UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA
ROTACIÓN CLÍNICO QUIRURGICO II
ESTUDIO DE CASO CLINICO

TEMA: TRAUMATISMO ABDOMINAL + LAPAROTOMÍIA EXPLORATORIA +

BRONQUITIS AGUDA.
ESTUDIANTES:
ERIKA PAMELA AGUIRRE NAGUA
AMY GRACE BRITO UYAGUARI

DOCENTE RESPONSABLE:
LCDA. ANA LUCIA SUCONOTA PINTADO, Mgs

SEMESTRE
NOVENO SEMESTRE
El estudio de caso tiene como finalidad investigar cuales son
los factores causantes del traumatismo abdominal, en el caso
del paciente se sabe que es debido a un accidente de
tránsito

El paciente pediátrico presentó daño hepático, es por ello

que se le realizó de manera urgente una laparotomía
exploratoria con el fin de encontrar de manera certera la
lesión intra-abdominal que presentaba el paciente y así,
evitando complicaciones e incluso la muerte

Esta investigación es de tipo descriptiva transversal, se pudo

contar con el acceso a la historia clínica del paciente,
haciéndole un seguimiento durante los días de hospitalización
que tuvo en este establecimiento de salud, donde contó con la
atención de todo el equipo profesional de salud
El traumatismo abdominal es un problema clínico muy frecuente que
requiere atención inmediata, debido a que presenta una de las
principales causas de muerte y discapacidades infantiles.

En adultos desde un 60 a un 65% y en los pacientes

pediátricos va de 6% a un 12%, y predomina el
sexo masculino.
Las causas son: accidentes de tránsito, atropellos,
accidentes en bicicletas, traumatismo directo o
maltrato infantil.

A menudo se combinan con lesiones de múltiples

órganos y se encuentran en estado crítico. Si el
diagnóstico y el tratamiento no son de manera
oportuna y las medidas de enfermería son
inadecuadas pueden causar graves consecuencias
adversas, incluso la muerte
OBSERVACIÓN TEMPRANA Y MINUCIOSA
- Reducir la discapacidad y la mortalidad de los pacientes con trauma abdominal cerrado.

El examen - estado de consciencia y Traumatismos cerrados.

orientación, evaluación cefalocaudal. Factores violentos y contundentes como el
Presencia o ausencia de herida impacto, el aplastamiento o caída, que
abdominal. pueden causar contusión visceral
abdominal y laceración

Prever con precisión los cambios en el paciente, ya sea

equimosis abdominal, distención y dolor abdominal, y así
trata de ganar tiempo para salvar la vida de los pacientes.
la triada de la muerte las cuales son; hipotermia,
coagulopatía y acidosis.

La ecografía en el diagnóstico precoz del trauma es muy importante para el diagnóstico

y la evaluación del daño de los órganos. (como cirugía o tratamiento conservador),
 Laparotomía exploratoria,
Una actuación temprana
para controlar los daños y
reduce el daño que pueda
evitar complicaciones, se
ocasionar los traumatismos
puede controlar las
abdominales
hemorragias y estabilizar

Regulación de la
temperatura, para ello se
aconseja irrigar con cloruro
de sodio caliente la cavidad
quirúrgica expuesta y
mantener la temperatura del
quirófano en 29°C,
 Otro de los diagnósticos bronquitis aguda, la bronquitis aguda,
motivo por el cual en el momento de la aplicación de la
anestesia el paciente presentó un broncoespasmo.

ANTECEDENTES DATOS DEL PACIENTE

Personales Examen físico
•Bronquitis aguda. •Cabeza: normocefálica
•Alergias: No refiere. •Mucosas orales: húmedas, con tos productiva.
•Antecedentes quirúrgicos: •Cuello: simétrico
•No refiere. •Tórax: expansible
•Alimentación Balanceada. •Extremidades superiores: con tono y fuerza
•Diuresis: 5 veces al día muscular conservados.
•Catarsis: 2 vez al día. •Abdomen: agudo hemorrágico, liquido libre en la
•Sueño: Ligero. región hepatorrenal, blando, doloroso a la
Familiares palpación
No refiere •Extremidades inferiores: con fuerza y tonos
musculares conservados, no edematosos.
•PRUEBAS IMAGENOLÓGICAS: MEDICACIÓN USADA:
ecografía: se evidencia líquido libre Ceftriaxona
en cavidad hepatorrenal y Paracetamol
subhepatico en pequeña cantidad. Acido Tranexamico
•Resultados de exámenes de laboratorio Lactato De Ringer
•Biometría hemática Solución salina 1000cc + 10cc soletrol K
•Leucocitos: 22.75 103/ul 4-10 Globulos Rojos 200ml
•Hemoglobina: 10.30 g/dl 11.80-14.60 Hidrocortisona 85mg
•Hematocrtio: 29.70 % 35.00-47.00
•VCM: 76.00 fl. 77.00-91.00
•RDW-SD: 34.20 fL. 35.0-56.00
PATRONES ALTERADOS

PATRÓN I- Percepción / Control de la Salud: relacionado a riesgo de infección de la

herida quirúrgica causada por la realización de una laparotomía exploratoria.

PATRÓN II- Nutricional / Metabólico: relacionado al desequilibrio nutricional por

suspensión de ingesta de alimentos y líquidos por vía oral.

PATRÓN IV- Actividad / Ejercicio: Deterioro de la movilidad física por presencia de

dolor a nivel de herida quirúrgica y taquicardia.

PATRÓN VI- Cognitivo / Perceptivo: dolor agudo presente en región abdominal por
intervención quirúrgica.

PATRÓN V-Sueño Y Descanso: relacionado a interrupciones y presencia de dolor agudo

manifestado verbalmente, llanto y facies de dolor
ETAPA DE DIAGNÓSTICO ETAPA DE PLANIFICACIÓN PLANES DE CUIDADO ETAPA DE
(NOC) (NIC) EVALUACION
3440 - Cuidados del sitio de incisión
Observar si hay signos y síntomas de infección en
Dominio: 11 SEGURIDAD /
localizada
PROTECCIÓN
1101 - Integridad tisular : Limpiar la zona que rodea la incisión a través de la
Clase: 01 INFECCIÓN
piel y membranas mucosas curación de herida Mantener las normas de asepsia Integridad cutánea:
PATRÓN I- Percepción /
110101 - Temperatura en el paciente 3 moderadamente
Manejo de la Salud
tisular en el rango esperado 3660 - Cuidados de la herida: comprometido
00004 Riesgo de Infección r/c
110113 - Integridad de la Monitorizar las características de la herida,
procedimiento invasivo y
piel. incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
alteración en la integridad
Enseñar a la familia los signos y síntomas de
cutánea.
infección

Dominio: 02 NUTRICIÓN
Clase: 01 INGESTIÓN Descripción de las
1802 - Conocimiento: dieta
PATRÓN II- Nutricional / 5246 - Asesoramiento nutricional posibles
180215 - Descripción de las
Metabólico Proporcionar información al familiar, si es necesario, interacciones de
posibles interacciones de los
0002 Desequilibrio acerca de la necesidad de modificación de la dieta los medicamentos
medicamentos con la comida
Nutricional: ingesta inferior a por razones de salud. con la comida: 4
180202 - Explicación del
las necesidades r/c restricción Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del conocimiento
fundamento de la dieta
para digerir o absorber los paciente. sustancial.
recomendada
nutrientes m/p los cuidados
postquirúrgicos.
 ETAPA DE DIAGNÓSTICO
Dominio 4 Actividad / reposo
Clase 2 Actividad / ejercicio
PATRÓN IV- Actividad / Ejercicio
00085 Deterioro de la movilidad física
r/c prescripción de restricción de
movimientos m/p limitación de las
habilidades motoras finas y/o gruesas.
Dominio: 12 CONFORT
Clase: 01 CONFORT FÍSICO
PATRÓN VI- Cognitivo / Perceptivo
00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos
físicos, herida operatoria m/p FC =
141 x’, FR = 38 X’, facies de dolor,
llanto.
Dominio: 04 ACTIVIDAD / REPOSO
Clase: 01 REPOSO / SUEÑO
PATRÓN V- Sueño y Descanso
00198 Trastorno del patrón del sueño
r/c interrupciones (administración de
medicamentos, toma de signos vitales,
pruebas de laboratorio), dolor agudo
m/p expresión verbal, llanto, cambio en
patrón normal de sueño
ETAPA DE PLANIFICACIÓN
(NOC)
1811 - Conocimiento: actividad
prescrita
181106 - Descripción de los factores
que disminuyen la tolerancia a la
actividad.
181104 - Descripción de las
restricciones de la actividad
1605 - Control del dolor
160505 Utiliza analgésicos de
forma apropiada
2102 - Nivel del dolor
210210 Cambio de la frecuencia
respiratoria
210211 Cambio de la frecuencia
cardíaca
2100 - Nivel de comodidad
210004 Satisfacción expresada
en el entorno físico
210008 Satisfacción expresada
con el control del dolor
PLANES DE CUIDADO ETAPA DE
(NIC) EVALUACION
5612 - Enseñanza: actividad / ejercicio
prescrito
Enseñar al paciente como controlar la tolerancia Conocimiento:
a la actividad / ejercicio. actividad prescrita: 4
Informar al paciente acerca de las actividades conocimiento sustancial.
apropiadas en función del estado físico.
Advertir al paciente acerca de los peligros de
sobreestimar sus posibilidades.
1400 - Control del dolor
Refiere dolor
Valorar características del dolor
controlado: 4
Administración de analgésicos
frecuentemente
Mantener al paciente en reposo
Control y valoración de signos vitales
6482 - Manejo ambiental: confort
Evitar interrupciones innecesarias y permitir
Horas de sueño
periodos de reposo.
cumplida: 4 Levemente
Intentar respetar el horario para dormir o
descansar
Administrar medicación analgésica