UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA

PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SEMESTRE IV- CICLO IV- AULA- TURNO MC

TEMA:

Proceso de atención de enfermería

INTEGRANTES:

Arias De la Rosa Mabel Sarai

Carhuas Bellido Karina Lisbeth

Cárdenas Lagos Camila

Chancahuaña Fernandez Yanira

Chipana Cruces Anacristina

Espino Yarasca Michelle Stefany

Huamani Ore Mary Leticia

CURSO:

Cuidado Enfermero II

DOCENTE:

Consuelo Gutierrez Ventura

ICA - PERÚ
2022
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PRESENTACIÓN DE PLAN DE CUIDADOS

CASO CLÍNICO

Paciente varón con las siglas D.J.R de 87 años, es curado por su enfermero de atención
primaria (EAP) en su domicilio tres días a la semana, debido a su falta de independencia
para acudir al centro de salud. Presenta úlcera por presión (UPP) en el sacro con difícil
curación debido al estado de encamado del paciente, a pesar de cambios posturales.

El paciente refiere que vive en el domicilio con su esposa, cuidadora principal del mismo.
Su familiar refiere que también presenta buen aspecto en cuanto a higiene y cuidado y que
también lleva la ropa adecuada. En cuanto a la eliminación, precisa pañales, lo que dificulta
la cura de la UPP. Tras realizar un seguimiento de la úlcera, se observa una mejoría de la
misma, valorando espaciar la cura a dos días a la semana (martes y jueves).

La úlcera es de unos 2×3 cm, no exudativa, presenta algunas pequeñas zonas con fibrina,
pero resto con abundante tejido de granulación. No se aprecia olor. Piel perilesional
íntegra. Se realiza cura según protocolo: limpieza con suero fisiológico y prontosan, iruxol+
hidrogel en zonas con fibrina, corpitol en zonas sin lesión, cubierto con Allevyn Sacrum.

FUNCIONES VITALES:

P.A: 125/82
F.C: 79 ppm
F.R: 20 lpm
T °: 36.9°C

CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

Elección del
Caso Datos de
filiación.
Nombre: D.J.R
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Avanzada
Edad cronológica:87 años
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de nacimiento: 15/10/1935
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Dependiente
Estado civil: Casado
Número de hijos: 2
Religión: católico
Domicilio: calle independencia s/n
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VALORACIÓN:

DATOS OBJETIVOS: DATOS SUBJETIVOS:

NOMBRE: D.J.R  El paciente refiere que vive en el
SEXO: Masculino domicilio con su esposa, cuidadora
EDAD: 87 años principal del mismo.
Funciones vitales:
P.A: 125/82  Su familiar refiere que también
F.C: 79 p.p.m presenta buen aspecto en cuanto a
F.R: 20 l.p.m higiene y cuidado y que también lleva
T °: 36.9°C la ropa adecuada.
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CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO PROBLEMA CAUSA CONCLUSIÓN

ALTERADO ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA DIAGNÓSTICA
NANDA) RELACIONADO
Dominio 11: Deterioro de la
Seguridad / integridad cutánea
Protección Deterioro de Inmovilización úlcera por R/C inmovilización
Clase 2: la integridad física presión en el física M/P úlcera
Lesión Física cutánea sacro. por presión en el
Código: sacro.
00046

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN

1. Priorización de los diagnósticos enfermeros.

2. Esquema de Plan de Atención

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA NOC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 1 CLASE: 2 DOMINIO: 2

Seguridad / Lesión Salud fisiológica
Protección física CLASE: L
Integridad tisular
DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
ENFERMERIA (NOC) INDICADOR
(NANDA)

Ninguno (1)
110321: Escaso (2)
4-2
(1103)
Disminución del Moderado (3)
Curación de
tamaño de la Sustancial (4)
la herida por Extenso (5)
segunda herida.
intención
Deterioro de la
integridad cutánea Gravemente comprometido (1)
R/C inmovilización 110113: Sustancialmente comprometido (2)
Moderadamente comprometido (3)
4-2
física M/P úlcera Integridad de la Levemente comprometido (4)
por presión en el piel No comprometido (5
saco.
(1101)
Integridad tisular:
piel y Grave (1)
3-3
membranas 110115:
Sustancial (2)
Moderado (3)
mucosas Lesiones Leve (4)
Ning (5)
cutáneas
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CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN

CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO:

DOMINIO: FISIOLÓGICO: COMPLEJO Facilitar la curación de úlceras por presión

CLASE: L control de piel/heridas
CÓDIGO: 0840

ACTIVIDADES

● Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circulante.

● Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
● Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte de
oxígeno a la zona
● Aplicar vendajes, si está indicado
● Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
● Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
● Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
● Mojar con solución salina, según corresponda.

CAMBIO DE POSICIÓN

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO:

DOMINIO: FISIOLÓGICO: BÁSICO Colocación deliberada del paciente o de una parte

CLASE: C control de la inmovilidad corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o
CÓDIGO: 0840 psicológico

ACTIVIDADES

● Proporcionar un colchón firme

● Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda
● Colocar en la posición terapéutica especificada
● Girar al paciente inmovilizado de al menos 2 horas, según el programa específico,
según corresponda
● Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi fowler), cuando
corresponda
● Evitar colocar al paciente al paciente en una posición que le aumente el dolor
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CAPÍTULO V: EVALUACIÓN

- Evaluación del logro de objetivos y atención.

- Evaluación del proceso.

Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

SOAPIE

S El paciente refiere que vive en el domicilio con su esposa, cuidadora

principal del mismo.

NOMBRE: D.J.R Funciones vitales:

0 SEXO: Masculino P.A: 125/82 F.C: 79 ppm
EDAD: 87 años F.R: 20 l.p.m T °: 36.9°C

Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física

A M/P úlcera por presión en el sacro.

El paciente logrará curar o disminuir sus heridas de la integridad

P cutánea por segunda intención, y tendrá una puntuación.

Aplicar vendajes, si está indicado

Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
I Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
Mojar con solución salina, según corresponda.

Objetivo logrado, el paciente logró disminuir sus heridas de segunda

E intención y que también disminuyo el tamaño de sus heridas a una
puntuación diana de 5.