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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
FACULTAD DE ENFERMERIA VICTORIA
Materia: Enfermería y salud en el adulto II
Docente: ME Cristina Rincón Gutiérrez
Alumno:
Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe
Pineda Ibarra Namsi Andrea
Tinajero Villanueva Carmen Paola
Plata Peña Belén Anaís.
Trabajo: Fichero
CD. Victoria Tamaulipas a 2022.
INDICE
UNIDAD 1. Cuidados de enfermería con base al proceso enfermero en el usuario con

afecciones renales.
1.1 Infección de vías urinarias.
1.2 Litiasis.
1.3 Glomerulonefritis.
1.4 Hipertrofia prostática.
1.5 Insuficiencia renal aguda y crónica.
UNIDAD 2. Cuidados de enfermería con base en el proceso enfermero en pacientes
del sistema endócrino.
2.1 Diabetes mellitus.
2.2 Hipotiroidismo.
2.3 Hipertiroidismo.
con afecciones del sistema nervioso central.
3.1 Enfermedad vascular cerebral.
3.2 Traumatismo craneoencefálico.
3.3 Contusión y sección medular.
3.4 Hernia de disco.
3.5 Enfermedad de Parkinson.
3.6 Enfermedad de Alzheimer.
3.7 Tumores.
con afecciones oftalmológicas.
4.1 Conjuntivitis.
4.2 Catarata.
4.3 Desprendimiento de retina.
4.4 Glaucoma.
4.5 Traumatismo ocular.
4.6 Cuerpos extraños.
con afecciones musculoesquelética.
5.1 Osteoporosis.
5.2 Osteomielitis.
5.3 Esguince.
5.4 Luxación.
5.5 Fracturas.
5.6 Tumores óseas.
5.7 Quemaduras.

con afecciones inmunológicas y alérgicas.
6.1 Lupus eritematoso.
6.2 Artritis.
6.3 Sida
6.4 Shock anafiláctico.
UNIDAD I
Cuidados de Enfermería con base en el proceso
enfermero en el usuario con afecciones Renales.
Patología: Infección de vías urinarias.
Definición: Una infección de las vías urinarias es una infección que se produce en cualquier parte
del sistema urinario: los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. La mayoría de las infecciones
ocurren en las vías urinarias inferiores (la vejiga y la uretra).
Etiología
Las infecciones de las vías urinarias son causadas por bacterias que ingresan por la uretra y
colonizan la vejiga, generalmente son causadas por la E. coli al ser una bacteria fecal. Es más
común en las mujeres y sus distintos tipos de localización de infección lleva su denominación.
Signos y síntomas:
Poliuria Fiebre
Polaquiuria Hematuria
Disuria Orina con olor fuerte
Orina de aspecto turbio
Diagnostico:
EGO
BH
QS
Urocultivo.
Tratamiento
 Trimetoprima/sulfametoxazol (Bactrim, Septra u otros)

 Butilhioscina
 Fenazopiridina
 Fosfomicina (Monurol)
 Nitrofurantoína (Macrodantin, Macrobid)
 Cefalexina (Keflex)
 Ceftriaxona
Factores de riesgo Relaciones sexuales

Sexo femenino Mala higiene
Mujeres embarazadas Pacientes renales
Uso de ropa interior de licra Deportistas
Duchas vaginales
Pacientes inmunodeficientes.
Complicaciones
 Infecciones recurrentes
 Daño renal permanente debido a una infección renal aguda o crónica
 Riesgo en las mujeres embarazadas de dar a luz un bebé de bajo peso al nacer o
prematuro.
 Septicemia, una complicación potencialmente mortal de una infección
Nombre del paciente: ________________________________________ Edad: __
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

(NOC)
DOMINIO: 3. Eliminación e intercambio DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud fisiológica MEDICIÓN
CLASE: 1. Función urinaria (II)
Dolor al orinar 2 4 1 Grave
CLASE:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Eliminación (F)
Código de diagnóstico 00016 Micción frecuente 3 4 2 Sustancial
RESULTADO
Eliminación urinaria alterada Eliminación
R/C Infección del tracto urinario urinaria (0503) Urgencia para orinar 2 4 3 Moderado
M/P Disuria, Micción frecuente, Urgencia urinaria
Sangre visible en la 4 Leve
orina 4 5
5 Ninguno
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: E Fomento de la comodidad física DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: 1. Fisiológico: básico CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor 1400 INTERVENCIÓN: Prescribir medicación 2390
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la  Evaluar los signos y síntomas del problema de salud actual.
localización, características, aparición/duración, frecuencia,  Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos.
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores  Identificar las alergias conocidas.
desencadenantes.  Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados administración de la medicación, según corresponda.
analgésicos correspondientes.
 Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos
 Proporcionar información acerca del dolor, como causas del
secundarios esperados de la medicación.
dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
Mediante la prescripción médica de los medicamentos, se logra manejar el dolor y demás

EVALUACIÓN sintomatología agregada a la patología. Se explica al paciente el manejo farmacológico y sus
reacciones secundarias.
ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 4. Seguridad DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: V Control de riesgos CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: Control de infecciones 6540 INTERVENCIÓN: Monitorización de líquidos 4130
 Fomentar la ingesta de líquidos, según  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
corresponda. evacuación.
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar  Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta
infecciones. oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados
 Limpiar la piel del paciente con un agente con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito,
antibacteriano apropiado. sondas rectales, drenaje por colostomía y orina)
 Instruir al paciente acerca de las técnicas  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina
correctas de lavado de manos.  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos
 Enseñar al paciente a obtener muestras de orina (p. ej., sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética,
a mitad de la micción al primer signo de nefropatías, poliuria.)
reaparición de los síntomas, según corresponda.
Mediante el control de infecciones se pretende que la infección no avance más, ayudamos a

EVALUACIÓN que el paciente mejore su situación. Se inicia monitorización de líquidos

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

CLASE: B Control de la eliminación CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN: Sondaje vesical 0580 INTERVENCIÓN: Cuidados del catéter urinario 1876
 Mantener una técnica aséptica estricta  Mantener una higiene de las manos antes, durante y
 Limpiar el área que rodea el meato uretral con después de la inserción o manipulación del catéter
una solución antibacteriana, suero salino estéril o
agua estéril, según el protocolo del centro.
 Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por
 Monitorizar las entradas y salidas. debajo del nivel de la vejiga
 Enseñar al paciente y a la familia los cuidados  Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del
apropiados de la sonda meato.
 Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua
y jabón durante el baño diario.
Cuando se requiere de una instalación de catéter vesical en una infección de vías urinarias es
EVALUACIÓN importante realizarlo con técnica totalmente estéril, se pretende que el paciente no sea invadido
por nuevas bacterias por una mala técnica de instalación y que la Disuria, poliuria y
polaquiuria disminuyan. Se informa al paciente el procedimiento y sus cuidados
indispensables.
ELABORÓ: ______Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad: ____
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 12 comodidad física DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Conocimiento y MEDICIÓN
CLASE: 1 comodidad conducta de salud
Reconoce el 2 4 1 Nunca
(IV)
comienzo del dolor demostrado
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Código de diagnóstico 00132 CLASE:
Dolor agudo Conducta de salud Refiere cambios en 1 3 2 Raramente
los síntomas al demostrado
RC: Agente de daño biológico, Agente de (Q)
personal sanitario
lesiones físicas.
3 A veces
MP: Expresión facial de dolor, Parámetro RESULTADO
fisiológico alterado, Informa la intensidad Control del dolor Utiliza medidas 2 4 demostrado
utilizando una escala de dolor estandarizada, 1605 preventivas
Informa las características del dolor utilizando un 4 Frecuentemente
instrumento de dolor estandarizado, Refiere dolor 2 4 demostrado
Posicionamiento para aliviar el dolor. controlado
5 Siempre
demostrado
DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: H Control de fármacos CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: Administración de INTERVENCIÓN: Administración de analgésicos 2210
medicación 2300
 Seguir las cinco reglas de la  Determinar la ubicación, características, calidad y
administración correcta de medicación gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
 Administrar la medicación con la técnica  Administrar los analgésicos a la hora adecuada para
y vía adecuadas. evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con
 Mantener y utilizar un ambiente que el dolor intenso.
maximice la seguridad y la eficacia de la  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios
administración de medicamentos. cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
 Instruir al paciente y a la familia acerca  Comprobar el historial de alergias a medicamentos
de las acciones y los efectos adversos
esperados de la medicación.
Se administran medicamentos aplicando los 10 correctos, evaluando su eficacia en el

EVALUACIÓN organismo viendo una mejoría en la sintomatología del dolor, además de una expresión verbal
del paciente.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

CLASE: H Control de fármacos CLASE: E Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN: Administración de INTERVENCIÓN: Aplicación de calor o frío 1380
medicación: intravenosa (i.v.) 2314
 Seguir las cinco reglas de la  Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del
administración correcta de medicación. tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas
 Valorar al paciente para determinar la del paciente.
respuesta a la medicación.  Determinar la duración de la aplicación en función de
 Preparar la concentración adecuada de las res - puestas verbales, conductuales y biológicas de
medicación i.v. a partir de una ampolla o la persona.
vial.  Cambiar el sitio de aplicación de frío/calor o cambiar la
 Verificar la colocación y la forma de estimulación, si no se consigue el alivio
permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
Además de la aplicación de medicamentos intravenosos, se realiza la aplicación de calor o frio

EVALUACIÓN para mejorar el confort del paciene, obteniendo buenos resultados de mejoría.


CLASE: E Fomento de la comodidad física CLASE: E Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor 1400 INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: confort 6482
 Realizar una valoración exhaustiva del  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
dolor que incluya la localización,  Proporcionar un ambiente limpio y seguro
características, aparición/duración,  Evitar exponer la piel o las mucosas a factores
frecuencia, calidad, intensidad o irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
gravedad del dolor y factores  Ofrece recursos educativos relevantes y útiles
desencadenantes. respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los
 Asegurarse de que el paciente reciba los pacientes y sus familias, según corresponda
cuidados analgésicos correspondientes.
 Monitorizar el grado de satisfacción del
paciente con el control del dolor a
intervalos especificados
Durante el manejo del dolor, se trabajó el manejo ambiental, creando un ambiente de

EVALUACIÓN seguridad y mejoria en los síntomas. Paciente estable sin facie de dolor, cooperador.

Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad: ___
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad / protección DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 6. Termorregulación (II)
Temperatura cutánea 2 4 1 Grave
aumentada
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CLASE:
Código de diagnóstico 00007 Regulación 2 Sustancial
Hipertermia metabólica (I) Hipertermia 1 4
RC Septicemia MP Piel cálida al tacto, Piel 3 Moderado
enrojecida Cambios de
RESULTADO
Termorregulación coloración cutánea 2 4 4 Leve
0800
Deshidratación 3 4 5 Ninguno
Irritabilidad 3 4
DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: F Facilitación del autocuidado CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: Baño 1610 INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos 4120
 Realizar el baño con el agua a una  Realizar un registro preciso de entradas y salidas
temperatura agradable.  Administrar terapia i.v. según prescripción.
 Inspeccionar el estado de la piel durante  Administrar líquidos, según corresponda
el baño.  Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de
 Aplicar ungüentos y crema hidratante en líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la
las zonas de piel seca. presión enclavamiento capilar pulmonar, edema,
 Lavar el cabello, si es necesario y se distensión de venas del cuello y ascitis), según
desea. corresponda.
Se realiza baño en regadera como método físico para disminuir la fiebre y realizar un aseo
EVALUACIÓN adecuado de genitales. Se instala un acceso venoso periférico para administración de líquidos y
su control estricto.


CLASE: H Control de fármacos CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel 3590
2380
 Observar los efectos terapéuticos de la  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
medicación en el paciente drenaje en la piel y las mucosas.
 Enseñar al paciente y/o a los familiares  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
el método de administración de los  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
fármacos, según corresponda  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Controlar el cumplimiento del régimen
de medicación
Mediante la medicación iniciada en la unidad de atención se educa a paciente en la importancia

EVALUACIÓN de llevar a cabo el tratamiento en casa tal a como esta prescrito. Se realiza vigilancia de la piel
con respecto a la hipertermia y su valor como indicador de fiebre.
ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe_

CLASE: M Termorregulación CLASE: E Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN: Regulación de la INTERVENCIÓN: Aplicación de calor o frío 1380
temperatura 3900
 Comprobar la temperatura al menos  Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del
cada 2 horas, según corresponda tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas
 Controlar la presión arterial, el pulso y del paciente.
la respiración, según corresponda  Determinar la duración de la aplicación en función de
 Utilizar un colchón de enfriamiento, las res - puestas verbales, conductuales y biológicas de
mantas de agua circulante, baños tibios, la persona.
compresas de hielo o aplicación de  Cambiar el sitio de aplicación de frío/calor o cambiar
compresas de gel, para disminuir la la forma de estimulación, si no se consigue el alivio
temperatura corporal, según
corresponda.
 Administrar medicamentos
antipiréticos, si está indicado
Paciente con cifras estables de temperatura corporal, se administró los líquidos indicados y
EVALUACIÓN antipiréticos necesarios. Paciente estable normo térmico.
ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe._

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
P.I Infección de vías urinarias AC Bacterias de E. coli. RC Mala higiene, Ropa ajustada y de licra.
INTERVENCION: FUNDAMENTACIÓN:
Administración de Antibioticoterapia. Los AINE ayudan a aliviar el dolor bloqueando los signos de dolor dentro del
sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y en todo el cuerpo.
Instalación de catéter vesical si
requiere. Los antibióticos reducen significativamente la mortalidad de las enfermedades
infecciosas.
Administración de líquidos. El sondaje vesical consiste en un tubo muy fino (catéter) que se usa para
ayudar a evacuar la orina del cuerpo.
Control estricto de líquidos.
El volumen hídrico en un ser humano es constante por la ingestión y
Educar al paciente de la técnica equilibrada por la excreción. Corresponde a 60% del peso corporal total y está
correcta de aseo personal. distribuido en el espacio intracelular en 40% y en el extracelular en 20%; éste, a
su vez, lo conforma el plasma (5%) y el líquido intersticial (15%).
La higiene tiene por objeto conservar la salud y prevenir las enfermedades,
es por ello que se deben cumplir ciertas normas o hábitos de higiene
Se logra reducir los síntomas de la infección, se logra maximizar la educación de una correcta
EVALUACIÓN técnica de aseo personal. La colocación del catéter vesical solo fue para reducir los síntomas y
la recolección de muestra de orina estéril, posterior se retiró. Paciente sin facies de dolor.
Patología
La litiasis renal es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de
cálculos en el aparato urinario, cuyo tratamiento no se fundamenta sólo en
medidas médicas o quirúrgicas.
Definición
La litiasis renal es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o
piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres o vejiga).
También se la denomina uro litiasis o nefrolitiasis.
Etiología
Se forman cuando hay concentraciones altas de las sustancias que deberían
eliminarse por la orina después de pasar por los riñones y las vías urinarias. En
determinadas circunstancias, estas sustancias se precipitan y forman lo que se
denominan cálculos o piedras.
Signos y síntomas
Dolor agudo intenso, cólico renal, dolor que irradia a genitales, hematuria, dis1uria,
retención urinaria, enuresis, aumento de la urgencia urinaria diaforesis, nauseas,
vomito.
Diagnostico
Exploración física, uro cultivó, orina de 24 horas, BH, QS, Ecografía renal
Tratamiento
Generalmente se eliminan por, medio de la micción pero cuando miden más de
5mm se realiza la nefrolitotomia.
Factores de riesgo
Hereditario, consumo de bebidas oscuras, poco consumo de agua.
Complicaciones
Hemorragia, infección.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Dolor al orinar 2 4 1 Grave
CLASE:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Eliminación (F)
Código de diagnóstico 00016 Micción frecuente 3 4 2 Sustancial
RESULTADO
Eliminación urinaria alterada Eliminación
R/C Infección del tracto urinario urinaria (0503) Urgencia para orinar 2 4 3 Moderado
M/P Disuria, Micción frecuente, Urgencia urinaria
Sangre visible en la 4 Leve
orina 4 5
5 Ninguno
DOMINIO: E Fomento de la comodidad física DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: 1. Fisiológico: básico CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor 1400 INTERVENCIÓN: Prescribir medicación 2390
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la  Evaluar los signos y síntomas del problema de salud actual.
localización, características, aparición/duración, frecuencia,  Determinar el historial de salud y el uso previo de
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores medicamentos.
desencadenantes.  Identificar las alergias conocidas.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados  Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de
analgésicos correspondientes. administración de la medicación, según corresponda.
 Proporcionar información acerca del dolor, como causas del  Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos
dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se secundarios esperados de la medicación.
esperan debido a los procedimientos.
Se administran analgésicos prescritos por el médico tratante, dando una mejoría en la

EVALUACIÓN sintomatología como el dolor, disminuyó de 8 a 4 según escala EVA.


CLASE: V Control de riesgos CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: Control de infecciones 6540 INTERVENCIÓN: Monitorización de líquidos 4130
 Fomentar la ingesta de líquidos, según  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
corresponda. evacuación.
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar  Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta
infecciones. oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados
 Limpiar la piel del paciente con un agente con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito,
antibacteriano apropiado. sondas rectales, drenaje por colostomía y orina)
 Instruir al paciente acerca de las técnicas  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina
correctas de lavado de manos.  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de
 Enseñar al paciente a obtener muestras de líquidos (p. ej., sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia
orina a mitad de la micción al primer signo de diurética, nefropatías, poliuria.)
reaparición de los síntomas, según
corresponda.
S inicia un control estricto de líquidos, se plantean estrategias de control de infecciones para

EVALUACIÓN que la infección no avance hasta los riñones. Se educa al paciente en cuanto a la higiene de
genitales.


INTERVENCIÓN: Sondaje vesical 0580 INTERVENCIÓN: Cuidados del catéter urinario 1876
 Mantener una técnica aséptica estricta  Mantener una higiene de las manos antes, durante y
 Limpiar el área que rodea el meato uretral con después de la inserción o manipulación del catéter
una solución antibacteriana, suero salino estéril  Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo
o agua estéril, según el protocolo del centro. del nivel de la vejiga
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del
 Enseñar al paciente y a la familia los cuidados
meato.
apropiados de la sonda
 Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y
jabón durante el baño diario.
Se instala catéter vesical, con técnica estéril y doble calzado de guantes. se informa a paciente
EVALUACIÓN los cuidados que debe mantener para que su catéter urinario, como la importancia del baño
diario.
ELABORÓ: ______Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad / protección DOMINIO: : INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2. Lesión física conducta de salud
Identifica los factores 2 4 1 Nunca
(IV)
de riesgo de infección demostrado
Código de diagnóstico 00250 CLASE: Clase: Reconoce las
Riesgo de lesión del tracto urinario Control del riesgo 2 Raramente
consecuencias demostrado
RC Conocimientos inadecuados sobre cuidado del y seguridad (T) 2 4
asociadas a la
catéter urinario infección
3 A veces
RESULTADO
Control del riesgo: Identifica signos y demostrado
proceso infeccioso síntomas de infección 2 4
1924 4 Frecuentemente
Desarrolla estrategias demostrado
efectivas de control de 3
la infección 4 5 Siempre
demostrado
DOMINIO:2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

CLASE:H Control de fármacos CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: Administración de INTERVENCIÓN: Baño 1610
medicación: tópica 2316
Determinar el estado de la piel del paciente en  Realizar el baño con el agua a una temperatura
la zona donde se aplicará la medicación agradable.
 Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
Controlar si se producen efectos locales,  Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de
sistémicos y adversos de la medicación
piel seca.
Enseñar y controlar la técnica de  Lavar el cabello, si es necesario y se desea
autoadministración, según sea conveniente
Retirar los restos de medicación y limpiar la

piel
Se administra medicamento tópico en la zona vaginal y perianal después de un balo de

EVALUACIÓN regadera.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: Fisiológico: básico

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: Cuidado de las heridas: INTERVENCIÓN: Cuidados perineales 1750
ausencia de cicatrización 3664
 Observar los signos y síntomas de  Ayudar con la higiene.
infección de la herida.  Mantener el periné seco.
 Evitar la fricción con gasa durante la  Inspeccionar el estado de incisión o desgarro
limpieza (episiotomía, laceración, circuncisión).
 Limpia suavemente la piel peri ulcerosa  Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc,
seca vaselina), si procede.
 Aplicar medicación tópica (citostáticos,  Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
antibióticos, analgésicos), según sea
necesario
Se logra aplicar medidas preventivas de laceraciones en la piel derivado a la infección.

EVALUACIÓN El cuidado perianal con una capa protectora de métodos de barrera.


CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: Cuidados de las heridas: INTERVENCIÓN: Cuidados de la piel: tratamiento tópico
drenaje cerrado 3662 3584
 Evitar la transferencia de  Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
microorganismos (es decir, lavarse las  Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si
manos y utilizar guantes limpios resulta oportuno.
desechables).  Registrar el grado de afectación de la piel.
 Monitorizar la presencia de signos de  Proporcionar higiene antes y después de
infección, inflamación y molestias orinar/defecar, si es necesario.
alrededor del drenaje.
 Registrar el volumen y las
características del drenaje (p. ej., color,
consistencia y olor).
Vigilancia de la identificación de inicio de heridas/ laceraciones de la piel derivado a la

EVALUACIÓN infección. Se administra tratamiento tópico como se indica.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Patrón de 2 4 1 Gravemente
CLASE:
Eliminación (F) eliminación comprometido
Código de diagnóstico 00322 RESULTADO
Riesgo de retención urinaria Eliminación Cantidad de orina 2 4 2 Sustancialmente
RC Obstrucción del tracto urinario urinaria 0503 comprometido
Claridad de la orina 3 4
3 Moderadamente
Color de la orina 3 4 comprometido
Ingesta de líquidos 2 4 4 Levemente

comprometido
Olor de la orina 2 4
5 No
comprometido

INTERVENCIÓN: Cuidados de la retención INTERVENCIÓN: Manejo de la eliminación urinaria 0590
urinaria 0620
 Monitorizar las entradas y salidas  Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la
 Estimular el reflejo de la vejiga frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según
aplicando frío en el abdomen, frotando corresponda
la parte interior del muslo o haciendo  Explicar al paciente los signos y síntomas de infección
correr agua. del tracto urinario.
 Utilizar el sondaje intermitente, según  Identificar los factores que contribuyan a episodios de
corresponda incontinencia
 Enseñar al paciente/familia a registrar  Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según
la diuresis, según corresponda. corresponda
Paciente estable, se le brinda información de identificación de signos y síntomas de la

EVALUACIÓN infección del tracto urinario. Se instala catéter vesical intermitente para el mejoramiento de
vaciado de vejiga.
ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe


CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN: Monitorización de INTERVENCIÓN: Sondaje vesical: intermitente 0582
líquidos 4130
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta  Llevar un registro del programa de sondaje, ingesta de
de líquidos y hábitos de evacuación. líquidos y diuresis
 Observar las mucosas, la turgencia de la  Explicar al paciente/familia los signos y síntomas de
piel y la sed infección del tracto urinario.
 Restringir y repartir la ingesta de  Monitorizar el color, olor y claridad de la orina.
líquidos, según corresponda  Montar el equipo de sondaje correspondiente
 Administrar agentes farmacológicos  Utilizar una técnica limpia o estéril para el sondaje
para aumentar la diuresis, cuando esté  Enseñar al paciente/familia la técnica limpia de
prescrito. sondaje intermitente
Se inicia monitoreo estricto de líquidos, se controla estrictamente la ingesta de líquidos en

EVALUACIÓN balance a 500ml por día. Se instala sondaje vesical para mayor exactitud de cuantificación de
líquidos. Paciente estable.


CLASE: H Control de fármacos CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación INTERVENCIÓN: Cuidados del catéter urinario 1876
2380
 Determinar cuáles son los fármacos  Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del
necesarios y administrarlos de acuerdo meato
con la autorización para prescribirlos  Pinzar el catéter suprapúbico o de retención, según
y/o el protocolo. prescripción.
 Observar los efectos terapéuticos de la  Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con
medicación en el paciente regularidad a los intervalos especificados.
 Vigilar los niveles séricos (electrólitos,  No colocar la bolsa de drenaje entre las piernas del
protrombina, medicamentos), si paciente durante el traslado.
procede.  Mantener una higiene de las manos antes, durante y
después de la inserción o manipulación del catéter.
Se administran medicamentos conforme a la orden médica y aplicando los 15 correctos, se

EVALUACIÓN educa al paciente en consideración de los cuidados del catéter urinario.

Nombre del paciente: _ ________________________ ____ Edad
P.I Litiasis renal S/A contenido excesivo de calcio en el agua m/p dolor intenso, hematuria, diaforesis
1-Administracion de medicamento -Los analgésicos son medicamentos contra el dolor actúan en las células, las terminaciones
analgésico. nerviosas, sistema nervioso y el cerebro para impedir que sientas dolor. La piel y los tejidos del
2-Valoracion del dolor, intensidad y cuerpo están plagados de terminaciones nerviosas.
localización. -La evaluación correcta del dolor es fundamental para poder determinar qué tratamiento será más
3-Promover el consumo de líquidos. adecuado para el paciente.
4-Vigilar la cantidad de orina, color y -La ingesta de líquidos es un componente crítico en la prevención de la formación de litiasis renal,
ya que en su patogenia es trascendental el aumento en la concentración de los cristales en la orina.
olor.
-El color de nuestra orina vendrá determinado por la presencia y la concentración de determinadas
5-Explicar todos los procedimientos a sustancias que expulsamos con ella, y puede decirnos cosas sobre nuestra salud.
realizar. - La información clínica que se proporciona al paciente o usuario de un servicio de salud puede
6-Dietas bajas en calcio y bajas en contribuir al mejor desarrollo del proceso asistencial, mejorar la relación entre los sanitarios y
oxalato. aquél y, por tanto, influir en la calidad del servicio.
7-Vigilar la expulsión de los litios. -Los oxalatos son sustancias naturales que se encuentran en las plantas, los animales y los seres
humanos. Los riñones excretan oxalatos en la orina.
Consumir una dieta con bajo contenido de oxalatos puede reducir su riesgo de padecer cálculos
renales. Algunas veces, los cálculos renales se forman cuando se unen los oxalatos y el calcio.
Disminuir la cantidad de oxalatos en la orina reduce este riesgo.
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes

EVALUACIÓN para tratar la litiasis renal.
Patología
Definición
Etiología
Signos y síntomas
Diagnostico
Tratamiento
Factores de riesgo
Complicaciones
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 2. Nutrición DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 5. Hidratación (II)
Edema periférico 1 3 1 Gravemente
CLASE:
Líquidos y comprometido
Código de diagnóstico 00026 electrólitos (G) Sed 3 4
Exceso de volumen de líquido 2 Sustancialmente
RESULTADO
Equilibrio hídrico Ascitis 2 4 comprometido
RC Desviaciones que afectan al fluido 0601
eliminación, Ingesta excesiva de líquidos Presión arterial 3 4 3 Moderadamente
comprometido
MP Presión arterial alterada, Patrón respiratorio Hidratación cutánea 2 4
alterado, Gravedad específica de la orina alterada, 4 Levemente
Edema, La ingesta excede la salida, Electrólitos séricos comprometido
2 3
Hematocrito 5 No
2 3 comprometido

CLASE: H Control de fármacos CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: Manejo de la INTERVENCIÓN: Monitorización de líquidos 4130
medicación 2380
 Determinar cuáles son los  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y
fármacos necesarios y hábitos de evacuación.
administrarlos de acuerdo con la  Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed
autorización para prescribirlos y/o  Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según
el protocolo. corresponda
 Observar los efectos terapéuticos  Administrar agentes farmacológicos para aumentar la
de la medicación en el paciente diuresis, cuando esté prescrito.
 Vigilar los niveles séricos
(electrólitos, protrombina,
medicamentos), si procede.
S inicia medicación mediante vía intravenosa, se inicia un control estricto de líquidos. Paciente
EVALUACIÓN cooperador, dispuesto a seguir el tratamiento.

CLASE: B Control de la eliminación CLASE:G Control de electrólitos y acido básico
INTERVENCIÓN: Sondaje vesical 0580 INTERVENCIÓN: Manejo de electrólitos 2000
 Mantener una técnica aséptica estricta  Observar si los electrólitos en suero son anormales,
 Mantener una higiene correcta de las según disponibilidad
manos antes, durante y después de la  Mantener un acceso i.v. permeable
inserción o manipulación de la sonda.  Suministrar líquidos según prescripción, si es
 Limpiar el área que rodea el meato adecuado.
uretral con una solución ant-i  Mantener un registro adecuado de entradas y salidas
bacteriana, suero salino estéril o agua  Mantener una solución intravenosa que contenga
estéril, según el protocolo del centro. electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.
 Mantener un sistema de drenaje  Obtener muestras para análisis de laboratorio de los
urinario cerrado y no obstruido. niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y
 Monitorizar las entradas y salidas. suero), según corresponda
Mediante el control estricto de líquidos el paciente manifiesta una deshidratación la cual se

EVALUACIÓN atiende mediante la reposición de líquidos intravenosos. Se instala sonda Foley #16 a
derivación con técnica estéril.

CLASE: G Control de electrólitos y acido CLASE: N Control de la perfusión tisular
básico INTERVENCIÓN: Regulación hemodinámica 4150
INTERVENCIÓN: Terapia de hemodiálisis
2100
 Extraer una muestra de sangre para realizar  Realizar una evaluación exhaustiva del estado
un análisis bioquímico (BUN, creatinina hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia
sérica, niveles séricos de Na, K y PO 4) cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa
antes del tratamiento central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y
 Proporcionar los cuidados del catéter o de derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según
la fístula, según el protocolo. corresponda.
 Comparar los signos vitales y la bioquímica  Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado
sanguínea pos - terrores a la diálisis con los de volumen (p. ej., distensión de las venas del cuello,
valores anteriores a la misma. elevación de la presión de la vena yugular interna, reflujo
 Ajustar las presiones de filtración para hepatoyugular positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea,
extraer una cantidad adecuada de líquido. ortopnea, disnea paroxística nocturna)
Se realiza sesión de hemodiálisis de 3 horas 2 sesiones, se extrae 2800cc de líquido y se

EVALUACIÓN estabiliza hemodinamicamente el paciente.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Disminución del 2 3 1 Desviación grave
CLASE:
sodio sérico del rango normal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Líquidos y
2 Desviación
Código de diagnóstico 00195 electrólitos (G)
Disminución del 2 3 sustancial del
Riesgo de desequilibrio electrolítico RESULTADO
RC Disfunción renal Equilibrio potasio sérico rango normal
3 Desviación
electrolítico 0606
Aumento del 2 3 moderada del
magnesio sérico rango normal
4 Desviación leve
Aumento del fósforo del rango normal 5
sérico. 2 3 Sin desviación del
rango normal

CLASE: H Control de fármacos CLASE:G Control de electrólitos y acido básico
INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación INTERVENCIÓN: Manejo de electrólitos 2000
2380
 Determinar cuáles son los fármacos  Observar si los electrólitos en suero son anormales,
necesarios y administrarlos de acuerdo según disponibilidad
con la autorización para prescribirlos  Mantener un acceso i.v. permeable
y/o el protocolo.  Suministrar líquidos según prescripción, si es
 Observar los efectos terapéuticos de la adecuado.
medicación en el paciente  Mantener un registro adecuado de entradas y salidas
 Vigilar los niveles séricos (electrólitos,  Mantener una solución intravenosa que contenga
protrombina, medicamentos), si electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.
procede.  Obtener muestras para análisis de laboratorio de los
niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y
suero), según corresponda
Se administra medicamentos para los síntomas y su reposicion de electrolitos

EVALUACIÓN


CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: G Control de electrólitos y acido básico
INTERVENCIÓN: Reposición de líquidos INTERVENCIÓN: Monitorización de electrólitos 2020
4140
 Obtener y mantener un acceso i.v. de  Vigilar el nivel sérico de electrólitos
gran calibre  Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales,
 Administrar líquidos i.v., según si está indicado.
prescripción  Identificar posibles causas de desequilibrios
 Monitorizar los niveles de BUN, electrolíticos
creatina, proteínas totales y albúmina  Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida
 Monitorizar la respuesta hemodinámica. asociada de electrólitos, según corresponda
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.  Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria
 Monitorizar la eliminación de los
diversos líquidos corporales (orina,
drenaje nasogástrico y tubo torácico).
Se realiza monitoreo de electrolitos mediante análisis de laboratorio. Se inicia reposición de

EVALUACIÓN electrolitos mediante acceso venoso periférico de gran calibre.

CLASE: V Control de riesgos CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico
INTERVENCIÓN: Identificación de riesgos INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos/electrólitos 2080
6610
 Identificar los riesgos biológicos,  Administrar líquidos, si está indicado
ambientales y conductuales, así como  Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia,
sus interrelaciones. vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
 Instruir sobre los factores de riesgo y  Observar si hay signos y síntomas de retención de
planificar la reducción del riesgo líquidos.
 Aplicar las actividades de reducción del  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio
riesgo electrolítico
 Planificar el seguimiento a largo plazo  Vigilar los signos vitales, según corresponda.
de las estrategias y actividades de  Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
reducción del riesgo.
Se planifican estrategias ante una situación de riesgo. Se instala catéter corto periférico en
EVALUACIÓN miembro superior derecho. Se vigila los electrolitos.

Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad: __
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Sangre visible en la 2 4 1 Grave
CLASE:
: Eliminación (F) orina
Código de diagnóstico 00023 2 Sustancial
RESULTADO
Retención urinaria Eliminación Dolor al orinar 2 4
RC Diabetes mellitus MP - Ausencia de gasto urinaria 0503 3 Moderado
urinario, Disuria, Reporta sensación de orina Retención urinaria 2 4
residual. 4 Leve
Urgencia para orinar
3 5 5 Ninguno
Vacilación al orinar
2 4

urinaria 0620

vaciado de vejiga.


líquidos 4130



2380


Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad:
P.I Glomerulonefritis S/A anormalidades inmunitarias M/P sobrecarga de líquidos, dolor, edema de extremidades
1-Vigilancia de los signos vitales -Los signos vitales son las principales manifestaciones de las funciones de mayor importancia para
2-Estimular el descanso la vida. Las alteraciones en estos parámetros son señales que deben ser tomadas en cuenta, ya que
3-Control de líquidos son indicativos de condiciones que pueden ser de gravedad.
-Cuando descansamos, nuestro cuerpo se recupera y reinicia: la memoria mejora, el sistema
4-Pesar diariamente al paciente
inmune se fortalece, la presión sanguínea baja, la inflamación en el cuerpo se reduce, la
5-Vigilar electrolitos séricos, concentración y capacidad mental mejora y se recupera la energía.
hemoglobina -El control en la ingesta de líquidos es muy importante en los enfermos renales, ya que, según el
6- Vigilar el cumplimiento del reposo grado de insuficiencia renal, la acumulación puede tener graves efectos. La cantidad de líquido
recomendada depende por tanto del estadio de la enfermedad, así como de la causa que la haya
provocado.
-Pesarse con asiduidad también te permitirá descubrir cualquier disminución inusual en tu peso, lo
cual puede ser síntoma de alguna enfermedad.
-Los electrolitos son importantes porque ayudan a: Equilibrar la cantidad de agua en su cuerpo.
Equilibrar el nivel de ácido/base (pH) de su cuerpo. Transportar nutrientes a sus células.
-Cuando descansamos, nuestro cuerpo se recupera y reinicia: la memoria mejora, el sistema
inmune se fortalece, la presión sanguínea baja, la inflamación en el cuerpo se reduce, la
concentración y capacidad mental mejora y se recupera la energía.
El paciente aumenta la tolerancia al procedimiento/tratamiento.

EVALUACIÓN
Patología
Definición
Etiología
Signos y síntomas
Diagnostico
Tratamiento
Factores de riesgo
Complicaciones
Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad: _____
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 12 comodidad física DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 1 comodidad conducta de salud
(IV) Reconoce el 2 4 1 Nunca
comienzo del dolor demostrado
Código de diagnóstico 00132 CLASE:
Dolor agudo Conducta de salud Refiere cambios en 1 3 2 Raramente
RC: Agente de daño biológico, Agente de (Q) los síntomas al demostrado
lesiones físicas. personal sanitario
MP: Expresión facial de dolor, Parámetro 3 A veces
RESULTADO
fisiológico alterado, Informa la intensidad Control del dolor Utiliza medidas 2 4 demostrado
utilizando una escala de dolor estandarizada, 1605 preventivas
Informa las características del dolor utilizando un 4 Frecuentemente
instrumento de dolor estandarizado, Refiere dolor 2 4 demostrado
Posicionamiento para aliviar el dolor. controlado
5 Siempre
demostrado

INTERVENCIÓN: Administración de INTERVENCIÓN: Administración de analgésicos 2210
medicación 2300
 Seguir las cinco reglas de la  Determinar la ubicación, características, calidad y
administración correcta de medicación gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
 Administrar la medicación con la técnica  Administrar los analgésicos a la hora adecuada para
y vía adecuadas. evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con
 Mantener y utilizar un ambiente que el dolor intenso.
maximice la seguridad y la eficacia de la  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios
administración de medicamentos. cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
 Instruir al paciente y a la familia acerca  Comprobar el historial de alergias a medicamentos
de las acciones y los efectos adversos
esperados de la medicación.
Se administran medicamentos aplicando los 10 correctos, evaluando su eficacia en el

EVALUACIÓN organismo viendo una mejoría en la sintomatología del dolor, además de una expresión verbal
del paciente.


INTERVENCIÓN: Administración de INTERVENCIÓN: Aplicación de calor o frío 1380
medicación: intravenosa (i.v.) 2314
 Seguir las cinco reglas de la  Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del
administración correcta de medicación. tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas
 Valorar al paciente para determinar la del paciente.
respuesta a la medicación.  Determinar la duración de la aplicación en función de
 Preparar la concentración adecuada de las res - puestas verbales, conductuales y biológicas de
medicación i.v. a partir de una ampolla o la persona.
vial.  Cambiar el sitio de aplicación de frío/calor o cambiar la
 Verificar la colocación y la forma de estimulación, si no se consigue el alivio
permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
Además de la aplicación de medicamentos intravenosos, se realiza la aplicación de calor o frio

EVALUACIÓN para mejorar el confort del paciene, obteniendo buenos resultados de mejoría.


CLASE: E Fomento de la comodidad física CLASE: E Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor 1400 INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: confort 6482
 Realizar una valoración exhaustiva del  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
dolor que incluya la localización,  Proporcionar un ambiente limpio y seguro
características, aparición/duración,  Evitar exponer la piel o las mucosas a factores
frecuencia, calidad, intensidad o irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
gravedad del dolor y factores  Ofrece recursos educativos relevantes y útiles
desencadenantes. respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los
 Asegurarse de que el paciente reciba los pacientes y sus familias, según corresponda
cuidados analgésicos correspondientes.
 Monitorizar el grado de satisfacción del
paciente con el control del dolor a
intervalos especificados
Durante el manejo del dolor, se trabajó el manejo ambiental, creando un ambiente de

EVALUACIÓN seguridad y mejoria en los síntomas. Paciente estable sin facie de dolor, cooperador.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad / protección DOMINIO: : INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Identifica los factores 2 4 1 Nunca
(IV) de riesgo de infección demostrado
Código de diagnóstico 00250 CLASE: Clase: Reconoce las
Riesgo de lesión del tracto urinario Control del riesgo 2 Raramente
consecuencias demostrado
RC Conocimientos inadecuados sobre cuidado del y seguridad (T) 2 4
asociadas a la
catéter urinario infección
3 A veces
RESULTADO
Control del riesgo: Identifica signos y demostrado
proceso infeccioso síntomas de infección 2 4
1924 4 Frecuentemente
Desarrolla estrategias demostrado
efectivas de control de 3
la infección 4 5 Siempre
demostrado
DOMINIO:2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

CLASE:H Control de fármacos CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: Administración de INTERVENCIÓN: Baño 1610
medicación: tópica 2316
Determinar el estado de la piel del paciente en  Realizar el baño con el agua a una temperatura
la zona donde se aplicará la medicación agradable.
 Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
Controlar si se producen efectos locales,  Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de
sistémicos y adversos de la medicación
piel seca.
Enseñar y controlar la técnica de  Lavar el cabello, si es necesario y se desea
autoadministración, según sea conveniente
Retirar los restos de medicación y limpiar la

piel
Se administra medicamento tópico en la zona vaginal y perianal después de un balo de

EVALUACIÓN regadera.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: Fisiológico: básico

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: Cuidado de las heridas: INTERVENCIÓN: Cuidados perineales 1750
ausencia de cicatrización 3664
 Observar los signos y síntomas de  Ayudar con la higiene.
infección de la herida.  Mantener el periné seco.
 Evitar la fricción con gasa durante la  Inspeccionar el estado de incisión o desgarro (episiotomía,
limpieza laceración, circuncisión).
 Limpia suavemente la piel peri ulcerosa  Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc,
seca vaselina), si procede.
 Aplicar medicación tópica (citostáticos,  Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
antibióticos, analgésicos), según sea
necesario
Se logra aplicar medidas preventivas de laceraciones en la piel derivado a la infección.

EVALUACIÓN El cuidado perianal con una capa protectora de métodos de barrera.


INTERVENCIÓN: Cuidados de las heridas: INTERVENCIÓN: Cuidados de la piel: tratamiento tópico
drenaje cerrado 3662 3584
 Evitar la transferencia de  Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
microorganismos (es decir, lavarse las  Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si
manos y utilizar guantes limpios resulta oportuno.
desechables).  Registrar el grado de afectación de la piel.
 Monitorizar la presencia de signos de  Proporcionar higiene antes y después de
infección, inflamación y molestias orinar/defecar, si es necesario.
alrededor del drenaje.
 Registrar el volumen y las
características del drenaje (p. ej., color,
consistencia y olor).
Vigilancia de la identificación de inicio de heridas/ laceraciones de la piel derivado a la

EVALUACIÓN infección. Se administra tratamiento tópico como se indica.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
11. Seguridad / protección Conocimiento y MEDICIÓN
CLASE: conducta de salud
1. Infección (IV) Identifica los 3 4 1 Nunca
factores de riesgo de demostrado
Código de diagnóstico 00266 Control del riesgo infección
Riesgo de infección del sitio quirúrgico. y seguridad (T) 2 Raramente
RC Personas expuestas a un aumento de Identifica signos y demostrado
RESULTADO
patógenos ambientales. Control del riesgo: síntomas de 3 4
proceso infeccioso infección 3 A veces
1924 demostrado
Controla el entorno
para identificar 2 4 4 Frecuentemente
factores asociados al demostrado
riesgo de infección
5 Siempre
Mantiene un entorno demostrado
limpio 3 4
DOMINIO: Fisiológico: básico DOMINIO: 4. Seguridad

CLASE: F Facilitación del autocuidado CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: Cuidados perineales INTERVENCIÓN: Identificación de riesgos 6610
1750
 Ayudar con la higiene.  Identificar los riesgos biológicos, ambientales y
 Mantener el periné seco. conductuales, así como sus interrelaciones.
 Inspeccionar el estado de incisión  Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción
o desgarro (episiotomía, del riesgo
laceración, circuncisión).  Aplicar las actividades de reducción del riesgo
 Aplicar una barrera protectora  Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y
(p. ej., óxido de zinc, vaselina), si actividades de reducción del riesgo.
procede.
 Limpiar el periné exhaustivamente
con regularidad.
Paciente estable, se toman medidas para prevenir el riesgo de infección de la herida quirúrgica
EVALUACIÓN


CLASE: V Control de riesgos CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: Control de infecciones INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel 3590
6540
 Asegurar una técnica de cuidados de  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
heridas adecuada.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
 Limpiar la piel del paciente con un drenaje en la piel y las mucosas.
agente antibacteriano apropiado  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas
 Mantener técnicas de aislamiento edematosas
apropiadas  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Usar guantes estériles, según  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
corresponda
Paciente estable, se realiza valoración de la piel del sitio de la herida quirúrgica para descartar
EVALUACIÓN procesos de infección mediante control de infecciones.


INTERVENCIÓN: Cuidados de las heridas INTERVENCIÓN: Cuidados del sitio de incisión 3440
3660
 Monitorizar las características de la  Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos
herida, incluyendo drenaje, color, tamaño limpia.
y olor  Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución
 Administrar cuidados del sitio de antiséptica apropiada.
incisión, según sea necesario.  Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión,
 Cambiar el apósito según la cantidad de incluidos los signos y síntomas de infección.
exudado y drenaje  Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión
 Inspeccionar la herida cada vez que se durante el baño o la ducha
realiza el cambio de vendaje  Aplicar una pomada antiséptica, según prescripción
Se accionan mediadas de control de heridas quirúrgicas, cuidados del sitio de incisión para
EVALUACIÓN prevenir infecciones de herida quirúrgica.

Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad
P.I Hiperplasia prostática benigna S/A envejecimiento M/P incontinencia de rebosamiento, tenesmo, urgencia, dolor vesical,
hematuria
1-Vigilancia del volumen urinario -El examen del volumen urinario en 24 horas mide la cantidad de orina producida en un
2-Explicar al paciente los procedimientos día. A menudo se analiza la cantidad de creatinina, proteínas y otros químicos secretados
a realizar. en la orina durante este período.
3-Valorar el dolor y administrar -La información clínica que se proporciona al paciente o usuario de un servicio de salud
analgésicos puede contribuir al mejor desarrollo del proceso asistencial, mejorar la relación entre los
4-Eliminar el ácido acetilsalicílico sanitarios y aquél y, por tanto, influir en la calidad del servicio.
5-Incrementar el volumen de líquidos -Los analgésicos son medicamentos contra el dolor actúan en las células, las terminaciones
nerviosas, sistema nervioso y el cerebro para impedir que sientas dolor. La piel y los
tejidos del cuerpo están plagados de terminaciones nerviosas.
-Tomar Aspirina(r) a diario puede prevenir los problemas de hiperplasia de próstata
(crecimiento del tamaño de la próstata). La investigación sugiere que Aspirina y otros
analgésicos similares pueden reducir a la mitad el riesgo de desarrollar un problema de
hiperplasia de próstata, una enfermedad que afecta al menos a la mitad de los hombres a
partir de los 70 años.
-Para mantener la salud de la próstata es importante incrementación de volumen de
líquidos , ricos en vitamina C, ácido fólico, hierro y otros minerales, para ayuda a combatir
la inflamación de la próstata
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes

EVALUACIÓN para tratar la HPB.
Patología
Definición
Etiología
Signos y síntomas
Diagnostico
Tratamiento
Factores de riesgo
Complicaciones
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 4. Actividad / descanso DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 4. Respuestas cardiovasculares / (II)
pulmonares Flujo de sangre a 1 4 1 Desviación grave
CLASE:
Cardiopulmonar través de los vasos del rango normal
(E) periféricos
Código de diagnóstico 00204 2 Desviación
RESULTADO
Perfusión ineficaz de tejido periférico Perfusión tisular Flujo de sangre a sustancial del
RC Diabetes mellitus, Conocimiento inadecuado 0422 través de la 1 4 rango normal
de la enfermedad. vascularización a
MP El color de la piel palidece con la elevación de nivel celular 3 Desviación
las extremidades. Característica de la piel alterada, moderada del
edema. Flujo de sangre a rango normal
través de la 2 4
vascularización renal 4 Desviación leve
del rango normal
5 Sin desviación
del rango normal

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel 3590 INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación 2380
 Vigilar el color y la temperatura de la  Monitorizar la eficacia de la modalidad de
piel. administración de la medicación
 Observar si hay enrojecimiento, calor  Observar los efectos terapéuticos de la medicación en
extremo, edema o drenaje en la piel y el paciente
las mucosas.  Vigilar los niveles séricos (electrólitos, protrombina,
 Observar si hay infecciones, medicamentos), si procede.
especialmente en las zonas edematosas  Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen
 Documentar los cambios en la piel y las de medicación, según corresponda
mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones
en la piel
Se vigila la piel, color, signos de infección, deshidratación. Se realiza maneo de la medicación

EVALUACIÓN de acuerdo a lo prescrito.


CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: I Control neurológico
INTERVENCIÓN: Monitorización de las INTERVENCIÓN: Manejo de la sensibilidad periférica
extremidades inferiores 3480 alterada 2660
 Examinar la presencia de edema en las  Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a
extremidades inferiores diario para determinar si hay alteraciones en su
 xaminar el color, la temperatura, la integridad
hidratación, el crecimiento del vello, la  Observar si hay parestesias: entumecimiento,
textura y las grietas o las fisuras de la hormigueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el
piel. nivel de dolor.
 Determinar el tiempo de relleno capilar  Enseñar al paciente o a la familia a vigilar la posición
 Evaluar la presencia de claudicación de las partes corporales durante el baño, al sentarse, al
intermitente, dolor en reposo o dolor acostarse o cambiar de posición.
nocturno
Se pretende encontrar los índices a tiempo de la sensibilidad y daño periférico de las

EVALUACIÓN extremidades debido a la falla renal. Paciente cooperador y recibe educación preventiva.

DOMINIO: 3. Conductual DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo
CLASE: S Educación de los pacientes CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico
INTERVENCIÓN: Enseñanza: proceso de INTERVENCIÓN: Monitorización del equilibrio acido
enfermedad 5602 básico 1920
 Identificar cambios en el estado físico  Obtener muestras para el análisis de laboratorio del
del paciente. equilibrio acidobásico (p. ej., gasometría arterial, orina
 Dar seguridad sobre el estado del y suero) en las poblaciones de riesgo, según
paciente, según corresponda. corresponda.
 Comentar las opciones de  Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria (p. ej.,
terapia/tratamiento hiperventilación, exceso de ventilación mecánica,
 Describir el proceso de la enfermedad, hepatopatía, embarazo, septicemia, dolor, lesiones del
según corresponda SNC y fiebre).
 Proporcionar información al paciente  Comparar el estado actual con el previo para detectar
acerca de la enfermedad, según mejorías o deterioro del estado del paciente.
corresponda.
Se monitorea el estado acido base del paciente como control rutinario. Se le enseña al paciente
EVALUACIÓN acerca de su enfermedad como cuidarse y las prevenciones ante su salud.

Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad: _____
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Sangre visible en la 2 4 1 Grave
CLASE:
: Eliminación (F) orina
Código de diagnóstico 00023 2 Sustancial
RESULTADO
Retención urinaria Eliminación Dolor al orinar 2 4
RC Diabetes mellitus MP - Ausencia de gasto urinaria 0503 3 Moderado
urinario, Disuria, Reporta sensación de orina Retención urinaria 2 4
residual. 4 Leve
Urgencia para orinar
3 5 5 Ninguno
Vacilación al orinar
2 4

urinaria 0620

vaciado de vejiga.


líquidos 4130



2380


PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Edema periférico 1 3 1 Gravemente
CLASE:
Líquidos y comprometido
Código de diagnóstico 00026 electrólitos (G) Sed 3 4
Exceso de volumen de líquido 2 Sustancialmente
RESULTADO
Equilibrio hídrico Ascitis 2 4 comprometido
RC Desviaciones que afectan al fluido 0601
eliminación, Ingesta excesiva de líquidos Presión arterial 3 4 3 Moderadamente
comprometido
MP Presión arterial alterada, Patrón respiratorio Hidratación cutánea 2 4
alterado, Gravedad específica de la orina alterada, 4 Levemente
Edema, La ingesta excede la salida, Electrólitos séricos comprometido
2 3
Hematocrito 5 No
2 3 comprometido

CLASE: H Control de fármacos CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: Manejo de la INTERVENCIÓN: Monitorización de líquidos 4130
medicación 2380
 Determinar cuáles son los  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y
fármacos necesarios y hábitos de evacuación.
administrarlos de acuerdo con la  Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed
autorización para prescribirlos y/o  Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según
el protocolo. corresponda
 Observar los efectos terapéuticos  Administrar agentes farmacológicos para aumentar la
de la medicación en el paciente diuresis, cuando esté prescrito.
 Vigilar los niveles séricos
(electrólitos, protrombina,
medicamentos), si procede.
S inicia medicación mediante vía intravenosa, se inicia un control estricto de líquidos. Paciente
EVALUACIÓN cooperador, dispuesto a seguir el tratamiento.

CLASE: B Control de la eliminación CLASE:G Control de electrólitos y acido básico
INTERVENCIÓN: Sondaje vesical 0580 INTERVENCIÓN: Manejo de electrólitos 2000
 Mantener una técnica aséptica estricta  Observar si los electrólitos en suero son anormales,
 Mantener una higiene correcta de las según disponibilidad
manos antes, durante y después de la  Mantener un acceso i.v. permeable
inserción o manipulación de la sonda.  Suministrar líquidos según prescripción, si es
 Limpiar el área que rodea el meato adecuado.
uretral con una solución ant-i  Mantener un registro adecuado de entradas y salidas
bacteriana, suero salino estéril o agua  Mantener una solución intravenosa que contenga
estéril, según el protocolo del centro. electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.
 Mantener un sistema de drenaje  Obtener muestras para análisis de laboratorio de los
urinario cerrado y no obstruido. niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y
 Monitorizar las entradas y salidas. suero), según corresponda
Mediante el control estricto de líquidos el paciente manifiesta una deshidratación la cual se

EVALUACIÓN atiende mediante la reposición de líquidos intravenosos. Se instala sonda Foley #16 a
derivación con técnica estéril.

CLASE: G Control de electrólitos y acido CLASE: N Control de la perfusión tisular
básico INTERVENCIÓN: Regulación hemodinámica 4150
INTERVENCIÓN: Terapia de hemodiálisis
2100
 Extraer una muestra de sangre para realizar  Realizar una evaluación exhaustiva del estado
un análisis bioquímico (BUN, creatinina hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia
sérica, niveles séricos de Na, K y PO 4) cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa
antes del tratamiento central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y
 Proporcionar los cuidados del catéter o de derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según
la fístula, según el protocolo. corresponda.
 Comparar los signos vitales y la bioquímica  Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado
sanguínea pos - terrores a la diálisis con los de volumen (p. ej., distensión de las venas del cuello,
valores anteriores a la misma. elevación de la presión de la vena yugular interna, reflujo
 Ajustar las presiones de filtración para hepatoyugular positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea,
extraer una cantidad adecuada de líquido. ortopnea, disnea paroxística nocturna)
Se realiza sesión de hemodiálisis de 3 horas 2 sesiones, se extrae 2800cc de líquido y se

EVALUACIÓN estabiliza hemodinamicamente el paciente.

Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad
P.I . IRC Y A s/a Es la perdida súbita de m/p Oliguria, Hemafecia, Alitosis. Vómitos Persistentes, Nauseas, Sabor Metálico En La
la capacidad del riñón para eliminar Boca, Hemorragia Nasal
1.-La dopamina, administrada en dosis bajas -Los objetivos principales del tratamiento medicamentoso de la insuficiencia renal aguda son
mediante infusión intravenosa, aumenta el restablecer y mantener la perfusión renal y eliminar del tratamiento los medicamentos que son
flujo sanguíneo renal. nefrotóxicos.
2.-La diálisis es la difusión de solutos a través -Los síntomas de uremia, las alteraciones funcionales orgánicas debido
de una membrana semipermeable desde un a la acumulación de residuos metabólicos, la sobrecarga grave de líquidos, la hiperpotasemia o la
compartimento de elevada concentración de acidosis metabólica en un paciente con insuficiencia renal son indicativos de la necesidad de
solutos a otro de menor concentración. reemplazar la función renal.
3.-El tratamiento con diuréticos puede

también reducir la hipertensión arterial y -La insuficiencia renal crónica altera tanto los aspectos farmacocinéticos como farmacodinámicos
causar la pérdida de potasio, por lo que sus de los tratamientos medicamentosos. La mayoría de los medicamentos se eliminan preferentemente
niveles en sangre descienden. Se utilizan a través de los riñones
también otros agentes antihipertensivos para
mantener la presión arteria
El paciente reconoce las causas de su enfermedad y sigue el tratamiento y las intervenciones

EVALUACIÓN correspondientes.
Unidad 2
Cuidados de enfermería con base en el proceso

enfermero en pacientes con afecciones del
sistema endocrino.
Patología
Definición
Etiología
Signos y síntomas
Diagnostico
Tratamiento
Factores de riesgo
Complicaciones
Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Edad: __
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 1. Ingestión (II)
Ingestión alimentaria 1 4 1 Inadecuado
CLASE:
Digestión y oral
Código de diagnóstico 00232 Nutrición (K) 2 Ligeramente
Obesidad Ingestión de líquidos 1 4 adecuado
RESULTADO
RC La actividad física diaria promedio es menor Estado orales
que la recomendada para la edad y el sexo, nutricional: 3 Moderadamente
Patrones de comportamiento alimentario ingestión Administración de 2 4 adecuado
anormales. alimentaria y de líquidos i.v.
MP ADULTO: Índice de masa corporal> 30 kg / líquidos 1008 4 Sustancialmente
m2 adecuado
5 Completamente
adecuado
CLASE: D Apoyo nutricional CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: Asesoramiento nutricional INTERVENCIÓN: Ayuda para disminuir el peso 1280
5246
 Determinar la ingesta y los hábitos  Determinar el deseo y la motivación del paciente para
alimentarios del paciente. reducir el peso o grasa corporal.
 Establecer metas realistas a corto y largo  Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
plazo para el cambio del estado nutricional  Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso
 Proporcionar información, si es necesario, deseada.
acerca de la necesidad de modificación de  Pesar al paciente semanalmente
la dieta por razones de salud: pérdida de  Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos
peso, ganancia de peso, restricción del favorables.
sodio, reducción del colesterol, restricción  Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las
de líquidos, etc. limitaciones del paciente.
 Revisar con el paciente la medición de  Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien
ingesta y eliminación de líquidos, valores equilibrada, con pocas calorías y grasas, según
de hemoglobina, lecturas de presión arterial corresponda.
o ganancias y pérdidas de peso, según
corresponda.
El paciente una vez detectado recibe asesoramiento de cómo cuidar su alimentación y recibe
EVALUACIÓN ayuda para aprender como disminuir su peso corporal

DOMINIO: 3. Conductual DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

CLASE: S Educación de los pacientes CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: Enseñanza: dieta prescrita INTERVENCIÓN: Monitorización nutricional 1160
5614
 Informe al paciente sobre los alimentos  Pesar al paciente
permitidos y prohibidos.  Obtener medidas antropométricas de la composición
 Determinar cualquier limitación corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de
económica que pueda afectar a la la cintura y medición de los pliegues cutáneos)
compra de alimentos  Identificar los cambios recientes del peso corporal
 Ayudar al paciente a sustituir  Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
ingredientes para cumplir las recetas  Identificar los cambios recientes de apetito y
favoritas de la dieta prescrita. actividad.
 Instruir al paciente sobre la forma de
planificar las comidas adecuadas.
Se enseña al paciente acerca de una dieta prescrita para mejorar sus hábitos alimenticios, se
EVALUACIÓN realiza monitorización nutricional desde el momento en que el paciente es detectado con el
diagnostico de DM.


CLASE: A Control de actividad y ejercicio CLASE:G Control de electrólitos y acidobásico
INTERVENCIÓN: Fomento del ejercicio INTERVENCIÓN: Manejo de la hiperglucemia 2120
0200
 Investigar experiencias deportivas  Vigilar la glucemia, si está indicado
anteriores  Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia:
 Instruir al individuo acerca del tipo de poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar,
ejercicio adecuado para su nivel de letargo, visión borrosa o cefalea
salud, en colaboración con el médico  Administrar insulina, según prescripción.
y/o el fisioterapeuta  Potenciar la ingesta oral de líquidos.
 Animar al individuo a empezar o  Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y
continuar con el ejercicio. salidas), según corresponda.
Se fomenta la práctica de ejercicio corporal en el paciente como medida de control para su

EVALUACIÓN glucosa en sangre en lo que se muestra favorable y cooperador. Se monitorea la glucosa con la
perspectiva de valorar parámetros elevados.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 4. Metabolismo (II)
Concentración 1 4 1 Desviación grave
CLASE:
Respuesta sanguínea de glucosa del rango normal
Código de diagnóstico 00179 terapéutica (a) 2 Desviación
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable Hemoglobina sustancial del
RESULTADO
RC Aumento excesivo de peso,- Autocontrol Nivel de glucemia glucosilada 2 4 rango normal
inadecuado de la diabetes, 2300 3 Desviación
Glucosa en orina moderada del
3 4 rango normal
4 Desviación leve
del rango normal
5 Sin desviación
del rango normal
DOMINIO: 3. Conductual DOMINIO: 3. Conductual
CLASE: S Educación de los pacientes CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: Enseñanza: dieta INTERVENCIÓN: Enseñanza: procedimiento/tratamiento 5618
prescrita 5614
 Informe al paciente sobre los  Reforzar la información proporcionada por otros miembros
alimentos permitidos y del equipo de cuidados, según corresponda
prohibidos.  Incluir a la familia/allegados, si resulta oportuno.
 Determinar cualquier limitación  Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde
económica que pueda afectar a tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda
la compra de alimentos  Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento
 Ayudar al paciente a sustituir  Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el
ingredientes para cumplir las procedimiento/tratamiento, según corresponda
recetas favoritas de la dieta  Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus
prescrita. inquietudes
 Instruir al paciente sobre la
forma de planificar las comidas
adecuadas.
Paciente es enseñado a realizar cambios en sus hábitos alimenticios, se explica el curso de su

EVALUACIÓN enfermedad y se le permite realizar sus preguntas y dudas acerca de la enfermedad.

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 7. Comunidad
CLASE: D Apoyo nutricional CLASE: C Fomento de la salud de la comunidad
INTERVENCIÓN: Manejo del peso 1260 INTERVENCIÓN: Educación para la salud 5510
 Comentar con el individuo la relación que  Considerar la accesibilidad, las preferencias del consumidor
hay entre la ingesta de alimentos, el y los costes de planificación del programa.
ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida  Determinar el contexto personal y el historial sociocultural
de peso. de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
 Determinar el peso corporal ideal del  Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o
individuo. a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en
 Animar al individuo a consumir las lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos
cantidades diarias adecuadas de agua. negativos derivados de incumplimientos
 Ayudar en el desarrollo de planes de  Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a
comidas bien equilibradas coherentes con conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar
el nivel de gasto energético consejos para evitar o cambiar la conducta.
 Determinar el porcentaje de grasa corporal
ideal del individuo.
Paciente cooperador para con su salud, recibe educación de cómo debe de cambiar algunos
EVALUACIÓN hábitos de su vida y está dispuesto a mejorar. Se inicia un monitoreo del manejo del peso.

CLASE: G Control de electrólitos y acido básico CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: Manejo de la hiperglucemia 2120 INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación 2380
 Vigilar la glucemia, si está indicado.  Determinar cuáles son los fármacos necesarios y
 Observar si hay signos y síntomas de administrarlos de acuerdo con la autorización para
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, prescribirlos y/o el protocolo.
polifagia, debilidad, malestar, letargo,  Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el
visión borrosa o cefalea. paciente
 Administrar insulina, según prescripción.  Vigilar los niveles séricos (electrólitos, protrombina,
 Ayudar al paciente a interpretar la glucemia medicamentos), si procede.
 Fomentar el autocontrol de la glucemia.
 Instruir al paciente y sus allegados en la
prevención, reconocimiento y actuación
ante la hiperglucemia
 Facilitar el seguimiento del régimen de
dieta y de ejercicio.
Paciente cooperador con el cumplimiento de su medicación prescrita y el manejo de su

EVALUACIÓN glucosa, se monitoriza todos los días y 1 vez al mes un examen de Hemoglobina Glucosilada,
manejando paramentos normales de glucosa en sangre.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 2 DOMINIO: 2 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 1 CLASE: G 060101 presión 2 5 1.Desviación grave
arterial del rango normal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADO
Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203) R/C Equilibrio Hídrico 060111 ascitis 2 5 2.Desviación
enfermedad crónica (0601) sustancial del
060107 entradas y 3 4 rango normal
salidas
3.Desviación
060114 confusión 3 5 moderada del
rango normal
4.Desviación leve
del rango normal
5.Sin desviación
del rango normal
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: G Control CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión
de electrólitos y acidobásico tisular
INTERVENCIÓN: Manejo de electrolitos (2000) INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos (4120)
- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de - Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
electrólitos. -Realizar sondaje vesical, si es preciso.
-Mantener un acceso i.v. permeable. -Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y
-Suministrar líquidos según prescripción, si es presión arterial ortostática), según sea el caso.
adecuado. -Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención
-Mantener un registro adecuado de entradas y salidas. de líquidos
-Mantener una solución intravenosa que contenga
electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2 CLASE: N CAMPO: 2 CLASE: K
INTERVENCIÓN: Manejo de hipervolemia INTERVENCIÓN: Manejo del equilibrio acido (1910)

(4170)
- Pesar a diario al paciente a la misma hora (p. - Mantener la vía aérea permeable.
ej., después de orinar, antes del desayuno) y -Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (p.
monitorizar las tendencias. ej.,
-Monitorizar el estado hemodinámico, incluidas abrir la vía aérea y elevar la cabecera de la cama).
la PVC, PAM, PAP y PECP, según -Mantener un acceso i.v. permeable.
disponibilidad. -Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3
-Observar el patrón respiratorio por si hubiera para
síntomas de edema pulmonar (p. ej., ansiedad, determinar el tipo concreto de desequilibrio
disnea, ortopnea, taquipnea, tos y producción de
esputo espumoso).
- Monitorizar la presencia de sonidos
pulmonares adventicios.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico básico CAMPO: 4. Seguridad CLASE: V Control de riesgos
CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN: Manejo de la eliminación INTERVENCIÓN: Monitorización de los signos vitales
urinaria (0590) (6680)
- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la -Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de
frecuencia, la piel.
consistencia, olor, volumen y color, según - Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
corresponda. respiratorio
-Observar si hay signos y síntomas de retención - Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de
urinaria. la temperatura, según corresponda.
-Identificar los factores que contribuyan a episodios -Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
de incontinencia. hipertermia
-Explicar al paciente los signos y síntomas de
infección del tracto Urinario
- Anotar la hora de la última eliminación urinaria,
según corresponda.
El px mejoro su riesgo de perfusión renal con las intervenciones realizadas correctamente

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
P.I . Diabetes Mellitus s/ en la que los m/p Poliuria, Pilidipsia, Polifagia, Pérdida de Peso, Nicturia y Deshidratación
defectos en la secreción de insulina.
1.-Las personas con DM del tipo 1 deben -El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus depende del tipo de diabetes.
recibir insulina; aquellos con DM del tipo
2 suelen ser capaces de controlar los
niveles de glucosa con medicamentos
hipoglucemiantes orales, pero pueden
necesitar insulina si su control es
inadecuado -Los beneficios del ejercicio son los mismos para todas las personas, con o sin diabetes: la
mejora de la aptitud física, la mejora del estado emocional, el control de peso y la mejora
2.-El tercer componente del tratamiento de la capacidad de trabajo
de la diabetes es un programa de
ejercicio regular
El paciente reconoce las causas de su enfermedad y sigue el tratamiento y las intervenciones

EVALUACIÓN correspondientes.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo primario ocurre cuando la

glándula tiroidea fracasa para producir suficiente
hormona tiroidea, aunque la hipófisis secrete
suficiente hormona estimulante de la tiroides.
La hipófisis responde a la baja concentraciones de

hormona tiroidea produciendo más.
Fisiopatología:
El hipotiroidismo secundario es causado por concentraciones bajas de
hormona estimulante de la tiroides, que falla para estimular la liberación de la
hormona tiroidea.
El hipotiroidismo terciario se debe a liberación inadecuada de hormona

liberadora de tirotropina, secretada por el hipotálamo.
Casi todos los casos de hipotiroidismo son primarios.
Las hormonas tiroideas se encargan del metabolismo, las bajas

concentraciones de estas hormonas conducen a una velocidad metabólica más
lenta.
Signos y síntomas:
-Fatiga
-Aumento De Peso Con Disminución Del Apetito
-Bradicardia
-Estreñimiento
-Torpeza Mental, Dificultad Para Concentrarse (Bradipsiquia)
-Frio
-Falta De Aliento
-Sudoración Disminuida
-Piel Y Cabellos Resecos
-Mixedema
-Disminución De La Temperatura Corporal
Nombre del paciente: _ ____________________________ Edad: ______45____________
P.I . Hipotiroidismo/ es causado por estimulante de la tiroides m/p fatiga, aumento de peso con disminución del apetito,
concentraciones bajas de hormona bradicardia, estreñimiento
Administrar estos medicamentos El hipotiroidismo se trata con medicamentos que reemplazan las HT. La levotiroxina
Levotiroxina sódica (T4) Liotironina (tiroxina, T4) es el tratamiento de elección.
sódica (T3) Liotrix (T3-T4)
Debe llevarse a cabo una tiroidectomía Si el paciente con hipotiroidismo presenta un bocio cuyo tamaño puede causar dificultades
subtotal respiratorias o disfagia.
El paciente reconoce las causas de su enfermedad y sigue el tratamiento y las intervenciones correspondientes.
EVALUACIÓN
Nombre del paciente: _ Edad: ______45____________
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 5 CLASE: G
060101 presión 2 5 1.Gravemente
arterial Comprometido
Exceso de volumen de líquidos (00026) R/C Equilibrio Hídrico
060111 ascitis 2 5 2.Sustancialmente
Alteración de los mecanismos reguladores (0601)
Comprometido
(producción de aldosterona, producción de
060107 entradas y 3 4
hormona antidiurética, sistema renina-angiotensina)
salidas 3.Moderadamente
M/P Aumento de peso en un corto período de
comprometido
tiempo, la ingesta de líquidos es superior a su
060114 confusión 3 5
eliminación.
4.Levemente
comprometido
5.No
comprometido
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: G Control CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión
de electrólitos y acidobásico tisular
INTERVENCIÓN: Manejo de electrolitos (2000)
INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos (4120)
- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de - Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
electrólitos. -Realizar sondaje vesical, si es preciso.
-Mantener un acceso i.v. permeable. -Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y
-Suministrar líquidos según prescripción, si es presión arterial ortostática), según sea el caso.
adecuado. -Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención
-Mantener un registro adecuado de entradas y salidas. de líquidos
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2 CLASE: N CAMPO: 2 CLASE: K
INTERVENCIÓN: Manejo de hipervolemia (4170) INTERVENCIÓN: Manejo del equilibrio acido (1910)
- Pesar a diario al paciente a la misma hora (p. ej., - Mantener la vía aérea permeable.
después de orinar, antes del desayuno) y monitorizar -Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (p. ej.,
las tendencias. abrir la vía aérea y elevar la cabecera de la cama).
-Monitorizar el estado hemodinámico, incluidas la -Mantener un acceso i.v. permeable.
PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad. -Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para
-Observar el patrón respiratorio por si hubiera determinar el tipo concreto de desequilibrio
síntomas de edema pulmonar (p. ej., ansiedad, disnea,
ortopnea, taquipnea, tos y producción de esputo
espumoso).
- Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares
adventicios.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 CLASE: D CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado: INTERVENCIÓN: Etapas en la dieta (1020)

alimentación (1803)
-Identificar la dieta prescrita. -Establecer una dieta absoluta, si es necesario
-Controlar el peso del paciente, según corresponda. -Observar el estado de alerta y la presencia de reflejo nauseoso,
-Controlar el estado de hidratación del paciente, según según corresponda.
corresponda -Colaborar con otros miembros del equipo de cuidadores para que
-Colocar al paciente en una posición cómoda la dieta avance lo más rápidamente posible sin que se produzcan
complicaciones.
-Encontrar formas de incluir las preferencias del paciente en la
dieta prescrita.
Se logra un equilibrio en el volumen de líquidos y se mantiene según los parámetros de la escala diana
EVALUACIÓN seleccionados.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 3 CLASE: T
191419 identifica los 3 4 1.Desviación grave
factores de riesgo de del rango normal
la enfermedad
Riesgo de disminución de la perfusión tisular Control del
Cardiovascular 2.Desviación
cardiaca (00200) R/C agentes farmacéuticos, riesgo:
sustancial del
hiperlipidemia enfermedad
191401 reconoce los rango normal
cardiovascular
factores de riesgo 2 4
(1914)
personales de la 3.Desviación
enfermedad moderada del
cardiovascular rango normal
191421 controla los 4.Desviación leve

cambios en el estado 2 4 del rango normal
general de salud
5.Sin desviación
del rango normal
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 1. Fisiológico básico

CLASE: V Control de riesgos CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: Monitorización de los signos
vitales (6680) INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado (1800)
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
-Monitorizar los tonos cardíacos. independiente.
-Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios -Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
(profundidad y simetría). adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal,
-Monitorizar los ruidos pulmonares. el aseo y alimentarse.
-Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia
cálida, relajante, privada y personal
- Establecer una rutina de actividades de autocuidado
- Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
diaria ajustadas al nivel de capacidad
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes

CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: Identificación de riesgos (6610) INTERVENCIÓN: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
-Revisar los antecedentes médicos y los documentos -Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado
previos para determinar las evidencias de los con el proceso de enfermedad específico.
diagnósticos médicos y de cuidados actuales o •Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la
anteriores. anatomía y la fisiología, según cada caso.
-Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias -Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
de evaluación de riesgos. - Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
-Determinar la disponibilidad y calidad de recursos -Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad,
-Identificar los recursos del centro para ayudar a según corresponda
disminuir los factores de riesgo.
-Mantener los registros y estadísticas precisos.
-Identificar los riesgos biológicos, ambientales y
conductuales, así como sus interrelaciones
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para el CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión
afrontamiento tisular
INTERVENCIÓN: Aumentar los sistemas de apoyo
(5440) INTERVENCIÓN: Cuidados cardiacos (4040)
- Determinar las barreras al uso de los sistemas de - Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto
apoyo no utilizados o infrautilizados. cardíaco y que no provoque crisis cardíacas.
-Observar la situación familiar actual y la red de - Alentar un incremento gradual de la actividad cuando la afección
apoyo. esté estabilizada
-Animar al paciente a participar en las actividades -Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG,
sociales y comunitarias. según corresponda.
- Fomentar las relaciones con personas que tengan los - Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica
mismos intereses y metas. -Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
-Monitorizar el estado cardiovascular.
- Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los
trastornos tanto de ritmo como de conducción
Se logró disminuir el riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca, poniendo en práctica intervenciones
EVALUACIÓN de enfermería.
ELABORÓ:
Nombre del paciente: _ ___________________________ Edad: ______45____________
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 3 CLASE: A
000501 saturación de 2 4 1.Gravemente
oxígeno en respuesta comprometido.
a la actividad
Fatiga (00093) R/C malestar físico y estado de Tolerancia de la
2.Sustancialmente
enfermedad M/P aumento de las quejas físicas y actividad (0005)
000508 esfuerzo comprometido.
letargo
respiratorio en 2 5
respuesta a 3.Moderadamente
la actividad comprometido.
000509 paso al 4.Levemente

caminar 4 5 comprometido.
000518 facilidad 5.No

para realizar las 2 4 comprometido.
actividades
de la vida diaria
(AVD)
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de CAMPO: 1. Fisiológico básico CLASE: A Control de actividad y
riesgos ejercicio
INTERVENCIÓN: Manejo ambiental (6480) INTERVENCIÓN: Manejo de la energía (0180)

- Crear un ambiente seguro para el paciente. - Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
según la función física, cognitiva y el historial de -Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones
conducta. - Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del
- Disponer de camas de baja altura, para cuando se paciente/allegados.
precise. - Corregir los déficits del estado fisiológico
-Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o - Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para
barandillas), según corresponda. aumentar la resistencia.
- Colocar los muebles en la habitación de una manera -Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos
que se acomode mejor a las discapacidades del adecuados
paciente
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3. Conductual CAMPO: 1. Fisiológico básico

CLASE: O Terapia conductual CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: Terapia de actividad (4310) INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado (1800)
- Determinarla capacidad del paciente de participar en - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
actividades específicas. independiente.
- Ayudar al paciente a explorar el significado personal -Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
de la actividad habitual adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal,
- Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede el aseo y alimentarse.
hacer, más que en los déficits. -Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia
-Ayudar al paciente a identificar y obtener los cálida, relajante, privada y personal
recursos necesarios para la actividad deseada. - Establecer una rutina de actividades de autocuidado
- Fomentar actividades creativas, según corresponda. - Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
diaria ajustadas al nivel de capacidad
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes
riesgos
INTERVENCIÓN: Vigilancia (6650) INTERVENCIÓN: Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)
- Determinar los riesgos de salud del paciente, según -Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá
corresponda. lugar el procedimiento/tratamiento
-Obtener información sobre la conducta y las rutinas -Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
normales. -Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.
-Preguntar al paciente por la percepción de su estado -Explicar el procedimiento/tratamiento.
de salud.
-Seleccionar los índices adecuados del paciente para
la vigilancia continuada, en función de la condición
del paciente.
El paciente expresó una disminución de la fatiga, presenta una mejoría en sus AVD poniendo en práctica
EVALUACIÓN intervenciones de enfermería.
Hipertiroidismo
Se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.
El hipertiroidismo da como resultado cantidades excesivas de hormona

tiroidea circulante (tirotoxicosis)
El hipertiroidismo primario se produce cuando un problema interno de la

glándula tiroides conduce a liberación hormonal excesiva
Fisiopatología:
El hipertiroidismo secundario se debe a la liberación excesiva se hormona
estimulante de la tiroides por la hipófisis que sobre estimula la glándula
tiroides.
El hipertiroidismo terciario es causado por exceso de la hormona liberadora de

tirotropina del hipotálamo.
Una concentración elevada de hormona tiroidea aumenta la velocidad

metabólica.
Signos y síntomas:
-Intolerancia Al Calor
-Aumento Del Apetito Con Pérdida De Peso
-Incremento En La Frecuencia De Los Movimientos Intestinales
-Aumento De La Actividad Del Sistema Nerviosos Simpatico, Causa
Nerviosismo, Temblor, Taquicardia Y Palpitaciones,
P.I . Hipertiroidismo/ es causado por estimulante de la tiroides m/p Intolerancia Al Calor, Aumento Del Apetito Con Pérdida De
concentraciones bajas de hormona Peso, Incremento En La Frecuencia De Los Movimientos Intestinales
1.Con objeto de mitigar a la mayor -El tratamiento del hipertiroidismo consiste en la administración de medicamentos
brevedad los síntomas cardiovasculares antitiroideos que reducen la producción de HT. Debido a que estos fármacos no afectan a
asociados al hipertiroidismo, el la liberación ni a la actividad de las hormonas ya sintetizadas, es posible que no se
propanolol, un betabloqueante, es parte observen efectos terapéuticos durante semanas.
del tratamiento inicial. Tiamazol
Propiltiouracilo.
2.El radio yodo se administra por vía oral. -Dado que la glándula tiroides capta cualquier forma de yodo, el yodo
Generalmente, los resultados se radiactivo (I131) se concentra en la glándula tiroides y daña o destruye
observan en 6-8 semanas. En la mayoría las células tiroideas, con lo que se reduce la producción de HT.
de los casos, el paciente no
requiere hospitalización durante el
tratamiento ni precauciones especiales por
la radiación. E
El paciente reconoce las causas de su enfermedad y sigue el tratamiento y las intervenciones correspondientes.
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 2 CLASE: F 050101 Patrón de 2 5 1.Gravemente
eliminación Comprometido
Diarrea (000013) R/C Aumento de la perístasis M/P Eliminación 050112 facilidad de 3 2.Sustancialmente
Evacuaciones liquidas más de 3 a 24 hrs. intestinal (0501) eliminación 5 Comprometido
de las heces
3.Moderadamente
050119 tono 3 5 comprometido
muscular para la
evacuación 4.Levemente
fecal comprometido
050111 diarrea 1 5 5.No

comprometido
CAMPO:1 Fisiológico básico CLASE: B Control de CAMPO: 1 CLASE: B

la eliminación
INTERVENCIÓN: Control intestinal (0430)
INTERVENCIÓN: Manejo de Diarrea 0460
- Determinar la historia de la diarrea. - Anotar la fecha de la última defecación.
-Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo -Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia,
y antibiograma si la diarrea continuase. forma, volumen y color, según corresponda.
-Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera -Monitorizar los sonidos intestinales.
efectos secundarios gastrointestinales. - Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos
-Fomentar la realización de comidas en pequeñas intestinales agudos.
cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma -Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
gradual. -Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e
- Enseñar al paciente a eliminarlos alimentos impactación.
flatulentos o picantes de la dieta. - Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso
-Sugerir una prueba de eliminar los alimentos que
contengan lactosa.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión

CLASE: V Control de riesgos tisular
INTERVENCIÓN: Monitorización de los signos
vitales (6680) INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos. (4120)
- Monitorizar la pulsioximetría. --Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
-Observar si se producen esquemas respiratorios -Realizar sondaje vesical, si es preciso.
anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, -Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y
apnéustico, atáxico y suspiros excesivos). presión arterial ortostática), según sea el caso.
-Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y -Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de
la humedad de la piel. líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN,
- Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
(profundidad y simetría).
-Monitorizar los ruidos pulmonares.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: G Control CAMPO: 3. Conductual

de electrólitos y acidobásico CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: Manejo de electrolitos (2000) INTERVENCIÓN: Mejorar el afrontamiento (5230)

- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de -Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo
electrólitos. plazo.
-Mantener un acceso i.v. permeable. -Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese
-Suministrar líquidos según prescripción, si es obtener.
adecuado. -Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento
-Mantener un registro adecuado de entradas y salidas. y pronóstico.
Se logra poner en práctica las intervenciones correctamente para disminuir la diarrea y se mantiene según los
EVALUACIÓN parámetros de la escala diana seleccionados.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 1 CLASE: K
100901 ingestión 1 4 1.Desviación grave
calórica del rango normal
Desequilibrio nutricional por defecto (00002) R/C Estado
100902 ingestión 1 4 2.Desviación
incremento del metabolismo M/P disminución del nutricional:
proteica sustancial del
peso ingestión de
rango normal
nutrientes (1009)
100904 ingestión de 1 5
hidratos de sodio 3.Desviación
moderada del
100905 ingestión de 1 5 rango normal
vitaminas
4.Desviación leve
del rango normal
5.Sin desviación
del rango normal
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo nutricional
nutricional
INTERVENCIÓN: Etapas en la dieta (1020)
INTERVENCIÓN: Ayuda para ganar peso (1240)
-Ayudar en la realización del diagnóstico para -Establecer una dieta absoluta, si es necesario
determinar la causa -Observar el estado de alerta y la presencia de reflejo nauseoso,
de la falta de peso, según corresponda. según corresponda.
-Pesar al paciente a los intervalos determinados, según -Colaborar con otros miembros del equipo de cuidadores para que
corresponda. la dieta avance lo más rápidamente posible sin que se produzcan
-Analizar las posibles causas del bajo peso corporal. complicaciones.
-Administrar medicamentos para reducir las náuseas y -Encontrar formas de incluir las preferencias del paciente en la
el dolor antes de comer dieta prescrita.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo CAMPO: 1 CLASE: D

nutricional
INTERVENCIÓN: Asesoramiento nutricional (5246) INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803)
-Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el -Identificar la dieta prescrita.
cambio del estado nutricional -Controlar el peso del paciente, según corresponda.
-utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al -Controlar el estado de hidratación del paciente, según corresponda
paciente a valorar la conveniencia de la ingesta -Colocar al paciente en una posición cómoda
dietética.
-Proporcionar información, si es necesario, acerca de
la necesidad de modificación de la dieta por razones de
salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción
del sodio, reducción del colesterol,
restricción de líquidos, etc
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo nutricional
nutricional
INTERVENCIÓN: Manejo de la nutrición (1100) INTERVENCIÓN: Monitorización nutricional 1160
- Determinar el estado nutricional del paciente y su - Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales. -Identificar las anomalías de la piel
-Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del -Observar la presencia de náuseas y vómitos.
paciente. -Identificar las anomalías de la defecación
-Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
-Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales
Se logra una ingesta adecuada de nutrientes y se mantiene según los parámetros de la escala diana
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: 6 CLASE: I
080001 temperatura 3 5 1.Gravemente
cutánea aumentada comprometido.
Hipertermia (00007) R/C Estado hipermetabólico Termorregulación
080019 hipertermia 2.Sustancialmente
M/P niveles de temperatura por encima de los (0800)
2 5 comprometido.
normal
080017 frecuencia
cardiaca apical 3 5 3.Moderadamente
comprometido.
4.Levemente
comprometido.
5.No
comprometido.
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: M Termorregulación

CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: Monitorización de los signos INTERVENCIÓN: Regulación de la temperatura (3900)
vitales (6680)
-- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y --Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
estado respiratorio, según corresponda. -Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de corresponda.
hipotermia e hipertermia. -Observar el color y la temperatura de la piel.
-Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos. -Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
-Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: N CAMPO: 1. Fisiológico básico. CLASE: E Fomento de la

Control de la perfusión tisular comodidad física.
INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos. (4120) INTERVENCIÓN: Aplicación de calor (1380)

--Realizar un registro preciso de entradas y salidas. -Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la
-Realizar sondaje vesical, si es preciso. manera en que afectará a los síntomas del paciente.
-Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, • Detectar si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como
pulso adecuado y presión arterial ortostática), según disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y
sea el caso. disminución de la capacidad de comunicación.
-Controlar los resultados de laboratorio relevantes en
la retención de líquidos (aumento de la gravedad
específica, aumento del BUN, disminución del
hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: E Fomento CAMPO: 2 CLASE: I

de la comodidad física
INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: confort 6482 INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel (3590)
-Determinar los objetivos del paciente y de la familia - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la
para la manipulación del entorno y una comodidad piel y las mucosas.
óptima. - Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y
-Preparar la transición del paciente y de la familia ulceraciones en las extremidades.
dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente. - Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
-Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en - Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con
habitaciones de múltiples camas riesgo de pérdida de integridad de la piel
Se logra una regulación de la temperatura corporal del paciente y se mantiene según los parámetros de la
EVALUACIÓN escala diana seleccionados.
ELABORÓ:
BIBLIOGRAFIA
Kamitsuru S y Healther T, ( 2018- 2020) .Diagnósticos Enfermeros. Definición Y

Clasificación. (NANDA)ELSEVIER. Undécima Edición,
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª. Ed. Madrid España,
Elsevier - Mosby, 2014
Sue Moorhead, Marion Johonson, Meridean L. Mass, E Swanson. Clasificación de

Resultados en Enfermería (NOC) Medición de resultados en salud. 5ª. Ed. Madrid
España, Elsevier, 2014.
Enfermería medico quirúrgica Autor. - Williams linda Editorial macgrawhill 3° edición

2009
UNIDAD III
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON BASE EN

EL PROCESO ENFERMERO EN PACIENTES
CON AFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Patología: Enfermedad Vascular Cerebral
Definición: Es el infarto (muerte) del tejido cerebral consecutivo a la interrupción del

riego sanguíneo al cerebro.
El riego sanguíneo disminuido en un área especifica del cerebro puede ser causado por:
-isquemia: puede ser transitorio cuando se logra corregir en menos de 24 horas o
permanente cuando pasan más de 24 horas y el paciente no recupera sus funciones
-trombosis
-embolo (ateromas)
-hemorragia: se debe a la rotura de un vaso sanguíneo cerebral (HTA mal controlada)
Signos y síntomas:
-Entumecimiento súbito o debilidad de la cara, brazo o pierna, en especial en un lado del
cuerpo
-confusión súbita
-problema repentino para ver con uno o ambos ojos
-problema súbito para caminar, mareo, perdida del equilibrio o coordinación
-cefalea intensa súbita sin causa conocida
-disartria (disminución de la articulación de las palabras) y dificultad para entender
-afasia (perdida de la función de expresiones de la cara
-apraxia (perdida de la capacidad para realizar un acto previamente aprendido, comer,
vestirse, caminar, escribir, abrocharse los zapatos, leer)
Factores de riesgo:
-Hipertensión arterial
-obesidad
-enfermedades cardiacas
-pastillas anticonceptivas (producen hipercoagulacion, trombosis)
-diabetes mellitus
-hiperlipidemia
-traumatismo craneal
-adultos mayores de 75 años
P.I Enfermedad vascular cerebral. S/A inadecuada perfusión M/P: Confusión súbita, ddisartria, afasia, apraxia
1.-Valorar la piel, prevención de UPP 1.-Registrar el estado de la piel. Eliminar la humedad excesiva. Aplicar barreras
de protección.
2.-Proteger la piel de la humedad 2.- Las cremas humectantes pueden ayudar a mantener la humedad de la piel. Evite
productos que contengan alcohol, debido a que esto puede irritar la piel.
3.-Cambios de posición cada 2 horas 3.- Ayuda a mantener la sangre circulando. Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable
y prevenir escaras de decúbito.
4.-Baño de esponja 4.- Útil para ayudar a personas que no puede asearse en la bañera o la ducha.
5.-Terapia física 5.- Tratamiento terapéutico y de rehabilitación no farmacológica para diagnosticar,

prevenir y tratar síntomas de múltiples dolencias.
6.-Valoracion neurológica continua 6.- Debe ser registrada de forma continua y oportuna para evidenciar datos de daño
neurológicos a través de los parámetros vitales, físicos y estructurales
7.-Aspiracion de secreciones (si existe
deterioro de la deglución) 7.- Aspiración de secreciones
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar la EVC.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo DOMINIO: 01 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud Funcional MEDICIÓN
CLASE: 2 Actividad/Ejercicio
1. Mantener el 2 4 1. Gravemente
CLASE: (C)
equilibrio comprometidos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Movilidad
2. Coordinación 2 4 2. Sustancialment
00085 Deterioro De La Movilidad Física R/C
3. Marcha e
Función Motora Disminuida M/P Dificultad Para RESULTADO
4. Movimiento 2 4 comprometido
La Movilidad 0208 Movilidad
muscular 3. Moderadament
5. Movimiento 2 4 e
articular comprometido
6. Ambulación 2 4 4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO: 01 Fisiológico: Básico
CLASE: (A) Control de Actividad y Ejercicio CLASE: (F) Facilitación del Autocuidado
INTERVENCIÓN: 0180 Manejo De La Energía INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda Con El Autocuidado
-Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para -Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
aumentar la resistencia. independiente.
-Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de -Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
fatiga física y emocional. asumir el autocuidado.
-Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad física -Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
(Taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, -Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria). diaria ajustadas al nivel de capacidad.
-Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera con -Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
otras actividades.
-Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar
los niveles de energía.
EVALUACIÓN
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO: 03 Conductual
CLASE: (A) Control de Actividad CLASE: (R) Ayuda para el Afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5612 Enseñanza: Ejercicio INTERVENCIÓN: Control Del Estado De Ánimo

Prescrito.
-Evaluar el nivel actual del paciente y el conocimiento -Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales)
del ejercicio prescrito. inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Informar al paciente del propósito y los beneficios del -Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de
ejercicio prescrito. alimentos/líquidos, evacuación).
-Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. -Ayudar con autocuidados si es necesario.
-Enseñar al paciente como controlar la tolerancia al -Vigilar el estado físico del paciente(peso corporal e hidratación).
ejercicio. -Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de
-Enseñar al paciente los métodos de conservación de acuerdo con las necesidades del paciente.
energía, según corresponda.
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo CAMPO: 01 Fisiológico: Básico
CLASE: (H) Control de fármacos CLASE: (C) Control de Inmovilidad
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo De La Medicación INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de Posición
-Determinar cuáles son los fármacos necesarios y -Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos
administrarlos de acuerdo con la autorización para -explicar al paciente que se le va a cambiar de posición
prescribirlos y/o el protocolo. -animar paciente a participar en los cambios de posición
-Monitorizar la eficacia de la modalidad de -Colocar la posición terapéutica especificada
administración de la medicación. -colocar la posición de alineación corporal correcta
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en -Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada
el paciente. -fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de
-Observar signos y síntomas de toxicidad en el movimiento, sí resulta apropiado
paciente. -Evitar colocar al paciente en una posición que aumenta el dolor
-Revisar periódicamente con el paciente los tipos y
dosis de medicamentos tomados.
El paciente logra aumentar la capacidad de mejorar la movilidad física siguiendo intervenciones de enfermería,
EVALUACIÓN y se mantiene según los parámetros de la escala diana seleccionados.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección DOMINIO: (IV) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
Conocimiento y DIANA MEDICIÓN
CLASE: 2 lesión física conducta de salud
CLASE: (T)
Control del riesgo 1-Busca información 1 3 1-Nunca
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: actual sobre riesgos para demostrado
y seguridad
Riesgo De Lesión R/C Accidente Vascular la salud
Cerebral RESULTADO: 2-Raramente
1902 control del 2-Reconoce los factores 2 4 demostrado
riesgo de riesgo personales
3-Aveces
3-Controla los factores 2 4 demostrado
de riesgo personales
4-
4-Desarrolla estrategias 2 4 Frecuentement
de control del riesgo e demostrado
efectivas
5-Siempre
5-Evita exponerse a las 1 3 demostrado
amenazas para la salud
CAMPO: 4 Seguridad CAMPO: 4 Seguridad

CLASE: V Control de riesgos CLASE: V Control de riesgo
INTERVENCIÓN:6610 Identificación de riesgos INTERVENCIÓN: 6486 manejo ambiental: seguridad
-Identificar los recursos del centro para ayudar a -Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y
disminuir los factores de riesgo cognitiva y el historial de conducta del paciente.
-Mantener los registros y estadísticas precisos. -Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico, biológico y
-Identificar las estrategias y estadísticas precisos. químico).
-Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la -Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
reducción de riesgo. -Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
-fijar objetivos mutuos, si procede -Disponer dispositivos adaptivos (taburetes o barandillas) para aumentar
-Aplicar las actividades de reducción del riesgo. la seguridad en el ambiente.
-Observar si se producen cambios en el estado de seguridad en el
ambiente.
EVALUACIÓN
CAMPO: 3 Conductual CAMPO: 3 Conductual

CLASE: P Terapia cognitiva CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 4820 Orientación de la realidad INTERVENCIÓN: 5380 potenciación de la seguridad
-Informar a pacientes acerca de personas, lugares y 1.-Disponer un ambiente no amenazador.
tiempo, si es necesario. 2.-Mostrar calma.
-Involucrar al paciente en actividades concretas 3.-Pasar tiempo con el paciente.
<<aquí y ahora>> (actividad de la vida diaria) que se 4.-Presentar los cambios de forma gradual.
concrete en algo exterior a sí mismo y que sea 5.-Evitar producir situaciones emocionales intensas.
concreto y orientado a la realidad 6.-Escuchar los miedos del paciente/familia
-Preparar al paciente para cambios que se avecinen en
la ruti8na y ambiente habitual antes de que se
produzca.
-Proporcionar un descanso y sueño adecuado,
incluido siestas cortas si es necesario.
-Asignar cuidadores para el paciente que sean
familiares de él.
-Animar al paciente a participar en los cuidados
basándose en la capacidad, necesidades y
preferencias.
EVALUACIÓN
CAMPO: 4 Seguridad CAMPO:4 Seguridad

CLASE: V Control de riesgos CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 6490 prevención de caídas INTERVENCIÓN: 6650 vigilancia

-Identificar conductas y factores que afecten el riesgo -Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
de caída. -Obtener información sobre las conductas y rutinas normales.
-Preguntar al paciente sobre su percepción de -Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de datos, según lo
equilibrio, según corresponda. indique el estado del paciente.
-Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado -Comprobar el estado neurológico.
de uso. -Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
-Evitar la presencia de objetos desordenados en la -Controlar el estado nutricional, según corresponda.
superficie del suelo.
-Disponer zonas de almacenamiento de fácil alcance.
-Sugerir el uso de calzado seguro.
Se logró disminuir el riesgo de lesión y se mantiene según los parámetros de la escala diana seleccionados.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 2 Nutrición DOMINIO: 02 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 01 Ingestión
1. Ingestión 2 5 1. Inadecuado
Alimentaria oral
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASE: (K)
2. Ligeramente
00002 Desequilibro Nutricional Ingesta Inferior A Digestión y
2. Ingestión de 3 4 adecuado
Las Necesidades R/C Deterioro De La Deglución Nutrición
Líquidos Orales
M/P Ingesta Inferior A Las Necesidades
3. Moderadamente
Corporales RESULTADO
3. Administración 4 5 adecuado
1008 Estado
por líquidos I.V
Nutricional:
4. Sustancialmente
Ingestión
adecuado
Alimentaria y de
Líquidos
5. Complétame te
adecuado
CLASE: (E) Fomento de la Comodidad Física CLASE: (E) Fomento de la Comodidad Física
INTERVENCIÓN: 1450 Manejo De Las Náuseas INTERVENCIÓN: 1370 Manejo Del Vomito
-Identificar factores que causen lasnauseas -Valorar el color, la consistencia, la presencia.
-Reducir o eliminar factores que causenlas nauseas -Determinar la frecuencia y la duración del vomito.
-Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la -Identificar factores que puedan causaro contribuir al vomito.
frecuencia, la duración, la intensidad. -Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la
-Monitorizar los efectos del tratamiento de las náuseas en todo aspiración.
momento. -Proporcionar apoyo físico durante el vómito, como ayudar a
la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza.
-Utilizar higiene oral para limpiar la boca y nariz.
-Limpiar después del episodio del vomito poniendo especial
atención en eliminar el olor.
EVALUACIÓN
CAMPO:01 Fisiológico: Básico CAMPO: 01 Fisiológico: Básico
CLASE: (D) Apoyo nutricional CLASE: (D) Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: 5246 Asesoramiento Nutricional INTERVENCIÓN: 1100 Manejo de la Nutrición
-Determinar la ingesta y los hábitos alimentarias del -Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad
paciente. para satisfacer las necesidades.
-Proporcionar información acerca de lanecesidad de la -Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función
modificación de la dieta por razones de salud de su enfermedad
-Comentar las necesidades nutriocionales y la percepción del -Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas
paciente de la dieta prescrita/ recomendada. especificas
-Comentar el significado de la comida para el paciente. -Monitorizar las tendencias de Perdida y aumento de peso.
-Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los
objetivos.
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 Fisiológico: Completo CAMPO: 02 Fisiológico: Completo
CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular
INTERVENCIÓN: 4230 Manejo De Líquidos INTERVENCIÓN: 4140 Reposición De Líquidos
1. Pesar a diario y controlar la evolución 1. Administrar líquidos I.V segúnprescripción
2. Observar si hay indicios de retenciónde líquidos 2. Colaborar con los médicos para asegurar la administración
3. Vigilar el estado de hidratación, mucosas húmedas, tanto decristaloides como coloides.
pulso adecuado y presión arterial ortostática. 3. Observar si hay sobrecarga de líquidos.
4. Administrar terapia I.V. según prescripción. 4. Obtener y mantener un acceso I.V., de gran calibre.
5. Observar si hay sobrecarga de líquidos
ELABORÓ:
Patología: Traumatismo craneoencefálico
Definición: Lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a

un intercambio brusco de energía mecánica.
En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia,
síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.
Etiología:
-Accidentes de vehículos (representan el porcentaje mas grande de lesión cerebral
traumática)
-caídas
-lesiones relacionadas con los deportes
-violencia
-TRAUMATISMO CERRADO DE LA CABEZA O TRAUMATISMO NO

PENETRANTE: se emplea cuando tiene lugar un movimiento rápido del cerebro de atrás
hacia adelante que causa equimosis y desgarro de los tejidos y vasos cerebrales, sin
afectación del cráneo.
-TRAUMATISMO ABIERTO O LESIÓN PENETRANTE: se refiere a una fractura
del cráneo.
-LESIÓN DE ACELERACIÓN: es el concepto usado para describir un objeto
en movimiento que golpea la cabeza estacionaria.
Ejemplo: el paciente que es golpeado con un bate de béisbol
-LESIÓN DE DESACELERACIÓN: ocurre cuando la cabeza esta en movimiento y golpea
una superficie estacionaria.
Ejemplo: personas que se tropiezan y caen de tal modo que se golpea la cabeza con los
muebles o el piso
-LESIÓN COMBINADA ACELERACIÓN-DESACELERACION: ocurre cuando la
cabeza estacionaria es golpeada por un objeto móvil y la cabeza a su vez golpea una
superficie estacionaria.
-CONCUSIÓN: se considera una lesión cerebral leve, si hay perdida de la conciencia dura
cinco minutos o menos. Se caracteriza por cefalea, mareo o nausea y vómito, el paciente se
puede quejar de amnesia de los episodios antes o después del traumatismo.
Al examen físico no se reconoce lesión al cráneo o la duramadre.
-CONMOCIÓN: prolongado deterioro de las funciones neurológicas (inconciencia mayor),
puede haber microscópicamente lesiones en el encéfalo.
Puede recuperar el estado neurológico normal.
P.I: Traumatismo craneoencefálico. S/A: intercambio brusco de energía mecánica M/P: reacción pupilar, movimiento ocular y respuesta
motora los estímulos.
1.-vigilancia de saturación de oxigeno 1.- conocer cuál es nuestro nivel normal e ir viendo la tendencia de esta oxigenación.
En una situación saludable, este porcentaje suele estar entre el 95% y el 100%. Un
porcentaje entre el 90% y el 95% requiere vigilancia.
2.-cuidados de tubo endotraqueal, 2.- Realizar aseo y lubricación de cavidades al menos 4 veces en cada turno. Asegurar la
adecuada fijación, balón adecuadamente permeabilidad del tubo endotraqueal. Medir y registrar, cada 12 horas, la distancia del tubo
inflado, proteger de la humedad. para evitar desplazamientos.
3.-control de líquidos estricto 3.- Registro estricto de ingresos y egresos para conseguir un objetivo terapéutico y evitar las
complicaciones derivadas de un exceso o déficit de aporte de líquidos.
4.-medición de diuresis cada hora 4.- se debe recoger en un recipiente graduado toda la orina que genere el paciente en un
día. Diuresis por turnos de 8 horas: en cada turno se debe anotar la cantidad de orina
eliminada.
5.-baño de esponja
5.- Útil para ayudar a personas que no puede asearse en la bañera o la ducha.
6.-administración de antibióticos 6.- Consiste en preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y
prescritos de libre dispensación son actividades de enfermería que se realizan bajo prescripción médica.
EVALUACIÓN El paciente aumenta la tolerancia al procedimiento/tratamiento.

PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE:4 Respuestas Cardiovasculares/pulmonares
1. Frecuencia 2 4 1. Desviación
CLASE: (E)
respiratoria grave del rango
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Cardiopulmonar
2. Ritmo 2 4 normal
00032 Patrón Respiratorio Ineficaz R/C
respiratorio 2. Desviación
Traumatismo Craneoencefálico M/P Disminución RESULTADO
3. Profundidad de a 2 4 sustancial del
De La Capacidad Vital 0415 Estado
inspiración rango normal
Respiratorio
4. Capacidad para 2 4 3. Desviación
eliminar moderada del
secreciones. rango normal
5. Disnea de 2 4 4. Desviación
pequeños leve del rango
esfuerzos normal
6. Saturación de 2 4 5. Sin desviación
oxigeno del rango
normal
CAMPO: 02 fisiológico: Complejo CAMPO: 02 fisiológico: Complejo

CLASE: (K) Control Respiratorio CLASE: (K) Control Respiratorio
INTERVENCIÓN: 3140 Manejo De La Vía Aérea INTERVENCIÓN: 3200 Precauciones Para Evitar La Aspiración.
1. Colocar al paciente para maximizar el potencial de 1. Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
la ventilación. 2. Mantener una vía aérea.
2. Realizar fisioterapia torácica, si esta indicado. 3. Controlar el estado pulmonar.
3. Enseñar a toser de manera efectiva. 4. Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 min. Después de la
4. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, alimentación.
según corresponda. 5. Mantener el equipo de aspiración disponible.
5. Administrar broncodilatadores, según corresponda. 6. Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
6. Administrar tratamientos con nebulizador. 7. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la
7. Administrar aire u oxígeno humificador. deglución.
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 fisiológico: Complejo CAMPO: 02 fisiológico: Complejo

INTERVENCIÓN: 3160 Aspiración De Las Vías INTERVENCIÓN: 3350 Monitorización Respiratoria

Aéreas
1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
traqueal. respiraciones.
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después 2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de
de la aspiración músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
3. Informar al paciente y a la familia sobre la supraclaviculares.
aspiración 3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor y
4. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera ronquidos.
o con un dispositivo de aspiración, según 4. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
corresponda. crepitación o roncus en las vías aéreas.
5. Usar precauciones universales.
6. Variar las técnicas de aspiración en función de la
respuesta clínica del paciente.
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 fisiológico: Complejo CAMPO: 01 Fisiológico: Básico

CLASE: (K) Control Respiratorio CLASE: (C) Control de Inmovilidad
INTERVENCIÓN: 3180 Manejo De Las Vías Aéreas INTERVENCIÓN: 0840 Cambio De Posición
Artificiales
1. Realizar el lavado de manos 1. Colocar en la en la posición terapéutica especificada.
2. Emplear precauciones universales 2. Colocar en una posición que alivie la disnea (posición semi-Fowler).
3. Usar el equipo de protección personal (guantes, 3. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de
gafas, mascarilla), que sea adecuado. posición.
4. Colocar una vía aérea orofaríngea o una cánula de 4. Colocar en una posición que facilite la concordancia
Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, ventilación/perfusión, si resulta apropiado.
según corresponda. 5. Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
5. Realizar aspiración endotraqueal, según 6. Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de
corresponda. movimiento, si resulta apropiado.
6. Comprobar el color, cantidad y consistencias de las
secreciones.
Se logra mejorar la respiración a una frecuencia y ritmo normales y se mantiene según los parámetros de la
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 04 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 01 Infección Conducta de
1. Participa en el 3 5 1. Nunca
Salud
programa de demostrado
rehabilitación 2. Raramente
00004 Riesgo De Infección R/C Procedimientos CLASE: (FF)
pulmonar demostrado
Invasivos Gestión de la
2. Acepta el 2 5 3. A veces
Salud
diagnostico demostrado
3. Participa en las 4 5 4. Frecuentement
RESULTADO
decisiones de e demostrado
3103 Autocontrol:
atención sanitaria 5. Siempre
Enfermedad
demostrado
Pulmonar
Obstructiva
Crónica
CAMPO: 04 seguridad CAMPO: 04 seguridad
CLASE: (V) Control de Riesgos CLASE: (V) Control de Riesgos
INTERVENCIÓN: 6540 Control De Infecciones INTERVENCIÓN: 6550 Protección Contra Las Infecciones
1. Limpiar el ambiente adecuadamente después de 1. Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
cada uso por parte de los pacientes. 2. Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
2. Cambiar el equipo de cuidados del paciente según 3. Limitar el número de visitas.
el protocolo del centro. 4. Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.
3. Limitar el número de visitas. 5. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
4. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas 6. Aplicar tecnicas de Aislamiento.
del lavado de manos.
5. Lavarse las manos antes y despúes de cada
actividad de cuidados de pacientes.
EVALUACIÓN
CAMPO: 07 Comunidad CAMPO: 04 Seguridad
CLASE: (D) Control de Riesgos y de Control de CLASE: (V) Control de Riesgos.

Infecciones.
INTERVENCIÓN: 8820 Control De Enfermedades INTERVENCIÓN: 6610 Identificación De Riesgos

Transmisibles
1. Monitorizar los factores ambientales que influyen 1. Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluacion de
en la trasmisión de enfermedades contagiosas. riesgos.
2. Monitorizar las condiciones sanitarias. 2. Identificar los recuersos del centro para ayudar a disminuir los
3. Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades factores de riesgo.
transmisibles, según sea necesario. 3. Identificar los riesgos biologicos, ambientales y conductuales, a si
como sus interrelaciones.
4. Aplicar las acitiviades de reducción de riesgo.
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo CAMPO: 03 Conductual
CLASE: (K) Control Respiratorio CLASE: (S) Educación de los Pacientes
INTERVENCIÓN: 3250 Mejora De La Tos INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: Proceso De Enfermedad
1. Monitorizar los resultados de las pruebas de 1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con
function respiratoria. el proceso de enfermedad específico
2. Animar al paciente a que realice varias 2. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la
respiraciones profundas. anatomía y la fisiología, según cada caso.
3. Animar al paciente a que realice una respiración 3. Revisar el conocimieto del paciente sobre su afección
profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa 4. Describir los signos y sintomas comunes de la enfermedad.
dos o tres veces seguidas. 5. Describir el proceso de la enfermedad.
4. Fometar la hidratación a través de administración 6. Identificar cambios en el estado físico del paciente.
de liquido por via sistemnatica, según corresponda.
Se logró un adecuado control de las infecciones debido a los procedimientos invasivos realizados y se mantiene
EVALUACIÓN según los parámetros de la escala diana seleccionados.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/ Protección DOMINIO:02 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud Fisiológica MEDICIÓN
CLASE: 02 Lesión Física
1. Frecuencia 2 4 1. Desviación
CLASE: (E)
respiratoria grave del rango
2. Ritmo 2 4 normal
00031 Limpieza Ineficaz De La Vía Aérea R/C Vía
respiratorio 2. Desviación
Aérea Artificial M/P Aumento De Las Secreciones RESULTADO
3. Profundidad de la 2 4 sustancial del
Broncopulmonares 0410 Estado
inspiración rango normal
Respiratorio:
4. Capacidad de 2 4 3. Desviación
Permeabilidad de
eliminar moderada del
las Vías
secreciones rango normal
Respiratorias
4. Desviación
leve del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
normal.
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo
INTERVENCIÓN: 3140 Manejo De La Vía Aérea INTERVENCIÓN: 3350 Monitorización Respiratoria
1. Colocar al paciente para maximizar el potencial de 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
la ventilación. respiraciones.
2. Realizar fisioterapia torácica, si esta indicado. 2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de
3. Enseñar a toser de manera efectiva. músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
4. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, supraclaviculares.
según corresponda. 3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor y
5. Adminstrar broncodilatadores, según corresponda. ronquidos.
6. Administrar tratamientos con nebulizador. 4. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
7. Administrar aire u oxígeno humificados. crepitación o roncus en las vías aéreas.
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 3160 Aspiración De Las Vías INTERVENCIÓN: 3200 Precauciones Para Evitar La Aspiración.
Aéreas
1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o 1. Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
traqueal. 2. Mantener una vía aérea.
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después 3. Controlar el estado pulmonar.
de la aspiración 4. Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 min. Después de la
3. Informar al paciente y a la familia sobre la alimentación.
aspiración 5. Mantener el equipo de aspiración disponible.
4. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera 6. Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
o con un dispositivo de aspiración, según 7. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la
corresponda. deglución.
5. Usar precauciones universales.
6. Variar las técnicas de aspiración en función de la
respuesta clínica del paciente.
EVALUACIÓN
INTERVENCIÓN: 3350 Monitorización Respiratoria INTERVENCIÓN: 3180 Manejo De Las Vías Aéreas Artificiales
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo 1. Realizar el lavado de manos
de las respiraciones. 2. Emplear precauciones universales
2. Evaluar el movimiento torácico, observando la 3. Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas, mascarilla),
simetría, utilización de músculos accesorios y que sea adecuado.
retracciones de músculos intercostales y 4. Colocar una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para
supraclaviculares. impedir morder el tubo endotraqueal, según corresponda.
3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, 5. Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
como estridor y ronquidos. 6. Comprobar el color, cantidad y consistencias de las secreciones.
4. Determinar la necesidad de aspiración auscultando
para ver si hay crepitación o roncus en las vías
aéreas.
Se logró limpiar adecuadamente las vías aéreas del paciente, mediante intervenciones de enfermería.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
Patología: Contusión y sección medular
Definición: Son lesiones que se caracterizan por una disminución o perdida de

las funciones sensitivas y motoras por abajo del nivel de la lesión.
Etiología:
-ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS, MOTOS
-CAÍDAS
-LESIONES RELACIONADAS CON EL DEPORTE
-CLAVADOS EN AGUA DE ESCASA PROFUNDIDAD
-AGRESIONES FÍSICAS
-AGRESIONES CON ARMA DE FUEGO O ARMAS BLANCAS
Signos y síntomas:
DEPENDEN DEL NIVEL DE LA MEDULA QUE ESTE DAÑADO
LESIONES CERVICALES
-MEDULA CERVICAL PUEDE AFECTAR LAS CUATRO EXTREMIDADES
(CUADRIPLEJIA) Y PROVOCAR PARÁLISIS Y PARESTESIAS, DETERIORO DE LA
RESPIRACIÓN, PERDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES (VEJIGA Y
ANO), DEBILIDAD DE TODAS LAS EXTREMIDADES (CUADRIPARESIA)
-LESIÓN C3 O ARRIBA DE ESE PUNTO, HABITUALMENTE ES LETAL PORQUE
LOS MÚSCULOS EMPLEADOS PARA LA RESPIRACIÓN SE PARALIZAN.
-LESIONES EN LA CUARTA O QUINTA VERTEBRAS AFECTA LA RESPIRACIÓN
Y PUEDE NECESITAR ALGÚN TIPI DE APOYO VENTILATORIO, ESTOS
PACIENTES NECESITAN ASISTENCIA DE LARGA DURACIÓN CON
LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
-LESIONES DORSALES Y LUMBARES, AFECTAN LAS PIERNAS, INTESTINO Y
VEJIGA, PARAPLEJIA, PARAPARESIA
-LESIONES SACRAS AFECTAN LA CONTINENCIA DEL INTESTINO Y VEJIGA

PUEDEN AFECTAR LA FUNCIÓN DE LOS PIES.
P.I: Contusión y sección medular S/A: neoplasia extramedular M/P: Lesiones cervicales
1.-vigilancia de signos vitales 1.- Deben ser evaluados en relación con el estado de salud presente y pasado del cliente y
comparados con los valores normales aceptados.
2.-vigilancia patrón 2.- La frecuencia, la profundidad, el ritmo y la calidad de las respiraciones. Valorar además los
respiratorio ruidos que aparecen con la respiración ya que pueden ayudar a diagnosticar diferentes problemas.
Valorar la utilización de la musculatura accesoria y la distensión yugular.
3.-El reposo en cama puede ser desde quedarse absolutamente en cama levantándose solamente para
3.-reposo absoluto ir al baño o simplemente estar en cama con permiso de levantarse de vez en cuando a caminar por la
habitación.
4.-baño de esponja 4.-Util para ayudar a personas que no puede asearse en la bañera o la ducha.
5.-cambios de posición cada 5.-Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y prevenir escaras de decúbito. El momento de
dos horas (si no está cambiar de posición a un paciente es una buena oportunidad para revisarle la piel en busca de
contraindicado) enrojecimiento y llagas.
6.-protección de la piel, 6.-Registrar el estado de la piel. Eliminar la humedad excesiva. Aplicar barreras de protección.
prevención de upp

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 03 Eliminación e Intercambio DOMINIO: 02 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud Física MEDICIÓN
CLASE: 04 Función Respiratoria
1. Presión parcial 2 4 1. Desviación
CLASE: (E)
del oxígeno en la grave del rango
sangre arterial normal
00030 Deterioro Del Intercambio De Gases R/C
(Pa02) 2. Desviación
Debilidad De Los Músculos Respiratorios RESULTADO
2. pH arterial 3 4 sustancial del
(Secundario A Lesión Medular) M/P Patrón 0402 Estado
3. Saturación de O2 rango normal
Respiratorio Alterado Respiratorio:
4. Disnea en reposo 3 4 3. Desviación
Intercambio
moderada del
Gaseoso 5. Disnea de
2 4 rango normal
esfuerzo 4. Desviación
6. Cianosis 2 4 leve del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
normal.
1. Colocar al paciente para maximizar el potencial de 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
2. Realizar fisioterapia torácica, si está indicado. 2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de
3. Enseñar a toser de manera efectiva. músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
4. Realizae la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, supraclaviculares.
según corresponda. 3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor y
5. Administrar broncodilatadores, según corresponda. ronquidos.
6. Administrar tratamientos con nebulizador. 4. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
7. Administrar aire u oxígeno humificador. crepitación o roncus en las vías aéreas.
EVALUACIÓN
INTERVENCIÓN: 3320 Oxigenoterapia INTERVENCIÓN: 3160 Aspiración De Las Vías Aéreas
1. Eliminar las secreciones bucales, nasales y 1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
traqueales, según corresponda. 2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
2. Mantener permeables las vías aéreas. 3. Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración
3. Administrar oxígeno suplementario según órdenes. 4. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un
4. Vigilar el flujo de litros de oxígeno. dispositivo de aspiración, según corresponda.
5. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia 5. Usar precauciones universales.
(pulsioxímetro, gasometría arterial) según 6. Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del
corresponda. paciente.
6. Observar si hay signos de hipoventilación inducida
por el oxígeno.
EVALUACIÓN
INTERVENCIÓN: 3180 Manejo De Las Vías Aéreas INTERVENCIÓN: 1913 Manejo Del Equilibrio Acidobásico: Acidosis
Artificiales Respiratoria
1. Realizar el lavado de manos 1. Mantener la vía aérea permeable.
2. Emplear precauciones universales 2. Mantener la vía aérea limpía )p.ej. Aspiración, inserción o
3. Usar el equipo de protección personal (guantes, mantenimiento de una vía aérea artificial, fisioterapia respiratoria y
gafas, mascarilla), que sea adecuado. tos- respiración profunda),según corresponda.
4. Colocar una vía aérea orofaríngea o una cánula de 3. Monitorizar el patron respiratorio.
Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, 4. Obtener muestras para analisis de laboratorio del equilibrio acido
según corresponda. base.
5. Realizar aspiración endotraqueal, según 5. Monitorizar los signos y sintomnas de exceso de ácido carbónico y de
corresponda. acidosis respiratoria.
6. Comprobar el color, cantidad y consistencias de las 6. Administración de oxígeno Terapia según corresponda.
secreciones.
Se logra mantener un adecuado patrón respiratorio, poniendo en práctica intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
-Mantener el 2 4 1.Gravemente
CLASE: (C)
-Coordinación 2 4 2.Sustancialmente
-Marcha comprometido
Lesión Medular M/P Perdida De La Movilidad RESULTADO
-Movimiento 2 4 3.Moderadamente
Fisca 0208 Movilidad
muscular comprometido
-Movimiento 2 4 4.Levemente
-Ambulación 2 4 5.No comprometido
- Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
para aumentar la resistencia. autocuidado independiente.
- Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
de fatiga física y emocional. de asumir el autocuidado.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad - Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
física (Taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, - Animar al paciente a realizar las actividades normales de la
palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
respiratoria). - Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
- Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera
con otras actividades.
- Ayudar al paciente a priorizar las actividades para
adaptar los niveles de energía.
EVALUACIÓN

Prescrito.
- Evaluar el nivel actual del paciente y el - Evaluar el estado de ánimo (signos, sintomas, antecedentes
conocimiento del ejercicio prescrito. personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el
- Informar al paciente del propósito y los beneficios tratamiento.
del ejercicio prescrito. - Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de
- Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. alimentos/líquidos, evacuación).
- Enseñar al paciente como controlar la tolerancia al - Ayudar con autocuidados si es necesario.
ejercicio. - Vigilar el estado físico del paciente(peso corporal e hidratación).
- Enseñar al paciente los métodos de conservación - Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente
de energía, según corresponda. de acuerdo con las necesidades del paciente.
EVALUACIÓN
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y - Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos
administrarlos de acuerdo con la autorización para - explicar al paciente que se le va a cambiar de posición
prescribirlos y/o el protocolo. - animar paciente a participar en los cambios de posición
- Monitorizar la eficacia de la modalidad de - Colocar la posición terapéutica especificada
administración de la medicación. - colocar la posición de alineación corporal correcta
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación - Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada
en el paciente. - fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de
- Observar signos y sintomas de toxicidad en el movimiento, sí resulta apropiado
paciente. - Evitar colocar al paciente en una posición que aumenta el dolor
- Revisar periódicamente con el paciente los tipos y
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 12 Confort DOMINIO: 04 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 01 Confort Físico Conducta de
1. Reconoce el 5 1 1. Nunca
Salud
comienzo del demostrado
dolor 2. Raramente
00132 Dolor Agudo R/C Agentes Lesivos M/P CLASE: (Q)
2. Reconoce 3 5 demostrado
Expresión Verbal Conducta de
factores causales 3. A veces
Salud
3. Utiliza medidas 4 5 demostrado
preventivas 4. Frecuentement
RESULTADO
4. Utiliza los 4 5 e demostrado
1605 Control del
analgésicos de 5. Siempre
Dolor
forma apropiada demostrado
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO: 04 seguridad

CLASE: (E) Fomento de la Comodidad Física CLASE: (V) Control de Riesgos
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo Del Dolor INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización De Signos Vitales
1- Asegurase que el paciente reciba los cuidados 1- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
analgésicos correspondientes. respiratorio, según corresponda.
2- Proporcionar información acerca del dolor, como 2- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
causas, tiempo que durara y las incomodidades 3- Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado,
que se esperan sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según
3- Observar características del dolor corresponda.
4- Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las
medicaciones, si es posible.
5- Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y
después de la actividad, según corresponda.
6- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
7- Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
EVALUACIÓN

CLASE: (H) Control de Fármacos CLASE: (H) Control de Fármacos
INTERVENCIÓN: 2210 Administración de INTERVENCIÓN: 2304 Administración De Medicación Oral

Analgésicos
1. Determinar la ubicación, características, calidad y 1. Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe
Gravedad del dolor antes de medicar al paciente. medicación oral
2. Comprobar las órdenes médicas en cuánto al 2. Comprobar los efectos terapéuticos
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico 3. Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con alimentos
prescrito. según corresponda.
3. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. 4. Enseñar al paciente la administración correcta de medicación
4. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos sublingual.
adecuados cuando se prescriba más de uno.
5. Controlas los signos vitales antes ydespués
de la administración de analgésicos
EVALUACIÓN
INTERVENCIÓN: 2314 Administración De INTERVENCIÓN: 2313 Administración De Medicamentos

Medicamentos Intravenosa Intramuscular
1. Seguir las 5 reglas de la administración 1. Seguir las 5 reglas de la administración correcta de medicación.
correcta de medicación. 2. Tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de la
2. Preparar correctamente el equipo parala inyección intramuscular.
administración de medicación 3. Elegir la aguja y la jeringa adecuadas según la información del
3. Verificar la colocación de la paciente y de la medicación.
permeabilidad del catéter I.V 4. Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos,
4. Administrar la medicación a la 5. Preparar correctamente la dosis de apartir de una ampolla, vial o
velocidad adecuada jeringa precargada
5. Comprobar posibles incompatibilidades
entre fármacos I.V
El paciente expresa disminución del dolor, valorándolo mediante la escala EVA y se mantiene según los
ELABORÓ:
Patología: Hernia de disco.
Definición: HERNIA: protrusión de un órgano o tejido a través de una abertura anormal.

HERNIA DE DISCO: protrusión o salida del núcleo pulposo del disco intervertebral-
Cuando el disco entre dos vértebras se hernia, se mueve fuera de su posición anatómica
normal.
En la mayor parte de los casos, el anillo fibroso, el anillo exterior duro del disco, se
fractura.
Esto posibilita el escape de la pulpa del núcleo, la porción interior suave del disco.
El desplazamiento comprime una o mas raíces nerviosas y provoca los síntomas

característicos.
Etiología:
-Envejecimiento del disco, (desgaste y laceración en el
trascurso de la vida)
-caídas
-levantamiento de objetos pesados
-accidente en vehículo de motor
-obesidad
-traumatismos de columna
-dismetrías de los miembros
Signos y síntomas:
-La herniación de los discos cervicales provoca dolor y
espasmo muscular en el cuello
-el paciente puede mostrar disminución del radio de acción del movimiento secundario al
dolor
-dolor en mano y brazo (unilateral) sigue la distribución de la raíz nerviosa medular
-los individuos se quejan a menudo de adormecimiento u hormigueo en la extremidad
-se puede detectar debilidad asimétrica y atrofia de grupos musculares específicos (son
indicadores de compresión nerviosa considerable)
-DISCOS DORSALES HERNIADOS , son menos comunes (esta porción de la columna es
la menos móvil)
-los pacientes con discos dorsales herniados presentan dolor de espalda
-es raro detectar debilidad muscular
-DISCOS LUMBARES HERNIADOS, se caracteriza por dolor en la parte baja de la
espalda, dolor que se irradia hacia abajo a una pierna
-parestesias
-debilidad
-el paciente puede cojear con la pierna afectada o tener dificultad para caminar sobre
los talones
-espasmos musculares
-el dolor y el espasmo muscular pueden limitar el radio de acción de movimiento
-el disco l5- s1 afectados, pueden afectar la continencia intestinal o vesical
P.I: Hernia de disco. S/A: compresión mecánica M/P: Herniación, dolor unilateral
1.-valoración del dolor 1.- se recomiende el uso de escalas de dolor unidimensionales como la Escala de Escala
Numérica (NRS), la Escala de Puntuación Verbal (VRS) o la Escala Analógica Visual (VAS).
2.-administración de analgésicos 2.- Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. Determinar la
ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
3.-administración de relajantes 3.- Se utilizan cuando los músculos están demasiado contraídos, duros y provocan dolor.
musculares.
4.- Antes de iniciar la movilización de objetos hay que conocer y entender la mecánica corporal.
4.-educación sobre importancia de
no movilizar objetos muy pesados. 5.- El uso eficiente, coordinado, y seguro del cuerpo para producir el movimiento y mantener el
equilibrio durante la actividad.
5-educación sobre mecánica corporal
6.-Movilizar las extremidades de la persona a través del movimiento de las articulaciones con el
6.-valorar la movilización de las objetivo de mejorar y mantener la capacidad
extremidades
7.- reducir su nivel de actividad y descansar en la cama de vez en cuando. Evitar una recaída.
7.-reposo
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar la hernia
EVALUACIÓN de disco.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Salud Percibida MEDICIÓN
CLASE: 01 Confort Físico
1. Dolor referido 2 4 1. Gravemente
CLASE: ( V ) 2. Expresiones 2 4 comprometido
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dolor Crónico R/C Agentes Lesivos (Hernia De Integridad Tisular facial de dolor 2. Sustancialmente
Disco, Compresión De Raíz Nerviosa) M/P 3. Inquietud 3 4 comprometido
Expresión Verbal 4. Diaforesis 3 4 3. Moderadamente
RESULTADO
2102 Nivel de 5. Nauseas 2 4 comprometido
Dolor 4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO: 02 Fisiológico Complejo

CLASE: (E) Fomento de la Comodidad física CLASE: (H) Control de fármacos
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del Dolor INTERVENCIÓN:2210 Administración de Analgésicos

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya 1. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares
la localización, características, aparición/duración, después de cadaadministración
frecuencia, calidad, intensidad o Gravedad del dolor y 2. Determinar la ubicación, características, calidad y
factores desencadenantes. Gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
2. Observar signos no verbales de molestias. 3. Comprobar las órdenes médicas en cuánto al
3. Asegurase que el paciente reciba los analgésicos medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
correspondientes. 4. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
4. Proporcionar información acerca del dolor, como causas, 5. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos
tiempo que durara ylas incomodidades que se esperan adecuados cuando se prescriba más de uno.
5. Observar características del dolor 6. Controlas los signos vitales antes ydespués de la
6. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumentan administración de analgésicos
la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
7. Enseñar los principios del Manejo del dolor
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo CAMPO: 02 Fisiológico Complejo

INTERVENCIÓN: 2314 Administración de Medicamentos INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la Medicación

Intravenosa.
1. Seguir las 5 reglas de la administración correcta de 1. Monitorizar la eficacia de la administración de la
medicación. medicación
2. Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del 2. Controlar el cumplimiento delrégimen de
paciente. medicación.
3. Preparar correctamente el equipo para laadministración de 3. Observar si hay signos y síntomas de toxidad de
medicación la medicación.
4. Verificar la colocación de la permeabilidad del 4. Observar si se producen efectos adversos
catéter I.V derivados de los fármacos.
5. Administrar la medicación a la velocidadadecuada.
6. Comprobar posible incompatibilidades entre fármacos I.V.
7. Valorar al paciente para determinar la respuesta a la
medicación.
EVALUACIÓN
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO: 04 Seguridad

CLASE: (C) Control de Inmovilidad CLASE: (V) Control De Riesgos
INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de Posición INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización De Signos Vitales

1. Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos 1. Monitorizar la presión arterial, pulso,temperatura y
adecuados. respiratorio.
2. Explicar al paciente que se le va a cambiar de 2. -Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos.
posición. 3. -Identificar las causas posibles de los cambios de los signos
3. Animar al paciente a participar en los cambios de vitales.
posición, según corresponda.
4. Colocar en posición de alineación corporal correcta.
5. Evitar colocar al paciente en una posición que le
aumente el dolor.
6. Colocar en una posición que evite tensiones sobre la
herida, si es el caso.
7. Realizar los giros según lo indique el estado de la
piel.
El paciente expresa disminución del dolor, valorándolo mediante la escala EVA y se mantiene según los
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
-Mantener el 2 4 6. Gravemente
CLASE: (C)
-Coordinación 2 4 7. Sustancialment
-Marcha e
Hernia De Disco M/P Limitación Del Radio De RESULTADO
-Movimiento 2 4 comprometido
Movimiento 0208 Movilidad
muscular 8. Moderadament
-Movimiento 2 4 e
-Ambulación 9. Levemente
2 4 comprometido
10. No
comprometido
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad - Ayudar al paceinte a aceptar las necesidades de dependencia.
EVALUACIÓN

Prescrito.
- Evaluar el nivel actual del paciente y el - Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes
ejercicio. - Vigilar el estado físico del paciente(peso corporal e hidratación).
EVALUACIÓN
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y - Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos
administrarlos de acuerdo con la autorización para - explicar al paciente que se le va a cambiar de posición
prescribirlos y/o el protocolo. - animar paciente a participar en los cambios de posición
- Monitorizar la eficacia de la modalidad de - Colocar la posición terapéutica especificada
administración de la medicación. - colocar la posición de alineación corporal correcta
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación - Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada
en el paciente. - fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de
- Observar signos y sintomas de toxicidad en el movimiento, sí resulta apropiado
paciente. - Evitar colocar al paciente en una posición que aumenta el dolor
- Revisar periódicamente con el paciente los tipos y
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: 02 INDICADORES PUNTUACIÓ ESCALA DE
N
DIANA
CLASE: 01 Infección
CLASE: (H) 1. Erupción 4 5 1. Grave
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Respuesta Inmune 2. Esputo purulento 3 5 2. Sustancial
00004 Riesgo De Infección R/C Procedimiento 3. Piuria 4 5 3. Moderado
Quirúrgico RESULTADO 4. Fiebre 3 5 4. Leve
0707 Severidad de
5. Dolor 3 5 5. Ninguno
la infección
INTERVENCIÓN: 6550 Protección Contra INTERVENCIÓN: 6540 Control De Infecciones.

Infecciones
1. Observar los signos y síntomas deinfección 1. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
sistémica y localizada de paciente.
2. Instruir al paciente acerca de lossíntomas 2. Enseñar al paciente y a la familia, a evitarinfecciones
de la infección 3. Asegurar una técnica adecuada para elcuidado de heridas
3. Observar el grado de vulnerabilidad delpaciente 4. Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte
a las infecciones. de pacientes.
4. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos
tal como se ha prescrito
5. Informar de la sospecha de infecciones alpersonal
de control de infecciones.
EVALUACIÓN
CLASE: (L) Control de Piel/Heridas CLASE: (L) Control de la Pie/Heridas.
INTERVENCIÓN: 3660 Cuidados De Las Heridas INTERVENCIÓN: 3440 Cuidado Del Sitio De Incisión
1. Monitorizar las características de laherida 1. Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. sensorial.
2. Administrar cuidados del sitio de incisión, 2. Inspeccionar el sitio de Insición por si hubiera eritema, inflamación o
según sea necesario signos de dehiscencia o evisceracion.
3. Aplicar un vendaje apropiado al tipo deherida 3. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la Insición
4. Reforsar el apósito, si es necesario. 4. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
5. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza apropiada.
cambio de vendaje. 5. Limpiar desde la zona mas limpía hacia la zona menos limpía.
6. Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
EVALUACIÓN
CLASE: (H) Control de Fármacos CLASE: ( L) Control de la Pie/Heridas.
INTERVENCIÓN: 2300 Administración De INTERVENCIÓN: 3590 Vigilancia De La Piel

Medicación
1. Seguir las 5 reglas de la administración correcta 1. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje
de medicación. de la piel y las mucosas.
2. Verificar la receta o la orden de medicación 2. Monitorizar las características de laherida
antes de administrar el fármaco. 3. Administrar cuidados del sitio deincisión, según sea
3. Asegurase que el paciente reciba los cuidados necesario
analgésicos correspondientes. 4. Aplicar un vendaje apropiado al tipo deherida
4. Evitar las interrupciones al preparar, verificar o 5. Valorar el estado de la zona de incision, según corresponda,
administar las medicaciones. 6. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Se logró un adecuado control de las infecciones debido al procedimiento quirúrgico realizado y se mantiene
ELABORÓ:
Patología: Enfermedad de Parkinson.
Definición: EN UN TRASTORNO DEGENERATIVO CRÓNICO DEL

MOVIMIENTO QUE SE PRODUCE EN LOS GANGLIOS BASALES DEL CEREBRO,
ASOCIADO A UN PROCESO NEUROQUÍMICO CEREBRAL DE DOPAMINA.
Signos y síntomas:
-Temblor: es el primer síntoma, suele ser ligero, con frecuencia de 4-5 ciclos por segundo,
puede empeorar con el estrés, disminuye cuando el paciente esta relajado o sedado.
Después se desarrolla movimiento “cuenta monedas”
-rigidez: consiste en un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, se caracteriza por
la existencia de sacudidas cuando se mueve las articulaciones
-bradicinesia o acinecia: movimientos lentos
-el cerebro ya no es capaz de coordinar a los músculos para que se desempeñen de
manera habitual
-el enfermo puede tener dificultad para iniciar el movimiento (por ejemplo cuando intenta
empezar a caminar, levantarse cuando esta sentado o empezar a vestirse)
-debido a que se requiere un esfuerzo considerable mover los músculos rígidos, el paciente
realiza movimiento involuntarios con suma lentitud
-en algunos momentos el paciente puede experimentar congelamiento de la marcha y se
incapaz de iniciar la ambulación o girar durante la deambulación
-Los músculos extensores están más afectados que los flexores, esto da como resultado la
postura encorvada típica
-la marcha se caracteriza por pasos cortos y los pies se arrastran, esta marcha puede
aumentar de velocidad una vez que el paciente por fin camina, pero puede tener dificultad
para detenerse
-muchos pacientes identifican un lado del cuerpo como más afectado por el temblor que el
otro
-los temblores disminuyen durante el movimiento y son más notables cuando la
extremidad esta en reposo o trata de sostener inmóvil un objeto (temblor de reposo)
-Debilidad generalizada
-fatiga muscular y calambres
-dificultad en las actividades motoras finas (abotonarse una camisa, atar zapatos)
-la escritura se deteriora
Factores de riesgo:
-Herencia
-factores ambientales: droga ilícita, o en los mineros expuestos al metal manganeso.
-edad avanzada +60 años
-traumatismo cráneo encefálico
P.I Enfermedad de Parkinson s/a trastorno

degenerativo crónico del movimiento m/p
temblor, rigidez, bradicinesia.
1.-Estimulación cerebral profunda. -Emplea un dispositivo similar a un marcapasos, que emite una estimulación eléctrica leve,
para bloquear los impulsos cerebrales que causan temblor, rigidez, movimientos lentos y
problemas al caminar.
2.-Cirugía. -La palidotomía es una técnica quirúrgica para la enfermedad de Parkinson, y sus
resultados han sido útiles para muchos pacientes. El este procedimiento el neurocirujano
localiza las zonas afectadas del globo pálido y destruye el tejido afectado.
3.-Rehabilitación. -Los fisioterapeutas pueden implementar un programa de ejercicios individual para
mejorar la coordinación, el equilibrio, la marcha y los traslados.
4.-Promoción de la salud. -La enseñanza de medidas preventivas es extremadamente importante cuando se atiende a
enfermos de Parkinson. La prevención de la desnutrición, de caídas y otros accidentes
ambientales, el estreñimiento, lesiones cutáneas por la incontinencia o la inmovilidad, y la
contractura articular precisa educación y refuerzo.

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 2 Lesión física conducta de salud.
1.-Pide ayuda. 2 4 1.-Nunca
demostrado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00155 CLASE: (T)
2.-Coloca barreras 2.-Raramente
Riesgo de caídas R/C enfermedad crónica. Control del riesgo
para prevenir caídas. 2 5 demostrado.
y seguridad.
3.-A veces
3.-Utiliza barandillas 2 4 demostrado.
RESULTADO:
si es necesario. 4.-Frecuentemente
1909
demostrado.
Conducta de
5.-Siempre
prevención de
demostrado.
caídas.
CAMPO: 1 Fisiológico básico CAMPO: 1 Fisiológico básico

CLASE: C Control de inmovilidad CLASE: C Control de inmovilidad
INTERVENCIÓN: 1806 Ayuda con el autocuidado: INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición
transferencia
-Determinar la capacidad actual del paciente para -Colocar un respaldo, si procede.
trasladarse por sí mismo (p.ej., nivel de movilidad, -Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
capacidad para ponerse de pie, nivel de conciencia, -Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena
inestabilidad). mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
-Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el -Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
paciente. -Colocar en posición de alineación corporal correcta.
-Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una
zona a otra (p.ej., de la cama a la silla, de la silla de
ruedas al vehículo).
-Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados
necesarios.
-Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del
profesional como muleta humana, según corresponda.
EVALUACIÓN
CAMPO: 4 Seguridad CAMPO: 1 Fisiológico básico

CLASE: V Control de riesgos CLASE: A Control de actividad ejercicio
INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas INTERVENCIÓN: 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
-Identificar déficits cognitivo o físicos del paciente -Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que
que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un requieran equilibrio.
ambiente dado. -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
de caídas. -Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los
deambular. ejercicios o actividades de la vida diaria.
-Ayudar a la deambulación de las personas inestables. -Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
para caminar) para conseguir una marcha estable. -Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse de pie
-Utilizar barandillas laterales de longitud y altura con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y resistencia,
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es según corresponda.
necesario.
-Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
-Disponer superficies de suelo antideslizantes,
anticaídas.
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos INTERVENCIÓN: 0221 Terapia de ejercicios: ambulación
-Identificar los recursos del centro para ayudar a -Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
disminuir los factores de riesgo. -Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
-Identificar los riesgos biológicos, ambientales y -Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de
conductuales, así como sus interrelaciones. ruedas) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
-Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la -Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y
reducción del riego. deambulación seguras.
-Valorar el riesgo de caída mediante una herramienta -Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de
de valoración del riesgo. seguridad.
-Vigilar la utilización por parte de paciente de muletas u otros
dispositivos de ayuda para andar.
Se logró prevenir caídas del paciente, poniendo en práctica intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 6 Autopercepción DOMINIO: (III) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud psicosocial MEDICIÓN
CLASE: 2 Autoestima
1.-Verbaliza 1 5 1.-Nunca
CLASE: (N)
sensación de control. demostrado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:00153 Adaptación
2.-Raramente
Riesgo de baja autoestima situacional R/C psicosocial
2.-Refiere 1 5 demostrado.
enfermedad crónica.
disminución de 3.-A veces
RESULTADO:
estrés. demostrado.
1302
4.- Frecuentemente
Afrontamiento de
3.-Se adapta a los demostrado.
problemas
cambios en 2 5 5.-Siempre
desarrollo. demostrado.
4.-Refiere 1 5
disminución de los
sentimientos
negativos.
CAMPO:3 Conductual CLASE: R Ayuda para el CAMPO:3 Conductual CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5330 Control del estado de ánimo
INTERVENCIÓN: 5270 Apoyo emocional
-Comentar la experiencia emocional con el paciente. -Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los
-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo. cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.
-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. -Proporcionar orientación acerca del desarrollo y mantenimiento de
-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de sistemas de apoyo (familia, amigos, recursos espirituales, grupos de
ansiedad, ira o tristeza. apoyo y asesoramiento).
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de una forma
-Favorecer la conversación o el llanto como medio de adecuada.
disminuir la respuesta emocional. -Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
-Permanecer con el paciente y proporcionar
sentimientos de seguridad durante los periodos de más
ansiedad.
-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
-Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
EVALUACIÓN
afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5400 Potenciación de la autoestima
INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma -Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
constructiva. -Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de -Proporcionar experiencias que aumenten la autoestima del paciente,
enfermedad. según corresponda.
-Valorar y comentar las respuestas alternativas a la -Abstenerse a realizar críticas negativas.
situación. -Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una
-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador. situación.
-Proporcionar un ambiente de aceptación. -Observar los niveles de autoestima a lo largo del tiempo, según
-Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corresponda.
corporal, si está indicado. -Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
-Proporcionar información objetiva respecto del -Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativa sobre sí
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. mismo.
-Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones -Instruir a los familiares sobre la importancia de su interés y apoyo en el
y miedos. desarrollo de un autoconcepto positivo para el paciente.
-Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y
sus capacidades.
EVALUACIÓN
afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5430 Grupo de apoyo
INTERVENCIÓN: 5240 Asesoramiento
-Establecer una relación terapéutica basada en la -Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar
confianza el respeto. al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida.
-Demostrar empatía, calidez y sinceridad. -Identificar los grupos basados en la fe como opciones disponibles para
-Favorecer la expresión de sentimientos. los pacientes, si procede.
-Practicar técnicas de reflexión y clarificación para -Crear una atmósfera relajada y de aceptación.
facilitar la expresión de preocupaciones. -Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.
-Ayudar al paciente a que identifique sus puntos -Fomentar la expresión de ayudas mutuas.
fuertes y reforzarlos. -Atender a las necesidades del grupo como un todo, así como a las
-Proporcionar información objetiva según sea necesidades de los miembros individuales.
necesario y según corresponda. -Remitir al paciente a otros especialistas, si procede.
-Determinar cómo afecta al paciente el
comportamiento de la familia.
Se logró disminuir el riesgo de una baja autoestima situacional proporcionando apoyo y mejorado el
EVALUACIÓN afrontamiento del paciente sobre su enfermedad.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo DOMINIO: II: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
1.-Mantenimiento 1 4 1.-Gravemente
CLASE: C
del equilibrio. comprometido.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00085 Movilidad
2.-Coordinación. 2 4 2.-Sustancialmente
Deterioro de la movilidad física R/C rigidez
3.-Movimiento comprometido.
muscular y temblor M/P dificultad para las RESULTADO:
muscular. 2 4 3.-Moderadamente
habilidades motoras gruesas y finas. 0208 Movilidad
4.-Se mueve con comprometido.
facilidad. 2 4 4.- Levemente
comprometido.
5.-No
comprometido.
CAMPO: 1. Fisiológico básico CAMPO: 1. Fisiológico básico

CLASE: F Facilitación del autocuidado CLASE: A Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica corporal
-Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando -Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la
una experiencia cálida, relajante, privada y columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el
personalizada. cuerpo.
-Proporcionar los objetos personales deseados -Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño). evitar fatigas, tensiones o lesiones.
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea -Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante periodos de
totalmente capaz de asumir el autocuidado. tiempo prolongados.
-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de -Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o
dependencia. articular relacionados con la postura.
-Animar al paciente a realizar las actividades normales
de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
-Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos adaptados para la higiene personal,
vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: A Control de actividad y ejercicio CLASE: A Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN: 0226 Terapia de ejercicios: INTERVENCIÓN: 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio

control muscular
-Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o -Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el
articulación proximal durante la actividad motora. miedo a caerse.
-Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las -Instruir al paciente obre la importancia de la terapia de ejercicios en el
articulaciones proximales implicadas en las mantenimiento y la mejora del equilibrio.
habilidades motoras finas, según prescripción. -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o
-Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y -Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de
flexibilidad. los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los
-Ayudar al paciente a formular objetivos realistas. ejercicio o actividades de la vida diaria.
-Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y
funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
EVALUACIÓN
CAMPO: 3 Conductual CLASE: O Terapia CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
conductual
INTERVENCIÓN: 4310 Terapia de actividad
-Determinar la capacidad del paciente de participar en -Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales)
actividades específicas. inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con -Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales. -Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de
-Ayudar en las actividades físicas habituales (p.ej., acuerdo a las necesidades del paciente.
deambulación, transferencias, giros y cuidado -Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos
personal) si es necesario. de reposo programados, técnicas de relajación)
-Proporcionar una actividad motora que alivie la -Proporcionar oportunidades de actividad física (caminar).
tensión muscular. -Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos
-Proporcionar un refuerzo positivo en la participación subyacentes al estado de ánimo.
de actividades. -Enseñar técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
ELABORÓ:
Patología: Enfermedad de Alzheimer.
Definición: Es una pérdida progresiva de la función mental

que interfiere con la memoria, capacidad de pensar con claridad
y aprender y, con el tiempo, la capacidad de funcionar.
Afecta el lóbulo frontal (guarda la memoria) y el hipocampo.
Signos y síntomas:
Se dividen de manera característica en tres etapas:
Etapa 1: dos hasta cuatro años se distingue por aumento de los olvidos, en esta etapa el
paciente puede intentar superarla mediante listas y recordatorios, el interés en las
actividades diarias, conocimientos y entorno tiende a mitigarse, el paciente esta reacio a
aceptar tareas debido a la incertidumbre de cómo realizarlas, si el sujeto trabaja todavía
se deteriora su desempeño.
Etapa 2: es la más larga de duración, de dos a doce años
-el deterioro progresivo de la cognición se demuestra por la dificultad para hacer cálculos
simples o contestar preguntas
-se puede tornar irritable, en especial cuando se les pide que realicen una tarea que
saben que pueden realizar pero que no pueden
-la depresión es común,
-ya que la función cognitiva se deteriora de manera notoria, que el paciente se vuelve
más activo físicamente
-se trastorna el ciclo normal del sueño vigilia los pacientes tienden a vagabundear
sin propósito sobre todo de noche
-es probable que tenga alucinaciones o convulsiones
-la higiene personal se deteriora así como la conducta social adecuada
-pueden inventar historias para justificar sus deficiencias (les robaron sus pertenencias)
Etapa 3: se caracteriza por la evolución de la dependencia completa
-pierde la capacidad de conversar
-pierde el control de esfínteres
-pierde control emocional y la capacidad para recordar a sus allegados
-al final, el paciente es incapaz de moverse de manera independiente
-es incapaz de deglutir o expresar necesidades
-la muerte ocurre casi siempre por complicaciones de la movilidad
Factores de riesgo:
-Enfermedad cardiovascular (por la poca oxigenación e irrigación del cerebro)
-traumatismo cerebral
-inflamación (por infección viral o bacteriana)
-herencia
-adultos mayores de 65 años
-esquizofrenia
P.I Enfermedad de Alzheimer s/a pérdida

progresiva de la función mental m/p
deterioro progresivo de la cognición,
depresión, alucinaciones.
1.-Recomiende tratamientos -Estas actividades puede reducir el estrés, que puede agravar la pérdida de memoria.
complementarios, como la meditación, el
masaje o el ejercicio.
2.-Coloque etiquetas en las habitaciones, -Las señales visuales favorecen el mayor grado posible de independencia para el paciente.
cajones otros artículos, cuando sea
necesario.
3.-Minimice los estímulos ambientales: -La reducción de los estímulos sensoriales y el mantenimiento de la calma pueden
disminuye el nivel de ruido, hable en un disminuir la ansiedad.
tono tranquilo y bajo, y diríjase al
paciente sin prisas.
4.-Utilice el tacto terapéutico o el masaje -Estas actividades provocan la relajación y tienen un efecto calmante.
suave de las manos.
5.-Administrar medicamentos. -La EA no tiene curación, pero algunos medicamentos son eficaces para retrasar la
evolución de la enfermedad.

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 5 Percepción/cognición DOMINIO: II INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud fisiológica. MEDICIÓN
CLASE: 4 Cognición
CLASE: J 1.-Comunicación 2 3 1.-Gravemente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00131 Neurocognitiva. clara según la edad. comprometido.
Deterioro de la memoria R/C deterioro neurológico 2.-Se concentra. 1 3 2.-Sustancialmente
M/P incapacidad persistente para recordar 3.-Está orientado. 2 3 comprometido.
RESULTADO:
nombres, palabras u objetos familiares. 0900 Cognición 4.-Toma decisiones 2 4 3.-Moderadamente
apropiadas. comprometido.
4.- Levemente
comprometido.
5.-No
comprometido.

CLASE: P Terapia cognitiva CLASE: P Terapia cognitiva
INTERVENCIÓN: 4760 Entrenamiento de la INTERVENCIÓN: 4720 Estimulación cognitiva.

memoria
-Recordar experiencias pasadas con el paciente, según -Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
corresponda. -Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
-Ayudar en las tareas asociadas al aprendizaje, cómo la -Estimular el desarrollo participando en actividades para aumentar los
práctica de aprendizaje y el recuerdo de la información logros y el aprendizaje satisfaciendo las necesidades del paciente.
verbal o gráfica presentada, si procede. -Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas
-Proporcionar entrenamiento de orientación, como que personas.
el paciente repase información y fechas personales, -Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados
según corresponda. por el paciente.
-Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de
imágenes, si procede.
-Identificar y corregir con el paciente errores de
orientación.
EVALUACIÓN
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: I Control CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos
neurológico
INTERVENCIÓN: 6460 Manejo de la demencia
INTERVENCIÓN: 2620 Monitorización neurológica
-Vigilar el nivel de consciencia. -Establecer periodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés.
-Comprobar el nivel de orientación. -Evitar frustrar al paciente interrogándolo con preguntas de orientación
-Analizar la memoria reciente, nivel de atención, que no pueden ser respondidas.
memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas. -Seleccionar actividades individuales y en grupo adaptadas a las
-Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la capacidades cognitivas e intereses del paciente.
marcha. -Identificar y retirar los peligros potenciales del entorno del paciente.
-Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.
-Comentar con los familiares y los amigos la mejor manera de interactuar
con el paciente.
EVALUACIÓN
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 6440 Manejo del delirio INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: seguridad
-Monitorizar el estado neurológico de forma continua. -Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y
-Responder al tono, en lugar de al contenido, de la cognitiva y el historial de conducta del paciente.
alucinación o idea delirante. -Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico, biológico y
-Mantener un ambiente libre de peligros. químico).
-Evitar frustrar al paciente con preguntas de -Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
orientación que no puede responder. -Utilizar dispositivos de protección (barandillas, puertas cerradas,
-Informar al paciente sobre persona, tiempo y lugar, si portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones
es necesario. peligrosas.
-Utilizar pistas ambientales (signos, cuadros relojes,
calendarios y código de colores del ambiente) para
estimular la memoria, reorientar y promover una
conducta adecuada.
Se logra disminuir el progreso del deterioro neurológico, poniendo en prácticas intervenciones de enfermería.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo DOMINIO: II: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
1.-Mantenimiento 1 4 1.-Gravemente
CLASE: C
del equilibrio. comprometido.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00085 Movilidad
2.-Coordinación. 2 4 2.-Sustancialmente
Deterioro de la movilidad física R/C enfermedad
3.-Movimiento comprometido.
crónica M/P dificultad en la movilidad. RESULTADO:
muscular. 2 4 3.-Moderadamente
0208 Movilidad
4.-Se mueve con comprometido.
facilidad. 2 4 4.- Levemente
comprometido.
5.-No
comprometido.

CLASE: F Facilitación del autocuidado CLASE: A Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica corporal
-Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando -Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la
una experiencia cálida, relajante, privada y columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el
personalizada. cuerpo.
-Proporcionar los objetos personales deseados -Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño). evitar fatigas, tensiones o lesiones.
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea -Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante periodos de
totalmente capaz de asumir el autocuidado. tiempo prolongados.
-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de -Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o
dependencia. articular relacionados con la postura.
-Animar al paciente a realizar las actividades normales
de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
-Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos adaptados para la higiene personal,
vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: A Control de actividad y ejercicio CLASE: A Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN: 0226 Terapia de ejercicios: INTERVENCIÓN: 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio

control muscular
-Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o -Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el
articulación proximal durante la actividad motora. miedo a caerse.
-Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las -Instruir al paciente obre la importancia de la terapia de ejercicios en el
articulaciones proximales implicadas en las mantenimiento y la mejora del equilibrio.
habilidades motoras finas, según prescripción. -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o
-Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y -Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de
flexibilidad. los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los
-Ayudar al paciente a formular objetivos realistas. ejercicio o actividades de la vida diaria.
-Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y
funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
EVALUACIÓN
CAMPO: 3 Conductual CLASE: O Terapia CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
conductual
INTERVENCIÓN: 4310 Terapia de actividad
-Determinar la capacidad del paciente de participar en -Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales)
actividades específicas. inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con -Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales. -Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de
-Ayudar en las actividades físicas habituales (p.ej., acuerdo a las necesidades del paciente.
deambulación, transferencias, giros y cuidado -Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos
personal) si es necesario. de reposo programados, técnicas de relajación)
-Proporcionar una actividad motora que alivie la -Proporcionar oportunidades de actividad física (caminar).
tensión muscular. -Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos
-Proporcionar un refuerzo positivo en la participación subyacentes al estado de ánimo.
de actividades. -Enseñar técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 2 Lesión física conducta de salud.
1.-Pide ayuda. 2 4 1.-Nunca
demostrado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00155 CLASE: (T)
2.-Coloca barreras 2.-Raramente
Riesgo de caídas R/C enfermedad crónica. Control del riesgo
para prevenir caídas. 2 5 demostrado.
y seguridad.
3.-A veces
3.-Utiliza barandillas 2 4 demostrado.
RESULTADO:
si es necesario. 4.-Frecuentemente
1909
demostrado.
Conducta de
5.-Siempre
prevención de
demostrado.
caídas.
CAMPO: 1 Fisiológico básico CAMPO: 1 Fisiológico básico

CLASE: C Control de inmovilidad CLASE: C Control de inmovilidad
INTERVENCIÓN: 1806 Ayuda con el autocuidado: INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición
transferencia
-Determinar la capacidad actual del paciente para -Colocar un respaldo, si procede.
trasladarse por sí mismo (p.ej., nivel de movilidad, -Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
capacidad para ponerse de pie, nivel de conciencia, -Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena
inestabilidad). mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
-Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el -Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
paciente. -Colocar en posición de alineación corporal correcta.
-Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una
zona a otra (p.ej., de la cama a la silla, de la silla de
ruedas al vehículo).
-Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados
necesarios.
-Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del
profesional como muleta humana, según corresponda.
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas INTERVENCIÓN: 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
-Identificar déficits cognitivo o físicos del paciente -Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que
que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un requieran equilibrio.
ambiente dado. -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
de caídas. -Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los
deambular. ejercicios o actividades de la vida diaria.
-Ayudar a la deambulación de las personas inestables. -Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
para caminar) para conseguir una marcha estable. -Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse de pie
-Utilizar barandillas laterales de longitud y altura con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y resistencia,
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es según corresponda.
necesario.
-Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
-Disponer superficies de suelo antideslizantes,
anticaídas.
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos INTERVENCIÓN: 0221 Terapia de ejercicios: ambulación
-Identificar los recursos del centro para ayudar a -Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
disminuir los factores de riesgo. -Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
-Identificar los riesgos biológicos, ambientales y -Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de
conductuales, así como sus interrelaciones. ruedas) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
-Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la -Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y
reducción del riego. deambulación seguras.
-Valorar el riesgo de caída mediante una herramienta -Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de
de valoración del riesgo. seguridad.
-Vigilar la utilización por parte de paciente de muletas u otros
dispositivos de ayuda para andar.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
Patología: Tumores cerebrales.
Definición: Son crecimiento neoplásicos del cerebro o las meninges.

No existe una causa establecida para los tumores cerebrales primarios, no está claro lo que
da lugar a que las células empiecen a reproducirse de una manera descontrolada.
Etiología:
Signos y síntomas:
Se relaciona directamente con el lugar del tumor en el cerebro y el ritmo de crecimiento.
LOBULO FRONTAL: (unilateral) hemiplejia unilateral, convulsiones, déficit de la

memoria, trastornos de la personalidad y de la capacidad del juicio, trastornos visuales
LOBULO FRONTAL: (bilateral) marcha atáxica, síntomas asociados a los unilaterales
LOBULO PARIETAL: trastornos del lenguaje, trastornos sensoriales
LOBULO OCCIPITAL: ceguera, convulsiones
LOBULO TEMPORAL: escasos síntomas.

Convulsiones, disfagia, trastornos de la memoria
SUBCORTICAL: hemiplejia
UMORES MENINGEOS: síntomas asociados a la

compresión del cerebro, cefalea, nauseas, vómitos,
relacionados a la pic
TALAMO Y TUMORES DE LA SILLA TURCA: cefalea, nauseas, papiledema a causa de

la pic, marcha atáxica, trastornos de la coordinación
CUARTO VENTRICULO Y CEREBELO: cefalea, náuseas y papiledema, marcha

atáxica, trastornos de la coordinación, acufenos, fosfenos, vértigo, sordera
TUMORES DEL TRONCO CEREBRAL: cefalea al despertar, somnolencia,

vómitos marcha atáxica, debilidad de los músculos focales, perdida de la audición, disfagia,
disartria, estrabismo u otras alteraciones visuales, hemiparesia
P.I Tumores cerebrales s/a crecimiento

neoplásico del cerebro m/p déficit de
memoria, cefalea.
1.-Radioterapia. -Se puede administrar sola o en combinación con la cirugía. La radiación es a menudo el
tratamiento de elección, en caso de tumores no accesibles quirúrgicamente; puede
emplearse también para disminuir el tamaño de un tumor, antes de la operación. Los
tumores que no se extirpan totalmente mediante cirugía se pueden tratar también por
radiación.
2.-Anime al paciente y a su familia a -La verbalización ayuda a reducir la ansiedad y el temor.
verbalizar sus sentimientos, preguntas y
temores; ofrezca una información realista
adecuada a su comprensión.
3.-Refuerce, aclare y repita la -Tanto el paciente como su familia pueden tener una información limitada de las pruebas
información. diagnósticas programadas, y de los métodos de tratamiento. El paciente puede mostrarse
confuso o presentar alteración de los procesos del pensamiento, como resultado del tumor.
Puede ser necesario repetir o volver a explicar la información.
4.-Cirugía. -La cirugía se utiliza para extirpar tumores, reducir su tamaño o aliviar sus síntomas
(método paliativo).
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar tumores
EVALUACIÓN cerebrales.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: (II) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 1 Infección
1.-Erupción 2 4 1.-Grave.
CLASE: (H)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Respuesta inmune
2.-Dolor 2 5 2.-Sustancial.
00004 Riesgo de infección R/C procedimiento
quirúrgico RESULTADO:
0703 Severidad de 3.-Hipersensibilidad 2 4 3.-Moderado.
la infección
4.-Malestar general 4 5 4.-Leve.
5.-Ninguno
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: L Control de piel/heridas
INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones. INTERVENCIÓN: 3440 Cuidados del sitio de incisión.
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad -Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación,
de cuidados de pacientes. signos de dehiscencia o evisceración.
-Asegurar una técnica de cuidados de heridas -Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
adecuada. apropiada.
-Poner en práctica precauciones universales. -Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o
-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos la ducha.
y síntomas de infección y cuando se deben notificar al -Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los
cuidador. signos y síntomas de infección.
-Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el -Limpiar desde la zona limpia hasta la zona menos limpia.
protocolo del centro. -Utilizar algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas
profundas, estrechas o heridas con cavidades.
-Enseñar a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
EVALUACIÓN
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: L Control CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos
de piel/heridas
INTERVENCIÓN: 6550 Protección contra las infecciones.
INTERVENCIÓN: 3660 Cuidados de las heridas.
-Monitorizar las características de la herida, -Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. -Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. -Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de
-Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los infecciones.
cuidados de la herida. -Mantener la asepsia.
-Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y -Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la
drenaje. piel y las mucosas.
-Color de manera que se evite la tensión sobre la -Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
herida, según corresponda.
-Enseñar al paciente o a los familiares los
procedimientos de cuidado de la herida.
-Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de
la herida.
EVALUACIÓN
CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:
INTERVENCIÓN: 3590 Vigilancia de la piel. INTERVENCIÓN: 3550 Manejo del prurito

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema -Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel
o drenaje en la piel y las mucosas. (lesiones, ampollas, úlceras o abrasiones).
-Valorar el estado de la zona de incisión. -Instruir al paciente a que se bañe con agua fría y a secarse bien.
-Vigilar el color y la temperatura de la piel. -Aplicar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente.
-Documentar el cambio de la piel y las mucosas. -Instruir al paciente para minimizar la sudoración evitando ambientes
-Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida cálidos.
quirúrgica. -Enseñar al paciente a utilizar la palma de la mano para frotarse una
amplia zona de la piel para aliviar el prurito.
-Enseñar al paciente a mantener las uñas cortas.
Se logró un adecuado control de las infecciones debido al procedimiento quirúrgico realizado y se mantiene
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección DOMINIO: (II) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2 Lesión física
1.- Pérdida 2 5 1.- Grave.
CLASE: (E)
sanguínea visible. 2.- Sustancial.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00206 Cardiopulmonar
3.- Moderada.
Riesgo de sangrado R/C procedimiento quirúrgico
2.-Palidez de piel y 2 5 4.- Leve
RESULTADO:
mucosas. 5.-Ninguno.
0413 Severidad
de la pérdida de
3.-Hemorragia 2 5
sangre
postoperatoria.
4.-Ansiedad. 2 5
CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: N Control CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: N Control de la perfusión
de la perfusión tisular tisular
INTERVENCIÓN: 4020 Disminución de la INTERVENCIÓN: 4028 Disminución de la hemorragia: heridas

hemorragia
-Identificar la causa de la hemorragia. -Aplicar vendajes compresivos en el sitio de la hemorragia.
-Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca -Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
de una hemorragia. -Instruir al paciente para que aplique presión el sitio cuando estornude,
-Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y tosa, etc.
después de la pérdida de sangre. -Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si correspondiera.
-Organizar la disponibilidad de hemoderivados para -Instruir al paciente y/o a la familia sobre los signos de hemorragia y las
transfusión, si fuera necesario. acciones adecuadas que se deben tomar (p. ej., avisar al personal de
-Aplicar presión directa o vendaje compresivo, si está enfermería) si se produjeran más hemorragias.
indicado.
-Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de
sangre.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2 Fisiológico complejo CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: L Control de piel/heridas

CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: 3440 Cuidados del sitio de incisión
INTERVENCIÓN: 4010 Prevención de hemorragias
-Observar si hay signos y síntomas de hemorragia -Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
persistente (comprobar todas las secreciones para ver apropiada.
si hay presencia de sangre franca u oculta). -Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
-Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma -Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o
fresco congelado), según corresponda. la ducha.
-Proteger al paciente de traumatismos que puedan -Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los
ocasionar hemorragias. signos y síntomas de infección.
-Utilizar colchones terapéuticos para minimizar el -Limpiar desde la zona limpia hasta la zona menos limpia.
traumatismo cutáneo. -Utilizar bastoncillos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las
suturas, heridas profundas y estrechas o heridas con cavidades.
-Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación,
signos de dehiscencia o evisceración.
-Enseñar a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
EVALUACIÓN
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos

los pacientes
INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: INTERVENCIÓN: 6650 Vigilancia
procedimiento/tratamiento
-Explicar el procedimiento/tratamiento. -Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
-Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. -Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una
-Reforzar la confianza del paciente en el personal respuesta inminente.
involucrado, si es el caso. -Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
-Informar acerca de lo que se oirá, olerá, verá, -Observar si hay tendencias hemorrágicas.
saboreará o sentirá durante el -Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías
procedimiento/tratamiento. y deterioros en el estado del paciente.
-Enseñar al paciente como cooperar/participar durante -Controlar el estado emocional.
el procedimiento/tratamiento, según corresponda. -Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
-Dar tiempo para que practique y se prepare para los -Comprobar la perfusión tisular.
acontecimientos que sucederán. -Observar si hay infección, según corresponda.
-Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y
exponga sus inquietudes.
-Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y
dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según
corresponda.
-Obtener/ser testigo del consentimiento informado del
paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con
la política del centro, según corresponda.
Se logró disminuir el riesgo de sangrado y se mantiene según los parámetros de la escala diana seleccionados.
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 4 Actividad/descanso. DOMINIO: II INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 4 Respuestas
1.-Cefalea. 2 4 1.- Grave.
cardiovasculares/pulmonares. CLASE: (E)
2.-Inquitud. 2 4 2.- Sustancial.
Cardiopulmonar.
3.-Deterioro 3.- Moderada.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00201
cognitivo. 2 5 4.- Leve
Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral RESULTADO:
4.-Reflejos 5.-Ninguno.
R/C neoplasia cerebral. 0406
neurológicos 2 5
Perfusión tisular:
alterados.
cerebral
CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: I Control CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: I Control neurológico.
neurológico.
INTERVENCIÓN: 2620 Monitorización neurológica.
INTERVENCIÓN: 2590 Monitorización de la
presión intracraneal (PIC).
-Ayudar en la inserción del dispositivo de -Vigilar el nivel de conciencia.
monitorización de la PIC. -Comprobar el nivel de orientación.
-Registrar las lecturas de presión de la PIC. -Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
-Vigilar la presión de perfusión cerebral. -Observar si hay drenaje en el vendaje de craneotomía/laminectomía.
-Monitorizar el estado neurológico. -Observar la respuesta a los medicamentos.
-Ajustar el cabecero de la cama para optimizar la -Evitar las actividades que aumenten la PIC.
perfusión cerebral. -Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y
-Mantener la esterilidad del sistema de monitorización. respiración.
-Observar si hay signos de infección o fuga de líquido -Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión
en el sitio de inserción. cerebral (PPC).
-Administrar antibióticos.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO:2 Fisiológico complejo CLASE: I Control CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes
neurológico.
INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
INTERVENCIÓN: 2540 Tratamiento del edema
cerebral.
-Observar si hay confusión, cambios del nivel de -Explicar el procedimiento/tratamiento.
consciencia, síntomas de mareo y síncope. -Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
-Monitorizar los signos vitales. -Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el
-Monitorizar las características del drenaje de LCR: caso.
color, transparencia y consistencia. -Informar acerca de lo que se oirá, olerá, verá, saboreará o sentirá durante
-Monitorizar la PIC y la presión de perfusión cerebral. el procedimiento/tratamiento.
-Colocar el cabecero de la cama levantado a 30° o más. -Enseñar al paciente como cooperar/participar durante el
-Animar a la familia/allegados a hablar con el paciente. procedimiento/tratamiento, según corresponda.
-Monitorizar las entradas y salidas. -Dar tiempo para que practique y se prepare para los acontecimientos que
-Registrar el drenaje de LCR. sucederán.
-Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus
inquietudes.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: H Control de fármacos
los pacientes
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación
INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: proceso de
enfermedad.
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente -Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de
relacionada con el proceso de enfermedad específico. acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
-Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su -Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
relación con la anatomía y la fisiología, según cada -Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los
caso. fármacos tal como se han prescrito.
-Revisar el conocimiento del paciente sobre su -Consultar con otros profesionales sanitarios para minimizar el número y
afección. la frecuencia de administración de medicación necesaria para conseguir el
-Describir los signos y síntomas comunes de la efecto terapéutico.
enfermedad, según corresponda. -Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del
-Describir el proceso de la enfermedad. paciente.
-Proporcionar información al paciente acerca de la
enfermedad.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan
ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o
controlar el proceso de la enfermedad.
-Instruir al paciente sobre las medidas para
prevenir/minimizar los efectos secundarios de la
enfermedad, según corresponda.
Se logra disminuir el riesgo de perfusión del tejido cerebral poniendo en práctica intervenciones de enfermería
EVALUACIÓN para tratar la neoplasia y se mantiene según los parámetros de la escala diana seleccionados.
BIBLIOGRAFIA
Kamitsuru S y Healther T, ( 2018- 2020) .Diagnósticos Enfermeros. Definición Y Clasificación. (NANDA)ELSEVIER. Undécima
Edición,
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de intervenciones de enfermería
(NIC) 6ª. Ed. Madrid España, Elsevier - Mosby, 2014
Sue Moorhead, Marion Johonson, Meridean L. Mass, E Swanson. Clasificación de Resultados en Enfermería (NOC) Medición de
resultados en salud. 5ª. Ed. Madrid España, Elsevier, 2014.
Enfermería medico quirúrgica Autor. - Williams linda Editorial macgrawhill 3° edición 2009
UNIDAD 4
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON BASE EN

EL PROCESO ENFERMERO EN PACIENTES
CON AFECCIONES OFTALMOLÓGICAS.
Patología: Conjuntivitis.
Definición: Es la inflamación de la conjuntiva bulbar y tarsal por la afección de agentes

infecciosos, alérgicos, tóxicos o mecánicos.
Clasificación:
INFECCIOSAS
- C. Vírica, adenovirus tipo 8, 19, 3, 7
- C. Bacteriana, staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae
- C. Micotica
NO INFECCIOSAS
- C. Alérgica (polen)
- C. Traumática
- C. Química
- C. Autoinmune
- C. Neoplásica
- C. Mecánica-Irritativa
Signos y síntomas:
- Escozor
- Sensación de cuerpo extraño
- Presencia de folículo y/o papilas
- Hiperemia
- Lagrimeo
- Fotofobia
- Secreción serosa o purulenta
- Inflamación de parpados
- Puede haber afección bilateral o unilateral
- Dolor ocular
- Prurito (alérgica)
Factores de riesgo:
- Anormalidades en la estructuras de los anexos oculares, trauma
- Mal posición palpebral
- Deficiencia severa de la película lagrimal
- Uso de lentes de contacto
- Pacientes inmunosuprimidos
- Antecedentes oftálmicos de traumas o cirugías (pueden generar cuadros
inflamatorios a largo plazo)
- Sustancias irritantes de medio ambiente (polen)
P.I Conjuntivitis s/a m/p

1.- Realizar cultivo y antibiograma. -Para comprobar la presencia de una infección e identificar el microorganismo infeccioso.
2.-Indicar al paciente que se administre el -Los medicamentos prescritos reducen la inflamación y eliminan la infección.
colirio prescrito, cuando esté indicado.
3.-Valore la vista con o sin lentes -La valoración proporciona una referencia para evaluar los posibles cambios en la vista, a
correctoras. causa de la infección.
4.-Informe al paciente de que se lave las -El lavado de manos es la medida más importante y sencilla para evitar la transmisión de la
manos minuciosamente antes de aplicarse infección al ojo. Al tocar o frotarse los ojos, aumenta el riesgo de infección y de
el colirio; que evite tocarse o frotarse los traumatismo corneal. El uso de un bastoncillo o trozo de algodón nuevos evita la
ojos. Recomiende el uso de un bastoncillo contaminación cruzada entre los ojos.
o trozo de algodón limpio y nuevo para
limpiar cada ojo.
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar la
EVALUACIÓN conjuntivitis.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 12 Confort DOMINIO: (V) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
Salud percibida MEDICIÓN
CLASE: 1 Confort físico
1.-Dolor referido 1 5 1.-Desviación
CLASE: (V)
grave del rango
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00132 Sintomatología
2.-Expresiones 1 5 normal.
Dolor agudo R/C agentes lesivos (inflamación de
faciales de dolor 2.-Desviación
conjuntiva) M/P expresión verbal RESULTADO:
sustancial del
2102 Nivel del
3.-Inquietud 2 4 rango normal.
dolor
3.-Desviación
4.-Muecas de dolor 2 4 moderada del
rango normal.
4.- Desviación leve
del rango normal.
5.-Sin desviación
del rango normal.
CAMPO: 2Fisiológico complejo CLASE: H Control CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad
de fármacos psicológica
INTERVENCIÓN: 2210 Administración de INTERVENCIÓN: 0470 Disminución de la ansiedad

analgésicos
-Determinar la ubicación, características, calidad y -Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según
gravedad del dolor antes de medicar al paciente. corresponda.
-Atender a las necesidades de comodidad y otras -Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la y pronóstico.
respuesta a la analgesia. -Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
-Instruir para que se solicite la medicación antes de -Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
que el dolor sea intenso. -Administrar masajes en la espalda/cuello, según corresponda.
-Documentar la respuesta al analgésico y cualquier -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
efecto adverso. estresante.
-Determinar la selección de analgésicos según el tipo y
la intensidad del dolor.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico básico CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad

CLASE: E Fomento de la comodidad física psicológica
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor INTERVENCIÓN: 6040 Terapia de relajación
-Realizar una valoración del dolor que incluya la -Instruir al paciente sobre método que disminuyen la ansiedad (p.ej.,
localización, características, aparición/duración, técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación,
frecuencia, intensidad o gravedad del dolor y factores relajación muscular progresiva, escuchar música calmante).
desencadenantes. -Mantener la calma de una manera deliberada.
-Asegurarse de que reciba los analgésicos -Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal.
correspondientes. -Ofrecer un baño o ducha caliente.
-Explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoran el dolor.
-Fomentar periodos de descanso/sueño que faciliten el
alivio del dolor.
-Proporcionar información acerca del dolor, como
causas del dolor, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para el CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: H Control de fármacos
afrontamiento
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación
INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma -Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de
constructiva. acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de -Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
enfermedad. -Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los
-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador. fármacos tal como se han prescrito.
-Proporcionar información objetiva respecto al -Consultar con otros profesionales sanitarios para minimizar el número y
diagnóstico, tratamiento y diagnóstico. la frecuencia de administración de medicación necesaria para conseguir el
-Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, efecto terapéutico.
si resulta necesario.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente
sobre una situación estresante.
Se logra mejorar el dolor empleando adecuadamente las medidas analgésicas y se mantiene según los
ELABORÓ:
Nombre del paciente: _ ____________________Edad: ______30____________
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 5 Percepción/cognición DOMINIO: (IV) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 4 Cognición conducta de salud
1.-Características de 2 4 1.-Ningun
la enfermedad. conocimiento.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00126 CLASE: (S)
2.-Causa o factores 1 5 2.-Conocimiento
Conocimientos deficientes R/C manejo inadecuado Conocimiento
contribuyentes. escaso.
de la enfermedad para prevenir contagio M/P sobre salud
3.-Estrategias para 2 4 3.-Conocimiento
prácticas inadecuadas para la salud.
minimizar la moderado.
RESULTADO:
progresión de la 4.-Conocimiento
1803
enfermedad. sustancial.
Conocimiento:
4.-Complicaciones 2 5 5.-Conocimiento
proceso de la
potenciales de la extenso.
enfermedad
enfermedad.
5.-Beneficios del 2 4
control de la
enfermedad.
CAMPO:3 Conductual CLASE: R Ayuda para el CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad
afrontamiento psicológica
INTERVENCIÓN: 5240 Asesoramiento INTERVENCIÓN: 0470 Disminución de la ansiedad

-Establecer una relación terapéutica basada en la -Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento
confianza y el respeto. y pronóstico.
-Demostrar empatía, calidez y sinceridad. -Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
-Establecer metas. miedo.
-Favorecer la expresión de sentimientos. -Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Proporcionar información objetiva según sea -Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
necesario y según corresponda. -Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que
-Practicar técnicas de reflexión y clarificación para se han de experimentar durante el procedimiento.
facilitar la expresión de preocupaciones. -Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
-Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según
corresponda.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones.

INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
-Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada -Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
uso por parte de los pacientes. -Explicar el procedimiento/tratamiento.
-Aislar a las personas expuestas a enfermedades -Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el
transmisibles. procedimiento/tratamiento, según corresponda.
-Aplicar las precauciones de aislamiento designadas -Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la
que sean apropiadas. recuperación.
-Instruir a los miembros de la familia acerca de la -Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a
importancia de un cuidadoso lavado de manos. controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación), según
-Poner en práctica precauciones universales. corresponda.
-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. -Nunca enjuagar los lentes de contacto con agua del grifo o solución de
-Evitar frotarse los ojos. preservación.
-Utilizar una toalla personal individual de tela -No compartir el ungüento o las gotas oftálmicas.
únicamente para cara y manos. -Aplicar compresas frías durante 10 min 3 o 4 veces al día para
proporcionar alivio sintomático.
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes
los pacientes
INTERVENCIÓN: 5510 Educación para la salud
INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: proceso de
enfermedad.
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente -Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o
relacionada con el proceso de enfermedad específico. disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
-Describir los signos y síntomas comunes de la -Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de
enfermedad, según corresponda. vida de los individuos o familia.
-Proporcionar información al paciente acerca de la -Implicar a los individuos, familias y grupos en la planificación e
enfermedad. implementación de los planes destinados a la modificación de conductas
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan de estilo de vida o respecto de la salud.
ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o -Educación sobre el régimen terapéutico.
controlar el proceso de la enfermedad. -Lavado de cara y ojos con frecuencia.
-Instruir al paciente sobre las medidas para -Lavado de manos antes de tocar los ojos o cerca de los ojos y antes de
prevenir/minimizar los efectos secundarios de la aplicar gotas o ungüentos oftálmicos.
enfermedad, según corresponda. -Lavado de manos para evitar transmisión.
-No toque ojos, párpados o pestañas con la punta del
gotero o del ungüento oftálmico.
Se logra un conocimiento suficiente sobre el proceso de la enfermedad y tratamiento, poniendo en práctica
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección DOMINIO: (II) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 1 Infección
1.-Erupción 2 4 1.-Grave.
CLASE: (H)
2.-Dolor 2 5 2.-Sustancial.
00004 Riesgo de infección R/C conjuntivitis
RESULTADO:
0703 Severidad de 3.-Hipersensibilidad 2 4 3.-Moderado.
la infección
4.- Secreción serosa 4 5 4.-Leve.
o purulenta
5.-Ninguno
CAMPO: 04 seguridad CAMPO: 04 seguridad

INTERVENCIÓN: 6540 Control De Infecciones INTERVENCIÓN: 6550 Protección Contra Las Infecciones
-Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada - Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
uso por parte de los pacientes. -Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
-Aislar a las personas expuestas a enfermedades -Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
transmisibles. -Inspeccionar la existencia de calor extremo, o exudados en la piel y
-Aplicar las precauciones de aislamiento designadas mucosas.
que sean apropiadas. -Vigilancia de enrojecimiento que evidencien infección.
-Instruir a los miembros de la familia acerca de la -Proteger al paciente de las fuentes de infección.
importancia de un cuidadoso lavado de manos. -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de
-Poner en práctica precauciones universales. infección y cuando se deben notificar al cuidador.
-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
-Evitar frotarse los ojos.
-Utilizar una toalla personal individual de tela
únicamente para cara y manos.
EVALUACIÓN
CAMPO: 07 Comunidad CAMPO: 04 Seguridad

CLASE: (D) Control de Riesgos y de Control de CLASE: (V) Control de Riesgos.
Infecciones.
INTERVENCIÓN: 8820 Control De Enfermedades INTERVENCIÓN: 6610 Identificación De Riesgos

Transmisibles
-Monitorizar los factores ambientales que influyen en -Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de
la trasmisión de enfermedades contagiosas. riesgos.
-Monitorizar las condiciones sanitarias. -Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como
-Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades sus interrelaciones.
transmisibles, según sea necesario. -Aplicar las actividades de reducción de riesgo.
-Instruir a los miembros de la familia acerca de la
importancia de un cuidadoso lavado de manos.
-Poner en práctica precauciones universales.
-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
-Evitar frotarse los ojos.
-Utilizar una toalla personal individual de tela
únicamente para cara y manos.
EVALUACIÓN
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de CAMPO: 03 Conductual

los pacientes CLASE: (S) Educación de los Pacientes
INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: Proceso De Enfermedad
-Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. -Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionada con el
-Explicar el procedimiento/tratamiento. proceso de enfermedad específico.
-Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante -Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según
el procedimiento/tratamiento, según corresponda. corresponda.
-Informar al paciente sobre la forma en que puede -Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
ayudar en la recuperación. -Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
-Enseñar al paciente a utilizar técnicas de evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
afrontamiento dirigidas a controlar aspectos -Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos
específicos de la experiencia (relajación), según secundarios de la enfermedad, según corresponda.
corresponda. -No toque ojos, párpados o pestañas con la punta del gotero o del
-Nunca enjuagar los lentes de contacto con agua del ungüento oftálmico.
grifo o solución de preservación.
-No compartir el ungüento o las gotas oftálmicas.
-Aplicar compresas frías durante 10 min 3 o 4 veces al
día para proporcionar alivio sintomático.
Se logró un adecuado control de las infecciones y se mantiene según los parámetros de la escala diana
ELABORÓ:
Patología: Cataratas
Definición: opacidad total o parcial del cristalino, Puede causar la perdida de la agudeza
visual, Debido a que los rayos de luz no pueden Llegar a la retina a través del cristalino
opaco.
Etiología:
las cataratas se desarrollan cuando el envejecimiento o la lesión cambian el tejido que
forma el cristalino del ojo. Las proteínas y fibras del cristalino comienzan a
descomponerse, lo que hace que la visión se vuelva turbia o nublada.
Signos y síntomas
-son indoloras
-halos alrededor de las luces
-dificultad para leer o ver en la luz brillante, cuando disminuye la intensidad de la luz
pueden ver mejor
-aumento de la sensibilidad al deslumbramiento
-visión doble
-disminución de la visión del color
Factores de riesgo:
-edad
-radiación ultravioleta (luz solar)
-diabetes
-tabaquismo
-esteroides
-deficiencias nutricionales
-consumo de alcohol
-infecciones intraoculares
-traumatismo
-defectos congénitos
P.I catarata s/a acumulación de células

muertas en las lentes naturales de los ojos
m/p halos alrededor de las luces
1.-Prevención de caídas en el hogar - Debido a que esta enfermedad ocasiona visión borrosa el paciente aumenta el riesgo de
2.-Mantener un entorno en orden y caídas y esto puede ocasionar fracturas, traumatismos, heridas, etc.
conocido por el paciente - Mantener un entorno en orden minimiza el riesgo de caídas y le genera al paciente mayor
3.-Educación sobre la evolución de la movilización en su hogar y su autocuidado.
enfermedad, tratamiento intervención - Enseñarle al paciente el proceso de la enfermedad y tratamiento es favorable en el
quirúrgica sentido de la preocupación por padecer una enfermedad.
4.-Dar a los pacientes la oportunidad de - otorgarle al paciente la oportunidad de comentar sus sentimientos sobre su enfermedad
comentar sus sentimientos acerca de la hace que se vaya haciendo a la idea del cambio que hubo en su cuerpo además que se
perdida visual disminuye la ansiedad.
5.-Fomentar la independencia en la - potenciar la independencia en el paciente ayudará en su autocuidado y en el sentido de no
medida de los posible sentirse incapaz de cuidarse el mismo, ocasionando que el paciente tenga un mejor estado
anímico.
Se le brinda educación al paciente sobre cómo llevar su enfermedad , escuchándolo e indicándole como prevenir
EVALUACIÓN las caídas.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. MEDIDA DE SEGURIDAD DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2 LESION FISICA conducta de salud
1. Pide ayuda 3 4 1. Nunca
(IV)
2. Utiliza 4 5 demostrado
dispositivos 2. Raramente
CLASE: Clase:
oculares de demostrado
Riesgo de caídas R/C Deterioro de la visión Control del riesgo
corrección 3. A veces
y seguridad (T)
3. Elimina el 4 5 demostrado
desorden, 4. Frecuentem
RESULTADO
derramamientos ente
Conducta de
y abrillantadores demostrado
prevención de
del suelo 5. Siempre
caídas
demostrad0
CAMPO: 4 SEGURIDAD CAMPO: 4 SEGURIDAD

CLASE: V CONTROL DE RIESGOS CLASE: V CONTROL DE RIESGOS
INTERVENCIÓN: 6410 Prevención de caídas INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente - Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo
que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un - Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de reducción de
ambiente dado. riesgos (p. ej., nivel de concienciación y de motivación, eficacia, coste,
- Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que viabilidad, preferencias, equidad, estigmatización y gravedad de los
supongan un riesgo de tropiezo. resultados si no se modifican los riesgos).
- Evitar la presencia de objetos desordenados en la - Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
superficie del suelo. - Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
- Disponer una iluminación adecuada para aumentar la - Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en
visibilidad. colaboración con el individuo o el grupo.
- Orientar al paciente sobre el «orden» físico de la
habitación.
- Ayudar a la familia a identificar los peligros del
hogar y a modificarlos
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4 SEGURIDAD CAMPO: 3 Conductual

CLASE: V CONTROL DE RIESGOS CLASE:P Terapia cognitiva
INTERVENCIÓN: 6420 Restricción de zonas de INTERVENCIÓN: 4720 Estimulación cognitiva

movimiento
- Restringir a la zona designada que sea adecuada. - Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas
- Proporcionar un nivel adecuado de personas.
supervisión/vigilancia para controlar al paciente y - Presentar los cambios de manera gradual.
permitir acciones terapéuticas, si es necesario. - Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
- Proporcionar bienestar psicológico y seguridad al - Estimular el desarrollo participando en actividades para aumentar los
paciente. logros y el aprendizaje satisfaciendo las necesidades del paciente.
- Utilizar dispositivos y medidas de protección (p. ej.,
detectores de movimiento, alarmas, vallas, puertas,
barandillas laterales, mitones, sillas cerradas, puertas
con llave, sujeciones).
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 CONDUCTUAL CAMPO: 1 FISIOLOGICO: BASICO.

CLASE: Q Potenciación de la comunicación. CLASE: F FACILITACION DEL AUTOCUIDADO.
INTERVENCIÓN: 4978 Mejorar la comunicación: INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado

déficit visual
- Proporcionar sustitutos para la visión (p. ej., - proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia
materiales escritos en Braille, audiolibros, relojes cálida, relajante, privada y personalizada.
parlantes y marcadores táctiles). - Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
- Describir el entorno al paciente. ajustadas al nivel de capacidad.
- Mantener un entorno despejado. - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
- evitar ordenar los objetos del entorno del paciente independiente.
sin notificárselo. - Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados
- Identificarse al entrar en el espacio del paciente. para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y
alimentarse.
Se le ayuda al paciente a la identificación de riesgo para la prevención de caídas.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrés DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2 RESPUESTAS DE (III)
1. Identifica 3 4 1. Nunca
AFRONTAMIENTO
patrones de demostrado
CLASE:
superación 2. Raramente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Adaptación
eficaces demostrado
psicosocial (N)
2. Refiere 4 5 3. A veces
Ansiedad R/C Factores estresantes M/P Expresa
disminución de demostrado
ansiedad por los cambios en los eventos de la vida. RESULTADO
estrés 4. Frecuentement
Afrontamiento de
3. Refiere 4 5 e demostrado
problemas
disminución de 5. Siempre
los sentimientos demostrad0
negativos
4. Se adapta a los 2 4
cambios en
desarrollo
CAMPO: 3 conductual CAMPO: 3 conductual

CLASE: R AYUDA PARA EL AFRONTAMIENTO CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento INTERVENCIÓN: 5210 Orientación anticipatoria
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente - Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles,
en los papeles y relaciones. según corresponda.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de - Ayudar al paciente a adaptarse anticipadamente a los futuros cambios de
enfermedad. papeles.
- Alentar la verbalización de sentimientos, - Programar visitas adicionales para pacientes con preocupación o
percepciones y miedos. dificultades.
- Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las
pérdidas causadas por la enfermedad y/o
discapacidades crónicas, Si es el caso.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 CONDUCTUAL. CAMPO:3 CONDUCTUAL.

CLASE: T FOMENTO DE LA COMODIDAD CLASE: R AYUDA PARA EL AFRONTAMIENTO
PSICOLOGICA.
INTERVENCIÓN: 5270 Apoyo emocional
INTERVENCIÓN: 5820 Disminución de la ansiedad
- Proporcionar información objetiva respecto del - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. de las fases del duelo.
- Crear un ambiente que facilite la confianza. - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la
-Animar la manifestación de sentimientos, respuesta emocional.
percepciones y miedos. - Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Ayudar al paciente a realizar una descripción realista
del suceso que se avecina.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 CONDUCTUAL CAMPO: 4 seguridad

CLASE: P Terapia cognitiva CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 4640 Ayuda para el control del INTERVENCIÓN: 6480 Manejo ambiental
enfado
- Proporcionar modelos que expresen el enfado de - Crear un ambiente seguro para el paciente.
forma adecuada. - Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función
- Apoyar al paciente en la puesta en práctica de física, cognitiva y el historial de conducta.
estrategias de control del enfado y en la manifestación - Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas
adecuada de éste. sueltas y muebles pequeños, móviles).
- Brindar refuerzo para una expresión adecuada del - Retirar del ambiente los objetos que sean peligroso
enfado. - Colocar los muebles en la habitación de una manera que se acomode
- Instruir al paciente sobre las medidas que mejor a las discapacidades del paciente o de la familia.
proporcionen calma (descansos y respiraciones
profundas).
Se le brinda un apoyo emocional proporcionándole apoyo en todo momento , conversando con él y esto logra
EVALUACIÓN una disminución de la ansiedad.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 5 PERCEPCION/COGNICION DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 4 COGNICION conducta de salud 3 4
1. Factores de 1. Ningún
(IV)
riesgo conocimiento
2. Grupos de apoyo 2. Conocimiento
CLASE: 4 5
disponibles escaso
Conocimientos deficientes R/C Conocimiento Conocimientos
3. Complicaciones 3. Conocimiento
insuficiente de los recursos M/P No sigue sobre salud (S) 4 5
potenciales de la moderado
completamente las instrucciones
enfermedad 4. Conocimiento
RESULTADO
sustancial
5. Conocimiento
Conocimiento:
extenso
proceso de la
enfermedad
CAMPO: 3 CONDUCTUAL CAMPO: 3 CONDUCTUAL

CLASE:P Terapia cognitiva CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 5520 Facilitar el aprendizaje INTERVENCIÓN: 5580 Información preparatoria: sensorial
- Fomentar la expresión libre de opiniones e ideas - Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el
diferentes. procedimiento/tratamiento.
- Responder a las preguntas de una forma clara y - Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar
concisa. malentendidos.
- Responder a las preguntas de una forma clara y - Identificar las sensaciones habituales (qué se verá, sentirá, olerá
concisa. degustará u oirá) que la mayoría de pacientes describe, asociadas con
- Relacionar la información con los deseos y cada aspecto del procedimiento/tratamiento.
necesidades personales del paciente.
- Proporcionar información que sea adecuada con los
valores y creencias del paciente
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 CONDUCTUAL CAMPO: 4 SEGURIDAD

CLASE: R AYUDA PARA EL AFRONTAMIENTO CLASE: V CONTROL DE RIESGOS
INTERVENCIÓN: 5430 Grupo de apoyo INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos
- Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de - Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de
transición para ayudar al paciente a que se adapte a un enfermería.
nuevo estilo de vida. - Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
- Crear una atmósfera relajada y de aceptación. - Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
- Determinar el objetivo del grupo y la naturaleza del - Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades
proceso grupal. de reducción del riesgo.
- Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones, según
corresponda.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4 SEGURIDAD CAMPO: 7 COMUNIDAD

CLASE: V CONTROL DE RIESGOS CLASE: FOMENTO DE LA SALUD DE LA COMUNIDAD.
INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: INTERVENCIÓN: 5510 Educación para la salud

seguridad
- Identificar las necesidades de seguridad, según la - Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la
función física y cognitiva y el historial de conducta del conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
paciente. - Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.)
- Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente necesarios para llevar a cabo el programa.
(físico, biológico y químico). - Determinar las necesidades identificadas en el estudio Healthy People
- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando 2010: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives u
sea posible. otras necesidades locales, autonómicas y nacionales.
- Modificar el ambiente para minimizar los peligros y - Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o
riesgos. disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Se le proporciona información al paciente acerca de cómo llevar su enfermedad, así también resolviendo sus
EVALUACIÓN dudas y dando resoluciones , se le deja expresar sus opiniones e ideas logrando una mejora en él.
ELABORO
Patología: Desprendimiento de retina
Definición: es la separación de la retina de la capa coroidea del ojo que da lugar a que el
líquido entre en el espacio entre las capas.
Etiología
El tipo más común de desprendimiento de retina con frecuencia se debe a un desgarro o
perforación en dicha retina. A través de este se pueden filtrar los líquidos del ojo. Esto
causa la separación de la retina de los tejidos subyacentes.
Otro tipo de desprendimiento de retina se denomina desprendimiento por tracción. Este tipo
ocurre en personas con diabetes no controlada, que tienen antecedentes de cirugía de retina
o que tienen inflamación prolongada (crónica).
Signos y síntomas:
De forma inicial:
Conformo se tracciona la retina, refieren “luces parpadeantes” después ven “flotadores”
Las luces parpadeantes se deben a la tracción vítrea en la retina y los flotadores a la fuga
del líquido vitreo o sangre.
Cuando se desprende la retina el paciente lo describe como “ver a través de un velo”
Al final “como una cortina que baja sobre el campo de la visión” (visión en cortina), con el
oscurecimiento resultante (dependerá del sitio donde se haya desprendido la retina)
No hay dolor debido a que la retina no contiene nervios sensoriales
Al examen visual, el paciente tiene casi siempre perdida de la visión periférica cuando se
valoran los campos visuales y una pérdida de la agudeza en el ojo afectado
Factores de riesgo
-Retinopatía diabética (daña los pequeños vasos sanguíneos)
-miopía
-afaquia (ausencia de cristalino)
-traumatismos
-cuerpos extraños
-retinopatía hipertensiva
-personas de 40-70 años (por traumatismos a cualquier edad)
P.I desprendimiento de retina s/a

traumatismo m/p visión disminuida,
oscurecimiento de la visión.
- Prevención de caídas - Debido a que esta enfermedad ocasiona visión borrosa el paciente aumenta el riesgo de
- Educación sobre la evolución de la caídas y esto puede ocasionar fracturas, traumatismos, heridas, etc.
enfermedad, tratamiento intervención - Enseñarle al paciente el proceso de la enfermedad y tratamiento es favorable en el
quirúrgica sentido de la preocupación por padecer una enfermedad.
- Mantener un entorno en orden y - Mantener un entorno en orden minimiza el riesgo de caídas y le genera al paciente mayor
conocido por el paciente movilización en su hogar y su autocuidado.
- Educación sobre procedimiento - Darle al paciente la información del tratamiento quirúrgico hace que en medida de lo
quirúrgico posible el paciente sienta mayor seguridad y esperanza.
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar el
EVALUACIÓN desprendimiento de retina.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 medida de seguridad DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 1 infección (II)
1. Integridad tisular 3 4 1. Desviación
2. Dolor 4 5 grave del rango
3. Orientación 4 5 normal
Respuesta
cognitiva 2. Desviación
Riesgo de infección r/c tratamiento quirúrgico terapéutica (AA)
sustancial del
rango normal
RESULTADO
3. Desviación
Recuperación
moderada del
quirúrgica:
rango normal
postoperatorio
4. Desviación
inmediato
leve del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
norma

INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos
Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
adecuado. Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. riesgo.
Usar guantes estériles, según corresponda. Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud.
de cuidados de pacientes.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo CAMPO: 2 Fisiológico: complejo

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: 3680 Irrigación de heridas INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación
Explicar el procedimiento al paciente. - Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según
Lavarse las manos. corresponda.
Ponerse guantes estériles. - Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Llenar la jeringa de irrigación con solución. - Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Lavar la herida suavemente con la solución hasta que - Determinar si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su
el líquido recogido en la batea salga limpio, cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de
asegurándose de mantener la punta de la jeringa 2,5 cm medicamentos de venta libre y medicamentos prescritos.
por encima de la herida y lavando de la zona menos
contaminada a la más contaminada.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 4 Seguridad

INTERVENCIÓN: 6650 Vigilancia INTERVENCIÓN: Cuidados de las heridas

Cuidados del sitio de incisión
- Observar si hay infección, según corresponda. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
- Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
según se precise. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.
según corresponda. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Observar la capacidad del paciente para realizar las
actividades de autocuidado.
Se logra una adecuada identificación de riesgos en cuanto al control de infecciones, siguiendo intervenciones de
EVALUACIÓN enfermería.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 5. Percepción / cognición DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
MEDICIÓN
CLASE: Clase 4 Cognición CLASE:
1. Conductas que 4 5 1. Ningún
promueven la conocimiento
salud 2. Conocimiento
Conocimiento:
2. Conductas para 4 5 escaso
Conocimientos deficientes r/c conocimiento fomento de la
prevenir lesiones 3. Conocimiento
inadecuado de los recursos m/p Declaraciones salud
no intencionadas moderado
inexactas sobre un tema
3. Recursos 4 5 4. Conocimiento
sanitarios sustancial
acreditados 5. Conocimiento
extenso

CLASE: S Educación de los pacientes CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5510 Educación para la salud INTERVENCIÓN: 5210 Orientación anticipatoria
Identificar los factores internos y externos que puedan Ayudar al paciente a decidir la forma de solucionar el problema
mejorar o disminuir la motivación para seguir Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles,
conductas saludables según corresponda.
Formular los objetivos del programa de Educación Ayudar al paciente a adaptarse anticipadamente a los futuros cambios de
para la salud. papeles.
Programar visitas en momentos de desarrollo/circunstanciales
estratégicos.
Programar visitas adicionales para pacientes con preocupación o
dificultades.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: S educación de los pacientes CLASE: S educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 5606 Enseñanza: individual INTERVENCIÓN: 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
Establecer una relación de confianza. Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
Determinar la preparación del paciente para aprender. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él
Determinar la capacidad del paciente para asimilar mismo.
información específica (nivel de desarrollo, estado Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento
fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de
básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a cada medicamento.
la enfermedad). Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
Valorar el nivel actual de conocimientos y
comprensión de contenidos del paciente.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: S educación de los pacientes CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: proceso de INTERVENCIÓN: 5520 Facilitar el aprendizaje

enfermedad
Identificar cambios en el estado físico del paciente. Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su Organizar la información de simple a compleja, conocida a desconocida o
relación con la anatomía y la fisiología, según cada concreta a abstracta, según corresponda.
caso. Fomentar la expresión libre de opiniones e ideas diferentes.
Describir el proceso de la enfermedad, según Proporcionar oportunidades de práctica, si procede.
corresponda. Corregir las malas interpretaciones de la información, si es el caso.
Instruir al paciente sobre las medidas para Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus
prevenir/minimizar los efectos secundarios de la inquietudes.
enfermedad, según corresponda. Responder a las preguntas de una forma clara y concisa.
Utilizar demostraciones y pedir al paciente que las realice él, siempre que
sea posible.
Se logra una mejoría ya que se le instruye al paciente en cuanto a la educación para mejorar su salud , el proceso
EVALUACIÓN de su enfermedad y se le brinda orientación anticipatoria.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: Dominio 11. Seguridad / protección DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: Clase 2. Lesión física conducta de salud
(IV)
2. Proporciona 4 5 demostrado
ayuda para la 2. Raramente
CLASE: Clase:
movilidad demostrado
RIESGO DE LESION R/C DESPRENDIENDO Control del riesgo
3. Utiliza 3 4 3. A veces
DE RETINA y seguridad (T)
procedimientos demostrado
de traslado 4. Frecuentement
RESULTADO
seguros e demostrado
Conducta de
4. Elimina el 4 5 5. Siempre
prevención de
desorden, demostrado
caídas
derramamientos
y abrillantadores
del suelo
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 4 seguridad

CLASE: V Control de riesgos CLASE: v control de riesgos
INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como
Fomentar el reposo. sus interrelaciones.
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en
adecuado. colaboración con el individuo o el grupo.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y
síntomas de infección y cuándo se deben notificar al
cuidador
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 4 seguridad

CLASE: v control de riesgos CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas

seguridad
Identificar las necesidades de seguridad, según la Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar
función física y cognitiva y el historial de conducta del la posibilidad de caídas en un ambiente dado
paciente. Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
sea posible. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y tropiezo.
riesgos. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o Orientar al paciente sobre el «orden» físico de la habitación.
barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente Evitar reorganizaciones innecesarias del ambiente físico.
EVALUACIÓN
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 4 Seguridad

INTERVENCIÓN: 6550 Protección contra las INTERVENCIÓN: 6650 Vigilancia

infecciones
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica Observar si hay infección, según corresponda.
y localizada Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
- Observar la vulnerabilidad del paciente a las Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.
infecciones. Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Controlar el estado emocional.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos
y síntomas de infección y cuándo debe informar de
ellos al profesional sanitario.
Se logra una mejoría mediante la vigilancia del paciente en cuanto a la protección contra infecciones y se le
EVALUACIÓN enseña a la familia y al paciente a evitar infecciones.
Patología: glaucoma
Definición: es un grupo de enfermedades que se caracteriza por la presión anormal
dentro del globo ocular. Esta presión causa daño a las células del nervio óptico, la
estructura encargada de transmitir la información visual del ojo al cerebro.
Signos y síntomas:
 Glaucoma primario de ángulo cerrado:
 es de rápido inicio unilateral
 el paciente se puede quejar de dolor intenso en el ojo afectado
 visión borrosa
 arcoíris alrededor de las luces
 enrojecimiento del ojo
 una cornea con apariencia empañada
 fotofobia
 desgarro
 náuseas y vómito, por aumento de la presión intraocular
Factores de riesgo
 Tener presión interna ocular alta (presión intraocular)

 Tener más de 60 años
 Ser afroamericano, asiático o hispano
 Tener antecedentes familiares de glaucoma
 Tener determinadas enfermedades, como diabetes, una enfermedad cardíaca, presión
arterial alta o anemia drepanocítica
 Tener córneas delgadas en el centro
 Tener miopía o hipermetropía extremas
 Haber tenido una lesión en el ojo o ciertos tipos de cirugía ocular
Tomar corticoesteroides, especialmente gotas oftálmicas, durante un largo tiempo

P.I Glaucoma s/a tumor ocular m/p cornea

de apariencia empañada
- Prevención de caídas - Debido a que esta enfermedad ocasiona visión borrosa el paciente aumenta el riesgo de
- Administración de analgésicos en caso caídas y esto puede ocasionar fracturas, traumatismos, heridas, etc.
de dolor y según este indicado - Los analgésicos son medicamentos contra el dolor actúan en las células, las
- Mantener un entorno ordenado y terminaciones nerviosas, sistema nervioso y el cerebro para impedir la sensación de dolor.
conocido - Mantener un entorno en orden minimiza el riesgo de caídas y le genera al paciente mayor
- Educación sobre la importancia del movilización en su hogar y su autocuidado.
régimen terapéutico estricto - Una mala adherencia al tratamiento se relaciona con una menor eficacia, disconfort para
el paciente y en ocasiones más complicaciones de la enfermedad.
EVALUACIÓN glaucoma.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: Dominio 12. Comodidad DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: Clase 1. Comodidad física conducta de salud
1. Reconoce el 4 5 1. Nunca
(IV)
dolor 2. Raramente
CLASE:
2. Utiliza medidas 3 4 demostrado
Dolor agudo r/c aumento de la presión intraocular Conducta de salud
de alivio no 3. A veces
m/p expresión verbal (Q)
analgésicas demostrado
3. Utiliza los 4 5 4. Frecuentement
RESULTADO
analgésicos de e demostrado
Control del dolor
forma apropiada 5. Siempre
4. Refiere dolor 3 4 demostrado
controlado
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo CAMPO: 2. Fisiológico: complejo

INTERVENCIÓN: 2210 Administración de INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación

analgésicos
Determinar la ubicación, características, calidad y Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de
gravedad del dolor antes de medicar al paciente. acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
Administrar analgésicos y/o fármacos Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
complementarios cuando sea necesario para potenciar Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
la analgesia. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Atender a las necesidades de comodidad y otras Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la los fármacos, según corresponda.
respuesta a la analgesia.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1. Fisiológico: básico CAMPO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: E Fomento de la comodidad física CLASE: H Control de fármacos
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor INTERVENCIÓN: 2300 Administración de medicación
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
analgésicos correspondientes. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Explorar con el paciente los factores que Mantener la política y los procedimientos del centro para una
alivian/empeoran el dolor. administración precisa y segura de medicamentos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia
en la respuesta del paciente a las molestias de la administración de medicamentos
(temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
Enseñar los principios del manejo del dolor.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3. Conductual CAMPO: 4. Seguridad

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 6040 Terapia de relajación INTERVENCIÓN: 6480 Manejo ambiental
Mostrar y practicar la técnica de relajación con el Crear un ambiente seguro para el paciente.
paciente. Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función
Utilizar la relajación como estrategia complementaria física, cognitiva y el historial de conducta.
junto a los analgésicos o con otras medidas, si procede. Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
Determinar si alguna intervención de relajación ha Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
resultado útil en el pasado. Proporcionar la música que elija el paciente.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con
luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea
posible.
Se le administran analgésicos al paciente, logrando así una mejoría en cuanto a la disminución del dolor y se
EVALUACIÓN sigue con la medicación prescrita.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 seguridad/protección DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2 Lesión física Lesión o herida corporal conducta de salud
(IV)
2. Proporciona 4 5 demostrado
ayuda para la 2. Raramente
CLASE: Control
movilidad demostrado
Riesgo de caídas r/c perdida de la agudeza visual del riesgo y
3. Utiliza 3 4 3. A veces
seguridad (T)
procedimientos demostrado
de traslado 4. Frecuentement
RESULTADO
seguros e demostrado
Conducta de
4. Elimina el 4 5 5. Siempre
prevención de
desorden, demostrado
caídas
derramamientos
y abrillantadores
del suelo

CLASE: Q Potenciación de la comunicación CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 4978 Mejorar la comunicación: INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas

déficit visual
Monitorizar las implicaciones funcionales de la Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar
disminución de la visión (p. ej., riesgo de lesiones, la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
depresión, ansiedad y capacidad de realizar actividades Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
de la vida diaria, así como actividades valoradas). Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de
Derivar al paciente que necesite tratamiento quirúrgico tropiezo.
o médico de otro tipo. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo
Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Orientar al paciente sobre el «orden» físico de la habitación.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 4. Seguridad

INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: seguridad
Identificar los riesgos biológicos, ambientales y identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y
conductuales, así como sus interrelaciones. químicos).
Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
reducción del riesgo. Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a
Comentar y planificar las actividades de reducción del asistencia para el hogar).
riesgo en colaboración con el individuo o el grupo.
Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo CAMPO: 1. Fisiológico: básico

INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor
Revisar con el paciente las estrategias para controlar el Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
régimen de medicación. Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque
Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención valorando el peligro de la sedación.
médica. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
Identificar los tipos y las cantidades de fármacos de (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones,
venta libre utilizados. trabajo y responsabilidad de roles).
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Se logra una mejora en cuanto a la comunicación por el déficit visual, se le brindan pláticas para la prevención
EVALUACIÓN de caídas y el paciente logra identificar los riesgos
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: Dominio 9. Afrontamiento / DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
tolerancia al estrés Salud psicosocial MEDICIÓN
(III)
1. Se adapta al 3 5 1. Nunca
CLASE: Clase 2. Respuestas de afrontamiento
cambio en el demostrado
CLASE:
estado de salud 2. Raramente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Adaptación
2. Afrontamiento de 3 4 demostrado
psicosocial
la situación de 3. A veces
Ansiedad r/c perdida de la agudeza visual m/p
salud demostrado
irritabilidad, nerviosismo RESULTADO
3. Reconoce la 4 5 4. Frecuentement
Aceptación:
realidad de la e demostrado
estado de salud
situación de 5. Siempre
salud demostrado
4. Expresa la paz 3 4
interior
CAMPO: 3. Conductual CAMPO: 3. Conductual

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5820 Disminución de la ansiedad INTERVENCIÓN: 5210 Orientación anticipatoria
Ayudar al paciente a realizar una descripción realista Ayudar al paciente a adaptarse anticipadamente a los futuros cambios de
del suceso que se avecina. papeles.
Proporcionar información objetiva respecto del Proporcionar información sobre expectativas realistas relacionadas con el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. comportamiento del paciente.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles,
precipitan la ansiedad. según corresponda.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de
relajación.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento INTERVENCIÓN: 5270 Apoyo emocional
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
constructiva. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador. tristeza.
Proporcionar un ambiente de aceptación. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente durante los períodos de más ansiedad.
(enfado o depresión). Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: O Terapia conductual CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 4400 Musicoterapia INTERVENCIÓN: 5380 Potenciación de la seguridad
Definir el cambio de conducta y/o fisiológico Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte
específico que se desea (relajación, estimulación, del paciente.
concentración, disminución del dolor). Remitir al paciente a un grupo o programa de habilidades interpersonales
Informar al individuo del propósito de la experiencia en los que pueda aumentar su comprensión de las transacciones, si resulta
musical. oportuno.
Ayudar al individuo a adoptar una posición cómoda. Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
Identificar las preferencias musicales del individuo.
Se logró disminuir la ansiedad mediante técnicas de relajación y se le brinda apoyo emocional para una
EVALUACIÓN adecuada adaptación de su enfermedad
ELABORÓ:
Patología: Traumatismo ocular y cuerpos extraños
Definición
Se le llama traumatismos oculares a cualquier agresión mecánica, física o química sobre el
globo ocular y/o sus anexos (parpados, pestañas). Las lesiones al ojo incluyen cuerpos
extraños, quemaduras, abrasiones, laceraciones y heridas penetrantes.
Etiología
 Los cuerpos extraños son la causa más común de lesión corneal, las partículas de
polvo o combustibles pueden alojarse en la conjuntiva o cornea.
 Los pacientes se frotan los ojos para desalojar el objeto, lo cual irrita aún más la
córnea. Pueden ser ocasionadas por piedras, moscos, pestañas, lentes de contacto
 Las quemaduras pueden ocurrir por fuentes químicas, rayos ultravioletas y calor
directo, puede ser superficial o profunda
 Las abrasiones y laceraciones ocurren por lo regular como resultado de una
partícula que se arrastra a través del ojo, como una uña o la ropa
 Las heridas penetrantes, son las lesiones oculares más graves, las estructuras del ojo
se pueden dañar de manera permanente y ocasionar ceguera total.
Signos y síntomas
-los cuerpos extraños producen dolor cuando se mueve el globo ocular o el parpado, lo que
da lugar a que el cuerpo extraño se arrastre sobre la superficie opuesta
-lagrimeo
-abrasiones corneales
-enrojecimiento de la conjuntiva
-fotosensibilidad
-disminución de la agudeza visual
-eritema
-prurito
-blefaroespasmo
-sensación de cuerpo extraño
P.I Traumatismo ocular s/a cuerpos

extraños m/p prurito, abrasiones
corneales.
1.-Valoración del tipo de lesión ocular - La valoración de la lesión nos permitirá saber de que manera proceder y empezar con los
2.-Analgesia para aliviar el dolor cuidados de enfermería pertinentes.
3.-Ayudar al paciente para que - Los analgésicos son medicamentos contra el dolor actúan en las células, las
permanezca en calma para mitigar el terminaciones nerviosas, sistema nervioso y el cerebro para impedir que sientas dolor. La
dolor. piel y los tejidos del cuerpo están plagados de terminaciones nerviosas.
4.-Educación al paciente y a la familia - Ya que el movimiento también puede ocasionarle más complicaciones ya que se puede
sobre el seguimiento del régimen lesionar de mayor manera el globo ocular.
terapéutico - Una mala adherencia al tratamiento se relaciona con una menor eficacia, disconfort para
el paciente y en ocasiones más complicaciones de la enfermedad.
EVALUACIÓN traumatismo ocular y cuerpos extraños.
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad/protección DOMINIO: INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2 Lesión física Lesión o herida corporal conducta de salud
1. Identifica los 1. Nunca
(IV)
factores de riesgo demostrado
2. Controla los 2. Raramente
CLASE: Control
Riesgo de sangrado r/c traumatismo/cuerpos del riesgo y
ambientales 3. A veces
extraños oculares seguridad (T)
3. Reconoce demostrado
cambios en el 4. Frecuentement
RESULTADO
estado general de e demostrado
Control del riesgo
salud 5. Siempre
demostrado
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo CAMPO: 4. Seguridad

CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 4010 Prevención de hemorragias INTERVENCIÓN: 6650 Vigilancia
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
presión arterial. Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
Vigilar de cerca al paciente por si se producen Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia
hemorragias. continuada, en función de la condición del paciente.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
ocasionar hemorragias. Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si
Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, es apropiado.
vigilar de cerca por si se produce una hemorragia. Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 3. Conductual

CLASE: V Control de riesgos CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: INTERVENCIÓN: 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

seguridad
Controlar de forma sistemática el ambiente para Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender
mantenerlo libre de peligros. bruscamente la medicación.
Reservar una zona de seguridad establecida Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de
(habitación de aislamiento) en la cual colocar al cada medicamento.
paciente. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: S Educación de los pacientes CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas

Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar
dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según la posibilidad de caídas en un ambiente dado
corresponda. Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad
Explicar el procedimiento/tratamiento. Instruir al paciente para que lleve las gafas prescritas, según corresponda,
al paciente cómo cooperar/participar durante el al salir de la cama.
procedimiento/tratamiento, según corresponda. Orientar al paciente sobre el «orden» físico de la habitación.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y
exponga sus inquietudes.
Se logra una adecuada vigilancia en cuanto a la prevención de sangrado, logrando estabilizar al paciente
EVALUACIÓN siguiendo intervenciones de enfermería.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: Clase 1. Infección (II)
1. Sigue las 4 5 1. Nunca
estrategias de demostrado
control del riesgo 2. Raramente
Respuesta
seleccionadas demostrado
Riesgo de infección r/c cuerpos extraños oculares terapéutica (AA)
2. Reconoce 3 4 3. A veces
cambios en el demostrado
RESULTADO
estado general de 4. Frecuentement
Control del riesgo
salud e demostrado
3. Identifica los 5. Siempre
factores de riesgo 3 2 demostrado
CAMPO: 4. Seguridad CAMPO: 1. Fisiológico: básico

CLASE: V Control de riesgos CLASE: F Facilitación del autocuidado
INTERVENCIÓN: 6550 Protección contra las INTERVENCIÓN: 1650 Cuidados de los ojos
infecciones
Observar la vulnerabilidad del paciente a las Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración.
infecciones. Indicar al paciente que no se toque los ojos.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida Aplicar protección ocular, según corresponda.
quirúrgica. Tapar los ojos con parches, si es necesario.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Fomentar el descanso.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o
malestar
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: C Control de inmovilidad
INTERVENCIÓN: 3660 Cuidados de las heridas INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición
Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea Colocar en la posición terapéutica especificada.
necesario. Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para
Colocar de manera que se evite la tensión sobre la dormir, si no está contraindicada
herida, según corresponda. Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
horas, según corresponda.
Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas
de infección
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo CAMPO: 2. Fisiológico: complejo

CLASE: H Control de fármacos CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación INTERVENCIÓN: 3550 Manejo del prurito
-Determinar cuáles son los fármacos necesarios y -Enseñar al paciente a evitar jabones y aceites de baño perfumados.
administrarlos de acuerdo con la autorización para instruir al paciente a que se bañe con agua tibia y a secarse bien.
prescribirlos y/o el protocolo -Aplicar frío para aliviar la irritación.
-Identificar los tipos y las cantidades de fármacos de -Instruir al paciente para minimizar la sudoración evitando ambientes
venta libre utilizados. cálidos.
-Determinar si el paciente está utilizando remedios -Aplicar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente.
caseros basados en su cultura y los posibles efectos -Administrar antipruriginosos, según esté indicado.
que puedan tener sobre el uso de medicamentos de
venta libre y medicamentos prescritos.
-Animar al paciente a realizarse análisis para
determinar los efectos de la medicación.
Se logró un buen resultado ya que se le realiza un adecuado cuidado de los ojos para la protección contra
EVALUACIÓN infecciones.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Reconoce los 4 5 1. Nunca
(IV)
personales 2. Raramente
CLASE: Clase:
demostrado
Riesgo de lesión corneal r/c traumatismo/cuerpos Control del riesgo
Controla los factores 4 5 3. A veces
extraños y seguridad (T)
de riesgo demostrado
ambientales 4. Frecuentement
RESULTADO
e demostrado
Control del riesgo
Se compromete con 5. Siempre
estrategias de control 3 4 demostrado
del riesgo

INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones

seguridad
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Controlar de forma sistemática el ambiente para Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
mantenerlo libre de peligros. Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
Reservar una zona de seguridad establecida (habitación Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de
de aislamiento) en la cual colocar al paciente. infección y cuándo se deben notificar al cuidador
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Fomentar el reposo.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: H Control de fármacos CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: 2310 Administración de INTERVENCIÓN: 1120 Terapia nutricional

medicación: oftálmica
Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello Completar una valoración nutricional, si procede.
ligeramente hiperextendido; pedirle que mire hacia el Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica
techo. diaria, según corresponda
Instilar la medicación en el saco conjuntival utilizando Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.
una técnica aséptica. Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.
Enseñar al paciente a cerrar los ojos suavemente para
ayudar a distribuir la medicación.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo CAMPO: 3. Conductual

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 3500 Manejo de presiones INTERVENCIÓN: 5510 Educación para la salud
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o
afectada. disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica. Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de
Elevar la extremidad lesionada. vida de los individuos, familia o grupo diana.
Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.
Se llevó un adecuado manejo del ambiente en cuanto a la seguridad del paciente, asimismo el control de las
EVALUACIÓN infecciones.
ELABORÓ:
UNIDAD 5
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON BASE AL

PROCESO ENFERMERO EN PACIENTES
CON AFECCIONES
MUSCULOESQUELÉTICA.
Patología: Osteoporosis
Definición: Es un trastorno metabólico común en el que el hueso pierde su densidad y los

resultados son huesos frágiles y posiblemente fracturas.
La muñeca, cadera y columna vertebral son las más afectadas con mayor frecuencia.
Afecta a hombres y mujeres, pero con frecuencia las mujeres tienen mayor índice de
afectación debido a sus huesos son más pequeños que los de los hombres
Etiología:
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Es la más común no se vincula con otra enfermedad o problema de salud. Los factores de
riesgo incluyen
-herencia caucásica o asiática
-posmenopausia
-género femenino (disminución de estrógeno que disminuye la absorción del calcio y el
resultado es un aumento de la perdida osea)
-estilo de vida sedentario
-disminución del consumo de calcio
-Falta de vitamina d (para absorber el calcio)
-consumo excesivo de alcohol
-tabaquismo
-consumo excesivo de cafeína
-huesos pequeños, estructura corporal pequeña
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Es el resultado de una enfermedad medica adjunta, como hiperparatiroidismo, diálisis renal,
terapia con medicamentos como esteroides y algunos fármacos anticonvulsivos,
medicamentos para dormir, hormonas para la endometriosis o medicamentos para el
cáncer e inmovilidad prolongada, como la observada en pacientes con una lesión en la
medula espinal
Signos y síntomas:
-La mayoría no advierte que tienen osteoporosis hasta que se presenta la fractura de un
hueso
-durante la edad mediana habitualmente se presenta la típica cifosis de la columna,
disminuye la altura del paciente y es probable que haya dolor de espalda
P.I Osteoporosis S/A Pérdida de masa ósea, aumento de la fragilidad ósea y aumento del riesgo de fracturas M/P perdida de altura,
curvatura progresiva de la columna, lumbalgia y fracturas de muñeca, columna o cadera.
1.- Evalúe los hábitos de salud del 1.- El riesgo de presentar osteoporosis en fases posteriores de la vida depende de cosas
paciente, como dieta, ejercicio, como la dieta, la participación regular en ejercicio en carga y hábitos personales como
tabaquismo y consumo de alcohol. tabaquismo y consumo de alcohol.
2.- Enseñe a mujeres y varones de todas 2.- No consumir cantidades adecuadas de calcio afecta a su masa ósea máxima y a la
las edades la importancia de mantener una velocidad de pérdida ósea con el envejecimiento.
ingesta de calcio adecuada. 3.- La mayoría de las caídas se pueden prevenir, particularmente en hospitales y centros de
3.- Implemente precauciones de seguridad cuidados a largo plazo.
cuando proceda para el paciente que está 4.- Las sujeciones realmente pueden aumentar el riesgo de caídas y, por consiguiente, el
hospitalizado o en un centro de cuidados riesgo de lesiones asociadas a las caídas.
crónicos.
4.- Evite utilizar sujeciones en la medida
de lo posible.
EVALUACIÓN osteoporosis.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 4 Actividad/reposo DOMINIO: I INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
Salud funcional DIANA MEDICIÓN
CLASE: 2 Actividad/ejercicio 1.- Mantenimiento 3 4 2.-
CLASE: C del equilibrio. Sustancialmente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Movilidad 2.- Movimiento 2 3 comprometido.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c fractura articular. 2 3 3.-
m/p disminución de la movilidad. RESULTADO 3.- Ambulación. 3 4 Moderadamente
0208 Movilidad 4.- Realización de comprometido.
traslado. 3 5 4.- Levemente
5.- Marcha. comprometido.
5.- No
comprometido.
CAMPO: 1 Fisiológico: básico. CAMPO: 1 Fisiológico: básico.
CLASE: A Control de actividad y ejercicio. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica INTERVENCIÓN: 0221 Terapia de ejercicios: ambulación
corporal
 Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo  Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
de un plan para fomentar la mecánica corporal, deambulación y evite lesiones.
si está indicado.  Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
 Instruir al paciente sobre la necesidad de usar  Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación.
posturas correctas para evitar fatigas.  Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el
 Instruir al paciente acerca de la estructura y el proceso de traslado.
funcionamiento de la columna vertebral y sobre  Ayudar al paciente en el traslado.
la postura óptima para movilizar y utilizar el  Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias
cuerpo. determinadas.
 Ayudar a mostrar las posturas correctas para  Fomentar la deambulación independiente dentro de los límites de
dormir. seguridad.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual. CAMPO: 1 Fisiológico: básico.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento. CLASE: E Fomento de la comodidad física.
INTERVENCIÓN: 5330 Control del estado de INTERVENCIÓN: 1400 Manejo de dolor.
ánimo.
 Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
regularidad, a medida que progresa el localización, características, aparición/duración, frecuencia,
tratamiento. calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
 Vigilar el estado físico del paciente (peso desencadenantes.
corporal e hidratación).  Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
 Ayudar a que el paciente asuma una mayor correspondientes.
responsabilidad en el autocuidado a medida  Observar signos no verbales de molestias.
que pueda hacerlo.  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
 Animar al paciente a que adopte un papel dolor.
activo en el tratamiento y la rehabilitación,  Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una
según corresponda. estrategia de alivio del mismo.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico: básico. CAMPO: 4 Seguridad.
CLASE: D Apoyo nutricional. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 1260 Manejo del peso. INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas.
 Comentar los riesgos asociados con el hecho  Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según
de estar por encima o por debajo del peso. corresponda.
 Determinar el peso corporal ideal del  Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
individuo. aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Animar al individuo a escribir metas  Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
semanales realistas en cuanto a ingesta de  Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
alimentos y ejercicios y colocarlos en un sitio  Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de
visible para que pueda revisarlas a diario. lesiones.
 Animar al individuo a registrar el peso  Utilizar una técnica adecuada para colocar y levantar al paciente
semanalmente. de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
 Animar al paciente a consumir las cantidades  Establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que
diarias adecuadas de agua. incluya el andar.
Se le realizan al paciente terapias de ejercicios mejorando un adecuado mecánica corporal, siguiendo

ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 11 Seguridad/protección. DOMINIO: 4 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
CLASE: 2 Lesión física. conducta de salud. 1.- Caídas 3 4 1.- Mayor de 10
caminando. 2.- 7-9
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CLASE: T 2.- Caídas durante 2 3 3.- 4-6
00035 Riesgo de lesión r/c degeneración ósea. Control del riesgo el traslado. 4.- 1-3
y seguridad. 3.- Caídas al bajar 1 2 5.- Ninguno
escaleras. 2 3
RESULTADO 4.- Caídas al subir
1912 Caídas escaleras. 4 5
5.- Caídas de la
cama.
CAMPO: 4 Seguridad. CAMPO: 4 Seguridad.
CLASE: V Control de riesgos. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos. INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: seguridad.
 Identificar los riesgos biológicos, ambientales y  Identificar la seguridad, según la función física y cognitiva y el
conductuales. historial de conducta del paciente.
 Determinar los recursos comunitarios  Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.
adecuados para cubrir las necesidades vitales y  Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la
de salud básicas. movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
 Determinar el cumplimiento de los tratamientos  Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
médicos y de enfermería. ambiente.
 Instruir sobre los factores de riesgo y planificar  Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para
la reducción del riesgo. aumentar la seguridad del paciente.
 Planificar el seguimiento a largo plazo de las  Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
estrategias y actividades de reducción del
riesgo.
EVALUACIÓN
CAMPO: 4 Seguridad. CAMPO: 1 Fisiológico: básico.
CLASE: V Control de riesgos. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas. INTERVENCIÓN: 0200 Fomento del ejercicio.
 Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un  Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
andador, según corresponda.  Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio
 Identificar déficits cognitivos o físicos del adecuado a sus necesidades.
paciente que puedan aumentar la posibilidad  Realizar ejercicios con la persona, según corresponda.
de caídas en un ambiente dado.  Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su
 Controlar la marcha, el equilibrio y el nivel de salud, en colaboración con el médico y/o fisioterapeuta.
cansancio al deambular.  Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e
 Instruir al paciente para que pida ayuda al intensidad deseadas del programa de ejercicio.
moverse, si lo precisa.  Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicio
 Utilizar una técnica adecuada para colocar y por parte del individuo.
levantar al paciente de la silla de ruedas, cama,
baño, etc.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico: básico. CAMPO: 2 Fisiológico: complejo.
CLASE: D Apoyo nutricional. CLASE: H Control de fármacos.
INTERVENCIÓN: 1160 Monitorización nutricional. INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación.
 Pesar al paciente.  Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de
 Obtener medidas antropométricas de la acuerdo con la autorización para prescribirlos.
composición corporal.  Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de
 Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de la medicación.
peso.  Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la
 Monitorizar la ingesta calórica y dietética. medicación.
 Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio  Observar si se producen efectos adversos derivados de los
habitual. fármacos.
 Identificar las anomalías del sistema  Enseñar al paciente cuando se debe solicitar atención médica.
musculoesqueletico.
Se logra un adecuado manejo ambiental, brindándole seguridad y confianza , identificando los riesgos que
EVALUACIÓN desencadenan un deterioro en su salud, siguiendo intervenciones de enfermería.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 5 Percepción/cognición. DOMINIO: 4 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
CLASE: 4 Cognición. conducta de salud. 1.- Riesgo de 3 4 2.-
fractura. 2 3 Conocimiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CLASE: S 2.- Dieta prescrita escaso.
00126 Conocimientos deficientes r/c Conocimientos sobre 3.- Medicación 4 5 3.-
conocimientos deficientes sobre prevención de la salud. prescrita Conocimiento
enfermedad m/p cuidados inadecuados para la 4.- Beneficios de 3 4 moderado.
salud. RESULTADO las 4.-
1859 Conocimiento. modificaciones Conocimiento
Manejo de la del estilo de vida. sustancial.
osteoporosis. 5.-
Conocimiento
extenso.
CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 5820 Disminución de la INTERVENCIÓN: 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito.
ansiedad.
 Explicar todos los procedimientos, incluidas  Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el
las posibles sensaciones que se han de conocimiento del ejercicio prescrito.
experimentar durante el procedimiento.  Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente,
 Proporcionar información objetiva respecto del así como su condición y nivel cultural.
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.  Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio
 Animar a la familia a permanecer con el prescrito.
paciente, si es el caso.  Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
 Crear un ambiente que facilite la confianza.  Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas,
 Ayudar al paciente a identificar las situaciones según corresponda.
que precipitan la ansiedad.  Enseñar al paciente el montaje, utilización y mantenimiento de
 Determinar la capacidad de toma de decisiones los dispositivos de ayuda, si es el caso.
del paciente.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1 Fisiológico: básico. CAMPO: 3 Conductual.
CLASE: D Apoyo nutricional. CLASE: S Educación de los pacientes.
INTERVENCIÓN: 5614 Enseñanza: dieta prescrita. INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
 Evaluar el nivel actual del paciente delos  Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado
conocimientos acerca de la dieta prescrita. con el proceso de enfermedad.
 Evaluar los patrones actuales y anteriores de  Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la
alimentación del paciente. anatomía y la fisiología, según cada caso.
 Determinar cualquier limitación económica  Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
que pueda afectar a la compra de alimentos.  Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
 Explicar el propósito del seguimiento de la  Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar su
dieta para la salud. enfermedad.
 Ayudar al paciente a incluir las preferencias de  Identificar las etiologías posibles.
alimentos en la dieta prescrita.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: S Educación de los pacientes. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza. INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica corporal.
Procedimiento/tratamiento.
 Informar al paciente acerca de cuándo y donde  Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para
tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
según corresponda.  Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la
 Explicar el propósito del columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y
procedimiento/tratamiento. utilizar el cuerpo.
 Presentar al paciente al personal implicado en  Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas
el procedimiento/tratamiento. para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
 Describir las valoraciones/actividades  Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.
posteriores al procedimiento/tratamiento y el  Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la
fundamento de las mismas. manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.
 Informar al paciente sobre la forma en que
puede ayudar en la recuperación.
Se logra un adecuado conocimiento sobre el proceso de su enfermedad y su tratamiento, siguiendo

ELABORÓ:
Patología: Osteomielitis
Definición: Es una infección del hueso.

Puede ser:
Aguda, cuando dura menos de cuatro semanas
Crónica, cuando se prolonga más de cuatro semanas
Causas:
-Traumatismos penetrantes (fracturas), ocasionan osteomielitis aguda por inoculación
directa
Los patógenos más comunes causantes de osteomielitis son:
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Proteus
-ulceras del piel de cicatrización lenta en el paciente con diabetes mellitus o enfermedad
vascular periférica, ocasionan osteomielitis por diseminación contigua.
Puede haber múltiples microorganismos presentes en la herida y de manera subsiguiente en
el hueso
-Diseminación hematógena, es el resultado de la bacteriemia, enfermedad subyacente o
traumatismo no penetrante.
Los catéteres intravenosos de larga duración son fuente primaria de infección
Signos y síntomas:
OSTEOMIELITIS AGUDA:
-Fiebre
-signos locales de inflamación, como sensibilidad, enrojecimiento, calor, dolor e hinchazón
-dolor en particular sobre el área de la infección
OSTEOMIELITIS CRONICA
-Ulceración
-drenado
-dolor localizado
Factores de riesgo:
-Diabetes mellitus
-hemodiálisis
-riego sanguíneo deficiente
-lesión reciente
-consumo de drogas ilícitas inyectadas
-cirugía que involucre huesos
-sistema inmunitario debilitado
P.I Osteomielitis S/A infección del hueso m/p dolor localizado, inflamación y dolor articular sobre el área de la infección.
1.- Mantenga la extremidad afectada en 1.- La extremidad se debe mantener en una posición funcional para evitar la contractura en
una posición funcional cuando esté flexión.
inmovilizada. 2.- La ferulización y la inmovilización de la extremidad afectada dan soporte y reducen el
2.- Utilice una férula o un inmovilizador dolor producido por el movimiento.
cuando el paciente tenga dolor agudo por 3.- Las compresas calientes y las almohadillas térmicas en la extremidad afectada
la tumefacción. proporcionan bienestar debido a la vasodilatación.
3.- Utilice estrategias no farmacológicas. 4.- Un lavado de manos meticuloso contribuye a prevenir la propagación de la infección al
4.- Mantenga prácticas estrictas de lavado minimizar la entrada de microorganismos en pacientes susceptibles.
de manos. 5.- Un aumento súbito de la temperatura en pacientes con osteomielitis aguda o crónica
5.- Monitorice la temperatura cada 4 horas puede indicar un tratamiento antimicrobiano inadecuado
y cuando el paciente refiera escalofríos
y/o fiebre.
EVALUACIÓN osteomielitis.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 12 Confort. DOMINIO: V INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
Salud percibida DIANA MEDICIÓN
CLASE: 1 Confort físico. 1.- Dolor referido. 2 3 1.- Grave
CLASE: V 2.- Irritabilidad. 1 2 2.- Sustancial
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Sintomatología 3.- Inquietud. 3 4 3.- Moderado
00133 Dolor crónico r/c agente infeccioso óseo 4.- Muecas de 3 4 4.- Leve
m/p expresión verbal. RESULTADO dolor. 5.- Ninguno
2102 Nivel del 5.- Sudoración. 4 5
dolor.
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. CAMPO: 1 Fisiológico: básico.
CLASE: H Control de fármacos. CLASE: E Fomento de la comodidad física.
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación. INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor.
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios  Realizar valoración exhaustiva del dolor que incluya la
y administrarlos de acuerdo con la autorización localización, características, aparición/duración, frecuencia,
para prescribirlos. calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
 Observar los efectos terapéuticos de la desencadenantes.
medicación en el paciente.  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
 Evaluar los posibles recursos económicos para correspondientes.
la adquisición de los fármacos prescritos,  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
según corresponda. dolor.
 Enseñar al paciente cuando debe solicitar  Controlar los factores ambientales que pueden influir en la
atención médica. respuesta del paciente a las molestias.
 Revisar con el paciente las estrategias para  Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el
controlar el régimen de medicación. alivio del dolor.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual. CAMPO: 3 Conductual.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento. CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
INTERVENCIÓN: 5330 Control del estado de INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento.
ánimo.
 Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas,  Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
antecedentes personales) inicialmente y con  Proporcionar un ambiente de aceptación.
regularidad, a medida que progresa el  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento. tratamiento y pronóstico.
 Comprobar la capacidad del autocuidado.  Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar
 Controlar y regular el nivel de actividad y los sentimientos de impotencia.
estimulación del ambiente de acuerdo con las  Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
necesidades del paciente.  Favorece situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
 Animar al paciente a que adopte un papel  Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la
activo en el tratamiento y la rehabilitación, misma experiencia con éxito.
según corresponda.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: C Control de la inmovilidad. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición. INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización de signos vitales.
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
adecuados. respiratorio.
 Proporcionar un colchón firme.  Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado,
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de sentado y de pie antes y después de cambiar de posición.
posición, según corresponda.  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos.
 Colocar en posición terapéutica especificada.  Monitorizar la pulsioximetría.
 Evitar colocar al paciente en una posición que  Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad
le aumente el dolor. de la piel.
Se logra un adecuado manejo del dolor, siguiendo intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 11 Seguridad/protección. DOMINIO: II Salud INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
fisiológica DIANA MEDICIÓN
CLASE: 2 Lesión física.
1.- Temperatura 2 4 1.-No
CLASE: L
de la piel. 3 4 comprometido
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Integridad tisular
2.- Sensibilidad. 2.-
00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c
3.- Pigmentación 2 3 Sustancialmente
proceso infeccioso m/p destrucción de las capas de RESULTADO
anormal. 3 4 comprometido.
la piel. 1101 Integridad
4.- Grosor. 3.-
tisular: piel y
5.- Integridad de 2 4 Moderadamente
membranas
la piel. comprometido.
mucosas.
4.- Levemente
comprometido.
CLASE: L Control de la piel/heridas. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 3660 Cuidados de las heridas. INTERVENCIÓN: 6550 Protección contra las infecciones.
 Monitorizar las características de la herida,  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. localizada.
 Limpiar con solución salina fisiológica o un  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
limpiador no toxico.  Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión,  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
según corresponda.  Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. edematosas.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al  Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados
realizar los cuidados de la herida. en la piel y las mucosas.
EVALUACIÓN
ELABORÓ
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. CAMPO: 2 Fisiológico: complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas. CLASE: L Control de la piel/heridas.
INTERVENCIÓN: 3590 Vigilancia de la piel. INTERVENCIÓN: 3540 Prevención de las ulceras por presión.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,  Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
edema o drenaje en la piel y las mucosas.  Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos,  Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la
textura y si hay edema y ulceraciones en las transpiración, el drenaje de heridas.
extremidades.  Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según corresponda
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.  Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad elevar los puntos de presión encima del colchón.
en la piel.  Vigilar las fuentes de presión y fricción.
 Documentar los cambios en la piel y las  Aplicar protectores para los codos y los talones.
mucosas.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. CAMPO: 2 Fisiológico: complejo.
CLASE: H Control de fármacos. CLASE: L Control de la piel/heridas.
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación. INTERVENCIÓN: 3480 Monitorización de las extremidades inferiores.
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios  Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
y administrarlos.  Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento
 Comentar las precauciones económicas del vello, la textura y las grietas y las fisuras de la piel.
respecto al régimen de la medicación.  Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, griegas o
 Observar los efectos terapéuticos de la fisuras.
medicación en el paciente.  Determinar el estado de movilidad.
 Observar si se producen efectos adversos  Controlar la fuerza muscular en el tobillo y el pie.
derivados de los fármacos.  Determinar el tiempo de relleno capilar.
 Controlar el cumplimiento del régimen de  Observar la marcha y la distribución de peso sobre el pie.
medicación.
Se logró una buena protección contra infecciones al paciente manteniendo asepsia adecuada e inspeccionando la
EVALUACIÓN piel y cuidado de la herida.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 4 Actividad/reposo. DOMINIO: I Salud INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
funcional. DIANA MEDICIÓN
CLASE: 2 Actividad/ejercicio. 1.- 2.-
CLASE: C Mantenimiento 2 3 Sustancialmente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Movilidad. del equilibrio. 2 3 comprometido
00085 Deterioro de la movilidad física r/c afección 2.- Marcha 2 3 3.-
ósea m/p limitación para la movilidad. RESULTADO 3.- Ambulacion. Moderadamente
0208 Movilidad. 4.- Realización de 3 4 comprometido.
traslado. 2 3 4.- Levemente
5.- Movimiento comprometido.
articular.
CLASE: A Control de actividad y ejercicio. CLASE: A Control de la actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 0221 Terapia de ejercicios: INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica corporal.
ambulación.
 Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan  Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la
de deambulación. columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y
 Instruir acerca de la disponibilidad de utilizar el cuerpo.
dispositivos de ayuda.  Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
correcta durante el proceso de traslado.  Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal
 Aplicar/proporcionar dispositivos de ayuda para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.
(bastón, muletas o silla de ruedas, etc.)  Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.
 Instruir al paciente/cuidador acerca de las  Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexión para facilitar la
técnicas de traslado y deambulación seguras. movilidad de la espalda.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: E Fomento de la comodidad física. CLASE: F Facilitación del autocuidado.
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor. INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado.
 Realizar valoración exhaustiva del dolor que  Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
incluya la localización, características, independiente.
aparición/duración, frecuencia, calidad,  Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
intensidad o gravedad del dolor y factores adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el
desencadenantes. aseo y alimentarse.
 Asegurarse de que el paciente reciba los  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
cuidados analgésicos correspondientes. asumir el autocuidado.
 Utilizar estrategias de comunicación  Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
terapéuticas para reconocer la experiencia del diaria ajustadas a su nivel de capacidad.
dolor y mostrar la aceptación de la respuesta  Alentar a la dependencia, pero interviniendo si el paciente no
del paciente al dolor. puede realizar una acción dada.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: A Control de actividad y ejercicio. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 0202 Fomento del ejercicio: INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas.
estiramientos.
 Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios  Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
coherente con la edad, estado físico, metas, aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
motivación y estilo de vida.  Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Ayudar a desarrollar un plan de ejercicios que  Sugerir al paciente cambios en la marcha.
incorpore una secuencia ordenada de  Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
movimiento de estiramientos, incrementos de  Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para
duración de la fase de mantenimiento del caminar) para conseguir una marcha estable.
movimiento y aumentos del número de  Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de
repeticiones de cada movimiento de lesiones.
estiramiento mantenido lento, coherente con el  Disponer de barandillas y pasamanos visibles.
nivel de estado físico musculoesqueletico o de
alguna patología presente.
Se logra el fomento de la mecánica corporal del paciente mediante terapias de ejercicios y rehabilitación,
EVALUACIÓN siguiendo intervenciones de enfermería.
ELABORÓ:
Patología: Esguince.
Definición: Es un estiramiento de uno o más ligamentos

Casi siempre por efecto de los movimientos de rotación durante una actividad deportiva,
ejercicio o caída
SEGÚN LA SEVERIDAD DE LA LESION SE CLASIFICAN EN:

Esguince leve o de primer grado: implica desgarro de unas cuantas fibras del ligamento y
causa sensibilidad
Esguince moderado o de segundo grado: se rompen más fibras, pero la estabilidad de la
articulación no se afecta. Puede continuar con las actividades diarias pero con cierta
incomodidad
Esguince grave o de tercer grado: inestabilidad de la articulación por lo regular requiere
intervención quirúrgica para la reparación del tejido o un injerto. El dolor y la inflamación
impiden la movilidad
Signos y síntomas:
-Dolor
-inflamación
-incapacidad para la movilidad
-en el esguince de tercer grado la sangre y el líquido sinovial, que se acumulan en la
cavidad articular debido al esguince, producen inflamación articular, aumento de la
temperatura local, dolor ó sensibilidad local anormal, y equímosis.
Factores de riesgo:
Determinados factores influyen en las propiedades biomecánicas de los ligamentos:
-a mayor edad, mayor rigidez
-a mayor velocidad mayor rigidez
-la inmovilización prolongada, por adherencias sinoviales y proliferación de
tejido fibroadiposo, aumenta la rigidez articular y disminuye la resistencia tanto del tejido
como de sus inserciones
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.
P.I Esguince S/A estiramiento y/o desgarro de uno o más ligamentos que rodean a una articulación m/p incapacidad para mover o
utilizar la articulación, sensación de desgarro, cambio de color, dolor e hinchazón rápida.
1.- Indique al paciente que emplee el 1.- Las intervenciones de este método facilitan la cicatrización del músculo, ligamento o
tratamiento RICE para la lesión. tendón afectados, causan vasoconstricción y reducen el dolor, disminuyen el edema y la
compresión, y favorecen el retorno venoso.
2.- Enseñe al paciente el uso correcto de
las muletas, los andadores, los bastones o 2.- El empleo de la técnica correcta aumenta la seguridad y estimula el uso de estos
los cabestrillos, si se prescriben. aparatos.
3.- Recomiende las revisiones médicas. 3.- Los esguinces graves pueden precisar una mayor evaluación para comprobar si está
indicada una intervención quirúrgica.
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar esguinces.
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 12 Confort. DOMINIO: V INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
Salud percibida DIANA MEDICIÓN
CLASE: 1 Confort físico. 1.- Dolor referido. 1 2 1.- Grave.
CLASE: V 2.- Irritabilidad. 2 3 2.- Sustancial.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Sintomatología 3.- Expresiones 2 4 3.- Moderado.
00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p faciales de dolor. 4.- Leve.
expresión facial de dolor y postura de evitación del RESULTADO 4.- Sudoración. 1 2
dolor. 2102 Nivel del 5.- Frecuencia 3 4
dolor. respiratoria
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. CAMPO: 1 Fisiológico: básico.
CLASE: H Control de fármacos. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 2210 Administración de INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica corporal.
analgésicos.
 Determinar la ubicación, características,  Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal
calidad y gravedad del dolor antes de medicar para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.
al paciente.  Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas
 Controlar los signos vitales antes y después de para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
la administración de los analgésicos.  Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para
 Atender las necesidades de comodidad y otras fomentar la mecánica corporal.
actividades que ayuden en la relajación para  Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a
facilitar la respuesta a la analgesia. utilizar posturas correctas.
 Comprobar el historial de alergias a
medicamentos.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: E Fomento de la comodidad física. CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica.
INTERVENCIÓN: 1380 Aplicación de calor o frío. INTERVENCIÓN: 5820 Disminución de la ansiedad.
 Explicar la utilización del calor o del frio, la  Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles
razón del tratamiento y la manera en que sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
afectara a los síntomas del paciente.  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
 Detectar si hay contraindicaciones al calor o al tratamiento y pronóstico.
frio.  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
 Utilizar hielo después de un esguince de tobillo el miedo.
para reducir el edema, seguido de reposo,  Crear un ambiente que facilite la confianza.
compresión y elevación.
 Comprobar la temperatura de la aplicación,
sobre todo cuando se utilice calor.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: E Fomento de la comodidad física. CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
INTERVENCIÓN: 6482 Manejo ambiental: confort. INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.  Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.  Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como  Proporcionar un ambiente de aceptación.
vendajes mojados, vendajes constrictivos y  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
factores ambientales irritantes. tratamiento y pronóstico.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más  Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos
cómoda para el paciente. de los cuidados.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la  Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
comodidad.
Se logró un adecuado manejo del dolor, siguiendo intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 11 Seguridad/protección. DOMINIO: 4 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
CLASE: 2 Lesión física. conducta de salud. 1.- Hematomas. 3 4 2.- Sustancial.
2.- Laceraciones. 3 4 3.- Moderado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CLASE: T Control 3.- Fracturas de 2 3 4.- Leve.
00303 Riesgo de caídas r/c lesión del ligamento del riesgo y extremidades.
articular. seguridad. 4.- Deterioro de la 2 3
movilidad.
RESULTADO 5.- Esguinces de 2 3
1913 Severidad de la las extremidades.
lesión física.
CAMPO: 4 Seguridad. CAMPO: 4 Seguridad.
CLASE: V Control de riesgos. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas. INTERVENCIÓN: 6486 Manejo ambiental: seguridad.
 Identificar déficits cognitivos o físicos del  Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico,
paciente que puedan aumentar la posibilidad de biológico, químico).
caídas en un ambiente dado.  Eliminar los factores de peligro del ambiente.
 Revisar los antecedentes de caídas con el  Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
paciente.  Disponer dispositivos adaptativos, para aumentar la seguridad del
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o paciente.
andador para caminar) para conseguir una  Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas,
marcha estable. puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la
 Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
andador.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: V Control de riesgos. CLASE: E Fomento de la comodidad física.
INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos. INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor.
 Revisar los antecedentes médicos y los  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
documentos previos para determinar las localización, características, aparición/duración, frecuencia,
evidencias de los diagnósticos médicos y de calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
cuidados actuales y anteriores. desencadenantes.
 Identificar los riesgos biológicos, ambientales y  Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
conductuales. correspondientes.
 Determinar los recursos comunitarios  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
adecuados para cubrir las necesidades vitales y dolor.
de salud básicas.  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
 Comentar y planificar las actividades de experiencia del dolor.
reducción del riesgo en colaboración con el
paciente.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: C Control de inmovilidad. CLASE: F Facilitación del autocuidado.
INTERVENCIÓN: 1806 Ayuda con el autocuidado: INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado.
transferencia.
 Determinar la capacidad actual del paciente  Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
para trasladarse por sí mismo. independiente.
 Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas  Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
para el paciente. adaptados para la higiene personal, vestirse y alimentarse.
 Enseñar al paciente las técnicas de traslado de  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
una zona a otra. asumir el autocuidado.
 Identificar los métodos para evitar lesiones  Animar al paciente a realizar actividades normales de la vida
durante el traslado. diaria ajustadas a su nivel de capacidad.
Se logra una mejora en el paciente ya que se le brinda un buen manejo ambiental, sintiéndose así el paciente
EVALUACIÓN seguro y confortable y previniendo caídas.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 4 Actividad/reposo. DOMINIO: I Salud INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
funcional. DIANA MEDICIÓN
CLASE: 2 Actividad/ejercicio. 1.- Soporta el 3 4 1.- Gravemente
CLASE: C peso. comprometido.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Movilidad. 2.- Camina a paso 2 3 2.-
00085 Deterioro de la movilidad física r/c lesión lento. 2 3 Sustancialmente
ligamento articular m/p limitación en la movilidad. RESULTADO 3.- Baja escaleras. comprometido.
0200 Ambular. 4.- Sube 2 3 3.-
escaleras. Moderadamente
5.- Se adapta a 1 2 comprometido.
diferentes tipos de 4.- Levemente
superficies. comprometido.
CLASE: A Control de actividad y ejercicio. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 0221 Terapia de ejercicios: INTERVENCIÓN: 0140 Fomentar la mecánica corporal.
ambulación.
 Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan  Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para
de deambulación. fomentar la mecánica corporal.
 Ayudar al paciente en el traslado.  Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas
 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
(bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la  Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal
deambulación. para evitar lesiones el realizar cualquier actividad física.
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a
deambular distancias determinadas y con un
número concreto de personal.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 3 Conductual. CAMPO: 4 Seguridad.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento. CLASE: V Control de riesgos.
INTERVENCIÓN: 5330 Control del estado de INTERVENCIÓN: 6490 Prevención de caídas.
ánimo.
 Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con  Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
regularidad, a medida que progresa el aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
tratamiento.  Revisar los antecedentes de caídas con el paciente.
 Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo,  Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para
higiene, ingesta de alimentos, evacuación). caminar) para conseguir una marcha estable.
 Ayudar con el autocuidado.  Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador.
 Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de
resolución de problemas.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CLASE: V Control de riesgos. CLASE: F Facilitación del autocuidado.
INTERVENCIÓN: 6480 Manejo ambiental. INTERVENCIÓN: 1660 Cuidado de los pies.
 Crear un ambiente seguro para el paciente.  Observar la marcha del paciente y la distribución del peso sobre
 Identificar las necesidades de seguridad del los pies.
paciente, según la función física, cognitiva y el  Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades,
historial de conducta. deformidades o edema en los pies.
 Eliminar los factores de peligro del ambiente.  Comenta con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.
 Disponer dispositivos adaptativos (barandillas  Instruir al paciente sobre la importancia del cuidado de los pies.
o taburetes).  Ofrecer una retroalimentación positiva respecto de las actividades
 Disponer medidas de seguridad mediante de autocuidado de los pies.
barandillas laterales.
Se logra una adecuada terapia de ejercicios para la ambulación mediante la ayuda de fisioterapia o
EVALUACIÓN rehabilitación, mejorando la mecánica corporal
ELABORÓ:
Patología: Luxación.
Definición: Los extremos de los huesos salen de su posición normal por la fuerza
Es la perdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares; si la pérdida
del contacto es total se llama luxación completa, y si es parcial subluxación
Etiología:
Se produce por un trauma intenso, puede ser debido a un mecanismo directo o indirecto (es
el más común) o por violentas contracciones musculares.
Puede haber ruptura capsular y desgarros de ligamentos, músculos periarticulares, vasos,
nervios y piel
RAUMÁTICA: LA MAS FRECUENTE POR TRAUMA INTENSO

Se clasifica en
-recidivante: se da ante traumatismos cada vez menos intensos
-habitual: son luxaciones producidas
por el mismo paciente y reduce
sin dificultad
-antigua: cuando pasan más de tres
semanas
ORTOPÉDICAS
-Congénita: cuando hay alteración
congénita de las superficies articulares
que facilita la luxación
-patológica: cuando hay destrucción
de una o de las dos
superficies articulares por un proceso
patológico (artritis aguda, tumores óseos)
Signos y síntomas:
-Dolor, intenso al producirse la luxación y se agudiza a la movilización
-deformidad, característica por cada tipo de luxación, es consecuencia de los
desplazamientos de los extremos articulares
-posición del miembro, típica de cada tipo de luxación
-fijación elástica, hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se
provoca dolor
P.I Luxación s/a es la perdida permanente m/p dolor, intenso al producirse la luxación y se agudiza a la movilización.
del contacto habitual de dos superficies
articulares.
La asistencia del paciente con una luxación se centra en aliviar el dolor, corregir la
Tratamiento luxación y evitar complicaciones. La luxación se confirma radiológicamente.
Normalmente, se reduce la luxación (realineación de los extremos del hueso) con tracción
manual. El tratamiento de una luxación de la articulación del hombro depende de su
gravedad. Ya no se recomienda la inmovilización, y sólo las luxaciones más graves se
reducen quirúrgicamente. La luxación de cadera requiere la reducción inmediata en la sala
de urgencias, para evitar la necrosis de la cabeza femoral y la lesión de los nervios ciático
y femoral. Después de la reducción, el paciente guarda reposo en cama. En algunos casos
es necesario aplicar tracción durante varias semanas. Si la luxación de cadera se acompaña
de fractura, se someterá al paciente a una intervención quirúrgica para aumentar la
movilidad, disminuir las complicaciones y estabilizar rápidamente la articulación.
Se logró mejorar la salud del paciente mediante intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 12. Confort DOMINIO: (4) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 1. Confort físico conducta de salud.
Reconoce el 3 4 1- Nunca
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00132 CLASE: (Q) comienzo del dolor. Demostrado
Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p Conducta de
Reconoce factores 3 4 2- Raramente
expresión facial de dolor, informes de personas salud.
causales. demostrado
próximas sobre cambios en conductas de dolor/
cambios de actividades, postura de evitación del RESULTADO:
Utiliza los 3-A veces
dolor. (1605) Control del
analgésicos de forma 3 4 demostrado
dolor.
apropiada.
4- Frecuentemente
Utiliza medidas de 3 4 demostrado
alivio no analgésicas.
5- Siempre
demostrado
CAMPO: 2. Fisiológico complejo. CAMPO: 1. Fisiológico básico.

CLASE: H. Control de fármacos. CLASE: E. Fomento de la comodidad física.
INTERVENCIÓN: 2210 Administración de INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor.
analgésicos.
 Determinar la ubicación, características,  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
calidad y gravedad del dolor antes de medicar localización, características, aparición/duración, frecuencia,
al paciente. calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al desencadenantes.
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico  Observar signos no verbales de molestias, especialmente en
prescrito. pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Comprobar el historial de alergias a  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
medicamentos. correspondientes.
 Evaluar la capacidad del paciente para  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
participar en la selección del analgésico, vía y dolor.
dosis, e implicar al paciente, según  Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan los
corresponda. antecedentes personales y familiares de dolores crónicos o que
 Elegir el analgésico o combinación de conlleven discapacidad, si es el caso.
analgésicos adecuados cuando se prescriba más
de uno.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 1. Fisiológico básico. CAMPO: 2. Fisiológico complejo

CLASE: E. Fomento de la comodidad física. CLASE: H. Control de fármacos
INTERVENCIÓN: 1380 Aplicación de calor o frío. INTERVENCIÓN: 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el
paciente (ACP)
 Explicar la utilización del calor o del frío, la  Colaborar con los médicos, el paciente y la familia en la selección
razón del tratamiento y la manera en que del tipo de narcótico que ha de utilizarse.
afectará a los síntomas del paciente.  Recomendar la administración de aspirinas y antiinflamatorios no
 Determinar el estado de la piel e identificar esteroideos junto con los narcóticos, según corresponda.
cualquier alteración que requiera un cambio de  Recomendar la interrupción de la administración de opiáceos por
procedimiento o las contraindicaciones de la otras vías.
estimulación.  Asegurarse de que el paciente no sea alérgico al analgésico que ha
 Utilizar un paño humedecido junto a la piel de administrarse.
para aumentar la sensación de calor/frío,  Enseñar al paciente y a la familia a valorar la intensidad, calidad y
cuando corresponda. duración del dolor.
 Aplicar calor/frío directamente o cerca del sitio
afectado, si fuera posible.
 Evaluar el estado general, la seguridad y la
comodidad durante el tratamiento.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: H. Control de fármacos. CLASE: C. Control de inmovilidad.
INTERVENCIÓN: 2300 Administración de INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición.
medicación.
 Mantener la política y los procedimientos del  Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según
centro para una administración precisa y segura corresponda.
de medicamentos.  Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según
 Mantener y utilizar un ambiente que maximice corresponda.
la seguridad y la eficacia de la administración  Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de
de medicamentos. posición.
 Evitar las interrupciones al preparar, verificar o  Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según
administrar las medicaciones. corresponda.
 Seguir las cinco reglas de la administración  Colocar en la posición terapéutica especificada.
correcta de medicación.
 Verificar la receta o la orden de medicación
antes de administrar el fármaco.
Se logró reducir el dolor agudo, aplicando intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 4. Actividad/Reposo DOMINIO: (1) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2. Actividad/Ejercicio
1- Mantener el 2 4 1- Gravemente
CLASE: (C)
2- Sustancialmente
00085 Deterioro de la Movilidad Física r/c función
2- Coordinación 2 4 comprometido
motora disminuida m/p dificultad para la RESULTADO
3- Moderadamente
movilidad. (0208) Movilidad 3-Marcha 2 4 comprometido
4- Levemente
4-Movimiento 2 4 comprometido
muscular 5-No
comprometido

CLASE: A. Control de Actividad y Ejercicio CLASE: F. Facilitación del Autocuidado
INTERVENCIÓN: 0180 Manejo de la energía INTERVENCIÓN: 1800 Ayuda con el autocuidado
 Determinar qué actividad y en qué medida es  Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
necesaria para aumentar la resistencia. autocuidado independiente.
 Observar al paciente por si aparecen indicios de  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
exceso de fatiga física y emocional. capaz de asumir el autocuidado.
 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad  Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de
física (Taquicardia, otras arritmias, disnea, dependencia.
diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y  Animar al paciente a realizar las actividades normales de
frecuencia respiratoria). la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
 Establecer límites a la hiperactividad cuando  Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
interfiera con otras actividades.
 Ayudar al paciente a priorizar las actividades para
EVALUACIÓN
CAMPO: 1. Fisiológico básico CAMPO: 3. Conductual

CLASE: A. Control de Actividad CLASE: R. Ayuda para el Afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5612 Enseñanza: Ejercicio INTERVENCIÓN: 5330 Control del estado de animo
prescrito.
 Evaluar el nivel actual del paciente y el  Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes
conocimiento del ejercicio prescrito. personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa
 Informar al paciente del propósito y los el tratamiento.
beneficios del ejercicio prescrito.  Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de
 Enseñar al paciente a realizar el ejercicio alimentos/líquidos, evacuación).
prescrito.  Ayudar con autocuidados si es necesario.
 Enseñar al paciente como controlar la  Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
tolerancia al ejercicio.  Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del
 Enseñar al paciente los métodos de ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
conservación de energía, según corresponda.
EVALUACIÓN
CAMPO: 2. Fisiológico complejo CAMPO: 1. Fisiológico básico

CLASE: H. Control de fármacos CLASE: C. Control de Inmovilidad
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios  Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos.
y administrarlos de acuerdo con la autorización  Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
para prescribirlos y/o el protocolo.  Animar paciente a participar en los cambios de posición.
 Monitorizar la eficacia de la modalidad de  Colocar la posición terapéutica especificada.
administración de la medicación.  Colocar la posición de alineación corporal correcta.
 Observar los efectos terapéuticos de la  Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada.
medicación en el paciente.  Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango
 Observar signos y síntomas de toxicidad en el de movimiento, sí resulta apropiado.
paciente.  Evitar colocar al paciente en una posición que aumenta el dolor.
 Revisar periódicamente con el paciente los
tipos y dosis de medicamentos tomados.
El paciente logro mejorar su movilidad poco a poco, mediante intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA(NOC)
DOMINIO: 5 Percepción/cognición DOMINIO: (IV) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE

DIANA
CLASE: 4 Cognición conducta de salud
1.-Características de 2 3 1.-Ningun
CLASE: (S) la enfermedad. conocimiento.
Conocimiento 1 2 2.-Conocimiento
(00126) Conocimientos deficientes r/c el curso de
sobre salud 2.-Causa o factores escaso.
la enfermedad, tratamiento y las complicaciones
contribuyentes. 3.-Conocimiento
m/p conocimiento insuficiente.
moderado.
RESULTADO:
3.-Complicaciones 2 3 4.-Conocimiento
(1803)
Conocimiento: potenciales de la sustancial.
proceso de la enfermedad. 5.-Conocimiento
2 3 extenso.
EVALUACIÓN enfermedad
4.-Beneficios del
control de la
enfermedad.
CAMPO:3 Conductual CAMPO: 3 Conductual

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica
INTERVENCIÓN: 5240 Asesoramiento INTERVENCIÓN: 0470 Disminución de la ansiedad
 Establecer una relación terapéutica basada en la • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
confianza y el respeto. tratamiento y pronóstico.
 Demostrar empatía, calidez y sinceridad. • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
 Establecer metas. el miedo.
 Favorecer la expresión de sentimientos. • Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Proporcionar información objetiva según sea • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
necesario y según corresponda. • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
EVALUACIÓN
CAMPO: 4 Seguridad CAMPO: 3 Conductual

CLASE: V Control de riesgos CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones. INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
• Limpiar el ambiente adecuadamente después de  Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
cada uso por parte de los pacientes.  Explicar el procedimiento/tratamiento.
• Instruir a los miembros de la familia acerca de  Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el
la importancia de un cuidadoso lavado de procedimiento/tratamiento, según corresponda.
manos.  Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la
• Poner en práctica precauciones universales. recuperación.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar  Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a
infecciones. controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación), según
• Manejo higiénico de los alimentos. corresponda.
ELABORÓ:
EVALUACIÓN

CLASE: S Educación de los pacientes CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: proceso de INTERVENCIÓN: 5510 Educación para la salud
enfermedad.
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del  Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o
paciente relacionada con el proceso de disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
enfermedad específico.  Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del
 Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su estilo de vida de los individuos o familia.
relación con la anatomía y la fisiología, según  Implicar a los individuos, familias y grupos en la planificación e
cada caso. implementación de los planes destinados a la modificación de
 Revisar el conocimiento del paciente sobre su conductas de estilo de vida o respecto de la salud.
afección.  Educación sobre el régimen terapéutico.
 Describir los signos y síntomas comunes de la  Evaluar la disposición del paciente y familia para aprender.
enfermedad, según corresponda.
 Describir el proceso de la enfermedad.
Se logra un conocimiento suficiente sobre el proceso de la enfermedad y tratamiento, poniendo en práctica

ELABORÓ:
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
Patología: Fracturas.
Definición: Es la perdida de la continuidad de la estructura ósea.

Pueden ocurrir a cualquier edad y en cualquier hueso.
Causas:
-La razón principal para una fractura es un traumatismo, por una caída o por accidentes
en vehículos de motor.
-osteoporosis
-cáncer óseo
-desnutrición
-consumo regular de refrescos gaseosos (el ácido fosfórico añadido a la dieta puede
interferir en la absorción del calcio)
-fármacos para tratar endometriosis (causa disminución de la densidad ósea)
Las fracturas resultantes de cualquiera de estas enfermedades se denominan
fracturas patológicas
Signos y síntomas:
-Sensibilidad sobre el sitio de la lesión o dolor más intenso al mover la parte afectada
del cuerpo
-rotación del miembro o deformidad y acortamiento
-radio de acción de movimiento que decrece
EVALUACIÓN
-pacientes con fracturas cerradas pueden presentar equimosis por la hemorragia en el
tejido blando subyacente
-hemorragia moderada a intensa (por lesión de los vasos sanguíneos con fragmentos
de hueso fracturado)
-inflamación que puede deteriorar el riego sanguíneo con compromiso
neurovascular notorio
-en fracturas abiertas, uno o más extremos del hueso perforan la piel, causan herida
P.I. Fracturas s/a es la perdida de la m/p sensibilidad sobre el sitio de la lesión o dolor más intenso al mover la parte afectada
continuidad de la estructura ósea del cuerpo.
La prevención de un traumatismo puede salvar vidas. Muchas comunidades están
Promoción de la salud educando a las personas de todas las edades, desde la infancia a la vejez, en la prevención
de traumatismos. Los adultos jóvenes presentan un mayor riesgo de traumatismo. Es
necesario educarlos en la importancia de utilizar un equipo de seguridad –como cinturones
de seguridad, cascos para montar en bicicleta o en moto, protectores para jugar el fútbol
americano, calzado adecuado, protectores oculares y cascos resistentes– para evitar o
disminuir la gravedad de un traumatismo.
Gracias a la información proporcionada se puede disminuir el riesgo de fracturas.

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
3- Mantener el 2 4 5- Gravemente
CLASE: (C)
6- Sustancialmente
00085 Deterioro de la Movilidad Física r/c función
4- Coordinación 2 4 comprometido
7- Moderadamente
movilidad. (0208) Movilidad 3-Marcha 2 4 comprometido
8- Levemente
4-Movimiento 2 4 comprometido
muscular 5-No
comprometido
EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

prescrito.
EVALUACIÓN


EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad/ Protección. DOMINIO: (II) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2. Lesión física.
CLASE: (K) 1- Dolor abdominal 3 4 1- Gravemente
Nutrición comprometido
(00206) Riesgo de sangrado r/c Conocimiento 2-Náuseas 3 4
2- Sustancialmente
insuficiente de las precauciones contra el sangrado. RESULTADO
3-Tolerancia 3 4 comprometido
(1015) Función
gastrointestinal. alimento/
alimentación 3- Moderadamente
comprometido
4- Levemente
comprometido
EVALUACIÓN
5- No comprometido
CAMPO: 2. Fisiológico complejo CAMPO: 2. Fisiológico complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: 4022 Disminución de la INTERVENCIÓN: 4020 Disminución de la hemorragia.
hemorragia: digestiva.
 Evaluar la respuesta psicológica del paciente a  Identificar la causa de la hemorragia.
la hemorragia y su percepción de la situación.  Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una
 Mantener la vía aérea permeable, si es hemorragia.
necesario.  Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si
 Monitorizar los factores determinantes del están presentes.
aporte tisular de oxígeno (niveles de PaO2,  Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después
SaO2 y hemoglobina y gasto cardíaco), si se de la pérdida de sangre.
dispusiera de ellos.  Monitorizar la presión arterial y de los parámetros
 Monitorizar si hay signos y síntomas de hemodinámicos, si están disponibles (p. ej., presión venosa
hemorragia persistente (comprobar todas las central y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria
secreciones para ver si hay sangre franca u pulmonar).
oculta).
 Vigilar el estado hídrico, incluidas las entradas
y salidas, según corresponda.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2. Fisiológico complejo CAMPO: 4. Seguridad

CLASE: H Control de fármacos CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIÓN: 5616 Enseñanza: medicamentos INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos.
prescritos.
 Enseñar al paciente a reconocer las  Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para
características distintivas de los medicamento, determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de
según corresponda. cuidados actuales o anteriores.
 Informar al paciente tanto del nombre genérico  Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de
como del comercial de cada medicamento. evaluación de riesgos.
 Informar al paciente acerca del propósito y  Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej.,
acción de cada medicamento. psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros
 Explicar cómo los profesionales sanitarios recursos sociales, y comunidad).
eligen la medicación más adecuada.  Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los
 Instruir al paciente acerca de la posología, vía y factores de riesgo.
duración de los efectos de cada medicamento.  Mantener los registros y estadísticas precisos.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 2. Fisiológico complejo CAMPO: 3. Conductual

CLASE: H Control de fármacos CLASE: S Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la medicación. INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios  Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá
y administrarlos de acuerdo con la autorización lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
para prescribirlos y/o el protocolo.  Informar al paciente/allegados acerca de la duración esperada del
 Comprobar la capacidad del paciente para procedimiento/tratamiento.
automedicarse, según corresponda.  Informar al paciente/allegados sobre la persona que realizará el
 Monitorizar la eficacia de la modalidad de procedimiento/tratamiento.
administración de la medicación.  Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si
 Observar los efectos terapéuticos de la es el caso.
medicación en el paciente.  Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad
de la medicación.
Se logró reducir todo riesgo de sangrado existente en el paciente, aplicando las intervenciones de enfermería.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Reconoce el 3 4 1-Nunca
Reconoce factores 3 4 2-Raramente
dolor.
apropiada.
4-Frecuentemente
EVALUACIÓN 5-Siempre
demostrado

analgésicos.
de uno.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

paciente (ACP)
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

medicación.

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
Patología: Tumores óseos.
Definición: Conjunto de células atípicas que crecen en un hueso. Los tumores óseos
pueden ser primarios (se originan en el propio hueso) o son metastásicos (se propagan
desde un tumor de otra parte del cuerpo). Se originan en el propio hueso, es decir, el
cartílago (condrógenos), el hueso (osteórgenos), el colágeno (colágenos) y las células de
la médula ósea (mielógenos).
Signos y síntomas:
EVALUACIÓN
Factores de riesgo:
 Trastornos genéticos: Unos pocos cánceres de hueso (especialmente
los osteosarcomas) parecen ser hereditarios y son causados por mutaciones en
determinados genes.
 Enfermedad de Paget: Afección benigna (no cancerosa), pero precancerosa.
 Radiación.
 Trasplante de médula ósea
 Infartos óseos
 Osteomielitis crónica
 Prótesis metálica
P.I. Tumores óseos s/a conjunto de células m/p dolor, masa, disminución de la función.
atípicas que crecen en un hueso. Los
tumores óseos pueden ser primarios o son
metastásicos.
Diagnóstico El diagnóstico de los tumores óseos es crítico para la supervivencia del paciente y la
posible conservación de la extremidad afectada. Los estudios radiológicos incluyen
radiografías simples, TC y RM. Las radiografías muestran la localización del tumor y la
magnitud de la afectación ósea.
Igual que otros tumores malignos, los tumores óseos se tratan con quimioterapia,
Tratamientos radioterapia y cirugía.
-QUIMIOTERAPIA Se administran quimioterápicos para reducir el tamaño del tumor
maligno antes de la cirugía, para controlar la recurrencia del crecimiento tumoral tras la
cirugía y para tratar las metástasis.
-RADIOTERAPIA Se puede usar radioterapia combinada con quimioterapia. A menudo se
aplica radioterapia a los carcinomas óseos metastásicos como método de control del dolor.
También para eliminar tumores óseos y para eliminar cualquier tumor residual después de
una intervención quirúrgica.
-CIRUGÍA El objetivo de la cirugía en el tratamiento de los tumores óseos primarios es
eliminar completamente el tumor. Los tumores se extirpan
EVALUACIÓN
Se logró mejorar la salud del paciente.

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: (C) --Mantener el 2 4 11-Gravemente
00085 Deterioro de la Movilidad Física r/c función 22-Sustancialmente
--Coordinación 2 4 comprometido
movilidad. 3-Moderadamente
(0208) Movilidad --Marcha
2 4 comprometido
4-Levemente
-Movimiento 2 4 comprometido
muscular 5-No
EVALUACIÓN
comprometido

EVALUACIÓN

prescrito.
EVALUACIÓN


EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

(NOC)
DOMINIO: 9. Afrontamiento / tolerancia al estrés DOMINIO: (3) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2. Respuestas de afrontamiento
CLASE: (M) 1- Falta de 2 4 1-Grave
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00148 Bienestar autoconfianza 2-Sustancial
Temor r/c situación desconocida, respuesta al psicológico 3-Moderado
estímulo fóbico m/p expresa miedo, nerviosismo. 2- Inquietud 1 4 4-Leve
5-Ninguno
RESULTADO:
(1210) Nivel de 3- Tendencia a
miedo culpar a los demás 4 5
EVALUACIÓN

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica
INTERVENCIÓN: 5270 Apoyo emocional INTERVENCIÓN: 5820 Disminución de la ansiedad
 Comentar la experiencia emocional con el  Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
paciente.  Establecer claramente las expectativas del comportamiento del
 Explorar con el paciente qué ha desencadenado paciente.
las emociones.  Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles
 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo. sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
 Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle  Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
apoyo. situación estresante.
 Apoyar el uso de mecanismos de defensa  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
adecuados. tratamiento y pronóstico.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5230 Mejorar el afrontamiento INTERVENCIÓN: 5380 Potenciación de la seguridad
 Ayudar al paciente a identificar los objetivos  Disponer un ambiente no amenazador.
apropiados a corto y largo plazo.  Mostrar calma.
 Ayudar al paciente a evaluar los recursos  Pasar tiempo con el paciente.
disponibles para lograr los objetivos.  Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones
 Ayudar al paciente a descomponer los objetivos iniciales con otras personas.
complejos en etapas pequeñas y manejables.  Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante
 Fomentar las relaciones con personas que los períodos de ansiedad.
tengan intereses y objetivos comunes.
 Ayudar al paciente a resolver los problemas de
forma constructiva.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
EVALUACIÓN

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN: 5880 Técnica de relajación INTERVENCIÓN: 5240 Asesoramiento
 Mantener la calma de una manera deliberada.  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
 Mantener el contacto visual con el paciente. respeto.
 Reducir o eliminar los estímulos que crean  Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
miedo o ansiedad.  Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
 Permanecer con el paciente.  Establecer metas.
 Transmitir al paciente garantía de su seguridad  Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
personal.
Se logró disminuir el temor del paciente.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
EVALUACIÓN
Nombre del paciente: _ ________________Edad: ______45____________
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad/ Protección. DOMINIO: (2) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 1. Infección.
1-Erupción 4 5 1-Grave
CLASE: (H)
2-Sustancial
2-Fiebre 3 5 3-Moderado
00004 Riesgo de infección r/c retención de los
4-Leve
fluidos corporales, conocimiento insuficiente para RESULTADO
3-Dolor 3 5 5-Ninguno
evitar la exposición a patógenos. (0703) Severidad
de la infección
4- Malestar general 4 5
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 6540 Control de infecciones. INTERVENCIÓN: 6480 Manejo ambiental.
 Distribuir la superficie correspondiente  Crear un ambiente seguro para el paciente.
por paciente, según las directrices de los  Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según
Centrospara el Control y la Prevención de lafunción física, cognitiva y el historial de conducta.
Enfermedades (CDC).  Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o
 Limpiar el ambiente adecuadamente después mantassueltas y muebles pequeños, móviles).
decada uso por parte de los pacientes.  Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
 Cambiar el equipo de cuidados del  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o
pacientesegún el protocolo del centro. elacolchamiento de barandillas, según corresponda.
 Aislar a las personas expuestas a
enfermedadestransmisibles.
 Aplicar las precauciones de aislamiento
designadas que sean apropiadas.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización de lossignos INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de riesgos.
vitales.
 Monitorizar la presión arterial, pulso,  Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos
temperatura y estado respiratorio, paradeterminar las evidencias de los diagnósticos médicos y
segúncorresponda. de cuidados actuales o anteriores.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de  Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias
lapresión arterial. deevaluación de riesgos.
 Monitorizar la presión arterial mientras el  Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir
paciente está acostado, sentado y de pie losfactores de riesgo.
antes ydespués de cambiar de posición,  Mantener los registros y estadísticas precisos.
según corresponda.  Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así
 Monitorizar la presión arterial después de como sus interrelaciones.
queel paciente tome las medicaciones, si es
posible.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

INTERVENCIÓN: 6550 Protección contra las INTERVENCIÓN: 6530 Manejo de la inmunización/vacunación.
infecciones.
 Observar los signos y síntomas de  Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras
infecciónsistémica y localizada. contraenfermedades que actualmente no son obligatorias por ley
 Observar la vulnerabilidad del paciente a (vacunas contra la gripe, antineumocócica y hepatitis B).
lasinfecciones.  Explicar a las personas/familias las vacunas disponibles en
 Revisar los antecedentes de el caso de incidencia y/o exposición especial (cólera, gripe,
viajesinternacionales y peste,rabia, fiebre de las Montañas Rocosas, viruela, fiebre
globales. tifoidea, tifus, fiebre amarilla y tuberculosis).
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos,  Seguir las cinco reglas de la administración correcta
elrecuento de leucocitos y la fórmula demedicación.
leucocitaria.  Anotar los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
 Seguir las precauciones propias en pacientes  Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y
con neutropenia, si es el caso. tipode las inmunizaciones administradas.
Se logró reducir cualquier riesgo de infección, poniendo en práctica intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
Patología: Quemaduras.
Definición: Es una lesión de los tejidos, producida por energía térmica, transmitida por
radiación, productos o contacto eléctrico que producen desnaturalización de las proteínas,
edema y pérdida de líquido intravascular debido al aumento de permeabilidad vascular.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:
QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

Es una lesión superficial limitada a la epidermis y una capa delgada de la dermis, y se
caracteriza por su color rojizo, hipersensibilidad y algunas veces dolor.
Dentro de pocos días la capa de arriba de células dañadas se pela de la piel sana subyacente
sin dejar cicatriz.
Raramente son medicamente significativas
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO
Involucran toda la epidermis y una porción variable de la dermis. La piel puede estar roja,
ampollada e hinchada.
Debido a que los nervios sensoriales están parcialmente dañados, el paciente puede reportar
dolor extremo.
La cicatriz es mínima si la curación ocurre dentro de dos o tres semanas
QUEMADURAS DE TERCER GRADO
Son quemaduras de espesor total, involucran la destrucción de todo el espesor de la
epidermis y dermis, incluyendo los apéndices epidérmicos.
Producen una apariencia blancuzca, achicharrada o transparente de la piel, y a menudo se
ven vasos capilares coagulados.
Se destruyen los nervios sensoriales.
Aunque se usa más en Europa, la frase quemadura de cuarto grado es usada por algunos
EVALUACIÓN
para describir quemaduras que involucran el tejido graso subyacente, fascia, musculo y
hueso.
TIPOS DE MECANISMOS DE LAS QUEMADURAS:
-Quemaduras térmicas:
Son el resultado de una exposición a una fuente de calor seca (llamas) o húmeda (vapor o
líquidos calientes)
-Quemaduras químicas:
Causadas por contacto directo de la piel con sustancias químicas como ácidos.
-Quemaduras eléctricas:
Ocasionadas por corrientes eléctricas de alto voltaje
-Quemaduras por radiación:

Exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta o por exposición intensa o
prolongada a otras fuentes de radiación ultravioleta como lámparas de bronceado.
-Quemaduras por congelamiento:
Ocasionadas por la exposición prolongada a bajas temperaturas
P.I. Quemaduras s/a es una lesión de los m/p dolor, sensibilidad, enrojecimiento, caliente al tacto.
tejidos, producida por energía térmica,
transmitida por radiación, productos o
contacto eléctrico que producen
desnaturalización de las proteínas, edema
y perdida de líquido intravascular debido
al aumento de permeabilidad vascular
Tratamiento En el ámbito ambulatorio, se puede lavar la herida con agua y jabón suave. Se recomienda
administrar una dosis de recuerdo de toxoide tetánico para todos aquellos pacientes con
antecedentes dudosos de inmunización. Las quemaduras leves con ampollas se pueden
dejar intactas o desbridarlas. El tratamiento en el seguimiento de las quemaduras leves
incluye el lavado de la herida dos veces a día, la aplicación de un ungüento tópico,
ejercicios de movilización de las articulaciones afectadas y revisiones semanales hasta que
la herida cure completamente.
Se logró disminuir la molestia mediante intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad/ Protección. DOMINIO: (2) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 2. Lesión física.
1-Gravemente
CLASE: (L)
comprometido
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Integridad tisular. 1- Temperatura de la 5 5
piel. 2-Sustancialmente
00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c
comprometido
agentes lesivos químicos m/p alteración de la RESULTADO
3-Moderadamente
integridad de la piel. (1101) Integridad ---Hidratación. 3 4 comprometido
tisular: piel y
2- Integridad de la 4-Levemente
membranas
piel. comprometido
mucosas. 4 5 5-No
---Perfusión tisular. comprometido
5 5
EVALUACIÓN
CAMPO: 1. Fisiológico básico CAMPO: 2. Fisiológico complejo

CLASE: C Control de inmovilidad CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: 0840 Cambio de posición. INTERVENCIÓN: 3660 Cuidados de las heridas.
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,
adecuados. color, tamaño y olor.
 Proporcionar un colchón firme.  Medir el lecho de la herida, según corresponda.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de  Extraer el material incrustado (astilla, garrapata, cristal, grava,
posición, según corresponda. metal), según sea necesario.
 Animar al paciente a participar en los cambios  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico,
de posición, según corresponda. según corresponda.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y  Colocar la zona afectada en una bañera de hidromasaje, según
después de un cambio de posición. corresponda.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico
INTERVENCIÓN: 3590 Vigilancia de la piel. INTERVENCIÓN: 2080 Manejo de líquidos/electrólitos
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,  Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si
edema o drenaje en la piel y las mucosas. existe disponibilidad.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos,  Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que
textura y si hay edema y ulceraciones en las indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
extremidades.  Pesar a diario y valorar la evolución.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según  Administrar líquidos, si está indicado.
corresponda.  Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función
 Utilizar una herramienta de evaluación para de las salidas, según corresponda.
identificar a pacientes con riesgo de pérdida de
integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
 Vigilar el color y la temperatura de la piel
EVALUACIÓN
ELABORÓ
CAMPO: 1. Fisiológico básico CAMPO: 2. Fisiológico complejo.

CLASE: D Apoyo nutricional CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico.
INTERVENCIÓN: 1120 Terapia nutricional. INTERVENCIÓN: 2020 Monitorización de electrólitos.
 Completar una valoración nutricional, si  Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
procede.  Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
 Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y  Reconocer y notificarla presencia de desequilibrios de electrólitos.
calcular la ingesta calórica diaria, según  Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de
corresponda. electrólitos, según corresponda.
 Comprobar la conveniencia de las órdenes  Observar si la ventilación es adecuada.
dietéticas para cumplir con las necesidades
nutricionales diarias, si procede.
 Determinar, en colaboración con el dietista, el
número de calorías y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las exigencias
nutricionales.
 Determinar las preferencias de alimentos del
paciente considerando las preferencias
culturales y religiosas.
Se logró eliminar el deterioro de la integridad cutánea del paciente, mediante intervenciones de enfermería.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 2. Nutrición DOMINIO: (2) INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 5. Hidratación
CLASE: (G) 1- Disminución del 3 5 1-Desviación grave
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00195 Líquidos y sodio sérico. del rango normal
Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c volumen electrólitos 2-Desviación
de líquidos insuficiente. 2- Disminución del 3 5 sustancial del
potasio sérico. rango normal
RESULTADO
(0606) Equilibrio 3-Desviación
electrolítico 3- Disminución del 3 5 moderada del
cloruro sérico. rango normal
4-Desviación leve
del rango normal
5-Sin desviación
del rango normal

CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: 2000 Manejo de electrólitos INTERVENCIÓN: 4120 Manejo de líquidos
 Observar si los electrólitos en suero son  Pesar a diario y controlar la evolución.
anormales, según disponibilidad.  Contar o pesar los pañales, según corresponda.
 Observar si hay manifestaciones de  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
desequilibrio de electrólitos.  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
 Mantener un acceso i.v. permeable.  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso
 Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
adecuado.
 Mantener un registro adecuado de entradas y
salidas.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico
INTERVENCIÓN: 2080 Manejo de INTERVENCIÓN: 2020 Monitorización de electrólitos
líquidos/electrólitos
 Observar si los niveles de electrólitos en suero  Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
son anormales, si existe disponibilidad.  Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio indicado.
o cardíaco que indiquen una sobrecarga de  Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
líquidos o deshidratación.  Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas  Reconocer y notificarla presencia de desequilibrios de electrólitos.
de empeoramiento de la hiperhidratación o de
la deshidratación (p. ej., crepitantes en la
auscultación pulmonar, poliuria/oliguria,
cambios conductuales, crisis comiciales, saliva
espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos,
respiración rápida y superficial).
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN: 3661 Cuidados de las heridas: INTERVENCIÓN: 4140 Reposición de líquidos
quemaduras.
 Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o  Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre.
solución salina en el momento de la lesión, si  Colaborar con los médicos para asegurar la administración tanto
es posible. de cristaloides (suero salino fisiológico y Ringer lactato) como
 Lavar las heridas químicas continuamente coloides (hetalmidón, fracción proteica plasmática), según
durante 30 minutos o más para garantizar la corresponda.
eliminación de todo el producto cáustico.  Administrar líquidos i.v., según prescripción.
 Determinar el área de entrada y salida de  Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según
quemaduras eléctricas para evaluar qué órganos corresponda.
pueden estar afectados.  Administrar hemoderivados, según prescripción
 Obtener un electrocardiograma (ECG) en todas
las quemaduras eléctricas.
 Elevar la temperatura en el paciente con
quemaduras por frío.
Se logró equilibrar el nivel de electrolitos en el paciente mediante intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Reconoce el 3 4 1-Nunca
Reconoce factores 3 4 2-Raramente
dolor.
apropiada.
4-Frecuentemente
5-Siempre
demostrado

analgésicos.
de uno.
EVALUACIÓN

paciente (ACP)
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

medicación.

EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFIA
Kamitsuru S y Healther T, ( 2018- 2020) .Diagnósticos Enfermeros. Definición Y

Clasificación. (NANDA)ELSEVIER. Undécima Edición,
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª. Ed. Madrid España,
Elsevier - Mosby, 2014
Sue Moorhead, Marion Johonson, Meridean L. Mass, E Swanson. Clasificación de

Resultados en Enfermería (NOC) Medición de resultados en salud. 5ª. Ed. Madrid
España, Elsevier, 2014.
Enfermería medico quirúrgica Autor. - Williams linda Editorial macgrawhil

UNIDAD 6
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON BASE AL

PROCESO ENFERMERO EN PACIENTES
CON AFECCIONES INMUNOLOGICAS Y
ALÉRGICAS.
Patología: Lupus eritematoso.
Definición: Es una enfermedad autoinmunitaria crónica que afecta al tejido

conjuntivo, caracterizado por inflamación y daño a los tejidos mediados por el
sistema inmunitario debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y
al depósito de complejos antígeno anticuerpos.
Puede afectar a cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el
aparato reproductor, articulación, piel, pulmones, vasos sanguíneos, riñones e hígado.
Tipos:
Etiología:
Lupus inducido por fármacos: Es causado por una reacción exagerada a un medicamento
Lupus eritematoso discoide: Se desconoce la causa; existen factores
desencadenantes, como radiaciones solares, medicamentos, virus y estrés.
Signos y síntomas:
Factores de riesgo:
-herencia
-raza (negra y asiática)
-personas expuestas a rayos ultravioleta
-uso de fármacos
-infecciones previas
-niveles elevados de estrés
-mujeres
P.I Lupus Eritematoso S/A Herencia M/P Fiebre Fatiga

1.Administración de AINES Ibuprofeno, -Ibuprofeno se utiliza para reducir la fiebre y aliviar los dolores menores por de cefalea,
Naproxeno dolor muscular, artritis, periodos menstruales, resfriado común, dolor de muelas y dolor de
espalda. El ibuprofeno pertenece a una clase de medicamentos llamados AINE.
-Naproxeno se usa para reducir la fiebre y para aliviar el dolor leve de las cefalea (dolor de
cabeza), los dolores musculares, la artritis, el dolor de los períodos menstruales, el
resfriado común, el dolor de muelas y el dolor de espalda.
2.ANTIPALÚDICOS: Hidroxicloroquina -Se utiliza para Artritis reumatoide (inflamación de las articulaciones), El tratamiento de
(manifestaciones cutáneas y artríticas) ataques agudos de malaria no complicada y para prevenir la malaria y para la Lupus
eritematoso sistémico y discoide (una enfermedad de la piel o de los órganos internos)
3.CORTICOESTEROIDES (reducen la -Se utilizan para tratar la artritis reumatoide, la enfermedad intestinal inflamatoria, el
inflamación y suprimen la respuesta asma, las alergias y muchas otras afecciones. Estos medicamentos también ayudan a
inmunitaria) suprimir el sistema inmunitario para prevenir el rechazo de órganos en los receptores de
trasplantes.
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar el LES.
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 03 Equilibrio de la Energía
CLASE: (A) 1- Actividades en la 2 5 1- Gravemente
Mantenimiento de comprometidos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: vida diaria
00093 Fatiga R/C Afección Fisiológica M/P la Energía 2- Sustancialment
2- Rendimiento en 2 5 e
Cansancio, Energía Insuficiente
el estilo de vida comprometido
RESULTADO
0007 Nivel de 3- Moderadament
3- Equilibrio 3 5 e
Fatiga
actividad/repos comprometido
4- Levemente
4- Saturación de 2 5
comprometido
oxigeno 5- No
comprometido

- Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
- Observar al paceinte por si aparecen indicios de exceso de - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad física - Ayudar al paceinte a aceptar las necesidades de dependencia.
(Taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, - Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
- Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera con - Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
otras actividades.
- Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los
niveles de energía.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:


Prescrito.
ejercicio. - Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: (H) Control de fármacos CLASE: (A) Control de Actividad y Ejercicio
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo De La Medicación INTERVENCIÓN: 0221 Terapia De Ejercicios: Ambulación
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una
administrarlos de acuerdo con la autorización para silla, según corresponda.
prescribirlos y/o el protocolo. - Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes
- Monitorizar la eficacia de la modalidad de posturales.
administración de la medicación. - Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el preciso.
paciente. - Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
- Observar signos y sintomas de toxicidad en el paciente. - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de
- Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis traslado.
de medicamentos tomados. - Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad / Protección DOMINIO: 01 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 06 Termorregulación Conducta de
Salud. 1. Identifica los 3 5 1. Nunca
00007 Hipertermia R/C Enfermedad M/P Piel CLASE: (T) de la hipertermia 2. Raramente
Caliente al Tacto Control del 2. Identifica signos demostrado
Riesgo y y sintomas de la 3 5 3. A veces
Seguridad hipertermia demostrado
3. Identifica los 4. Frecuentement
efectos de la 3 5 e demostrado
RESULTADO
1922 Control del medicación 5. Siempre
Riesgo: prescita en la demostrado
Hipertermia temperatura
corporal.

CLASE: (M) Termorregulación CLASE: (H) Control de Fármacos
INTERVENCIÓN: 3900 Regulación De Temperatura INTERVENCIÓN: 2380 Manejo De La Medicación
- Observar color y temperatura de la piel - Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la
- Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas medicación
- Ayudar a la ingesta adecuada de líquidos y - Controlar el cumplimiento del régimende medicación.
nutrientes. - Observar si hay signos y sintomas de toxidad de la medicación.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades - Revisar periódicamente con el paciente y/o familia los tipos y dosis
del paciente. de medicamentos tomados.
- Administar medicamentos antipiréticos, si esta
indicado.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo CAMPO: 04 Seguridad

CLASE: (I) Control Neurologico CLASE: (V) Control de Riesgos
INTERVENCIÓN: 2690 Precauciones Contra las INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización De Signos Vitales
Convulciones
- Proporcionar una cama de baja altura, si procede. - Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio,
- Vigilar el régimen de fármacos según corresponda.
- Retirar los objetos potencialmente peligrosos en el - Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
entorno - Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y
- Mantener un dispositivo de aspiración a la cabecera del de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
paciente - Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las
- Mantener un Ambú en la cabecera del paciente medicaciones, si es posible.
- Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y
después de la actividad, según corresponda.
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 02 Fisiológico: complejo CAMPO: 02 Fisiológico: complejo

CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular CLASE: (L) Control de la Piel/Heridas
INTERVENCIÓN: 4120 Manejo De Líquidos INTERVENCIÓN: 3590 Vigilancia De La Piel
- Pesar a diario y controlar la evolución - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo.
- Administrar líquidos según prescripción - Monitorizar las características de lapiel.
- Administar Terapia I.V, según corresponda. - Vigilar el color y la temperatura de la piel.
- Documentar los cambios en la piel y mucosas.
Se logra una regulación de la temperatura corporal del paciente y se mantiene según los parámetros de la escala
EVALUACIÓN diana seleccionados.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Promoción de la Salud DOMINIO: (04) INDICADORES PUNTUA ESCALA DE
CIÓN
Conocimiento Y MEDICIÓN
DIANA
CLASE: 02 Gestión de la Salud Conducta De
Salud 1-Busca información actual 1 3 1-Nunca
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CLASE: (T) sobre riesgos para la salud demostrado
00043 Protección Ineficaz R/C Trastorno Control Del
Inmunitario M/P Debilidad, Anorexia, Riesgo Y 2-Reconoce los factores de 2 4 2-Raramente
Desorientación Seguridad riesgo personales demostrado
3-Controla los factores de 2 4 3-Aveces

RESULTADO:
riesgo personales demostrado
1902 Control Del
Riesgo 4-Desarrolla estrategias de 2 4 4-
control del riesgo efectivas Frecuentemente
demostrado
5-Evita exponerse a las
amenazas para la salud 1 3 5-Siempre
demostrado
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO:03 Conductual

CLASE: (A) Control de Actividad y Ejercicio CLASE: (O) Terapia Conductual
INTERVENCIÓN: 0180 Manejo De La Energía INTERVENCIÓN: 4310 Terapia de Actividad
- Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria - Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades
para aumentar la resistencia. específicas.
- Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso - Ayudar al paciente elegir actividades coherentes con sus posibilidades
de fatiga física y emocional. físicas, psicológicas y sociales.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad - Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer, más que en los
física (Taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, déficits.
palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia - Fomentar las actividades creativas, según corresponda.
respiratoria). - Ayudar al paciente a identificar las actividades significativas
- Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera - Ayudarle a programar periodos específicos de actividades en la rutina diaria.
- Ayudar al paciente a establecer metas realistas de
actividades.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

INTERVENCIÓN: 6550 Protección Contra INTERVENCIÓN: 6540 Control De Infecciones.

Infecciones
- Observar los signos y síntomas deinfección - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
sistémica y localizada de paciente.
- Instruir al paciente acerca de lossíntomas - Enseñar al paciente y a la familia, a evitarinfecciones
de la infección - Asegurar una técnica adecuada para elcuidado de heridas
- Observar el grado de vulnerabilidad delpaciente - Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte
a las infecciones. de pacientes.
- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos
tal como se ha prescrito
- Informar de la sospecha de infecciones alpersonal
de control de infecciones.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: (D) Control de Riesgo de la Comunidad CLASE: (V) Control de Riesgo
INTERVENCIÓN: 6610 Identificación de Riesgos INTERVENCIÓN: Vigilancia
-aplicar las actividades de reducción del riesgo -determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
-determinar los recursos comunitarios adecuados para -obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
cubrir las necesidades vitales y de salud básica -preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
-revisar los antecedentes médicos y los documentos -seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia
previos para determinar las evidencias de los continuada, en función de la condición del paciente.
diagnósticos médicos y de cuidados actuales o -preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
anteriores -observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de
-revisar los datos derivados de las medidas rutinarias autocuidado
de evaluación de riesgos.
-identificar los recursos del centro para ayudar a
disminuir los factores de riesgo.
Se logra una protección eficaz siguiendo intervenciones de enfermería y se mantiene según los parámetros de la
ELABORÓ:
Patología: Artritis
Definición: Es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se

caracteriza por poli artritis simétrica y periférica y es la forma más común de artritis
inflamatoria crónica.
Fisiopatología: la artritis reumatoide es una enfermedad en la que se produce

la inflamación de la membrana sinovial de múltiples articulaciones.
Esta inflamación va a ser la responsable del dolor, de la hinchazón y de la sensación
de rigidez que se puede notar por las mañanas. Algunas articulaciones se afectan más que
otras, y hay algunas que casi nunca se alteran.
La persistencia de la inflamación de la membrana sinovial, condiciona que el lugar del
hueso en el que se fija la membrana sinovial se dañe dando lugar a pequeñas
muescas (erosiones) además, la inflamación mantenida de una articulación hace que el
cartílago, que permite el rozamiento suave entre los huesos, adelgace y desaparezca.
Signos y síntomas:
 Dolor
 hinchazón
 dificultad para el inicio de los movimientos
(rigidez matutina)
 la inflamación persistente puede acabar dañando
los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor
(datos clínicos severos)
 deformidad
 Reducción de la movilidad articular.
 Incapacidad.
Factores de riesgo:
 La causa es desconocida.
 Se han estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) Y aunque se
han encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la
implicación de uno en concreto.
 Edad.
 Deterioro de la movilidad.
 Enfermedades reumáticas.
P.I Artritis S/A Edad M/P Dolor, Deformidad

1.Antiinflamatorios no esteroideos -Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen la fiebre y la
(AINEs) y los glucocorticoides. inflamación y alivian el dolor. Como ejemplos de AINE se incluyen la aspirina, el
ibuprofeno y el naproxeno.
Los glucocorticoides afectan el metabolismo y tienen efectos antiinflamatorios e
inmunodepresores. Pueden ser producidos naturalmente (hormonas) o sintéticamente
(medicamentos).
-La fisioterapia y el ejercicio pueden mejorar el rango de movimiento y flexibilidad

2.Terapia mejorando la fortaleza ósea y muscular Otras opciones incluyen terapia con masajes,
terapia con agua o aparatos ortopédicos .
3.Cirugía -La cirugía de remplazo de la articulación (artroplastia) o la cirugía de función articular

podrían ser las mejores opciones de tratamiento para algunos pacientes.
Se logra una adecuada conducta terapéutica siguiendo las intervenciones correspondientes para tratar la artritis.
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 01 Confort Físico Conducta de
1- Reconoce el 5 1 1- Nunca
Salud
dolor 2- Raramente
00132 Dolor Agudo R/C Agentes Lesivos CLASE: (Q)
2- Reconoce 3 5 demostrado
Físicos(desgastes Óseos) M/P Postura De Conducta de
factores causales 3- A veces
Evitación Al Dolor, Expresión Facial De Dolor. Salud
3- Utiliza medidas 4 5 demostrado
preventivas 4- Frecuentement
RESULTADO
4- Utiliza los 4 5 e demostrado
1605 Control del
analgésicos de 5- Siempre
Dolor
forma apropiada demostrado
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO: 02 Fisiológico Complejo

CLASE: (E) Fomento de la Comodidad Física CLASE: (H) Control de Fármacos
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo Del Dolor INTERVENCIÓN: 2380 Manejo De La Medicación
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que - Monitorizar la eficacia de la administración de la medicación
incluya la localización, características, - Controlar el cumplimiento delrégimen de medicación.
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o - Observar si hay signos y síntomas de toxidad de la
Gravedad del dolor y factores desencadenantes. medicación.
-Observar signos no verbales de molestias. - Observar si se producen efectos adversos derivados de los
-Asegurase que el paciente reciba los cuidados fármacos.
-Proporcionar información acerca del dolor, como
causas, tiempo que durara ylas incomodidades que se
esperan
-Observar características del dolor
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
monotonía y falta de conocimientos).
ELABORÓ:

INTERVENCIÓN: 2210 Administración de INTERVENCIÓN: Administración De Medicación

Analgésicos
-Determinar la ubicación, características, calidad y - -Seguir las 5 reglas de la administración correcta de medicación.
Gravedad del dolor antes de medicar al paciente. -Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el
-Comprobar las ordenes medicas en cuánto al fármaco.
medicamento, dosis y frecuencia del analgesico -Asegurase que el paciente reciba los cuidados analgésicos
prescrito. correspondientes.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos. -Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administar las
-Elegir el analgesico o combinación de analgésicos medicaciones.
adecuados cuando se prescriba mas de uno.
-Controlas los signos vitales antes ydespués de la
administración de analgésicos
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 01 Fisiológico Básico CAMPO: 03 Conductual

CLASE: (E) Fomento De La Comodidad Física CLASE: (T) Fomento de la Comodidad de Psicológica
INTERVENCIÓN: 1380 Aplicación de Calor o INTERVENCIÓN: 5820 Disminución de la Ansiedad

Frio
-explicar la administración del calor o del frío, La -utilizar un enfoque sereno lo que dé seguridad.
razón es tratamiento y la manera en que afectará a -establecer claramente las expectativas del comportamiento
los síntomas del paciente. del paciente.
-detectar si hay contraindicaciones al calor o al frío, -proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tales como disminución o ausencia de sensibilidad, tratamiento y pronóstico.
disminución de la circulación y disminución de la -animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el
capacidad de la comunicación. caso.
-seleccionar un método de estimulación que resulte -escuchar con atención-
cómodo y fácil disponibilidad, como bolsas de -crear un ambiente que facilite la confianza.
plásticos herméticas con hielo derretido, paquetes -identificar los cambios en el nivel de entidad.
de gel congelado, sobres de hielo químico, paños o
toallas en el congelador para enfriarla, botella de
agua caliente, almohadilla de calefacción eléctrica,
compresas húmedas calientes.
El paciente expresó una disminución del dolor, valorándolo mediante la escala EVA y se mantiene según los
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección DOMINIO: (04) INDICADORES PUNTUA ESCALA DE
CIÓN
Conocimiento Y MEDICIÓN
DIANA
CLASE: 02 Lesión física Conducta De
Salud 1-Busca información actual 1 3 1-Nunca
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00155 CLASE: (T) sobre riesgos para la salud demostrado
Riesgo De Caída R/C Cambios Fisiológicos Control Del
(Artritis), Deterioro De La Movilidad. Riesgo Y 2-Reconoce los factores de 2-Raramente
Seguridad riesgo personales 2 4 demostrado
RESULTADO: 3-Controla los factores de 3-Aveces

1902 Control Del riesgo personales 2 4 demostrado
Riesgo
4-Desarrolla estrategias de 4-
control del riesgo efectivas 2 4 Frecuentemente
demostrado
5-Evita exponerse a las
amenazas para la salud 5-Siempre
1 3 demostrado
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CAMPO:01 Fisiológico: Básico

CLASE: (F) Facilitación Del Autocuidado CLASE: (C) Control De Inmovilidad
INTERVENCIÓN: 1806 Ayuda Con El INTERVENCIÓN:0840 Cambio De Posición

Autocuidado: Transferencia
-Revisar en la historia las ordenes de actividad. -Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
-Elegir técnica de traslado que sea adecuada para el -Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según
paciente. corresponda.
-Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una - Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
zona a otra. (p. ej., de la cama a la silla, de la silla de -Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de
ruedas al vehículo). posición el paciente.
-Identificar los métodos para evitar lesiones durante -Colocar una posición que evite tensión sobre la herida, si es el caso
el traslado. -Colocar los objetos de uso frecuente al alcance
-Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de
forma autónoma.
-Determinar el progreso, según corresponda.
EVALUACIÓN

CLASE: (V) Control De Riesgos CLASE: (V) Control De Riesgos
INTERVENCIÓN:6610 Identificación De Riesgos INTERVENCIÓN: 6486 Manejo Ambiental: Seguridad
-Identificar los recursos del centro para ayudar a -Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y
disminuir los factores de riesgo. cognitiva y el historial de conducta del paciente.
-Mantener los registros y estadísticas precisos. -Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos
-Identificar las estrategias y estadísticas precisos. y químicos).
-Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la -Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
reducción de riesgo. -Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
-fijar objetivos mutuos, si procede -Disponer dispositivos adaptivos (taburetes o barandillas) para aumentar
-Aplicar las actividades de reducción del riesgo. la seguridad en el ambiente.
-Observar si se producen cambios en el estado de seguridad en el
ambiente.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 04 Seguridad CAMPO: 01 Fisiológico: Básico

CLASE: (V) Control de Riesgos CLASE: (C) Control De Inmovilidad
INTERVENCIÓN: 6490 Prevención De Caídas INTERVENCIÓN: 0970 Transferencia
-Identificar conductas y factores que afecten el riesgo -Revisar las instrucciones de actividad en la historia.
de caída. -Determinar el nivel de movilidad y las limitaciones de movimiento.
-Preguntar al paciente sobre su percepción de -Plantear el tipo y método de movimiento.
equilibrio, según corresponda. -Determinar la cantidad y tipo de asistencia necesaria.
-Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado -Comentar con los paciente y colaboradores sobre cómo se realiza el
de uso. traslado.
-Evitar la presencia de objetos desordenados en la -Asegurarse de que la nueva ubicación del paciente esté preparada.
superficie del suelo.
-Disponer zonas de almacenamiento de fácil alcance.
-Sugerir el uso de calzado seguro.

EVALUACIÓN
Nombre del paciente: _ ______________Edad: ______45____________
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: (C) - Mantener el 2 4 1.Gravemente
00085 Deterioro De La Movilidad Física R/C - Coordinación 2 4 2.Sustancialmente
malestar o dolor, deterioro neuromuscular o - Movimiento comprometido
RESULTADO
muscular 3.Moderadamente
musculoesquelético M/P limitación de la amplitud 0208 Movilidad
de movimientos. - Movimiento comprometido
articular 2 4 4.Levemente
- Ambulación comprometido
2 4 5.No
comprometido
-Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para -Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
-Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de -Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
-Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad física -Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
(Taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, -Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
-Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera con -Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
otras actividades. -Acostar al enfermo boca arriba con almohadas bajo la cabeza en
-Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar un colchón duro, para quitar el peso de las articulaciones.
los niveles de energía. -Aplicar compresas calientes o frías para reducir el dolor e
-Alentarlo a que repose en cama 8 o 9 horas por la noche. hinchazón de las articulaciones.
-Aconsejar al paciente que descanse una o más veces en el
día durante 30 a 60 minutos.
EVALUACIÓN

Prescrito.
-Evaluar el nivel actual del paciente y el conocimiento del -Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales)
ejercicio prescrito. inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Informar al paciente del propósito y los beneficios del -Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de
ejercicio prescrito. alimentos/líquidos, evacuación).
-Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. -Ayudar con autocuidados si es necesario.
-Alentar al paciente a seguir el programa diario prescrito -Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
que se compone de ejercicios de acondicionamiento y -Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de
ejercicios específicos para problemas articulares (después acuerdo con las necesidades del paciente.
de controlar el proceso inflamatorio). -Motivar el reposo completo en cama para enfermos con la afección inflamatoria
-Cerciorarse que el paciente realiza los ejercicios activa muy diseminada.
isométricos, para ayudar a prevenir la atrofia muscular, que -Dar masajes suaves para relajar los músculos.
contribuye a la inestabilidad articular.
-Hacer que el px mueva las articulaciones por todo el arco
de movimiento una o dos veces al día para impedir la
pérdida del movimiento articular.
EVALUACIÓN
-Determinar cuáles son los fármacos necesarios y -Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos
administrarlos de acuerdo con la autorización para -explicar al paciente que se le va a cambiar de posición
prescribirlos y/o el protocolo. -Colocar la posición terapéutica especificada
-Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración -colocar la posición de alineación corporal correcta
de la medicación. -fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento,
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el sí resulta apropiado
paciente. -Evitar colocar al paciente en una posición que aumenta el dolor
-Observar signos y síntomas de toxicidad en el paciente. -Acostar al enfermo boca arriba con almohadas bajo la cabeza en un colchón
-Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de duro, para quitar el peso de las articulaciones.
medicamentos tomados. -Indicarle que se acueste boca abajo dos veces al día para evitar la flexion de la
-Administrar medicamentos antinflamatorios o analgésicos cadera y contracture de la rodilla.
según prescripción.
Patología: VIH/Sida.
Definición: El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es la fase final de

un trastorno inmunitario progresivo crónico. El sida es causado por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
El VIH es un virus frágil que solo se transmite de un humano a otro por medio de sangre
infectada, semen, secreciones vaginales o leche materna.
El VIH necesita una puerta de entrada al cuerpo, como lágrimas en mucosas o piel con falta
de continuidad, o acceso al torrente sanguíneo o tejido linfático.
Las vías de transmisión del VIH son las siguientes:
 Sexual: contacto anal, vaginal o bucal de mucosas con líquidos corporales

infectados.
 Parenteral: inyección con agujas contaminadas con sangre infectada, compartir
agujas, transfusiones de hemoderivados contaminados.
 Perinatal: de madre infectada a feto/lactante durante el embarazo, el parto o la
lactancia.
Signos y síntomas: Iinicialmente, después de la infección por VIH el paciente puede no

tener síntomas o desarrollar algunos semejantes a la mononucleosis (llamada
síndrome retrovirico agudo) como fatiga extrema, cefalea, fiebre, linfadenopatia.
Los síntomas suelen desarrollarse 6 a 12 semanas después de la transmisión del VIH y
pueden persistir desde unos días hasta semanas. Por lo general estos síntomas son leves y
no se atribuyen a la infección por VIH.
La respuesta de cada paciente al VIH es única. Luego de una fase asintomática extensa, la
infección no tratada casi siempre progresa a una etapa sintomática cuando el virus altera en
gran medida el sistema inmunitario.
El paciente puede mostrar disnea, fiebre, pérdida de peso, fatiga, diaforesis nocturna,
lesiones cutáneas, neuropatía periférica, herpes (reactivación del virus de la varicela zoster),
convulsiones o demencia.
Complicaciones:
 Síndrome de desgaste por sida
 Infecciones oportunistas y cáncer
 Candida albicans
 Citomegalovirus
 Neumonía por pneumocystis carinii
 Tuberculosis
 Infecciones víricas
 Neoplasias
 Complejo de demencia por sida
P.I Sida S/A Contacto Sexual M/P Fatiga y Fiebre

1.Los antirretroviricos que inhiben la La terapia antirretroviral (TAR) Es el tratamiento de las personas infectadas con el virus de
reproducción del virus se emplean para la la inmunodeficiencia humana (VIH) con fármacos anti-VIH. El tratamiento consiste en
tratar la infección por VIH. una combinación de fármacos (comúnmente llamada "terapia antirretroviral de gran
actividad" o TARGA) que suprime la replicación del VIH.
2.BHC/recuento de Linfocitos Los pacientes con VIH son susceptibles a leucopenia, linfopenia, anemia y
trombocitopenia relacionadas con la infección por VIH y como una complicación del
tratamiento antirretrovirico.
3.Recuento de linfocitos t cd4+ / cd8+ Los niveles promedio en los adultos sanos de cd4+ son de 500 a 1600 células por mm3.
4.Pruebas de Carga Vírica Miden la cantidad de RNA del VIH en el plasma y son en extremo importantes para
determinar el pronóstico y vigilar la respuesta al tratamiento antirretrovirico.
EVALUACIÓN VIH/SIDA.

(NOC)
DIANA
CLASE: 03 Equilibrio de la Energía
CLASE: (A) 1. Actividades en la 2 5 1. Gravemente
Mantenimiento de comprometidos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: vida diaria
00093 Fatiga R/C Infección por VIH, Efectos la Energía 2. Sustancialment
2. Rendimiento en 2 5 e
Secundarios De Tratamiento o Ambos M/P
Expresión Verbal el estilo de vida comprometido
RESULTADO
0007 Nivel de 3. Moderadament
3. Equilibrio 3 5 e
Fatiga
actividad/repos comprometido
4. Levemente
4. Saturación de 2 5
comprometido
oxigeno 5. No
comprometido

- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad - Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
EVALUACIÓN


Prescrito.
ejercicio. - Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: (H) Control de fármacos CLASE: (A) Control de Actividad y Ejercicio
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo De La Medicación INTERVENCIÓN: 0221 Terapia De Ejercicios: Ambulación
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en
administrarlos de acuerdo con la autorización para una silla, según corresponda.
prescribirlos y/o el protocolo. - Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los
- Monitorizar la eficacia de la modalidad de ajustes posturales.
administración de la medicación. - Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación preciso.
en el paciente. - Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si
- Observar signos y síntomas de toxicidad en el corresponde.
paciente. - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el
- Revisar periódicamente con el paciente los tipos y proceso de traslado.
dosis de medicamentos tomados. - Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 2 Nutrición DOMINIO: 02 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 01 Ingestión
1. Ingestión 2 5 1. Inadecuado
CLASE: (K) Alimentaria oral
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00002 Desequilibrio Nutricional Inferior A Las Digestión y 2. Ligeramente
NecesidadesCorporales R/C Náuseas y Vómitos Nutrición 2. Ingestión de 3 4 adecuado
M/P Informe de ingesta alimentaria inferior al Líquidos Orales
aporte diario recomendado 3. Moderadamente
RESULTADO
1008 Estado 3. Administración 4 5 adecuado
Nutricional: por líquidos I.V
Ingestión 4. Sustancialmente
Alimentaria y de adecuado
Líquidos
5. Complétame te
adecuado

CLASE: (E) Fomento de la Comodidad Física CLASE: (E) Fomento de la Comodidad Física
INTERVENCIÓN: 1450 Manejo De Las Náuseas INTERVENCIÓN: 1370 Manejo Del Vomito
- Identificar factores que causen lasnauseas - Valorar el color, la consistencia, la presencia.
- Reducir o eliminar factores que causenlas nauseas - Determinar la frecuencia y la duración del vomito.
- Realizar una valoración completa de las náuseas, - Identificar factores que puedan causaro contribuir al
incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad. vomito.
- Monitorizar los efectos del tratamiento de las náuseas en - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la
todo momento. aspiración.
- Proporcionar apoyo físico durante el vómito, como
ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza.
- Utilizar higiene oral para limpiar la boca y nariz.
- Limpiar después del episodio del vomito poniendo
especial atención en eliminar el olor.
CAMPO:01 Fisiológico: Básico CAMPO: 01 Fisiológico: Básico

CLASE: (D) Apoyo nutricional CLASE: (D) Apoyo nutricional
INTERVENCIÓN: 5246 Asesoramiento Nutricional INTERVENCIÓN: 1100 Manejo de la Nutrición
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarias del paciente. - Detrminar el estado nutricional del paciente y su
- Proporcionar información acerca de lanecesidad de la capacidad para satisfacer las necesidades.
modificación de la dieta por razones de salud - Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en
- Comentar las necesidades nutriocionales y la percepción del función de su enfermedad
paciente de la dieta prescrita/ recomendada. - Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas
- Comentar el significado de la comida para el paciente. especificas
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos. - Monitorizar las tendencias de Perdida y aumento de
peso.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 02 Fisiológico: Completo CAMPO: 02 Fisiológico: Completo

CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular
INTERVENCIÓN: 4230 Manejo De Líquidos INTERVENCIÓN: 4140 Reposición De Líquidos
- Pesar a diario y controlar la evolución - Administrar líquidos I.V segúnprescripción
- Observar si hay indicios de retenciónde líquidos - Colaborar con los médicos para asegurar la administración
- Vigilar el estado de hidratación, mucosas húmedas, tanto decristaloides como coloides.
pulso adecuado y presión arterial ortostática. - Observar si hay sobrecarga de líquidos.
- Administrar terapia I.V. según prescripción. - Obtener y mantener un acceso I.V., de gran calibre.
- Observar si hay sobrecarga de líquidos
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
CLASE: 02 Función Gastrointestinal
1. Patrón de 1 5 1. Gravemente
CLASE: (F)
eliminación comprometido
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Eliminación
2. Control de 2 5 2. Sustancialmente
00013 Diarrea R/C Infección Medicamentos M/P
movimientos comprometido
Heces Liquidas Mas De Tres En 24 Horas. RESULTADO
intestinales 3. Moderadamente
0501 Eliminación
3. Color de las 4 5 comprometido
Intestinal
heces 4. Levemente
4. Cantidad de 2 5 comprometido
las heces en 5. No
relación con la comprometido
dieta
CAMPO: 01 Fisiológico Básico CAMPO: 01 Fisiológico Básico

CLASE: (B) Control de la Eliminación CLASE: (B) Control de la Eliminación
INTERVENCIÓN: 0460 Manejo de la Diarrea INTERVENCIÓN: 0430 Control Intestinal
-Determinar la historia de la Diarrea. -Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia,
-Obtener muestra de heces para realizar un cultivo y forma, volumen y color, según corresponda.
antibiograma si la diarrea continuase. -Monitorizar los sonidos intestinales.
-Enseñar al paciente el uso de los medicamentos -Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e
antidiarreicos. impactación.
-Solicitar al paciente/familiares que registren el color, -Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un
volumen, frecuencia y consistencia y consistencias de ritmo intestinal adecuado.
las deposiciones. -Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
-Evaluar la ingesta registrada para determinar el
contenido nutricional.
-Fomentar la realización de comidas en pequeñas
cantidades, frecuentes y añadir fibra de forma gradual.
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 Fisiológico Complejo CAMPO: 01 Fisiológico Básico

CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular CLASE: (D) Apoyo Nutricional
INTERVENCIÓN: 4120 Manejo De Líquidos INTERVENCIÓN: 1100 Manejo De La Nutrición
-Pesar a diario y controlar la evolución -Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para
-Observar si hay indicios de retenciónde líquidos satisfacer las necesidades.
-Vigilar el estado de hidratación, mucosas húmedas, -Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su
pulso adecuado y presión arterial ortostática. enfermedad
-Administrar terapia I.V. según prescripción. -Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas especificas
-Monitorizar las tendencias de Perdida y aumento de peso.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:
CAMPO: 02 Fisiológico Complejo CAMPO: 04 Seguridad

CLASE: (H) Control de Fármacos CLASE: (V) Control de Riesgos
INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la Medicación INTERVENCIÓN: 6540 Control de Infecciones
-determine cuatro los fármacos necesarios y -Instruir al paciente acerca de las técnicas correcta de lavado de manos.
administrarlos de acuerdo con la autorización para -Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea adecuado.
prescribirlos y/o el protocolo. -Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
-comprobar la capacidad del paciente para -Fomentar una ingesta de líquidos.
automedicarse. -Fomentar reposo.
-monitorizar la eficacia de la modalidad de -Fomentar una conservación y una preparación seguras de los alimentos.
administración de la medicación.
-observar si proceden efectos adversos derivados de
los fármacos.
-observarse respuesta a los cambios en el régimen
de medicación, según corresponda.
Se logra poner en práctica las intervenciones correctamente para disminuir la diarrea y se mantiene según los
Patología: Shock anafiláctico.
Definición: Es una reacción alérgica grave. Puede ocurrir repentina tras el contacto
inicial con un alérgeno o luego de la exposición subsecuente.
Etiología: Cualquier sustancia es capaz de causar una reacción anafiláctica. Sin embargo,
la mayoría de los casos de anafilaxia son causados por fármacos, alimentos y picaduras de
himenópteros. Otros agentes etiológicos incluyen el látex. Por último, no conviene olvidar
la anafilaxia idiopática, cuyo origen es desconocido; este tipo de anafilaxia representa
aproximadamente el 4% de los cuadros anafilácticos.
Signos y síntomas:
Fisiopatología: El choque anafiláctico es una forma de choque obstructivo.
Aunque no ocurre perdida sanguínea, se observa vasodilatación excesiva.

Los bronquios se constriñen y el movimiento de aire hacia los pulmones se dificulta cada
vez más. Se secretan más líquidos y moco hacia las vías bronquiales. En las vías
respiratorias y los bronquios constreñidos, el líquido causa sibilancias.
El cuerpo experimenta con rapidez disminución de oxigeno por esta reacción del sistema
respiratorio.
Los signos de anafilaxis grave incluyen hipotensión secundaria a vasodilatación, menor

nivel de conciencia a causa de oxigenación deficiente y dificultad respiratoria con estridor y
cianosis ocasionados por constricción de las vías respiratorias y los líquidos.
P.I Shock Anafiláctico S/A Fármacos M/P Dolor Abdominal, Vómito y Diarrea
Antihistamínico: Loratadina Son medicamentos que tratan los síntomas de las alergias bloqueando el efecto de la
histamina.
Loratadina su función consiste en bloquear la acción de la histamina, una sustancia en el
cuerpo que causa los síntomas de la alergia
Oxigenoterapia La oxigenoterapia es una herramienta fundamental para el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria, tanto aguda como crónica. Los objetivos principales que llevan a su empleo
son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar y reducir el trabajo
respiratorio y miocárdico.
EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Salud Física MEDICIÓN
CLASE: 04 Función Respiratoria
CLASE: (E) 1. Presión parcial 2 4 1. Desviación
Cardiopulmonar del oxígeno en la grave del rango
00030 Deterioro del Intercambio de Gases R/C sangre arterial normal
Constricción De Vías Respiratorias M/P (Pa02) 2. Desviación
RESULTADO
Alteraciones De La Saturación De Oxigeno 0402 Estado 2. pH arterial 3 4 sustancial del
Respiratorio: 3. Saturación de O2 rango normal
Intercambio 4. Disnea en reposo 3 4 3. Desviación
Gaseoso 5. Disnea de moderada del
esfuerzo 2 4 rango normal
6. Cianosis 4. Desviación
2 4 leve del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
normal.

- Colocar al paciente para maximizar el potencial de - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
- Realizar fisioterapia torácica, si esta indicado. - Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de
- Enseñar a toser de manera efectiva. músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
- Realizae la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, supraclaviculares.
según corresponda. - Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor y
- Adminstrar broncodilatadores, según corresponda.
ronquidos.
- Administrar tratamientos con nebulizador.
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
- Administrar aire u oxígeno humificados.
crepitación o roncus en las vías aéreas.
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 3320 Oxigenoterapia INTERVENCIÓN: 3160 Aspiración De Las Vías Aéreas
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y - Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
traqueales, según corresponda. - Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
- Mantener permeables las vías aéreas. - Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes. - Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno. dispositivo de aspiración, según corresponda.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia - Usar precauciones universales.
(pulsioxímetro, gasometría arterial) según - Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del
corresponda. paciente.
- Observar si hay signos de hipoventilación inducida
por el oxígeno.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

INTERVENCIÓN: 3180 Manejo De Las Vías Aéreas INTERVENCIÓN: 1913 Manejo Del Equilibrio Acidobásico: Acidosis
Artificiales Respiratoria
- Realizar el lavado de manos - Mantener la vía aérea permeable.
- Emplear precauciones universales - Mantener la vía aérea limpía) p.ej. Aspiración, inserción o
- Usar el equipo de protección personal (guantes, mantenimiento de una vía aérea artificial, fisioterapia respiratoria y
gafas, mascarilla), que sea adecuado. tos- respiración profunda), según corresponda.
- Colocar una vía aérea orofaríngea o una cánula de - Monitorizar el patron respiratorio.
- Obtener muestras para analisis de laboratorio del equilibrio
Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal,
acidobase
según corresponda. - Monitorizar los signos y sintomnas de exceso de ácido carbónico y de
- Realizar aspiración endotraqueal, según acidosis respiratoria.
corresponda. - Administración de oxígeno Terapia según corresponda.
- Comprobar el color, cantidad y consistencias de las
secreciones.
Se logra mantener un adecuado patrón respiratorio, poniendo en práctica intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
ELABORÓ:
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad Protección DOMINIO: 02 INDICADORES PUNTUACIÓN ESCALA DE
DIANA
CLASE: 05 Proceso Defensivo
1. Sensación De 2 5 1. Grave
CLASE: (H)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Respuesta Inmune Quemazón En
Los Ojos 2. Sustancial
Riesgo De Respuesta Alérgica R/C Exposición A
3 5
Alérgenos (P. Ej., Agentes Farmacológicos) RESULTADO 2. Eritema
3. Moderado
0705 Respuesta Localizado
Alérgica: 3. Aumento 3 5 4. Leve
Localizada
Localizado
Temperatura 5. Ninguno
Cutánea
4. Edema 3 5
Localizado

INTERVENCIÓN: 6610 Identificación De Riesgos INTERVENCIÓN: 6410 Manejo De La Alergia
-Identificar el centro para ayudar a disminuir los -Identificar las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, insectos,
factores de riesgo ambientales) y la reacción habitual
-Determinar el cumplimento de los tratamientos -Notificar a los cuidadores y a los profesionales sanitarios las alergias
médicos y enfermero conocidas
-Revisar los antecedentes médicos y los documentos -Registrar todas las alergias en la historia clínica, de acuerdo con el
previos para determinar las evidencias de los protocolo
diagnósticos médicos y de cuidados actuales o -Colocar una pulsera de alerta médica con las alergias del paciente, según
anteriores. corresponda
-Identificar los riesgos ambientales –Observar si el paciente presenta reacciones alérgicas a nuevos
-Aplicar las actividades de reducción del riesgo medicamentos, fórmulas, alimentos, látex y/o colorantes de prueba
-Identificar los riesgos biológicos, ambientales y -Observar si hay recidiva de la anafilaxia en un plazo de 24 h
conductuales, así como sus interrelaciones. -Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta
-Aplicar las actividades de reducción del riesgo. alérgica
EVALUACIÓN
CAMPO: 02 Fisiológico Complejo CAMPO: 02 Fisiológico Complejo

CLASE: (H) Control de Fármacos CLASE: (K) Control Respiratorio
INTERVENCIÓN: 2300 Administración De La INTERVENCIÓN: 3350 Monitorización Respiratoria

Medicación
-Seguir las cinco reglas de la administración correcta -Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
de medicación -Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de
-Valorar al paciente para determinar la respuesta a la músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
medicación supraclaviculares.
-Documentar la administración de la medicación y la -Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor y
respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del ronquidos.
centro -Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
-Verificar la receta o la orden de medicación antes crepitación o roncus en las vías aéreas.
de administrar el fármaco.
-Asegurase que el paciente reciba los cuidados
-Evitar las interrupciones al preparar, verificar o
administar las medicaciones.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

INTERVENCIÓN: 6650 Vigilancia INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización de Signos Vitales
-determinar los riesgos de salud del paciente, según -Monitorizar la presión arterial, pulso,temperatura y respiratorio.
corresponda. -Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
-obtener información sobre la conducta y las rutinas -Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, después de la
normales. actividad, según corresponda.
-preguntar al paciente por la percepción de su estado -Monitorizar si hay cianosis central y Periférica.
de salud. -Monitorizar la temperatura corporal.
-seleccionar los índices adecuados del paciente para
la vigilancia continuada, en función de la condición
del paciente.
-preguntar al paciente por sus signos, síntomas o
problemas recientes.
-observar la capacidad del paciente para realizar las
actividades de autocuidado.
Se logró disminuir el riesgo de presentar alergias, siguiendo intervenciones de enfermería.

EVALUACIÓN
PLAN DE CUIDADOS

(NOC)
DIANA
Salud Fisiológico MEDICIÓN
CLASE:04 Respuestas
Cardiovasculares/Pulmonares CLASE: (E) 1. Presión 2 5 1. Desviación
sanguínea grave del rango
Cardiopulmonar
diastólica normal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 2. Desviación
00203 Riesgo de Perfusión Renal Ineficaz R/C 2. Presión 2 5
RESULTADO sustancial del
Síndrome De Respuesta Inflamatoria Sistémica 0404 Perfusión sanguínea
sistólica rango normal
Tisular: Órganos 3. Desviación
Abdominales 3. Diuresis 2 5
moderada del
4. Pruebas de 2 5
rango normal
función hepática
4. Desviación
leve del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
normal

CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular CLASE: (H) Control de Fármacos
INTERVENCIÓN: 4150 Regulación Hemodinámica INTERVENCIÓN: 2380 Manejo de la Medicación
- Realizar una evaluacion exhaustive del estado - Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de
hemodinámico (Comprobar la presión arterial, acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
frecuencia cardíaca, pulsos presión Venosa - Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la
yugular, presión Venosa central, presiones medicación.
auriculares y ventriculares I y D, así como presión - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
de la arteria pulmonar). - Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Utilizar multiples parámetros para determiner el - Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
estado clínico del paciente (la presión del pulso - Vigilar los niveles de séricos (electrólitos, protrombina,
proporcional se considera el párametro definitive). medicamentos), si procede.
- Instruir al paciente y la familia sobre la - Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.
Monitorización hemodinámica (p.ej. fármacos,
terapias, finalidad de los aparatos).
EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN: 6610 Identificación De Riesgos INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización de los Signos Vitales
- Determinar la disponibilidad y calidad de recursos - Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
(p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, respiratorio, según corresponda.
familia y otros recursos sociales, y comunidad). - Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Identificar los recursos del centro para ayudar a - Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado,
disminuir los factores de riesgo. sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según
- Identificar los riesgos biológicos, ambientales y corresponda.
conductuales, así como sus interrelaciones. - Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las
- Identificar las estrategias de afrontamiento típicas. medicaciones, si es posible.
- Determinar el nivel de funcionamiento pasado y - Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y
actual. después de la actividad, según corresponda.
- Determinar los recursos comunitarios adecuados - Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
para cubrir las necesidades vitales y de salud hipertermia.
básicas. - Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
EVALUACIÓN
ELABORÓ:

CLASE: (N) Control de la Perfusión Tisular CLASE: (H) Control de Fármacos
INTERVENCIÓN: 4120 Manejo De Líquidos INTERVENCIÓN: 5616 Enseñanza: Medicamentos Prescritos
- Pesar a diario y controlar la evolución. - Enseñar al paciente a reconocer las caracteristicas distintivas de los
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas. medicamentos.
- Vigilar estado de hidratación (mucosas húmedas, - Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada
pulso adecuado y presión arterial ortistática), según medicamento.
sea el caso. - Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada
- Controlar resultados de laboratorio relevantes en la de cada medicamento.
retención de líquidos. - Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto
- Monitorizar los signos vitales. una dosis.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de - Informar al paciente sobre las concecuencias de no tomar o suspender
líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la bruscamente la medicación.
presión enclavamiento capilar pulmonar, edema,
distensión de venas del cuello y ascitis).
El px mejoró su riesgo de perfusión renal, siguiendo intervenciones de enfermería y se mantiene según los
ELABORÓ:
BIBLIOGRAFIA
Kamitsuru S y Healther T, ( 2018- 2020) .Diagnósticos Enfermeros. Definición Y Clasificación. (NANDA)ELSEVIER. Undécima
Edición,
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de intervenciones de enfermería
(NIC) 6ª. Ed. Madrid España, Elsevier - Mosby, 2014
Sue Moorhead, Marion Johonson, Meridean L. Mass, E Swanson. Clasificación de Resultados en Enfermería (NOC) Medición de
resultados en salud. 5ª. Ed. Madrid España, Elsevier, 2014.
Enfermería medico quirúrgica Autor. - Williams linda Editorial macgrawhill 3° edición 2009

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

FACULTAD DE ENFERMERIA VICTORIA

Materia: Enfermería y salud en el adulto II

Docente: ME Cristina Rincón Gutiérrez

UNIDAD 1. Cuidados de enfermería con base al proceso enfermero en el usuario con

UNIDAD 6. Cuidados de enfermería con base en el proceso enfermero en pacientes

 Trimetoprima/sulfametoxazol (Bactrim, Septra u otros)

Factores de riesgo Relaciones sexuales

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: E Fomento de la comodidad física DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

Mediante la prescripción médica de los medicamentos, se logra manejar el dolor y demás

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 4. Seguridad DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

Mediante el control de infecciones se pretende que la infección no avance más, ayudamos a

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

ELABORÓ: ______Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

Se administran medicamentos aplicando los 10 correctos, evaluando su eficacia en el

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

Además de la aplicación de medicamentos intravenosos, se realiza la aplicación de calor o frio

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

Durante el manejo del dolor, se trabajó el manejo ambiental, creando un ambiente de

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

Mediante la medicación iniciada en la unidad de atención se educa a paciente en la importancia

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe_

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe._

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: E Fomento de la comodidad física DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

Se administran analgésicos prescritos por el médico tratante, dando una mejoría en la

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 4. Seguridad DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

S inicia un control estricto de líquidos, se plantean estrategias de control de infecciones para

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

ELABORÓ: ______Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO:2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

Retirar los restos de medicación y limpiar la

Se administra medicamento tópico en la zona vaginal y perianal después de un balo de

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: Fisiológico: básico

Se logra aplicar medidas preventivas de laceraciones en la piel derivado a la infección.

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo

Vigilancia de la identificación de inicio de heridas/ laceraciones de la piel derivado a la

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA

Ingesta de líquidos 2 4 4 Levemente

DOMINIO: 1. Fisiológico: básico DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

Paciente estable, se le brinda información de identificación de signos y síntomas de la

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

Se inicia monitoreo estricto de líquidos, se controla estrictamente la ingesta de líquidos en

ELABORÓ: Arriaga Ramírez Jesús Guadalupe.

DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo DOMINIO: 1. Fisiológico: básico