INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS

COORDINACIÓN DE ENFERMERÍA

Proceso Enfermero
Nombre del paciente: __________________________________________________________ Edad: ___________________

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 4 Actividad/descanso DOMINIO: II PUNTUACIÓN

Salud fisiológica INDICADORES DIANA ESCALA DE MEDICIÓN
CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares CLASE: E
Cardiopulmonar 041508 Saturación de 1 3 1. Gravement
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADO: oxígeno e
00032 Patrón de respiración ineficaz Estado comprometi
r/c hipoxia, utiliza músculos accesorios para respiratorio do
respirar, hiperventilación 041510 Uso de 2 4 2. Sustancialm
m/p mayor esfuerzo físico, fatiga músculos accesorios ente
comprometi
do
041514 Disnea de 1 3 3. Moderada
esfuerzo mente
comprometi
do
4. Levemente
comprometi
do
5. Ninguno
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Proceso Enfermero

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 1 Fisiológico básico Clase C Control de la
inmovilidad
Intervención: 0740 Cuidados del paciente encamado
Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama o colchón
terapéutico adecuado
- Cambiar de posición al paciente, según lo
indique el estado de la piel
- Colocar al paciente con una alineación corporal
adecuada
- Colocar en la cama una base de apoyo para los
pies
- Realizar ejercicios de rango de movimiento
pasivos y/o activos
Dominio 2 Fisiológico complejo Clase K Control respiratorio
Intervención: 3320 Oxigenoterapia
Actividades:
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno
- Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera
con los intentos de respirar del paciente
- Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxigeno cada
vez que se retire el dispositivo
- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno
- Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a las
cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia

- Observar si se producen lesiones de la piel por fricción del

dispositivo de oxígeno

EVALUACIÓN

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PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 11 Seguridad/protección DOMINIO: II PUNTUACIÓN

Salud fisiológica INDICADORES DIANA ESCALA DE MEDICIÓN
CLASE: 2 Lesión física CLASE: K
Digestión y 101004 Capacidad de 2 3 1. Gravement
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: nutrición masticación e
RESULTADO: comprometi
00039 Riesgo de aspiración 1010 Estado de do
R/c Dificultad para tragar, disminución de la deglución 101012 2. Sustancialm
motilidad gastrointestinal, despeje ineficaz de las Atragantamiento, tos o 2 4 ente
vías aéreas náuseas comprometi
do
3. Moderada
101013 Esfuerzo 1 3 mente
deglutorio aumentado comprometi
do
4. Levemente
101015 Mantiene la comprometi
cabeza relajada y el 3 5 do
tronco erecto 5. Ninguno
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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 4 Seguridad Clase V Control de riesgos
Intervención: 3200 Precauciones para evitar la
aspiración
Actividades:
- Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar
un bolo antes de la deglución
- Trocear los alimentos en porciones pequeñas
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno,
reflejo nauseoso y capacidad deglutoria
- Mantener el equipo de aspiración disponible.
- Proporcionar la alimentación en pequeñas
cantidades.
- Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes
- Romper o desmenuzar las pastillas antes de su
administración.
Dominio 1 Fisiológico básico Clase D Apoyo nutricional
Intervención: 1860 Terapia de deglución
Actividades:
- Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar
con el paciente en la deglución
- Evitar el uso de pajitas para beber
- Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos
después de terminar de comer.
- Enseñar al paciente a no hablar mientras come, según
corresponda
- Observar si hay signos y síntomas de aspiración

- Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y deglutir

EVALUACIÓN

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PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 4 Actividad/descanso DOMINIO: I PUNTUACIÓN

Salud funcional INDICADORES DIANA ESCALA DE MEDICIÓN
CLASE: 2 Actividad/ejercicio CLASE: C
Movilidad 020414 Movimiento 2 3 1. Gravement
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADO: articular e
0204 comprometi
00298 Disminución de la tolerancia a la actividad Consecuencias de do
R/c malestar de esfuerzo, disnea de esfuerzo, expresa la inmovilidad: 020411 Fuerza 1 2 2. Sustancialm
fatiga, debilidad generalizada fisiológicas muscular ente
m/p disminución de la fuerza muscular, comprometi
desequilibrio entre oxígeno oferta/demanda, do
movilidad física deteriorada 020421 Capacidad 2 4 3. Moderada
vital mente
comprometi
do
020405 Hipoactividad 3 5 4. Levemente
intestinal comprometi
do
5. Ninguno
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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 1 Fisiológico básico Clase F Facilitación del
autocuidado
Intervención: 3540 Prevención de úlceras por presión
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo
establecida para valorar los factores de riesgo
del individuo (escala de Braden).
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
- Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas,
según corresponda
- Poner el programa de cambios posturales al lado
de la cama, según corresponda.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y
demás puntos de presión al cambiar de posición
al menos una vez al día.
- Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin
arrugas
Dominio 1 Fisiológico básico Clase A Control de actividad y ejercicio
Intervención: 0202 Fomento del ejercicio: estiramientos
Actividades:
- Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en
función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales
- Enseñar a extender lentamente el músculo/articulación hasta el
punto de estiramiento máximo (o un punto de molestia razonable)
manteniendo la extensión durante el tiempo especificado y
posteriormente relajar lentamente los músculos estirados.
- Realizar demostraciones de los ejercicios, si es preciso
- Controlar la tolerancia al ejercicio (presencia de síntomas tales
como disnea, taquicardia, palidez, mareos y dolor o inflamación
muscular) durante el mismo

EVALUACIÓN

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Proceso Enfermero
Nombre del paciente: __________________________________________________________ Edad: ___________________

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 4 Actividad/descanso DOMINIO: II PUNTUACIÓN

Salud fisiológica INDICADORES DIANA ESCALA DE MEDICIÓN
CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares CLASE: E
Cardiopulmonar 040001 Presión 2 3 1. Gravement
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADO: sanguínea sistólica e
0400 Efectividad comprometi
00267 Riesgo de presión arterial inestable de la bomba do
r/c inconsistencia con el régimen de medicación cardíaca 040019 Presión 4 5 2. Sustancialm
sanguínea diastólica ente
comprometi
do
040026 Disnea de 2 4 3. Moderada
esfuerzo leve mente
comprometi
do
040030 Intolerancia a 1 3 4. Levemente
la actividad comprometi
do
5. Ninguno
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COORDINACIÓN DE ENFERMERÍA

Proceso Enfermero

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Dominio 4 Seguridad Clase V Control de riesgos Dominio

Intervención: 2395 Control de la medicación
Actividades:
- Documentar el nombre, dosis, frecuencia y vía de
administración del fármaco en la lista de
medicaciones.
Intervención: 6680 Monitorización de los signos vitales
Actividades:
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio, según corresponda
- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial

- Controlar las medicaciones con los cambios del - Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las
estado del paciente o con los cambios de medicaciones, si es posible
medicación
- Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y
- Enseñar al paciente y a la familia a obtener todas después de la actividad, según corresponda
las medicaciones en una farmacia para disminuir el
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos
riesgo de error.
- Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de
- Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel
la piel
activo en el manejo de la medicación

EVALUACIÓN

ELABORÓ: ________________________________________