UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 09-11-2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Bautista Cordero, Gianela
- Torres Cabrera, Rosa
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 45 Masculino Femenino

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: No refiere
Edad: 45 años.
Sexo: Femenino
Raza: No refiere
Estado Civil: No refiere
Religión: No refiere
Grado de Instrucción: No refiere
Ocupación: No refiere
Fecha – lugar de nacimiento No refiere
Procedencia: No refiere
Persona responsable – relación: No refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos: No refiere
2.2. Modo de vida actual: No refiere

3. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal + sensación de alza térmica

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 5 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente mujer de 45 años quien fue operada de Emergencia de Colecistectomía
laparoscópica por Colecistitis litiásica aguda grado II.
Refiere presentar dolor abdominal tipo hincada 5 días posterior a la cirugía asociado a
sensación de alza térmica.

Funciones vitales: No refiere

5. Antecedentes patológicos:
- Obesidad y Síndrome de ovario poliquístico en tratamiento irregular.
- No refiere antecedentes de alergias a medicamentos.
- Colecistitis litiásica aguda grado II

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
● No se realizó

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES (10/10/22)

● FC:100 min (VN:60-100lpm)
● FR: 16min (VN:16-20 rpm)
● PA: 80/70 mmHg (VN:120/80mmHg)
● SatO2: 98 % (95-100%)

SOMATOMETRÍA:
● Peso y talla no refiere.
● IMC: Obesidad

ASPECTO GENERAL: LOTEP, AREG, AMEN, AREH

EXAMEN REGIONAL:

- Abdomen: Globuloso. RHA presentes. Región umbilical se aprecia

herida con signos de flogosis. A la
palpación masa indurada 3x3cm a
nivel de región periumbilical
dolorosa.
Se cuenta con Informe operatorio:
Adherencias colecistoepiploicas y colecistoduodenal. Vesícula con pared engrosada y
edematosa con algunas áreas de apariencia necrosada, contenido múltiples cálculos de
1cm el más grande. Conducto cístico de 3mm

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión del paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Hemograma:
 Leucocitos 1300 desviación a la izquierda 13% abastonados
 Glucosa 150 mg/dl

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS

DIAGNÓSTICA
1. Mujer de 45 años P1: Infección del sitio H1: Infección del sitio
2. Operada de operatorio operatorio superficial
Emergencia de P2: Colelap H2: D/Hernia
Colecistectomía P3: Leucocitosis con postincisional
laparoscópica por desviación a la izquierda H3: D/ Fístula
Colecistitis litiásica P4: Obesidad enterocutánea
aguda grado II. P5: Síndrome de ovario
3. Antecedentes: poliquístico en tto.
obesidad y síndrome Irregular
de ovario poliquístico P6: Hiperglicemia
4. Dolor abdominal tipo
hincada 5 días
posterior a la cirugía
5. Sensación de alza
térmica.
6. Abdomen: globuloso,
Región umbilical se
aprecia herida con
signos de flogosis. A la
palpación masa
indurada 3x3cm a
nivel de región
periumbilical
dolorosa.
7. Leucocitos 1300
desviación a la
izquierda 13%
abastonados
8. Glucosa 150 mg/dl
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO SUPERFICIAL

Además del importante antecedente de laparoscópica, el paciente presenta

Colecistectomía laparoscópica como factor  de riesgo conocido de desarrollo de
infecciones del sitio quirúrgico: la obesidad y hiperglicemia . Se sabe que los pacientes
diabéticos tardan más en el proceso de cicatrización. 
Los criterios para definir una ISO como superficial que
hemos hallado en este caso son:
1. La infección ocurre dentro de los 30 primeros
días luego de la cirugía.
2. La infección abarca solo la piel y el tejido
celular subcutáneo adyacente a la incisión.
3. signos y síntomas de infección, evidencia de

infección en el examen físico.

El cuadro clínico característicamente aparece el día 4 o 5 después de la operación , y

en nuestro paciente aparecio hace 5 días ,el cual va desde induración local hasta
aspectos distintivos de infección como eritema, edema, sensibilidad dolorosa, calor e
inmovilidad relacionada con el dolor.
Bien es cierto que la cirugía laparoscópica se asocia a una incidencia menor de ISQ en
la mayoría de circunstancias, esto se debe por la reducción del tamaño de la herida, el
uso limitado de cauterización en la pared abdominal y una menor respuesta de estrés
frente a la agresión tisular.
 

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

HERNIA POSTINCISIONAL:
La hernia incisional o eventración es una complicación conocida de la cirugía
laparoscópica, que suele ocurrir a través de los puertos si estos no se suturan
adecuadamente durante la intervención, sobre todo si se realizan en una zona de
debilidad de la pared abdominal como la línea alba. La incidencia de la hernia incisional
después de laparoscópica oscila entre 0,16% y 2,8%, principalmente en la localización
umbilical.
Varios factores han sido relacionados con su aparición: características del paciente
(sexo femenino, edad mayor de 60 años, diabetes mellitus no controlada, obesidad),
duración de la cirugía, sitio de colocación del trocar (cerca del ombligo, cuadrante
abdominal inferior por ausencia de la vaina posterior del recto abdominal), defectos
preexistentes de las fascias mayores al tamaño del trocar, técnica de inserción del
trocar (dirección, diámetro, número y tipo) y forma de retiro de los trocares. En estos
casos se presentan síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal,
dolor en el sitio del trocar, fiebre). Se presentan días a semanas después de la cirugía.

FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA:
Las fístulas enterocutáneas (FEC) son uno de los problemas más difíciles a los que se
enfrenta un cirujano, dada su complejidad y las implicaciones que estas representan
para el paciente. Aquellas que se desarrollan secundarias a un procedimiento
quirúrgico, como serían, por ejemplo; la fuga de una anastomosis intestinal o la
erosión de un segmento intestinal. Las FEC constituyen una situación que amenaza la
vida, su mortalidad va del 4,8-20%, tienen diversas causas, pero en su mayoría (75-
85%) son postoperatoria. La ubicación es variable, en lo que se relaciona a procesos
postoperatorios, el sitio más común lo constituye el intestino delgado, seguido del
colon, duodeno y finalmente estómago.

ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL SECUNDARIA A COLECISTECTOMÍA

Los abscesos pueden localizarse en cualquier parte del abdomen y el retroperitoneo.

Se forman principalmente después de una cirugía, un traumatismo o de enfermedades
que implican una infección o una inflamación abdominal, en particular cuando se
produce peritonitis o perforación.
Los abscesos tienen las siguientes características:
 ● fiebre y dolor abdominal, que varía de leve a intenso
● hay dolor a la palpación sobre el lugar del absceso.
● Los abscesos grandes pueden palparse como una masa.

SINDROME METABOLICO:
El síndrome de ovario poliquístico (SOP), es una entidad que afecta entre el 5 y el 7%
de las mujeres en edad reproductiva. El vínculo entre el síndrome metabólico y el SOP
viene dado ya que alrededor del 60% de las mujeres portadoras de un SOP, presentan
insulinorresistencia con hiperinsulinismo compensatorio, lo cual constituye la base
patogénica del síndrome metabólico, que entre sus componentes se encuentra la
hiperestimulación ovárica.

HIPERGLUCEMIA SECUNDARIA A INFECCIÓN QUIRURGICA

Dentro de las principales respuestas hormonales al estrés debido a una infección, se
encuentra el incremento de glucagón, esto debido a que la misma respuesta fenotípica
al estrés favorece la glucogenólisis y cataboliza el tejido magro periférico y la grasa
para la gluconeogenia.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No realizar una correcta anamnesis.
● No realizar un correcto examen físico
● No nos brindan datos de somatometria
● No especificar tratamiento para sindrome dovario poliquistico (se desconoce
qué medicamento toma, dosis), ni el tiempo de enfermedad.
● No tener consideración con otros diagnósticos diferenciales.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Glucosa basal, HbA1

- Trigliceridos
- Cultivo de herida y antibiograma
- Albumina : marcador de pronóstico
 - Ecografía abdominal
- TAC abdominal : para diferenciar si es una ISO órganico de una profunda .

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

MANEJO NO FARMACOLÓGICO
 
1. NPO
2. Control de funciones vitales c/ 8h
3. Dieta blanda hipograsa
4. Se debe iniciar la reposición de líquidos con solución salina al 0,9% o lactato de
Ringer en bolos de 500 ml cada 30 minutos
5. Apertura de herida quirúrgica, curación con NaCl 0.9 dos veces al día.
 
MANEJO FARMACOLÓGICO
Antibioticoterapia:
 Ceftriaxona 2 g cada 24 horas EV + Metronidazol 500 mg cada 8 horas EV

Pacientes con alergia a Penicilina:

 Aztreonam 1 g cada 8 horas EV + Metronidazol 500 mg cada 8 horas EV o
Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Basándonos en la revisión de guías clínicas y las condiciones presentadas por la

paciente.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
 Nos guiamos a partir de la evidencia científica mediante búsqueda de artículos de las
siguientes guías y tratamientos.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
 Paciente mujer de 35 años

Problemas de salud Plan diagnóstico

P1: Infección del sitio Glucosa basal, HbA1

operatorio Trigliceridos
P2:Colelap Cultivo de herida y
P3: Leucocitosis con desviación antibiograma
a la izquierda Albumina: marcador de
P4: Obesidad pronóstico
P5: Síndrome de ovario TAC abdominal: para diferenciar
poliquístico en tto. Irregular si es una ISO orgánico de una
P6:Hiperglicemia profunda

Tratamiento

MANEJO NO FARMACOLÓGICO
NPO
Control de funciones vitales c/ 8h
INFECCIÓN DE SITIO Dieta blanda hipograsa
QUIRÚRGICO Se debe iniciar la reposición de líquidos con solución salina al 0,9% o
lactato de Ringer en bolos de 500 ml cada 30 minutos
SUPERFICIAL Apertura de herida quirúrgica, curación con NaCl 0.9 dos veces al
día.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 2 g cada 24 horas EV + Metronidazol 500 mg cada 8
horas EV
Pacientes con alergia a Penicilina:
Aztreonam 1 g cada 8 horas EV + Metronidazol 500 mg cada 8 horas
EV o Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

● No hubo inquietud alguna o problema relacionado con la confidencialidad del

paciente, toda la información obtenida fue usada con fines académicos.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● Este documento debe tener información clara sobre el diagnóstico del paciente
y en qué consiste este, el tipo de cirugía que se realizará junto a una breve
descripción de ella, el tipo de anestesia que se utilizará, los riesgos y beneficios
de ésta, los efectos adversos y las consecuencias de no realizarla, así como las
alternativas de tratamiento.
● El paciente y familiares estuvieron informados con respecto a todos los
procedimientos indicados para esta patología.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Townsend, Beauchamp et Mattox. Sabiston. Tratado de Cirugía. Edicion 20.
ElSevier: 15 Sep 2022
2. José Antonio Capdevila Morell. Protocolo de enfermedades infecciosas.
Sociedad de Medicina Interna SEMI. pp 2-17.
3. Rondón-Tapia Marta, Reyna-Villasmil Eduardo, Vargas-García Avelin. Hernia
incisional bilateral después de laparoscopia: Caso clínico y revisión de la
literatura. Rev. peru. ginecol. obstet.  [Internet]. 2017  Oct [citado  2022  Nov 
08] ;  63( 4 ): 647-650. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S2304-51322017000400020&lng=es.
4. Anderson DJ. Surgical site infections. Infect Dis Clin North Am. 2011
Mar;25(1):135-53
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis
and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-
52full-text, correction can be found in Clin Infect Dis 2015 May 1;60(9):1448,
executive summary can be found in Clin Infect Dis 2014 Jul 15;59(2