rigidez y alteración de la marcha
- Diagnóstico: manganeso en suero mayor 3 ug/L (poca correlación si el paciente ya está alejado de la fuente)
- Tratamiento: sintomático, precursores de dopamina

TOXICOLOGIA LABORAL USOS Y EXPOSICION

a. Extracción y transporte de minerales

b. Trabajos de bijouterie con rodocrosita
c. Industria metalúrgica
d. Soldaduras
e. Fabricación de pilas secas
f. Industria química
g. Fabricación de derivados orgánicos de manganeso
h. Envasado de las escorias de los convertidores

SEGUIMIENTO LABORAL

Examen periódico anual. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)

- EXAMEN NEUROLÓGICO, es el principal método de diagnóstico precoz de las lesiones ocasionadas por el
Manganeso.
- EXAMEN PSIQUIATRICO

Examen periódico (Vigilancia biológica)

- DOSAJE DE MANGANESO EN ORINA. La medición del manganeso en la orina no constituye un parámetro

fiable dado que este metal se excreta fundamentalmente por materia fecal. No obstante se puede
determinar. Valor normal en orina: < a 3 mcg/g de creatinina.
- DOSAJE DE MANGANESO EN SANGRE. Índice Biológico de Exposición: 1 mcg/100 ml

CROMO

A partir del vocablo griego Chromos que significa color (rojo-anaranjado)

El primer caso de adenocarcinoma de senos paranasales, fue descrito en Escocia en 1890, en un trabajador expuesto
a los pigmentos con cromo

A principios del siglo XX el Cromo se utilizó ampliamente en la producción de acero, en 1932, el primer caso de
cáncer de pulmón, en trabajadores productores de cromados en Alemania

- Uso: fabricación de acero inoxidable, acero quirúrgico, cromado, galvanoplastia, preparación de pigmentos
(ferrocromo), soldadura, industrias que usan carbón como fuente ppalde energía y curtido
- Absorción: Inhalatoria (Cr 6+) y oral (similar al fosfato y sulfato)
- Caustico, nefrotóxico, hepatotóxico, cancerígeno (IARC TI´PO 1) y genotóxico
- Oligoelemento esencial (metabolismo de la glucosa) → trivalente

261
Cr6+ Poderoso oxidante, caustico, irritante, nefro y hepatotóxico, cancerígeno y genotóxico

Cr3+ es Oligoelemento esencial (metabolismo de la glucosa y lípidos por facilitación de la acción de la insulina).
Déficit en la dieta → Insulinorresistencia

CLÍNICA:

Del Cr6+:
- Carcinoma broncopulmonar (células pequeñas y poco diferenciadas), paranasal y gástrico (Cancerígeno
grupo I)
- Perforación de tabique nasal
- Eccemas, ulceras en manos, periumbilical, axila, antebrazos (Agujeros de cromo)
- Hepatitis toxica, inflamación de mucosas, necrosis tubular, bronquitis obstructiva y neumoconiosis

Cr 6+ → Abstrae electrones → Cr 3+

ELIMINACION del Cr3:

- 80% RENAL
- 20% HECES

Vida media del Cr 6: 15-41 hs

EPIDEMIOLOGIA

CURTIEMBRES

Esta industria es tradicional en Argentina desde fines del siglo XIX en conjunto con el desarrollo de la ganadería y de
la industria frigorífica, con gran presencia en la Cuenca Matanza-Riachuelo

Los establecimientos vinculados son más de 200, responsables del 50% de la degradación ambiental

262
Están ubicadas en su mayoría en el Partido de Lanús,siguiendo en cantidad en el Partido de Avellaneda y en menor
medida en Lomas de Zamora, La Matanza y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Lanus“Capital del cuero”

• Desde hace 50 años

• En sus comienzos eran pequeños emprendimientos familiares
• Hoy, muchas de ellas crecieron y exportan parte de su producción a mercados internacionales
• Sin tomar medidas suficientes en cuanto a impactos ambientales locales.
• La mayoría se ubican en las localidades de Valentín Alsina y Lanús Oeste, sobre las márgenes del Riachuelo
• ras ubicaciones de curtiembres: Córdoba, La Rioja, Santa Fe y San Luis

Otras:

• Las toscas (santa fe)

• Nonogasta (departamento de chilecito, la rioja)

DIAGNOSTICO

cromo en sangre y en orina

TRATAMIENTO

NAC aumenta la eliminación renal de Cr

TOXICOLOGIA LABORAL USOS Y EXPOSICION

a. Obtención de aleaciones resistentes a la corrosión

b. Cromado electrolítico
c. Fabricación de cromatos y bicromatos
d. Adición de cromo a ladrillos refractarios para altos hornos
e. Curtido de cueros
f. Soldadura y aleación con cromo, etc.

Examen periódico. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)

• Realizar ANUALMENTE
• EXAMEN CLINICO, con orientación: a) Dermatológica: cuando la vía de exposición es la dérmica b)
Respiratoria: cuando la vía de exposición es la inhalatoria.
• Realizar, en los expuestos por vía inhalatoria:
• ESPIROMETRÍA.
• RINOSCOPIA
• Rx DE TÓRAX
• ORINA COMPLETA

Examen periódico (Vigilancia biológica)

• SEMESTRALMENTE
• CROMO EN ORINA: Índice Biológico de Exposición: Hasta 30 mcg/g de creatinina

263
BERILIO

Industria metalúrgica, aleaciones, nuclear, extracción, cerámicos, electrónica, combustión del carbón, materiales
preciosos, comunicaciones, joyería y prótesis dentales
Es un metal gris de peso ligero con fuerza tensilelevada, muy duro, muy elástico y absorbe bien el calor

Sus propiedades químicas están entre las del aluminio y las del manganeso

El beryl y la bertrandita son los dos minerales más importantes

MECANISMO DE ACCIÓN: actúa como inhibidor enzimático

BERILIO AGUDO

Clínica por exposición a polvos y humos:

- Trastornos cutáneo mucosos.

- Afección de las vías respiratorias:
o Traqueo bronquitis aguda
o Neumonitis química con hipoxia
- Irritante conjuntiva, mucosa respiratoria y piel

BERILIO CRONICO

Mas frecuente que la aguda:

- Granulomas sistémicos, no caseosos. Símil sarcoidosis

- Ca de pulmón (Cancerígeno IARC grupo I)
- Beriliosis Crónica: Enfermedad del tracto respiratorio inferior (trastorno restrictivo)
- Dx: Berilio en orina (luego de la semana laboral)
- Rx tórax: Enfermedad intersticial fibronodular
- Espirometría, difusión de CO (DLCO)
- Biopsia granulomas no caseosos

BERILIOSIS

La enfermedad crónica por berilio (BC) es una enfermedad pulmonar ocupacional causada por una reacción de
hipersensibilidad celular (TH1) retardada a dicho metal (tipo IV)

Muchas de ellas son erróneamente diagnosticadas de sarcoidosis (En la beriliosis la afectación extrapulmonar es
rara)

Se da en persona susceptibles expuestos al metal (genética)

Diagnóstico: Demostrar enfermedad granulomatosa y la sensibilización a Be

- Puede manifestarse con exposiciones inferiores a las máximas permitidas (2ug/m3)
- Latencia 3 meses a 40 años

Tto: cese de exposición y ciclos prolongados de GC para suspender la hipersensibilidad y el desarrollo de fibrosis. El
pronóstico suele ser peor que en la sarcoidosis

264
EXAMEN PERIODICO: VIGILANCIA MEDICA

- ANUALMENTE
- EXAMEN CLÍNICO con orientación:
o Dermatológica
o Oftalmológica
o Neumonológica
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
- ESPIROMETRÍA

VIGILANCIA BIOLOGICA

Se sugiere dosajede BERILIO EN ORINA:

- El Valor de Referencia para población no expuesta laboral < 2 mcg/g de creatinina. (ACGIH, 2005, 2011)

Se sugiere el ensayo de proliferación de linfocitos en células obtenidas de individuos por lavado broncoalveolar.
Método sensible para confirmar la enfermedad crónica por exposición al berilio en individuos sintomáticos. También
distingue entre enfermedad crónica por exposición al berilio y sarcoidosis.

MONITOREO

CRITERIOS PARA EL MONITOREO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESEXPUESTOS AL BERILIO

ANUALMENTE

- PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS (ESPIROMETRÍA):

- Aunque estos estudios puedan ser normales, se pueden apreciar signos de bloqueo Alvéolo-capilar como:
insaturación oxihemoglobínica al esfuerzo a pesar de la hiperventilación. Puede desarrollarse un síndrome
obstructivo.
- Pareciera ser que el mecanismo, en la génesis de la beriliosis crónica, es inmunológico.
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
- Se debe hacer estudios radiológicos anuales por ser causa de cáncer de pulmón (aunque la Res. 43/97 dice
bianual) Las manifestaciones radiológicas preceden a los síntomas:
o Primer estadio se observa una granulación fina y difusa
o Segundo estadio imagen reticular difusa sobre el fondo granulado con un ligero ensanchamiento de
la sombra hiliar
o Tercer estadio imagen en tempestad de nieve
o Cáncer de pulmón
- EXAMEN CLÍNICO con orientación:
o DERMATOLÓGICA. Dermatitis Recidivante.
o OFTALMOLÓGICA. Conjuntivitis aguda y recidivante.
o La enfermedad que produce el Berilio se llama BERILIOSIS, aunque no sea una verdadera
neumoconiosis:
- Manifestaciones clínicas: Fatiga, pérdida ponderal y disnea de esfuerzo

Se deben cumplir cuatro de los siguientes criterios:

1) Exposición significativa al Berilio.

2) Presencia de Berilio en tejido pulmonar, ganglios linfáticos y/u orina.
3) Enfermedad del tracto respiratorio inferior.

265
 4) Radiológicamente enfermedad intersticial compatible con un proceso fibronodular.
5) Trastorno ventilatorio restrictivo u obstructivo con disminución de la capacidad de difusión del Monóxido de
carbono.
6) En biopsia de pulmón o ganglio linfático, la presencia de granulomas no caseosos.

COBRE

- Metal
- Maleable y dúctil
- Excelente conductor del calor y la electricidad
- Si se encuentra en una atmósfera húmeda con dióxido de carbono, se cubre con una capa verde de
carbonato

El cobre es un elemento esencial del metabolismo humano y forma parte de la mayoría de los organismos vivos

USOS

- Más del 75 % del cobre que se produce se utiliza en la industria eléctrica

- Blanqueador
- Minería, fundición y soldadura
- Fabricación de cañerías para el agua
- Material para techumbres
- Baterías de cocina, equipos químicos y farmacéuticos y producción de aleaciones de cobre
- El cobre metálico también se utiliza como pigmento, junto al estaño forman bronce y es precipitante del
selenio
- El sulfato de cobre se utiliza como alguicida, molusquicida, funguicida, en galvanoplastia y como agente para
el curtido del cuero y la conservación de pieles

Recipientes, caños, canillas de cobre → Las bebidas carbonatadas y jugos cítricos pueden disolver con su acides al
cobre y generar irritación del tracto gastrointestinal

- Propiedades antimicrobianas
- Agua Dalibour (Sulfato de Cobre)
- Antigénico. Libera Histamina
- Metahemoglobinemia
- Hemolisis por unión a grupos -SH de la Hb
- Inhibe el glutatión y la G6PD (aumento de radicales libres)

EXPOSICIÓN AGUDA

Fiebre por humo de metal

Ingesta →

- Nauseas, Emético por efecto caustico, diarrea sudoración

- Dolor epigástrico
- Hemorragia GI
- Convulsiones
- Coma
- Hemolisis y falla Renal ingestas masivas
- Muerte

266
COBRE DISUELTO DE CONEXIONES DE EQUIPOS DE DIALISIS → PUEDE PRODUCIR AUMENTOS DE COBREHEPÁTICO.

EXPOSICIÓN CRÓNICA

TRABAJADORES CON EXPOSICION CRONICA (FUMIGACION)

- Los trabajadores que fumigan los viñedos con la mezcla de Burdeos (sulfato de cobre neutralizado con cal
hidratada se utiliza para la prevención del mildiu) pueden padecer lesiones pulmonares (conocidas como
“pulmón de fumigador de viñedos”) y granulomas hepáticos cargados de cobre

TRABAJADORES CON EXPOSICION CRONICA (MINERIAS)

- Es difícil distinguir que se debe al cobre y que a otros metales, ya que hay exposición a metales varios.
- Silicosis
- Neumoconiosis por metales (asociación con berilio y cobalto) y EPOC (asociación a TBQ)
- Enfermedad crónica por Berilio y aleaciones con el cobre
- Alergias (aleaciones Cobre + Níquel)
- Ca de pulmón principalmente y otros canceres

267
 TOXICOCINÉTICA
El ser humano está rodeado permanentemente de una gran cantidad de sustancias con las cuales interacciona
Todos los compuestos con los que está en contacto pueden ser tóxicos en determinadas dosis

LA PIEL → Es nuestra principal barrera con las sustancias toxicas que vivimos rodeados.
Sin embargo, el organismo no está completamente aislado de su medio ambiente y los tóxicos pueden entrar al mismo
produciendo daño.

INTRODUCCIÓN:
Para que un tóxico ambiental cause un daño:

- Se debe estar expuesto a él

- Debe vencer las defensas del organismo
- Deben llegar al tejido blanco en forma activa (en tiempo y cantidad)

TOXICIDAD:

Capacidad de una sustancia para producir efectos tóxicos. Depende de:

- Características físico-químicas de la sustancia

- Dosis y frecuencia
- Individuo (sexo, estado nutricional)
- Circunstancias. Temperatura, ritmo circadiano (hay sustancias que son más toxicas dependiendo del momento
del día en el cual nos ponemos en contacto con la misma)
- Etapas de la toxico cinética de esta sustancia. Para la mayoría de los agentes tóxicos, se observa una rel directa
entre la concentración que alcanza el toxico en el sitio de acción. A su vez, la concentración, va a depender de la
velocidad con la que fue absorbido este toxico, su distribución, de la velocidad de metabolización y de la
capacidad del organismo en excretarlo.
- Lo que más influye en la toxicidad de una sustancia es la ruta de administración, la duración y la frecuencia en
la que el organismo esta expuesto.

MECANISMOS DE DEFENSA:

• Poner barreras a su desplazamiento hacia determinados tejidos

• Disminuir la difusibilidad a través de las membranas celulares (disminuyendo la liposolubilidad del toxico)
• Facilitar su excreción

TOXICOCINETICA

El proceso de transporte y transformaciones que experimenta el tóxico desde la superficie epitelial de contacto hasta
llegar a los órganos.
Se considera que consta de cuatro pasos: Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción. El proceso se conoce por
sus siglas ADME.

268
 Se considera que el toxico se absorbe y
entra a la sangre antes de producir un
efecto, a menos que, pueda actuar
tópicamente como en el caso de un
ácido.
Las principales rutas de exposición son
los pulmones, la piel y el intestino. Otras
vías que se utilizan en estudio o
laboratorio son la intraperitoneal o
subcutánea por ejemplo.
Ingresa a la sangre y está disponible para
alcanzar cualquier sitio del organismo,
también puede generar daño en el
mismo torrente sanguíneo (hemolisis).

No siempre el sitio de mayor concentración va a corresponder con el sitio de máxima toxicidad → por ejemplos algunos
tóxicos liposolubles alcanzan grandes concentraciones en tejido graso pero sin generar un daño importante en el mismo
(organoclorados como los plaguicidas); pero cuando hay movilización de estos depósitos, se liberan grandes
concentraciones o también se observa que tienen vidas medias largas y desde estos depósitos se alcanza un equilibrio
con el torrente sanguíneo por la liberación paulatina desde los depósitos.

El toxico se elimina del torrente sanguíneo por biotransformación, excreción y transitoriamente por acumulación en
diferentes sitios.
Generalmente se eliminan por riñón pero algunos tóxicos como los volátiles (CO), se extraen por pulmones.
El hígado es el más activo en la biotransformación de estas sustancias, transformándolas en sustancias polares para la
eliminación por riñón (los liposolubles son reabsorbidos).

ES COMO FARMACOCINETICA, PERO…

- Dosis variable
- Tiempo de la ingesta
- Presencia de vómitos/diarrea
- Diferentes solubilidades
- Saturación enzimática (intestinales, hepáticas)
- Saturación de unión a proteínas en plasma
- Saturación de eliminación renal
- Edad, sexo, estado nutricional, obesidad, temperatura, variaciones diarias de farmacocinética (ritmo circadiano),
efectos de ciertas enfermedades en la función hepática o renal

PRINCIPIOS DE TOXICOCINETICA

Nos facilita la posibilidad de hacer predicciones (por ejemplo, cuando la concentración sérica de la droga estará en
rango terapéutico).
Podemos evaluar antídotos/métodos extracorpóreos apropiados.

ABSORCIÓN

- El proceso por medio del cual éste atraviesa membranas y capas de células hasta llegar al torrente sanguíneo
- El tóxico usa los mismos mecanismos de transporte diseñados para movilizar compuestos de estructura similar

269
 - Estos transportes tienen un fin fisiológico (transportar oxigeno, nutrientes…)

VELOCIDADES DE ABSORCI ÓN

De mayor a menor:

Intravenoso/ intraóseo/ Inhalación

Sublingual
Intramuscular/ Subcutáneo/ Intranasal/ Oral
Cutáneo/ Rectal (Mas impredecible por primer paso de eliminación)

Ejemplo: 200 mg COCAÍNA

- Base Fumada: Acción a los 8 segundos (pico plasmático 640 ng/ml) → mas lipofílica, pasa mejor las membranas
- Clorhidrato EV: Acción a los 30 segundos (pico 1000 ng/ml)
- Oral: Acción a los 20 minutos (pico plasmático 200 ng/ml)

MECANISMOS DE ABSORCIÓN

- Endocitosis (compuesto muy grande o poco soluble)

- Transporte activo o por difusión facilitada por transportador (saturable)
- Filtración/reabsorción acuaporinas (<10 da) renal y biliar
- Difusión simple → transferencia pasiva donde la célula no actúa de manera activa como es el caso de la difusión
simple o de la filtración

Hay transporte más especializado donde la célula actúa de manera

de activa en el pasaje del toxico a través de la bicapa, ejemplos
son el transporte activo o la difusión facilitada.

También tenemos la pinocitosis o la endocitosis donde la célula

participa (el compuesto es poco soluble para disolverse a través de
la membrana o es muy grande para atravesarla).

En el trasporte activo la sustancia se mueve contra un gradiente

de concentración o electroquímico y es selectivo (la sustancia
debe tener una característica que le permita utilizar ese
transportador). Puede haber una inhibición competitiva entre
sustratos por un mismo sistema, y así el transporte va a requerir
un consumo de energía; este proceso de transporte puede ser bloqueado metabólicamente.
El transporte activo es de mucha importancia en la eliminación de sustancias extrañas del organismo. Por ejemplo, en el
SNC, se encuentran dos sistemas de transporte en el plexo coroideo, uno para ácidos orgánicos y otro para bases. El
riñón dos, y el hígado tres.

La difusión facilitada, Se aplica este término para los transportes activos que cumplen con las características previas
excepto que el sustrato no se mueve contra un gradiente de concentración. Ejemplos son el transporte de glucosa desde
el intestino a la sangre.

DIFUSIÓN SIMPLE

270
La difusión simple es lo más habitual; la penetración a las membranas es determinada por el coeficiente de partición
lípido-agua del compuesto → la liposolubilidad de la forma no ionizada.
Depende de la existencia de un gradiente positivo de concentración.
La forma polar de una sustancia es incapaz de pasar por el ambiente no polar de la bicapa.

Depende de las propiedades fisicoquímicas:

- Sustancias no polares, sin carga
- Sustancias polares de bajo peso molecular (hasta 600 daltons) pasan a través de los poros acuosos de las
membranas
- Las moléculas hidrófobas se difunden a través de las zonas lipídicas
- En general, los lípidos penetran más fácilmente las membranas que las moléculas ionizadas

LEY DE FICK DE DIFUSION

Lo que está por arriba nos indica que es directamente

proporcional a la vel de difusión de una sustancia a través de
una membrana.

ABOSRCION DE ACIDOS Y BASES

La absortividad de ácidos y bases débiles depende de su estado de ionización (según pka y del ph).

- Se transportan más fácilmente las formas no disociadas

- Las bases débiles cruzarán mejor las barreras en medios básicos y los ácidos débiles en medios ácidos

PH Y PKA:

- Ambos son funciones logarítmicas

- Ambos son siempre < 7 para ácidos y > 7 para las bases
- Un ácido con pKa bajo es un ácido fuerte (al revés con las bases)
- Cuando pH igual a pka, el compuesto ionizable en cuestión (ya sea ácido o base), estará la mitad protonado y
la mitad desprotonado

271
 Un ácido débil alcanza la máxima
proporción de forma neutra en el
estómago, por el pH bajo, y por lo tanto
va a ser mayormente absorbido ahí
mismo. En cambio las bases débiles
prefieren pH más altos, como en el
intestino, donde los pH son más neutros,
por lo tanto ahí se van a absorber las
bases débiles.

Hay que tener en cuenta que la superficie

de absorción del intestino es mucho más
alta que la del estómago.

En las superficies del organismo con función de absorción presentan una o + condiciones:

- Alta irrigación sanguínea

- Tiempos de residencia prolongados
- Superficies expandidas, ejemplo las vellosidades intestinales
- Películas muy delgadas, ejemplo los alvéolos pulmonares
- Se pueden presentar combinaciones de estas características

FILTRACIÓN

Cuando el agua fluye masivamente a través de una membrana porosa, todo soluto de tamaño comparable al diámetro
de los poros también pasará.

Este pasaje se llama filtración, ya que supone el flujo masivo de agua promovido por fuerza osmótica o hidrostática.

En la filtración glomerular no va a pasar una molécula más grande que la albúmina.

- Los epitelios de absorción son al mismo tiempo las superficies de contacto del organismo con el ambiente
- Las vías de exposición a los tóxicos ambientales son:
o La ingestión (+ común)
o La inhalación (ambiente de trabajo)
o La exposición cutánea (ambiente de trabajo, recreación en cuerpos de agua)

272
VÍAS DE ABOSORCION

INGESTIÓN
El sitio de absorción depende en parte del estado de ionización del compuesto:

- Los ácidos débiles son + probable que se absorban en el estómago (pH bajo)
- Las bases débiles, que están menos ionizadas a pH alto, se absorben mejor en el intestino

La absorción de los xenobióticos usa los mismos mecanismos que para los nutrientes:

- El plomo se absorbe usando el mismo sistema de transporte del calcio y el hierro (se mimetizan, lo mismo pasa
con el Talio y el K+)

TIEMPO TOTAL DE TRáNSITO GASTROINTESTINAL

- 0,4 a 5 días
- Intestino delgado: 3-4hs
- Retraso del vaciamiento gástrico:
o Por comidas (principalmente grasas)
o Anticolinérgicos, opioides, anti serotoninérgicos, etanol
o Productores de piloroespasmo como AAS y el Fe

Cuanto más tiempo resida el tóxico en el intestino, mayor va a ser la proporción absorbida del tóxico y más interacciones
va a tener en el cuerpo (ej. La flora).

ABSORCIÓN EN TRACTO GI

INHALACIÓN

Es la ruta de exposición para la causa más frecuente de muerte por envenenamiento, que es la intoxicación con monóxido
de carbono.

- Silicosis en trabajadores con exposición a polvos de sílice libre. Es de tipo crónico. Enfermedad progresiva, con o
sin compromiso funcional respiratorio. El riesgo depende de la magnitud de la exposición.

La velocidad de difusión de los gases en el pulmón es muy grande, debido a que la distancia de difusión es muy pequeña,
el flujo sanguíneo es muy alto y el área de transferencia es muy grande.

273
 - Las sustancias ionizadas, que son las de más lenta absorción, no son volátiles, pueden llegar hasta los alvéolos si
están absorbidas en las partículas pequeñas de polvo.

La absorción de gases tóxicos depende de varios factores:

• En el caso de los gases de debe hablar de presión parcial en lugar de cantidad

• Cuando una presión constante de gas es inhalada, la tensión del gas en el plasma arterial tenderá a equilibrarse
con la tensión del gas en el aire inspirado
• La eficiencia de la absorción dependerá de la solubilidad del gas en la sangre

La concentración de tóxico que se puede alcanzar en la sangre depende de los coeficientes de partición de la
sustancia, primero el coeficiente aire/sangre cuando se absorbe y después, el coeficiente sangre/tejido cuando se
distribuye.

COEFICIENTE DE PARTICIÓN:

Es la relación de concentraciones de equilibrio de un soluto a ambos lados de una interface, o sea, mide la solubilidad
diferencial de una sustancia en esos dos disolventes.

La solubilidad de los gases en la sangre depende fundamentalmente de su solubilidad en agua y de la presión parcial del
gas en el aire inspirado.

La región del aparato respiratorio en el que se depositan las partículas depende de su tamaño.

- Las de 0,5 um o + grandes se depositan en la región nasofaríngea

- Las partículas de 1 a 1,5 um son depositadas en la región traqueobronquial (pueden ser eliminadas por el moco)
- Las partículas de 1 um y más pequeñas penetran a los alvéolos. La remoción es un proceso lento, poco eficiente.
Puede pasar del alvéolo a la sangre (partículas solubles en agua), por medio de los macrófagos o por medio del
sistema linfático. Los linfáticos son depósitos de polvo de los pulmones.

ABSORCIÓN CUTANEA

- La permeabilidad es muy baja debido a que está formada por varias capas (grosor inversamente proporcional a
la absorción).
- En el estrato córneo: la velocidad de difusión de tóxicos no polares está relacionada directamente con la
liposolubilidad e inversamente con el peso molecular.
- La entrada en los vasos capilares es regulada por el flujo de sangre efectivo, el movimiento del líquido
intersticial, de linfa, etc.
IMPORTANTE ANTE UNA CONTAMINACION CUTANEA CON UN TOXICO

Recomendaría el empleo de alguna crema o sustancia oleosa para descontaminar?

NO! NO usamos sustancias oleosas ni usamos agua caliente porque produce vasodilatación.

- El tetracloruro de carbono y los organofosforados se absorben por piel.

La VELOCIDAD DE ABSORCIÓN depende de varios factores:

- La concentración del tóxico.

- La magnitud y localización en el cuerpo del área expuesta.
- La condición de la piel (Hidratación, quemaduras, cáusticos, lesiones en la piel y ciertas enfermedades
incrementan la permeabilidad).
- La velocidad de flujo sanguíneo.

274
 - Temperatura y humedad ambiental.
- Interacción con otras sustancias que puedan modificar la permeabilidad de la piel

ALTERACIONES DE LA PIEL Y ABSORCION DE TOXICOS

- La abrasión de la capa stratum corneum provoca un incremento notable de la permeabilidad de la epidermis:

o Agentes cáusticos como ácidos, álcalis aumentan la permeabilidad
o Varios solventes (ej.: dimetilsulfóxido) remueven gran parte del componente lipídico del
stratumcorneum, provocando entradas artificiales en la membrana

TENER EN CUENTA LAS AREAS DE

EXPOSICION!!PORCENTAJES DE SUPERFICIE
CORPORAL SEGÚN LA EDAD

Tener en cuenta por ejemplo costumbre de poner

alcohol en la panza a bebes con cólicos que pueden
intoxicarse por la importante superficie corporal que
representa esta zona.

DISTRIBUCION

Es la localización y concentración en los diferentes tejidos (no es la acción de transportar el tóxico). Una vez que el
tóxico ha llegado al torrente sanguíneo se distribuye a todo el organismo a distintos destinos:

- Atravesar membranas.
- Llegar a los sitios de acción.
- Uno o varios almacenes de depósito (sitios donde se puede acumular el compuesto: hígado, los riñones, el
tejido adiposo y el tejido óseo) donde generalmente no tienen acción toxica, hay excepciones (por ejemplo el
cadmio se deposita en riñones donde produce daño).
- Desde estos almacenes el toxico está en equilibrio con los sitios de acción/excreción (liberación continua al
medio). Esto produce una mayor vida media!
- Diversos órganos para su biotransformación.

La velocidad y extensión de la misma depende de:

- Principios discutidos relacionados a la difusión

- Unión a proteínas plasmáticas y tisulares
- Toxico libre en plasma
- Transportadores de drogas
- Barreras fisiológicas
- Flujo sanguíneo.

UNION A PROTEINAS

- Evita el contacto indiscriminado del toxico con células y tejidos.

275
 - Los xenobióticos se pueden ligar reversiblemente a las proteínas plasmáticas (uniones iónicas, de Van Der
Waals).
- El toxico unido esta en equilibrio con la forma libre que es la que esta en contacto con los tejidos y puede ser
filtrada.
- La molécula de proteína tiene un número limitado de sitios donde los tóxicos y los compuestos endógenos
compiten por la unión.
- La unión impide la difusión simple pero no limita su transporte activo.
- Cuando disminuyen las concentraciones de albumina, el toxico se encuentra libre en mayor porcentaje y la
respuesta clínica es mayor a similares concentraciones séricas del toxico.

TRANSPORTE A TEJIDOS

TRANSPORTE A TEJIDO GRASO:

- Los lípidos pasan fácilmente las membranas y se almacenan por disolución simple en las grasas (20-50% de la
masa corporal).
- En equilibrio con su forma libre en la sangre (aumenta la vida media).
- La leche materna tiene alto contenido en grasa, tener en cuenta esto para los tóxicos.
El DDT se acumula en el tejido graso.

TRANSPORTE HACIA TEJIDO ÓSEO

- Ciertos iones, como los floruros, el plomo y el estroncio. Antibióticos como las tetraciclinas
- El hueso es almacén de depósito para el plomo y es el sitio de acción del floruro, donde produce fluorosis ósea

BARRERAS DE EXCLUSION EN DISTRIBUCION

- Barrera hemato-encefálica
- Barrera placentaria
- Barrera lacto-sanguínea
- Barrera hemato-testicular

BARRERA HEMATOENCEFALICA

- Constituye una frontera semipermeable que permite una absorción diferente a la del resto del organismo
- Muchos tóxicos no pueden atravesarla
- La eficiencia de esta barrera es variable con la zona del cerebro que se trate
- El ingreso de sustancias al cerebro sigue en general los mismos principios que para otros tejidos del cuerpo: Los
tóxicos liposolubles entran muy fácilmente, pues se trata de un tejido con alto contenido lipídico
- La BHE no esta completamente desarrollada al momento de nacer, y a esto se debe la susceptibilidad de los
niños a muchos neurotóxicos (ej.: morfina es hasta 10 veces más tóxica y el plomo).

LA PLACENTA COMO BARRERA AL PASAJE DE TOXICOS

- Muchos tóxicos si la atraviesan por difusión, otros engañan sistemas de transporte activo.
- Así como en el caso del pasaje a través de cualquier membrana, la difusión parece ser el mecanismo más común
para los tóxicos: la liposolubilidad es determinante de la absortividad de una molécula
- La placenta tiene capacidad de biotransformación, eventualmente detoxificante y de alguna forma protege al
feto.

276
NIVELES PLASMATICOS

El nivel (concentración) plasmático de un tóxico es un parámetro muy importante ya que:

- Refleja (y es afectado por) la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción.

- En los tóxicos que se depositan, los niveles plasmáticos no representan exactamente la cantidad.
- A menudo también refleja la concentración del xenobiótico en el “sitio blanco” de la acción tóxica.
- Puede utilizarse para deducir el volumen de distribución.
- Puede indicarnos que está ocurriendo acumulación en el caso de una exposición crónica.
- Es un parámetro crítico a tener en cuenta en cualquier estudio cinético.

AGUA
El agua total del organismo puede representarse subdividida convenientemente en tres compartimentos.

La manera que un toxico de distribuye en estos

compartimientos afecta la concentración plasmática. Si
una sustancia se distribuye en agua plasmática
únicamente la concentración plasmática será mucho
mas alta que si se distribuye en el extracelular y si se
distribuye en los 40 litros del cuerpo va a ser mucho
menor la concentración en plasma.

VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION DE UN TOXICO: Es una forma de relacionar la cantidad de tóxico en el cuerpo
con la concentración plasmática.

- Se calcula dividiendo la dosis suministrada por la

concentración plasmática →

VALORES ELEVADOS DE DISTRIBUCION: dosis y concentración plasmática baja.

- Son los compuestos que se unen fuertemente a las proteínas (entonces no lo puedo medir) o que son muy
lipófilos.
- Se encuentran en concentraciones muy bajas en el plasma.

VALORES BAJOS (7 litros la volemia promedio del adulto y 3 litros de agua plasmática):
- Los compuestos menos afines a las proteínas.
- Iónicos.
- Medianamente lipófilos.

277
 - Cuando el valor es <1-2 L/kg es candidato a remoción extracorporal (porque se encuentran principalmente en el
torrente sanguíneo).

INFORMACION QUE APORTA EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION: info muy importante sobre el comportamiento del
toxico en el volumen de agua corporal.

- Un volumen muy grande, quizás hasta mayor que toda el agua que pueda contener el organismo, indica que
el compuesto ha sido secuestrado por algún sitio que lo retiene con más afinidad que otros
Ej.: Depósitos en la grasa o en los huesos.
Tendencia a menor velocidad de excreción que una sustancia con volumen de distribución bajo.

- Si el valor es bajo y similar al agua plasmática, entonces nos está diciendo que el compuesto es retenido en
el plasma.

EXCRECIÓN

De todos los procesos que modulan la exposición al toxico lo mas importante es la dosis y la biotransformación. El riñón
para poder eliminar sustancias liposolubles deben ser transformadas por biotransformación a compuestos polares.

La vida media de sustancias liposolubles seria larguísima porque además las sustancias liposolubles se filtran y son
reabsorbidas.

Las sustancias por biotransformación pueden volverse mas toxicas en ciertos casos.

Biotransformación para la excreción de tóxicos: Transformar sustancias liposolubles en sustancias mas polares para lograr
la eliminación renal. Previa la biotransformación, las sustancias mas liposolubles llegan mas a los receptores intracelulares.

Las sustancias liposolubles suelen tener mas VM porque requieren el proceso de biotransformación para excretarse

EXCRECION RENAL

- Vía más importante en la excreción de tóxicos

- Los ácidos débiles se excretan menos que los álcalis

278
 - Es necesario que la sustancia sea libre en agua
- Los compuestos liposolubles se tienen que biotransformar en hidrosolubles para poder ser excretados.

EXCRECION CIRCUITO ENTEROHEPÁTICO

- La microflora intestinal biotransforma compuestos que van en la bilis (glucurónidos) y los metabolitos
resultantes (lipofílicos) son reabsorbidos
- Fenómeno de “doble pico”. Nuevo aumento de la concentración sérica luego del descenso
- Es causa de incremento de la VM del toxico en el organismo

EXCRECIÓN AIRE EXHALADO

- Asi como los compuestos pueden ser inhalados también pueden ser exhalados
- Para que esto ocurra el compuesto debe de ser un gas a temperatura corporal
- La transferencia de la sangre a los pulmones tiene lugar por difusión pasiva
- La baja solubilidad en sangre permite una excreción rápida y esta limitada por la perfusión (flujo de sangre),
mientras que para los compuestos con una alta solubilidad en sangre su excreción esta limitada por la
ventilación

EXCRECIÓN POR SECRECIONES CORPORALES: LECHE

- Constituye una vía importante en el caso de transporte de tóxicos de madre lactante al hijo
- El pH ligeramente menor de la leche con respecto al plasma, facilita la excreción de algunos compuestos
básicos. Las sustancias acidas pasan en menor concentración
- También se pueden excretar algunos compuestos liposolubles
- Iones similares al calcio (Li, Pb)
- Esta es la mayor ruta de excreción para el DDT (organoclorado) y los bifenilos polihalogenados
- www.e-lactancia.org

METABOLISMO

Para reducir la posibilidad de que una sustancia produzca respuesta toxica se debe

- Disminuir la cantidad de la sustancia

- Disminuir el tiempo de permanencia
Lo anterior se logra disminuyendo la difusibilidad del toxico (los lípidos se difunden mas) e incrementando la velocidad
de excreción, ambos fenómenos se producen cuando se incrementa la POLARIDAD del zenobiotico (menos entrada a
membranas y mas capacidad de excreción). La transformación a compuestos mas polares:
- Reduce la capacidad de difusión
- Aumenta la solubilidad en agua

279
 - Facilita la E por orina

Ej: Metabolismo detoxificante del benceno

Al conjunto de caminos metabólicos por el medio de los cuales los tejidos INCREMENTAN LA POLARIDAD DE UN TOXICO
se le denomina BIOTRANSFORMACION

- Se usa la misma maquinaria bioquímica con la que se metabolizan compuestos endógenos

- En algunos casos la biotransformación resulta en la producción de un metabolito mas toxico que el original:
BIOACTIVACION → en metabolito se vuelve mas toxico
- Si estos metabolitos bioactivados se acumulan pueden producir un daño que se manifiesta como una rta toxica
Estas reacciones se agrupan en dos conjuntos a los cuales se les denominan BIOTRANSFORMACION FASE 1 Y FASE 2
o La FASE 1 biotransforma convirtiéndolos en sustratos mas hidrófilos y aptos para las E de la fase 2
o La FASE 2 son reacciones de conjugación en las cuales se cede un grupo funcional polar al toxico

Ej: Metabolismo detoxificante del benceno

- La oxidación a fenol es fase 1

- La glucuronidación o sulfatación es fase 2
→ conjugación

BIOTRANSFORMACION DE FASE 1, NO SINTETICOS

Para hacer este trabajo las células cuentan con dos sistemas de E, que tienen la función de introducir en el sustrato un
átomo de oxígeno proveniente del oxígeno molecular (oxigenasas de función mixta)

280
Estos dos sistemas son las amino-
oxigenasas y los CYP P-450
Ambos sistemas se encuentran
localizados en el RER (principalmente) y
REL y en menor parte en la membrana
externa de la envoltura nuclear
Hay inductores de las CYP: Hipnóticos,
sedantes, gases anestésicos,
anticonvulsivantes, antipsicóticos,
hormonas esteroideas, hidrocarburos
policíclicos, herbicidas, aditivos
alimentarios.

Estas reacciones le agregan una función

a la sustancia extraña.

BIOTRANSFORMACION DE FASE 2, SINTETICAS

- Consiste en reacciones de conjugación catalizadas por enzimas del citosol o en microsomas (diferencia con fase
1, cuyas E están en lugares específicos, pplmente RER)
- Las reacciones consisten en agregar un grupo polar de tamaño relativamente grande a los productos de las
reacciones de la fase 1
- El resultado que se logra con estas reacciones es un gran incremento de la solubilidad en agua (en relación a las
de FASE I);
- Localización heterogénea de las enzimas.
- Las enzimas de FASE II son poco especificas en cuanto a sus sustratos
- Varias de las reacciones de la Fase II requieren de los mismos grupos funcionales y las reacciones son mutuamente
competitivas;
- Que se desarrolle una u otra depende de la capacidad del tejido y de la afinidad de la enzima por el sustrato.

GLUCURONIDACIÓN

- La reacción consiste en agregar un grupo glucuronil en un grupo hidroxilo, amino o sulfhidrilo del tóxico;
- La enzima que cataliza la reacción es la UDP glucuronil transferasa y el donador del grupo polar es el ácido UDP
glucurónico;
- La enzima se encuentra localizada en el retículo endoplásmico, a diferencia de las otras enzimas de la Fase II que
se localizan en el citosol;
- Los compuestos glucuronidados son muy solubles en agua y aparecen en la orina y en la bilis.

SULFATACIÓN

- La reacción consiste en la transferencia de un grupo sulfato a un grupo hidroxilo o amino en el xenobiótico;

281
 - La reacción es catalizada por sulfotransferasas, enzimas solubles localizadas en el citosol;
- El producto de la reacción es un sulfato orgánico ionizado, muy soluble en agua que se excreta en la orina.

AMINOACIDACIÓN

- La reacción consiste en la formación de una unión peptídica entre el grupo amino de un aminoácido,
normalmente glicina, y un carboxilo en el xenobiótico;
- Estos conjugados son eliminados en la orina debido a que el sistema de transporte del riñón reconoce al
aminoácido.

GLUTATIONIZACIÓN

- Consiste en la adición de glutatión (GSH);

- La reacción es catalizada por la glutatión-S-transferasa;
- El glutatión es un tripéptido, Glu-Gli-Cis;
- El compuesto que se forma se excreta en la orina;
- Destoxificación de epóxidos y peróxidos.

METILACIÓN

- La metilación juega un papel menor en la biotransformación de xenobióticos, excepto en la detoxificación de

arsénico;
- Monometilados y dimetilados;
- Catalizada por las metiltransferasas y el compuesto donador de grupos metilo es la SAM (S-adenosil-metionina).
- Se hace en células de Kuppfer y no en hepatocitos.

BIOACTIVACIÓN

- La mayoría de las bioactivaciones son producidas por las enzimas de la Fase I;

- Aunque algunas de las enzimas de la Fase II también pueden bioactivar algunos xenobióticos;
o Ejemplo: paracetamol se N-hidroxila en el hígado, vía Citocromo P-450 CYP2E1 de ubicación
CENTROLOBULILLAR.
El producto de la hidroxilación (NAPQI) reacciona con proteínas del hígado, produciendo hepatotoxicidad
→ NECROSIS CENTRO LOBULILLAR.
Bebes RN tienen baja capacidad de bioactivar (producen poco NAPQI); van adquiriéndola con los años.
Por ello mujer embarazada que se intoxica con paracetamol, genera menor hepatotoxicidad en el feto
que ella.

282
METABOLISMO – RESUMEN

La capacidad de los tejidos para hacer transformaciones Fase II depende de la cantidad disponible de cofactores en las
condiciones fisiológicas en las que se encuentra el organismo.

El fenol se detoxifica primero por sulfatación (enzima más sensible) y después por glucuronidación (cuando se agota la
sulfotransferasa). Cuando se agotan, el fenol se acumula y se produce su distribución hacia su sitio activo, la médula ósea,
donde produce su respuesta tóxica.

TOXICIDAD DE MO!

283
MODELOS COMPARTIMENTALES TRADICIONALES EN LA TOXICOCINETICA

MODELOS DE 2 O MÁS COMPARTIMENTOS

MODELOS UNICOMPARTIMENTALES

Es la aproximación más simple para analizar tóxicos que entran y se distribuyen rápidamente en el cuerpo.

Los cambios en la concentración plasmática reflejan las concentraciones tisulares.

TOXICOCINÉTICA

Estudio de la velocidad de cambio de la concentración de las especies tóxicas dentro del organismo;
Las tasas de cambio se pueden integrar en un modelo que represente la dinámica global del tóxico dentro del
organismo;
Cada proceso se puede representar por una ecuación diferencial en la que la ordenada es la concentración con
respecto al tiempo en un sitio determinado;
Se expresa como una función de la concentración en ese lugar.

CONCENTRACIÓN VS TIEMPO

CINÉTICA DE PRIMER ORDEN O LÍNEAL

A la derecha grafico exponencial (a altas

concentraciones se elimina más)

A la izquierda está en logarítmica, por ello se

transforma en recta.

El conjunto de ecuaciones diferenciales simultáneas integra el modelo que representa el cambio global de la concentración
del tóxico.

El modelo se puede usar para predecir la magnitud de la respuesta tóxica en función de la exposición, utilizando la
información generada por el muestreo biológico y los biomarcadores.

284
 Este modelo de orden 1 establece que la velocidad de eliminación de un compuesto, en un momento dado, sólo es
proporcional a su concentración. Lo que indica que: La velocidad global a la que procede el ADME de un compuesto es
directamente proporcional a la concentración; y la velocidad no varía linealmente con la dosis, sino que su variación
es exponencial.

TOXICOCINETICA ORDEN 1 - FUNCION EXPONENCIAL:

La velocidad de eliminación es alta cuando la dosis es alta; Disminuye fuertemente a medida que la concentración del
tóxico disminuye.

Se elimina de forma constante por lo que se puede calcular la vida media de una sustancia…

VIDA MEDIA

Vida media es el tiempo que tarda el organismo en reducir a la mitad la

concentración del tóxico;

Si un compuesto tiene una vida media de 24 horas y su concentración en un

momento dado es 40 mg/L, en un día se bajará la concentración a 20 mg/L,
pero bajar esta concentración otros 20 mg/L requerirá de más de 6 días

ORDEN 0 - CINETICA NO LINEAL

No todos los compuestos siguen una cinética de primer orden o lineal;

La cinética de orden cero se presenta cuando se saturan (ejemplo en sobredosis) las

enzimas de un camino metabólico por la concentración alta de un agente (la velocidad
se fija en una constante máxima).

No se puede calcular vida media ni

constante de eliminación en este caso.

No tenemos una vida media constante!!

RESUMEN DE LAS CINETICAS

285
 PLAGUICIDAS
PLAGA

Todo organismo que reduzca la disponibilidad, calidad o valor de un recurso humano

TIPOS DE PLAGAS

RECURSO TIPO DE PLAGA

Salud del hombre y de los animales que protege Plaga sanitaria
Alimento y vivienda Plaga económica
Bienestar Plaga domestica
PLAGUICIDA → Cualquier sustancia natural o sintética, o cualquier organismo vivo que dañe a una población
plaga.

CLASIFICACION DE PLAGUICIDAS SEGÚN LA PLAGA A CONTROLAR

- INSECTICIDAS: Los insectos representan el 85% de las especies del reino animal (Hormiguicidas, pulguicidas,
piojicidas)
- FUNGICIDAS: Las enfermedades causadas por hongos en las plantas, reducen el rendimiento, alteran su
calidad o producen sustancias tóxicas que las hacen no aptas para el consumo
- HERBICIDAS: Las malezas compiten por la luz, el agua y el espacio
- RODENTICIDAS: La OMS estimó que en África, por ejemplo, los roedores llegan a consumir hasta el 50% de
las cosechas durante su almacenamiento
- MOLUSQUICIDAS: Los caracoles y babosas pueden hacer estragos en un cultivo de plantas ornamentales
- ACARICIDAS: Ampliamente utilizados por el sector veterinario en el control de ácaros en grandes y pequeños
animales

GENERACIONES DE PLAGUICIDAS

Primera generación: Muy tóxicos, alta permanencia en el ambiente (50 años). Están en desuso.
- Cenizas, azufre, compuestos arsenicales, tabaco molido, cianuro de hidrógeno, compuestos de mercurio,
zinc y plomo

Segunda generación:
- Clorados
- Fosforados
- Carbamatos
- Piretroides
Tercera generación
- Reguladores del crecimiento
- Modificadores del comportamiento
Cuarta generación
- Microbianos (Bt)
- Avermectinas
CATEGORIAS DE TOXICIDAD DE LOS PLAGUICIDAS (OMS)

Dosis: mg/kg (DL50 en ratas)

286
Los organofosforados y carbamatos son de tipo 1A.

RECOMENDACIONES

- Todas los plaguicidas deberán poseer advertencias específicas de composición, concentración y riesgo del
producto.
- Mantener afuera del alcance de los niños.
- No tener en casa plaguicidas sin rotular.
- Si se contrata a una empresa de fumigación exigir la información pertinente a la sustancia que se utiliza.
- Evitar sustancias potencialmente peligrosa en escuelas, guarderías, u otras instituciones donde los niños
puedan tomar contacto con ellas inadvertidamente.

PLAGUICIDAS
- MOLUSQUICIDAS: Metaldehido
- Herbicidas: paraquat. Diquat; glisofato; 24D clorofenoxiaceticos.
- Rodenticidas: warfarinas; superwarfarinas.
- Insecticidas: organofosforados; carbamatos; piretroides; nuevos insecticidas y organoclorados.

INHIBIDORES DE COLINESTERASA.

DOS GRUPOS.
1. Organofosforados
2. Carbamatos
Son similares pero tienen algunas diferencias que hay que saberlas.
Las fatalidades por ambos varían según el compuesto, dosis y la disponibilidad de atención médica, muchas veces
mueren previo a la atención médica. Ejemplo: Parathion 40% letalidad.

ORGANOFOSFORADOS

Son compuestos liposolubles, vehiculizados con hidrocarburos y se absorben por todas las vías.
Famosa excepción a la descontaminación de los hidrocarburos.

SON ESTERES DEL ACIDO FOSFORICO QUE SE UNEN A LAS ESTERASAS. INHIBEN LA ACCION DE LA
ACETILCOLINESTERASA. Fosforilan la Ach.
NO HAY DEGRADACION DE Ach → SIND COLINERGICO.
Acumulación de Ach en Receptores muscarínicos y nicotínicos de SNA, SNC y SNP (placa mioneural)

Plaguicidas:

287
 - Malation - Clorpirifos (Restringido 2017)
- Patahion - Diazinon
- Ecotiofato - Fenthion
- DDVO (diclorvos) - Dimetoato.

Gases de guerra (agentes nerviosos)

- Sarín
- Tabun
- Soman

VIAS DE ABSORCION
- Cutánea
- Conjuntival
- Digestiva
- Inhalatoria

MECANISMO DE ACCIÓN
- Inhiben en forma irreversible a la acetilcolinesterasa (enzima encargada de hidrolizar la Ach)
- Exceso del neurotransmisor en la brecha sináptica y estimulación de los Rc.
- Inhiben en forma irreversible a la acetilcolinesterasa
- Esta unión se lleva a cabo en dos pasos:
o Unión estable pero reversible: fosforila a la enzima. Esta es la primera unión que se da, es estable
pero reversible. Dura 36 horas.
o El segundo es irreversible: ocurre luego de 36 horas del primer paso forma la enzima envejecida
imposible de recuperar debiendo esperar el recambio o turn-over (30 días para resintetizarla).

ENZIMA

En situaciones normales casi toda la Ach liberada se hidroliza

inmediatamente apenas se libera del axón. La colina se
recapta por terminal presináptica y se reutiliza para formar
mas Ach.
Esta acción es muy rápida.

288
En presencia de un órgano fosforado:
El grupo hidroxilo en sitio activo de la enzima se libera.
Se desarrolla fosforilación de la enzima y se libera el Grupo X
que formaba parte del organofosforado (este distingue un
órgano fosforado de otro).
Ya en la unión reversible donde esta fosforilada la enzima, se
acumula Ach por todos lados. Se desarrolla un sme
colinérgico NO tan colinérgico como pensamos
Luego de las 36 horas si el paciente no consulta o no
conseguimos el antídoto: La enzima envejece y no se
reactiva.
Se debe generar la reposición de enzima por síntesis de novo.
El mecanismo natural de regeneración de la enzima es muy
lento (hs-30 días), dando mayor paso a formación de enzima envejecida.

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Agudas: <24 hs
- Retardadas: 24 hs a 2 semanas
- Toxicidad crónica: >2 semanas

MANIFESTACIOENS CLÍNICAS AGUDAS

- En ingestas masivas: Inicio a los 5 minutos
- El inicio dependerá del principio activo, dosis, grado de
solubilidad en lípidos del producto, etc...
- Mayoría de los intoxicados: Pocas horas
- Generalmente antes de las 24 hs
- La signo sintomatología puede variar ya que los receptores
colinérgicos se encuentran en el SNA parasimpático y
simpático/G adrenal (la estimulación simpática puede
compensar lo parasimpático). Aunque la mayoría de la
sintomatología es parasimpática.

PACIENTE TIPICO
- Depresión del sensorio
- Pupilas moticas
- Fasciculación muscular
- Diaforesis, diarrea, salivación, lagrimeo
- Incontinencia urinaria
- Olor a ajo/ solventes

ACTIVIDAD MUSCARINICA EXCESIVA. DUMBBELS.

- Diarrea
- Urinaria incontinencia
- Miosis (es el mas consistente)
- Broncorrea/Broncoespasmo

289
 - Bradicardia
- Emesis
- Lagrimeo
- Salivación

MUSCULO ESQUELÉTICO

- La Ach estimula los receptores nicotínicos del musculo esquelético.

- El efecto de la estimulación excesiva resulta en fasciculaciones y luego inhibición de transmisión
neuromuscular = Debilidad (similar a los bloqueadores despolarizantes neuromusculares: succinilcolina) se
observa principalmente con el PARATHION. NO se usan succinilcolina en estos pacientes.
- Parálisis en intoxicaciones severas.
- Pacientes con mucho compromiso respiratorio por parálisis de diafragma y acumulación de secreciones.

INTOXICACION GRAVE POR OP

DIAGNOSTICO TRIADA.
- Sme colinérgico
- Laboratorio
- Antecedentes de exposición.

ACTIVIDAD DE COLIENSTARASAS:

2 tipos de colinesterasas pueden valorarse como marcadoras de inhibición por intoxicación:

- Butirilcolinesterasa, BuChE o colinesterasa plasmática o pseudocolinesterasa: Producida por el hígado y

secretada a la sangre. Menos específica pero se va a inh en la mayoría de las intoxicaciones y el resultado se
ve de forma rápida, es un labo de guardia. Se puede enviar un tubo seco o centrifugar
- Colinesterasa eritrocitaria: Se manda un tubo de hemograma al laboratorio. Se expresa a partir del mismo
gen que la colinesterasa hallada en las sinapsis neuronales. Mas especifica pero tarda mas por eso se
mandan las dos. Refleja la actividad de la Ache de la unión neuromuscular. Con niveles por debajo del 50%
de la basal hay clínica de intoxicación por OP. Refleja de forma mas fidedigna la intoxicación del paciente.

ACETILCOLINESTERASA (ACHE). ACHE ERITROCITARIA

- La actividad de la AchE Eritrocitaria se correlaciona con la AchE del sistema nervioso
- Sin tto con oximas tarda aproximadamente 100 días en normalizarse

290
 - Se encuentra en:
o SNC
o GLOBULOS ROJOS (en 100 dias se puede normalizar por la vida media del eritrocito)
o MUSCULO ESQUELETICO

BUTIRILCOLINESTERASA
- Pseudocolinesterasa
- Es un derivado hepático de la Ach que se encuentra en el plasma, hígado, corazón, páncreas y cerebro
- También se encontraría inhibida
- Es mas fácil medir su actividad que la AchE
- Menos específica y recupera su actividad antes que la eritrocitaria (35 días)
- Observaciones:
Muy inhibida por Clorpirifos (es de lo que mas se usa) (puede estar exageradamente inhibida y no
correlacionarse con la clínica del paciente)
Poco inhibida por Dimetoato (Valores mas altos de lo esperado)
No refleja de forma tan fidedigna la intoxicación. Pero si me viene asintomático y tiene esta enzima normal,
me quedo mas tranquilo que no consumió organofosforado.

LABORATORIO TOXICOLÓGICO:

Realizar a 6hs de la exposición

- Dosaje de colinesterasa plasmática o pseudocolinesterasa (se encuentra en plasma, hígado y riñón).

Resultado en minutos
- Dosaje de colinesterasa eritrocitaria (colinesterasa verdadera). Resultado diferido (tarda 1 día en
obtenerse).
- Dosaje de OF (órganos fosforados) en sangre, orina, contenido gástrico y alimentos
- Dosaje de metabolitos urinarios (paranitrofenoles)

OTROS:
- Rx de tórax (efecto de los hidrocarburos)
- ECG. Monitoreo cardiovascular y respiratorio
- Medio interno
- Amilasa (pancreatitis asociada)
- Hemograma
- Función hepática y renal (efecto de los hidrocarburos)
- Electromiograma
- EEG

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS

A. Estabilización del paciente: vías aéreas permeables. Aspiración de secreciones. Oxígeno. ARM
B. Quitar la ropa. Descontaminación externa con agua y jabón
C. Descontaminación interna (LG. Ca)
D. Atropinización: la atropina revierte síntomas muscarínicos. En un pte hipóxico favorece la
aparición de arritmias (fv). No se puede administrar atropina si el pte no está bien oxigenado por
la aparición de arritmias.
E. Pralidoxima (contrathion)

291
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Inhibidores de la colinesterasa:
- OP (plaguicidas y medicinales como colirios oftálmicos)
- Carbamatos (plaguicidas y medicinales)

Colinomiméticos:
- Pilocarpina
- Metacolina
- Hongos muscarínicos

Alcaloides nicotínicos:
- Nicotina
- Coniina

ATROPINA
- Es un antagonista competitivo de la Ach que actúa sobre los receptores postsinápticos muscarínicos
centrales y periféricos
- Efecto parasimpaticolítico
- Presentación: frasco ampolla 1 ml=1 mg
- Indicaciones:
o Tto de manifestaciones muscarínicas (broncorrea, broncoconstricción, vómitos, diarrea, diaforesis,
etc.) secundaria a agonistas muscarínicos
o Otros: tto de bradicardias sintomáticas por BB o bloqueantes cálcicos

PRUEBA DE ATROPINA:

- Se deberá realizar cuando existan dudas sobre el dx

- Dosis:
o Niños: 0,01 – 0,02 mg/kg/dosis, no menos de 0,1 mg (máximo 1mg) IM o SC
o Adultos: 1-3 mg EV
o Se esperan 5 minutos

292
 - SI NO APARECEN SÍNTOMAS DE ATROPINIZACIÓN, se considera la PRUEBA POSITIVA, el pte está intoxicado
con un inhibidor de la colinesterasa y requiere + atropina.

- ABC: ASEGURAR OXIGENACIÓN

- SE DEBE ATROPINIZAR AL PTE (midriasis, sequedad de mucosas y piel, aumento de la frecuencia cardíaca,
ligeramente rubicundo)
- CONTROLAR PCIPALMENTE PARÁMETROS CARDIORRESPIRATORIOS: broncorrea, broncoespasmo, FC y TA.

ATROPINA IMPREGNACIÓN RÁPIDA:

Dosis de ataque:
- Niños: 0,05 mg/kg cada 10 minutos EV, SC, IM
- Adultos: 2-4 mg cada 10 minutos EV, SC, IM

Mantenimiento: 0,02-0,08 mg/kg/hora en goteo EV (gralmente un máximo 2mg/h, 10-20% de lo

administrado/hora)
LA VERDADERA DOSIS ES LA NECESARIA PARA ATROPINIZAR AL PTE.

ATROPINIZACIÓN EN FORMA PRÁCTICA Y RÁPIDA:

Una vez estabilizado el cuadro agudo del pte, controlar la cantidad de atropina utilizada por día, debiendo mantener
esa dosis promedio 24hs. → comenzando luego a disminuirla paulatinamente. NO SUSPENDER BRUSCAMENTE.

SEGUIMIENTO DE LA ATROPNIZACIÓN:

- Estar atentos por si aparecen signos de intoxicación atropínica

- Excitación psicomotriz, delirio, alucinaciones, fiebre, globo vesical, íleo
- Disminuir la dosis

En ptes intoxicados con OP muy liposolubles pueden requerir hasta 32 días de atropina.

TOXICIDAD POR ATROPINA

- La taquicardia sin descompensación hemodinámica
- Midriasis
↓

293
NO SON CONTRAINDICACIONES PARA LA ADMNISTRACIÓN DE ATROPINA

TRATAMIENTO: CONVULSIONES: descartar hipoxemia. BZD.

PRALIDOXIMA: CONTRATHION
- Acelera la reactivación de la acetilconlinesterasa fosforilada
dando una unidad activa libre
- Mejora los síntomas nicotínicos y sinérgico con la atropina
- Últil hasta 36hs
- Administrar lo antes posible
- Útil si desconocemos si el tóxico es OP o carbamato

DOSIS:
- Ataque: 8 mg/kg (niños), 400 mg (adultos) EV lento (30`)
diluidos en 10 ml de sc fisiológica
- Mantenimiento: 4 mg/kg (niños), 200 mg (adultos) cada 6hs si
continua con debilidad muscular o fasciculaciones
- Con fotoprotección
- Dosis máxima: 2 g/día
- Presentación: frasco de ampolla para liofilizar de 200 mg (1 caja = 5 frascos)
- Administración rápida: taquicardia, laringoespasmo e HTA
- Puede incrementar los efectos de la atropina, por lo tanto se debe monitorizar signos de intoxicación
atropínica

ALTA DEL PACIENTE:

- Es razonable dar el alta toxicológica luego de 2 días sin requerimiento de atropina
- Monitorizar la actividad de las colinesterasas hasta su recuperación (aunque el alta es clínica)

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS POR ORGANOFOSFORADOS

- SME INTERMEDIO
- NEUROPATÍA TARDÍA

Va a ser un pte que va a mejorar y de pronto va a pasar algo → relacionado con la intoxicación aguda.

294
Toxicidad del comportamiento:

- Los cambios en el comportamiento pueden ocurrir después de la exposición aguda o crónica

- Confusión, psicosis, ansiedad, somnolencia, depresión, fatiga e irritabilidad
- Cambios en el EEG por semanas en algunos casos

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS: EXPOSICIÓN CRÓNICA

- Hematológicos: palidez, hemorragias, infecciones a repetición
- Neuropatía periférica
- Parkinsonismo
- Disminución de la agudeza visual
- Teratogénesis, infertilidad y abortos espontáneos
- Modificaciones de la espermatogénesis
- Trastornos de personalidad

Controles anuales:

- Hematológico: HMG con rto plaquetas (anemia, leucopenia y aplasia medular)

- Neurología
- Oftalmología: fondo de ojo (neuritis óptica)
- Psiquiatría
- Acetilcolinesterasa plasmática y eritrocitaria (se considera patológica con una disminución del 30% de la
actividad)
- Considerar EMG y espermograma

CARBAMATOS

- Derivados del ácido carbámico

- Absorción símil OP
- Carbamilación (de manera similar a la fosforilación por los OP)

295
 - NO HAY ENVEJECIMIENTO DE LA ENZIMA
- HIDRÓLISIS ESPONTÁNEA DEL CARBAMATO-ENZIMA CON REACTIVACIÓN DE LA ENZIMA (24hs)
- Los síntomas respiratorios pueden durar más de 24hs

Piridostigmina-Donepezilo
MEDICAMENTOS Neostigmina-Rivastigmina
Fisostigmina
Propoxur
PLAGUICIDAS: USO DOMESTICO, VETERINARIO Metomil
Y/O AGRICOLA Aldicarb
Carbaryl
Carbofurán
- La signo-sintomatología es similar a la de los OP pero de duración mas corta
- Complicaciones respiratorias y depresión SNC
- La unión con la colinesterasa es reversible (carbamilación)
- La enzima se libera en forma espontánea entre las 24-48 hs
- TTO: Similar a la de los OP salvo NO se usa la pralidoxima
- Rara observación de complicaciones tardías o intermedias

INGESTIÓN DE CIGARRILLOS DE TABACO: NICOTINA

- La nicotina en altas dosis actúa en los receptores colinérgicos, nicotínicos en el cerebro, ganglios
autónomos y de la unión neuromuscular
- Los niños pueden, en forma accidental, ingerir el cigarrillo entero o las colillas
- Contenido de nicotina: cigarrillo entero 13-30 mg y colilla 5-7 mg
- 2-5 mg de nicotina pueden producir síntomas GI (en niños)
- Bradicardia, broncorrea, fasciculaciones, parálisis muscular, coma, convulsiones
- TTO:
o Una colilla o más: LG. CA. PHP
o Monitoreo
o Bradicardia: atropina 0,1 a 1 mg EV
o Hipotensión. Sc fisiológica

RODENTICIDAS

COAGULACIÓN

- El entendimiento de la coagulación normal es esencial para apreciar la etiología de una coagulopatía

296
 - La coagulación consiste en una serie de eventos
que previenen la pérdida de sangre y asisten en
la integridad de los vasos sanguíneos
- Las vías i y e convergen en la generación de
trombina con la formación del coágulo de fibrina

Los rodenticidas van a actuar en factor VII, II, IX, X,

proteína Z, S y C.

- Se utilizan como plaguicidas compuestos con

características de ANTICOAGULANTES,
DICUMARÍNICOS O ANTIVITAMINA K
- Clasificación:
o Derivados de la 4-hidroxicumarina: 1ºG:
WARFARINA; 2ºG: brodifacuom,
bromadiolone, difenacuom
En desuso.
o Derivados de la indandiona:
clorafacinona, defenadiona
(SUPERWARFARINAS)

BITREX O BENZOATO DE DENATONIO

- Componente que le da sabor amargo al grano
- Es el compuesto más amargo conocido
- Empleado como agente aversivo para la prevención para la ingesta del tóxico

FARMACOCINÉTICA DE LAS WARFARINAS:

Luego de una dosis oral se absorbe prácticamente en su totalidad alcanzando la Cmax a las 4hs.

- Vd: 0,14 litros/kg

- Unión a proteínas: 99%
- Metabolismo: a nivel de las enzimas microsomales hepáticas (citocromo P450) originando metabolitos
hidroxilados inactivos reducidos
- Vida media efectiva: 40hs

SUPERWARFARINAS :

- Mayor absorción
- Gran liposolubilidad
- Gran concentración en hígado
- Circulación enterohepática
- Son 100 veces + potentes que las warfarinas
- Más potencialmente tóxicas

297
MECANISMO DE ACCION

RODENTICIDAS:

- Producen anticoagulación
- Inhiben a las enzimas 2,3 reductasa y quinona reductasa de la vitamina K disminuyendo la disponibilidad de
la vitamina reducida necesaria para la activación de los factores II, VII, IX y X (vitamina K dependientes).
- Esto disminuye la síntesis de protombina.
La vitamina K epoxido se puede llegar a dosar, aunque no es lo mas comun.

SUPERWARFARINAS

Las superwarfarinas además de ser mas potentes que las warfarinas, tienen una vida media de 31 días (brodifacoum)
y los casos de anticoagulación pueden prolongarse de 120 a 300 días, gracias a:

- MAYOR LIPOSOLUBILIDAD Y CONCENTRACION HEPATICA.

- ALCANZA CINETICA DE ELIMINACIÓN 0 A BAJAS DOSIS.
Pueden requerir vitamina K hasta por 300 dias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

INMEDIATO A LA INGESTA:

- Gastrointestinales: Nauseas vómitos. No va a haber en general hemorragias en agudo al menos que tenga ya
un trastorno de la coagulación porque hay un periodo de latencia hasta que se consumen los factores ya
sintetizados.

SISTEMICOS: Periodo de latencia variable de 12 a 72 hs.

- Epistaxis, hematomas, gingivorragia, hematuria, hemoptisis

- Riesgo de sangrado peritoneal o intracraneal
- Anemia, taquicardia, hipotensión, shock hipovolémico.

DIAGNOSTICO:

- Antecedentes
- Cuadro clínico

298
 - Laboratorio:
o TP prolongado
o KPTT prolongado
o RIN prolongado (a partir de las 48 hs)
o Factores II, VII, IX y X descendidos
o Determinación por cromatografía de alta performance de la superwarfarina (HPLC): en general no
se hace.

TRATAMIENTO:

- Hasta 10 granos: no requiere tto. Con menos de 10 granos no hay hemorragia.

- Menos de una cuchara sopera (15 gramos): CA.
Luego de 15 gr decimos que ya hay síntomas.
- Cantidad desconocida o mayor a 15 gramos: LG, CA, PS.
- Coagulograma a las 0, 24, 48 y 72hs (a partir de 15 gramos, cucharada sopera).
En general las ingestas accidentales en niños suelen ser menores, las intencionales ya suelen mas cantidad.

Cuando hay sangrados se da plasma fresco.

TRATAMIENTO CON VITAMINA K:

- Se indica para revertir el tiempo de protombina prolongado y la razón internacional normatizada (RIN). Es
decir, no se da siempre, no se da de forma profiláctica porque es muy complicada para sacarla.
- Cofactor en la síntesis de factores II, V, VII, IX y X (activación).
- Facilita el proceso de gamma carboxilación de la cadena de ácido glutámico.
- Presentación: ampolla 1ml = 10 mg o 0,2ml = 2mg.
- Administración: VO (sin diluir), EV o IM. Se prefiere administración VO antes que la IM y la IV en casos
graves.
- Vía EV (casos graves) velocidad de infusión máxima 1mg/minuto).
- Dosis inicial: 20-80 mg por día (VO o EV según clínica). Pero pueden requerir hasta 250 mg (no está

299
 estandarizada la dosis).
- Fraccionar cada 6 hs
- Ante hemorragias: Combinar con complejo de protrombina y plasma fresco (rápido inicio de acción).
- Efectos adversos:
o Los EA se asocian a la administración por vía parenteral.
o Reacciones anafilactoides, hipotensión arterial, disnea, mareos, hiperbilirrubinemia en neonatos
(raro)
- Los controles:
o se hacen mediante el coagulograma → Tiempo de protombina con actividad, Tiempo parcial de
tromboplastina activado, Factores de la coagulación K dependientes

FOSFURO DE ALUMINIO: FUMIGANTE.

Son plaguicidas inespecíficos que se utilizan para matar roedores, gusanos, semillas de maleza, hongos, etc...

- Son solidos y liberan gases en reacción con el agua, ácidos o líquidos.

- La vía de exposición más frecuente es la inhalatoria: sobre todo en ambientes confinados.
- Las formas gaseosas generalmente son mas pesadas que el aire.
- Plaguicida insecticida fumigante para el control de granos (silos, embarcaciones,
transportes) y roedores a campo abierto
- Se vende en tabletas y comprimidos
- En contacto con el agua libera gas fosfina (PH3), la concentración para el control de
plagas debe ser mayor a 100 ppm por 24 hs o más (dosis rápidamente letal en
humanos).
- En contacto con ácidos en medio acuoso como ácido clorhídrico, libera más gas fosfina (PH3).
- Olor a ajo.

Acción: Caustica. Formación de radicales libres y peroxidación lipídica, inhibición de la respiración celular.
Exposición: Oral (al fosfuro de aluminio) o inhalatoria (a la fosfina).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

- EAP, fallo respiratorio.

- Hipotensión arterial, shock cardiovascular.
- Cáustico.
- Hipokalemia.
- Arritmias ECG.
- Si sobreviven a las primeras 72 hs: Injuria renal, hepática, hemolisis, acidosis metabólica, hipoglucemia, fallo
multiorgánico.
- El PH4 y el aluminio inhiben la colinesterasa.

TRATAMIENTO: NO HAY ESPECIFICO.

- Alejar de la exposición.
- O2 suplementario.
- Rápida aparición de efectos generalmente no da tiempo para rescate.
- Si no presenta vómitos dar LG y CA.
- NAC.

300
 - Vitamina E
- Tratamiento de sostén.

PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Son los mas utilizados en el mercado.

- Mezcla de compuestos orgánicos que se encuentran de modo natural en las flores de Chrysanthemum
cinerariaefolium.
- Hasta un 20-25% del extracto seco de las flores, denominado piretro, está formado por piretrinas.
- Cuando son correctamente usados no tienen efectos sistémicos en mamíferos porque son rápidamente
hidrolizados.
- Actúan sobre los canales de Na voltaje dependiente.
o S XIX: Uso como piojicida
o Se usan para controlar una amplia variedad de insectos en el ámbito doméstico o en invernaderos.
o Se emplean en productos fitosanitarios para tratar los animales domésticos o el ganado.
- Persisten poco en el medio ambiente (no se usa para agricultura).
- Para aumentar su efectividad se acompañan de sustancias sinérgicas como el butóxido de piperonilo y el
sulfóxido de piperonilo.

Piretroides: CIPERMETRINA, DELTAMETRINA, PERMETRINA, TETRAMETRINA

Se obtienen por síntesis (análogos a las piretrinas).
- Son neurotóxicos pero debido a su rápida metabolización son de baja toxicidad en seres humanos.
- Absorción: Inhalatoria y VO
- Actúan en receptores voltaje dependiente que modulan apertura de canales de Na+ voltaje dependiente
generando hiperexcitabilidad membranas.

- Son fuertes alérgenos (dermatitis, rinitis, broncoespasmo, irritación conjuntival, etc.)

- Aerosoles, tabletas termoevaporables, pediculicidas.
- Vehículo: OJO porque pueden aparecer vehiculizados con hidrocarburos. En estos casos hay que manejarse
como en la ingesta de un hidrocarburo.

Absorción: Oral, inhalatoria, 1% piel.

Rápida metabolización hepática.
En ingestas masivas: Deterioro del sensorio y convulsiones
TRATAMIENTO: en general se manejan en forma ambulatoria con líquidos fríos fraccionados, si aparecen
importantes reacciones alérgicas si se da indicación de acercarse a una guardia.
o Descontaminación externa
o Descontaminación Interna (en caso de tentativa suicida): LG, CA.
o Tratamiento de reacciones alérgicas.
o Convulsiones: BZD

OTROS.

DEET

- Repelente.

301
 - Neurotóxico a dosis masiva. Irritación de la zona expuesta.
- Manejo sintomático.
- Esta en el OFF.
- En general la consulta es porque se puso en la piel y el niño se lo llevo a la boca. Tto sintomático.

IMIDACLOPRID

- Neonicotinoide.
Alta afinidad a los receptores nicotínicos de los insectos (salvo ingestas masivas que puede dar síntomas en
humanos). Tratamiento sintomático, no suele dar síntomas.

SULFLURAMIDA (CUCARACHICID A)

Baja toxicidad para el ser humano. Síntomas irritativos de manejo sintomático.

FIPRONIL

Pipetas para animales: Neurotóxico para insectos principalmente. En el ser humano puede presentar temblores y
parestesias en el sitio de aplicación (oral, escasa absorción por piel). Los síntomas en general resuelven de forma
automática.

ORGANOCLORADOS

DDT, LINDANO, ALDRIN, DIELDRIN, ENDOSULFAM

Es muy efectivo para control de plagas, es muy económico y el químico que lo invento recibió premio nobel.

Son hidrocarburos con alto contenido de átomos de cloro. Son hidrocarburos cíclicos con alto contenido de átomos
de cloro, económicos para fabricar y relativamente menos tóxicos que los empleados antes del 1940.

- Compuestos neurotóxicos, principalmente SNC.

- Gran persistencia en el medio ambiente.
- Son inductores enzimáticos del sistema microsomal hepático.
- La mayoría están prohibidos por ANMAT (1990) salvo el endosulfam (uso en cultivos) que se prohibió recién
en 2013.
- Son disruptores endocrinos.

TOXICOCINÉTICA

- Altamente liposolubles, se acumulan en tejido graso, pasan placenta y leche materna.

- Circulación enterohepática.
- Vida media: DDT: meses-años, Lindano: 21 hs.
- Absorción: Oral e Inhalatoria. Variable por piel.
- DDT solo diluido en hidrocarburos. En los 50- 6́ 0 el DDT y sus análogos sirvieron para el control del tifus,
dengue hemorrágico y la erradicación de la malaria por la eliminación del vector. Desde que se prohibió el
DDT, se han empleados otros insecticidas pero los reemplazos fueron menos eficaces en el control de los
mosquitos y no ha habido reducciones considerables de malaria. El DDT se sigue empleando en zonas de
África por su efectividad.
- Lindano: Alta absorción por piel, principalmente en piel con lesiones, bañada con agua caliente y con
vendajes/ropas oclusivos. Este se utilizo mucho para escabiosis.

302
MECANISMO DE ACCIÓN:

- DDT y análogos: prolongan el tiempo de apertura de los canales de Na+.

- Lindano y el resto de los COC: inhiben el flujo de Cl- regulado por GABA (acido gamma amino butírico).
Neurotoxicidad: hiperexitabilidad de la membrana neuronal (SNC y SNP).

MANIFESTACIONES AGUDAS:

- Irritación local según la vía de entrada.

- Hiperestesia, parestesias, temblores, mioclonias, convulsiones, coma.
- Falla respiratoria.
- Arritmias.
- Acidosis metabólica.
- rabdomiólisis.
- Fallo renal.
- Aumento enzimas hepáticas.

EXPOSICIÓN CRÓNICA: LA CAUSA DEL ABANDONO DE SU USO.

- Pérdida de peso.
- Anemia.
- Debilidad muscular.
- SNC (ataxia, temblor, debilidad, incoordinación, pérdida de la memoria reciente).
- Alteración de la espermatogénesis.
- Disrupción hormonal.
- Carcinogénesis.

DIAGNOSTICO:

- Clínico.
- Dosaje de organoclorados en orina, grasa, y contenido gástrico.

TRATAMIENTO:

no hay tto especifico.

- Soporte vital.
- Descontaminación según vía de entrada.
- Convulsiones: diazepam, fenobarbital.
- Dieta hipograsa por una semana mínimo.
PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS EN LECHE MATERNA: REV HOSP MAT INF RAMÓN SARDÁ 2008; 27(2) : 70-78.

Se midió el nivel de COC en la leche de 189 puérperas. La recolección de las muestras se realizó en un período de 1
año (mayo de 2000 a mayo del año 2001).

CONCLUSIÓN: En un elevado porcentaje (91,5%) de una muestra de leche de puérperas estudiadas en el Hospital
Materno Infantil Ramón Sardá se encontraron residuos de COC.

MOLUSQUICIDAS: METALDEHIDO.

- Disminuyen las concentraciones de neurotransmisores como GABA y NA.

303
 - Parece como un salvado, los más expuestos son los niños.
- Se usa para matar caracoles y babosas.
- Se metaboliza a ácido acético lo que produce acidosis metabólica grave y convulsiones.
- Presentaciones como gránulos, polvos, líquidos, mezclados con salvado (endulzado).
- Sintomatología: N, V, taquicardia, hipotensión, ataxia, convulsiones y coma

TRATAMIENTO: LG y CA son útiles pero tener en cuenta que puede dar convulsiones en casos de ingestas masivas.

PARATHION:

Cuenta un caso de intoxicación de leches marca “bonalac” por parathion en San Salvador de Jujuy en 1984 por un
derrame durante el transporte. Se produjo la muerte de bebes en el servicio de neonatología.

304
 PLAGUICIDAS II
HERBICIDAS

- Antes de 1940 el trabajo manual era la mejor forma de eliminar las hierbas (consumía mucho tiempo y era
costoso)
- El primer herbicida fue el 2,4-D.
- A partir de 1960 empiezan a aparecer un número importante de herbicidas que en la actualidad se dispone
poca información toxicológica de ellos
- Por otra parte, se están desarrollando cultivos resistentes a ciertos herbicidas para maximizar la destrucción
de la maleza

Son compuestos químicos destinados al control de plantas perjudiciales o malezas

Variado grupo de sustancias de diferente composición química y toxicidad

Un herbicida ideal es aquel que es selectivo para la planta objetivo y no migra lejos del sitio de aplicación esto
puede ocurrir cuando el herbicida se inactiva al tomar contacto con el suelo (Paraquat y el glifosato).

CLASIFICACIÓN QUÍMICA

- Herbicidas inorgánicos: Dinitrofenol, clorato de sodio, arsenicales, cianatos y sulfamato de amonio

- Derivados del amonio cuaternario (bipiridilos): Paraquat y diquat
- Ácidos fenoxialquílicos:2,4D (ácido 2,4 diclorofenoxiacético), 2,4,5 T(ácido 2,4,5 triclorofenoxiacético),
MCPA (ácido metoxiclorofenoxiacético), MCPP (ácido 4-cloro-2 metilfenoxipropiónico)
- Derivados de aminoácidos: glifosato

CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN

- Herbicidas selectivos: Destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y de
baja toxicidad. Ej.: Derivados fenoxialquílicos
- Herbicidas no selectivos o de contacto: Son tóxicos para las plantas por su acción local y lo pueden ser para
el hombre y animales. Ej.: Derivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y urea, derivados del bipiridilo
(paraquat y diquat) y glifosato

CO-FORMULACIONES

- Los herbicidas casi siempre contienen coformulantes que pueden contribuir a la toxicidad clínica
- Disolventes y surfactantes a base de hidrocarburos mejoran el contacto del herbicida con la planta y
mejoran la penetración
- Los co-formulantes generalmente se consideran "inactivos" o "inertes" porque no son el principio activo; sin
embargo, cada vez se aprecia más su contribución a la toxicidad humana
- GLIFOSATO y FENOXIALQUILICOS

LÍNEAS PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS INTOXICACIONES CON HERBICIDAS

- Antecedente de exposición y clínica asociada → poca disponibilidad de estudios de laboratorio para

identificar al herbicida.
- Herbicida, concentración, cantidad y tiempo de exposición
- Tener en cuenta que la determinación de herbicidas y metabolitos por laboratorio no son usuales ni rápidos

LÍNEAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES CON HERBICIDAS

- ABC

305
 - PHP AMPLIO, ANTIEMETICOS
- LG (Considerar tiempos, auto descontaminación, causticidad y protección de vía aérea)
- CA (antes de 2 horas de ingesta)
- Descontaminación cutánea
- Laboratorio
- Rx Tórax (hidrocarburos)
- Observación (mínimo 6 horas)

NITROCOMPUESTOS – HEBICIDAS INORGANICOS

DINITROFENOL

Empleado como herbicida y producto para perder peso

Desacoplan la fosforilación oxidativa ya que disipan el gradiente de protones a través de la membrana interna
mitocondrial permitiendo que los protones crucen de nuevo en la matriz mitocondrial

Los electrones continúan fluyendo hacia abajo de la cadena para reducir el oxígeno y el consumo de sustrato
continúa

Dado que es el gradiente de protones impulsa la producción de ATP, la producción de ATP se reduce

Por lo tanto, el consumo de oxígeno se "desacopla" de la producción de ATP. La energía redox creada por el
transporte de electrones que no se puede acoplar a la síntesis de ATP se libera como calor

En 1933 en el Journal of American Medical Association (JAMA) decía que los pacientes que recibían dinitrofenol3-5 mg/kg/d
experimentaron una reducción constante de peso sin efectos secundarios aparentes

Los estudios eran a corto plazo y no estaban seguros de la toxicidad

Luego, los periódicos de San Francisco informaron sobre la extraña muerte de un médico vienés que tomó una sobredosis de
dinitrofenol para lograr un tratamiento rápido y, como dice un periódico, "literalmente cocinado a muerte". Su temperatura
había alcanzado los 43 grados

Finalmente la FDA prohibió su uso en 1938

Se administró dinitrofenol a soldados rusos durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) para mantenerlos calientes
durante las batallas de invierno, se reportó el efecto adverso de la perdida de peso
Bachynsky, ruso de nacimiento, aprendió sobre el dinitrofenol traduciendo artículos científicos sobre su empleo en la 2da
Guerra Mundial para el gobierno de EEUU
El uso epidémico de dinitrofenol ocurrió en Texas en la década de 1980, cuando se usó dinitrofenol en un centro de pérdida
de peso del Dr Nicholas Bachynsky. El médico distribuyó dinitrofenol bajo el nombre comercial “Mitcal”
Bachynsky aclaraba que no había reportes de muertes asociadas al empleo del producto
Empleo exclusivo
Bachynsky prometía el descenso de 7 kilos por semana con el único efecto adverso del aumento de la temperatura a un
precio de 1300 dólares → Hacia firmar un consentimiento que aclaraba riesgos potenciales de "coágulos de sangre en las
venas y los pulmones; formación de cataratas; hemorragia; reacciones alérgicas e incluso la muerte“
14,000 personas fueron atendidas en las clínicas de Bachynsky

306
 Los investigadores de la FDA fueron a la clínica de Bachynsky en Houston y a la farmacia de al lado, también de su
propiedad, donde observaron contenedores de dinitrofenol a granel etiquetados como "para fines químicos, no para uso de
drogas" → Debido a la gran cantidad de dinero Bachynsky a hecho de sus clientes de Texas ($ 8 millones), el tribunal decidió
que la multa sería de un total de $ 100,000
Bachynsky continuó operando la clínica, aunque usando otras sustancias, además del dinitrofenol, para bajar de peso
Bachynsky presentó los resultados de sus estudios con el producto químico a un comité asesor de la FDA en septiembre de
1986 → Dijo que esperaba que el comité tuviera una mentalidad abierta

DESACOPLADOR DE LA FOSFORILACION OXIDATIVA

- Son capaces de transportar iones de hidrógeno a través de las membranas son generalmente ácidos débiles
y lipofílicos
o Grupo disociable, ácido, para transportar el protón
o Grupo lipofílico voluminoso para atravesar una membrana
o El anión fenolato del dinitrofenol es relativamente lipofílico y puede atravesar de nuevo el citosol,
donde gana un nuevo protón y comienza de nuevo el proceso
- Las exposiciones fatales al dinitrofenol se asocian con hipertermia severa atribuida a la generación de calor
por desacople de fosforilación oxidativa

SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN
- Malestar, erupción cutánea, cefalea, diaforesis, sed e hiperventilación
- Los efectos tóxicos graves incluyen hipertermia, hepatotoxicidad, agranulocitosis, insuficiencia
respiratoria, coma y muerte
- La exposición tópica al dinitrofenol produce una coloración amarilla localizada de la piel
- Las cataratas de inicio tardío (luego de meses/años del uso de dinitrofenol) y rápida evolución fueron una
complicación frecuente y grave del dinitrofenol

TRATAMIENTO
- Enfriamiento rápido
- Las benzodiazepinas también deben usarse como terapia complementaria para el tratamiento del delirio y
las convulsiones

PARAQUAT Y DIQUAT – DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO

Derivados del amonio cuaternario (bipiridilos).

Paraquat → El más potente y también el más tóxico de los derivados del amonio cuaternario Actúa sobre el tejido
fotosintético de las plantas como defoliante

CARACTERÍSTICAS
- Rápida degradación e inactivación al contacto con la tierra
- Descomposición por exposición a la luz solar
- Hidrolizado por soluciones alcalinas
- No es volátil
- Estable a temperatura ambiente
- Es el segundo empleado luego del glifosato (debido a la aparición de especies resistentes al glifosato)

307
BIPIRIDILOS Y LA TIERRA
- Rápido control de las malas hierbas por contacto foliar
- Al llegar al suelo pasa por la inmediata adhesión (adsorción) a los constituyentes del suelo
- De todas las partículas minerales del suelo, las arcillas tienen la mayor cantidad de sitios de adhesión
debido a su alta superficie (principalmente arcillas expansibles)
- El restante es metabolizado por diversas bacterias y hongos que se encuentran en el suelo
(Corynebacteriumfascians, Lipomycesstarkeyi, Aspergillusniger, Penicilliumfrequentans, Fusariumspp. Y
Pseudomonasspp.)

ABSORCIÓN
Fundamentalmente Vía Oral (10%) y rápida (pico plasmático a la hora)

Dosis Letal del paraquat: 10-20 ml de una solución al 20% → (Ingestas intencionales paraquat: Mortalidad cercana al
100%)

Cutánea incompleta (necesita altas concentraciones del toxico y mucho tiempo de exposición)

Inhalatoria absorción limitada

MECANISMO DE ACCIÓN
- Efecto corrosivo sobre piel y mucosas
- Biotransformación con formación de radicales libres: OXIGENO DEPENDIENTE
- Peroxidación lipídica: Lisis mitocondrial y celular, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa mitocondrial
y a nivel del SRE disminución de la síntesis de proteínas y disminución de la glucosa-6-fosfatasa

QUE ES UN RADICAL LIBRE?

- Átomo o estructura molecular que posee un electrón no apareado

- Existen varios mecanismos a través de los cuales se forman radicales libres, uno de ellos es la cesión o
captación de un electrón

CICLO REDOX
- Dep O2 y NADPH
- Oxidación del paraquat y luego reducción con consumo de NADPH
- Formación de IROs
- El radical superóxido forma otros radicales como (hidroxilo, oxido nítrico y peroxinitritos)
- Este ciclo continua en la medida que disponga de O2 y NADPH
- Los mecanismos protectores intracelulares son: Glutatión, la Superóxido Dismutasa y Catalasas → Se
agotan

RESULTADO:
- Necrosis
- Inflamación
- Fibrosis (días) → otra causa de muerte

DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN
Pulmón órgano blanco (Se acumula en las células alveolares a las 6 horas)

Se une poco a proteínas plasmáticas

Llega también a hígado, riñón (segundo órganos más afectado), corazón y músculo esquelético

308
No se metaboliza

Excreción renal: 90% en 24 hs, resto en 2-3 semanas

CUADRO CLÍNICO
- Leve: con ingesta menor de 20 mg/kg, sintomatología gastrointestinal
- Moderado: con ingesta de20-40mg/kg, fibrosis pulmonar
- Grave: se produce con dosis mayores de 40 mg/kg, fallo multiorgánico

TOXICIDAD
- Necrosis celular inespecífica
- Principalmente afección GI, pulmonar y renal

AP. GASTROINTESTINAL

- Aparición temprana
- Manifestaciones GI (N, V, dolor)
- Lesiones cáusticas alcalinas en boca
- Lesión esofágica que puede llegar a perforación
- Limitación para incorporar líquidos y aumento de las pérdidas:
o Hipotensión
o Mala perfusión
o Shock
- ESOFAGITIS

APARATO RESPIRATORIO

- Neumonitis aguda
- Hemorragia pulmonar (tos, disnea y hemoptisis) a las primeras horas
- Si sobreviven: Deterioro de la función respiratoria, puede ser causa de muerte a 2-3 semanas por fibrosis
pulmonar

TOXICIDAD RENAL

- NTA entre las 24 y 36 horas

- Afección a la tubuladura proximal
- Hipovolemia, hipotensión e hipoperfusión colaboran con el daño
- Injuria glomerular
- Oligoanuria, hematuria, proteinuria y glucosuria
- Prolonga la vida media del toxico
EL DAÑO RENAL INTERFIERE CON LA ELIMINACION DEL PARAQUAT, AUMENTANDO LA TOXICIDAD
SISTEMICA

Injuria hepática: Generalmente reversible

Sistema Nervioso: Edema cerebral. Cefaleas, letargo y ataxia

Hematológico: Metahemoglobinemia y anemia hemolítica

Dermatológico: Quemaduras severas que favorecen la absorción

Oftalmológico: Quemaduras y opacidades corneanas

Músculo esquelético: Rabdomiólisis

309
Endócrino: Pancreatitis, necrosis de la corteza suprarrenal

Cardiovascular: Arritmias ventriculares, hipotensión, paro cardiorrespiratorio

PRONOSTICO SEGÚN DOSIS

DIAGNÓSTICO
- Antecedente de exposición
- Estudios toxicológicos:
o Test de ditionita (cualitativo):
▪ Plasma: Si es positivo (mortalidad 100%)
▪ Orina (6-24 hs): Indica exposición al toxico
o Dosaje de Paraquat en sangre/orina (limitado)
- Estudios complementarios:
o Rx de tórax
o HMG, Iono, EAB, Función renal
o Metahemoglobinemia

TRATAMIENTO
- Medidas de sostén. PHP amplio (cuidado en caso de injuria renal establecida). Diuresis forzada
- Manejo del dolor
- Contraindicados: LG y VP → por ser caustico
- Adsorbentes:
o Tierra de Fuller: 100-150 gramos en solución al 30%. Niños 2 g/kg. Antes de las 6 hs de la ingesta.
Tipo de arcilla. Antídoto especifico
o Bentonita: En solución al 7%, 100-150 gramos + 10% de glicerina) repetir cada 4 hs
o CA seriado
- Purgante salino

OXIGENOTERAPIA

- Restringir oxigenoterapia solo en casos de hipoxemia confirmada/falla sistémica!!

- El oxígeno suplementario innecesario puede acelerar la progresión de la lesión

TECNICAS EXTRACORPOREAS

- Injuria renal: Hemodiálisis/hemofiltración

- Hemoperfusión con filtro de carbón (sería efectivo antes de las 2 horas ya que la concentración plasmática
del toxico es alta, limitando la captación del paraquat por el pulmón y otros tejidos)

ANTÍDOTOS EN ESTUDIO

- Corticosteroides intravenosos, AAS, NAC, Deferoxamina, Vitamina E

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- OTROS CAUSTICOS

310
 - SEPSIS
- FOSFINA
- HIERRO

DIQUAT

- Menos tóxico que el paraquat → puede aparecer combinado en herbicidas.

- Menor toxicidad pulmonar
- Convulsiones
- Menos efectivo como herbicida → por eso se usa menos
- Menos usado

GLIFOSATO – DERIVADO DE AMINOACIDOS

Herbicida no selectivo

Formulaciones 1-5% (listo para usar) o 30-50% (para diluir)

Es un compuesto organofosforado no inhibidor de las colinesterasas

Ejerce su acción herbicida a través de la inhibición de la enzima EPSPS (5-enolpiruvil-shikimato-3-fosfato-sintetasa)

→ enzima solo presente en las plantas. Impide que las plantas elaboren tres aminoácidos aromáticos esenciales para
su crecimiento y supervivencia

Esta enzima no está presente en el humano

Los herbicidas más comercializados en la República Argentina incorporan dentro de su fórmula al glifosato, en razón
de que algunos cultivos transgénicos (como la soja) están manipulados genéticamente para desarrollar una
resistencia a esa sustancia química

- Roundup® y RangerPro® → los mas conocidos

- Utilización de cultivos genéticamente modificados → Aumento drástico de utilización de glifosato
- “Quema verde” (Año 2000): Los límites permitidos para el consumo pasaron de ser de 5-20 ppm a 30 ppm

ABSORCIÓN

- Oral e inhalatoria
- Escasa absorción dérmica

EXPOSICIÓN EN HUMANOS

Casi toda la población expuesta:

- Exposición ocupacional (de 0.26 a 73.5 μg / L)

- Exposición NO ocupacional (0.13–7.6 μg / L)
o Comida contaminada
▪ plantas
▪ peces
▪ NO se eliminan por cocción
o Suelos contaminados
o Agua contaminada

COFORMULACIÓN DEL GLIFOSATO

La intoxicación es debida al principio activo y a otros ingredientes de la formulación:

- Poli-oxi-etilene-amina o POEA (Surfactante)

311
 o Hipotensor (Por efecto cardiaco y vascular)
o Disruptor de membranas celulares/mitocondriales
- K+
- Isopropilamina:
o Altera la contractilidad y frecuencia cardiaca

MECANISMO DE ACCIÓN

- DISCUTIDO
- CAUSTICO (altas concentraciones)
- DISRUPCION DE MEMBRANAS CELULARES Y DESACOPLE DE LA FOSFORILACIÓN OXIDATIVA.
- Afectación de la perfusión tisular por hipotensión arterial y arritmias
- Afectación renal, hepática y pulmonar
- Solo casos letales con ingestas masivas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas respiratorios (por inhalación), oculares y dérmicos (locales) pueden ocurrir después del uso
ocupacional de estas preparaciones, pero generalmente son de poca gravedad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Ap. Digestivo
- Náuseas, vómitos, diarrea (lo más frecuente)
- Ingestas masivas: Hematemesis, gastritis, lesiones cáusticas en esófago y estómago
- Ap. Respiratorio: Aspiración pulmonar y edema agudo de pulmón no cardiogénico

INSUFICIENCIA MULTIORGANICA INTOXICACIÓN GRAVE POR GLIFOSATO

- Hipotensión: Hipovolemia, reducción de resistencia vascular y cardiotoxicidad(bradicardia/arritmias)

- Disfunción renal: (NTA –Oligoanuria)
- Hiperkalemia
- Disfunción hepática con aumento de transaminasas
- Pancreatitis
- Edema pulmonar o neumonitis
- Alteración del nivel de conciencia y encefalopatía
- Acidosis metabólica
- Estos efectos pueden ser transitorios o graves (12 a 72 hs shock y muerte)
- Los factores de riesgo: Gran exposición/concentración, presentación tardía en el hospital y edad

DIAGNÓSTICO

- Antecedente de exposición
- Detección del tóxico en plasma (no rutinario)
- Estudios Complementarios:
- Hemograma
- Hepatograma
- Urea, creatinina
- Estado ácido base
- Radiografía de tórax
- ECG

TRATAMIENTO

312
 - Descontaminación: Valorar según la presencia de vómitos incoercibles. LG. CA. PS
- Tratamiento de soporte según signo-sintomatología
- Hipotensión: Fluidos EV. Drogas vasopresoras
- Control nivel de K+
- Toda exposición deberá ser observada por lo menos 6 hs
- Injuria renal: Hemodiálisis/hemofiltracion

Controversia alrededor de la potencial carcinogenicidad de GBHs

Exposición a GBHs → Cáncer → NHL

FENOXIALQUILICOS

2,4 D (ACIDO 2,4 DICLORO FENOXIACETICO)

Herbicidas fenoxialquilicos

- Son herbicidas selectivos

- Los más usados son:
- Acido 2,4 diclorofenoacetico (2,4 D)
- MCPA
- Acido 2,4,5 Triclorofenoacetico (2,4,5-T no disponible)
- Mecoprop (MCPP)

MECANISMO DE ACCIÓN
- No está bien descripto
- Contribución del resto de ingredientes (surfactantes)
- Caustico
- Desacoplan la fosforilación oxidativa mitocondrial (toxicidad multisistémica)
- Disminuyendo la producción de ATP
- Aumentando el consumo de oxígeno a nivel de los tejidos
- Taquipnea
- Hipertermia
- Aumento de la glucolisis, hipoglucemia y acidosis metabólica láctica
- Afecta al normal funcionamiento de los canales iónicos (bomba Na-K ATPasa)
- Perdida de la regulación celular iónica y del volumen
- Muerte celular
- Mecanismo de acción de inhibición del CLC-1
- Inhiben al canal de Cl activado por voltaje (CLC 1)
- En los muculos esqueléticos (toxicidad neuromuscular) induce miotonia debido a la
hiperpolarizacion de la membrana celular
- Otros canales de CLC son importantes para la fisiología renal normal

TOXICOCIONETICA

- absorción: Oral, cutánea, inhalatoria

Al igual que el AAS, la fracción ionizada disminuye en acidosis aumentando su toxicidad y disminuyendo la
eliminación
- VM: prolongada, lo que puede explicar la persistencia de la toxicidad clínica y por qué la muerte puede
ocurrir varios días después de la ingestión de un herbicida fenoxiacetico
E urinaria hasta 72 hs de la ingesta

313
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Irritación local (caustico) y alergénico

- Gastrointestinales: Frecuentes.
o Náuseas y vómitos, diarrea (hipovolemia, trastornos hidroelectrolíticos)
o Hemorragia digestiva
- Cardiovasculares: Hipertensión arterial severa, taqui o bradiarritmias
- Neurológicos
o Polineuropatía sensitivo-motora
o Convulsiones y trastorno del sensorio
- Musculares: hipertonía, espasmos musc, rabdomiólisis, CPK elevada
- Renales: Injuria renal directa y secundaria a rabdomiólisis. Mioglobinuria
- Metabólicas: Acidosis metabólica, hiperpotasemia
- Hepáticas: Injuria hep por inducción del sistema de oxidasas de función mixta que contiene el CYP P450
- Respiratorias: EAP no cardiogénico
- Hematológicas: Leucopenia y trombocitopenia
- Carcinogénesis.

DIAGNOSTICO

- AC de exposición - Hepatograma
- Dosaje del toxico en plasma: NO DISPONIBLE - Ur, Cr
- Rx de tórax - CPK (rabdomiólisis)
- EMG: El EMG muestra disminución de la - EAB, ionograma
velocidad de conducción al 5to dia - Sedimento urinario (mioglobinuria)
- Hemograma - ECG

TRATAMIENTO

- Medidas descontaminantes: LG, CA, PG. En caso de contacto cutáneo lavado profuso
- PHP amplio (asegurar flujo urinario)
- TTO de complicaciones
- alcalinización urinaria:
- La alcalinización plasmática y urinaria aumenta la E de los herbicidas fenoxi
- El aumento del PH urinario aumenta el Cl debido a la ionización del herbicida fenoxi
- La alcalinización plasmática también puede limitar la distribución de compuestos fenoxi a la
circulación central
- Es razonable considerar la alcalinización plasmática y urinaria (Ph orina >7,5) en pacientes
sintomáticos
- eliminación extracorpórea
- Los compuestos fenoxi son pequeños y solubles en agua, y están sujetos a la unión de proteínas
saturables con exposiciones grandes (aumentando la concentración libre), es probable que se
eliminen mediante técnicas extracorpóreas
- Hemoperfusión de resina, hemodiálisis o plasmaféresis
- Considerar la hemodiálisis en pacientes con intoxicación grave

HIDROXIALQUILICOS Y DIOXINAS

Durante la producción o destrucción del 2,4 D puede producirse como agente contaminante la 2,3,7,8
tetraclorodibenceno-para dioxina (TCDD), que es CONTAMINANTE ORGANICO PERSISTENTE (COP) responsable en la
exposición crónica (disruptor endocrino) → Herbicida muy peligroso por la generación de TCDD

314
Vietnam y agente naranja: Se tiraba en la guerra fenoxialquilicos y dioxinas formadoras de. TCDD. Con el tiempo los
veteranos vietnamitas (pues obvio q lo tiraron los shankis) empezaron a sufrir sus consecuencias:

- Linfoma
- Melanoma
- Ca pulmón
- Enfermedades cutáneas (cloroacne y porfiria cutánea tardía)
- Malformaciones congénitas
- Enf degenerativas del SNC
- Enf tiroideas
- Desordenes del desarrollo sexual (acción antiestrogeno y antiandrogeno)

COMPUESTOS ORGANOCLORADOS (COC)

DDT, LINDANO, ALDRIN, DIELDRIN, ENDOSULFAM

- Gran persistencia en el medio ambiente

- Son INDUCTORES ENZIMATICOS del sistema mitocondrial hepático
- La mayoría están prohibidor por ANMAT desde 1990. El endosulfam se prohibio en 2013
- DISRUPTORES ENDOCRINOS.
- Son hidrocarburos cíclicos con alto contenido de átomos de cloro
- Altamente liposolubles, se acumulan en tejido graso, pasan placenta y leche materna
- Abs: VO, inhalatoria
Variable por piel: DDT solo diluido en hidrocarburos y Lindano tiene alta absorción por piel, principalmente
si esta lesionada, bañada con agua caliente y con vendajes/ropas oclusivas

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ORGANOCLORADOS

EXPOSICION CRÓNICA A COCS

- Pérdida de peso
- Anemia
- Debilidad muscular
- SNC: Ataxia, incoordinación, perdida de la memoria reciente
- Alteraciones de la espermatogénesis
- Disrupción hormonal
- Carcinogénesis

COCS EN LECHE MATERNA

En un elevado porcentaje (91%) de muestras de leche materna en puérperas estudiadas en el hosp materno infantil
ramón sorda se encontraron residuos de COC

315
 DISRUPTORES ENDÓCRINOS
- Amenaza sobre los humanos y su reproducción y sobre otros animales
- Caso del DIETILESTILBESTROL (DES) que se le administro a embarazadas con riesgo de aborto y genero
defectos congénitos relacionados con la inhibición endocrina. Las “hijas del DES” presentan un riesgo mucho
más alto de adenocarcinoma de células claras del aparato genital inferior, atipias en útero y vagina, cáncer
de mama
- Toxicología ambiental estudia los daños en el ambiente
- El ambiente se define como el conjunto de medios en interacción con el organismo humano a causa de sus
actividades
- Contienen los tóxicos
o Agua para beber, para irrigación o cocción
o Cuerpos de agua que se usan para la pesca y recreación
o Aire inhalado
o Suelo ingerido y agrícola
o Alimentos
o Hábitos personales, aunque no son
actividades vitales, dan lugar a exposiciones
crónicas. Por ejemplo: Bebidas alcohólicas,
tabaco, cosméticos, hobbies, etc...

Los disruptores endocrinos son sustancias exógenas, del

medio ambiente de origen natural o sintético. Pueden alterar
la homeostasis del sistema endocrino e inmune. Son
lipofílicos, persistentes y bioconcentrables, pueden afectar al
desarrollo embrionario de la descendencia

MECANISMOS DE ACCIÓN

- Mimetizan la acción hormonal: Imitan el efecto hormonal normal

- Antagonizan la acción de las hormonas: Generan un déficit de respuesta hormonal
- Alteran su patrón de síntesis y metabolismo: Modificaciones de la actividad de enzimas implicadas en la
síntesis hormonal (aromatasa), transportadores celulares/plasmáticos (modificación del Clearence
plasmático)
- Modulan los niveles de los receptores específicos: Modifican la expresión de proteínas implicadas en la
respuesta del organismo a la hormona endógena

316
BLANCO

- Parte del organismo que recibe el impacto del toxico y presenta rta biológica
- Se puede referir a una molécula (AND, proteína, etc.) o a un órgano
- También se usa para designar al individuo, subpoblación o población que quedan expuestos a los tóxicos en
un sitio determinado. Aquella que sea mas sensible o este mas expuesta.

RUTA DE EXPOSICIÓN

- Es el camino que sigue un agente químico desde el lugar donde se emite (fuente) hasta que llega a la
población o al individuo expuesto (receptores)
- Se consideran como rutas significativas las que dan lugar a exposición humana
- Elementos de la ruta de exposición
- FUENTE y mecanismo de emisión de tóxicos
- MEDIO DE RETENCION Y TRANSPORTE (o medios en el caso de q haya transferencias de un medio a otro)
- PUNTO DE CONTACTO POTENCIAL entre el
medio contaminado y los individuos (actividad
del individuo en el medio)
- VIA DE INGRESO al organismo

Disruptores endocrinos vías de exposición

- Digestiva: Alimentos, agua

- Inhalatoria: Aire, polvo
- Dérmica: Contacto directo con diversos materiales
caseros o productos de consumo
- Laboral: Industria química/plaguicidas
- Transplacentaria y lactancia

IMPORTANCIA DE LOS EFECTOS SINÉRGICOS Y ADITIVOS

- No estamos expuestos a un solo compuesto sino a múltiples que actúan simultáneamente

- Los efectos pueden potenciarse o inhibirse

317
 - “Coctel de disruptores endocrinos”
- Existen dosis seguras? Quizás no lo sean tanto por la potenciación de los disruptores
- Se necesitan nuevos parámetros para predecir efectos aditivos de las mezclas

TIEMPO DE EXPOSICIÓN A DISRUPTORES ENDOCRINOS

PERIODO DE LANTENCIA

Existe un lapso variable de tiempo entre la exposición a un disruptor endocrino y la aparición de la enfermedad
(años o décadas).
• Relevancia cuando la exposición es intrautero o en etapas tempranas del desarrollo
• Tener en cuenta para trabajadores expuestos que pueden desarrollar la enfermedad mucho tiempo después

EFECTO TOXICO O RESPUESTA TOXICA

• Se define como efecto toxico o respuesta toxica como cualquier desviación del funcionamiento normal del
organismo que ha sido producido por la exposición a sustancias toxicas
• Se clasifican en modo general en:
- Efectos cancerígenos
- Efectos no cancerígenos
- Tóxicos para el desarrollo

DISRUPTORES ENDOCRINOS ETAPAS DE VULNERABILIDAD

Vida intrauterina y primer año de vida: Modificaciones en el patrón de metilación del ADN y de las histonas
(susceptibles a la exposición a factores medioambientales) de gametos y células somáticas

- Malformaciones físicas y alteraciones funcionales irreversibles

- vías exclusivas de exposición (transplacentaria y lactancia), niños al llevarse objetos y manos a la boca y
jugar al ras del suelo, incorporan más aire, líquidos y alimentos, menor velocidad de metabolización, menos
volumen corporal
- Presentan mayor superficie dérmica en relación a la masa corporal que los adultos
- Carga corporal: Es la contaminación que acarrea el ser humano desde la vida intrauterina

318
DISRUPTORES ENDOCRINOS CLASIFICACIÓN

Contaminantes orgánicos persistentes: COPs

- Se acumulan en el organismo y en la cadena trófica

(plantas y animales: Bioacumulación y Biomagnificacion)
- Lipofílicas (persisten en tejidos grasos)
- Resistencia a la degradación
- Pueden actuar a largo plazo a pesar de que la exposición
haya sido lejos del momento critico
- Se transportan por aire y agua (presencia extensa en el
medio ambiente)
- DDT, DDE (diclorodifenil dicloroetileno), DIOXINAS y
ETERES BIFENILOS POLIBROMADOS (PBDEs)
Contaminantes de vida media corta o pseudopersistentes:

- Acceden al organismo desde el ambiente de manera cotidiana

- Son rápidamente excretados (contribuyendo a la dosis interna)
- Actúan por periodos cortos de tiempo en los momentos críticos
- FTALATOS Y BISFENOL A

EFECTOS DE LOS DISRUPTORE S ENDOCRINOS

Efectos en salud reproductiva femenina Efectos en salud reproductiva masculina

 Pubertad precoz  Malformaciones genitales

 Ca de mama  Ca de próstata
 Disminución de la fertilidad  Disminución de la calidad del semen y menor
movilidad de los espermatozoides
 Endometriosis
 Ca de testículo
 Abortos
 Criptorquidia
 Embarazos ectópicos
Otros:

- Ca de tiroides
- Trastornos del metabolismo: Obesidad, DBTs
- Trastornos CV
- Alteraciones y enfermedades neurológicas
 Perturbaciones del desarrollo neurológico y alteraciones conductuales (TDAH), autismo, etc.
 Enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson

319
PROCEDENCIA DE LOS DISRUPTORES ENDOCRINOS

Disruptores endocrinos artificiales:

- Plaguicidas
▪ DDT y sus metabolitos
▪ Aldrin
- Sustancias de uso cotidiano en el hogar
▪ Alquifenoles, tensioactivos neutros: Artículos de limpieza como detergentes, alimentos
elaborados
▪ Bifenilos policlorados (PCBs): Lubricantes, Disolventes, aislantes
▪ Ftalatos: Plásticos blandos en juguetes infantiles
▪ Bisfenol-A, policarbonatos y resinas apoxi: Plásticos: Mamaderas transparentes y envases de
alimentos
- Fármacos
▪ Estrógenos artificiales como el dietilestilbestrol (DES) (anticonceptivo)
▪ Componentes de los filtros UV en cremas: Fenoles como 3-benzofenona y triclosan, parabenos
- Contaminantes ambientales
▪ Dioxinas, furanos, hidrocarburos aromáticos policiclicos (HAPs)

Disruptores endocrinos naturales:

COPS: CONTAMINANTES ORGANICOS PERSISTENTES

- Disruptores endocrinos
- Sustancias químicas orgánicas sintéticas (errores en el desarrollo industrial)
- Generalmente cloradas
- Persistentes en el ambiente (DDT más de 15 años, dioxinas 12 años, PCBs 2 a 6 años)
- Se transportan a larga distancia produciendo contaminación global
- Tóxicos
- Lipofílicos
- Se acumulan en la cadena alimentaria, ecosistemas terrestres y acuáticos (bioacumulación)
- Altas concentraciones en mamíferos marinos (PCBs más de 10 años de persistencia)
- COPs EFECTO SALTAMONTES:
- Transporte fronterizo por aire, agua y especies migratorias.
- Los COPs se producen en las zonas industrializadas pero se desplazan por toda la atmosfera
dependiendo de la temperatura y de las corrientes de aire
- Los contaminantes se evaporan cuando la atmosfera se calienta y precipitan al enfriarse la misma, así,
van dando como saltos de un lugar a otro como un saltamontes
▪ Se evaporan en las zonas tropicales y son transportados por las corrientes y el polvo hasta los
polos
▪ La población esquimal es la más contaminada de todo el planeta, se alimenta de grasa de
grandes peces y mamíferos que acumulan todos los contaminantes de la cadena trófica

320
ANTECEDENTES MEDIOAMBIENTALES
↓
PROBLEMA EMERGENTE DE SALUD AMBIENTAL

✓ Alteración de la función reproductiva de una cantidad creciente de especies animales

✓ Perdida de la capacidad reproductora e instinto maternal
✓ Malformaciones de órganos reproductores
✓ Mortandad de algunas especies
✓ Comportamiento sexual anormal

COPS Y LA VIDA SILVESTRE

❖ Problemas reproductivos y malformaciones
❖ Sistema inmunológico sensible
❖ Alteraciones de las enzimas hepáticas
❖ Incremento del riesgo de tumores
❖ Anormalidades en el desarrollo de pájaros y peces
❖ Desmasculinización y feminización de peces, pájaros y mamíferos y decrecimiento en la fertilidad de bivalvos
❖ Gaviotas y golondrinas de mar de los grandes lagos han mostrado excesiva mortalidad de crías, cambios en
los porcentajes sexuales de paridad con excesos de hembras y defectos congénitos. Todas estas alteraciones
se correlacionan con niveles persistentes de contaminantes como el DDT y los PCB
❖ Las focas de los mares del norte poseen alteraciones inmunitarias y han disminuido su éxito en la reproducción
y los peces de los cuales se alimentan están muy contaminados por PCB y DDE
❖ Aves: Huevos con cascara fina, alteraciones gonadales y embrionarias
❖ Reptiles: Disminución del número de lagartos; Los caimanes en Lago Apopka en Florida:
→Una mezcla de dicofol, DDT, diclorfenildicloroetileno asociado a pesticidas fue determinante en la
aparición de caimanes machos desmasculinizados, con gran reducción del pene y una
superfemenización de las hembras.
El 75% de los huevos de los caimanes en esta localización están muertos o son infértiles
❖ Peces: Peces hermafroditas en la costa de ríos por debajo de las plantas de tratamiento de desechos cloacales;
Masculinización de peces hembra y supermasculinización de los peces macho (comportamiento muy
agresivo); desarrollo sexual alterado y disminución de la fertilidad de peces cerca de las descargas de plantas
de pulpa y papel (Contaminantes androgénicos)
❖ Moluscos marinos: Masculinización y reducción del número.

PORQUE HAY UNA CRECIENTE PREOCUPACIÓN POR LOS COPS?

 Son sustancias con actividad hormonal
 Efectos observados en la naturaleza
 Demostrados experimentalmente
 Observaciones epidemiológicas
 Tendencia creciente
 Cáncer hormono dependientes (aumentan riesgo)
 Afección en la infancia: Daño cognitivo y del neurocomportamiento; Inmune; Malformaciones; Hipospadias y
criptorquidia; Bajo peso al nacer y pubertad precoz

321
PLAGUICIDAS

127 plaguicidas (organofosforados, carbamatos y organoclorados fundamentalmente) tienen actividad disruptora

endocrina.

DDT
Efectos:

- Daño neurológico, hepático, genético y efectos reproductivos

- Efectos neurológicos: Parestesias, temblores, hiperexcitabilidad y convulsiones. Cambios en los receptores
muscarínicos de la corteza cerebral
- Alteraciones en la duración de la lactancia, tiempo de embarazo, cáncer de mama y fertilidad
- Efectos sobre el sistema reproductivo masculino ya que inhiben el receptor a andrógenos
- Se han asociado alteraciones cromosómicas en humanos a la exposición a DDT

DIOXINAS
Sustancias de origen natural o sintética que contienen oxígeno en su molécula unido en forma de enlace éter,
generalmente, entre dos anillos de 6 C
Compuestos organoclorados
TCDD son las dioxinas más potentemente tóxicas creadas por el ser humano
Solubles en lípidos y almacenamiento por tiempo prolongado en el tejido adiposo
No se metabolizan
Larga vida media
La principal forma de exposición humana es por la ingesta de alimentos de origen animal
Fuentes:
→Industriales:
o Subproductos no deseados de
fundición (metalurgias)
o Blanqueo de la pasta de papel con
cloro
o Producción o uso de cloro
orgánico (hidrocarburos clorados)
o Fabricación de algunos herbicidas
y plaguicidas
o Incineración descontrolada de
desechos (sólidos y hospitalarios)
a cielo abierto
→Naturales: Erupciones volcánicas e
incendios forestales

Durante el periodo de su desarrollo, el cerebro es altamente sensible al TCDD y compuestos relacionados

El tratamiento de ratas hembra prepúberes con TCDD inhibe la ovulación, reduce el peso del ovario e
incrementa liberación de LH y FSH, reduce los niveles de estradiol en las hembras descendientes durante
la pubertad, con un incremento del receptor a estrógenos en el hipotálamo, útero y ovario
Efectos anti-androgénicos
Efectos hepáticos (inducción cit p450) y carcinogénicos

322
 Ligado a nacimientos prematuros
Alteración en el comportamiento sexual en animales
Reducción del apetito y alteración en el ritmo circadiano en animales
Pocos estudios documentados en humanos

ACCIDENTE QUIMICO SEVESO-ITALIA (10/7/1976)

▪ La planta de ICMESA, situada en la localidad de Seveso (17.000 habitantes Lombardía, Italia), perteneciente al
grupo La Roche
▪ Dedicada a la fabricación de pesticidas y plaguicidas → Producción 2,4,5-triclorofenol (TCP)
▪ El TCP se fabricaba a partir de 1,2,4,5-tetraclorobenceno por reacción con soda cáustica en presencia de etilenglicol
y xileno y a unos 160-200ºC
▪ La reacción es fuertemente exotérmica a presión atmosférica
▪ Cuando la temperatura alcanza unos 250ºC, se pueden generar grandes cantidades de una sustancia denominada
2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD)
▪ Descuido humano generó una nube tóxica que se esparció por 1.810 hectáreas
▪ Conocido como la “Hiroshima de Italia”
▪ Se demoro 7 días en la confirmación por laboratorio que la sustancia involucrada es TCDD
▪ A los 14 días se ordenó la evacuación de las poblaciones afectadas

EFECTOS EN LA SALUD

✓ Piel: Quemaduras químicas, cloro acné (193 casos más intenso en menores de 8 años y de piel clara),
exantemas, lesiones ampollares. Cáncer
✓ Endócrino: enfermedades tiroideas
✓ Alteraciones Inmunitarias
✓ Cáncer: recto, pulmón, hematológicos, neurológicos, sarcomas, etc.
✓ Gineco-obstétrico: fuerte efecto estrogénico: abortos, malformaciones. Mayor proporción de nacimientos
femeninos que masculinos (feminización del sexo de los neonatos)
EFECTOS AMBIENTALES

✓ Efecto defoliante de la vegetación, se observó ya a las 24 hs.

✓ Muerte de animales pequeños (conejos, pájaros y aves de corral)
✓ Se sacrifico 77000 animales, para evitar la propagación del contaminante en la cadena trófica y alimentaria
✓ Contaminación de suelo

PARABENOS Y TRICLOSAN - INDUSTRIA COSMÉTICA

- Se utilizan como preservantes del crecimiento microbiano en cremas dermatológicas, productos de belleza,
filtros solares, conservación de alimentos, productos grasos, repostería y salsas de mesa
- Disruptor endógeno
- Absorción dérmica e inhalatoria
- Implicados en:

→Riesgos en la madre: Tumores hormono dependientes.

→Alteraciones en la descendencia: Reproductivas; Efectos obesógenos.

323
BIFENILOS POLICLORADOS (PCBS)

Consta de dos anillos bencénicos (bifenilo) y de uno a diez átomos de cloro. Total: 209 congéneres según la
ubicación de los cloros. Forman fluido aceitoso hasta resinas duras y transparentes o cristales blancos, dependiendo
del grado de cloración de la molécula.

Compuestos química y térmicamente estables, insolubles en agua, no son inflamables, no conducen la electricidad,
tienen baja volatilidad a temperaturas normales, se degradan a altas temperaturas, no son biodegradables y son
bioacumulables. Son solubles en grasa y aceite.

USOS
- Fluidos hidráulicos
- Líquidos que transfieren calor
- Diluyentes orgánicos
- Plastificantes, gomas y tintas
- Lubricantes
- Retardantes de llama
- Adhesivos de llama
- Adhesivos laminados
- Fluidos dieléctricos refrigerantes de las
subestaciones eléctricas de capacitores y
transformadores

324
OTRAS FUENTES DE PCBS
Incineración de residuos; Uso de lodo residual, sedimentos marinos y fluviales y de los puertos (sitio de depósito de
PCBs) en tierras.

RIESGO OCUPACIONAL
Reparadores de cables, calefacción, transformadores y enlozados; Bomberos; Recolectores de residuos; Plomeros;
Manufactura de madera (pentaclorofenol)

Los PCBs comerciales son mezclas de varios congéneres (bifenilos policlorados), se describen con 4 números. Los
primeros dos describen que la mezcla tiene bifenilos y las últimas dos él % de Cloro de la mezcla

A MAYOR CANTIDAD DE CLORO…

- Mayor lifofilicidad
- Mayor adsorción a partículas aéreas
- Mayor adsorción a sedimentos
- Menor volatilidad
- Metabolización más lenta (mayor persistencia, resistencia al metabolismo y acumulación)

Vertidos en el ambiente se bioacumulan en la cadena alimentaria: x1 en el agua; x250 fitoplancton y x500

zooplancton; x45000 en camarones y x2800000 en truchas; x25000000 en gaviotas

Efectos en animales: reproductivos, inmunológico, carcinogénico

Efectos en humanos después de exposición elevada

Los efectos a largo plazo son desconocidos

DISTRIBUCIÓN PCBS EN EL ORGANISMO

 Distribución bifásica
 Primero en hígado y musculo
 Recirculación a tejido adiposo y piel
 Acumulación en tejido adiposo
 Atraviesan placenta y se distribuyen en
tejidos fetales (niveles menores o iguales
a los maternos)
 Se acumulan en leche materna
 La exposición posnatal resulta mayor que
la prenatal

METABOLISMO PCBS
Metabolización hepática por el sistema Citocromo P450 a compuestos polares

Se metabolizan a compuestos fenólicos hidroxilados que se conjugan con glutatión y ácido glucurónico

325
A mayor cloración metabolización más lenta

Cinética de grado 1

VÍAS DE ELIMINACIÓN PCBS

Los PCBs no metabolizados y su metabolitos se eliminan por bilis, heces, leche materna y pelo

Excreción urinaria es muy baja

Vida media: 0,5-2,6 años

MECANISMOS DE ACCIÓN
Alteran la función de los neutrófilos;

Mayor neurotoxicidad;

Alteran la liberación de insulina;

Modulan la secreción de inmunoglobulinas

in vitro;

IARC 2ª (probablemente carcinógeno en

humanos) Melanoma de piel y Ca hepático
(adenocarcinoma) y vías biliares,
estómago, colon, páncreas, ovario y
próstata.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

326
PCBS PREOCUPA PORQUE
Vía principal de exposición son los alimentos
Niveles muy altos en leche materna
Niveles mayores intradomiciliarios que afuera
Límites máximos permitidos para PCBs (EEUU): Agua de bebida 0,5 ppm; Alimentos infantiles 0,2 ppm;
Lácteos 1,5 ppm; Pescados y mariscos 2 ppm; Elementos de empaque 10 ppm
Ingesta diaria admisible para PCB y DIOXINAS: 1,2 a 3 picogramos/kg de peso corporal

PCBS EN LA COSTA DEL RIO DE LA PLATA

PCBs en la costa del Rio de la Plata puede llegar a 56 ng/L excediendo el valor sugerido por la EPA de 14 ng/L. Es
mayor en la desembocadura de los ríos Reconquista, Riachuelo y Santiago

Algunas cloacas de Bs As: 50 ng/L

TRATAMIENTO
Alejar de la fuente
Asistir siempre con guantes
Tratamiento sintomático
No provocar vomito
CA no ha demostrado utilidad
Tto dermatológico del cloroacné

327
 ENVENENAMIENTO POR “YUSHO” (KYŪSHŪ, JAPÓN, 1968)

También llamado Enfermedad del aceite, que es el significado de la palabra japonesa yusho. Para la desodorización, el aceite
de arroz se calentó utilizando PCB como medio de calentamiento, circulando a través de tuberías. Debido a los agujeros en las
tuberías, el PCB se filtró en el aceite de arroz.

El aceite de arroz contaminado se vendió a los avicultores (suplemento alimenticio) y a los consumidores para su uso en la
cocina. En febrero a marzo de 1968, los granjeros comenzaron a informar que sus aves estaban muriendo debido a la aparente
dificultad para respirar; en total murieron 400000 pájaros.

También 14000 personas ingirieron alimentos cocinados con un aceite de arroz contaminado con 74 bifenilos policlorados
(PCBs) y 47 dibenzofuranos policlorados (PCDF); 500 muertos. Aquellos que no murieron sufrieron una serie de síntomas
como: Fatiga, dolor de cabeza, tos, entumecimiento de brazos y piernas; Forma muy severa y persistente de acné;
Pigmentación de la piel, uñas y conjuntiva; Lesiones oculares y lagrimeo excesivo; alteraciones menstruales e inmunes.

Las mujeres embarazadas tuvieron bebés con bajo peso al nacer y anomalías congénitas (Síndrome de Yusho). Los niños,
producto de los embarazos del momento, mostraron severo retardo en el crecimiento, hiperplasia gingival, edema facial,
exoftalmos, aparición precoz de los dientes, coloración marrón oscura de la piel etc. Las personas tomaron una media de 633
mg de PCBs.

FTALATOS

❖ Disruptores endocrinos
❖ Esteres del ácido ftálico
❖ Son un grupo de químicos industriales usados para otorgar flexibilidad a los plásticos
❖ Productos de cuidado personal (cosméticos), juguetes blandos, pinturas, empaques de alimentos, en
construcción industrial, dispositivos médicos (sondas) y farmacéuticos
❖ Absorción: Ingestión, inhalación, dérmica, transplacentaria y lactancia
❖ Alteraciones en el desarrollo del tracto reproductivo en varones
❖ Ftalato de bis (2-etilhexilo) (DEHP) el más utilizado
❖ Efectos cancerígenos en animales (hígado)
❖ Alteraciones de la expresión de genes de enzimas y proteínas transportadoras involucradas en la biosíntesis
normal de testosterona
❖ No se ha detectado toxicidad aguda por ftalatos

BISFENOL-A (BPA)

Disruptor endocrino

Fue sintetizado como un estrógeno, que al ser muy débil, terminó siendo empleado en la producción de plásticos
transparentes resistentes (recipientes, botellas de agua, adhesivos, CDs, autopartes, filtros de agua, material médico
y odontológico, quirúrgicos y de oficina). Se polimeriza para obtener policarbonato, resinas epóxicas y papel térmico.

Estamos inevitablemente expuestos al BPA, por ingestión (alimentos enlatados y contenidos en botellas de plástico y
por piel).

Los monómeros ante temperaturas altas (calentamiento) o bajas , o ante la presencia de sustancias acidas son
liberados contaminando el alimento.

328
 El BPA compite con el estradiol (E2) para unirse al receptor a estrógenos alfa e induce la expresión de receptor a
progesterona En roedores, el BPA pasa rápidamente de la madre al feto y puede activar receptores de estrógenos
fetales (inicio prematuro de la pubertad y alteraciones en la meiosis, morfología de la próstata y en los genitales).

Una exposición limitada de animales adultos puede producir efectos reversibles. Sin embargo, la exposición perinatal
a estos compuestos estrogénicos produce efectos irreversibles. Además mimetiza acción de hormonas tiroideas y
genera acciones adipogénicas (obesogeno ambiental). Se relaciona con la enfermedad cardiovascular y diabetes.

EFECTOS

PRECAUCIONES

329
Utilizar recipientes de vidrio; Usar chupetes de silicona; No calentar o congelar los envases plásticos;

Botellas plásticas: usar envases que indiquen el número 1 (polietileno tereftalato o PET), 2 (polietileno de alta densidad
o HDPE), 4 (polietileno de baja densidad) y 5 (polipropileno o PP);

Evitar el número 3 (cloruro de polivinilo o PVC), 6 (poliestireno o PS) y 7 (policarbonato o PC), éste último
responsable de la eliminación del bisfenol-A.

Verificar este número en el triángulo del código de reciclado que generalmente se encuentra en la base de las botellas
de plástico.

RELACIÓN CAUSA EFECTO: D IFICULTADES

- Gran variedad de compuestos químicos que actúan como disruptores endocrinos.
- Universalidad de la exposición.
- Persistencia en el medio ambiente
- Complejidad de los mecanismos de acción en los distintos órganos blanco
- Separación temporal entre la exposición y la manifestación patológica
- Desconocimiento del efecto combinado de estas sustancias químicas

“ESTRATEGIA COMUNITARIA SOBRE DISRUPTORES ENDOCRINOS” (1999)

Medidas creadas por la Comisión Europea como base de estudio de la disrupción endocrina

MEDIDAS A CORTO PLAZO: Establecer una lista de sustancias con posible actividad disruptora, identificar grupos de
riesgo, informar a la población y cooperación entre países para el estudio

MEDIDAS A MEDIO PLAZO: Realizar ensayos para validar métodos para determinar la actividad disruptora

MEDIDAS A LARGO PLAZO: Actualizar y adaptación de leyes para la protección de la salud y medio ambiente

EMBARAZO Y DISRUPTORES ENDOCRINOS

− Los compuestos organoclorados atraviesan placenta y llegan a circulación embrionaria

− Alteraciones en el desarrollo normal del embarazo (pretérminos, abortos, retrasos en el crecimiento
intrauterino o preeclampsia)

330
 − Podría haber relación entre exposición a plaguicidas organofosforados y metales con el parto pretérmino 1950
se describió un aumento de casos de abortos espontáneos en mujeres turcas

INCIDENTE EN ANATOLIA (TURQUÍA) (1955-1959)

No había disponibilidad de trigo harinero. Más de 4000 personas intoxicadas por ingerir pan hecho con semillas tratadas con
hexaclorobenceno (HCB, plaguicida organoclorado) destinadas al uso agrícola. La mayoría de las personas fueron afectadas
de porfiria cutánea tarda (alteración del metabolismo de la hemoglobina). Kara yara o "llaga negra"→ Desarrollo de ampollas
en áreas expuestas al sol, hiperpigmentación, hipertricosis y porfirinuria.
Casi todos los lactantes cuyas madres habían comido pan contaminado, murieron de una afección llamada “Pembe yara“ o
“llaga rosa”, probablemente debido a las elevadas dosis de HCB en la leche materna y pasaje transplacentario: Diarrea; Fiebre;
Pápulas en el dorso de las manos; Infiltración de los pulmones; Abscesos subcutáneos; Grave anemia hipocrómica;
Leucocitosis.
En la leche materna se encontraron niveles de 20 ppm (2000 veces los niveles medios de contaminación encontrados en las
muestras de leche materna en el mundo). 20-30 años después de la intoxicación, los niveles de HCB en la leche materna eran
aún siete veces mayor al de la media de las mujeres no expuestas en esa parte del mundo y 150 veces el nivel permitido en la
leche de vaca.
En el mismo estudio de 252 pacientes (162 hombres y 90 mujeres, con un promedio de edad de 35.7 años), muchos aún tenían
signos y síntomas dermatológicos, neurológicos y ortopédicos. Los resultados clínicos incluyen: Cicatrices en la cara y manos
(83.7%); Hiperpigmentación (65%); Hipertricosis (44.8%); Dolor de artritis (70.2%); Manos pequeñas (66.6%); Agrandamiento
de la tiroides (34.9%); Hepatomegalia (4.8%); Aumento de las porfirinas en orina.

331
 DOPING: POTENCIADORES DEL RENDIMIENTO ATLÉTICO
Dopaje deportivo: Uso de xenobióticos prohibidos para mejorar el rendimiento deportivo mientras duren sus efectos
WADA-AMA: World Anti-Doping Agency – Agencia Mundial Antidopaje

En cuanto al uso de esteroides anabólicos androgénicos:

- Androgénico significa masculinizar

- Anabólico significa construcción de un tejido: Un proceso anabólico estimula la síntesis de proteínas, promueve
la deposición de nitrógeno en la masa corporal magra y disminuye la degradación de proteínas.

EPIDEMIOLOGIA DOPING :

- Estudios sobre estudiantes de secundaria documentan que 6,6% de los hombres del ultimo año han usado
esteroides anabólicos y el 35% de estos no participaban de deportes organizados
- Las tasas de uso de andrógenos esteroides comienzan a los 10 años de edad y oscilan entre el 3% y el 19% de los
casos

DEFINICIÓN DE DOPING:

Aporte (voluntario o involuntario, propio o asistido) De sustancias prohibidas (recogidas en una lista abierta por las
organizaciones competentes) Que incrementan el rendimiento físico y psicológico del deportista, Con un cierto grado
de riesgo de su integridad

CLASIFICACIÓN DE LOS POTENCIADORES DEL RENDIMIENTO :

SEGÚN LOS EFECTOS ESPERADOS: SEGÚN CUANDO SE UTILIZA:

• Aumentan la masa muscular • Durante el rendimiento para mejorar el
rendimiento futuro
• Disminuyen el tiempo de recuperación
• Durante la competición para mejorar los
• Aumentan la energía
resultados inmediatos o para perder peso
• Enmascaran la presencia de otros xenobióticos

¿Cuándo una sustancia se vuelve dopaje y se agrega a la lista de prohibiciones? (WADA-AMA 2017)

- Si es un xenobiótico enmascarador o
- Si cumple dos de los siguientes criterios
1. Mejora el rendimiento
2. Su uso presenta un riesgo para la salud del atleta
3. Es contrario al espíritu del deporte

EXTENSIÓN POR USO TERAPÉUTICO :

- Algunos de los xenobióticos prohibidos se utilizan para tratar afecciones medicas legitimas de los atletas
- Pueden solicitar una extensión por uso terapéutico (AUT)
- Por ejemplo, el uso de un agonista beta adrenérgico inhalado en dosis bajas que no sea salbuterol, salbutamol o
formoterol en un atleta con asma documentada requieren una AUT

332
SUSTANCIAS PROHIBIDAS:

Fuera o dentro de la competición

- Fármacos sin uso terapéutico aprobado

- Agentes anabólicos (andrógenos, clembuterol, etc.)
- Factores de crecimiento, EPO, HCG, LG, corticotropinas, HG
- Factores que afectan la síntesis proteica de músculos, tendones y ligamentos, la utilización de energía,
capacidad de regeneración, etc
- B2 adrenergicos (Excepcion: Salbutamol, formoterol, salmeterol con límites de dosaje urinario)
- Antagonistas hormonales y moduladores metabólicos (inhibidores de la aromatasa, anti estrógenos,
moduladores metabólicos como insulina)
- Diuréticos y otros enmascaradores (desmopresina, probenecid, expansores plasmático, manitol EV)

En competición

- Estimulantes
- Narcóticos
- Cannabinoides
- Corticoides

En algunos deportes

- Alcohol o,1 g/L (deportes aéreos, tiro al arco, automovilismo, lancha con motor)
- B antagonistas

MÉTODOS PROHIBIDOS: FUERA Y DENTRO DE LA COMPETICIÓN

- Manipulación de sangre y componentes sanguíneos (aumentadores de la transferencia de oxigeno)

- Manipulación física o química: Falsificación o intento de falsificación de la integridad y validez de las muestras
(caracterización, sustitución o alteración de la orina)
- Administración EV exceptuando procedimientos quirúrgicos, emergencias médicas o investigaciones clínicas
- Dopaje genético: Transferencia de células o elementos genéticos o el uso de células, elementos genéticos o
agentes farmacológicos que modula la expresión de genes endógenos que aumentan el rendimiento deportivo

Ley argentina 24819, año 1997

de deporte antidoping

333
LAS SUSTANCIAS PROHIBIDAS DENTRO Y FUERA DE LA COMPETENCIA SON

1. Sustancias no aprobadas
2. Anabólicos
3. Factores de crecimiento
4. Agonistas B2
5. Moduladores hormonales
6. Diuréticos

También son sustancias no aprobadas: los fármacos sin aprobación vigente por ninguna autoridad gubernamental
regulatoria de la salud para uso terapéutico en humanos, drogas en desarrollo clínico o preclínico o discontinuadas,
drogas de diseño, sustancias aprobadas solamente para uso veterinario.

ANABOLICOS Y MODULADORES H ORMONALES Y METABOLICOS:

Vías metabólicas de la transformación de la

dehidroepiandrosterona (DHEA) a andrógenos y
estrógenos

Notar que por acción de la aromatasa se forma

estradiol

ESTEROIDES ANABOLICOS ANDROGENICOS: EAA

- Aumentan la masa muscular y el peso corporal magro y causan retención de nitrógeno

- Apariencia masculina y las características sexuales secundarias como el aumento del crecimiento del vello
corporal y la voz mas grave
- La testosterona es el andrógeno prototípico y la mayoría de los EAA son derivados sintéticos de la testosterona
- La WADA-AMA clasifica los EAA en dos grupos
1. Exógenos, que se refieren a sustancias que normalmente no son capaces de ser producidas por el
cuerpo de forma natural
2. Endógenos, que se refieren a aquellas que pueden ser producidas por el cuerpo de forma natural
- Relacionados con la testosterona, que no sean estrógenos, progestágenos, corticoesteroides,
dehidroepiandrosterona (DHEA).

334
ANDROGENOS ANABOLICOS SINTETICOS

Estanozolol es el más importante

ANTIESTROGENOS Y ANTIANDROGENOS

- Xenobióticos con propiedades de modificar las vías metabólicas asociadas a efectos secundarios indeseables
(evitan la feminización que dan los andrógenos en los hombres y la masculinización q da en las mujeres)
- Se dividen en cuatro grupos principales (todos en la lista de prohibiciones)
o Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol y aminoglutetimida) previenen la conversión de
androstenediona y testosterona en estrógeno
o El clomifeno (antiestrogeno) provoca un aumento de la hormona liberadora de gonadotropinas, lo que
aumenta la liberación de testosterona
o Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) (tamoxifeno y raloxifeno). Aumentan
indirectamente la liberación de gonadotrofinas y restauran la producción endógena de testosterona
cuando se suspenden los andrógenos.
o Moduladores selectivos del receptor de andrógenos (SARM) son xenobióticos anabólicos no
esteroideos

Imagen de inhibidores de la aromatasa → inhibidores

de la transformación de DHEA a andrógenos y
estrógenos

ADMINISTRACION

A diferencia de los regímenes terapéuticamente indicados, que consisten en dosis fijas a intervalos regulares, los atletas
generalmente usan EAA en ciclos de 6 a 8 semanas

335
El atleta puede usar esteroides durante 2 meses (varios, a veces orales e IM a la vez)

- Este ciclo de uso de esteroides se basa en las preferencias individuales del atleta y no en ningún protocolo
validado
- Para evitar el estancamiento o el desarrollo de tolerancia a cualquier EAA, algunos atletas usan un promedio de
cinco EAA diferentes simultáneamente en un ciclo
- Las dosis utilizadas son con frecuencia cientos de veces superiores a las recomendaciones terapéuticas con base
científica

Y luego abstenerse durante dos meses

PYRAMIDING → Implica iniciar los EAA con una dosis baja, aumentar la dosis muchas veces y luego disminuir una vez
mas

BRIDGING:

- Mientras que los esteroides solubles en grasa generalmente requieren varios meses para ser eliminados por
completo, los esteroides solubles en agua requieren solo días o semanas para ser eliminados por riñón
- Los esteres de testosterona solubles en agua se utilizan como “terapia puente”
- Bridging se refiere a la practica de detener la administración de formulaciones de testosterona de larga
duración para que los análisis de orina en un momento especifico no ofrezcan evidencia de uso, pero se usan
inyecciones con esteres de testosterona de acción mas corta para reemplaza las formulaciones solubles en grasa
administradas por VO

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL USO DE EEA

CÁNCER
- Demostrado en animales de experimentación
- Carcinomas testiculares y prostáticos son mas frecuentes en usuarios de esteroides anabólico-androgénicos
- Carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, tumor de Wilms y el carcinoma de células renales también se
reportan en usuarios jóvenes de EAA
- Se desconoce la relación entre la dosis de EAA y el cáncer

COMPLICACIONES CV
- IAM, Tromboembolismo venoso y paro cardiaco repentino por arritmias (alteración del perfil lipídico)
- Hipertrofia biventricular, fibrosis miocárdica extensa y necrosis de la banda de contracción, hipertrofia del
tabique interventricular y del ventrículo izquierdo
- Reducción de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (por aumento de su grosor) y mas volumen
de placa arterial coronaria (asociación con la dosis)

DERMATOLOGICOS Y GINGIVALES
- Formación de queloides, quistes sebáceos, comedones, forúnculos seborreica, foliculitis y estrías
- El acné “de gimnasio” se asocia con el uso de esteroides
- Se presenta una triada común de acné, estrías y ginecomastia
- Seborrea
- Hiperplasia gingival

336
ENDOCRINO
- La conversión en estradiol en los tejidos periféricos da como resultado la feminización de los atletas masculinos
- La ginecomastia a veces es irreversible
- Atrofia testicular y disminución de la espermatogénesis, que a menudo es reversible
- En las mujeres, se notifican irregularidades menstruales y atrofia mamaria

HEPATICAS
- Hematoma subcapsular hepático con hemorragia
- Peliosis hepática → puede ocasionar una ruptura hepática fatal.
- El acetato de ciproterona es un derivado de progesterona clorado que inhibe la 5 alfa-reductasa y, según se
informa, causa hepatotoxicidad

INFECCIOSAS
- Las complicaciones locales de la inyección incluyen artritis séptica, abscesos cutáneos y endoftalmitis por
Cándida albicans
- Varicela severas reportadas en usuarios de EAA

MUSCULOESQUELETICAS: Roturas de tendones y ligamentos.

NEUROPSIQUIATRICAS
- Distracción, depresión o manía, delirio, irritabilidad, insomnio, hostilidad, ansiedad, labilidad del estado de
animo, y puede ocurrir agresividad (“Roid Rage”)
- Estos efectos neuropsiquiátricos no parecen correlacionarse con las concentraciones séricas de EAA
- Los síntomas de abstinencia de EAA incluyen disminución de la libido, fatiga y mialgias
- No están relacionados con la concentración sérica de los anabólicos

ANABOLICOS ESPECIFICOS:

DEHIDROEPIANDROSTERONA: DHEA
- Precursor de la testosterona
- Debido a que se produce de forma endógena, la DHEA normalmente no se clasifica como un EAA
- DHEA es débilmente anabólica y débilmente androgénica
- Suplemento nutricional y esta disponible para su compra sin receta medica
- Aumenta las concentraciones de testosterona y estradiol en algunos hombres y mujeres

CLEMBUTEROL
- Agonista adrenérgico beta2 que reduce la grasa y previene la degradación de proteínas empleado (ilegalmente)
en el ganado
- Aumenta la cantidad de musculo y disminuye la cantidad de grasa producida por el alimento administrado
- Aumenta la capacidad glucolítica del musculo y causa hipertrofia, lo que mejora el crecimiento de fibras de
contracción rápida

MODULADORES METABOLICOS Y HORMONALES

337
 - Bazedoxifeno y Ospemifeno
- Moduladores selectivos de receptores de estrógeno

HORMONAS PROTEICAS Y GLICOPROTEICAS Y MODULADORES

CREATINA: (NO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN LA LISTA DE LA AMA)

- Es un aminoácido formado por la combinación de los aminoácidos metionina, arginina y glicina sintetizado
naturalmente por el hígado, los riñones y el páncreas
- La creatina se encuentra en alimentos que contienen proteínas como la carne y el pescado
- En su forma fosforilada, participa en la rápida re-sintesis del ATP (como sustrato para donar fosforo)

- La creatinina es utilizada por atletas para aumentar la energía durante el ejercicio corto de alta intensidad
- La producción de creatina endógena humana es de 1 g/d, y las dietas normales que contienen carne y pescado
ofrecen otro 1 a 2 g/d como ingesta dietetica y de 1-2 gramos de creatina se eliminan diariamente por
conversión irreversible a creatinina
- Aumento de peso por la retención de agua y el aumento neto de proteínas, diarrea, calambres musculares y
deshidratación
- A largo y corto plazo no parece tener un efecto adverso sobre la función renal la posibilidad de desarrollar una
función renal disminuida es una preocupación teórica.

Permite el consumo de carbohidratos de forma más efectiva cuando hay poca cantidad de o2 en el medio.

HORMONA DE CRECIMIENTO HUMANA:

- Es una hormona peptídica anabólica secretada por la hipófisis anterior que estimula la síntesis de proteínas y
aumenta el crecimiento de tejidos y la masa muscular en los niños.
- La hormona recombinante se empezó a utilizar en niños con trastornos del crecimiento.
- El ejercicio aumenta la liberación de GH. Cuanto más intenso sea más GH se libera.
- Los receptores de la hormona del crecimiento se encuentran en muchos tejidos, incluido el hígado (provoca la
secreción del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) que es anabólico y mediador de muchas de las
acciones de la GH)

Como xenobiótico de abuso, es particularmente atractivo porque la detección de laboratorio es difícil.

- Administración: Vía parenteral
- Riesgos: Venta ilícita de GH derivada de la hipófisis humana de cadáver (riesgo de enfermedad transmitida por
priones o de Creutzfeldt-Jakob).

338
DETECCIÓN EN LABORATORIO:

La detección de GH se basa principalmente en la detección de factores dependientes de GH, no de la GH en si: La GH

con la GH recombinante es muy similar a diferencia de los que sucede con la EPO de la EPO recombinante (en este caso
es posible la diferenciación).

- Las proteínas de unión de IGF-1.

- IGF.
- Marcadores de crecimiento y recambio óseo (péptido de extensión N-terminal de procolágeno tipo III).

El enfoque de isoformas: se está buscando evaluar las diferentes isoformas para diferenciar la recombinante de la
endógena.

- Medición de las diversas formas de GH

- rGH es principalmente una forma monomérica de 22 kDa.
- GH pituitaria contiene múltiples isoformas.

Cuando una persona usa rGH de 22 kda se inhibe la síntesis de la GH pituitaria y predomina esta de 22 kda .

IGF 1: FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA -1

- Es una cadena peptídica relacionada estructuralmente con la insulina disponible una forma recombinante
- Las acciones del IGF-1 pueden clasificarse como anabólicas o similares a la insulina
- Los efectos secundarios son similares a los los asociados con el uso de GH (acromegalia y alteración del perfil
lipídico)
o Otros efectos incluyen: cefalea, dolor de mandíbula, edema y un efecto secundario potencialmente
grave del IGF-1 es la hipoglucemia
- Las concentraciones plasmáticas elevadas de IGF-1 endógeno se asocian con un mayor riesgo de cáncer de
próstata
- Las deportistas prefieren el factor de crecimiento similar a la insulina-1 porque no causa virilización.
- Se da por vía parenteral y está aprobada para tto de enanismo y resistencia a la insulina los niños que
desarrollan anticuerpos contra rGH suelen responder a IGF 1.

339
 - Se produce en el hígado y otras células.
- Sus receptores tienen homología del 40% a los de la insulina.
- Hay pocos estudios disponibles sobre su eficacia para mejorar el rendimiento físico.

INSULINA

- Los físico culturistas utilizan la insulina por sus propiedades anabólicas.

- Inhibe la proteólisis y promueve el crecimiento estimulando el movimiento de glucosa y aminoácidos hacia los
músculos y las células grasas.
- Aumenta la síntesis de glucógeno, ácidos grasos y proteínas.
- El EA mas informado es la hipoglucemia.

MELDONIO

- Hormona glicoproteína
- Inhibe el transportador de carnitina tipo 2, lo que reduce la biosíntesis y el transporte de l- carnitina
- El tratamiento con meldonio a largo plazo puede resultar beneficioso al mejorar el metabolismo energético
durante la hipoxia (mejora la utilización de glucosa)
- Este es el beneficio que buscan los deportistas.
- Es una sustancia prohibida.

GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA

- En los hombres, la glicoproteína hCG estimula la esteroidogénesis testicular (aumento de la testosterona total y
epitestosterona).
- En las mujeres, la hCG es secretada por la placenta durante el embarazo
- A veces lo utilizan los atletas masculinos para prevenir la atrofia testicular durante y después de la
administración de andrógenos.
- Prohibición del COI (comité olímpico internacional) sobre el uso de hCG en 1987.
- Se está estudiando la distinción entre la administración exógena de hCG y la producción de hCG al comienzo del
embarazo. Hubo un tiempo en el que se empleo el embarazo para aumentar el rendimiento, luego se realizaban
un aborto.
- Actualmente, la medición se realiza mediante inmunoensayo (la concentración a la que el resultado de la prueba
se considera positivo, se establece en 5 UI / ml de orina).

INHIBIDORES DE LA SEÑALIZACIÓN DE TGF B

- TGF-B es un inhibidor de crecimiento.

- TGF-B agente fibrogénico importante, aumenta la expresión de colágeno, fibronectina y proteoglicanos, inhibe
la actividad de las proteasas (disminuye la degradación del colágeno).
- TGF B está implicado en el desarrollo de fibrosis en procesos de inflamación crónica.

340
TRANSPORTE DE OXIGENO Y DOPING

EPO

- Es una hormona que induce la eritropoyesis estimulando las células madre.

- La eritropoyetina ha estado disponible desde 1988 como rEPO y su uso en la competencia internacional está
prohibido desde 1990.
- La rEPO se produce en los hámsteres, esto da como resultado diferentes patrones de glicosilación, una pieza
importante en el laboratorio para la detección de EPO en el dopaje deportivo.
- Los efectos clínicos del aumento de hemoglobina se producen varios días después de la administración.

EPO: secretada por riñón e hígado. Recombinante tiene semivida de 4,5 hs adm IV y 25 horas subcutánea.
- 10 000 UI/ día 3 veces por semana para anemia, se hacen ciclos de 4 semanas y se evalúa respuesta.

Hay casos de pacientes que se han administrado EPO en mayor dosis por error y llegaron a tener hematocrito del 70%.

ANÁLOGOS DE EPO:

Darbepoetina:
- Se diferencia de la EPO por 5 aminoácidos
- Tiene una vida media mucho más prolongada.
- Se puede inyectar semanalmente

Proteína de eritropoyesis sintética:

- Tiene una estructura proteica similar a la EPO.

- Tienen menos inmunogenicidad, menos contaminantes biológicos y una farmacocinética más predecible.

PRUEBA DE ERITROPOYETINA:

La eritropoyetina se mide directamente mediante una prueba de anticuerpos monoclonales anti-EPO, que no distingue
entre la EPO recombinante producida de forma endógena y la administrada exógenamente

- Se utilizan métodos indirectos de seguimiento de detección de EPO, como la medición de hemoglobina o

hematocrito (baja sensibilidad).

341
 - Agencias de control deportivas establecieron limites de hematocrito para sospechar de consumo de EPO, pero
se ha visto que hay deportistas que entrenaban en la altura y sin consumir EPO tenían valores mayores al 50%.

Hoy en día se utiliza la siguiente técnica:

- La estrategia de detección acreditadas por la AMA incluyen 2 pasos:
o Inmunotransferencia y el enfoque isoeléctrico en orina
- Las dos isoformas de EPO, recombinante y endógena, tienen diferentes patrones de glicosilación y tamaños de
glucanos, lo que da como resultado diferentes cargas moleculares.
- Este método obtiene una imagen de los patrones de EPO en la orina: La Agencia Mundial Antidopaje considera
definitivo un resultado positivo de la prueba de orina por este método, incluso sin el análisis de sangre de los
marcadores indirectos.
- Dada la similitud estructural de la Darbepoetina con la EPO, estas técnicas de detección también son eficaces
para la Darbepoetina.

Gránulos de proteasa: es una estrategia de deportistas para evitar detección de EPO en orina.

- Un problema importante en el análisis de orina para detectar la presencia de péptidos prohibidos como rhEPO
es el potencial de enmascaramiento de las proteasas añadidas subrepticiamente a la orina especímenes
programados para análisis de dopaje
- Las proteasas se envasan en "granos" conocidos como gránulos de proteasa o "granos de arroz" y se colocan en
la uretra
- Las proteasas, incluidas la tripsina, la quimotripsina y la papaína, degradan rápidamente los péptidos
excretados por vía renal, sobre todo la EPO, haciéndolos indetectables
- Mediante el proceso de autólisis, las proteasas mismas se vuelven indetectables con el tiempo
- La orina con una actividad proteasa elevada mostrará algo llamado “rastro de quemado”, un término que indica
la ausencia de proteínas.
- Se piensa como estrategia futura adicionar a la muestra de orina un inhibidor de proteasa.

ARGÓN:

- Gas noble
- 2014 SE INCORPORÓ EN LA LISTA.
- 2020 SE ELIMINO DE LA LISTA porque no cumplia con los criterios para sustancias de dopaje.
- Inhalación de "gases nobles" para propiciar la generación de glóbulos rojos.

DIURÉTICOS:

- La WADA prohíbe el uso de diuréticos sin indicación médica.

- Los diuréticos se utilizan en deportes en los que el atleta debe alcanzar un cierto peso para competir en distintas
categorías de peso.
- Los culturistas encuentran que el uso de diuréticos le da una mayor definición al cuerpo ya que la piel se tensa
alrededor de los músculos.
- Los diuréticos también aumentan la producción de orina, lo que diluye la orina y dificulta la detección de otros
xenobióticos prohibidos → efecto enmascarador

342
 - Hay casos de pacientes que por el uso de diuréticos terminan con alteración del ionograma.

XENOBIÓTICOS ENMASCARADORES PROHIBIDOS:

- Diuréticos.
- Epitestosterona: relación normal de testosterona/ epitestosterona es de 1, se toma como normal hasta 4.
Para mantener la relación y que no sea indicador de consumo de testosterona se consume también
epitestosterona.
- Expansores de plasma tales como albúmina, dextrano e hidroximetil almidón.
- Inhibidores de la α-reductasa como finasterida y dutasterida.
- El probenecid bloquea la excreción urinaria de los conjugados glucurónidos de EAA.

SUSTANCIAS PROHIBIDAS EN COMPETICIÓN :

ESTIMULANTES:

1) CAFEÍNA:

- Estimulante del sistema nervioso central.

- Sensación de disminución de la fatiga.
- Aumenta el rendimiento de resistencia: aumenta permeabilidad del Ca en el retículo sarcoplásmico, aumenta la
contractilidad muscular.
- No está prohibido.

2) ANFETAMINAS:
- Enmascarar la fatiga y el dolor (disminuye la percepción de fatiga).
- Los estudios iniciales realizados en soldados mostraron que podían marchar más tiempo e ignorar el dolor.
- En reposo: aumenta frecuencia cardíaca máxima, aumenta fuerza, aceleración y capacidad anaeróbica
aumentada (aumenta síntesis de ácido láctico).

3) OCTODRINA (1,5 dimetilhexilamina):

- Dentro de los estimulantes especificados de la WADA.

- Esta sustancia se ha encontrado recientemente en algunos suplementos dietéticos.

4) NARCOTICOS:

- Para mayor claridad, la WADA indicó que todos los isómeros ópticos están prohibidos. Esto confirma que los
isómeros ópticos como la levometadona están prohibidos
- Los narcóticos siguientes, incluidos todos los isómeros ópticos, p. ej. d- y l- cuando corresponda, están
prohibidos:

a. buprenorfina b. dextromoramida

343
 c. diamorfina (heroína) h. nicomorfina
d. fentanil y sus derivados i. oxicodona
e. hidromorfona j. oximorfona
f. metadona k. pentazocina
g. morfina l. petidina

5) CANABINOIDES:
- Todos los canabinoides naturales y sintéticos están prohibidos, incluyendo cualquier preparación de canabis o
cualquier cannabinoide sintético.
-  El ∆9-tetrahidrocanabinol (THC) y el THC sintético (por ejemplo, dronabinol) están prohibidos.
- Todos los canabinoides sintéticos que imitan los efectos del THC están prohibidos.
- El canabidiol (CBD) no está́ prohibido. Sin embargo, los atletas deben ser conscientes de que algunos productos
de CBD extraídos de plantas de canabis también pueden contener THC, lo cual podría resultar en un control de
dopaje positivo para un canabinoide prohibido.

6) CORTICOIDES: Están prohibidos todos los glucocorticoides que se administren por vía oral, intravenosa,
intramuscular o rectal:

• acetónido de triamcinolona • flucortolona

• beclometasona • flunisolida
• betametasona • fluticasona
• budesonida • hidrocortisona
• ciclesonida • metilprednisolona
• cortisona • mometasona
• Deflazacort • prednisolona
• dexametasona • Prednisona

MÉTODOS PROHIBIDOS:

1) MANIPULACION DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUINEOS.

- La administración o reintroducción de cualquier cantidad de sangre autóloga, alogénica (homóloga) o
heteróloga.
- Mejora artificial de la captación, el transporte o la transferencia de oxígeno.
- Cualquier forma de manipulación intravascular de la sangre o componentes sanguíneos por medios químicos o
físicos.

2) MANIPULACION QUIMICA Y FISICA:

- La Manipulación, o el Intento de Manipulación, con el fin de alterar la integridad y validez de las Muestras
- Adición de proteasas a la Muestra
- Las infusiones intravenosas y/o inyecciones de más de un total de 100 mL cada 12 horas excepto aquellas
legítimamente recibidas.

3) DOPAJE GENETICO Y DE CELULAS:

344
 - Es “el uso no terapéutico de células, genes, elementos genéticos o de la modulación de la expresión génica,
que tiene la capacidad de mejorar el rendimiento del atleta”
o Por ejemplo, la inserción de una secuencia genética podría producir un efecto deseado, como músculos
grandes o aumento de la producción corporal de sustancias potencialmente ventajosas como
testosterona o GH.
o Genes de la miostatina están en estudio porque mutaciones pueden resultar en hipertrofias musculares,
se ve en perros aumento del rendimiento.
- Los reguladores de la transcripción, como la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), son miméticos del
ejercicio y aumentan la resistencia muscular cuando se administran por vía oral en modelos animales
- La influencia en la expresión del Factor de Transcripción del Receptor δ activado por el Proliferador de
Peroxisoma (PPAR-δ), una proteína de la hormona receptora de la hormona nuclear conduce a una mayor
formación de músculo esquelético de contracción lenta
- Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, como el telmisartán, influyen tanto en la vía AMPK como
en la regulación ascendente de PPAR-δ, lo que mejora la expresión del rendimiento muscular (todavía no está
prohibido el telmisartán).

- CÉLULAS MADRE no están prohibidas mientras que:

o No transformadas.
o Sean utilizadas solas (sin factores de crecimiento u otras hormonas añadidas).
o Para curar lesiones.
o Siempre y cuando devuelvan la función de la zona afectada a su estado normal y no la aumente.

SUSTANCIAS PROHIBIDAS EN ALGUNOS DEPORTES:

BETABLOQUEANTES:

TIEMPO DE LA ACCIÓN DE DISPARO EN RELACIÓN CON EL CICLO CARDÍACO: se evaluó la actividad eléctrica del dedo del
gatillo y la actividad cardiaca. Se observo que durante la sístole se produce una pequeña sacudida que es un problema
en lo que requiere puntería tan precisa como disparar.

- Los resultados mostraron que los tiradores campeones se dispararon durante la diástole mientras que los
principiantes dispararon tanto durante la diástole como en la sístole.
- Los resultados de los disparos de los principiantes durante la diástole fueron mejores que los disparados durante
la sístole. Es decir el tirador va a tener mejor performance cuanto mas dure la diástole. Los tiradores
campeones lograban mantener una frecuencia respiratoria mas baja lo que mejoraba la puntería.

BETABLOQUEANTES PROPRANOLOL Y OTROS

- Su principal efecto es reducir la ansiedad, las palpitaciones y los temblores en momentos críticos o de estrés.
- Son deportes donde es crucial controlar la tensión y el pulso
- Templar el pulso (por medio del descenso de la frecuencia cardiaca) y aumentar la autoconfianza.
- Por ello están prohibidos en Automovilismo, Billar, Dardos, determinadas pruebas de Esquí y Snowboard, Golf,
Tiro con Arco (también prohibidos fuera de competición) y Tiro Olímpico (también prohibidos fuera de
competición).

345
 - Hoy incluso en el ajedrez se realizan controles para detectar betabloqueantes, aunque según algunos
competidores falta investigación.
- Su abuso puede ocasionar hipotensión y broncoespasmos.

PASAPORTE BIOLÓGICO DEL ATLETA:

Un avance significativo en la detección de transfusiones de sangre, conocido como dopaje sanguíneo, es el desarrollo
de un registro longitudinal de los parámetros de glóbulos rojos de un atleta llamado pasaporte biológico del atleta.
Se trata de un control longitudinal individualizado que analiza la sangre en busca de marcadores de dopaje.
La observación de parámetros fisiológicos a lo largo del tiempo ha facilitado la detección del uso de agentes que
mejoran el rendimiento.
Ejemplo: detección de metabolitos relacionados al plástico por almacenamiento de la sangre (para autotransfusión).

MUERTE SÚBITA EN EL ATLETA:

Se sugiere que el uso de EPO, introducido en Europa en 1987, ha contribuido al gran número de muertes de jóvenes
deportistas de resistencia europeos durante los próximos años.

En deportistas jóvenes sanos que experimentan episodios cerebrovasculares o infarto de miocardio, el vínculo temporal
entre el uso de cocaína, efedrina o potenciadores del rendimiento como los EAA sugiere un papel de estos xenobióticos
como precipitantes de estos eventos adversos

La principal causa de muerte súbita no traumática en atletas jóvenes se asocia con anomalías cardíacas, la mas común
miocardiopatía hipertrófica y anomalía de las arterias coronarias. Otras causas golpe de calor, anemia falciforme y
alelasma.

LABORATORIO DE DOPING:

- La muestra de orina se debe tomar siempre frente a un profesional.

- Hay un número limitado de laboratorios acreditados.
- La mayoría de las pruebas se realizan en orina → Procedimiento cuidadoso con respecto al manejo de las
muestras.
- Se debe prestar atención al almacenamiento adecuado porque el metabolismo bacteriano puede aumentar
concentraciones de esteroides.
- La muestra se divide en dos partes (alícuotas) y se miden el test A y los resultados positivos se confirman en la
segunda alícuota (test b).
- Ante la aparición de un nuevo esteroide anabólico es un desafío porque pueden evadir la detección de las
pruebas de dopaje.

El secreto de Tyson para evitar el doping: usaba un pene de plástico y una muestra de orina que no era de el sino de la
esposa.

346
 DROGAS PSICOACTIVAS

DROGAS DE USO RECREACIONAL

Drogas estimulantes Drogas depresoras

- Cocaína - GHB
- Alucinógenos sintéticos. - Alcohol
- Plantas alucinógenas - Anticonvulsivantes
- Benzodiacepinas
- Opioides
- Cannabinoides

CONCEPTOS
❖ El uso de cualquier droga ilícita o el uso inapropiado de las drogas lícitas se considera “Uso Indebido de
Sustancias”
❖ La drogadicción es una enfermedad crónica que afecta el SNC, a menudo con recaídas, caracterizada por la
búsqueda y el consumo compulsivo de drogas a pesar de las consecuencias nocivas para la persona adicta y
para los que le rodean
❖ Dependencia física: Estado del organismo alterado, producida por la administración continua de una droga
❖ Dependencia psíquica: Manifestación compulsiva o impulso opresivo e inevitable para el consumo

❖ Tolerancia: necesidad de aumentar las dosis para percibir efectos de igual intensidad
❖ Sme. abstinencia: cuadro clínico provocado por la interrupción de la administración de una sustancia

JOVENES Y ADOLESCENTES
❖ Es uno de los comportamientos actuales que causa mayor problema sobre todo en los jóvenes y adolescentes
❖ Exploración y experimentación forma parte de su crecimiento y desarrollo físico, psicológico, cultural y social
❖ La adolescencia es un periodo crítico en el proceso de vida
❖ Es una fase vital que a veces exponen al adolescente a factores de riesgo

347
 ❖ Los cambios inciden en todas las enfermedades y comportamientos relacionados con la salud física, social y
psicológica

COCAÍNA
 ESTADÍSTICAS: 13-19 millones de usuarios de cocaína en el mundo Cocaína
 Droga estimulante
 Benzoilmetilecgonina es el alcaloide, una base débil, relativamente insoluble en agua
 Extremadamente adictiva:
- Es muy difícil predecir o controlar su consumo.
- El riesgo de recaídas es muy alto.
- El sólo recordar la euforia asociada a su uso o una referencia a la droga puede disparar el deseo
incontrolable de consumirla (craving)
 Se la conoce como: nieve, dama blanca, talco, 'la porquería', 'falopa', 'cameruza', 'camer' o 'merca‘
 La pasta base también se la llama 'paco'. En la jerga, los dealers denominan a cada dosis de clorhidrato de
cocaína como 'camisa' y a la dosis de paco 'pantalón'
 Se puede combinar con heroína (Speedball)
 Con el alcohol forma un metabolito de vida media más larga: etilcocaína con aumento del riesgo de muerte
súbita.

Sal de clorhidrato Cristales de cocaína o base (no solubles en agua) - “Crack”

✓ Polvo ✓ Se procesan con bicarbonato o amoníaco y agua
✓ Inyectada, inhalada (“snorting o ✓ Deben ser calentados para
esnifada”), ingesta o eliminar el clorhidrato y
por mucosas producir una sustancia que se
✓ No se puede fumar puede fumar (produce sonido
porque se degrada crujiente).
antes de la ebullición
✓ Soluble en agua

PACO

La coca sacada de la hoja se purifica con distintos solventes, llegando a la “pasta base” que es insoluble en agua, por
lo que se la convierte en sal (clorhidrato), de este proceso queda un residuo que es lo que se conoce como paco, es
una base que se puede fumar y se coloca en lana de acero

ADULTERANTES

- Dextrosa, lactosa, manitol, sucrosa

- Maicena (almidón de maíz)
- Estimulantes: cafeína, teofilina, efedrina,
fenilpropanolamina, anfetaminas
- Anestésicos: benzocaína, lidocaína,
procaína, tetracaína
- LEVAMISOLE → se metaboliza a una
sustancia anfetamina like.

348
 - Otros: paracetamol, aspirina, ácido ascórbico, ácido bórico, difenhidramina, quinina, talco, polvo de vidrio,
beta bloqueantes.

Tener presente que en ocasiones el cuadro clínico predominante y/o su evolución están asociados a los
adulterantes utilizados para “cortar” la droga

TOXICOCINÉTICA

• Absorción: inhalatoria, oral y otras mucosas

• Metabolismo: plasmático y hepático.
Esterasas (colinesterasas) →→→→→
• Comienzo acción (nasal) 1-3´; Pico
plasmático en 10 a 15 minutos 90% unión a
proteínas; Vida ½ de 60 a 90 minutos - Etil
cocaína: 110 minutos
• Excreción renal: Se detectan metabolitos
hasta: 3 días en única dosis. 7 a 21 días en
consumidores crónicos

BENZOILETILECGONINA

- Interacción entre etanol con cocaína

- Reacción de transesterificación
- También llamada etilcocaina o cocaetileno
- MAYOR VIDA MEDIA QUE LA COCAINA CON SIMILARES EFECTOS NEUROTÓXICOS Y CARDIOTÓXICOS

MECANISMO DE ACCIÓN

➢ Vasoconstricción local (retrasa la absorción y el efecto pico)

COCAINA Y SNC → Aumenta los niveles de serotonina y

catecolaminas (dopamina, NA y A) al inhibir la recaptación (la
cocaína se une a la proteína transportadora); Aumenta las
concentraciones de aminoácidos excitatorios en el cerebro;
Hipertermia por efecto directo en hipotálamo

COCAÍNA Y CORAZÓN→ Bloqueo de canales de Na a nivel

cardíaco (prolongación del QRS y patrón Brugada); Bloqueo de
canales de K resultando en QT prolongado y torsada de puntas;
Cocaetileno: Arritmogénico por bloqueo de canales de K tipo
HERG. Depresión miocárdica y aumento de letalidad; Isquemia
miocárdica por aumento de la demanda de oxígeno,
vasoespasmo (sinérgico con la nicotina), hipercoagulabilidad,
agregación plaquetaria y aterogénesis.

COCAÍNA Y ASMA→ Broncoespasmo solo observable en consumidores de cocaína fumada, no en casos de

administración EV; Es posible por efecto directo de la cocaína sobre vías aéreas, por los contaminantes, por injuria

349
térmica; AEME (metilecgonidina o anhidroecgonina metil ester): metabolito pirolítico de la cocaína (liberado a 170
grados) que actúa como agente muscarínico y +++ neurotoxicidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION

MANIFESTACIONES AGUDAS LUEGO DE LA MANIFESTACIONES RETRASADAS

EXPOSICIÓN
➢ Asociadas a la hiperactividad simpática
➢ Duración es predecible según la
farmacocinética de la cocaína
➢ Asociadas con la isquemia tisular
➢ Toxicidad a cualquier órgano del cuerpo
➢ Latencia de horas y días
➢ Se relaciona a trastornos del sensorio en el
consumo agudo y los efectos anestésicos

EFECTO ESPERADO SUBJETIVOS/NEUROPSICOLÓGICOS

- Sensación de bienestar general
- Euforia
- Desinhibición
- Locuacidad
- Pérdida de autocrítica
- Mejora de la autoestima
- Ausencia de hambre, frio, sueño y fatiga
- Otras

TOXINDROME SIMPATICOMIMÉTICO

Síndrome Toxicológico:

SIMPATICOMIMÉTICO POTENTE ESTIMULANTE DEL SNC Y CARDÍACO

a veces seguida por depresión luego de dosis masivas (coma,

hipotensión, depresión respiratoria y cardiaca por efecto anestésico
central)

CUADRO CLÍNICO - SNC

Convulsiones

- Son breves y auto-limitadas

- Los niños pueden desarrollarlas después de la inhalación pasiva
- Pueden ser recurrentes, y evolucionar con status epiléptico
- Puede gatillarla en pacientes epilépticos

Sangrado central: Subaracnoideo, intraventriculares e intraparenquimatoso en forma independientes a

enfermedades preexistentes (malformaciones AV o aneurismas)

350
Ataque isquémico transitorio (AIT).

Infarto de la médula espinal, el tronco cerebral, cerebelo, cerebro

CUADRO CLÍNICO NEUROLÓGICO

- Excitación psicomotriz - Alucinaciones

- Inquietud - Desorientación
- Ansiedad - Cefalea, cefalea tensional y migraña
- Delirio - Signos neurológicos focales
- Psicosis - Coma

CUADRO CLÍNICO CARDIOVASCULAR

▪ Efectos cardiovasculares graves

▪ Isquemia e infarto de miocardio
▪ Muerte súbita
▪ Arritmias
▪ Cardiomiopatía
▪ Disección aórtica
▪ Endocarditis (se pueden desarrollar con el abuso agudo o crónico de cocaína)

PRECORDALGIA - IAM
- Pacientes jóvenes
- 6% de las precordalgias tienen evidencia bioquímica de injuria miocárdica
- 25% de los IAM en pacientes menores de 45 años
- Con o sin factores de riesgo
- Multifactorial
o Aumento de la demanda de O2
o Vasoconstricción coronaria
o Agregación plaquetaria con formación de trombos

Ocurre inmediatamente después de su uso agudo hasta 2 semanas después del último consumo de cocaína, pero por
lo general se desarrolla dentro de los 90 minutos

ARRITMIAS
- Taquicardia sinusal
- Bradicardia
- Síndrome de Brugada
- Torsada de puntas
- Arritmias auriculares
- Extrasístoles
- Bigeminia
- Fibrilación ventricular

351
CARDIOMIOPATÍA
- Hipertrofia ventricular → consumo crónico
- Miocardiopatía dilatada (Por isquemias a repetición)
- Miocardiopatía isquémica
- Miocarditis
- Toxicidad miocárdica directa aguda por catecolaminas o MIOCARDIOPATIA DE TAKOTSUBO: Insuficiencia
izquierda, reversible, asociada a isquemia en ausencia de lesiones ateroscleróticas

RESPIRATORIO

Broncoespasmo

- Acción directa de cocaína.

- Contaminantes
- Injuria térmica
- AEME (metabolito que actúa como agonista muscarínico)

Infarto pulmonar

- Apnea, falla respiratoria, edema pulmonar

- Paro respiratorio.

Neumomediastino, Neumopericardio y Neumotorax:

- Por maniobra de Valsalva durante la inhalación (fumada o intranasal) y aumento de la presión intratorácica.

PULMON DE CRACK
Síndrome respiratorio agudo que ocurre luego de la inhalación de crack, relacionado a las impurezas, a los
productos de la pirolisis y la toxicidad de la cocaína

- Fiebre - Distress respiratorio

- Hemoptisis - Falla respiratoria
- Hipoxia - Rx: Infiltrado difuso alveolointersticial
- Fiebre - Eosinofilia

GASTROINTESTINAL

- Dolor abdominal
- Ulceras perforadas (por isquemia asociada al uso o por aumento de la producción acida asociada al efecto
simpático)
- Colitis isquémica (por vasoespasmo)
- Infarto intestinal
- Body Packing
- Infartos esplénicos y renales

MUSCULOESQUELETICO

- Rabdomiólisis
- La lesión muscular directa resulta de vasoespasmo o toxicidad directa muscular → medición de CPK

352
 - Mioglobinuria
- Dolor muscular localizado o generalizado
- Síndrome compartimental
- IRA
- Isquemia en miembros
- Injuria traumática y fracturas ocultas (por efecto anestésico o alteración en la conciencia)

Medición de CPK + ECG + control de la T° (descartando hipertermia).

PERFORACION DEL TABIQUE NASAL

- Por repetición de injuria isquémica

- Perdida de cartílago
- Evoluciona en forma asintomática
- Desprendimiento del cartílago necrótico

OTRAS MANIFESTACIONES

- Midriasis
- Glaucoma de ángulo estrecho
- Pérdida de visión
- Hipertermia
- Acidosis metabólica
- CID
- Insuficiencia hepática
- Madarosis: perdida de pestañas y cejas por exposición a injuria térmica
- Injuria térmica en VAS

COCAINA Y MUERTE SÚBITA

- Arritmia (FV)
- IAM
- Ruptura aórtica
- Hemorragia cerebral

COCAINA TOXICIDAD SEVERA

- Paciente no controlado - Coagulopatía
- Hipertermia severa - Disminución de la función miocárdica
- Rabdomiolisis - Arritmias
- Fallo renal agudo - Colapso cardiovascular
- Injuria hepática
COCAÍNA Y EMBARAZO

Resultado de la combinación de insuficiencia placentaria por vasoespasmo, nutrición materna, tabaquismo,

escasez de controles prenatales

- Abruptio placentae
- Bajo peso
- Anormalidades conductuales
- Anomalías congénitas: oculares, urogenitales, gastrointestinales, craneofaciales, cerebrales, etc

353
NO SINDROME DE ABSTINENCIA

Luego del consumo (binge) de cocaína se describe el Síndrome Washed-out producto de la depleción de dopamina

1. Anhedonia
2. Letargia
3. Problemas para inicia y mantener el movimiento

MANIFESTACIONES PSICOLÓGICAS
- Estado depresivo
- Ansiedad
- Trastornos del sueño
- Aumento del apetito
- Craving

LABORATORIO
- Hemograma - Troponina
- Glucemia - Metabolitos en orina
- Ionograma - ECG
- Función renal - Rx Tórax → por exp por inhalación
- CPK

COCAINA Y METABOLITOS

Detectable en sangre, orina, saliva, pelo y meconio

Ante un consumo se puede detectar metabolitos en orina hasta 3 días

TRATAMIENTO

No hay tratamiento específico

- ABC
- Convulsiones: Benzodiazepinas, barbitúricos o propofol
- Hipotensión (depleción por poca ingesta o excesiva perdida de líquidos): Expansión con solución fisiológica
- Tratamiento de la hipoglucemia

TRATAMIENTO HIPERTERMIA
- Tratamiento físico
- El aumento de la temperatura corporal es el signo vital mas critico
- Enfriamiento rápido y agresivo
- Enfriamiento en inmersión en agua helada es lo preferible, otra opción es niebla de agua y ventilador
- Sedación y parálisis e intubación pueden ser necesarios para el enfriamiento rápido
- No están indicados los antitérmicos, ni dantrolene

TRATAMIENTO EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

354
Importante:

- Benzodiacepinas ocupan un rol central en el tratamiento

o Presentan una reducción de la mortalidad de un 52% en comparación a los antipsicóticos (29%)
o El objetivo es lograr una sedación rápida y poder titularla fácilmente (diazepam y midazolam)
o El Lorazepam tarda en alcanzar el pico de efecto (30 min) y puede producir sobre sedacional
administrarlo repetidamente → lo damos IM pero como tarda 30 min le terminamos dando mucho y
lo sedamos de mas.
- Barbitúricos o Propofol en casos de falla en el tratamiento con BDZ
- El empleo de fenotiazinas (levomepromazina y prometazina) o butirofenonas (haloperidol) como
MONOTERAPIA esta contraindicado. No reducen tanto la mortalidad.
o No son anticonvulsivantes → pacientes que tienden a las Convulsiones
o Pueden favorecer a la hipertermia
o Interfiere con la disipación de la temperatura
o Aumenta la taquicardia
o Prolongación QT
o Inducción de Torsade de pointes
o Precipita reacciones distónicas

La taquicardia sinusal e HTA no requiere tratamiento específico, generalmente ceden con las BDZ y re posición de
volumen.

- Dolor torácico o isquemia cardíaca de ben ser tratados con oxígeno, morfina, benzodiacepinas,
vasodilatadores (nitroglicerina) y aspirina.
- Los pacientes con elevación del segmento ST que sugieren infarto agudo de miocardio (IM) deben someterse
a un cateterismo cardíaco urgente.
- Es insuficiente el estudio sobre el uso de fármacos trombolíticos para IAM o accidente cerebro vascular
agudo asociado con el consumo de cocaína.

COCAINA Y BETABLOQUEANTES

- En caso de que la HTA y taquicardia sinusal no cedan con BDZ y volumen

- Considerar tratamiento con agentes vasodilatadores directos (NTG, nicardipina) o antagonistas alfas
adrenérgicos(fentolamina)
- Los betabloqueantes o alfa y beta bloqueantes deben ser EVITADOS.
o Incrementan la mortalidad
o Se exacerba la vasoconstricción coronaria producida por efecto alfa adrenérgico y produce severa
HTA paradojal

MARIHUANA CANNABIS SATIVA

JERGA: 'hierba' o 'porro', también se le conoce con términos más nuevos como 'arimba' o 'macoña'

TERMINOLOGÍA CANNÁBICA

- Cannabis: sustancias bioactivas de la planta de cannabis

- Mas de 60 sustancias químicas o cannabinoides que son producidas por plantas
- Genero Cannabis incluye 2 especies:
o C. sativa
o C. indica

355
Los cannabinoides mas conocidos son 3:
- Cannabinol
- Cannabidiol
- Tetrahidrocannabinol, Δ9-tetrahidrocannabinolo THC (principal psicoactivo)

Marihuana es el nombre que se la a la mezcla seca de hojas y flores de C. sativa. Hashishes la resina prensada

CANNABIS SATIVA

- Droga ilegal más consumida, empleada como analgésica, antinauseosa y antiglaucoma

- >10% de los mayores de 18 años consume
- Intoxicación autolimitada
- Muy baja mortalidad directa
- ingresos a Emergencias, UTI y UCO
- Falsa ilusión de inocuidad
- Mortalidad indirecta

Metabolito activo: delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) 0.4-20% de las hojas y flores de la planta

- El THC y sus metabolitos son liposolubles, con rápido secuestro de tejidos corporales (SNC y adiposo) y lenta
liberación
- Leve depresor del SNC
- Farmacológico: estimulante sobre receptores CB1-CB2 (cerebral, espinal, periféricos)

MECANISMO DE ACCIÓN:
- Sistema canabinoide endógeno: receptores CB1 (SNC y periférico) y CB2 (sistema inmune, macrófagos).
- Modulador (negativo) de la neurotransmisión
- Control de liberación de GABA y glutámico
- Reduce las concentraciones de AMPc
- Efecto reforzador de drogas de abuso
- Modulación del dolor
- Anticonvulsivante/convulsivante

MARIHUANA
FUMADA:
- 500-1000 mg de planta
- 25-50 mg THC
- Absorción 20-25%
- Efectos: comienzo a los minutos. Pico 30´
- Duración 2 a 3 hs
- Normalidad: 4-6 hs
- Alteración de la performance para el manejo de transporte: cerca de 24 hs

INGESTION:
- Cookies y brownies
- Nivel de intoxicación menos controlada
- Absorción 10% (importante primer paso hepático)
- Inicio de efecto es impredecible 1-3 hs

356
 - Duración 6-12 hs

FARMACOCINETICA
- Se metaboliza lentamente en tejidos y se excreta con una vida media final de 18-48 hs
o 65% de los metabolitos en heces
o 18-23% en orina,
- Metaboliza rápido (microsomalhepático)
o <1% se elimina por orina sin metabolizar
o 11-hidroxi-THC (activo) importante en V.O!
o 9-carboxi-THC
- Se atribuye la lenta eliminación (4-6 semanas) del restante 10 a 20% a :
o Alta liposolubilidad/alto Vd/Reabsorción renal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Euforia - Midriasis
- Sensación de bienestar, relajación e - Hiperemia conjuntival
incremento de sensopercepción auditiva, - Fotofobia
visual y gustativa - Disminución de la P.I.O.
- Aumento de la sensación subjetiva del paso - Ataxia/disartria
del tiempo - Ilusiones
- Somnolencia parecida a ebriedad - Risa fácil
- Hipotensión ortostática - Alt memoria reciente
- Hipertensión en decúbito - Aumento de COHb
- Taquicardia - Disminución de la fuerza muscular y
- Apetencia por los dulces coordinación motora
- Aumento del apetito
Se ven principalmente en la ingesta accidental en niños

MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES:

1. Ansiedad (frecuente)
2. Crisis de angustia (experimentadores)
3. Deterioro del sensorio

CUADROS GRAVES
- Crisis de ansiedad o ataques de pánico - Nerviosismo
- Taquicardia - Ataxia
- Diaforesis - Sensación de muerte
- Náuseas/vómitos - Body packers y stuffers: estupor, coma,
- Precordalgia convulsiones, hipotensión, shock
- Psicosis aguda - Arritmias: TPSV (asociación con cocaína) y
- Reagudización psicótica cardiópatas (IAM)
- Hipoglucemia

INTOXICACIÓN AGUDA: CRITERIOS DEL DSM -IV

A. Consumo reciente de la droga

B. Cambios

357
 - Psicológicos
- Comportamentales
- Desadaptativos (alteración de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo
transcurre lentamente, deterioro de la capacidad del juicio, retraimiento social)

C. Dos o más de los siguientes: a las 2 hs:

- Inyección conjuntival
- Aumento del apetito
- Xerostomía
- Taquicardia

D. Los síntomas no son debido a otra enfermedad o trastorno mental

THC EN NIÑOS

- Depresión del sensorio por ingesta

- Ataxia
- Hipotensión
- Hipotonía muscular

COMPLICACIONES PSICOPATOLÓGICAS:

Síntomas inmediatos:
- Locuacidad, hilaridad, alucinosis, sinestesias
- Desorientación temporo-espacial

Intoxicación aguda:
- delirium, trastorno psicótico
- alucinosis, trastorno de ansiedad.

Intoxicación crónica:
- Disminución de atención y memoria, habilidades matemáticas, expresión verbal,
- Sme. Amotivacional (apatía, bajo rendimiento, falta de energía), depresión, alteración de instintos,
esquizofrénicos, flashback

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

No hay un síndrome de abstinencia definido.

Síntomas leves:

- Insomnio
- Irritabilidad
- Inquietud
- Cansancio

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Específicos: THC orina

o Consumo aislado: 3-7 días
o Consumo crónico: 4-8 semanas

358
 o Fumadores pasivos generalmente dan negativos a los Tests
- Inespecífico: ECG

TRATAMIENTO

Para los pacientes que llegan a la guardia:

- Medidas de sostén
- No hay un antídoto especifico
- Reposo en un lugar tranquilo
- Hidratación
- Agitación psicomotriz: BZD
- Ingesta: CA + PS seriado

CANNABIS Y EMBARAZO

Atraviesan placenta y pasan a la leche. (cocaína también pasa!!)

RN:
- Pretérminos
- Bajo peso al nacer
- Dismorfogénesis facial (discutido)
- Temblor
- Hipertonía
- Alteraciones del lenguaje y habilidad verbal/memoria

USO CRONICO DE MARIHUANA

- Síndrome Hiperémesis Cannabinoide (cede con el baño en agua caliente, implicada la Sustancia P en la
patogenia, resistente a opioides) → vómitos que no ceden con opioides.
- Afección inmunológica (en estudio)
- EPOC
- Carcinogénesis simil tabaco (discutido, difícil encontrar fumadores diarios de solo marihuana)
- Enfermedad coronaria
- Oligospermia, alteraciones menstruales y de la ovulación

359
 SUSTANCIAS PSICOACTIVAS II
DROGA: Según la OMS: “toda sustancia que incorporada al organismo produce alguna modificación”. Para la
representación social, droga es siempre un producto “mortalmente dañino”.

ADICTO:

- Del latín: “addictus” que significa “muy favorable, inclinado a, dedicado, entregado a, adjudicado legalmente
a…”
- A (no) DICTO (decir): quien no ha podido poner en palabras
- Se designaba, en tiempos remotos, a un tipo especial de ESCLAVO al que era en un principio un HOMBRE
LIBRE y había sido adjudicado a otro mediante un juicio o acto legal. Cuando la persona no podía saldar una
deuda con otra persona era legal saldarla con su trabajo en forma permanente o temporal.

DROGA DE DISEÑO:

Es aquella que puede ser sintetizada o preparada en un laboratorio clandestino a partir de diferentes
sustancias químicas, imitando los efectos de las drogas naturales y se venden aprovechando la
desregulación existente a estas sustancias.

El objetivo de la aparición constante de nuevas drogas de diseño es evitar controles gubernamentales

mediante modificaciones en su estructura. Cuando las leyes se actualizan y una nueva droga es incluida
en la lista de “drogas ilegales”, el ciclo comienza nuevamente.

La disponibilidad de compuestos evoluciona rápidamente para evadir la regulación legal y la detección

mediante pruebas de drogas de rutina.

PELIGROS DE UNA DROGA DE DISEÑO:

- Potencial tóxico (laboratorios no controlados)

- Más potentes (peligro de sobredosis)
- Vida medias más larga (riesgo de acumulación e interacción)
- Los laboratorios clandestinos pueden montarse y desmontarse, incluso en camiones
- Son muy difíciles de detectar
- La detección de estos nuevos productos requiere técnicas nuevas y más precisas

Los productos químicos a menudo se empaquetan con etiquetas que describen incorrectamente el contenido del
producto, que puede variar sustancialmente con respecto al contenido químico y la concentración → Las etiquetas a
menudo incluyen la frase “no para consumo humano”, en un intento de evitar riesgos legales.

- La creciente popularidad de los medicamentos de diseño se relaciona con factores como la novedad, el
marketing y la accesibilidad.
- El empaque de medicamentos de diseño es colorido y atractivo, con nombres atractivos para los productos
para atraer a los más jóvenes a probarlos.

Las drogas de diseño comprenden VARIOS GRUPOS DE SUSTANCIAS:

- Derivados anfetamínicos
- Opioides sintéticos (derivados del fentanilo y meperidina)
- Arilhexilaminas (PCP y ketamina)
- Cannabinoides sintéticos: Spice o K2
- Derivados de la metacualona: (Quaaludes) sedante – hipnótico similar a los barbitúricos. Depresor del SNC

360
 - LSD

En nuestro país las que más se consumen son:

- Éxtasis - GHB
- Ketamina - LSD
- Popper
Si bien no generan una adicción física importante, provocan una fuerte dependencia psicológica y pueden generar
cuadros clínicos muy graves tras su uso.

Antes de los 15 años:

- El 78,7% de los estudiantes consumieron alcohol

- El 55% de los estudiantes consumieron marihuana alguna vez
- El 67,3% de los estudiantes declararon haber consumido psicofármacos

El consumo de sustancias psicoactivas se centra principalmente en el alcohol, luego bebidas energizantes y en menor
medida tabaco y marihuana

- Varones presentan prevalencias más elevadas de consumo de marihuana, cocaína, solventes e inhalables,
éxtasis y paco
- Las mujeres presentan mayor prevalencia de consumo de psicofármacos sin prescripción médica

ALUCINÓGENOS

Los alucinógenos son un grupo diverso de sustancias que alteran y distorsionan la percepción del pensamiento y el
estado de ánimo sin causar deterioro del sensorio.

El auge en Europa ocurrió en la Antigüedad, utilizados en la brujería y la adivinación. Las principales plantas fueron las
mandrágora, beleño, belladona

Casos accidentales en la Edad Media se debieron al cornezuelo de centeno (convulsiones + alucinaciones + gangrena en
extremidades, manos y pies ardientes “EL FUEGO DE SAN ANTONIO” actualmente Ergotismo)

SET Y SETTING

Timothy Leary, terapia psicodélica año 1961

- Describe el contexto en donde se emplean las drogas psicoactivas, principalmente las psicodélicas
o SET: es la mentalidad de la persona, pensamientos, estado de ánimo, expectativas, estructura de la
personalidad
o SETTING: es el entorno físico y social, son capaces de controlar o guiar “el viajes. Entornos
desagradables, estrés, miedo, pueden llevar a un “mal viaje”

ÁREAS INVOLUCRADAS:
- Bulbo olfatorio
- Locus coeruleus
- Núcleo dorsal del rafe
- Núcleo Accumbens
- Corteza cerebral (medial prefrontal)

Son áreas con alta densidad de R 5HT2A.

UNIÓN DEL ALUCINÓGENO A R 5TH2A CENTRALES:

361
 - Liberación del NE del Locus C.
- Liberación de SEROTONINA de núcleos del rafe
- Liberación de GABA de interneuronas corticales
- Aumento difuso y asincrónico de actividad del GLUTAMATO, que resulta en distorsiones afectivas, cognitivas
y perceptuales
- EXISTE TOLERANCIA AL USO REGULAR (down regulation de R), de efectos euforizantes y psicodélicos, pero
NO A LOS AUTONÓMICOS.
- NO SE OBSERVA SME DE ABSTINENCIA ESPECÍFICO

CLASIFICACIÓN DE LOS ALUCINÓGENOS

ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS

- ÉXTASIS (MDMA, metilen – dioxi – metanfetamina). Año 1980

- Bromo – Dragon FLY o DOB (Bromo dimetoxianfetamina)
- DROGA DEL AMOR (MDA, metilen – dioxi – anfetamina)
- EVA (MDEA, metilen – dioxi - etanfetamina). Año 1980
- DOM, STP (dimetoxianfetamina, “Serenidad - Tranquilidad y Paz”)
- SUPERMAN o Red Mitsubishi (PMMA, Paramethoxymethanfetamina). Año 1960
- Death, Dr Death (PMA, Paramethoxyanfetamina)
- ICE, CRISTAL (clorhidrato de metanfetamina, desoxiefedrina)
- 25 INBOMe: 4 – yodo – 2,5 dimetoxi – N – (2-metoxibencil) fenetilamina derivado relativamente nuevo de la
serie 2C de fenetilaminas (simil NMDA)

Jerga de las anfetaminas: Bicho; pasta; X; Extasis; Rola; Pastela; Droga del amor; 007; mariposa, etc.

ANFETAMINAS

- Anfetamina: B-fenil-isopropilamina
- Anfetaminas: todas tienen fenil – etil – amina en su estructura

362
Sustituciones específicas de la
feniletilamina →

MECANISMO DE ACCIÓN:
Aumenta la liberación de catecolaminas de la terminal presináptica (dopamina, noradrenalina y serotonina) por
inversión del flujo del transportador encargado de la recaptación de las mismas

MDMA Y PMMA: +++ 5HT (asociado a SIHAD)

- inhibe la recaptación de catecolaminas
- débil IMAO
- SIMPÁTICOMIMÉTICO
- Aumenta el Ca intramuscular: contracción constante. Hipertermia y acidosis láctica.

EFECTO BUSCADO:

- Energizante, estimulante, alerta (simpaticomimético)

- Alucinógeno (mediado por receptores 5HT2A)
- AUMENTO DE EMPATÍA (entactógeno) → contacto profundo (psicológicamente hablando) con los demás.
“en” (dentro), “tactus” (táctil), “gen” (producto”). Sentimiento de querer a la persona sin conocerla
- Anorexígeno

Vías de ingreso:

- VO (más frecuente)
- INHALATORIA
- MUCOSAS
- IV
- INTRANASAL

CLÍNICA:
- Taquicardia, ARRITMIAS, HTA - HIPONATRMIA (SIHAD)
- ACV, IAM - Acidosis láctica
- CONVULSIONES, movimientos - RABDOMIÓLISIS, IRA
estereotipados, inquietud - CID
- Psicosis, depresión, flashbacks - HIPERNATREMIA MALIGNA
- Bruxismo
- Tolerancia
- Sudoración, deshidratación

363
TOXICIDAD CRÓNICA:

- Tolerancia
- Conductas repetitivas compulsivas: pellizcarse la piel, bruxismo o limpiar constantemente la casa o el auto
- Coreoatestosis
- Arteritis necrotizante

COMPLICACIONES DE LAS ANFETAMINAS:

- Resultado de la actividad hiperadrenérgica descontrolada
- Similar a lo que ocurre con otros simpaticomiméticos (ejemplo cocaína)
- LA DURANCIÓN DEL EFECTO ES MAYOR

A LAS 48 HS: Dificultad en la concentración, ansiedad, depresión, fatiga, sueño y hambre

EFECTOS RESIDUALES (NEUROTOXICIDAD 5HT2A):

- Bruxismo, mialgias
- Hipotensión arterial
- Parálisis
- Parkinsonismo
- Psicosis
- Alteraciones psiquiátricas a largo plazo, depresión severa
- Alteración de la memoria, función ejecutiva, paranoia

PSICOSIS Y KINDING (ENCENDIDO)

- Recuerda al fenómeno neurofisiológico inducido por estimulaciones eléctricas intermitentes repetidas y
subliminales en la amígdala, que provocan un estado de sensibilización subcortical en el animal, traducido a
nivel límbico por un aumento de la duración y una extensión creciente de las descargas eléctricas y post –
descargas.
- Como el kindling, la sensibilización comportamental es un fenómeno durable una vez que ha sido inducido
- Asimismo, en el modelo de kindling, después de cierta cantidad de repeticiones, las crisis pueden ocurrir
de modo espontáneo y sin estimulación externa
- Suicidios y homicidios

TOXICIDAD MAYOR:
- SME SEROTONINÉRGICO
- Distress respiratorio
- Hepática: aumento de transaminasas, INSUFICIENCIA HEPÁTICA (reacción por hipersensibilidad,
contaminantes, hiperpirexia e hipoxia) → asociado a la hipertermia
- Cardiovascular: HTA, taquicardia, ACV hemorrágico, ARRITMIAS, paro cardíaco, IC, EAP
- Neurológica: hemodilución, HIPONATREMIA, SIHAD, edema cerebral, CONVULSIONES
- HIPERKALEMIA, HIPOGLUCEMIA
- HIPERPIREXIA: RADBOMIÓLISIS, IRA, DAÑO HEPÁTICO, CID
- SHOCK, FALLA MULTIORGÁNICA

HIPONATREMIA – EDEMA CEREBRAL:

• MDMA y PMMA
• Causas:
o Sudoración profusa

364
 o Pérdida de Na
o Ingestión compulsiva de agua
o SIHAD
• La hiponatremia es causa de edema cerebral, HTE, convulsiones, hernia, hipoxia cerebral y muerte
• Se ve + en mujeres

Las anfetaminas alucinógenas causan depleción de la NA en SNC esto explicaría el estado depresivo luego de la
suspensión de la ingesta

A largo plazo (en estudio): depleción de terminales nerviosas 5HT y dopaminérgicas (mayor riesgo de Parkinson)

Exámenes complementarios: ECG, fx renal y hepática, CPK, glucemia, ionograma

TRATAMIENTO
- ABC sostén
- CA si la ingesta es reciente
- Plan amplio de hidratación si hay rabdomiólisis. Asegurar diuresis
- Control TA (tto antagonistas alfa: fentolamina o vasodilatadores: NTG o nicarpidina)
- Control de temperatura con medios físicos. Si persiste > 39º puede requerir administración de dantrolene,
intubación y ARM.
- Delirio, alucinación, agitación, convulsiones: BDZ. Si no cede la convulsión: fenobarbital, propofol
- Corrección hiponatremia

EJEMPLOS DE ANFETAMINAS
ÉXTASIS – MDMA (3,4 – METILENDIOXIMETANFETAMINA)

- es una anfetamina
- Otros nombres: E, Adam, XTC, Molly (ofrecida erróneamente con puro MDMA sin adulterantes) y MDM
- Similares: MDEA (“Eva”) y MDA (“droga del amor”)
- ENTACTÓGENO: “TOCANDO POR DENTRO”
- Euforia, paz interior, deseo de socializar, placer
- Los consumidores refieren que “mejora la experiencia sexual y expande la conciencia sin pérdida de control”
- EFECTOS NEGATIVOS: inquietud, ataxia, confusión, altera la concentración y amnesia
- Empleado en terapia psicodélica

PMMA (PARAMETOXIMETANFETAMINA) SUPERMAN

- Análogo del PMA (Dr Death). Surgen en el año 1973 como alucinógenos y reaparecen en 1990
- Varios reportes de muertes
- PMA y PMMA se encuentra en pastillas vendidas como MDMA o “éxtasis” pero tienen menor actividad
simpaticomimética y mayor potencia serotoninérgica
- POBRE PASAJE DE BHE → la latencia de los efectos es más prolongada
- Inicialmente causa una débil euforia y hay un RETRASO EN EL INICIO DE LOS EFECTOS EN SNC por el pobre
pasaje por BHE, por lo tanto, el usuario ingiere una mayor dosis ocasionando una toxicidad severa y
mortalidad

METANFETAMINAS CRISTAL ICE DEXIES SPEED

- Los términos “cristal” o “ice” son las formas cristalinas. FDA aprueba su uso para ADDH, OBESIDAD,
DEPRESIÓN REFRACTARIA Y NARCOLEPSIA

365
 - Su producción es simple, requiriendo un equipo mínimo y precursores: pseudoefedrina, efedrina o fenil 2
propano (P2P)
- Se utilizó ácido fenilacético para producir P2P empleándose acetato de plomo en la producción resultando
en una epidemia de intoxicación por plomo en Oregón. Algo parecido ocurrió luego pero con mercurio
- Se reduce la efedrina con fósforo rojo (gas fosfina), ácido clorhídrico, cloroformo, etc. Estos laboratorios
implican un riesgo significativo a la salud
- Metabolismo hepático
- VIDA MEDIA 19 A 34 HS
- Los efectos en SNC duran hasta las 24 hs

METH MOUTH (BOCA DE METANFETAMINA)

Caída de piezas dentales, caries, erosión ácida por el uso de metanfetaminas

Causas:

A. Xerostomía
B. Bruxismo
C. Frecuente consumo de bebidas azucaradas y gaseosas
D. Poca higiene dental
E. Efecto caustico de la metanfetamina

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
- Generado por: sobredosis, interacción entre drogas
- No es una reacción idiopática
- Es una consecuencia predictible del exceso de 5HT a nivel del SNC y periférico
- Depende del pte (diversidad en rango de tolerancia)
- Presentación dentro de las primeras 24 hs

TRÍADA:

1. Alteración de la conciencia
2. Hiperactividad autonómica
3. Alteraciones neuromusculares

CRITERIOS

- Exposición a un agente serotoninérgico

- Al menos 4 síntomas mayores o 3 mayores y 2 menores.

366
Clonus (inducible, espontáneo y ocular) es el hallazgo + importante para establecer el dx.

LABORATORIO

- Acidosis metabólica
- Rabdomiólisis
- Aumento de TGO y TGP
- Aumento de creatinina
- IR
- CID

TRATAMIENTO

Agitación:
- BZD: IV, hasta lograr sedación

Convulsiones:
- BZD, BARBITÚRICOS

Hipertermia:
- Medios de enfriamiento físicos externos y/o internos
- Rápido control de la agitación
• Leve: BZD
• Moderado: ciproheptadina (antagonista 5HT2A)
• Grave: sedación, relajantes no despolarizantes, IOT, AVM

“2 NUEVOS ALUCINÓGENOS”

ZIGZAG o 2CE: Se puede ofrecer como MDMA

TUCIBI o 3CB

ÉXTASIS: TERRORES NOCTURNOS/PARÁLISIS DEL SUEÑO

Trastorno de sueño que se caracteriza por producir un terror extremo y un estado de inhabilidad para recuperar la
conciencia completamente, se asocia con desconsuelo y síntomas autonómicos.

Incapacidad de realizar movimientos voluntarios, en la transición de la vigilia y el sueño (o viceversa) acompañado de

gran angustia.

OTRAS “PASTAS”:
- Antiparkinsonianos
- Barbitúricos
- Benzodiacepinas
- Antitusivos (dextrometorfano: alucinógeno disociativo similar a la ketamina y PCP)
- Antidepresivos
- Hipoglucemiantes orales (Jarra loca)

CATINONAS
Ivory wavem, sales de baño de para pies, onda de marfil, droga del canibalismo

367
METCATINONA (efedrona), MEFEDRONA y METILENDIOXIPIROVALERONA (MDPV)
- Droga sintéticas químicamente relacionadas con la catinona, un alcaloide natural encontrado en la planta
khat (Catha edulis), un arbusto que crece en el Este de África y el Sur de Arabia, empleados como
estimulante
- Vía intranasal, pero pueden consumirse por vía oral o mediante inyección intravenosa o intramuscular, la
mefedrona no es apta para fumado.
- Difieren de las anfetaminas por adición de un grupo cetona en la posición β que aumenta la polaridad de la
molécula disminuyendo el pasaje por BHE.

EFECTO ANFETAMINA LIKE

- Poseen una décima parte del efecto estimulante de las anfetamina, simpaticomimético, y alucinógeno
- Aumenta los niveles extracelulares de los neurotransmisores (dopamina, noradrenalina y serotonina a través
de la facilitación de la liberación extracelular y la inhibición de la recaptación)
- Se reportó hiponatremia por catinonas
- En la producción de Metcatinona se emplea permanganato de potasio. Se presentaron intoxicaciones por
Manganeso. O sea parkinsonismo
o Agitación aguda es un sello distintivo de toxicidad
o Psicosis
o Paranoia, alucinaciones (principalmente visuales) y delirios.
o Probablemente conduce a la tolerancia

EFECTOS FISIOLOGICOS SIMIL ANFETAMINAS

- Los efectos comúnmente informados incluyen diaforesis, palpitaciones, tensión muscular o espasmos, y
bruxismo
- Hiperactividad autónoma (Taquicardia, HTA)
- Los efectos adversos específicos nasales incluyen epistaxis y dolor en los conductos nasales, boca y garganta
- Arritmias cardíacas y miocarditis
- La insuficiencia renal más grave incluye acidosis e insuficiencia renal aguda asociada con rabdomiólisis
- Se han reportado muertes con mefedrona y MDPV

DATOS INTERESANTES

✓ El Bupropión (antidepresivo y uso en cese tabáquica) es la única catinona medicinal

✓ La sobredosis de Bupropión se asocia a convulsiones y arritmias refractarias (pueden requerir ECMO)
✓ Mortalidad

ANTIPARKINSONIANOS
- Empleados para reducir los síntomas de pacientes con Parkinson y los efectos colaterales de los
neurolépticos (disponías); pero también se utilizan como drogas de abuso y alucinógenos
o Biperideno (Akineton), Trihexifenidilo (Artane) → anticolinérgico
- Bloqueo receptores muscarínicos y nicotínicos de Ach y aumentan la Dopamina en biofase (inhibición de la
recaptación?)
- Mejora del humor, euforia, alucinaciones, aumentan el grado de sociabilización del individuo.

LSD (DIETILAMIDA DEL ACIDO LISÉRGICO): PEPA

- Droga alucinógena mas potente conocida.

- Derivado sintético del alcaloide del ergot producido por el hongo claviceps purpúrea que parasita el centeno
(cornezuelo del centeno)
- Se vende como líquido que impregna papel para uso oral

368
 - Se uso EV o IM, pero el uso más extendido es la ingesta del papel impregnado (blotter). “Window pane” de
gelatina (otra forma)
- ALUCINÓGENO (altera la percepción, pensamiento y humor sin alterar el sensorio)

Mecanismo de acción: ag 5-HT2A, 5HT1A y D. agonista serotoninérgico.

- Tenemos buenos viajes y Mal viaje: ansiedad, conducta bizarra y combativa. Puede ocurrir con cualquier
dosis de LSD.
- ALUCINACION: percepción falsa sin base en el ambiente externo. Por ejemplo elefante volando.
- ILUSIÓN: impresión distorsionada de una experiencia actual. Imaginar que una manguera es una víbora.

Jerga: Pepa centenario; pepa bicicleta; trip; duraznito; ácido; Alicia en el país de las maravillas; doble gota y bart
simpson

EFECTO BUSCADO
- Alerta ante estímulos sensoriales visuales y auditivos, con distorsiones en la percepción de tamaño,
colores, y formas.
- Alucinaciones visuales y auditivas.
- Sinestesias (confusión de los sentidos): se ven los sonidos y se escuchan los colores.
- Alteración del pensamiento, memoria y atención

Dosis oral efectiva: 25 ug (50-300). Inicio de acción: Oral 30´a 1 hr. Duración Efecto: 10 –12 hs

EFECTOS
Simpático y anticolinérgico por liberación de aminas biógenas

ETAPA 1: SIMPATICOMIMETICO (LOCUS COERULEUS):

- No hay tolerancia en esta etapa; más consumo más síntomas simpaticomiméticos hasta que aparecen las
alucinaciones
- Midriasis -Taquicardia - HTA – taquipnea – hipertermia – diaforesis – piloerección – temblor - Aumento de la
tensión muscular (rabdomiolisis) - convulsiones

ETAPA 2: ALUCINACIONES (2-3 HS POST INGESTA):

- Reacciones psicóticas aguadas, crisis de pánico, conductas suicidas, conducta violenta

COMPLICACIONES POTENCIALMENTE MORTALES

- La mayoría de la morbilidad por el empleo de LSD es por un traumatismo
- Síndrome serotoninérgico
- Hipertemia – rabdomiólisis
- Los últimos dos son frec en caso de combinarse con otras sustancias.

EFECTOS A LARGO PLAZO

- Tolerancia a efectos psicológicos
- No síndrome de abstinencia
- Flashbacks
- Psicosis esquizoafectivas prolongadas. Síndromes psíquicos a largo plazo “acidhead”: alteraciones del
pensamiento y la imaginación relacionadas con el tiempo transcurrido como consumidor.
- Síndrome amotivacional
- Reacciones de ansiedad, depresivas

TRASTORNO PERCEPTIVO PERSISTENTE POR ALUCINÓGENOS (TPPA) O FLASHBACK

369
 - Recurrencias espontáneas de los efectos, sin haber consumido. Se suele dar en lugares oscuros o frente a
espejos.
- Factores predisponentes: Consumo de Marihuana; Fatiga; Ansiedad; Desórdenes hidroelectrolíticos;
Medicamentos: Fenotiazinas, risperidona, anestesia general y IRSS pueden exacerbar el cuadro.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION AGUDA

➢ ABC
➢ Ex complementarios: laboratorio (función renal y CPK), ECG, Valorar Rx tx, screening drogas de abuso en
orina.
➢ Agitación: diazepam o Lorazepam.
➢ Reposo en lugar tranquilo, con la menor cantidad de estímulos posible.

MORNING GLORY (IPOMEA VIOLACEA) OLOLIUQUI (TURBINA CORYMBOSA)

- Principio activo: amida del ácido lisérgico (semillas)
- Efecto buscado: alucinaciones visuales, auditivas, sinestesia, prolongación de tiempo con desorientación
- Efectos adversos: hipertermia, midriasis, taquicardia, HTA, temblores, hiperreflexia, convulsiones, coma
- Uso: VO

ENTEÓGENOS → Sustancias eteógenas

Alude a la posibilidad de llegar a ser inspirado por un dios, así como al “nacimiento” que esto supone (Rituales).
Son sustancias vegetales o preparado de sustancias vegetales que, cuando se ingiere, provoca un estado modificado
de conciencia.

DROGAS DISOCIATIVAS

Producen un bloqueo de las señales de la mente consciente hacia otras partes del cerebro. Produciendo:
- Alucinaciones
- Privación sensorial
- Disociación
- Trance
- Pueden producir también sedación, depresión respiratoria, analgesia, anestesia o ataxia, así como pérdida
de las facultades mentales y la memoria

Son drogas disociativas:

- FENCICLIDINA (PCP) o POLVO DE ANGEL
- KETAMINA (la más observada en argentina, las otras dos no).
- DEXTROMETORFANO

KETAMINA
- ANESTÉSICO DISOCIATIVO DE CORTA DURACION CON LIMITADA DEPRESION RESPIRATORIA. DERIVADO DEL
PCP
- Efecto buscado: COMBINACION DE EFECTO HIPNOTICO + ANALGESICO + AMNESICO + ALUCINOGENO
- Forma de uso: Esnifada. EV. IM. fumada, V.O.

EFECTO FARMACOLÓGICO:

I. Inhibe receptor NMDA (no competitivo)

II. Inhibe la recaptación DA
III. Inhibe la recaptación de 5HT
IV. Receptores opiáceos µ (anestesia)
V. Receptores opiáceos σ (disforia)

370
SIGNOS Y SÍNTOMAS → autonómicos

• HTA, taquicardia, aumento de secreciones, hipertonía muscular (rabdomiólisis), trismus, convulsiones, EAP,
HTP, depresión respiratoria, paro
• Psicosis, amnesia, delirio, crisis de pánico
• Tolerancia y dependencia mixta

Efectos buscados según dosis:

Leve: Distorsiones perceptivas y euforia

Media: Desconexión física con el entorno e incoordinación motora
Alta: Alucinaciones, separación sensorial entre cuerpo y mente “efecto K hole” es un estado mental que los
usuarios alcanzan algunas veces y hace referencia principalmente a la consecuencia del consumo de una
dosis que haga imposible una comunicación coherente, catatonia y despersonalización, experiencia cercana
a la muerte

FENCICLIDINA (PCP) POLVO DE ANGEL

- Agonista de receptores de opioides sigma (disforia)
- Antagonista glutamatérgico NMDA (sedación)
- Inhibe la recaptación de dopamina, 5HT y norepinefrina
- ANESTESICO
- Comienzo acción 30-60 min, vida media 24 hs
- Metabolitos en orina 7 días hasta 4 semanas

CUADRO CLINICO:

- Excitación, agitación, disforia, rigidez muscular, hipertermia, rabdomiólisis

- Taquicardia, HTA, midriasis, nistagmus
- Alucinaciones
- Retención urinaria
- Estimula y luego deprime SNC hasta coma

TRATAMIENTO DROGAS DISOCIATIVAS

- TRATAMIENTO DE SOSTEN Y SINTOMATICO
- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: CPK. FUNCION RENAL. ORINA COMPLETA. ECG.

Ketamina es buen anestésico en pediátricos.

CANNABINOIDES SINTETICOS (SCRA) SPICE/K2

Los SC utilizados de forma recreativa pueden ser agonistas CB1 completos o parciales que se sintetizaron
originalmente para fines de investigación en diferentes laboratorios universitarios.
Mezclas individuales o diferentes de cannabinoides sintéticos rociados sobre materia vegetal pulverizada para
parecerse a un incienso.
Existe una variabilidad sustancial en la composición del producto y amplios rangos de concentración, lo que también
puede aumentar el riesgo de toxicidad.
Muchos no poseen similitud química con el THC pero poseen afinidad con los receptores CB1 y CB2
- Agonistas CB1 más potentes y eficaces y pueden tener una vida media más larga, todo lo cual puede
conducir a una mayor toxicidad cannabinomimética

371
Screening THC: puede dar negativo.

- Metabolización hepática, hidroxilación y oxidación por CYP2C9 and CYP1A2 (no tanto por el CYP2D6) para la
formación de metabolitos activos, luego inactivación por conjugación con ácido glucurónico
- El perfil de toxicidad aguda de los SCRAs contrasta fuertemente con los efectos del cannabis, son más
potentes y eficaces en los receptores CB, sorprenden al consumidor que espera un efecto similar al de la
marihuana

CLÍNICA
- Agitación y convulsiones. Hipertermia, rabdomiólisis
- Psicosis (nueva aparición, exacerbación aguda y mayor riesgo de recaída de psicosis) y ansiedad
- La taquicardia fue un hallazgo común y se ha descrito la taquiarritmias con requerimiento cardioversión
- Dolor precordial y aumento de troponina. IAM
- Lesión renal aguda reversible, puede requerir hemodiálisis
- JWH-018 puede ser un carcinógeno

GHB – EXTASIS LIQUIDO

Acido y-hidroxibutírico. De éxtasis no tiene nada.

- Coadyuvante anestésico simil GABA

- Estimula la liberación de GH (anabólico, empleado por bodybuilders)
- Modo de uso: VO incluido en líquidos. Inicio de acción a los 15 minutos
- Efecto buscado: Relajante, euforia, desinhibición y aumento de la percepción

EFECTOS ADVERSOS:
- Confusión, cefalea, somnolencia, falta de fijación de la mirada
- Ataxia
- Alucinaciones
- Vómitos
- Pérdida de la conciencia (empleada para abuso sexual)
- Bradicardia
- Convulsiones (ausencias)
- El uso crónico genera tolerancia y dependencia. Síndrome de abstinencia ante la suspensión brusca
(ansiedad, temblor, HTA, taquicardia, diarrea, alucinaciones, paranoia)
- Hiperglucemia

“INHALANTES”

Modos de consumo:

• Snifing (desde envase)

• Huffing (paño)
• Baging (bolsa)
• Snorting (a través de la boca)
• Glading (inhalar aromatizantes en aerosol)
• Dusting (Rociar en la cara)

PEGAMENTOS:
- Grupo químico: hidrocarburos aromáticos (benceno/tolueno), alifáticos (n-hexano)
- Lipofílicos

372
 - Mecanismo de acción: Aumenta la sensibilidad a catecolaminas. Acción directa sobre el SNC
- Efecto buscado: embriagante no alcohólico. Alucinaciones. Euforia

TOXICIDAD

• Neurotoxicidad: Cefalea. Depresión del sensorio. Incoordinación. Convulsiones. Coma

• Cardiotóxico: Sensibilización miocárdica a las catecolaminas. Arritmias (La FV es más frecuente en los
inhaladores por la hipoxia con el uso de la bolsa osea baging y la hipokalemia). Paro
• Inhalatorias → neumonitis
• Nausea, ardor en fauces, epigastralgia, hematemesis

La EXPOSICION CRONICA al TOLUENO:

- Encefalopatía, síndrome neuropsiquiátrico. Síndrome cerebeloso, polineuropatía sensitivo-motora.

- Acidosis Tubular Distal (acidosis metabólica hiperclorémica, hipocalemia, insuficiencia renal y debilidad
muscular).
- Acidosis Tubular Proximal (Sme. Fanconi): Uricosuria, hipouricemia, hipofosfatemia, hipocalcemia
- IRC
- Atrofia óptica. Disminución de la discriminación de los colores

Tratamiento

• Agitación: Benzodiacepinas
• Alucinaciones: Haloperidol
• No usar fenotiazinas (disminuye el umbral convulsivo, puede causar HTA, hipertermia y empeorar efecto
anticolinérgico)
• Reposo en lugar tranquilo, con la menor cantidad de estímulos posible.

POPPERS
Su nombre viene de ESTALLIDO

- Originalmente, los poppers de nitrito de amilo venían en pequeñas ampollas de vidrio que se rompían para
liberar el aroma del líquido. Los frascos de vidrio (comúnmente llamados perlas en ese entonces) hacían un
sonido distintivo cuando se aplastaban (de ahí el nombre de “poppers”). Actualmente se consiguen en
botellas de 10-30 ml
- Comercializado como odorizador ambiental, limpiador de cabezales de videos VHS, limpiador de cueros y
removedor de esmalte

NITRITO DE AMILO/BUTILO CLORURO DE ETILO:

Uso: inhalatorio. Aroma frutado, dulce

Accion: vasodilatador y miorrelajante del musculo liso
Clinica: • taquicardia, cefalea, flushing • hipotensión, sincope • anemia hemolítica, metahemoglobinemia •
hipertension ocular • disquinesias • psicosis aguda • coma • dermatitis de contacto

Efecto buscado

- Intensifica las experiencias sexuales (aumenta la intensidad del orgasmo y relaja músculos anales y
vaginales)
- “Sacan a relucir la sexualidad cruda y animal en casi cualquier persona”

373
 - Aumenta la sensibilidad a la música
- Felicidad mezclada con miedo
- Sensación de prolongación del tiempo
- Inicio de acción a los segundos
- Duración 15 minutos.

LANZAPERFUME
- Eter, cloroformo y cloruro de etilo y perfume. Es un hidrocarburo.
- Es un aromatizador de ambientes que es usado principalmente como droga recreacional de tipo inhalante
- Es un solvente aromático muy inflamable. Se coloca en un pañuelo y se inhala. Los síntomas aparecen
rápidamente luego de la inhalación
- De fácil preparación y acceso, entonces se hacen en cualquier laboratorio casero

Efecto buscado

• Sensación de euforia y fuerza

• Desinhibición
• Falsas percepciones o ilusiones, pensamiento confuso
• Somnolencia
• Amnesia– aparecen bastante rápido, segundos después de la inhalación. Desaparecen entre quince y
cuarenta minutos después, dejando una sensación de embriaguez similar a la del alcohol

Clínica

- Arritmias cardíacas
- Depresión del sensorio
- Sincope
- Dependencia psicológica y tolerancia
- Toxicidad neurocognitiva

ESCOPOLAMINA (BURUNDANGA)
- Alucinógeno
- Alcaloide con efecto antimuscarínico (competitivo, no selectivo afectando subtipos M1-M5)
- Burundanga: Del afrocubano: bebedizo, sustancia usada con fines delictivo
- Se extrae de las plantas a través de la maceración de las flores en bebidas alcohólicas o en infusión
- Es factible el ingreso por vía inhalatoria (fumada) o por la piel con la aplicación de linimentos o parches (en
tiempos prolongados y condiciones de temperatura y humedad).
El simple contacto sea con alguna presentación en forma líquida o en polvo, no produce manifestación
alguna por falta de absorción

Fuentes:
- Belladona: Toda la planta es tóxica. Se consumen los frutos, Las brujas frotaban ungüentos en los palos o
bajos los brazos u otras partes vellosas.
- Mandrágora
- Floripondio
- Chamico
- Beleño (✓En la antigua Grecia se usó en la adivinación y como incienso ritual ✓Una de las plantas
alucinógenas más importantes de Europa ✓Empleado por el Oráculo de Delfos)

EFECTO BUSCADO: alucinógeno, euforizante

374
Escaso rango terapéutico: La dosis tóxica mínima se estima en 10 mg en los niños y 100 mg en los adultos

CLÍNICA: • Atropínico simil (psicosis, taquicardia, sequedad bucal, hipertermia, HTA)

• Dosis muy altas desencadenan arritmias cardíacas (taquicardia severa, fibrilación), insuficiencia respiratoria,
colapso vascular y muerte.

EFECTOS EN SNC
• Estado de pasividad completa de la persona con actitud de "automatismo “, “sumisión química”
• Recibe y ejecuta órdenes sin oposición
• Presenta amnesia anterógrada. Importante efecto por el cual se usa para el delito.
• Bloquea las funciones colinérgicas en el sistema límbico y corteza asociada, relacionados con aprendizaje y
memorización
• En algunas personas puede causar desorientación, excitación psicomotriz, alucinaciones, delirio y
agresividad, similar al producido por la atropina, conocido como “delirio atropínico”
• En dosis muy altas produce convulsiones, depresión severa y coma
• Duración de efecto hasta 3 días

TRATAMIENTO
- ABC, hidratación
- Hipertermia: Medios físicos
- Globo vesical: Sonda vesical
- Deben evitarse los estímulos externos como el lumínico.
- Sedación y convulsiones: Lorazepam.

ANTIDOTO
- Si presenta delirio y/o coma: la fisostigmina es el tratamiento indicado. Esta droga inhibidora reversible de la
acetilcolinesterasa corrige los efectos centrales y los efectos periféricos
- Dosis: 0.5 - 3.0 mg intravenosos lentos en adultos. Una respuesta rápida es diagnóstico terapéutico. Como la
fisostigmina se metaboliza rápidamente, el paciente puede necesitar nuevas dosis

AYAHUASCA

Brebaje obtenido por la cocción por más de 10hs de 2 plantas.

Hojas de Psychotria viridis o Chacruna →Dimetil triptamina (DMT). Efecto alucinógeno.

Lianas de Banisteriopsis capi →Beta- carbolinas (Harmina, Harmalina y tetrahidroharmina); Efecto IMAO (inh la met
del DMT osea el ppio activo de la otra planta)

- Comienzo de acción: 30min

- Duración de acción: 4 a 6 hs
- Efecto clínico inicial: náuseas, vómitos, diarrea, puede sumarse palpitaciones y midriasis.
- Efectos clínicos posteriores: alteraciones de la percepción, principalmente visuales (comunicación con
divinidades y personas)
- Abortivo.

375
 ANIMALES PONZOÑOSOS
Animales venenosos o Animales ponzoñosos?

- Animales venenosos: determinados animales contienen en sus tejidos toxinas que los hacen peligrosos para
la luz. Ej. Pez globo, ranas específicas.
- Animales ponzoñosos (punzar): animales o insectos que tienen un aparato que está especializado para
producir o inocular una toxina (para defenderse o para cazar), el insecto decide inocular el veneno.
o Insectos (Himenópteros–Lepidópteros)
o Arácnidos (Arañas–Escorpiones)
o Ofidios (Solenoglifos–Proteroglifos–Opistoglifos)
o Animales acuáticos (Vertebrados–Invertebrados) de mar -de río
o Mamíferos → ornitorrinco macho: Tiene en sus patas posteriores un aparato ponzoñoso con un
espolón que permite protegerse.

TOXINOLOGÍA → Rama de la Toxicología que estudia las toxinas, los seres que las producen, los contextos
biológicos y epidemiológicos en que se producen los accidentes y la clínica, los diagnósticos y los tratamientos
específicos que de estos devienen.

SIGNOS → no son siempre los mismos porque los MA van cambiando.

- Signos de puntura (podemos pensar en serpientes por ej. Si esta la marca de dos colmillos)
- Característica de gata peluda
- Lesiones locales

SERPIENTES

VENENOS DE SERPIENTES

- Son una secreción salival modificada.

- La serpiente lo produce constantemente.
- Son mezclas proteicas complejas.
- Tienen como finalidad paralizar la presa. Generalmente.
- Diferentes mecanismos de acción.
- Función digestiva (Composición bastante similar a las secreciones pancreáticas).
- Variaciones intraespecie, geográficas y ontogenéticas
- La gravedad del envenenamiento no solo dependerá de la toxicidad del veneno sino de la cantidad
inyectada, del lugar de inyección y de las características del paciente.
- Mordeduras “secas”→ el animal no inyecta veneno, porque no lo tiene o porque el animal modula la
cantidad de veneno y este implica un gasto energético muy grande por lo que puede morder pero no
inyectar nada

OFIDIOS

La mayoría son notificados por las provincias del Nordeste y Noroeste, durante la temporada de verano

Los envenenamientos se producen en todos los grupos etarios, pero el 20% de las notificaciones corresponden a
envenenamientos en adolescentes (15 a 24 años) con franco predominio del sexo masculino (mayor al 66%).

Más del 70% de las mordeduras se localizan en los miembros inferiores por debajo de las rodillas, seguidas en
frecuencia por la localización en manos.

376
Son accidentes de trabajadores rurales principalmente, los niños, o personal muy específico como aquellos que
trabajan en serpentarios, o los que hacen actividades recreativas en áreas rurales y/o selváticas.

PREVENCION
Cuando una persona y una serpiente se encuentran, lo normal es que trate de pasar
desapercibida o escapar

Por lo general, las serpientes sólo muerden cuando son pisadas o apresadas,
sorprendidas por un movimiento repentino o cuando no se hace caso a su posición
defensiva y la persona se acerca demasiado

Para caminar por la hierba alta o en la maleza lo mejor es llevar pantalón de loneta, con
botamanga ancha, botas altas de cuero o goma gruesa por debajo de los pantalones, o usar polainas.

No tocar nunca a una serpiente, ni siquiera aunque parezca muerta

Tomar mayores precauciones por la noche (mayor actividad de muchas serpientes)

No levantar piedras o troncos con las manos desprotegidas, ni meter la mano o el pie en agujeros del terreno, en
huecos de árboles, cuevas y nidos

Mantener el espacio peridomiciliario libre de roedores que constituyen uno de los alimentos de los ofidios

En el caso de Micrurus, tener especial cuidado con los niños ya que son atraídos por sus colores vivos y su falta de
agresividad

MEDIDAS GENERALES INMEDIATAS

- INTERNACION SALA GENERAL O UTI. Todo accidente necesita observación.
- Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulación sanguínea.
Muchas veces se dan cuadros de edemas importantes.
- Reposo absoluto, inmovilizar y elevar miembro afectado
- Colocar un acceso venoso y medidas de sostén
- Asepsia del área injuriada
- Asegurar profilaxis antitetánica
- Evitar la administración de inyecciones innecesarias ya que existe el riesgo de hemorragias por defecto de
coagulación
- Vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodinámico, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal
- Utilizar analgésicos si fuese necesario

NO SE DEBE…
- Usar torniquetes (Esta medida favorece la necrosis) → favorece que se concentre la toxina.
- Realizar incisiones, fasciotomías y cauterizaciones en el sitio de la mordedura, pues estas medidas destruyen
tejidos y pueden limitar las funciones
- Inyectar antiveneno en el sitio de la mordedura (aumenta el edema y la isquemia, disminuye la absorción
sistémica). Se debe dar de forma endovenosa.
- Suministrar bebidas alcohólicas para mitigar el dolor, la inyección o colocación de sustancias como vinagre,
alcohol, kerosene, etc., en la zona de la mordedura
- Realizar cortes en la herida para succionar veneno

377
ANTIVENENOS
Los antivenenos son soluciones de fragmentos Fab2 de inmunoglobulinas o de inmunoglobulinas purificadas,
obtenidos a partir de suero de animales (equinos) hiperinmunizados con dosis progresivas de veneno

Los antivenenos pueden ser monovalentes o monoespecíficos (una determinada serpiente) o polivalentes o poli
específicos

La vía de administración de elección es la endovenosa. De no poder utilizarse esta vía se puede optar por la vía
intramuscular

La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar → se dan en función de la
cantidad de veneno que hay que neutralizar!

Si luego de 12 horas de administrado el antivenenono se observara mejoría puede repetirse la dosis del mismo

FUNCIÓN DEL VENENO

1. Paralizarla presa (Neurotoxicidad–Hipotensión severa)

2. Realizar una predigestión (Necrosis)

CLASIFICACION DE ACUERDO A SUS COLMILLOS

AGLIFOS: Dientes macizos, sin surco o canal. (Boas y colúbridos)

- Serpientes no venenosas

OPISTOGLIFOS: Dientes posteriores macizos y fijos al maxilar, con un surco longitudinal

por donde discurre la inyección del veneno. (Philodryas,Clelia)

PROTEROGLIFOS: Dientes anteriores fijos al maxilar, con un conducto incompleto

abierto. (Micrurus, Naja → cobra)

SOLENOGLIFOS: Dientes anteriores, retráctiles, con capacidad de ser proyectados

hacia adelante al momento de morder, con un conducto completo conectado a la
glándula, que semeja una jeringa hipodérmica. (Bothrops → yarará, Crotalus)

378
“YARARÁ” (BOTHROPS)

- 98% de los accidentes por ofidios en Argentina

- Poseen foseta loreal → les permite captas a la presa,
pueden seguir en la oscuridad.
- Agresivas al invadir su territorio
- Se refugian bajo troncos, rocas, ramas, leña, piedras,
cuevas de roedores

DISTRIBUCION GEOGRAFICA

- Animales de hábitos crepusculares o nocturnos, aunque los envenenamientos se producen casi siempre
durante el día
- Se encuentran principalmente en climas cálidos o templados, preferentemente con regímenes de lluvia
frecuentes
- Bothrops alternatus y Bothrops ammodytoides, las que pueden hallarse en zonas frías, tanto en planicies
como en sierras
- Bothrops jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops moojeni y Bothrop scotiarasolo se encuentran en la
provincia de Misiones

379
MORDEDURAS por Bothrops (la serpiente no pica, muerde)

- Inflamación y edema
- Necrosis
- Hemorragia
- Coagulación intravascular
- Hipotensión arterial

VENENO DE BOTHROPS → Histotóxica - Hipotensivo – Hemorrágico.

- NECROTIZANTE: Cuadro cutáneo local

- COAGULANTE: Conduce a la incoagulabilidad sanguínea
- AGREGANTE O ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
- HEMORRAGICO: Por destrucción de paredes vasculares
- HIPOTENSOR: Actividad simil IECA

MANIFESTACIONES
LOCALES: lesión de puntura (1 o ambos colmillos), dolor, edema ascendente, sangrado, equimosis (por la alteración
en la coagulación), ampollas serohematicas, necrosis a la semana

SISTEMICO: Prolongación del tiempo de coagulación hasta incoagulabilidad, epistaxis, hematuria, gingivorragia,
melena. Hipotensión arterial, vómitos, NTA y shock

- En caso de que el paciente presente un síndrome compartimental, no debe demorarse la fasciotomía

siempre que las condiciones de hemostasia sean adecuadas.
- Debe efectuarse el desbridamiento de áreas necróticas localizadas y el drenaje de abscesos

Péptidos hipotensores:

- Activan el sistema Calicreína–Bradiquinina

- Inhiben la conversión de Angiotensina II en Angiotensina III
- Elaborado a partir de la toxina: Captopril (B. jararaca) Enalapril (Agksitrodon)

Para reflexionar…

Viendo las lesiones que se producen tras la inoculación del veneno de una Bothrops, se hace lógica la frase popular
que dice que la Yarará: cuando no mata, estropea.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Especifico: Coagulograma

PRIMERA DETERMINACION AL INGRESO:

- Tiempo de coagulación:
o Normal hasta 10 minutos
o Parcialmente coagulable:11-30 minutos
o Incoagulable: Mas de 30 minutos

380
TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE BOTHROPICO
- Antiveneno (Bivalente, Tetravalente, Polivalente.
- Dosis según compromiso (Leve, Moderado o Grave)
- Vía endovenosa, diluido en solución parenteral.
- Tiempo de aplicación: Antes de las 6 –8 horas.
- Reacciones adversas (Anafilactoides, Anafilaxia, Enfermedad del suero).
- Tratamiento de soporte.

ANTIVENENO BOTRHOPICO:

MORDEDURAS POR CROTALUS

Habitan en zonas cálidas, tanto en climas húmedos como en secos

- Crotoxina: Neurotóxica a nivel presináptico en placa mioneural. Miotóxica.

- Convulxina: Produce agregación plaquetaria.
- Crotamina: Miotóxica en músculo estriado. Componentes procoagulantes.

VENENO CROTALUS → neurotóxico – miotóxico - coagulante

ACCIONES DEL VENENO

NEUROTÓXICA: En las terminaciones neuromusculares inhibe la liberación de acetilcolina (Ach) presináptica
(parálisis motoras de tipo fláccido)

MIOTÓXICA: Produce lesiones de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólisis), la mioglobinuria produce la

coloración oscura de la orina típica e insuficiencia renal aguda y aumento de la CPK.

COAGULANTE: no es tan importante. Alrededor de la mitad de los envenenamientos pueden dar alteraciones de la
coagulación (prolongación del tiempo de coagulación hasta incoagulabilidad sanguínea por consumo de
fibrinógeno); el veneno puede también causar agregación plaquetaria.

CUADRO CLINICO

381
Manifestaciones locales: Los signos locales son mínimos. No hay dolor, inclusive puede haber hipoestesia o
anestesia de la zona mordida.

- No hay gran inflamación ni edema

- No hay dolor (hay parestesias)
- No hay destrucción tisular
- No hay hemorragias
- No hay ampollas ni flictenas

Manifestaciones sistémicas:

- De aparición rápida: Visión borrosa, diplopía, anisocoria, disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral
(facies miasténica), parálisis neuromuscular progresiva, dificultad para hablar
- Mialgias y oscurecimiento de la orina (mioglobinuria)
- Aproximadamente la mitad de los casos pueden presentar trastornos de la coagulación sanguínea hasta
incoagulabilidad
- Manifestaciones generales (náuseas, vómitos, sudores, somnolencia, inquietud o agitación)
- En envenenamientos graves puede producirse parálisis respiratoria e insuficiencia renal aguda
- Los signos y síntomas neurológicos se mantienen alrededor de 2 semanas y desaparecen gradualmente sin
dejar secuelas aparentes

Evolución que puede llevar a la

muerte del paciente →

TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CROTÁLICO

- Antiveneno (Anticrotálico, Polivalente)
- Dosis según compromiso (Leve, Moderado o Grave)
- Vía endovenosa, diluido en solución parenteral.
- Tiempo de aplicación: Antes de los 30 minutos.
- Alcalinización de la orina para evitar la precipitación de la mioglobina.
- Tratamiento de soporte.

- La hidratación adecuada parenterales crucial en la prevención de la insuficiencia renal aguda para mantener
un flujo urinario de 1 a 2 ml/kg/hora en niños y de 30 a 40 ml/minuto en adultos

382
ANTIVENENO CROTALICO:

MORDEDURAS POR MICRURUS

- No hay necrosis
- No hay lesión local.
- No hay importante dolor.
- No hay hemorragias.
- No hay trastornos de la coagulación.
- No hay mioglobinuria.

Distribución geográfica Micrurus spp → Habitan preferentemente

en climas cálidos y húmedos, con lluvias frecuentes, aunque se las
puede hallar en regiones frías y secas, como en algunas zonas de la
precordillera e incluso en la Patagonia

- Son serpientes de hábitos subterráneos y fosoriales

- Micrurus pyrrhocryptus es la especie de mayor distribución
en la Argentina
- Esta distribución se está modificando y ampliando a
consecuencia de los cambios climáticos

CARACTERISTICAS:

- Presentan dentición proteroglifa, con dientes anteriores fijos y conducto

- No poseen foseta loreal
- El cuerpo presenta triadas de anillos completos de color negro, blanco y rojo.

TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE POR MICRURUS

- Antiveneno específico Anti –Micrurus.
- Vía endovenosa, diluído en solución parenteral.
- Todos los accidentes se consideran graves.
- Tiempo de aplicación: Antes de los 30 minutos.
- Asistencia respiratoria mecánica.

383
 - Posible tratamiento farmacéutico (Inhibidor de Acetilcolinesterasa+ Atropina)
- Tratamiento de soporte.

VENENO MICRURUS SPP

A nivel postsináptico bloquea la unión de la acetilcolina (Ach) a los receptores colinérgicos nicotínicos en la placa
neuromuscular (efecto símil-curare)

A nivel presináptico inhiben la liberación de la Ach de las terminaciones nerviosas (sólo M. corallinus)

El envenenamiento por Micrurus debe ser considerado siempre como potencialmente grave

ANTIVENENO MICRURUS:

MANIFESTACIONES
CUADRO LOCAL: cuando se presenta, se manifiestan por dolor leve y parestesia local

CUADRO SISTÉMICO: cuadro neurotóxico de aparición rápida, caracterizado por alteración de pares craneales
(ptosispalpebral, oftalmoplejia, diplopía, facies miasténica, disfagia) y parálisis descendente con compromiso
respiratorio grave de músculos respiratorios (intercostales, diafragma)

➔ La muerte ocurre por parálisis cardiorrespiratoria

➔ La utilización de anticolinesterásicos (neostigmina) permite una rápida reversión de la sintomatología
respiratoria mientras el paciente es trasladado a un centro médico que cuente con asistencia ventilatoria
mecánica

ACCIDENTES POR ARÁCNIDOS

Tienen 8 patas, esta comprendido por:

Arañas
- Lactrodectus mactans (viuda negra)
- Loxoceles laeta (araña de galpón)
- Phoneutria

Escorpiones
- Tytiustri vitatus

384
ENVENENAMIENTO POR ARAÑAS

Urgencia médica de importancia en algunas zonas del país.

Según datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, se registran, en promedio, más de 1200 casos por año.

La gran mayoría de estos accidentes son producidos por arañas del género Latrodectus (“viuda negra”), en menor
medida del género Loxosceles (“araña de los rincones, araña marrón”) y en un porcentaje mucho menor por arañas
del género Phoneutria (“araña del banano”, “armadeira”)

- Estos 3 envenenamientos por arañas son los únicos de importancia sanitaria en nuestro país.
- La mayoría son notificaciones provenientes de Córdoba y Santiago del estero en temporadas de calor.
- Son especialmente expuestos a las mordeduras de arañas, los niños y los trabajadores en áreas rurales, así
como las personas que realizan actividades recreativas al aire libre.

INSECTOS ARÁCNIDOS
3 pares de patas 4 pares de patas
Antenas Queliceros
Alas No estado larvario
Estados larvarios Cuerpo dividido en 2 partes:
Cuerpo dividido en 3 partes: • Cefalotorax
• Cabeza • Abdomen
• Torax
• Abdomen

385
 Clasificación de acuerdo a la disposición de los ojos →

Las arañas no pican, tienen quelíceros que son dos

mandibular especializadas con el aparato ponzoñoso.
Las arañas muerden.

Los colmillos (quelíceros) funcionan como agujas

hipodérmicas que penetran en la piel e inoculan el
veneno

SINANTROPIA:

Son especialmente expuestos a las picaduras de arañas, los niños y los trabajadores en áreas rurales,así como las
personas que realizan actividades recreativas al aire libre

Arañas como Loxosceles poseen en Argentina características sinantrópicas (capacidad de algunas especies de
habitar en ecosistemas urbanos o antropizados, adaptándose a las condiciones ambientales creadas o modificadas
por el hombre)

PHONEUTRIA
Phoneutria nigriventer y Phoneutria fera

- “Armadeira” o “Araña de los bananos”. Accidentes menos frecuentes.

- Los quelíceros de coloración roja
- Comportamiento agresivo. (posición de defensa levantan los dos pares de
patas anteriores).
- 15 cm. Araña grande
- Actividad nocturna y no construyen tela.
- La mayoría de los accidentes se produce en los meses cálidos.
- Se las encuentra en regiones de clima cálido, tropical o subtropical, abundante vegetación, pero pueden
tener hábitos peri domiciliarios (jardines y ámbitos parquizados dentro de zonas urbanizadas)
- En las plantas (bananeros, palmeras, bromelias), en la selva, alrededores de las casas, en la corteza de
árboles
- Lugares oscuros (roperos, cajones, calzado)

Presentan 8 ojos, dispuestos en tres líneas (dos en la superior, cuatro en la del medio y dos en la de abajo)

386
EPIDEMIOLOGIA
- Noreste (provincia de Misiones, norte de Corrientes y norte del Chaco y
Formosa)
- Zonas selváticas (Yungas) de las provincias de Jujuy y Salta
- Delta del Paraná en relación con el transporte y manipulación de cargamento
de frutas (bananas)
- En nuestro país P. nigriventer sería la especie autóctona y los hallazgos
ocasionales de P. fera serían por introducción en cargamentos.

CLÍNICA

- En la mayoría de los casos acción a nivel local (a veces sistémico)

- Activación canales de sodio neuronales
o Despolarización de fibras musculares
o SNA: Liberación de neurotransmisores
o Péptidos que actúan sobre la musculatura vascular
- +++ Dolor local. Lo más frecuente es que el cuadro de autolimite
- Cuadro autonómico → Sudoración, sialorrea, vómitos, Hipo/hipertensión, taquicardia, excitación
psicomotriz, priapismo, EAP, coma, shock y paro cardiorrespiratorio

TRATAMIENTO FONEUTRISMO
- El cuadro doloroso generalmente dura alrededor de 3 a 4 horas
- Para aliviar el dolor se pueden utilizar compresas o inmersión en agua tibia. Puede realizarse infiltración
local o bloqueo con anestésicos sin vasoconstrictor (lidocaína, bupivacaína). En caso de dolor recurrente
puede repetirse la aplicación tras 30 -40 minutos
- Analgésicos parenterales

TRATAMIENTO FONEUTRISMO:

387
Solo se da el tratamiento específico en el grado moderado y grave. La dosis no dependerá de las características del
paciente pero si del grado de envenenamiento (cuadro clínico).

LACTRODECTISMO
Latrodectus mactans “Viuda negra”

- 8 ojos → Disposición de 2 líneas paralelas de 4 ojos cada una

- Generalmente muerden cuando se aprisionan al cuerpo de la víctima,
cuando están amenazadas huyen o adoptan “posición de muerta”.
- Cefalotórax de la hembra es hasta de 15 mm, el macho 3 mm
- Hábitat peridomiciliario rural (más habitual) o urbano
- Tela desorganizada y resistente
- A nivel del suelo, al aire libre, entre escombros, rastrojos, corteza de los árboles, etc.

EPIDEMIOLOGIA

- En todo el territorio argentino → Mayor frecuencia en el Oeste y Centro

- Su presencia es importante en provincias patagónicas de clima frío como Río Negro, Chubut, Neuquén y
Santa Cruz
- Mayor actividad desde diciembre a abril

MECANISMO DE ACCION DEL VENENO ALFA-LATROTOXINA:

- Acción neurotóxica
- Produce un influjo de calcio en la terminal presináptica aumentando la liberación de neurotransmisores

LOCALES: Dolor insoportable y piloerección

SISTEMICOS: Mialgias, calambres, contracturas (a nivel abdominal puede simular un abdomen agudo), sudoración,
excitación psicomotriz, taquicardia, hipertension arterial, precordalgia, vómitos, priapismo y aumento secreciones

- Mialgias muy tremendas, puede dar abdomen en tabla quirúrgico

- Las contracturas generan mucho dolor

El envenenamiento por esta araña es especialmente grave en niños, ancianos y en pacientes con patología
cardiovascular pre-existente

Las alteraciones cardiovasculares y el edema pulmonar pueden provocar la muerte del paciente

TRATAMIENTO

- Antiveneno Lactrodectus (Instituto Nacional de Producción de Biológicos –A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
o al antiveneno Latrodectus producido por el Laboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos
Aires) 1-2 ampollas (EV o IM) si no cede a la hora se puede repetir la dosis
- Asepsia, profilaxis antitetánica
- Gluconato de calcio 20% EV lento o Diazepam EV para el manejo de la sintomatología neuromuscular, en el
caso de no disponer en forma rápida del antiveneno específico

388
LOXOCELISMO
Loxoceles laeta “Araña marrón, de los rincones, del violín”, “araña de galpón”

- 3 cm (pequeña)
- 6 ojos (3 pares de ojos) en V
- Tela algodonosa, irregular (la usa para depositar los huevos, no para cazar)
- Actividad nocturna
- Lucifuga, detrás de los muebles, cuadros, espejos
- No es agresiva, ataca si se siente amenazada o aplastada contra el cuerpo

EPIDEMIOLOGIA → todo el territorio nacional

CLÍNICA

- Es habitual que la mordedura pase desapercibida

- La mayoría concurren alrededor de las 24 horas posteriores al accidente
- Producen un síndrome dermonecrótico (Loxoscelis mocutáneo-necrótico) y/o hemolítico (Loxoscelis
mocutáneo-visceral o sistémico)
- El veneno es super necrotizante.
- La lesiones tricolores
o Zonas oscuras por las equimosis
o Zonas blancas por la lividez
o Zonas rojizas por el cuadro evolucionando

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- En la forma cutánea se detecta leucocitosis con neutrofilia

- En la forma cutáneo-víscero-hemolítica:
o Anemia con reticulocitosis, trombocitopenia
o Elevación de bilirrubina indirecta
o Hiperpotasemia
o Elevación de la creatininemiay de la uremia
o Alteración del coagulograma
o Hemoglobinuria
o Depleción del complemento

389
TRATAMIENTO

El tratamiento depende del cuadro

OTRAS ARAÑAS
Comunes en ambientes urbanos o rurales

No suelen ser peligrosas y sólo producen manifestaciones locales

- Lycosa(“araña corredora de los jardines”)

- Pholcuso Philistata
- Polybetessp.(“araña de jardín”)
- Las “arañas pollito” (Grammostola, Acanthoscurriao Eupalestrus)

Lycosa (“Corredora de jardín”)

- Color pardo con manchas marrones o negras

- Habita jardines
- Pequeña necrosis local
- Tratamiento sintomático
- 6 cm aproximadamente

Polybetes pitagóricus (“Araña del monte”)

- Aleonada con manchas negras

- Tejados y enredaderas
- Trastornos transitorios de la sensibilidad local y regional
- Tto sintomático

390
Grammostola, Acanthoscurriao Eupalestrus (“Araña pollito”)

- 8 cm
- Poco agresiva
- Pelos urticantes
- Urticaria, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, etc., ocasionadas por
pelos urticantes que desprenden de su cuerpo

ESCORPIONES

Diferencias entre escorpión venenoso y no venenoso

FAMILIA BUTHIDAE → Tityustrivitattus

- Veneno neurotóxico
- Acción sobre los canales de Na+ en las terminaciones nerviosas del SNA con la consecuente liberación de
Achy catecolaminas (cascada autonómica)

FAMILIA BOTRHIURIDAE

- No revisten toxicidad importante para el ser humano

Ambos poseen veneno pero los botrhiuridae no le hace daño al humano.

TITYUS TRIVITTATUS
SÍNTOMAS LOCALES: Dolor agudo y de aparición instantánea. Parestesias

SÍNTOMAS SISTÉMICOS:
- INICIO (SIMPATICO): Taquicardia, arritmias, HTA, taquipnea, hipertermia

391
 - LUEGO (PARASIMPATICO): Sudoración, rinorrea, epifora, sialorrea, vómitos, diarrea, temblor. Hipotensión,
bradicardia, hipotermia, hiperglucemia, aumento de CPK, amilasemia. HipoNa, hipoK. EAP, convulsiones,
coma, paro

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: HMG, glucemia, iono, amilasa, CPK. ECG

TRATAMIENTO:
A. MEDIDAS GENERALES: Asepsia del área, profilaxis antitetánica
B. MEDIDAS ESPECIFICAS: antiveneno escorpiónico

ANTIVENENO ESCORPIONICO:

Se da el antiveneno cuando es
moderado o grave

CUADRO CLÍNICO

Síndrome neurotóxico con dos tipos de manifestaciones:

- Locales: Dolor agudo, punzante y muy intenso, parestesias, piloerección y sudoración localizada.
- Sistémicas: Compromiso del Sistema Nervioso Autónomo, con compromiso:
o Cardiovascular (taquicardia, arritmias, precordialgia)
o Respiratorio (taquipnea, distress respiratorio)
o Hipersecresión glandular (sialorrea, rinorrea, sudoración)
o Otros (dolor abdominal intenso, priapismo, cefaleas, vómitos, hiperglucemia)

LONOMIA OBLIQUA O TATURANA

- Larva de lepidóptero
- duración: 3 meses (diciembre a mayo)
- Se encuentra en la zona nordeste, principalmente Misiones
- Se encuentran en troncos de árboles frutales, se alimentan de
noche de sus hojas
- El envenenamiento ocurre por el contacto con las espículas

ENVENENAMIENTO

- Manifestaciones locales (eritema, edema, dolor quemante)

- Manifestaciones inespecíficas (cefalea, ansiedad, malestar, artralgias, hipotensión)

392
 - Actividad anticoagulante intensa por acción sobre varios componentes de la cadena de coagulación
- Acción antiagregante plaquetario
- Hemolisis

TRATAMIENTO

Se usa el suero especifico

Corrección de la anemia mediante la administración de glóbulos rojos sedimentados

Contraindicados: Sangre total y plasma fresco (pueden acentuar la coagulopatía por consumo)

PAEDERUS (BICHO DE FUEGO)

- Dermatitis paederiana
- Coleoptero pequeño y de colores vivos
- Habita lugares húmedos y calurosos, próximos a fuentes luminosas
blancas (fluorescentes)
- Entre Ríos y Santa Fe y Ribera Norte de Bs As (Rio Paraná) Paederus
(bicho de fuego) y Dermatitis paederiana

No pican pero expelen un líquido al ser aplastados sobre la piel, a las 6-8 horas se produce una irritación local,
enrojecimiento, formación de vesículas que confluyen

- 4-5 días la piel se seca y cae sin dejar secuelas

TRATAMIENTO: antisépticos, antihistamínicos y/o corticoides según la gravedad

ANIMALES MARINOS

MEDUSAS O AGUAS VIVAS

- Son cuerpos gelatinosos rodeados por una corona de tentáculos, compuestos por células urticantes
(nematocistos)
- Desde pocos milímetros a 2 metros

393
Ante el contacto con la piel los nematocistos expulsan el veneno irritante, produce liberación de histamina y altera
el transporte iónico de las membranas celulares

CLÍNICA

- Dolor local con irradiación al todo el miembro

- Enrojecimiento, tumefacción y ampollas
- A las 24 hs: Fiebre, dolor muscular y articular

TRATAMIENTO:

- Lavar con AGUA DE MAR

- NO FROTAR LA PIEL CON ARENA NI AGUA DULCE (dispersa la toxina y aumenta la irritación)
- Aplicar vinagre o acido acético al 5% para desecar restos de nematocistos → el medio acido contrarresta la
toxina
- Analgésicos y antihistamínicos

RAYAS

- Marinas (Buenos Aires hasta Chubut) y de río

- Poseen una aleta caudal (cola) similar a un látigo donde se encuentra el aparato venenoso: Una o varias
púas dentadas con tejido glandular que produce veneno
- No son naturalmente agresivas pero cuando son agredida (al roce o pisarlas) reaccionan con el movimiento
violento de cola o “chuzazo” atravesando la victima (incluso el calzado)
- Tener en cuenta que también se genera un trauma cuando la raya “te pica”

Potamotrygo Urolophidae Dasyatidae

VENENO DE RAYA
- Termolábil
- Contiene serotonina, 5- Nucleotidasa y fosfodiesterasa
- El riesgo es por el traumatismo que por el veneno, algunas pueden tener aguijones de 50 cm

394
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD POTRAMOTRIGÓNICA
- Dolor intenso, enrojecimiento, tumefacción con extensión a todo el miembro
- Compromiso general: náuseas, vómitos, hipotensión, espasmos musculares y compromiso del SNC
- A los días: Ulcera poco profunda de borde violáceo que puede sobre infectarse y evolucionar a cronicidad →
evoluciona a ulcera crónica.
- Puede requerir injerto
- Ulcera crónica en dorso de pie por ej.

TRATAMIENTO
- Colocar la zona afectada en agua caliente (tolerable) por 30 a 60 minutos → neutraliza parcialmente el
veneno
- En el momento de accidente lavar con agua común o de mar para extraer restos de la vaina de la púa
- Antisepsia
- Profilaxis antitetánica

PEZ GATO

Silúridos

Casi la totalidad son de agua dulce

Poseen estructuras sensitivas similares a bigotes en la cara

Cuando se siente amenazado, los elementos punzantes (espinas) dorsales y pectorales quedan erguidas que están
recubiertas por un tejido mucoso venenoso

Común en pescadores

CLINICA

- +++ Dolor, inflamación y edema

- Puede evolucionar a necrosis localizada, ulcerarse y evolucionar en forma erratica
- Puede sobreinfectarse

TRATAMIENTO

- Inmersión en agua caliente 30-90 minutos

- Analgesia local
- Rxbuscando fragmentos de espinas
- Profilaxis antitetánica

QUE BICHO TE PICÓ?

- El bicho
- La lesión
- La sintomatología
- Datos temporo espaciales (donde, en que época del año)

395
 INTOXICACIÓN POR PLANTAS

PLANTAS:

- Mecanismos de defensa contra herbívoros.

- Sustancias químicas atrayentes de organismos simbióticos.
- Toxicidad química per se.

Muchas veces las plantas se usan para fines terapéuticos y esto resulta en un evento tóxico. Las cosas a tener en cuenta
son:

- Concentración
- Tiempo de exposición
- Calidad del suelo
- Estación del año/clima
- Región geográfica (ej. Áreas más tropicales)
- Adhesión de productos modificadores (agroquímicos)
- Tipo de contacto (ingestión, tópico, etc.)
- Tipo de preparación: cambia la concentración del tóxico.
o Infusión: se coloca unos minutos en agua caliente (sin llegar al hervor). No se evaporan los aceites
esenciales.
o Cocción: se calienta progresivamente hasta llegar a los 100 grados. Se produce desnaturalización
proteica que permite liberación de mayor cantidad de aceites esenciales (en estos encontramos la
acción farmacológica y tóxica)
o Maceración: sumergir el producto a macerar en un liquido y dejarlo una cantidad de tiempo para
transmitir características del producto macerado.

INTOXICACION CON PLANTAS:

INTOXICACIONES FOLKLORICAS. Tener en cuenta que en muchas regiones el acceso a la salud no es bueno y las
personas recurren muchas veces a sus conocimientos culturales para solucionar problemas de salud.

Tener en cuenta la edad, los niños son los mas afectados. Los niños tienen menor volumen de distribución y sus órganos
están aún en desarrollo.

GRUPOS DE PLANTAS:

- Medicinales.
- Ornamentales.
- Alucinógenas.
- Cianógenas.

396
PLANTAS MEDICINALES

PAICO:
en infusión. Regula el tránsito intestinal, antiespasmódico, antihelmíntico (ascaricida) y emenagogo.

Principios activos: Salicilato de metilo, ascaridol, terpenos, ácido oxálico.

CLÍNICA: Gastroenteritis hemorrágica, vómitos, daño hepático, acidosis metabólica,

depresión del SNC, convulsiones.

TRATAMIENTO: de sostén! Hidratación, corrección del medio interno, protectores

gástricos, Anticonvulsivantes. Considerar diagnostico diferencial de acidosis metabólica con
salicinemia baja.

ANÍS ESTRELLADO:
Usos: En infusión para meteorismo, distensión abdominal, epigastralgias,
expectorante, diurético. Se suele usar en niños. Hoy está prohibido.

Principios activos: Anetol, saponinas, taninos.

CLÍNICA: Irritación gastrointestinal, diarrea, acidosis metabólica, insuficiencia

hepática y renal, efecto hemolítico. Excitación del SNC, altamente convulsivante,
puede llevar al coma.

TRATAMIENTO: de sostén. Corrección del medio interno, anticonvulsivantes,

reposición hídrica, (considerar lavado gástrico si la ingesta fue reciente).

ANIS VERDE
Usos: En aceites para el tratamiento de cólicos y flatulencias. Como infusión para
trastornos digestivos.

Principios activos: Anetol, en menos cantidad.

CLÍNICA: Convulsiones y coma. Menor clínica e intoxicación más leve

TRATAMIENTO: Corrección del medio interno, anticonvulsivantes, reposición hídrica,

considerar diálisis peritoneal.

RUDA
Usos: En maceración/infusión como parasiticida, abortivo, aclarador cutáneo, antiagregante, emenagogo

Principios activos: Rutina y aceites esenciales (furocumarinas y metoxipsoraleno) y alcaloides (graveolina).

La rutina produce inhibición de la tirosinasa involucrada en la síntesis de melanina, pero puede producir fotosensibilidad
y fitodermatosis lo que termina generando aumento de la pigmentación y algunos lo usan como autobronceante.

397
Hay personas que toman ruda con caña el 8 de agosto para evitar la “maldición del 8 de agosto”.

CLÍNICA: Gastroenteritis, fibrilación lingual, aborto y congestión pelviana, fotosensibilidad con quemaduras de alto
grado, hemorragias, alteraciones del SNC.

TRATAMIENTO: Hidratación, protección gástrica, corrección medio interno y control neurológico. Evitar el contacto con
el sol.

“YERBA DE POLLO”:
Usos: En infusión para diarreas y “empacho”. Diurético, febrífugo → deshidratación!

Principio activo: alcanfor, azuleno.

CLÍNICA: Convulsiones, náuseas y vómitos, vértigo. Deshidratación, alteración del medio interno, acidosis.

TRATAMIENTO: Sintomático, corrección del medio interno.

EUCALIPTO.
Usos: En infusiones o vapores como descongestivo y expectorante.

Principios activos: Eucaliptol, omoserina, terpenos y taninos.

CLÍNICA: Obstrucción bronquial, irritación gastrointestinal, estimulación del SNC, diurético,

hipoglucemiante.

TRATAMIENTO: Sintomático.

AJO:
se suele consumir el bulbo. Es de conocimiento popular consumirlo en ayunas, con miel.

Usos: En infusiones o crudo como parasiticida (Cryptosporidium parvum en SIDA), antihipertensivo, antiagregante.

Principios activos:

- Cuando el ajo crudo es cortado, se produce alicina → hipotensión

- Cuando se cocina libera adenosina y ajoene (antioxidante y antiagregante).

CLÍNICA: Irritación gastrointestinal, pirosis, nauseas, vómitos, hipotensión arterial, coagulopatías.

TRATAMIENTO: Sintomático.

ALOE VERA/ S ÁBILA.

Usos: Gel (centro de las hojas), cosmético, descongestivo, hidratante dérmico. Acíbar (el líquido que libera): colagogo,
laxante, antibacteriano, anticoagulante. Existe para consumo como antiagregante.

Principios activos: Aloína (aumenta peristaltismo), lingina, antraquinonas.

398
CLÍNICA: cuando se consume. Pérdida del balance electrolítico, diarrea, y dolor abdominal, deshidratación.
Coagulopatía.

TRATAMIENTO: Hidratación, corregir el medio interno y coagulación. Estos cuadros se dan en general en pacientes que
consumen mucha cantidad por mucho tiempo.

TILO.
Usos: Flores desecadas en infusión como tranquilizante o somnífero.

Principios activos: Ácidos fenólicos (que actúan en SNC), eugenol, farnesol.

CLÍNICA: Sedación, hipotonía muscular, somnolencia, confusión. Depresión del sensorio y

debilidad en lactantes. Es mas importante en lactantes, muchas veces se les da cuando están
irritables.

TRATAMIENTO: Sintomático.

MANZANILLA
Usos: En infusiones secos para molestias GI

Principales activos: Aceites esenciales, flavonoides, cumarinas. Camazuleno (propiedades antiinflamatorias)

CLINICA: Deterioro del sensorio (succión débil en lactantes), somnolencia (simil BZD), puede dar dermatitis de contacto

TTO: sintomático

ALCANFORERO / CINNAMOMUN CAMPHORA

Usos: En ceras absorbido por la piel produce sensación de enfriamiento simil menotl, anestésico local, antiinflamatorio

Principios activos: Alcanflor (rápida abs y corta latencia)

Dosis toxica: 5 gr.

CLINICA: es convulsivante, narcótico e irritante, sin embargo a dosis pequeñas es sedante. NyV, rigidez muscular

TTO: sintomático, tratamiento de sostén para evitar complicaciones

PALAN – PALAN. / NICOTIANA GLAUCA

Usos: Hervida y en fomentos para madurar forúnculos y como antihemorroidal

Principios activos: Nicotina, piperidina, pirrolidina, anabasina (bloqueo despolarizante)

CLINICA: Por ingestión. Sme colinérgico (fasciculaciones, debilidad muscular hasta paralisis, taquicardia, HTA)

TTO: sintomático, atropina!! Se puede hacer rescate en el caso de que se haya producido la ingestión.

399
PLANTAS ORNAMENTALES

- Araceae
- Leguminosas
- Euphorbiaciae
- Apiaceare
- Apocynaceae
- Meliceae

ARACEAE:
Oreja de elefante, costila de adan, potus, cala.

Principios activos: Cristales de rafidio en savia de oxalato de calcio (cristales en forma de aguja compuestos por oxalato
de Ca en células especializadas) cianogénicos y alcaloides

Cuando los herbívoros mastican estas hojas los cristales producen pequeñas incisiones en las mucosas por. Las que
puede ingresar el ácido oxaltico y la liberación concomitante de agentes VD conduce a una rápida rta inflamatoria.
Edema y congestión.

CLINICA: Sialorrea, edema de mucosas, dolor local, NyV, dermatitis por contacto, lesiones descamativas. El paciente
refiere que siente pinchazos.

TTO: sintomático. Antinflamatorios, cremas hidratantes o descongestivas

LEGUMINOSAS:
Café silvestre (Genus psychotria)

- Usos: simil grano de café. Semillas tostadas o crudas (Contenido de ayahuasca)

- Principios activos: Lisergamidas
- CLINICA: Diarrea, vómitos, insuficiencia hepática, hemorragias, alucinaciones
- TTO: sintomático

EUPHORBIACIAE:
Estrella federal (euphorbia pulcherrina)

- Usos: Hojas molidas para tratar lesiones cutáneas, antiinflamatorio. infusión de la flor
como anticatarral. Lactofugo.
- Principios activos: Euforbina (en latex de las hojas)
- CLINICA: Efecto caustico sobre mucosas, irritación, NyV, vesículas cutáneas. reacción
de HS.
- TTO: descontaminación y TTO sintomático

400
Ricino (ricunus communis)

- Dosis letal: 1 mg/Kg (3 semillas crudas en niños, 8 en adultos)

- Usos: ingestión de aceites o semillas crudas
- Principios activos: Ricina – Albumina toxica
- CLINICA: Citólisis, inhibe síntesis de proteínas, hemoaglutinación,
hemorragia digestiva, diarrea coleriforme, hipotensión, shock,
convulsiones, insuficiencia hepática y renal
- TTO: Medidas de rescate, hidratación, control medio interno

APIACEARE:
Cicuta (conium maculatum)

- Usos: Simil perejil (confusión – tallo hueco y manchas marrones)

- Principios activos: Alcaloides, coniina y gama coniceina
- Clínica: Cicutismo, simil curare.
➔ Bloqueo neuromuscular no despolarizante. salivación, midriasis, taquicardia
inicial, bradicardia final. Parálisis de muscular respiratorio y muerte.
- TTO: medidas de rescate, control neurológico

PLANTAGINACEAE:
Digital (digitalis purpurea)

- Dosis letal: 3-5 mg.

- Usos: Hojas desecadas en infusión como cardiotónico
- Principios activos: Glucósidos cardiotóxico, digitalina
- CLINICA: Cardiotóxico, intoxicación digitálica. Muerte en 24 hs
- TTO: descontaminación, potasio, antiarrítmicos, monitoreo cardiaco

APOCYNACEAE:
Laurel de jardín (nerium oleander)

- Usos: simil laurel comestible

- Principios activos: Oleandrina en hojas
- clínica: cardiotóxico, intoxicación deigitalica en 4 hs
- TTO: descontaminación, potasio, antiarritmicos, monitoreo cardiaco

MELIACEAE:
Paraiso (melia azedarach)

- Usos: Mas frecuente como ingestión accidental

- Principios activos: Frutos maduros, baja toxicidad. Frutos verdes: Neurotoxinas
- CLINICA: altamente hepatotóxico, convulsiones, diarrea y vómitos
- TTO: sintomático, medidas de rescate para evitar la insuficiencia hepática

401
PLANTAS PRODUCTORAS DE DERMATITIS

Se dan por el contacto físico, es decir de forma tópica.

Enamorada del muro → Fitofotodermatosis: Deben combinarse tres factores para dar dermatitis de contacto: contacto
de savia de la planta, sol y piel mojada o transpirada

Ortiga → Pelos urticantes cuyo liquido caustico produce una irritación con prurito intenso en la piel cuando se la toca o
roza

TTO: AntiH2 + Corticoides tópicos.

PLANTAS ALUCINOGENAS

- Floripondio (Brugmasia arbórea)

- Chamico (datura feroxx)
- Ayahuasca

NUEZ MOSCADA

- Dosis mayor a 5 gr
- Usos: Como condimento, fruto en polvo o rallado
- Principios activos: Miristicina, lisergamidas
- CLINICA: taquicardia, epigastralgia, deshidratación, miosis, efecto alucinatorio
- TTO: sintomático

ACEITE DE CANNABIS

CANNABIS SATIVA: THC es responsable del principal efecto psicotrópico del cannabis. CBD es el componente no
psicoactivo con propiedades multimodales. CBD interactúa con sistemas de señalización de endocannabinoides y no
endocannabinoides. CBD no posee efecto psicotrópico.

Empleos del aceite cannábico:

402
EA Y RESGOS DE USO DE ACEITE CANABICO

A CORTO PLAZO A LARGO PLAZO

Mareo, sequedad de boca, desorientación, náuseas, Menos evidencia. Mareo, cansancio y dolor de cabeza
euforia, confusión, somnolencia En pacientes con epilepsia resistente al TTO se
produjeron convulsiones en más del 5% de los casos

403
404
 TOXICOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS

ALIMENTO: Toda sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que ingeridas por el hombre, aporten a su
organismo los materiales y la energía necesarios para el desarrollo de sus procesos biológicos.

La designación “alimento” incluye además de las sustancias o mezclas de sustancias que se ingieren por hábito,
costumbres o como coadyuvantes, tengan o no valor nutritivo, además del agua.

ADIVITVO ALIMENTARIO: Cualquier sustancia o mezcla de sustancias que directa o indirectamente modifican las
características físicas, químicas o biológicas de un alimento, a los efectos de su mejoramiento, preservación o
estabilización, siempre que:

- Sean inocuos por sí mismos o a través de su acción como aditivos en las condiciones de uso.
- Su empleo se justifique por razones tecnológicas, sanitarias, nutricionales o psicosensoriales necesarias.
- Respondan a las exigencias de designación y de pureza que establezca el Código Alimentario Argentino.

ALIMENTO ALTERADO: El que por causas naturales de índole física, química y/o biológico derivadas de ttos tecnológicos
inadecuados y/o deficientes, aisladas o combinadas, ha sufrido deterioro en sus características organolépticas, en su
composición intrínseca y/o en su valor nutritivo.

ALIMENTO ADULTERADO: El que ha sido privado, en forma parcial o total, de sus elementos útiles o característicos,
reemplazándolos o no por otros inertes o extraños; que ha sido adicionado de aditivos no autorizados o sometidos a ttos
de cualquier naturaleza para disimular u ocultar alteraciones, deficiente calidad de materias primas o defectos de
elaboración.

ALIMENTO FALSIFICADO: El que tenga la apariencia y caracteres generales de un producto legítimo protegido o no por
marca registrada, y se denomine como éste sin serlo o que no proceda de sus verdaderos fabricantes o zona de
producción conocida y/o declarada.

ALIMENTO CONTAMINADO: Aquel que contenga:

- Agentes vivos (virus, microorganismos o parásitos riesgosos para la salud), sustancias químicas, minerales u
orgánicas extrañas a su composición normal, sean o no repulsivas o tóxicas.
- Componentes naturales tóxicos en concentración mayor a las permitidas por las exigencias reglamentarias.

TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA (TIA)

Son aquellas intoxicaciones que están desencadenadas o medidas directa o indirectamente por un alimento,
considerándose una MEDIACIÓN DIRECTA a aquellas en que la ingestión de un animal o vegetal con propiedades tóxicas
es confundido como un agente comestible.

La MEDIACIÓN INDIRECTA se refiere a un alimento contaminado con algún elemento perjudicial para la salud. En este
caso, el alimento actúa como un vehículo o carrier por el cual la sustancia peligrosa ingresará a nuestro organismo.

405
EPIDEMIOLOGÍA

Las intoxicaciones alimentarias tienen una importante incidencia en el porcentaje total de intoxicaciones de una
población.

Desde el punto de vista del análisis epidemiológico, podemos decir que las TIA poseen dos características propias. Un
criterio de tiempo y un criterio de espacio.

• La epidemiología toxicológica estudia la frecuencia y distribución de los efectos adversos sobre la salud humana
causados por agentes tóxicos o sustancias peligrosas.
• Las manifestaciones de intoxicación suelen ocurrir en grupos poblacionales (intoxicaciones ambientales,
hogareñas, laborales, alimentarias, etc.).
• El estudio sobre la población afectada permite:
o Diagnosticar el alerta de exposición
o Conocer las modalidades de presentación del cuadro
o Evaluar los avances terapéuticos implementados

HISTORIA DEL VÍNCULO EPIDEMIOLOGÍA VS TOXICOLOGÍA

• Las herramientas matemáticas que confluyen en la epidemiología se introdujeron en un proceso progresivo que
debió desarrollarse a través de mucho tiempo.
• Algunos ejemplos nos muestran de qué manera grandes pensadores fueron amalgamando sus hallazgos clínicos
con el conocimiento matemático en el campo epidemiológico y toxicológico en particular.

BERNARDINO RAMAZZINI, PRECURSOR DE LA MEDICINA LABORAL

- Es considerado padre de la Higiene y Seguridad en el Trabajo

- Su tratado “las enfermedades de los artesanos” es un clásico de la toxicología ocupacional
- Constituye la primera sistematización de la Higiene Ocupacional

Describe enfermedades ocupacionales en 52 oficios con recomendaciones para su prevención

- Mineros
- Trabajadores del estaño
- Orfebres
- Pintores, curtidores de cuero
- Prevención de neumoconiosis de distintas etiologías

Estudia la incidencia de cáncer de mama en monjas y descubre que es más común en monjas que en mujeres con hijos,
estableciendo una asociación con el celibato como posible factor de influencia.

JOHN SNOW Y LA EPIDEMIA DE CÓLERA

- Utiliza los datos de los registros de Farr para estudiar las muertes por cólera
- Observa que el cólera se propaga a través de agua contaminada que se usa para la ingesta
- Investiga un brote de cólera en Londres
• Observa la distribución geográfica de los casos y la proximidad a una de las bombas de la época
• Se cambia la manija de la bomba y cesa la epidemia de cólera

406
PERCIVAL POTT Y EL CARCINOMA DE ESCROTO EN DESOHOLLINADORES

- Se lleva el mérito de describir la primera carcinogénesis de causa ocupacional

- Observa una elevada frecuencia de carcinoma de escroto en deshollinadores
- Sus hallazgos no se tradujeron en medidas preventivas a nivel ocupacional en Inglaterra sino hasta 100 años
después.

EPIDEMIOLOGÍA TOXICOLÓGICA

La epidemiología es importante para la toxicología donde ambas se nutren.

CLASIFICACIÓN

- TIA relacionadas con sustancias químicas.

- TIA relacionadas con contaminación biológica.
- TIA relacionadas con el consumo de animales o vegetales tóxicos.

TIA RELACIONADAS CON SUSTANCIAS QUIMICAS.

POR LOS ADITIVOS ALIMENTARIOS.

Mecanismos posibles:
- Dosis excesiva. Ingesta Diaria Admisible (IDA), la posibilidad de controlar la concentración de diversas sustancias
mediante bromatología.
- Uso de sustancia química peligrosa como un aditivo alimentario.

POR EL ENVASE.
Mecanismos posibles:
- Que el envase sea defectuoso, y que este defecto permita contaminar con sus constituyentes al alimento que
será ingerido. Por ejemplo, reutilizar una lata para tomates, para guardas alimentos con una acidez titulable
mayor a la que soporta el envase.
- Que el envase en cuestión contenga un alimento para el cual no fue diseñado, y que a través de un interactuar
químico entre el alimento y el envase, éste degrade químicamente a aquel, y de esta manera se contamine.

POR CONTAMINACION QUIMICA. Por ejemplo contaminación química en Chernobyl con sustancias radioactivas.

407
POR GENERACION EN EL PROCESADO DEL ALIMENTO.
- Nitratos y nitritos en conservas o en pozos de agua que pueden generar metahemoglobinemia.

TIA RELACIONADAS CON CONTAMINACION BIOLOGICA.

Dos cuadros clínicos, en uno es más notorio la afectación digestiva y en otro la neurológica.

Manifestaciones digestivas.
- DIARREAS DE TIPO SECRETORIAS. Puede generar deshidratación. Generalmente por enterotoxinas.
- DIARREAS DE TIPO INVASIVAS. Salmonella, citotóxico con agresión directa. Pujos, tenemos, consistencia de baja
cantidad mucopurulentas y fiebre.
- DIARREAS DE TIPO MIXTO. Shigella que produce enterotoxinas pero también es invasiva.

Manifestaciones neurológicas.
- BOTULISMO.

BOTULISMO

Agente patógeno: Clostridium botulinum (Es un bacilo esporulado estrictamente anaerobio)

Definición: El botulismo es una enfermedad neurológica mortal caracterizada por una parálisis flácida que afecta a
animales y al ser humano, resultante de la absorción por la mucosa digestiva y por heridas en piel de una neurotoxina
preformada de Clostridium botulinum.
La enfermedad se denominó botulismo del latín botulus, que significa embutido.

Periodo de incubación: aparecen al cabo de 12 a 36 horas, a veces varios días del consumo del producto contaminado

Transmisión:
1. Botulismo alimentario
2. Botulismo del lactante
3. Botulismo de las heridas

En Argentina, los dos primeros casos de botulismo del lactante se describieron casi simultáneamente en Buenos Aires y
Mendoza en 1982

VIENTO ZONDA → Las esporas en los suelos, los climas secos y ventosos favorecen la enfermedad

EPIDEMIOLOGÍA
El Clostridium botulinum se distribuye por todo los continentes, encontrándose en el tracto digestivo de animales
mamíferos, aves y peces, en suelo, agua y vegetales. Las esporas son muy resistentes a la desecación y al calor. Tanto
para el hombre como para los animales la principal fuente de intoxicación es el alimento, en donde se multiplica la
bacteria y se produce la toxina. La cocción destruye la toxina pero no así al germen.

408
Contamina muchos alimentos sobre todo conservas a base de aceite, debido a que se genera un ambiente anaerobio y
este es un germen anaerobio estricto.

Evento de notificación obligatoria Ley 15.465

Agente: Toxinas producidas por Clostridiumbotulinum, bacilo anaerobio obligado, formador de esporas. Casi todos
los brotes epidémicos son causados por los tipos A, B y E.

La mayoría de los casos de botulismo del lactante en el mundo han sido causados por los tipos A o B

ESPOROS BOTULINICOS
- Desarrollan con:
o Ph > a 5.6.
o Baja tensión de O2
o Medio rico en proteínas
- Temperatura de 7 a 30 grados
Resisten la intemperie y ag. químicos
- Se destruyen a 120 grados, en 30 minutos.

TOXINA BOTULÍNICA:

Se destruye a Ph 7 ó a 120 ºC en 10 minutos. RECORDAR QUE ES TERMOLABIL, LA COCCIÓN DESTRUYE LA TOXINA.

Tipo A y B se halla en vegetales; C en pescados; D en carnes y E en intestino de animales.

o La toxina botulínica es considerada el veneno más poderoso que existe. La baja concentración para matar a un
individuo nos habla de su alta peligrosidad.
o La dosis letal 50 (DL50) para ratones de investigación es de 1 - 5 ng/kg
o La muerte de una persona de 70 kg, basado en estudios en primates, ocurre con una dosis de 0,05 a 0,1 ug por
vía intravenosa; entre 0,8 a 0,9 ug cuando es inhalada y 70 ug cuando es ingerida. Su toxicidad es expresada en
unidades.
o Una unidad corresponde a la DL 50 necesaria para que un ratón de 20 g muera.
o La dosis letal de toxina A para un humano de 70 Kg ha sido estimada en 3000 unidades.

En resumen: TOXINA
• Neuro parálisis grave
• Bloquea la liberación de Ach de las vesículas presinápticas (SNP colinérgico y placa motora): Paresia/parálisis
muscular fláccida
• Termolábil (100 grados por 10 minutos)
• Sensible a agentes oxidantes (cloro)

FISIOPATOLOGÍA
- La toxina botulínica es una metaloproteina compuesta por 2 cadenas de aminoácidos, una liviana y una pesada,
las que se encuentran unidas por un puente disulfuro
- El efecto de las toxinas es autolimitado, en semanas a meses, la toxina dentro del citosol es inactivada, las
proteínas dañadas por la toxina son removidas y reemplazadas por nuevas que han sido sintetizadas en el soma
de la neurona.

FORMAS CLÍNICAS DE BOTULISMO

En la actualidad se reconocen 5 formas de botulismo:

409
 1. Por ingestión de la toxina o clásica
2. A través de una herida
3. Infantil o intestinal (por eso no se recomienda darle miel hasta los 2 años de vida-la miel es un buen reservorio
del patógeno-)
4. Inadvertida
5. Bioterrorismo

SÍNTOMAS
- Nauseas- Vómitos - Disfonía
- Sequedad de mucosas - Disartria
- Odinofagia (uno de los primeros síntomas) - Disfagia
- Constipación - Debilidad simétrica o parálisis de la
- Retención Urinaria musculatura estriada
- Ptosis palpebral - Ausencia de fiebre
- Diplopía - Paciente Consciente
- Midriasis-fotofobia

A medida que pasan las horas se van acrecentando la parálisis de la musculatura estriada que puede provocar la
parálisis de los músculos respiratorios.

DIAGNOSTICO
El dx es clínico y:

- La toxina botulínica puede ser detectada en los restos de comida o en el plasma, la deposición y en las heridas
del paciente. Sin embargo, después de 48 horas, la sensibilidad desciende

El cultivo de la bacteria en la deposición es positiva sólo en un 35% de los casos después de 3 días.

Una de las pruebas más utilizadas es la inoculación de suero del paciente a ratones de investigación que previamente
habían sido o no expuestos a la antitoxina botulínica.

Se considera la prueba positiva si el ratón sin antitoxina muere dentro de 24 a 48 horas de la inoculación del plasma y
aquel con antitoxina sobrevive.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

▪ Miastenia Gravis
▪ Síndrome de G. Barré
▪ Poliomielitis Aguda
▪ Otras formas de parálisis fláccida
▪ El mantenimiento de la lucidez del paciente facilita el diagnóstico diferencial.

En el botulismo es muy frecuente la midriasis discreta arrefléxica, la cual, salvo en raros casos fulminantes con
compromiso autonómico, es inusual en el SGB.
En el botulismo es de regla la ptosis bilateral, en cambio, es muy infrecuente en el SGB, incluso en presencia de
oftalmoparesia.
Además, en el SGB son frecuentes las parestesias distales y dolor lumbar, lo que es raro en botulismo.
Además el paciente nunca pierde el estado de conciencia.

TRATAMIENTO

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- Antitoxina botulínica 7500 a10000 UI, (pull de sueros monovalentes) diluidas 1 en 10 en dextrosa – EV – lento.
- Continuar con 7000 a 10000 UI IM cada 4 horas hasta completar 60000 unidades para A y B y 33000 para la C,
- Descontaminación intestinal (purgantes, enemas)
- ARM

BOTULISMO DEL LACTANTE

SÍNTOMAS: • Constipación • Succión y llanto débil. • Pérdida de sostén cefálico. • Ptosis palpebral. • Reflejo fotomotor
lento. • Trastorno de la deglución • Hipotonía muscular generalizada.

DIAGNOSTICO DEL BOTULISMO DEL LACTANTE

- Hallazgo de esporos en las heces.

- Hallazgo de toxina en las heces.
- Prueba biológica positiva.
- Electromiograma.
- Hallazgo del Clostridium en alimentos u objetos cercanos al niño.

Triada clínica de orientación:

1. Constipación de más de tres días
2. Hipotonía
3. Reflejo fotomotor disminuido

Confirmación de laboratorio:
- Toxina botulínica: heces y/o suero
- y/o c. botulinum en heces.

ELECTRODIAGNÓSTICO

El electromiograma presenta un patrón de respuesta típico, muy útil en el diagnóstico.

- Los potenciales de acción motora están disminuidos en amplitud y esta alteración se aprecia característicamente
si se realizan estimulaciones repetitivas a baja amplitud (1-5 ciclos /segundo).
- Esta alteración puede aparecer en otros trastornos neuromusculares; sin embargo, en el botulismo se produce
una respuesta incremental típica tras estimulación repetitiva a frecuencias rápidas (20-50 ciclos/segundo) en un
92 % de los casos.

TOXINAS PRODUCIDAS POR HONGOS QUE CONTAMINAN OTROS ALIMENTOS (MICOTOXINAS)

Son compuestos derivados del metabolismo de hongos verdaderos (Eumicetos, por ej: Claviceps, Penilcillium, Aspergillus
y Fusarium) denominándoselos micotoxinas.

Al trastorno ocasionado o enfermedad se la conoce como micotoxicosis.

TIA RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE ANIMALES O VEGETALES TÓXICOS.

TOXINAS PROVENIENTES DE VEGETALES TOXICOS :

- Hongos tóxicos
- Latirismo

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 - Favismo
- Glucósidos cianogénicos
- Fitohemoaglutininas
- Caracoles

HONGOS TÓXICOS

Se han dividido clásicamente por su acción en dos grandes grupos:

1) Los hongos de acción inmediata. En general no traen tan graves consecuencias. Los síntomas se presentan a
partir de los 30 minutos a las 2 horas después de su ingestión y responden a tratamientos sintomáticos.
2) Los hongos de acción tardía. La sintomatología se presenta por lo general después de un período de latencia
(tiempo libre de síntomas que transcurre desde el momento de la ingestión hasta la aparición de los primeros
síntomas) de 6 a 24 horas desde la ingestión. El cuadro clínico generalmente compromete a varios órganos de la
economía y su pronóstico es reservado debido a que estas toxinas tras ser absorbidas lesionan directamente las
células de órganos vitales.

GRUPO I – CICLOPEPTIDICO:

Amanita y Galerina causan un cuadro de gastroenteritis y de severa insuficiencia

hepatorrenal. Poseen una elevada tasa de mortalidad.

El más representativo de este grupo en nuestro medio es la Amanita Phalloides (tasa de

letalidad del 70% aunque se trate).

EPIDEMIOLOGIA

- Estos hongos crecen en épocas lluviosas, registrándose el mayor número de casos de marzo a junio
- Se encuentran en lugares húmedos, cubiertos de hojas secas, debajo de robles y pinos, de cuyas raíces se nutren
- Los mas afectados son los menores de 18 años
- Especies en el Parque Pereyra Iraola, San Miguel del Monte, Ezeizay Moreno

MA: inhibe a la ADN polimerasa, llevando a una alteración en la síntesis de proteínas, alt de ADN y apoptosis

- El diagnóstico temprano de estas intoxicaciones sin el antecedente de la ingesta es dificultoso (Presentación:

N/V/D/dolor abdominal) → Luego de 6 hs de la ingesta!
- Las manifestaciones típicas se manifiestan tardíamente

Contiene 15-20 ciclopeptidos, cada uno de un peso de 900 Da

- Amatoxinas (Amanitinala principal: acción retardada) (octapeptido cíclico)
o Hepatotóxico!
- Falotoxinas (Faloidinala principal: acción rápida) y virotoxinas (heptapeptido cíclico)

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- HMG
- Glucemia
- Hepatograma (ingreso y 48 hs)
- Función renal
- Coagulograma
- Amilasemia
- EAB –IONO
- AMATOXINAS (Suero, orina y fluido gástrico): No se hace en Argentina

TRATAMIENTO

- Soporte hidroelectrolitico (ante perdida de líquidos por diarrea y vómitos) y Dx 5% (por falla hepática y
depleción del glucógeno)

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 - Dosis elevadas de Penicilina G (300000 UI/Kg/día administrados hasta 5 horas luego de la ingesta retrasan la
aparición de la clínica y alteraciones del laboratorio por desplazamiento de la amanitina de la albumina y su
captación por el hepatocito)
- CA SERIADO es seguro y efectivo
- ASPIRACION DUODENAL: Remueve la amatoxina secretada por la bilis
- NAC (administrar hasta la resolución de la encefalopatía hepática)

- HEMODIALISIS/HEMOPERFUSION CON CARBON ACTIVADO: Pueden ser efectivos si el paciente consulta en

forma inmediata (<24hs) con identificación del ejemplar
- TRANSPLANTE HEPATICO (Criterios: RIN>6, hipoglucemia persistente, acidosis metabólica, concentraciones
elevadas de amonio y GOT e hipofibrinogenemia)

SILIBININA (LEGALÓN ®) 20-50 mg/kg/día EV

- Complejo activo del “Cardo mariano” (Silybum marianum)
- E s un extracto lipófilo compuesto de tres isómeros flavonolignanos:
o Silibinina (50%-80%)
o Silimarina
o Silidianina
- Es una mezcla de Silibinina A y B, inhibe competitivamente el transportador de aniones orgánicos (OATP1B3)
que es responsable de la absorción y el reciclaje enterohepático de α-amanitina (disminuye la circulación
enterohepatica)
- Uso de silibinina 50 mg/kg en perros (5 y 24 horas después la exposición a α-amanitina) suprimió la
evidencia química de hepatotoxicidad y letalidad
- NO HAY EN ARGENTINA

GRUPO II – GYROMITA:

Los hongos del género Gyromita, como las Morillas, Helvellas y Verpes causan cuadros similares, con
desarrollo de hemólisis y daño hepatorrenal, debiéndose a la acción de diferentes hidrazonas o
giromitinas.

GRUPO III – MUSCARÍNICO:

El cuadro muscarínico observado, se debe a la acción de tres tipos de
hongos: Clitocybe, Inocybe y Omphalotus.
Estos hongos contienen muscarina, la que es responsable del cuadro
parasimpaticomimético por estimulación de las fibras postganglionares
colinérgicas.

GRUPO IV – COPRINUS:
Se debe a la ingestión de hongos Coprinos artramentarius los que poseen efecto Antabús
desencadenando su acción por el hidrato de ciclopropanona, el que puede durar hasta 72
horas después de ingerido el hongo.

414
GRUPO V - ACIDO IBOTENICO Y MUSCIMOL:
Se debe a la intoxicación desarrollada por dos hongos: la Amanita Muscaria y la Amanita
Pantherina, los que tienen derivados psicoactivos del isoxazol, el que produce un cuadro de
excitación psicomotriz a nivel del sistema nervioso central → alucinógenos
Los compuestos activos son los derivados del ácido iboténico y más aún del muscimol, que
presentan una acción similar al GABA con una acción selectiva en los receptores postsinápticos.

GRUPO VI - HONGOS ALUCINOGENOS, PSILOCYBES:

Los efectos alucinatorios se deben a los derivados triptamínicos como la psilocibina y la psilocina, siendo estos efectos
conocidos desde la antigüedad.
(El hongo de Alicia en el país de las maravillas)

GRUPO VII - IRRITANTES GASTROINTESTINALES:

Los hongos desencadenantes son los del género Entoloma y Tricholoma fundamentalmente.
Provocan un cuadro de gastroenteritis aguda con vómitos, diarrea y dolor abdominal, más
o menos severo.

LATIRISMO
Causado por el consumo de lentejas que tienen neurotoxina que produce lesión de moto nn periféricas pudiendo
desarrollar cuadros de paraplejias o paraparesias secuelares.

Es muy baja la concentración de la toxina en las lentejas, por lo que pequeñas dosis no afectan (ejemplo guiso). Si hubo
problemas cuando pueblos en la antigüedad han pasado hambrunas y debieron comer grandes cantidades de esta
legumbre. Esto, sumado a la mal nutrición, llevaron a los cuadros de intoxicación.

FAVISMO

Se da por el consumo de habas. No hay toxina en ellas pero si una población susceptible por déficit congénito de la enzima
glucosa 6 fosfato DH. Estos individuos, predomina en los negros y judíos, ciertos constituyentes de las habas se fijan a los
GR produciendo hemoaglutinación y la consecuente hemolisis (anemia hemolítica y hemoglobinuria con IRA).

Es una pseudointoxicación alimentaria.

GLUCOSIDOS CIANOGÉNICOS

Son derivados del cianuro que naturalmente se producen en algunos alimentos como el durazno (carozo) y mandioca
(no intoxica porque la cocción destruye el glucósido cianogénico).

El cuadro clínico es hipoxia citotóxica como el caso del cianuro.

FITOHEMO AGLUTININAS
Planta rural de ricino que crece espontáneamente y sus semillas contienen este compuesto. Toxina muy potente, 3-4
semillas pueden ser letales en un adulto y 2 en un niño.

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TOXINAS PROVENIENTES DE ANIMALES TOXICOS .

- Malacotoxicosis
- Marea roja o intoxicación paralitica por moluscos (ipm)
- intoxicación amnésica por mariscos
- Tetrodotoxina
- Ciguatera
- intoxicación escombroide
- caracoles

MAREA ROJA.

QUE ES UNA MAREA ROJA? ¿¿¿¿MAREA ROJA????

- Es el resultado visible de la proliferación y acumulación extraordinaria de microalgas microscópicas en la

superficie del mar
- Es un fenómeno completamente natural
- Hay unas 300 especies capaces de formar estas manchas en el mar, algunas de ellas… son nocivas

FLORACIONES ALGALES NOCIVAS:

- daños socioeconómicos y al ecosistema
- consumen oxígeno que lleva a la mortalidad de especies marinas
- algunas generan potentes toxinas que llevan a la intoxicación grave en humanos suidas de la muerte,
además mortandad de aves, mamíferos marinos y peces. Estas son FLORACIONES ALGALES TOXICAS.

Últimamente hay mas de estos eventos en la costa atlántica, por los cambios climáticos, las sustancias vertidas
en el mar que termina siento un alimento para las algas, mejoramiento del conocimiento científico, el
enlentecimiento del mar. Ej. Nitratos y fosfatos.

- La toxina es producía por dinoflagelados y se concentra en moluscos bivalvos, que luego serán consumidos por
humanos y animales.
- Antes de comerlo no podemos discriminar cual está contaminado o no. Es imposible evidenciar a simple vista
una especie toxica de una no tóxica, la “marea roja” no cambia el color del molusco, ni el sabor, ni el olor…
- TOXICOLOGIA ENDEMICA - DR
- El consumo de 1 solo bivalvo contaminación puede ser letal → intoxicación paralitica con compromiso
respiratorio

Peces, crustáceos y aves son sensibles al efecto (gran mortandad). Soluble al agua, inestable en soluciones alcalinas.
Estable al calor y soluciones acidas (limón, vinagre)!!!!

CLASIFICACION DE LAS INTOXICACIONES POR TOXINAS

En Argentina podemos encontrar con 3 tipos intoxicaciones por microalgas:

- Intoxicación Paralizante de Moluscos
- Intoxicación Amnésica de Moluscos
- Toxinas Diarreicas de Moluscos

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INTOXICACIÓN PARALIZANTE POR MOLUSCOS

- Producida por la ingesta de moluscos bivalvoscon un veneno neurotóxico o SAXITOXINAproducido por

dinoflagelados
- Inhibe la propagación del impulso nervioso SNC y SNP por bloqueo de canales de Na+ en forma reversible
- La cocción o el agregado de ácidos, además de no inactivarlas, aumenta la toxicidad de algunas saxitoxinas
(derivados C1 y C2)

SAXITOXINA:

- Soluble al agua, inestable en soluciones alcalinas

- Estable al calor y soluciones acidas
- Inhibe la propagación del impulso nervioso SNC y SNP por bloqueo de canales de Na+

Son los eventos más graves por su extensión, toxicidad y organismos afectados

Origen por dinoflagelados tóxicos: Alexandrium catenella

SIGNOS Y SÍNTOMAS

- Casos leves: Rápida instalación, dentro de los 30 minutos, con parestesias peribucales con extensión a cara y
cuello, adormecimiento, hormigueo en extremidades. Nauseas, mareo y cefalea
- Intoxicación moderada: Rigidez muscular. Debilidad general. Taquicardia. Incoordinación motriz, ataxia,
disartria, disfonía y sialorrea
- Casos severos: Parálisis de miembros con progresión a músculos respiratorios y muerte por parálisis
respiratoria dentro de las 24 hs
- Recuperación a las 48 hs → la unión de la toxina al canal es revserible
- Secuelas por hipoxia o broncoaspiración, no se conocen secuelas por la toxina

ALCOHOL
➔ EL alcohol favorece la extracción de la toxina del molusco
➔ El efecto del alcohol con los bivalvos ingeridos es que aumenta las cantidades de toxina que ingresa al
organismo y ésta es mas rápidamente asimilable

TRATAMIENTO

- No hay antídoto, no crea respuesta inmune

- LG con bicarbonato de sodio, CA, PS
- Medidas generales de sostén
- ARM

INTOXICACIÓN AMNÉSICA POR MOLUSCOS

Primer episodio en Canadá 1987

- Poco frecuente ni tienen tanta distribución como el anterior

- Mas afección de mamíferos marinos que seres humanos

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 - Poca mortalidad en seres humanos

CLÍNICA

- primeras 24 hs: Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea dentro de las

- Dentro de las 48 hs: Confusión, mareo, perdida de conocimiento, somnolencia, letargia, coma. Arritmias.
Perdida permanente de la memoria
- Pseudo-nitzschiaaustralis
- NEUROTOXINA: ACIDO DOMOICO
- Unión irreversible

ARGENTINA

- Primera detección en año 2000 en MDQ

- Presencia de Ácido Domoico en mamíferos marinos (ballenas), moluscos y anchoas
- No hay reporte de casos en humanos
INTOXICACION DIARREICAS POR MOLUSCOS

El primer evento a nivel mundial en 1976

Eventos frecuentes en todo el año
El primer eventoenArgentina ocurrióenPuerto Madrynen1999
A partirde ahi, se diseminóal resto de la costa

➔ ALGA: Dinophisysspp

TOXINA: ACIDO OKADAICO y derivados DINOFISISTOXINAS

TOXINAS LIPOFILICAS (se acumulan en el tejido graso de los bivalvos)
- ACCIÓN: Inhibición de las FOSFATASAS 1 y 2, alteran la regulación de la permeabilidad intestinal con aumento de
la contractilidad intestinal

CLÍNICA:
- Diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal de aparición a la hora de la ingesta con recuperación a los 3 días sin
secuelas
- Toxinas promotoras tumorales
- No antídotos, generalmente no letales

Tto sintomático.

TETRADOTOXINA

- No está presente en nuestro medio.

- Esta toxina es de las potentes de la naturaleza, presente en las vísceras del pez globo.
- Afecta el centro resp bulbar con un periodo de latencia de 15.20 minutos
- Alta tasa de mortalidad → 80% con tratamiento (ARM)
- Evolución muy abrupta

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CIGUATERA

Nombre que se da por contaminación en peces del género ciguatos por microorganismos específicos que da un cuadro
con inversión en la sensopercepción de la temperatura.
No afecta a los humanos.

INTOXICACION ESCOMBROIDE

- Por peces del género escombroide (ej. Atún o el bonito)

- Peces contaminados por un germen (morganela) que es capaz de desnaturalizar la proteínas de estos peces.
Transforma la histidina en saurina → es una sustancia histamino simil
- Al ingerirlo → es como una intoxicación histaminiforme
- Tratamiento: antihistamínicos.

CARACOLES

Caracoles ponzoñosos (como un arpón) → genera la parálisis de la presa.

Si estos se ingieren si antes extirpar el aparato ponzoñoso puede generar intoxicación: parestesias peribucales,
trastornos respiratorios.

ALGUNOS EJEMPLOS DE TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS MASIVAS

1953. BAHÍA DE MINAMATA. JAPÓN.

- TIPO DE ACCIDENTE: Población afectada por consumo de pescado contaminado con Metilmercurio.
- SUST. INVOLUCRADA: Metilmercurio.
- DESARROLLO: Industria que vertía efluentes industriales a la bahía, contaminó el lecho marino con mercurio.
Los microrganismos metabolizaron y metilaron este metal, el que contaminó la biota marina, bioconcentrandose
en la cadena alimentaria.
- CONSECUENCIAS: El consumo de pescado contaminado con metilmercurio impactó especialmente en las
mujeres embarazadas, produciendo múltiples malformaciones congénitas en los nacimientos posteriores.

1956. IRAK Y PAKISTÁN.

- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación alimentaria masiva por consumo de harina contaminada.
- SUST. INVOLUCRADA: Mercurio orgánico utilizado como fungicida para semillas de trigo.
- DESARROLLO: Ayuda humanitaria internacional envió cargamento de trigo para paliar la hambruna de la
población. Las semillas eran para sembrar ya que no eran aptas para consumo por estar tratadas con
antifúngicos. Esta información estaba debidamente detallada en los marbetes. Lamentablemente no estaba
indicado en el idioma del lugar. Además, este material fue distribuído entre la población campesina,
preponderantemente analfabeta, quienes al ver una coloración extraña en las semillas las lavaron previo a
molerlas para hacer harina, lo que quitó el colorante pero no los derivados mercuriales.
- CONSECUENCIAS: Centenas de muertes y decenas de miles de afectados, muchos de ellos con secuelas
definitivas.

OFICIALMENTE DECLARADA EN 1968. RÍO JINSU, DEPTO DE TOYAMA, JAPÓN.

- TIPO DE ACCIDENTE: Población preferentemente femenina intoxicada crónicamente por consumir arroz y
pescado contaminado.

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 - SUST. INVOLUCRADA: Cadmio
- DESARROLLO: Industria que contaminó con sus efluentes los arrozales con cadmio.
- CONSECUENCIAS: Trastornos funcionales renales, osteomalacia, pseudofracturas y anemia en la población a
predominio femenino y en etapa de fertilidad (Enfermedad de Itai Itai).

JUNIO DE 1968 FUKUOKA, JAPÓN.

- TIPO DE ACCIDENTE: ingestión de Aceite de arroz contaminado.
- SUST. INVOLUCRADA: Bifenilos Policlorados
- DESARROLLO: un lote de aceite de arroz se contaminó con PCB, debido una fuga de fluido de intercambio en un
intercambiador de calor empleado en el proceso de elaboración del aceite. Se encontró que el aceite de arroz
estaba contaminado con PCB, en una concentración que variaba de 2 a 3 gramos por kilogramo de aceite.
- CONSECUENCIAS: Las personas afectadas fueron 1788, con secuelas en su salud de por vida (cloracné, lesiones
en la piel, y neoplasias malignos como cáncer de estómago, cáncer de hígado y de pulmón). Para fines de 1983,
120 de estos pacientes habían muerto.

1 DE MAYO DE 1981 ESPAÑA

- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación masiva alimaentaria.
- SUST. INVOLUCRADA: aceite de colza adulterado, vendido como aceite de consumo de uso doméstico.
- DESARROLLO: Aceite de colza, importado de Francia para usos industriales. Con ese fin se lo desnaturalizaba
añadiendo anilina al 2%. En España fue objeto más tarde de una elaboración aún desconocida, pero que
comprendía diversas adiciones y mezclas. Luego se lo vendió como aceite de cocina barato, distribuido en
envases de plástico de 5 litros. Un dato particularmente significativo es que una de las empresas francesas había
alquilado camiones cisterna a 2 transportistas de su mismo país para enviar el aceite a España, y los camiones
utilizados transportaban de ordinario productos químicos industriales, lo cual pudo ser la fuente de
contaminación principal.
- CONSECUENCIAS: El Sindrome de Aceite Tóxico afectó a más de 20.000 personas, de las cuales varios cientos
murieron durante el primer año. Hasta la fecha, gran parte de

3 DE AGOSTO DE 1987, OLAVARRÍA, PROVINCIA DE BUENOS AIRES. ARGENTINA.

- TIPO DE ACCIDENTE: Envenenamiento criminal por Arsénico.
- SUST. INVOLUCRADA: Arsenito de Sodio.
- DESARROLLO: En la madrugada un grupo de delincuentes roba en una carnicería y derrama sobre la carne el
contenido del envase de un producto veterinario antiparasitario (Arsenito de sodio). Dicha carne estaba
destinada al asado de un mitín político.
- CONSECUENCIAS: 720 personas ingirieron carne contaminada. 287 presentaron síntomas. 132 personas
tuvieron valores de As en orina superiores a 35 μg/l. 86 personas tuvieron valores de As en orina superiores a 75
μg/l (requirieron BAL). No hubo muertos.

1984 JUJUY. ARGENTINA

- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación pediátrica con leche contaminada.
- SUST.INVOLUCRADA: Parathión.
- DESARROLLO: 110 latas de leche maternizada Bonalac fueron transportadas por la empresa Mil Millas junto a 8
latas de 20 litros de agroquímicos entre los que se encontraba el plaguicida Parathión para ser entregados al
Hospital Pablo Soria de Jujuy. El derrame de algunos envases contaminó la carga de leche maternizada que
posteriormente fue administrada a los niños.
- CONSECUENCIAS: Varios lactantes muertos.

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1992 ARGENTINA
- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación masiva con propóleo adulterado.
- SUST.INVOLUCRADA: Dietilenglicol.
- DESARROLLO: Ingesta de propóleo del Laboratorio HUILEN, bajo la forma de jarabe y caramelos con fines
medicinales, los que contenían dietilenglicol en vez de Propilenglicol. Ninguno de los dos compuestos químicos
se elaboraban en Argentina, por lo cual eran importados de otros países. La justicia consideró finalmente que la
contaminación se efectuó fuera del laboratorio a causa de un sabotaje
- CONSECUENCIAS: 12 muertos, seis de los cuales fallecieron en un solo día. Se desconoce la cantidad de víctimas
que fueron afectadas antes de ser reconocido el cuadro.

1993 ARGENTINA
- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación con vinos adulterados.
- SUST.INVOLUCRADA: Alcohol metílico.
- DESARROLLO: vino adulterado con alcohol metílico, de marcas: Mansero y Soy Cuyano de la bodega “Nietos de
Gonzalo Torraga”, de Caucete provincia de San Juan. El enólogo de la bodega explico que la adulteración se
hacía agregando 250 litros de alcohol (que él creía era etanol en vez de metanol) a 20.000 litros de vino de baja
graduación alcohólica. Entre 250.000 y 300.000 litros de vino salieron (fraccionados en damajuanas de 5 litros).
Entre diciembre de 1992 y febrero de 1993 se asoció la aparición de casos fatales con las marcas de los vinos
citadas. Algunas de las damajuanas llegaron a conter hasta 60 veces la cantidad de metanol permitida por el
Instituto Nacional de Vitivinicultura.
- CONSECUENCIAS: Hubo 27 muertes (solo 24 se incluyeron en el juicio) y más de 100 afectados, algunos de los
cuales quedaron con serias secuelas.

2008 CHINA
- TIPO DE ACCIDENTE: Intoxicación con leche adulterada.
- SUST.INVOLUCRADA: Melamina.
- DESARROLLO: Leche maternizada y otros derivados lácteos fueron adulterados con melamina a fin de hacer
parecer que su tenor proteico era superior al real.
- CONSECUENCIAS: Seis niños murieron y unos 294.000 fueron afectados con distinto grado de compromiso.

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