UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 13/12/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 BAUTISTA CORDERO GIANELA

 CULQUE MENDOZA ALFONSO
 LEÓN SAMAME KARLA MILAGROS

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 55 años Masculino: Femenino: X

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable

1. Filiación:
● Nombre y Apellidos: No refiere
● Edad: 55 años
● Sexo: Mujer
● Estado Civil: No refiere
● Religión: No refiere
● Grado de Instrucción: No refiere
● Raza: No refiere
● Fecha y Lugar de Nacimiento: No refiere
● Procedencia: No refiere
● Domicilio: No refiere
● Persona responsable: No refiere
2. Modo de vida actual:
● Hogar y familia: No refiere.
● Condiciones de vivienda: No refiere
● Situación económica: No refiere
 ● Ocupación: No refiere
● Recreación y actividades sociales: No refiere
● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros): No
refiere
3. Motivo de consulta: Persistencia de sangrado en deposiciones y protrusión anal que no se
reduce
4. Enfermedad actual:

T.E: 2 años Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Hace más o menos 2 años refiere haber presentado escaso sangrado al realizar deposiciones,
asociado a protrusión anal que aumenta con el esfuerzo y que se reduce espontáneamente.
Acude a la consulta médica por persistencia de sagrado escaso al realizar deposiciones y por
presentar protrusión anal de moderado tamaño que no se reduce.

5. Antecedentes patológicos:
● Estreñimiento crónico
● 5 hijos todos de parto eutócico

6. Antecedentes familiares:
No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No refiere

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y

negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se
realizó).

Funciones vitales:

 PA: 110/70 mmhg

 FC: 80 X’
 FR: 18 X’
 T°: 36.5°C
 PESO: 70KG
  TALLA 1.60 MTS
 IMC: 27.3

Examen regional:

ANO: No estigmas de sangrado, se observa 2 paquetes hemorroidales dilatados que

protruyen no reductibles, a horas 3 y 6

Tumefacción
subcutánea azulada

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Mujer de 55 años
2. Estreñimiento crónico 1. Hemorragia digestiva baja Prolapso hemorroidal
3. Partos Eutócicos en 5 (5,6) trombosado (HI estadio IV)
oportunidades. 2. Enfermedad hemorroidal
4. Protrusión anal a las (4,9) Enfermedad hemorroidal
deposiciones con 3. Prolapso rectal (7) mixta
reducción manual hace 2 4. Sobrepeso (8)
años 5. Estreñimiento crónico (2)
5. Escaso sangrado al 6. Partos eutócicos en 5
realizar deposiciones hace oportunidades (3)
2 años
Acude a Emergencia por:

6. Persistencia de sangrado
en las deposiciones
7. Persistencia de Protrusión
anal de moderado tamaño
que no se logra reducir
manualmente.
8. IMC: 27.3
9. Ano: Presencia de 2
paquetes hemorroidales
dilatados que protruyen y
no se logran reducir.
Tumefacción subcutánea
azulada

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

H1: PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO (HEMORROIDES INTERNA GRADO IV)

Consideramos este diagnóstico primero porque presenta antecedentes que influyen como factores de riesgo para
producir hemorroides, como el estreñimiento crónico, la obesidad y los 5 partos eutócicos, los cuales pueden
influir en estos procesos; además, por la presencia de protrusión no reductible así como rectorragia moderada a
las deposiciones, por lo que nos orienta a pensar en la presencia de HEMORROIDES; estas pueden ser internas
o externas, que en este caso además del sangrado presentado así como la protrusión, no nos menciona la
existencia de dolor, ni prurito por lo que estas son hemorroides internas, se sitúan sobre la línea dentada (Zona
sin sensibilidad → sangrado claro sin dolor) y están cubiertas por mucosa rectal y mucosa de transición. Se
subclasifican en cuatro grados dependiendo de la extensión del PROLAPSO. Las rectorragias (se caracterizan
por hemorragia indolora de color rojo brillante ) y el prolapso son los signos cardinales de la enfermedad
hemorroidal interna. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, y aparece
generalmente en relación con la defecación. El “prolapso hemorroidal” es descrito por los pacientes como la
exteriorización de la mucosa intestinal durante la defecación. Por otro lado nos mencionan de hemorroides que
protruyen y no son reductibles; entonces según la clasificación se consideró en estadio IV. Además se sabe que
las complicaciones de estas hemorragias son LA CRISIS HEMORROIDAL AGUDA y EL PROLAPSO
HEMORROIDAL.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

H2: ENFERMEDAD HEMORROIDAL MIXTA

La enfermedad hemorroidal se define como una serie de síntomas y signos (dolor, prurito,
prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal generalmente secundarios a
alteraciones estructurales de éste (dilatación e ingurgitación) y/o de los tejidos de sostén, lo
consideramos mixta primero por la clínica presentada que se relaciona con HEMORROIDES
INTERNAS, pero también debemos de tener en cuenta posibilidad de que existe
hemorroides externas por la presencia de Tumefacción subcutánea azulada (trombo) como
se ve en la imagen, por el cual no descartamos la posibilidad de ENFERMEDAD
HEMORROIDAL MIXTA, esto es posible como consecuencia de la existencia de
anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales. Así, se postulan como
predisponentes el estreñimiento, el esfuerzo defecatorio intenso y crónico, el permanecer
sentado prolongadamente en el sanitario, la diarrea, las condiciones que aumentan la
presión intraabdominal (embarazo, ascitis y lesiones pélvicas ocupantes de espacio) y la
historia familiar de enfermedad hemorroidal.

¿Qué trastornos graves no se deben omitir?

- TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA : Las hemorroides externas trombosadas

son coágulos de sangre que se forman en una hemorroide externa grave en la piel anal.
En su fase final se complican debido a la mala circulación de la sangre venosa en el
interior de la vena prolapsada, y la sangre se coagula o trombosa. Si estos coágulos
son grandes, la hemorroide trombosada puede causar dolor significativo. El dolor
generalmente disminuye después de las primeras 48 horas.
- ABCESOS PERIANALES: Se trata de un proceso infeccioso agudo, de localización
perianal, con formación de pus debido a una infección aguda de una glándula mucosa
anal, localizada entre ambos esfínteres, con distinto grado de afección de los tejidos
adyacentes al ano-recto. Suelen ser infecciones polimicrobianas mixtas. Se manifiestan
como dolor anal e inflamación local. El dolor se intensifica inmediatamente antes de la
defecación, así como con las maniobras de Valsalva (tos, estornudo). Suele percibirse
con carácter pulsátil, y de forma constante, día y noche. Cuanto mayor es y más
superficial, más doloroso resulta. En ocasiones se acompañan de fiebre, síndrome
miccional y tenesmo rectal.
- PÓLIPOS RECTALES PEDICULADOS. Cuando un pólipo rectal tiene un pedículo largo
puede ubicarse en la parte superior del canal anal, pero se le diferencia claramente por
su superficie afrutillada y sangrante.
- PROLAPSO RECTAL: consiste en la protrusión de la pared rectal completa a través del
canal anal. Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que sólo protruye la mucosa, y
del prolapso rectal interno o intususcepción, en el que la porción superior del recto o el
sigma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal. El prolapso
rectal completo es más frecuente en mujeres y se caracteriza porque los pliegues del
prolapso son circunferenciales. Al principio aparece sólo durante el esfuerzo de la
defecación, pero luego lo hace con la tos, esfuerzos o simplemente con la
bipedestación. Los síntomas se deben al prolapso e incluyen malestar perianal,
sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal, moco y,
en ocasiones, sangre.
- CÁNCER RECTAL: La edad avanzada es un factor de riesgo importante para la
mayoría de los cánceres. La posibilidad de presentar cáncer aumenta a medida que se
envejece. Los signos de cáncer de recto son cambios en los hábitos intestinales o la
presencia de sangre en las heces. El cáncer de recto u otras afecciones pueden
producir estos y otros signos y síntomas como cambios en los hábitos intestinales
(Diarrea, Estreñimiento, Sensación de que el intestino no se vacía por completo, Heces
más delgadas o con forma distinta a la habitual, Malestar abdominal general (dolor
frecuente ocasionado por gases, distensión abdominal, sensación de llenura o cólicos),
Cambios en el apetito, Pérdida de peso sin razón conocida y Sensación de mucho
cansancio.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No realizar una anamnesis completa:

○ Antecedentes familiares (tumores de recto)
 ○ Antecedentes personales: alimentación (tipo), si toma agua (cuantos vasos al día)
○ Antecedentes patológicos (si ha sangrado, pero toma medicamentos como aspirina o
anticoagulantes o si ha sido operado)
○ Exámenes previos (colonoscopía)
● No realizar un buen Examen Físico
● No investigar más acerca de la enfermedad hemorroidal (tiempo, como inicio, dolor prurito,
etc.)
● No indagar si ha presentado dolor (cuando defeca, posterior, duración, se mantiene
constante, tiene relación a las deposiciones, etc.)
● No preguntar la presencia de secreción (zona perianal húmeda, líquido, pus, mucosidad,
sangre)
● No investigar más acerca de la Tumoración o masa palpable (desde cuándo, masa perianal
alejada o cercana)
● No preguntar si ha presentado Episodios previos

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

● Crisis Hemorroidal Aguda: Inflamación de las hemorroides internas prolapsadas, con

intenso dolor y claramente visible a la exploración; produciendo edema e inflamación que
dificulta la reducción al interior del canal anal
● Abscesos Anorrectales: Dolor anal, sensación de masa, calofríos, puede haber compromiso
estado general. Puede ser grave en pacientes diabéticos o con algún tipo de deterioro
psicorgánico que no saben bien donde es el dolor, pueden hacer FOD. Son más frecuentes
en los hombres

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Hemograma completo
● Grupo sanguíneo y Factor Rh
● Pruebas cruzadas
● Perfil de Coagulación
IMÁGENES:
● Endoscopia (colonoscopia): si fuera necesario. Se utiliza sobre todo para descartar otras
patologías; así como manejo de seguimiento.

OTROS

● Tacto rectal: Debe efectuarse con el dedo índice enguantado y bien lubricado, después de
explicar la exploración al paciente. El dedo se introduce lentamente, apoyado en la comisura
anterior del margen anal. Se debe revisar de modo sistemático el canal anal
circunferencialmente, la mucosa rectal y las estructuras perirrectales. Se puede obtener
información acerca del tono esfinteriano en reposo y tras contracción voluntaria, así como de
la existencia de anomalías estructurales (estenosis, fístulas, abscesos, tumores, etc.) y de las
características de las heces (sangre, moco, pus, fecalomas).
● Anuscopia: Permite el examen visual de los últimos 10 cm del recto y del canal anal. La
introducción debe ser suave y siempre con el obturador bien lubricado. Es el procedimiento
más útil para el diagnóstico de los procesos no funcionales del canal anal. En la mayoría de
los casos es posible el diagnóstico de úlceras rectales y tumores distales del recto. Se debe
asociar, si es necesario, a la toma de biopsias y maniobras instrumentales sencillas (en
trayectos fistulosos, esfuerzo defecatorio, existencia de prolapso mucoso, etc.).
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto
farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias
hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo
plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de fibra y líquidos por vía oral puede mejorar la
consistencia de las heces y es uno de los principales objetivos de los cambios en el estilo de vida del
tratamiento conservador para la EH. El estreñimiento y, en particular, las heces duras suelen
empeorar los síntomas relacionados con el prolapso hemorroidal. Una defecación regular con heces
tipo 3 o 4, según la escala de forma de heces de Bristol, sin un tiempo prolongado en el baño, para
evitar el esfuerzo durante el intento de defecación, puede mejorar los síntomas. Además, la adición
de agentes antiinflamatorios o esteroides locales puede ser un tratamiento de primera línea efectivo y
también debe sugerirse como puente a la cirugía. Las terapias locales como anestésicos,
antisépticos y esteroides muestran un alivio temporal de los síntomas relacionados con la EH, pero la
eficacia de su aplicación prolongada no está demostrada y podría inducir reacciones locales o
sensibilización.

PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO:

Hemorroidectomía por escisión: Los métodos de escisión tradicionales (procedimientos de Milligan-

Morgan, Ferguson) siguen siendo la primera opción y la indicación más común para la EH
sintomática de grado III y IV.

La hemorroidectomía cerrada, o una modificación de la técnica, es el procedimiento más común para

la hemorroidectomía interna. Esta técnica tiene éxito en el 95 por ciento de los casos y tiene una baja
tasa de infección de la herida. Se prefiere la hemorroidectomía abierta para las hemorroides
gangrenosas agudas en las que el edema tisular y la necrosis impiden el cierre de la mucosa sin
tensión indebida. En la mayoría de los demás entornos clínicos, el manejo de la herida de la mucosa
se deja a criterio del cirujano, aunque los autores prefieren un abordaje cerrado. En general, no
parece haber una ventaja definitiva entre la hemorroidectomía abierta o cerrada. Cuando se realiza
una hemorroidectomía, las tres columnas hemorroidales generalmente se tratan simultáneamente.
Para aquellos con menos experiencia en la realización de una hemorroidectomía de tres columnas o
en pacientes con la preocupación de que esto podría resultar en una estenosis anal, se puede
realizar una hemorroidectomía de una o dos columnas.

Un estudio comparó la hemorroidectomía abierta con un abordaje cerrado modificado ("semiabierto")

en 300 pacientes. La técnica semiabierta se asoció con una curación más rápida y una menor
incidencia de complicaciones postoperatorias. En otro ensayo, se compararon 40 pacientes
sometidos a hemorroidectomía abierta y 40 pacientes sometidos a hemorroidectomía cerrada, y la
puntuación de dolor en la primera evacuación intestinal fue significativamente menor para el grupo
cerrado. Como era de esperar, la cicatrización de heridas fue significativamente más rápida para el
grupo cerrado (75 frente a 18 por ciento a las tres semanas después de la operación). Sin embargo,
en ausencia de evidencia de alta calidad, queda a criterio del cirujano cuál de estas técnicas se
realiza
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA:

Las hemorroides externas que desarrollan un coágulo se denominan hemorroides externas

trombosadas. Se presentan con un inicio repentino de dolor e hinchazón que puede ser externo al
borde anal o justo dentro del borde anal. Pueden tratarse quirúrgicamente si se ven dentro de los 4
días. El procedimiento consiste en la escisión del coágulo con la eliminación de la piel que lo cubre
para evitar la recurrencia. La recomendación es fuerte para esto basada en una pequeña cohorte de
estudios; sin embargo, el nivel de evidencia es bajo por la misma razón. El tratamiento conservador
consiste en ablandar las heces con docusato, baños de asiento y control del dolor, lo cual es efectivo
pero puede estar asociado con un tiempo más largo para el alivio de los síntomas y una tasa de
recurrencia más alta.

MANEJO POSTOPERATORIO:
Es bastante común que los pacientes experimenten bastante dolor durante los primeros días, junto
con una hinchazón significativa. Las instrucciones postoperatorias incluyen baños de asiento tibios,
ablandadores de heces y medicamentos para el dolor, incluidos narcóticos orales y medicamentos
antiinflamatorios. A menudo, las heridas se abren después de tres a cinco días y los pacientes
pueden notar drenaje de mucosidad en el área. Las fiebres altas (> 101° F), el eritema o la necrosis
que se expanden significativamente o el dolor incesante son todos preocupantes y justifican una
evaluación adicional.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Elección de una técnica de hemorroidectomía: una revisión sistemática y un metanálisis en red
de 98 ensayos aleatorios compararon los resultados clínicos y la eficacia de varias técnicas de
hemorroidectomía utilizadas para tratar las hemorroides internas de grado III y IV. Los resultados
indican que:

● La hemorroidectomía convencional tiene la tasa más alta de complicaciones postoperatorias

pero la tasa más baja de recurrencia.
● La ligadura de la arteria hemorroidal (HAL) tiene la tasa más baja de complicaciones
postoperatorias pero la tasa más alta de recurrencia.
● La hemorroidectomía con grapas tiene una tasa modesta de complicaciones posoperatorias y
una tasa modesta de recurrencia.
● Las hemorroidectomias convencionales realizadas con uno de los dispositivos
electroquirúrgicos avanzados (p. ej.Ligasure o bisturí armónico) pueden causar un dolor
menos intenso, pero cuestan más en comparación con las realizadas con bisturí o
electrocauterio monopolar.

La tradicional "disección externa y ligadura interna" o técnica de Milligan-Morgan, es el tratamiento

principal para las hemorroides mixtas. Sin embargo, con hemorroides más grandes y más
involucradas en el tipo circunferencial, la cirugía se vuelve más complicada y se asocia
inevitablemente con una variedad de complicaciones postoperatorias. La complicación más común y
grave es la estenosis anal y la incontinencia, lo que resulta en un dolor significativo en los pacientes
afectados

Razonamiento terapéutico

¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas
opciones?

 ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders, The American

Journal of Gastroenterology: October 2021
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y
molecular), anatomía, histología, embriología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de
la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

Las hemorroides son estructuras normales del cuerpo humano. Las hemorroides internas surgen
del plexo hemorroidal interno, mientras que las hemorroides externas surgen del plexo externo. El
límite anatómico que divide el plexo hemorroidal interno del externo es la línea dentada. El plexo
hemorroidal interno normal consta de 3 ingurgitaciones blandas, denominadas almohadillas anales
o "hemorroides”. En consecuencia, el término “hemorroides internas” no significa un estado de
enfermedad si se considera en su definición literal estricta. Sin embargo, en la práctica clínica, el
término “hemorroides internas” se utiliza únicamente para describir la enfermedad resultante del
agrandamiento anormal de las almohadillas anales, es decir, su transformación en nódulos anales.
Más precisamente, esta definición se limita a la enfermedad hemorroidal sintomática: es decir, las
almohadillas anales se denominan “hemorroides” cuando sangran y/o se prolapsan.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales (prevención
primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

● Dieta ricas en fibra ● Tratamiento

● No consumir alcohol
● Evitar alimentos
picantes
● Tomar abundante agua
● Evitar alimentos ricos
en sal
● Una buena historia Conservador
clínica ● Evitar complicaciones
● Exploración Clínica (prolapso hemorroidal
(Inspección y Agudo Trombosado o
crisis hemorroidal
palpación perianal o
Aguda)
Tacto rectal) ● Evitar una Trombosis
Hemorroidal Externa.
● Intervenciones
quirúrgicas.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente? Considere los
requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo ningún problema con la confidencialidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Se le comunicó a la paciente de la clínica que presenta y el tratamiento a seguir, el cual por el

estadio presentado su tratamiento será quirúrgico; por lo tanto se le indicó el método a elegir,
indicando el procedimiento así como los riesgos o complicaciones que puede tener en pre o post
quirúrgicos.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

No hubo ningun problema médico legal

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Disorders, The American Journal of Gastroenterology: October 2021 - Volume 116 - Issue 10 - p
1987-2008 doi: 10.14309/ajg.0000000000001507
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Manejo de la patología anorrectal urgente . [internet].
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