Historia clínica y consentimiento informado

Historia clínica

Datos personales:
- Nombre: Rafael Mejía Rincon
- Sexo: Masculino
- Edad: 50 años
- Ocupación: Motorista
- Estado civil: Soltero
- Religión: católico
- Procedencia: San Juan de la Maguana
- Residencia: San Juan de la Maguana
- Fecha: 17/10/23
- Hora: 10:30pm

Motivo de consulta:
Náuseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre.
Historia de la enfermedad actual:
Paciente Masculino de 51 años de edad llega a la emergencia por presentar
náuseas, fiebre, vómitos, dolor abdominal difuso, empieza en epigástrio y se irradia
al flanco derecho de más de 8 horas de evolución.

Antecedentes personales patológicos:

- Niñez: Negados
- Adolescencia: Negados
- Adultez: Negado

Antecedentes personales no patológicos:

- Hospitalarios: Negados
- Quirúrgicos: Negados
- Traumáticos: Negados
- Medicamentos: Negado
- Alérgicos: Negados
- Transfusionales: Negados

Antecedentes familiares
- Padre: Fallecido de causa desconocida
- Madre: Hipertensa, Fallecida
- Hermanos: 1 Hermana
- Hijos: Negados
Hábitos tóxicos:
- Café:1 2 tazas al día
- Tabaco: Negado
- Alcohol: 2 botellas de cerveza al día, de forma irregular, los fines de
semana, desde los 20 años.
- Drogas: Negado

Revisión por sistema:

- Sistema Nervioso Central: Negados
- Sistema Respiratorio: Negado
- Sistema Cardiovascular: Negado
- Sistema Gastrointestinal: Dolor, náuseas y vómitos.
- Sistema Endocrino Metabólico: Negado
- Sistema Genito-Urinario: Negado
- Sistema Músculo Esquelético: Negado

Examen físico:
Actualmente paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, febril,
eupneico quien luce agudamente enfermo, manejando los siguientes

Signos vitales
TA: 110/70 mmHg
FC: 89 lat/min
FR: 17r/m
Temp: 38 oc

Complexión física:
Peso: 68 kg
Talla: 1.6 mts
IMC: 26.6 kg/m2
Sat: 98 %
Glasgow:
15/15

Cabeza: Normocéfala, pelo de buena implantación y distribución, no masas ni

hundimientos óseos.
Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras amarillas,
lámina fibrótica binasal, halo senil bilateral, conjuntivas rosadas.
Nariz: Tabique nasal central, coanas permeables, sin salida de secreciones no
pólipos, no pólipos, no masas.
Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo
permeable, no dolor a la presión y tracción del trago y antitrago, no secreciones.
Boca: Labios simétricos, arcada dentaria incompleta a expensas de exodoncia
parcial, mucosa oral húmeda, lengua normaglosa úvula central, amígdalas
eutróficas.
Cuello: Cilíndrico móvil, no ingurgitación venosa yugular, ni reflujo hepatoyugular,
pulsos carotídeos tráquea central, tiroides eutrófica, no masas, no adenopatías
Tórax: Simétrico, normodinámico, normoexpansible, no retracciones intercostales,
no masas, no adenopatías.
Ápex: 5to espacio intercostal y con línea media clavicular izquierda. Mamas:
Simétricas, planas, no masas, no salida de secreciones a través del
pezón, ni adenopatías.
Corazón: Ruidos cardíacos regulares R1 y R2 de buen tono, intensidad y
aumentados en frecuencia, no soplos audibles, No. R3 no. R4
Pulmones: Murmullo vesicular presente y adecuado en ambos campos pulmonares,
así como frémito vocal y táctil, no estertores agregados, resonantes a la percusión.
Abdomen: Plano, peristalsis presente y con dolor a la palpación superficial y
profunda, dolor en fosa iliaca derecha, con signo de rebote positivo, signo de
Tejerina forther Ingam positivo, ruidos hidroaéreos disminuidos, elimina gases.
Genitales externos: Adecuados para la edad y sexo.
Tacto rectal: ----
Tacto vaginal: No aplica

Extremidades superiores: Simétricas móviles, pulsos axilar, braquial y radial

presentes y adecuados, no edema, no masas ni adenopatías.
Extremidades inferiores: Simétricas móviles, pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior
y pedio presentes y adecuado, no edema, no masas ni adenopatías.

Examen neurológico: Paciente alerta, orientado en tiempo espacio y persona, de

memoria retrógrada y anterógrada conservada, de juicio crítico y analítico
adecuados para edad y nivel educacional.
Pares craneales: Sin lesión aparente
Cuello: No rigidez de nuca, no Kernig, no Brudzinski Sensibilidad superficial:
Conservada bilateral Fuerza muscular: 3/5 3/5
Tono muscular: Hipotónico
Bicipital: Normorreflexico bilateral
Tricipital: Normorreflexico bilateral
Estilo radial: Normorreflexia bilateral
Patelar: Normorreflexia bilateral
Aquileo: Normorreflexia bilateral
Clonus: Ausente
Reflejo cutáneo abdominal: Ausente bilateral Reflejo cutáneo plantar: Flexión plantar
bilateral Pruebas Cerebelosas:
- Dedo – Dedo: Coordinado bilateral
- Dedo – Nariz: Coordinado bilateral
- Talón – Pie: No lateralizado
- Romberg: Negativo

Diagnósticos:
- Apendicitis

Exámenes de laboratorio e imágenes

- Hemograma: Leucocitosis
- Examen de orina
- Coprológico
- Endoscopia
- Tomografía computarizada abdominal.

Diagnóstico diferencial:
Colecistitis
Gastroenteritis
Diverticulitis

Tratamiento:
Apendicectomía
Antibióticos postoperatorio

Consentimiento Informado

Paciente: Rafael Mejias

Edad: 50 años
Domicilio: San Juan de la Maguana
Seguro popular: 553893
Expediente clínico: 428494.
En mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis
derechos de salud en cumplimiento de la ley N° 26842- Ley General en Salud.
DECLARO
Que el doctor (Jairo Manuel Reyes Sanchez me ha informado sobre mi estado de
salud, los riesgos reales y probables que se puedan presentar como consecuencias
de mi enfermedad de manera clara y en forma respetuosa; he comprendido que las
molestias por las cuales he consultado son provocadas por la enfermedad que
padezco y cuyo diagnóstico es de APENDICITIS AGUDA.
En mi caso en particular es necesario/ conveniente que se realice, la intervención
quirúrgica de apendicectomía.
Además se me ha explicado lo siguiente:
1. que la enfermedad que padezco consiste en la infección e inflamación aguda
de la apéndice, de no operarse podría producir una perforación de la
apéndice, con salida de pus dentro del abdomen, produciéndose una
complicación llamada peritonitis, la cual llegaría a una infección generalizada
grave que puede causar la muerte.
2. La intervención quirúrgica consiste en realizar un corte en la zona del
abdomen, con la finalidad, de extirpar o retirar el apéndice inflamado, al
terminar se cierra la herida, en caso de haberse perforado el apéndice y
encontrar salida de pus, además de lo anterior se realizara un lavado
peritoneal, se deja la herida abierta en la piel y se puede dejar un dren.
3. Consecuencias: el apéndice no es un órgano vital. No se presentan
consecuencias posteriores, fuera de las complicaciones o molestias propias
de la intervención.
4. Molestias, complicaciones y fracasos. Toda intervención quirúrgica, tanto
propia técnica quirúrgica como por el estado de salud de cada paciente
(diabetes, enfermedades del corazón, presión arterial elevada, anemia,
exceso de peso, edad avanzada, etc.)
Existe una serie de molestias y posibles complicaciones específicas por esta
intervención:
- Dolor de la zona operatoria
- Infección de la herida operatoria.
En un bajo porcentaje se pueden presentar las siguientes complicaciones:
- Absceso o acumulación de pus dentro del abdomen.
- Sangrado
- Posibilidad de que se suelten los puntos en la zona donde se retiro el
apéndice.
- Pequeña posibilidad de encontrarse con otra enfermedad.
5. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o
aparecer riesgos o complicaciones como sangrados trans y postquirúrgico
con el riesgo de infección .
6. Alternativas: la apendicitis es una condición de emergencia, no existe otra
forma de tratamiento.
 7. Cuidados: me han explicado las precauciones y el tratamiento, que en mi
caso, he de seguir tras la intervención y que me comprometo a observar.
8. Anestesia: la intervención precisa debe efectuarse bajo anestesia, que será
valorada bajo la responsabilidad del departamento de anestesiología.
9. Transfunciones : no puede descartarse que en el transcurso de la
intervención quirúrgica surja la necesidad de una transfusión sanguínea que,
en todo caso se realizará con las garantías debidas y por el personal
facultativo calificado por ello.
10. Anatomía patológica: la pieza o piezas extirpadas en la intervención se
podrían someter a estudio anatomopatológico posterior para obtener el
diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante
legal, en su caso informado en los resultados del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro
y sencillo, y el médico tratante que me ha atendido me ha permitido realizar todas
las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que en cualquier momento y sin la necesidad de ninguna
explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto, antes de que el
procedimiento objeto de este documento sea realizado y que la firma de este
presente documento no exime de responsabilidad al médico(s) tratante(s). Por
ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto.
ACEPTO
Que se me realice una apendicectomía.
Paciente
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Rafael Mejía Rincón
Testigo
_________________________
Testigo
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Médico
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Dr. Jairo Manuel Reyes Sanchez