CASO

CLÍNICO - T2
CURSO: Metodología del Cuidado de Enfermería

PROFESORA: Violeta Consuelo Alva Nestares

CARRERA: Enfermería

INTEGRANTES: Yolanda Vanessa Berrospi Cateriano

Lesli Careli Quispe Guevara
Mirtha Melgarejo Rubina
Yefferson Antony Nieva Córdova

2023
 ETAPA DE VALORACIÓN

 RECOLECCIÓN DE DATOS:

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ----
Edad: 35 años
Procedencia: Urgencia
T°: 38.5 °C PA= 90/50 mmHg FC= 115X’ Sat. O2= 98%

DIAGNÓSTICO MÉDICO (Motivo de ingreso)

Gastroenteritis
TRATAMIENTO:
Ciprofloxacino 200 mg/ 100 ml EV cada 12 horas
Dimenhidrinato 50 mg EV cada 8 horas
Escopolamina 20 mg EV PRN a dolor
Cloruro de sodio 0 9 45 gotas x’

 CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años, que ingresa en el servicio de medicina
interna procedente de urgencias por gastroenteritis de 3 días de
evolución. El cuadro se inició con 5-6 deposiciones diarias de
consistencia blanda-líquida, que aumentaron a 7-8, de aspecto
amarillento con dolor abdominal difuso que por momentos tiene
urgencia de evacuar. A su llegada a planta después de pasar 2 días
en urgencias. Refiere que hace tres días consumió dentro de su
oficina de trabajo, un pan con jamón entre otros alimentos sin
haberse lavado previamente las manos
 EXPLORACIÓN

En la analítica realizada en urgencias se observan unos niveles

séricos de sodio, potasio y cloruro por debajo del rango normal.
También se realizó un coprocultivo.
Durante la valoración física se observa fascies pálidas, ojos
ligeramente hundidos, labios secos
Temperatura de 38.5°C , PA= 90/50 FC= 115x ́ Sat. O2= 98%.

 TRATAMIENTO

 Ciprofloxacino 200 mg/ 100 ml EV cada 12 horas

 Dimenhidrinato 50 mg EV cada 8 horas
 Escopolamina 20 mg EV PRN a dolor
 Cloruro de sodio 0 9 45 gotas x’
DATOS OBJETIVOS
Niveles séricos de sodio, potasio y cloruro por debajo del rango normal
Fascies pálidas
Ojos ligeramente hundidos
Labios secos
T° 38.5°C
PA: 90/50 mmHg
SatO2: 98%

DATOS SUBJETIVOS
Dolor abdominal
Urgencia de evacuar por momentos
Refiere haber consumido hace 3 dias consumio alimentos (pan con jamon)
sin lavarse previamente las manos.
Presenta deposiciones blandas – liquidas de 7 a 8 veces diarias.

 VALORACION SEGUN NECESIDADES

1. Respirar normalmente
Paciente no presenta necesidades respiratorias.
2. Comer y beber adecuadamente.
Paciente no presenta alimentación parenteral ni enteral.
3. Eliminar por todas las vías corporales
Paciente presenta deposiciones blandas- liquidas de 7 a 8 veces por día,
no presenta dificultades con la micción.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
El paciente no tiene dificultades para moverse y mantener posturas
adecuadas.
5. Dormir y descansar
No requiere de medicamentos para descansar, ni alteraciones del sueño
6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse
No presenta dificultades con su vestimenta
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
El paciente presenta hipertermia de 38.5°C , sin utilización de medios
físicos, con diagnostico de gastroenteritis desde hace 3 dias.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
El paciente presenta sequedad en los labios, piel pálida.
9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas
No se presenta peligros ambientales para el paciente.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones.
El paciente no presenta problemas para comunicarse.
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores
No se mencionan datos al respecto.
12. Ocuparse en algo para realizarse
No presenta alteraciones con respecto a su realización
13. Participar en actividades recreativas
No se menciona sus actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad
No hay datos al respecto.
 ETAPA DE DIAGNOSTICO

FACTORES
CARACTERISTICAS
DIAGNOSTICO RELACIONADOS O DE DOMINIOS Y CLASES
DEFINITORIAS
RIESGO
Prácticas
Deposiciones liquidas
Diarrea inadecuadas de Dominio3 / clase 2
de 7 a 8 veces diarias
higiene personal
Temperatura de 38.5
Hipertermia Infección intestinal Dominio 11/ clase 6
°C
Riesgo de
desequilibrio Diarrea Dominio2 / clase 5
electrolítico

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS
 Diarrea (00013) r/c gastroenteritis e/p deposiciones liquidas de 7 a 8
veces diarias.
 Hipertermia (00007) r/c gastroenteritis e/p temperatura de 38.5 °c
 Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c diarrea

ETAPA DE PLANIFICACION

Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal

DIAGNOSTICO DE
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA
Definición: Formación y evacuación de las heces
NANDA
RESULTADOS ESCALA DE
Definición: INDICADORES CODIFICADOS DIAN
CODIFICADOS MEDICIÓN
Evacuación de tres A
o más deposiciones Eliminación
blandas o liquidas intestinal 1. Gravemente INDICADORES 1 2 3 4 5
por día comprometido
2. Sustancialmente 05010
DOMINIO II: comprometido.
Patrón de x
Diarrea (00013) r/c Salud fisiológica 3. Moderadamente
eliminación
Manten
prácticas 050105 er a:
comprometido
heces blandas y x
inadecuadas de Clase F: 4. Levemente
formadas 2
higiene personal Eliminación comprometido
050111
5. No comprometido x
e/p deposiciones Diarrea Aument
liquidas de 7 a 8 Código: ar a

veces diarias. 0501 4

DOMINIO 11: Seguridad/Protección Clase 6: Termorregulación

 DIAGNOSTICO
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE ENFERMERIA
Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor
NANDA
RESULTADOS ESCALA DE
Definición:
INDICADORES CODIFICADOS DIANA
CODIFICADOS MEDICION
Temperatura
corporal por Termorregulación 1. Gravemente
comprometido Indicadores 1 2 3 4 5
encima del rango
diurno normal DOMINIO II: 2. Sustancialmente 080017
debido a la Salud fisiológica comprometido. Frecuencia X
cardiaca apical Mantener
3. Moderadamente
insuficiencia de comprometido 080019
a:
2
termorregulación Clase I: 4. Levemente Hipertermia X
Regulación comprometido 080014
Hipertermia metabólica deshidratación X
5. No comprometido Aumentar
(00007) r/c a: 4

Infección Código:
intestinal e/p 0800
temperatura de
38.5 °c

DOMINIO 2: Nutrición Clase 5: Hidratación

DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE ENFERMERIA Definición: Agua adecuada en los comportamientos intracelular y extracelular
NANDA del organismo
RESULTADOS ESCALA DE INDICADORES CODIFICADOS DIANA
Definición: CODIFICADOS MEDICION
Susceptible a Indicadores 1 2 3 4 5
cambios en los Hidratación 1. Gravemente
060202
niveles de comprometido Membranas X
DOMINIO II: 2. Sustancialmente mucosas húmedas
electrolitos séricos
Salud fisiológica comprometido. 060216
que pueden 3. Moderadamente X
Sodio sérico
comprometer la comprometido 060208
salud Clase G: 4. Levemente Globos oculares X
Líquidos y comprometido hundidos
Riesgo de electrolitos 5. No comprometido 060212
Disminución de X
desequilibrio Código: presión arterial
electrolítico 0602 060226 X
(00195) r/c Diarrea
060227
diarrea Aumento de X
Mantener a:
2
temperatura corporal

Aumentar a:
4