NIVEL DE ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD

ATENCIÓN AD
Segundo Nivel de Cuidados Unidad de
Atención intensivos cuidado CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
intensivos Objetivo: Controlar el estado de la piel de la paciente con riesgo de ulceras por presión además de complacer las
necesidades de confort del paciente.

DOMINIO 11: Seguridad/Protección RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE 02: Lesión física MEDICIÓN INICI DIANA FINAL
O
CÓDIGO DEL DX: 00046 1004: Estado nutricional 100402: Ingestión de Escala b 1 2 4
alimentos 1.- Desviación grave del rango
ETIQUETA: Integridad de la piel deteriorada normal
100408: Ingesta de 2.- Desviación sustancial del 1 2 4
DEFINICIÓN: Epidermis y / o dermis alterada líquidos rango normal
3.- Desviación moderada del
100411: Hidratación rango normal 1 4 5
DIAGNÓSTICO NANDA: Integridad de la piel 4.- Desviación leve del rango
deteriorada relacionado con humedad, protección de la normal
integridad de los tejidos manifestado por, superficie de 5.- Sin desviación del rango
la piel alterada, piel macerada, edema generalizado. normal
101: Integridad tisular: Piel y 110101: Temperatura de Escala a 1 3 4
membranas mucosas la piel 1.- Gravemente
comprometido
110104: Hidratación 2.- Sustancialmente
comprometido
1101088: Textura 3.- Moderadamente
comprometido
110113: Integridad de la 4.- Levemente comprometido 1 2 4
piel 5.- No comprometido
1 2 4

110105: Pigmentación 1 2 4
anormal Escala n
1.-Grave 1 3 4
110115: Lesiones 2.-Sustancial
cutáneas 3.-Moderado
4.-Leve 1 4 5
5.-Ninguno
1 3 5

1 4 5
 0909: Estado neurológico 90923: Orientación Escala a
cognitiva 1.- Gravemente 1 3
comprometido 4
2.- Sustancialmente
90924: Capacidad comprometido
1 3 4
cognitiva 3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente comprometido
5.- No comprometido

0603: Severidad de la 60308: Edema Escala n

sobrecarga de líquidos generalizado 1.-Grave
2.-Sustancial
1 2 3
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: D Apoyo nutricional Campo: 1 Fisiológico básico Clase:L Control de la piel/herida Campo: 2 Fisiológico: Complejo

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE 6800: INTERVENCIONE INDEPENDIENTE

1160: Monitorización nutricional 3590: Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

116003: Obtener medidas antropométricas
de la composición corporal (IMC, peso
talla, circunferencia de la cintura, medición
de los pliegues cutáneos)
Indicador objetivo y tiene como propósito
cuantificar la variación en las dimensiones
físicas y la composición del cuerpo
humano verificando asi si presenta
variacion en cuanto a su composicion
corporal siendo este un indicativo de
alguna complicacion. (1)
359001: Observar si hay enrojecimiento, calor
extremo, edema en la piel.
Es un indicativo de presentar úlceras por
presión, las personas que corren mayor
riesgo de padecer son las que tienen
afecciones médicas que limitan su
capacidad para cambiar de posición,
pueden desarrollarse en el transcurso de
horas o días. (3)

Uno de los sintomas del edema es el aumento Cambios inusuales en el color o en la

116004: Vigilar las tendencias de pérdida o 359002: Observar el color, tumefacción, textura
de peso repentino o rapido en el paciente, textura de la pie son signos de advertencia
ganancia de peso
causada por la acumulación anormal de líquidos de las úlceras por presión. (4)
en el cuerpo, se da con mayor frecuencia en los
pies, las piernas, manos, brazos, cara y
abdomen. (2)

Clase: Control de la perfusión tisular
N Complejo
INTERVENCIONE INDEPENDIENTE:
4070: Precauciones circulatorias
ACTIVIDADES
359006: Observar si hay zonas de decoloración Las úlceras pasan por distintos estadios que
y pérdidas de la integridad de la piel. se diferencian por su profundidad, su
severidad y otras características. El grado
de daño de la piel y los tejidos oscila desde
cambios en el color de la piel hasta una
lesión profunda. Una persona con edema
puede experimentar también úlceras, cambios de
color en la piel. (5)
Es importante mantener la piel limpia y
359008: Observar si hay excesiva sequedad o seca. Por lo cual se debe limpiar la piel tan
humedad en la piel pronto como se encuentre humeda, o
colocar cremas para evitar la aparicion de la
ulceras en pacientes encamados por largos
periodos de tiempos.
Campo: 2 Fisiológico: Clase: I Control Neurológico Campo:2 Fisiológico:
complejo
INTERVENCIONE INDEPENDIENTE:
2620: Monitorización neurológica
FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO
407001: Realizar una evaluación exhaustiva de
la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de la extremidad, así como índice
tobillo-brazo)
Es síntoma de que la circulación no
funciona correctamente, es decir, que a las
células y tejidos de las extremidades no
está llegando suficiente flujo sanguíneo, y
por lo tanto tampoco oxígeno. Así tambien
la eliminación de los desechos y CO2, está
disminuida. (6)
262002: Vigilar el nivel de conciencia En la exploración de pacientes con un
deterioro del nivel de conciencia, tras
estabilizar al paciente, es importarte
realizar una exploración neurológica de
forma sistemática evaluando
principalmente: apertura ocular ante
estímulo, respuesta verbal y respuesta
motora. Se realizará de forma repetida para
detectar cambios sutiles, que puedan ser
significativos.(7)

262003: Comprobar el nivel de orientación Una vez realizado el examen neurológico

establece una categoría para el grado de
gravedad. A partir de aquí el profesional podrá
definir un pronóstico inicial y, lo más
importante, marcar los pasos de actuación
diagnóstica y terapéutica siguientes . (8)

Clase: Control de inmovilización Campo: 2 Fisiológico:Fisiológico:

Campo: básico Clase:
Clase:
Campo: I 2 Control
Fisiológico:
Neurológico Campo:2
Clase:
Campo:
Campo:I 2 Control
Fisiológico:
Neurológico
Fisiológico: Campo:
Clase:
CampI
C 01 Complejo Complejo Complejo
complejo

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE:
0840: cambio de posición
84013: Poner apoyos en las zonas
edematosas (almohada debajo de los
brazos)
Colocar al paciente encamado en
posiciones adecuadas con almohadas
en zonas de fricción con el objeto de
mantener y mejorar la tolerancia a la
presión de los tejidos, para prevenir ulceras
por presión ocasionadas por fricción o
presión.(8)

84017: Evitar colocar al paciente en una Si no se trata, el edema puede causar

posición que le aumente el dolor
hinchazón cada vez más dolorosa, la
hinchazón generalizada produce mayor
presión en las prominencias óseas
impulsando la formación de llagas o
cizallamiento a nivel de la piel, el dolor
incrementara según el tipo de úlcera
producida por la debilidad de la piel debido
a el acumulo de liquido por la retención del
mismo.(9)
84032: Girar al paciente inmovilizado al
menos cada 2 horas
Cambiar de posición a un paciente en la
cama cada 2 horas ayuda a mantener la
sangre circulando. Esto le ayuda a la piel a
mantenerse saludable y prevenir escaras
El momento de cambiar de posición a un
paciente es una buena oportunidad para
revisarle la piel en busca de enrojecimiento
y llagas.(10)

Elaboró: GRUPO DE ROTACIÓN 3 Docente: Lic. Myriam Parra Fecha de Elaboración: 12/01/2022
Referencia bibliografica

1. Montesinos H. Crecimiento y antropometría: aplicación clínica. Acta Pediátr Mex [Internet]. 2014 [citado 10 Ene 2023]; 35:159-165. Disponible en:
https://www.scielo.org.mx/pdf/apm/v35n2/v35n2a10.pdf.
2. Cancer.net. Retención de líquidos o edema [Internet]. 2019 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://www.cancer.net/es/asimilaci%C3%B3n-con-
c%C3%A1ncer/efectos-f%C3%ADsicos-emocionales-y-sociales-del-c%C3%A1ncer/manejo-de-los-efectos-secundarios-
f%C3%ADsicos/retenci%C3%B3n-de-l%C3%ADquidos-o-edema.
3. Mayoclinic. Úlceras de decúbito (úlceras por presión) [Internet]. Mayoclinic, 2022 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-
es/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893.
4. CUN. Ulceras por presión [Internet]. Clinica Universidad de Navarra, 2022 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-
tratamientos/cuidados-casa/ulceras-presion.
5. Figueras M. Circulación periferica. Revista Acoforma [Internet]. 2016 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://revistaacofarma.com/articulos/consejo-
farmaceutico/circulacion-periferica/.
6. Neurowikia. Estado de Conciencia [Internet]. Neurowiki 2020 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en: http://www.neurowikia.es/content/estado-de-conciencia.
7. Elsevier. Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación [Internet]. Elsevier, 2017 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en:
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow.
8. Florez A, Gallardo L, Gutiérrez A, Romero A. Cambio postural. Manual de Protocolos y procedimientos generales de enfermería [Internet]. 2010 [citado 10
Ene 2023]. Disponible en:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_201
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9. Medlineplus. Voltear a los pacientes en la cama [Internet]. Medlineplus, 2021 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000426.htm#:~:text=Cambiar%20de%20posici%C3%B3n%20a%20un,busca%20de%20enrojeci
miento%20y%20llagas.
10. Mayoclinic. Edema [Internet]. Mayoclinic, 2021 [citado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/edema/symptoms-causes/syc-20366493#:~:text=Si%20no%20se%20trata%2C%20el,Rigidez.