Diabetes Mellitus

Pregestacional y
Gestacional
MIP Nora C. Romero

DIABETES MELLITUS
RESUMEN:
La diabetes mellitus es un grupo de
La diabetes actualmente es uno de los
enfermedades que se caracterizan por el
problemas de salud mas grandes en todo el
aumento del azúcar en la sangre
mundo y en especial en Mexico.
(hiperglucemia), ocasionada por un
¿Qué la causa?, es, sin duda, la pregunta
defecto parcial o total en la producción de
más importante y cuyas definiciones
insulina y/o en la acción de la insulina. En
juegan un papel importante en su
el caso de la diabetes mellitus tipo 2, se
prevención. Esta enfermedad está
trata de una enfermedad silenciosa cuyos
determinada por factores de riesgo,
índices de incidencia se han incrementado
elementos que pueden incrementar las
no solo en México, sino a nivel mundial.
probabilidades de padecerla, mismos que
pueden reducirse si se incorporan a la vida
Concepto y clasificación: tabla 1
diaria conductas saludables que los
reduzcan. Es decir, la constancia en la
Factores de riesgo
práctica de hábitos sanos, como por
ejemplo hacer ejercicio, asegura no solo la
La ADA recomienda descartar la diabetes
prevalencia de estos, sino que disminuyen
preexistente en la primera consulta del
las probabilidades de riesgo asociadas a la
embarazo en los siguientes casos (ADA,
diabetes. La diabetes gestacional cada vez
2020):
es mas comun en la población y si
podemos entender su fisiologia podremos
*Mujeres con sobrepeso u obesidad
dar un tratamiento oportuno.
(índice de masa corporal mayor de
25kg/m2 o mayor de 23 en las asiáticas) y
con uno o más de los siguientes factores de
riesgo adicionales:
Tabla 1 conceptos y clasificación

- Parientes de primer grado con

diabetes. En determinadas circunstancias, como
- Edad > 35años hemoglobinopatías o situaciones con turnover
de hematíes alterado (gestación, anemia
- Raza o etnia de alto riesgo (por
ferropénica, hemólisis), el diagnóstico debe
ejemplo, afroamericana, latina, nativa hacerse solo con los criterios de glucemia.
americana, asiática americana, isleños
del Pacífico). En ocasiones se dispone de resultados de dos
- Historia de enfermedad test diferentes (p. ej., glucemia en ayunas y
cardiovascular. hemoglobina glucosilada) de un mismo
- Hipertensión arterial (>140/90) o en
tratamiento antihipertensivo.
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl y/o
nivel de triglicéridos >250 mg/dl.
- Mujeres con síndrome de ovario
poliquístico.Inactividad física.
- Otras condiciones clínicas asociadas a
la resistencia a la insulina (por
ejemplo, obesidad severa y acantosis
nigricans). (cuadro 3)
*Pacientes con prediabetes (HbA1c >5,7%
o con glucemia basal alterada o
intolerancia a la glucosa previas).
*Mujeres diagnosticadas en embarazos
anteriores de Diabetes Gestacional.

Criterios para el diagnóstico de

diabetes (internacionales)

PREGESTACIONAL (DM1 O DM2) y

GESTACIONAL
paciente. Si los resultados de ambos test están laboral actual, condiciones de
por encima del punto de corte, se establece el trabajo y escolaridad, que puedan
diagnóstico de diabetes. Si son discordantes, influir en el control
se debe repetir el que esté por encima del punto de la diabetes.
de corte para poder confirmar el diagnóstico.
• Estilo de vida, factores de
Si esta segunda determinación estuviera por
debajo del punto de corte de diagnóstico, se
educación, culturales,
recomienda seguimiento del paciente psicosociales y económicos que
y repetir la prueba en 3-6 meses. pudieran influir en el tratamiento
de la diabetes.
En embarazadas con factores de riesgo,
debe realizarse cribado, en la primera Examen físico
visita prenatal, para identificar una DM2,
no DG, según criterios diagnósticos • Medición de la estatura y el peso
habituales. (B) En embarazadas sin para calcular el índice de masa
diagnóstico previo de DM y sin factores de corporal.
riesgo, se realizará el cribado de DG entre • Medición de la presión arterial.
la semana 24 y la 28 (A), utilizando • Examen de los ojos,
cualquiera el metodo de un paso o de dos. preferentemente con dilatación de
pupilas.: fondo de ojo
Las pacientes con DG deben ser revaluadas a las • Exploración bucodental.
6-12 semanas del posparto con el TTOG y • Examen del corazón.
criterios diag- nósticos de no embarazo (E). Si • Exploración del abdomen.
es normal, continua- rán con cribado al menos • Valoración de pulsos,
cada tres años. (B) Las mujeres con especialmente en los pies
antecedentes de DG que desarrollan prediabetes
deberían recibir intervenciones del estilo de vida (mediante palpación y
o metformina para prevenir la DM. (A) auscultación).
• Examen de manos y dedos.
Diagnostico :Historia clinica y examen
fisico, estudios de gabinete y laboratoios

Interrogatorio médico

• Antecedentes familiares de
diabetes y otras afecciones
endocrinas.
• Antecedentes de actividad fisica.
• Patrones de alimentación, estado
nutricio y antecedentes de peso.
• Antecedentes gestacionales:
hiperglucemia, parto de un niño
con peso > 4.5 kg, toxemia, óbitos,
polihidramnios u otras
complicaciones del embarazo.
• Factores psicosociales y
ambientales, por ejemplo: Valoración de laboratorio
situación familiar, situación
Glucosa plasmática preprandial.
 Estudio de hemoglobina
glucosilada.
Perfil de lípidos en ayuno:
triglicéridos, colesterol total,
lipoproteínas de alta y baja
densidad.*
Examen general de orina: glucosa,
cetonas, proteínas, sedimento.
Creatinina sérica.
Electrocardiograma.
Criterios Diagnosticos De acuerdo a la
guia de practica clinica mexicana,
existen 4 formas de realizar el diagnóstico
de Diabetes Gestacional.
1. Glucemia en ayuno mayor o igual
a 126 mg/dL en dos ocasiones
2. Glucemia casual mayor de 200
mg/dL
3. Prueba de tamiz con 50g con
resultado mayor o igual a 180mg/dl
en la 2da hora
4. Curva de tolerancia a la glucosa
con 100g o 75g. Se realiza el
diagnóstico al tener alterados dos o
más de los siguientes valores
En caso de tener alterado un sólo valor se considerará
intolerancia a la glucosa y estas pacientes tendrán el
mismo seguimiento que las pacientes diabéticas.
No realizar CTG en pacientes con cifras de glucemia en
ayuno mayores o igual a 126mg/dl, puesto que ya se
realizó el diagnóstico de diabetes gestacional con esta
cifra
Tamizaje temprano
En ocasiones se dificulta diferenciar entre
una diabetes mellitus gestacional y una
pre-gestacional debido a que muchas
mujeres no se realizan el tamizaje previo
al embarazo. Por ello se recomienda
realizar un tamizaje temprano, idealmente
al inicio del cuidado prenatal con el fin de
identificar a las mujeres con diabetes tipo
2 no diagnosticada, en todas aquellas
mujeres con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo, entre los cuales se
citan: sedentarismo, familiar de primer
grado con diabetes, alto riesgo por raza o
etnia (afroamericanos, latinos, amerindio,
asiáticos-americanos o isleños del
Pacífico), infante previo con peso mayor a
4000 g, diabetes mellitus gestacional
previa, hipertenso o en terapia anti-
hipertensiva, colesterol HDL menor a 35
mg/dL o triglicéridos mayores a 250
mg/dL, síndrome de ovario poliquístico,
HbA1c igual o mayor a 5.7%, intolerancia
a los carbohidratos o intolerancia en
ayunas en pruebas realizadas
anteriormente, historia de enfermedad
cardiovascular u otras condiciones que se
asocien a resistencia de insulina tales
como acantosis nigricans o IMC mayor a
40 (1, 6, 10). Aún no se ha determinado la
mejor prueba de tamizaje para estos casos
.
El tamizaje para diagnosticar una diabetes
mellitus tipo 2 en mujeres que no están
embarazadas con una glicemia en ayunas
seguida de una ingesta de 75 gramos de
glucosa y una medición de 2 horas podría
utilizarse con este propósito. Sin embargo,
muchos obstetras utilizan el tamizaje de
dos pasos que se realiza normalmente para
el diagnóstico de DMG (2).
Otros estudios revelan que cuando los
niveles de hiperglicemia inicialmente
detectados en cualquier momento del
embarazo coinciden o superan los niveles
determinados para el diagnóstico de
mujeres diabéticas no embarazadas
(glucosa en ayunas mayor o igual a 126
mg/dL, prueba de tolerancia con carga de
75 gramos de 2 horas mayor o igual a 200
mg/dL o una glucosa al azar mayor o igual
a 200 mg/dL asociada a síntomas de
diabetes), se considerará como diabetes en
el embarazo o pre- gestacional. Es más
común que la diabetes pre-gestacional
ocurra en el primer trimestre de embarazo,
a diferencia de con la DMG, que puede
ocurrir en cualquier momento del
embarazo pero predomina después de las
24 semanas. Como se menciona
anteriomente la ADA indica que se puede
utilizar la medición de hemoglobina
glicosilada para el diagnóstico, pero de
forma exclusiva, ya que tiene una
sensibilidad disminuida en comparación al
uso de pruebas de tolerancia de glucosa .
El tamizaje a las 24-28 semanas para DMG
es recomendado aún cuando el tamizaje
temprano en el embarazo haya sido
negativo. (Algoritmo de diagnosctico anexo al final)
Control preoconcepcional
Desde la primera consulta se deberá
clasificar a la paciente con diabetes
pregestacional de acuerdo a los criterios de
Priscilla White. (Tabla 3)
Se realizará historia clínica completa y se
solicitarán los exámenes prenatales
(biometría hemática, glucosa sérica,
examen general de orina, VDRL , grupo y
Rh, Urea y creatinina, ácido úrico,
ultrasonido obstétrico temprano) antes de
las 13.6 SDG
En caso de diabetes preexistente solicitar
también:
• Hemoglobina glucosilada,
• Pruebas de función renal (depuración de
creatinina y proteinuria en orina de 24
hrs)(trimestral). Si la creatinina sérica es
anormal o si la excreción total de proteínas
es superior a 2g/día, debe enviarse a un
nefrólogo. La tromboprofilaxis debe ser
considerada en pacientes con proteinuria
superior a 5g/día (macroalbuminuria).
• Fondo de ojo: Se solicitará una
interconsulta a oftalmología en la primera
cita prenatal y posteriormente en la
semana 28 si la primera evaluación fue
normal. Si la retinopatía diabética está
presente, se deberá realizar otra evaluación
entre la semana 16-20. No considerar la
retinopatía diabética como una
contraindicación para el parto vaginal.
• Prueba sin estrés desde la semana 32-34
después semanal.
• Electrocardiograma
• Pruebas de función hepática
En toda paciente se debe:
• Interrogar a toda mujer en etapa
reproductiva (15 – 49 años) con
diabetes el deseo de embarazo y
dar consejo preconcepcional y de
lo contrario proporcionar consejo
sobre método anticonceptivo.
• Lograr un control glucémico
estricto en la etapa
preconcepcional y determinar la
cifra HB A1c para recomendar un
embarazo cuando sea menor a
6.5%. Así como, evitarlo si el valor
sobrepasa el 10%.
• Establecer si existe daño por micro
o macroangiopatía.
• Determinar el estado de la función
tiroidea en caso de tratarse de
diabetes tipo 1.
• Suspender los hipoglucemiantes
orales y las insulinas no aprobadas
durante el embarazo (glargina y
detemir) al momento del
diagnóstico del mismo.
• Suspender los inhibidores de la
ECA y los ARA 2 y usar
alfametildopa, nifedipina, labetalol
IV o hidralazina.
• Suspender Estatinas y Fibratos.
 • Atención prenatanal:
Se divide en 4 pilares: dieta y ejercicio,
automonitoreo, hipoglucemiantes orales,
insulina. Siguimiento cada mes mencionado en
cuadro 14
Tratamiento
Tratamiento dietético
La mayoría de las mujeres con DG (70-
85%) pueden alcanzar la normoglucemia
con terapia nutricional sola (GEDE, 2014;
ADA, 2020).
El primer paso consiste en calcular el
aporte calórico total diario, lo cual
dependerá del estado ponderal de la
gestante y de la actividad física que realice
(Guideline Development Group, 2008;
ADA, 2019). La dieta será normocalórica,
excepto en embarazo con obesidad
importante, en el que se puede indicar una
cierta restricción calórica, evitando la
aparición de cetonuria. Durante el primer
trimestre no se recomienda aumentar las
calorías. Se recomienda aumentar 340
kcal/día en el segundo trimestre y 452
kcal/día en el tercer trimestre.
En la práctica clínica, las mujeres a
menudo requieren 1.800 a 2.500 kcal/día.
A continuación se procederá a la
distribución de nutrientes:
- El 40-50% deben ser hidratos de
carbono. Se recomienda una dieta en la
que los hidratos de carbono sean
fundamentalmente complejos y con un
índice glucémico bajo (Viana LV,
2014), que se componga
principalmente de frutas, verduras y
cereales integrales, con un bajo
consumo de harinas y papas.
- 20% de proteínas. Su ingesta debe
distribuirse e incluirse en todas las
comidas para promover la saciedad.
- 30-40% de grasas. La ingesta de grasas
saturadas debe ser menor al 7%.
También es recomendable una ingesta
abundante de fibra vegetal en forma de
fruta y vegetales frescos.
El plan de comidas típico debería incluir 3
comidas principales y de 2 a 4
suplementos. Este plan de comidas debe
adaptarse a los resultados de la
monitorización de glucosa, el apetito y a
las preferencias dietéticas maternas y
horarios de trabajo, tiempo libre y
ejercicio.

La pérdida de peso en el embarazo
generalmente no se recomienda, aunque
existe controversia con respecto a mujeres
obesas. La obesidad materna empeora la
intolerancia a la glucosa. Además, la DG y
la obesidad se asocian independientemente
a complicaciones en el embarazo
(macrosomía, preeclampsia) y su
combinación tiene un mayor impacto que
cualquiera de los trastornos por separado
(Celeste Durnwald MD, 2019).
adecuada es necesario comenzar con
Farmacoterapia:
Hipoglucemiantes orales
METFORMINA:
Presentacion: tableta oral de liberación
inmediata
Concentraciones: 500 mg, 850 mg, 1,000
mg o 1gr de liberacion prolongada

Ejercicio físico Via de administración: oral

Se aconseja la realización de ejercicio

Mecanismo de accion: Actúa por
moderado durante un mínimo de 30
3 mecanismos. 1: Reduce la producción
minutos diarios, como puede ser caminar
hepática de glucosa por inhibición de
deprisa. Si al final de la gestación existen
gluconeogénesis y glucogenolisis. 2: En el
limitaciones físicas para realizarlo,
músculo incrementa la sensibilidad a
deberían practicarse al menos 10 minutos
insulina y mejora de captación de glucosa
de ejercicios en sedestación después de las
periférica y su utilización. 3: Retrasa la
3 comidas (Metzger BE, 2007; Ceysens G,
absorción intestinal de glucosa.
2006; IDF, 2010; GEDE, 2014; ADA,
En el embarazo esta si traspasa la barrera
2020).
trasplacentaria
El ejercicio que aumenta la masa muscular
parece mejorar el control glucémico,
Dosis minima: 500 mg c/ 24 h
principalmente por el aumento de la
sensibilidad del tejido muscular a la
Dosis maxima: 2550 mg al dia.
insulina (Celeste Durnwald MD, 2019).
Cada tableta contiene: Clorhidrato de
Automonitoreo con dextroxsis
metformina 850 mg Envase con 30
o Ayuno: 95 mg/dl
tabletas.
o 1hr: 140 mg/dl
o 2h: 120 mg/dl
Tiempo de uso: Todo el embarazo
**Meta terapeutica:
Reacciones adversas: Intolerancia
La meta es tener una glucemoa en ayudno
gastrointestinal, cefalea, alergias cutaneas
menor o igual a 95 mg/dl y menor a 120
transitorias, sabor metalico y acidosis
mg/dl dos horas despes de alimentos.
lactica
Si el crecimieento fetal es igual o mayor de
la percentila 90 las metas de flucemia
seran mas estrictas: menor a igual a 80
mg/dl en ayuno y 110 mg/dl dos horas
posprandial.
En caso de que el control nutricional y
ejercicio no funcionen de manera
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
farmaco, diabetes mellitus tipo 1,.
Cetoacidosis diabetica, insuficiencias
renal, insuficiencia hepatica, falla cardiaca
o pulmonar, desnutricion grave,
alcoholismo cronico e intoxicacion
alcoholica aguda.
INSULINA
Las insulinas se dividen en categorías de
acuerdo a las diferencias en:
- Inicio (cuán rápidamente actúan)
- Pico (cuánto demora lograr el impacto
máximo)
- Duración (cuánto dura antes de
desaparecer)
- Concentración (las insulinas vendidas
en los EE. UU. tienen una
concentración de 100 unidades por ml
o U100. En otros países, hay
concentraciones adicionales
disponibles. Nota: si compra insulina
en el extranjero, asegúrese de que sea
U100.)
- Ruta de entrega (si se inyecta debajo
de la piel o se da intravenosa)
La insulina generalmente se inyecta en el tejido
graso justo debajo de la piel. Esto también se
llama tejido subcutáneo.
Tipos de insulina
Existen tres grupos principales de
insulinas: insulina de acción rápida, de
acción intermedia y de acción prolongada.
Insulina de acción rápida:
- Se absorbe rápidamente desde el
tejido adiposo (subcutáneo) en la
corriente sanguínea.
- Se usa para controlar el azúcar en
sangre durante las comidas y
aperitivos y para corregir los niveles
altos de azúcar en sangre
Incluye:
Insulina Aspart, Insulina Lyspro,
Insulina Glulisina que tienen un inicio
de la acción de 5 a 15 minutos, efecto
pico de 1 a 2 horas y duración de la
acción de unas 4-6 horas. Con todas las
dosis, grandes y pequeñas, el inicio de la
acción y el tiempo hasta el efecto pico es
similar. La duración de la acción de la
insulina, sin embargo, se ve afectada por la
dosis, así que unas pocas unidades pueden
durar 4 horas o menos, mientras que 25 o
30 unidades pueden durar 5 a 6 horas.
Como regla general, asuma que estas
insulinas tienen una duración de la acción
de 4 horas.
Insulina humana normal que tiene un
inicio de la acción de 1/2 hora a 1 hora,
efecto pico en 2 a 4 horas, y duración de la
acción de 6 a 8 horas. Cuanto más grande
la dosis de insulina normal, más rápido el
inicio de la acción, pero mayor el tiempo
hasta el efecto pico y mayor la duración del
efecto.
Insulina de acción intermedia:
- Se absorbe más lentamente, y dura más
- Se usa para controlar el azúcar en
sangre durante la noche, mientras se
está en ayunas y entre comidas
Incluye:

Insulina humana NPH que tiene un inicio

del efecto de la insulina de 1 a 2 horas, un
efecto pico de 4 a 6 horas, y una duración
de más de 12 horas. Las dosis muy
pequeñas tendrán un efecto pico más
temprano y una duración de la acción más
corta, mientras que las dosis más altas
tendrán un tiempo más largo hasta llegar al
efecto pico y duración prolongada.
Insulina premezclada que es NPH
premezclada o con insulina humana
normal o con un análogo de la insulina de
acción rápida. El perfil de la acción de la
insulina es una combinación de las
insulinas de acción corta e intermedia.
Insulina de acción prolongada:
- Se absorbe lentamente, tiene un efecto
pico mínimo, y un efecto de meseta
estable que dura la mayor parte del día.
- Se usa para controlar el azúcar en
sangre durante la noche, mientras se
está en ayunas y entre comidas
Se debe explicar a la paciente como y que
lugar del cuerpo se aplicara la insulina y
cual es la NPH (color blanquesino:
lechoso) y cual es la IR (rapida: color claro
transparente) Los lugares más habituales
(para inyectar insulina) son el abdomen (la
panza, por lo cual se debe de explicar a la
paciente que no tiene efecto sobre el bebe)
la parte superior del brazo, arriba de las
nalgas y la parte externa de los muslos.
Elegir el sitio donde se aplicará la
inyección y limpiar la piel con una gasa
con alcohol.
Se recomienda el uso de jeringas con
embolo plano para la correcta medición de
las unidades. Primero se carga la insulina
de accion rapida y despues la NPH.

GLIBENCLAMIDA:
Incluye:
Mecanismo de accion: Estimula la
Análogos de la insulina de acción
secreción de insulina por células ß del
prolongada (insulina Glargina, insulina
páncreas. Reduce la producción hepática
Detemir) que tienen un inicio del efecto
de glucosa y aumenta la capacidad de
de la insulina de 1 1/2-2 horas. El efecto de
unión y de respuesta de la insulina en
la insulina se ameseta durante las
tejidos periféricos.
siguientes horas y es seguido por una
duración relativamente plana de la acción
Indicaciones terapeuticas: Diabetes
que dura 12-24 horas para la insulina
mellitus tipo II cuando no pueda
detemir y 24 horas para la insulina
controlarse mediante dieta, ejercicio físico
glargina.
y pérdida de peso.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a
glibenclamida, sulfonilureas, derivados de
sulfonamida (sulfamidas, tiazidas).
Diabetes tipo I, cetoacidosis diabética,
precoma y coma diabéticos, I.R./I.H.
graves. Embarazo. Lactancia.
Concomitancia con bosentán (elevación de
enzimas hepáticas). Pacientes
hiperglucémicos sometidos a
intervenciones quirúrgicas o en los que
aparezca infección severa o traumatismo
grave .
En el embazo: No debe tomarse durante el
embarazo, su administración está
contraindicada. La paciente debe cambiar
a insulina. La experiencia en humanos
sugiere sospechar que produce
malformaciones congénitas (defecto septal
ventricular, anencefalia) cuando se
administar en el primer trimestre.Como
efectos peri y/o postnatales, se han descrito
deformaciones de los huesos de las
extremidades en las crías de rata tras la
administración de dosis muy elevadas
durante la gestación. La administración de
dosis muy elevadas ha producido muerte
fetal intrauterina y aborto en conejos,
mientras que en ratas y ratones los
resultados son contradictorios.
En la lactancia: Para prevenir una posible
ingestión a través de la leche materna, no
debe tomarse en periodo de lactancia, su
administración está contraindicada. Si
fuese necesario, la paciente cambiará a
insulina o suspenderá la lactancia.
Resolución del embarazo
Vigilancia durante el trabajo de parto:
- Durante el trabajo de parto, la glucosa
sanguinea capilar debe ser
monitoreada cada hora y mantenerse
entre 80 y 120 mg/dl
- En las mujeres con diabetes tipo 1 debe
administrarse por via intravenossa
dextrosa y perfusion de insulina desde
el inicio de trabajo de parto
- En las mujeres con diabetes cuyos
niveles de glucosa en sangre no se
mantiene entre 80 y 120 mg/dl, se
recomienda la infusion de insulina y
dextrosa intravenosa durante el trabajo
de parto
Vigilancia posparto:
1. Se deberá reajustar dosis de
insulina en las pacientes tipo 1 y en
las tipo 2 que ya la requerían y
suspenderla en las diabéticas
gestacionales, que requirieron
menos de 20 UI por día.
2. Suspender los inhibidores de ECA,
de angiotensina y las estatinas
durante la lactancia
3. En las diabéticas tipo 2 con
tratamiento previo al embarazo con
glibenclamida o metformina, si no
lactan, podrán reiniciar su
tratamiento en el puerperio
inmediato
4. Se deberá reclasificar a todas las
pacientes que cursaron con
diabetes gestacional o intolerancia
a la glucosa, a partir de las 6ta
semana posparto con una prueba de
 tolerancia a la glucosa con 75
gramos, en ayuno y 2 horas
postprandial. Si el resultado es
normal repetir a los 3 años y si
indica intolerancia repetir al año.
5. Se debe dar consejería sobre el
método anticonceptivo apropiado,
del cambio del estilo de vida para
ella y su hijo para prevenir diabetes
tipo 2.

Conclusiones:

La diabetes mellitus encabeza una de las

patologias más comunes y de mayor
crecimiento en los ultimo años, no solo en
México si no alrededor del mundo. Cada
vez tenemos mas a nuestro alcance en
cuestión a conocimientos y métodos para
prevenir y tratarla. La diabetes gestacional
cada vez es más común en la población y
es importante conocer los pilares para el
seguimiento antes, durante y después de el
embarazo, para una atención oportuna.

Bibliografia:

http://www.bvs.hn/Honduras/UICFCM/D
iabetes/ADA.2014.esp.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descarg
as/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_
Diabetes_embarazo/EyR_IMSS_320_10.
pdf

http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/
IMSS-320-10.pdf

https://expansion.mx/opinion/2013/03/25/
opinion-informar-a-medias-sobre-la-
diabetes-tambien-puede-perjudicar
ANEXO.
2. Planilla de control personal