EXAMEN MEDICO PARA BRIGADISTAS

REGISTRO
FECHA
HORA

|NOMBRE COMPLETO APELLIDO SEXO EDAD #

ATERNO/MATERNO/NOMBRE(S) COLABORADOR

TIPO DE BRIGADISTA GRUPO ALERGIAS

SANGUINEO

TELEFONO AREA PUESTO ULT. GRADO DE ESTUDIOS

HÁBITOS RECREATIVOS
VACUNA CONTRA TÉTANOS SI ( ) NO ( ) ÚLTIMA DOSIS : ________________________
EN CASO DE SER MUJER; ¿SOSPECHA DE EMBARAZO?:__________________________
HÁBITOS RECREATIVOS
¿PRACTICA ALGÚN MENCIONE QUE DEPORTE PRACTICA ¿CUANTO TIEMPO LLEVA
DEPORTE? Y CON QUE FRECUENCIA LO USTED REALIZANDO ESTE
⃝ SI ⃝ NO PRACTICA DEPORTE?

⃝ NOCASIONALMENTE
⃝SEDENTARIO

HÁBITOS TOXICOLÓGICOS Y OTROS

¿USTED CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS? ¿CON QUE FRECUENCIA Y CANTIDAD CONSUME BEBIDAS ¿DESDE QUE EDAD CONSUME BEBIDAS
ALCOHÓLICAS? ALCOHÓLICAS?
⃝ SI ⃝ NO

FUMA ¿QUE CANTIDAD DE CIGARROS FUMA LA SEMANA? ¿DESDE QUE EDAD COMENZÓ A FUMAR?

¿DESDE HACE CUANTO TIEMPO DEJO DE CONSUMIRLO? ¿QUE TRATAMIENTO TOMO PARA DEJARLO?

MENCIONE EL TIPO DE DROGA Y FRECUENCIA CON LA QUE ¿DESDE QUE EDAD COMENZÓ A CONSUMIR ESTA DROGA?
LA CONSUME

AL VER SANGRE , ¿TE ESPANTAS FACLMENTE? CONSIDERAS SER RAPIDO Y PODER HACER MAS DE UNA FUNCION A LA VEZ?

AL VER UNA SITIACIÓN DE URGENCIA O DESASTRE ,

ESPECIFÍCA COMO ACTUAS DE PRIMERA INSTANCIA.

1
1.0 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
INDIQUE SI USTED PADECE O A PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES
GASTRITIS COLITIS ULCERA GÁSTRICA DIARREAS
CONSTANTES
SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO ⃝
SI ⃝ NO
⃝
ENFERMEDADES CEFALEAS (DOLOR DE CABEZA MIGRAÑA SINCOPE (DESMAYOS)
RENALES (RIÑÓN) CONSTANTE) SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO ⃝
SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO ⃝

HIPERTENSIÓN (PRESIÓN ALTA) DIABETES hernia o antecedentes de hernias mencione el tipo de hernia y si recibió
SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO ⃝ si ⃝ no ⃝ cirugía

ARTRITIS O INFLAMACIÓN ENFERMEDADES DE LA TIROIDES CÁNCER MENCIONE EL TIPO DE

ARTICULAR CANCER Y
SI ⃝ NO ⃝
SI ⃝ NO ⃝ TRATAMIENTO ACTUAL
SI ⃝ NO ⃝
ENFERMEDADES PULMONARES ENFERMEDADES DEL CORAZÓN TIENE ALERGIAS A ALGÚN MEDICAMENTO MENCIONE EL
MEDICAMENTO AL QUE ES ALÉRGICO
SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO ⃝
SI ⃝ NO ⃝

CONVULSIONES O EPILEPSIA DEFECTOS DE NACIMIENTO TIENE ALERGIA A ALGÚN ALIMENTO MENCIONE EL ALIMENTO
SI ⃝ NO ⃝ si ⃝ no ⃝ AL QUE ES ALÉRGICO
SI ⃝ NO ⃝
INFECTOCONTAGIOSOS: VIH SI ( ) NO ( ) MENCIONA TRATAMIENTO:

¿TIENE ANTECEDENTES DE FRACTURAS O TRAUMATISMOS? MENCIONE DONDE FUE LA FRACTURA Y HACE CUANTO TIEMPO FUE
SI ⃝ NO ⃝

¿TIENE ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS? MENCIONE QUE CIRUGÍA FUE Y HACE CUANTO TIEMPO FUE
SI ⃝ NO ⃝
3.0 ANAMNESIS PSICOLÓGICA

¿HA TOMADO O TOMA PASTILLAS PARA CONTROLAR ATAQUES DE MENCIONE QUE TIPO DE TRATAMIENTO Y CUÁNTO TIEMPO LLEVA CON ESE
NERVIOS,DEPRESIÓN ? TRATAMIENTO
SI ⃝ NO ⃝
SUFRES DE DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO? R: SI ( )NO ( ) QUÉ MEDIDAS EMPLEAS PARA MEJORAR ÉSTA CONDICIÓN?
R:______________________________________________________

¿HA ESTADO EN TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO O PSICOLÓGICO? MENCIONE QUE TIPO DE TRATAMIENTO Y CUÁNTO TIEMPO LLEVA CON ESE
TRATAMIENTO
SI ⃝ NO ⃝

¿CUENTAS CON DIAGNÓSTICO DE ANSIEDAD O NERVISOSIMOS ESPECIFIQUE QUE TRATAMIENTO HA RECIBIDO O MEDIDAS CORRECTIVAS
CONSTANTE ?
SI ⃝ NO ⃝

7.0 ANAMNESIS OFTALMOLÓGICA

UTILIZA LENTES DE AUMENTO ¿DESDE QUE EDAD HA UTILIZADO ¿SABE QUE PROBLEMAS MENCIONE EL TIPO DE PROBLEMA
LENTES? VISUALES PADECE? VISUAL QUE PADECE
SI ⃝ NO ⃝
SI ⃝ NO ⃝
DESCONOZCO ⃝
¿CONOCE QUE GRADUACIÓN UTILIZA EN ¿PRESENTA DIFICULTAD PARA DISTINGUIR COLORES? ¿HA PRESENTADO MOLESTIA ANTE LA
LOS LENTES? (DALTONISMO) LUZ?
SI ⃝ NO ⃝ MENCIONE SU SI ⃝ NO ⃝ CUALES COLORES SI ⃝ NO ⃝
GRADUACIÓN OCASIONALMENTE ⃝

2
 ¿CÓMO CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD ACTUAL? MENCIONE SI TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD QUE NO HAYA SIDO MENCIONADO
EN LAS PREGUNTAS ANTERIORES
EXCELENTE ⃝ ACEPTABLE ⃝
MALA ⃝

**PARA USO EXCLUSIVO DE SERVICIO MÉDICO**

11.0 SIGNOS VITALES /ÍNDICE DE MASA CORPORAL/INTERROGATORIO/ANTROPOMETRÍA/EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA FRECUENCIA TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA (°C) GLUCOSA CAPILAR
CARDIACA RESPIRATORIA MM/HG °C
/MIN /MIN

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

PES TALLA ÍNDICE DE MASA ESTATUS DE IMC
O CORPORAL
M Normal Sobrepeso Obesidad
KG
MEDICIÓN ANTROPOMÉTRICA
PERIMETRO CINTURA PERIMETRO CADERA INDICE CINTURA CADERA

EXPLORACIÓN FÍSICA
ÁREA DE EXPLORACIÓN RESULTADO DE LA PATOLOGÍA ENCONTRADA
EXPLORACIÓN

CABEZA Y CARA CUELLO Y CARTILAGO

TIROIDES

NARIZ COLUMNA

BOCA Y DIENTES ABDOMEN

OJOS EXTREMIDADES SUPERIORES

OREJAS Y OIDOS EXTREMIDADES INFERIORES

TORAX MARCHA

EXTREMIDADES INFERIORES DERECHA IZQUIERDA OTRAS OBSERVACIONES

FLEXIÓN/EXTENSIÓN RODILLA
FLEXIÓN/EXTENSIÓN TOBILLO
TORSIÓN/ EVERSIÓN TOBILLO

EXTREMIDADES SUPERIORES DERECHA IZQUIERDA

FLEXIÓN/EXTENSIÓN/ABDUCCIÓN
HOMBRO
FLEXIÓN EXTERNA E INTERNA
HOMBRO
FLEXIÓN/EXTENSIÓN CODO
PRONACIÓN/SUPINACIÓN
ANTEBRAZO
FLEXIÓN/EXTENSIÓN MUÑECA
ABDUCCIÓN/ADUCCIÓN MUÑECA

3
 12.0 EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

con ambos ojos agudeza visual ojo derecho agudeza visual ojo izquierdo
agudeza visual con agudeza visual sin lentes agudeza visual con agudeza visual sin agudeza visual agudeza visual sin
lentes lentes lentes con lentes lentes

15.0 DIAGNÓSTICOS

15.0 DICTAMEN
apto no apto Apto condicionado

Nombre y firma del empleado Servicio Médico

Por medio de la presente hago constar que mis respuestas son
verdaderas. Dr.DR.
Benigno
JAVIERAntonio Jimenez
MARTÍNEZ Velazquez
BOLAÑOS
CED. PRO 6526284

4
 Ciudad de México. a de del 20 .
AVISO DE PRIVACIDAD
PARA LA REALIZACION DE EXAMENES MEDICOS

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