Clínica Médica Seminario 9

SEMINARIO 9: SÍNCOPE
Mujer de 76 años con pérdida transitoria de conciencia.

Antecedentes personales:

Hipertensión arterial en tratamiento con olmesartan e hidroclorotiazida

Varices en miembros inferiores y trombosis venosa en la pierna derecha hace 10 años.

Niega otros antecedentes de interés

Enfermedad actual: Ingresa por episodio de síncope con caída al suelo tras un esfuerzo físico.
Duró uno segundos y se recuperó por completo sin desorientación posterior. Al parecer, no
tuvo pródromos, movimientos involuntarios, mordedura de lengua o relajación de esfínteres.
En los últimos 6-8 meses refiere "ahogo" cuando sube 1 piso de escaleras. Niega cualquier otro
síntoma.

A la exploración en urgencias destaca TA 100/50, igual en ambos brazos, contusión facial

orbitaria derecha, presión venosa yugular normal.

Auscultación cardiaca: 70x' , soplo sistólico en foco aórtico 3/6 irradiado a ambas carótidas, con
2R disminuido. Ausc pulmonar normal.

Abdomen normal

Pulsos pedios débiles, no edemas.

Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias:

Hemograma: 12000 leucocitos, hemoglobina 10 g/dl, VCM 75.

Perfil bioquímico con filtrado glomerular estimado 40 ml/ min; sodio y potasio normales.

SÍNCOPE

Toma 2 antiHTA por lo que es normal que venga algo hipoTA.

Refiere que subió un piso de escaleras, no tenía ascensor y perdió el conocimiento. Si no

pierden conciencia, se sujetan a algo antes de desplomarse y tal es un PRESÍNCOPE.

¿QUÉ ES NORMAL QUE REFIERAN EN EL SÍNCOPE? Síncope es una pérdida brusca de

conciencia por hipoperfusión cerebral con pérdida transitoria y recuperación completa.

Refiere que no había tenido pródromos. Algo muy importante en el síncope es la ANAMNESIS,
porque puede ser un síncope de un perfil determinado como:

- Cardiogénico.
- Neurogénico.
- Vasovagal (con pródromos).
- Por ortostatismo.
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Los PRÓDROMOS hace referencia síntomas que ocurren antes del episodio, como son
pérdidas de visión, manifestaciones vasovagales como náuseas, molestias epigástricas, mareos,
sudoración, preguntar por el giro de objetos (con el fin de distinguir síncope de vértigos, pero
normalmente cursan con inestabilidad y de giros de objetos y a veces de tinnitus).

- Preguntar también a la familia por si el paciente no recuerda lo que ha sucedido.

- Preguntar también si es la 1ª vez, ya que los síncopes de repetición hay que
estudiarlo. Si ocurre de forma aislada en una persona sana no hay que estudiarlo, pero
en aquellos de edad avanzada y de repetición hay que estudiarlo.

No refiere movimientos involuntarios, mordedura de lengua o relajación de esfínteres que

pueden hacer referencia a crisis comiciales. Si fuera así pediríamos un EEG y un TC craneal.

Hay algunos síncopes que pierden esfínteres también, haciendo incluso algún movimiento tipo
sacudidas, aunque no tiene por qué darse necesariamente.

- Preguntar por el PERIODO POSTCRÍTICO, que normalmente se debe más a las crisis
epilépticas y la duración y si se levanta con o sin cefalea (porque si nos levantamos de
un síncope con una cefalea brutal podemos pensar en una hemorragia subaracnoidea
o en otros cuadros que puedan producirlo como síncopes neurogénicos). Las cefaleas
previas también nos ayudan a orientarlo como en el caso de las hemorragias
subaracnoideas que pueden debutar así con cefalea y síncope.

Refiere que en los últimos meses 6-8 meses notaba ahogo (no orienta a VASOVAGAL, ni por
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA) que le obliga a pararse orientando a SÍNCOPE CARDIOGÉNICO
(edad avanzada, con disnea de meses de evolución, HTA).

- Preguntar por palpitaciones, edemas, ortopnea (con cuántas almohadas duerme y si

ha tenido que aumentar alguna) y disnea paroxística nocturna (se tiene que incorporar
bruscamente en la cama y sentarse con pies colgando porque se ahoga).

Esta paciente tiene un grado II NYHA de moderados esfuerzos.

- El dolor torácico es fundamental dentro de las causas cardiogénicas de síncope. En

este caso refiere que alguna molestia tenía, pero nada franco. Sí que tenía sensación
de fatiga (que a veces esto nos quiere decir que tiene cierta opresión también).

CAUSAS DE SÍNCOPE CARDIOGÉNICO

- Taqui o bradiarritmia. Que descartamos porque la FC no nos orienta mucho.

- VALVULOPATÍA: porque en la exploración tiene un soplo en foco aórtico (soplo sistólico
irradiado a carótida orienta a valvulopatía).
- Miocardiopatía hipertrófica: debido a la HTA. Puede ser que tenga una hipertrofia del
septo que sea obstructiva (hipertrofia ventricular izquierda).
- IAM. Aunque sí que es cierto que normalmente debuta con dolor. En el infarto que se
produce síncope es por bajo gasto, por un infarto extenso, cae la TA, falla la bomba,
entrando en hipoperfusión cerebral, con síncope/presíncope. En la angina el síncope
es más raro, aunque en la angina inestable puede existir.
- TEP de ramas centrales (masivo) supone una sobrecarga del ventrículo derecho, por
hipoperfusión. De hecho, tuvimos una señora hace 2 semanas con un síncope y tenía
un TEP central y trombosis venosa profunda.
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Falta un dato en la exploración que es la saturación (la presión parcial de oxígeno es

muy importante). Este paciente tenía una saturación del 91% (<92% son presiones
parciales de oxígeno son < 60 mmHg, considerada como baja), por lo que tendríamos
que hacer una GASOMETRÍA.
- Patología del pericardio: TAPONAMIENTO CARDIACO. Esperaríamos encontrarla muy
hipotensa, con signo de insuficiencia cardiaca con crepitantes, edemas, presión venosa
yugular también estaría muy elevada. No es muy sugestivo de esta patología.

Hasta ahora orientamos más hacia VALVULOPATÍA (estenosis aórtica: disnea, angor y síncope) y
moderadamente hacia TEP (que cursa con disnea súbita y dolor torácico, aunque no siempre es
así, porque pueden ser TEP más crónicos y no agudos).

Lo que está claro es su paO2 baja porque su SatO 2 es baja. Por lo que su paO2 baja con presión
de carbónico normal es I. Respiratoria parcial (hipoxemia), pero hay que tener la gasometría
para decir esto.

Podríamos pensar en SÍNCOPE NEUROGÉNICO por la estenosis carotídea por placas bilaterales.

Otros tipos de síncopes no encajan con la descripción.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- HEMOGRAMA: 12000 leucocitos; hb 10 con un VCM de 75 y un perfil bioquímico con

un FG de 40 nos orientan a I. Renal con K y Na normal (importante comprobar en
síncopes las alteraciones electrolíticas). Tenía un poco de anemia microcítica.

- Importante medir también la glucosa, sobre todo en diabéticos porque puede ser una
hipoglucemia.

En esta paciente llegados a este punto, ahora podemos pedir pruebas como son ECG, sobre
todo por la edad y los factores de riesgo cardiovascular.
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El ECG no descarta que tenga un IAM porque hay infartos que se llaman SCASEST con un ECG
normal:

- Infarto transmural: elevación ST.

- Infarto no transmural o no Q: sin elevación del ST.

Ahora deberíamos medir TROPONINAS para saberlo: si están muy altas puede tener SCASEST,
si no descartamos. Esta paciente eran troponinas normales, por lo que descartamos patología
isquémica.

- Bradi o taquiarritmias no se ven. Si sospechamos bloqueos, rachas de taquicardia, etc…

pedimos Holter.

- Pedirle Dímero D: si negativo, descarta TEP, si positivo pueden ser muchas cosas y una Rx de
tórax.

Muchas veces, en los síncopes no tenemos orientación clara por parte del paciente. Al final
terminan siendo sometidos a todas las pruebas para descartar que tengan patología cardiaca o
neurológica.

RX

En la placa se ve un pequeño infiltrado pulmonar a nivel central derecho, pero es anodina.

Interesa ver patología aórtica, pero no se observa en esta Rx.

El que tenga un TEP o sospecha de este no descarta que tenga una valvulopatía.

Le pedimos una Gasometría arterial, la pCO2 y pO2 están bajas. Esta gasometría nos muestra
una hipoxemia (saturaba al 90-91%).
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- Dímero D muy alto, hipoxemia y síncope le pediríamos un angioTAC (hacer preparación

con acetilcisteína y diuréticos luego, esto se llama nefroprotección, si no podríamos
hacer una gammagrafía ventilación-perfusión, mostrando una zona ventilada pero no
perfundida) y ecocardiograma.

ECO TT

- Estenosis aórtica degenerativa de grado moderado.

- Función ventricular izquierda preservada sin hipertrofia significativa.
- Sin datos de I. Cardiaca ni HT pulmonar.
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No cree que el síncope fuera por la estenosis aórtica, ya que era moderada, si fuera severa sí
que sería más compatible.

Ella tenía varices en MMII y antecedentes de TVP. Habría que pedir una ECO de miembros
inferiores y no se vio TVP, además no tenía ninguna extremidad aumentada de tamaño, que
suele ser lo típico (entre un 20-30% de los TEP no tienen TVP debajo).

La disnea sí que se debe a la estenosis aórtica. El área valvular era de 1 y un gradiente medio
de 30 o 30 y algo, no siendo severa (que es cuando el gradiente es > 50 y el área valvular < 0,5).

Pensamos que el síncope ha podido ser en el contexto de TEP. Hay muchas veces (no en este
contexto) que el trombo se suelta y se va al pulmón y desaparece de las piernas. En los
enfermos oncológicos suele ocurrir.

En esta paciente deberíamos anticoagularla con enoxaparina los primeros 5-6 meses. Y luego
pasarla a Sintrom o un anticoagulante oral (no está financiado para el TEP, solo para la FA). La
ventaja es que no requiere controles del INR. Probablemente tenga que estar anticoagulada de
por vida porque es el 2º episodio tromboembólico sin claros factores desencadenantes.

¿QUÉ LE PEDIRÍAMOS MÁS?

- Estudios de coagulación con estudio del síndrome antifosfolípido: anticuerpos

anticardiolipinas y anticuerpos anti-2glicoproteína.
- Vigilar estenosis porque puede ser que se necesite más adelante para una TAVI.
- Control de los factores de riesgo.
- Anticoagular como ya hemos dicho.

Para cardiopatía isquémica puedes debutar con un síncope y ser la 1ª manifestaciones de un

infarto, pero las troponinas eran normales, con lo cual no hay necrosis miocárdica.

Tiene una cierta I. Renal (en pacientes con HTA tienen nefroangioesclerosis) y puede dar algo
de anemia en IRC por la falta de EPO.