Abordaje cefalea en urgencias

¿Qué cosas pueden doler en la cabeza?

- Senos paranasales
- Vasa nervorum
- Meninges
- Músculos con inserción a nivel occipital y cervical
- Hueso
- No duele propiamente la masa encefálica sino las estructuras que lo rodean
- Existe un drenaje venoso -> senos venosos.

Cefalea aguda no traumática de las visitas a urgencias -> 4% o sea 5 millones.

Los errores más graves en urgencias -> falla en el diagnostico de las causas primarias (error Enel
tratamiento), infra diagnóstico de las causas secundarias (desenlaces potencialmente fatales solo el
5%).

Problema de 2 caras

a. Diagnóstico y tratamiento de los episodios agudos de cefalea (secundarias)

- HSA – hemorragia subaracnoidea
- Trombosis de senos venosos cerebrales – se pueden trombosis y el encéfalo tendría falla en
drenaje venoso y puede llevar a sangrado, produce mucha cefalea
- Meningitis
- Masas intracraneanas
- Disección arterial – se crea una luz falsa, se rompe la íntima de la arteria y se filtra el flujo
sanguíneo produciendo mucho dolor
- Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
- Hipertensión intracraneal
- Hemorragia subaracnoidea

b. Manejo hospitalario de las cefaleas crónicas (primarias) refractarias

- Migraña -> hemicránea, puede tener auras, casi siempre es pulsátil. Se acompaña de
fotofobia, osmofobia, etc.
- Cefalea tensional -> predominio occipital tipo peso
- En racimos (clúster) -> retro orbitaria, acompañada de epifora, episodios rápidos de clúster
que pueden ocurrir 8 episodios de clúster en 1 hora

Banderas rojas

- Inicio reciente o cambio de patrón

- Esfuerzo inducido
- Inicio tardío en la vida, a la mitad o más tarde
- Que sea de reciente inicio – episodio actual como el primer episodio de esas características o
cambio de patrón de cefalea migrañosa y luego con síntomas de cefalea en racimos
- Meningismos, fiebre
- Inducida por esfuerzo o posicional
- Signo de rigidez meníngea o fiebre
- VIH patologías secundarias sistémicas como diabetes, cáncer
 - Signos y síntomas neurológicos o psiquiátricos

Historia clínica

- Inicio rápido o lento. Inicio rápido - causa secundaria

- Durante el ejercicio -> secundaria (hemorragia subaracnoidea)
- Al final del orgasmo -> hemorragia subaracnoidea
- ¿Es el peor dolor que ha tenido?
- Síntomas focales -> disección, vasculitis, tumores
- ¿el dolor alcanzo su máxima intensidad en 1 minuto de incido del dolor? - cefalea en
estallido
- Preguntar los antecedentes farmacológicos – estimulantes, anticoagulantes
- VIH, neoplasias

Examen físico

a. Triada de Cushing - Eso es posiblemente por hipertensión intracraneal aguda

- Hipertensión
- Bradicardia
- Ataxia de la respiración

Hipertensión – si tenemos aumentada la presión intracraneal las carótidas deben vencer, deben
crear un delta, entonces el sistema simpático ante el dolor y la presión intracraneal aumenta la
presión arterial para llevar flujo sanguíneo y mejorar la hipoxia.

Bradicardia – la presión sobre el cuarto ventrículo produce daño en los núcleos que controlan el
sistema cardiovascular y sistema respiratorio – ataxia respiratoria.

Causas de meningingitis

- Hemorragia subaracnoidea
- Meningitis o meningoencefalitis

Triada de hipertensión intracraneana - ¿Qué aumenta la presión intracraneana?

Triada de hipertensión Endo craneana crónica

- Vomito en proyectil
- Papiledema – causa crónica
- cefalea

Lo que primero se pierde es el pulso venoso que se ve en el fondo de ojo.

Examen físico

- Signos vitales
- Buscar signos de irritación meníngea
- Examen de fondo de ojo normal – vena es más gruesa, la sangre venosa es más oscura, la
vénula es más gruesa y más oscura y la arteriola es más delgada y tiene brillo sobre su pared,
papila bien definida, mácula
- Examen de cabeza y cuello
- Examen neurológico
 - Maniobra de dix – haplike – vértigo posicional paroxístico benigno

Paraclínicos

- Bajo rendimiento diagnostico

- Glicemia – la diabetes enmascara causas secundarias, la hipo e hiper glicemia producen
cefalea
- Hemograma – signos de deshidratación
- B – hCG – prueba de embarazo
- Electrolitos – en casos de deshidratación o hipernatremia o hipo materia puede producir
cefalea. La hiponatremia puede producir cefalea porque produce un edema cerebral en el
cerebro y la hipernatremia produce mielenolisis osmótica

Tomografía de cráneo

- Simétrica
- No desviación
- Que se mantengas surcos
- En casos de trauma reciente
- Sospecha de hemorragia subaracnoidea
 - No hay surcos – anormal, están llenos de material radio opaco que se ve blanco, o sea
sangre – hemorragia intracraneal, todas las flechas rojas son sangres – hemorragia
subaracnoidea

TAC de craneano – indicaciones

- 95% son normales

- Se abusa de su indicación
- Obligatoria en
a. Pacientes VIH
b. Cefalea de reciente aparición
c. Alteraciones enes le examen neurológico
d. TAC contrastado en
- Sospecha de ruptura de aneurisma
- Disección arterial – dolor degatrrante en cuello
- Asociado a traumas por succión
- Síndrome de vasocontriccioncerebral reversible – cefalea en estallido, síntomas
neurológicos, alter aviones en tomografía
- Trombosis venosa cerebral – triada de Virchow
1. Hipercoagulabilidad
2. Estasis sanguínea
3. Daño endotelial

OJO: único sangrado que se anti coagula – trombosis de senos venosos.

MRI (resonancia magnética)

- Pocas veces su uso está indicado.

- Menos aún con un examen neurológico normal y en ausencia de datos de hipertensión
intracraneal.

Punción lumbar

- Ante la sospecha de meningoencefalitis

 - Ante de la duda del diagnóstico de la HSA
- En pacientes con meningismo y fiebre
- Pacientes con una rápida evolución del dolo

Causas

- Migraña - principal causa de dolor craneofacial y agudo en urgencias

- Diagnóstico claro sobre todo al tener historia previa de cefalea
- Banderas rojas obligan a diagnosticar causas secundarias

Cefalea en estallido

- Máximo dolor durante los primeros 60 segundos

- Pensar siempre en HSA – hemorragia subaracnoidea
- Realizar CT o PL – tomografía o punción lumbar
- Cefalea orgásmica
- Debe hacer TAC

Disecación arterial

- Dolor cervical en cuello

- Antecedente de trauma en cuello creciente
- Predispone a infartos cerebrales

Las arterias cerebrales son susceptibles a disecarse.

Cefalea en racimos

- Siempre un diagnóstico de descarte cuando se presenta por primera vez

- Paciente inquieto

Terapia

a. AINES
- Diclofenaco 75 mg IV
- Acetaminofén si a hay alergia a los INES

b. Antagonistas dopaminérgicos
- Metrcloproramida 10 mg IV

c. Fluido terapia IV - migraña

d. Dexametasona 4 – 10 mg (previene recidivas en migrañas).

Si es resistente a esa primera línea

- Buscar causas secundarias

- Dihidroertogotamina 1 mg IV si está disponible
- Si se conoce antecedente de una cefalea en racimos – oxígeno y sumatriptan

Cefalea en estallido – hemorragia subaracnoidea – TAC