Fiebre de origen desconocido

Temperatura normal

36,8 +- 0,4 grados C → 37,2 (AM) - 37,7 (PM).

- Fiebre → aquella temperatura mayor a 37,2 am o mayor a 37,7 pm.

- Hiperpirexia → temperatura igual o mayor a 41 (47,7).

- Hipertermia → temperatura corporal por encima del punto de ajuste hipotalámico

debido a una disipación insuficiente de calor > 41,7.

Tipos de fiebre

a. febrícula: menor a 37,5

b. fiebre ligera menor a 38
c. moderada 38 - 39
d. fiebre alta: 40

Patrones de fiebre

a. continúa → variaciones térmicas

mínimas como en neumonía neumocócica
y fiebre tifoidea.

b. intermitente → exageración del ritmo

circadiano como en sepsis, ITU, biliar,
absceso hepático

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 c. remitente → descensos diarios, pero sin
alcanzar cifras normales como en
abscesos y neumonía.

d. recurrente → episodios de fiebre con

intervalos de normalidad (terciaria, etc)
como en bordetella (garrapatas, piojos),
meningococemia crónica.

Mecanismos fisiopatológicos

SNC interpreta las señales que manda el organismo y responde para que se produzca
sudoración, necesidad de desabrigarse, etc.

Se disminuye el metabolismo basal, disminución de la producción de calor internamente.

Factores externos
- bacterias
- polvo
- vacunas
- moleculas organicas
- toxinas

Factores internos (pirógenos endógenos)

- IL1
- IL6
- FNT
- INF alfa, beta y gama
- proteina inflamatoris del macrofago

Se desencadena la producción de prostaglandinas → E2, pasa la barrera hematoencefálica

y da la señal al organismo que hay una disminución falsa de la temperatura y se produce la
fiebre.

- prostaglandina E2
- barrera hematoencefálica
- área preóptica del hipotálamo
- activación de la reacción febril
- órgano vascular lámina terminal
- otras regiones cerebrales

Fiebre de origen desconocido

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OJO → Menos de 38,3 usualmente corresponde a procesos virales autolimitados o
infecciones inflamatorias autolimitadas.

Temperatura mayor a 38,3 en múltiples ocasiones, mayor a 3 semanas con el paciente

ambulatorio o 3 días hospitalizado con cultivos negativos después de 3 días de incubación.

Fiebre de origen desconocido (FOD)

a. clásica en inmunocompetentes
b. nosocomial o ASC
c. pacientes neutropénicos
d. asociada con infección por VIH

FOD clásica en inmunocompetentes

- Criterios de Petersdorf (los que se copiaron arriba)

- 3 días hospitalizado o 3 visitas en ambulatorio
- 1 semana de exámenes ambulatorios sin conocerse la causa

No se logra diagnosticar la causa en el 50% de los casos.

FOD nosocomial

- temperatura por lo menos 1 dia en hospitalización

- sin infección previo a su admisión
- minimo 3 dias estudiando al paciente sin hallarse la causa
- cultivos negativos después de 2 dias de incubacion

Causas:
- tromboflebitis séptica y no séptica
- embolismo pulmonar
- medicamentos
- sinusitis complicada en px con sonda nasogástrica
- ITU
- neumonía

FOD en pacientes neurotr técnicos

- fiebre recurrentes
- neutrófilos por debajo de 500/mm3 o quien se espera que en las siguientes 48 horas
(1 a 2 días) esa cifra caiga por debajo de 500
- minimo 3 dias estudiando al paciente sin causa definida
- cultivos negativos después de 2 dias de incubacion
Causas
- infecciones bacterianas
- candidiasis hepatosplenic
- aspergilosis

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FOD en pacientes con VIH

- paciente ambulatorio → fiebres recurrentes por 4 semanas o más

- paciente hospitalizado → fiebre recurrente por más de 3 días
- cultivos negativos después de 2 días de incubación

Causas
- mycobacterium avium intracellulare
- pneumocytis jirovecii
- citomegalovirus
- sarcoma de kaposi
- linfomas
- medicamentos

Fiebre de origen desconocido sinónimos

a. FOD en ancianos
b. síndrome febril prolongado → 10 días sin diagnóstico
c. fiebre de origen oscuro
d. fiebre sin foco determinado
e. fiebre de origen a aclarar

Causas FOD

- infecciones generalizadas
- infecciones localizadas
- enfermedades del tejido conjuntivo
- neoplasias malignas y benignas
- enfermedades granulomatosas
- alteraciones en la termorregulación central o periférica
- enfermedades metabólicas
- tromboflebitis

Orden en las que predominan

1. infecciosas
2. inmunológicas
3. neoplásicas

Es importante tener en cuenta al anciano, las infecciones siguen siendo la causa más
frecuente de FOD, sin embargo las causas tumorales y enfermedades multisistémicas se
proyectan como más frecuentes, así que se debe tener en cuenta.

FOD enfoque

- patologías comunes que se están presentando de forma atípica, se debe pensar en

las patologías más comunes primero

a. Historia clínica exhaustiva

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 b. Antecedentes personales
- patologías de base → diabetes, valvulopatías, prótesis articulares o implantes
osteoarticulares, dispositivos cardiacos, enfermedades hematológicas y
reumatológicas, cirugías abdominales, enfermedades del tracto urinario, etc

c. Manipulaciones
- quirúrgicas recientes, sondas pología, etc

d. Accesos venosos recientes

e. Alergias a fármacos y animales
f. Hábitos tóxicos → fármacos, alcohol, tabaquismo
g. Exposición ambiental → contacto con animales (zoonosis), ambiente laboral
h. Procedencia → prevalencia de patologías según región geográfica
i. Contactos → individuos cercanos con síntomas similares
j. Examen físico minucioso → Repetir interrogatorio y examen físico a necesidad

Enfoque FOD: de lo menos invasivo a lo más invasivo

1. fase 1

- Estudios básicos: cultivos, VIH, infecciones comunes, LDH, CPK, PCR, electrolitos,
ANA, ANCAS.
- RX de tórax, SON, ecografía abdominal y pélvica, ecocardiograma TT.

2. fase 2
- TAC torax y abdomen
- RMN
- PET SCAN

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 3. fase 3

- endoscopias, biopsias
- EMG, puncion lumbar
- AMO, laparoscopia y laparotomía

PCR
- eleva (positiva) a las 36 horas del daño tisular
- inespecífica
- equivalente o de menor utilidad que el CH (cuadro hemático)

Procalcitonina
- eleva antes que la PCR
- inespecífica
- infecciones bacterianas → aumenta hasta 1000 veces su valor
- sensibilidad del 96% y especificidad de 87%

Otros
- Biopsia hepática → rendimiento dx de 14 a 14%
- Biopsia de médula ósea → rendimiento de solo 2%
- Criterios de Duke → especificidad del 99%
- TAC de abdomen → sensibilidad y especificidad de 71%
- Gammagrafía, Tc99 → sensibilidad 40 a 75% y especificada 93 - 94%
- IgG marcada, In111 → especificidad 69 a 79% y sensibilidad 47 - 82%
- leucocitos marcados, In111 → especificidad 78 - 86% y sensibilidad 45 - 60%
- galio 67 → sensibilidad 54 - 675 y especificidad 70 - 78%
- FDG - PET → sensibilidad 81 a 84% y especificidad 86% → FDG contribuye hasta
en un 55% con el diagnóstico final

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Algoritmo FOD + VIH

Pacientes con neutropenia

A medida que la neutropenia sea mayor la posibilidad de gérmenes inusuales y la

posibilidad de infectarse con gérmenes comunes, serán mayor, sobre todo cuando se
mantiene por más de 1 semana.

El paciente puede tener recuentos normales de neutrófilos pero con defectos en la

funcionalidad.

💗
Ana Maria Rodriguez Franco
Puntuación de MASCC en pacientes con neutropenia

Entre mayor sea la puntuación se pronostica la probabilidad de no tener germen

oportunista.

Fiebre asociada a la asistencia sanitaria

Afección en la que los pacientes manifiestan fiebre durante el tratamiento médico activo por
otras enfermedades.

a. infecciosas
- infección respiratoria
- infección del sitio quirúrgico
- bacteriemia, flebitis, tromboflebitis séptica
- ITU
- infección por clostridium difficile (por antibióticos de amplio efecto como
clindamicina/vancomicina)

b. no infecciosas
- cirugía mayor flebitis química
- dispositivos invasivos
- fármacos
- trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
- ictus

Manejo terapéutico

Debe retrasarse siempre que sea posible hasta conocer la causa de la fiebre, ya que el
tratamiento empírico puede retrasar el diagnóstico.

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Iniciar ante sospecha de
- endocarditis con HC negativos
- enfermedad tuberculosa
- enfermedad tropical o zoonosis
- deterioro clínico y/o sepsis

El uso empírico de corticoides muestra beneficios ante sospecha de arteritis temporal con
riesgo de pérdida de visión. (esteroides).

Antipiréticos: evitar su uso porque enmascaran la respuesta febril y alteran los patrones de
fiebre.

Ana Maria Rodriguez Franco 💗