Universidad de la salud

Lic. Enfermería familiar y comunitaria

Fundamentos de enfermería

Actividad PLACE

Mtro. Fuentes Castro Alex C.

Alumna. Jessica Domínguez de la Cruz

E1114-2
 LICENCIATURA DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
CASO CLINICO PARA EVALUCIÓN PRÁCTICA DE FUNDAMENTOS EN ENFERMERÍA

Anamnesis:
Paciente masculino de 56 años con antecedentes de Hipertensión Arterial en tratamiento con Amlodipino 5mg / Olmesartán 20mg acude
a consulta por molestias al miccionar. No refiere ser diabético ni ninguna otra enfermedad de importancia.
Refiere que, desde hace aproximadamente un mes, presenta disuria y polaquiuria, sin tenesmo vesical. Asocia prurito y dolor en la
zona genital en escala de EVA 2 de 10 que aumenta al orinar 8 de 10
No presenta dolor abdominal, ni fiebre.
Exploración:

Adecuado estado general, mucosas orales parcialmente hidratadas, perfusión tisular menor a 3 seg. eupneico y coloración de
tegumentos normales.

Relación de microalbumina y creatinina en orina (ACR) normal, abdomen blando, globoso a expensas de paniculo adiposo,
depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación con Blumberg y Murphy negativos, sin otros signos de peritonismo,
Signo de Giordanos negativo.

Presenta eritema y grietas en prepucio, sin otras lesiones cutáneas ni secreciones.

Por lo cual se envían pruebas complementarias, en donde la química sanguínea indica glucosa de 135 mg/dl en ayuno, proteínas
totales positivas, hemoglobina glicosilada (HbA1c) en 7.5% en dos tomas distintas.

Enfoque familiar y comunitario.

El paciente no se había realizado ningún control de salud desde hace 4 años, lleva una dieta alta en hidratos de carbono, presenta
hábito de tabaco 5 cigarrillos diarios desde hace 20 años, sin realizar ejercicio físico ya que su trabajo no se lo permite (comerciante)
menciona que no le da tiempo, vida laboral activa. Refiere haber realizado transgresiones dietéticas recientemente y presentar
ayunos prolongados, mas de 12. Posterior a estos ayunos menciona comes dos panes de dulce con café con leche y este ultimo con
3 cucharadas de azúcar. Refiere tomar dos vasos con agua al día solamente.
Menciona no mantener relaciones sexuales actualmente con su esposa ni con ninguna otra pareja.

Con el siguiente caso realiza un PLACE donde determines y jerarquices tus cuidados de enfermería.

FORMATO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)

HABITUS EXTERIOR

FICHA DE
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Sin nombre Ocupación: comerciante Estado civil: casado

Escolaridad: X Edad:56 años Sexo: masculino Lugar de procedencia:

X
Religión: X Talla: X Peso: X

*NOTA: Recuerda que se elabora un plan por cada diagnóstico identificado

Diagnostico de Enfermería NANDA

DOMINIO: CLASE:
DOMINIO 4: Actividad/ Descansó. Clase 4: Respuestas cardiovasculares.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio. Clase 1: Incontinencia urinaria de urgencia.
DOMINIO 11: Seguridad, protección. Clase 1: Infección.
DOMINIO 12: Comodidad. Clase 1: Comodidad física.
DOMINIO 2: Nutrición Clase 4: Metabolismo.

Etiqueta Dx:
Etiqueta Dx:00255 etiqueta Síndrome del dolor crónico.
Etiqueta Dx:00004 riesgo de infección.
Etiqueta Dx:00019 Incontinencia urinaria de urgencia.
Etiqueta Dx:00250 Riesgo de lesión del tracto urinario.
Etiqueta Dx:00296 Riesgo del síndrome metabólico.
Etiqueta Dx:00311 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular

Definición
Susceptible de desarrollar una serie de síntomas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes
 mellitus 2, que pueden comprometer la salud. Susceptible a la fuerza fluctuante de la sangre que fluye a través de los
vasos arteriales, lo que puede comprometer a la salud.

PLANEACIÓN: Objetivos de Enfermería NOC

DOMINIO: 2 CLASE: 2
RESULTADO: mantener a 8 aumentar a 10

Escala de medición (Likert)

INDICADORES
1 2 3 4 5

050309 DOLOR AL ORINAR Sustancial

00250 RIESGO DE LESIÓN DEL TRACTO URINARIO Sustancial

Mantener a: Cuidado de la piel y la higiene para evitar

PUNTUACIÓN DIANA incremento de una infección urinaria

Aumentar a: Aumentar a 4 debido a que el dolor se

mantiene a 8 de 10, disminuyendo la causa del dolor
al orinar.

R/C: Indica glucosa de 135 mg/dl en ayuno, proteínas totales M/P: Eritema y grietas en el prepucio, sin otras lesiones cutáneas.
positivas, hemoglobina glicosilada (HbA1c) en 7.5% en dos
tomas distintas.

EJECUCIÓN: Intervenciones de
enfermería NIC
INTERVENCIONE Fundamentación
S
CAMPO (DOMINIO): 1 FISIOLOGICO BASICO MANTENIMIENTO DE UN ESQUEMA DE ELIMINACIÓN
URINARIO ÓPTIMO
 CLASE: 2 CONTROL Y ELIMINACIÓN REMITIR AL MÉDICO SI SE PRODUCEN SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.
MONITORIZAR LA ELIMINACIÓN URINARIA
INCLUYENDO LA FRECUENCIA, CONSISTENCIA, OLOR,
VOLUMEN Y COLOR SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA RETENCIÓN
URINARIA.

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PUNTUACIÓN DIANA FINAL

Al realizarle una exploración el paciente presenta con Mantener a: 2.

mucosas orales hidratadas, la perfusión tisular menor a 3 Aumentar a: 4, con manejo de medicación y tratamiento de
segundos con relación microalbumina y creatinina en la hábitos alimenticios y estancias de autocuidados de salud.
orina, abdomen blando, globoso a expensas de paniculo
adiposo, depresible, sin masas ni megalias, no hay dolor en
la palpación con blumberg y Murphy negativos. También
presenta eritema y grietas en prepucio. Se le realizó unas
pruebas donde se presenta eritema y grietas en precucio,
sin lesiones cutáneas ni secreciones. Manejar las
Intervenciones mediante autoridades como, aseo personal,
manejo de medicación, manejo de líquidos, manejo de peso
y protección contra las infecciones urinarios.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
https://es.slideshare.net/VictorEduardoRamosRamos/metodologa-para-la-elaboracin-de-place

ELABORÓ:
Jessica Domínguez de la Cruz