Las cámaras del corazón son cuatro: dos aurículas y dos ventrículos; las cámaras derechas están

separadas de las izquierdas por el tabique interauricular y el interventricular, respectivamente. Los

ventrículos son las bombas más activas y de ellos depende principalmente el funcionamiento del
corazón. Las aurículas contribuyen al llenado de los ventrículos con su contracción y, en
condiciones normales, representan el 20% del volumen de llenado. Las válvulas son puertas que
existen entre las diferentes cámaras y que obligan a la sangre a seguir una dirección para que no
retroceda una vez que entra el flujo sanguíneo en el corazón. La válvula tricúspide está situada
entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho; la válvula pulmonar, entre el ventrículo derecho
y la arteria pulmonar; la válvula mitral se encuentra entre la aurícula izquierda y el ventrículo
izquierdo; y la válvula aórtica, entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Las dos válvulas situadas en
el lado derecho (tricúspide y pulmonar) dirigen la sangre que entra procedente del organismo
hacia el pulmón, donde se oxigena; desde allí retorna a la aurícula izquierda, para pasar después a
través de las válvulas mitral y aórtica, que ordenan a la sangre seguir la dirección hacia el
organismo a fin de llevarle oxígeno y nutrientes. Todas las válvulas normales tienen tres puertas o
valvas, excepto la mitral, que sólo tiene dos. Sólo pensar que las válvulas se abren y cierran 60
veces por minuto implica que realizan perfectamente su función 86.400 veces en un día. Al año,
serían más de 31,5 millones de veces.

Estenosis mitral:

Las valvas de la válvula se endurecen, calcifican y se vuelven incapaces de abrirse totalmente. Es la

obstrucción al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole

Etiología

La causa más frecuente es la fiebre reumática en la juventud (más habitual en mujeres), aunque
cada vez es más común la estenosis mitral por afectación degenerativa y por calcificación de la
válvula mitral, menos frecuente es que sea congénita y se manifiesta durante la lactancia o
infancia temprana, o se produce en adultos de edad avanzada por calcificación del anillo valvular.

La comunicación interauricular se asocia a estenosis mitral (generalmente de origen reumático) en

el síndrome de Lutembacher.

Es la más frecuente de las valvulopatías en nuestro medio. De los pacientes que tienen cardiopatía
reumática, del 25-30 % tienen después una estenosis mitral pura y hasta el 40 % tienen estenosis
mitral combinada con insuficiencia mitral. Dos tercios de todos los pacientes que tienen estenosis
mitral reumática pertenecen al sexo femenino.

Patogénesis. La estenosis mitral se caracteriza por el reemplazo valvular del tejido valvular por
fibroso, además de rigidez y fusión del aparato valvular Conforme aumenta la resistencia al flujo
por la válvula, la aurícula izquierda se dilata y la presión auricular izquierda se eleva. Al final, el
aumento en la presión auricular izquierda se transmite al sistema venoso pulmonar, lo que causa
congestión pulmonar. La superficie normal de la válvula mitral es de 4 cm2 a 5 cm2. Los síntomas
se desarrollan conforme se incrementa el gradiente a través de la válvula, por lo que la presión
auricular izquierda se vuelve mayor que la ventricular izquierda. Conforme el trastorno avanza,
aparecen síntomas de descenso en el gasto cardíaco durante el esfuerzo extremo u otras
situaciones que causen taquicardia y, por tanto, acorten el tiempo de llenado diastólico. En las
etapas avanzadas de la enfermedad, la resistencia vascular pulmonar aumenta y se desarrolla
hipertensión pulmonar; esto aumenta la presión contra la que debe bombear el ventrículo
derecho y al final causa insuficiencia cardíaca derecha.

En primer lugar, el flujo de sangre hacia el organismo disminuye, por lo que no cumple la misión
de aportar oxígeno y nutrientes a las células. En segundo lugar, la sangre se retiene aguas atrás y,
dependiendo de la válvula afectada, ocasiona síntomas congestivos pulmonares, hepáticos o de
los miembros inferiores.

La dilatación y la pérdida de función de las aurículas, fundamentalmente en las lesiones mitrales,

determinan la aparición de trastornos del ritmo (arritmia). El trastorno del ritmo cardíaco o
arritmia más frecuente es la fibrilación auricular, en la cual las aurículas se mueven de forma
ineficaz, como un saco de gusanos, permitiendo que la sangre se estanque y origine trombos, con
el consiguiente riesgo de que éstos se suelten (embolismo), bien sea al cerebro o al resto del
organismo (embolismo sistémico).

Clinica

Como consecuencia, aparecen Los edemas son uno de los síntomas de insuficiencia valvular.
fundamentalmente los síntomas de disnea (funcionamiento y enfermedades el ejercicio), edemas
(hinchazón no dolorosa y blanda de los tobillos) y, en casos más avanzados, ortopnea (necesidad
de dormir con más almohadas) y crisis de disnea paroxística nocturna (disnea que interrumpe el
sueño y se acompaña de tos y expectoración espumosa sonrosada). Es lógico pensar que los
pacientes con enfermedad valvular tienen, en general, ciertas limitaciones para realizar
actividades deportivas y/o ejercicios físicos excesivos. El embarazo empeora los síntomas y se
produce un aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en este período. La dilatación de la
aurícula hace que el paciente entre en fibrilación auricular, arritmia que se percibe como
palpitación rápida e irregular y que se acompaña de un aumento de la disnea. El problema de esta
arritmia es el alto riesgo de ocasionar embolias cerebrales o sistémicas. Incluso a veces es la
primera manifestación de la enfermedad en caso de estenosis mitral. Por último, ante la presencia
de esputos manchados de sangre (hemoptisis) el paciente deberá acudir a su médico.

Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas de la estenosis mitral dependen de la gravedad de

la obstrucción y se relacionan con el aumento en la presión auricular izquierda y la congestión
pulmonar, descenso del gasto cardíaco por el llenado ventricular izquierdo alterado y el
crecimiento auricular izquierdo con desarrollo de arritmias auriculares y trombos murales. Los
síntomas son los de la insuficiencia cardíaca, con congestión pulmonar, disnea paroxística
nocturna y ortopnea. Las palpitaciones, dolor torácico, debilidad y fatiga son quejas frecuentes.
Los latidos auriculares prematuros, la taquicardia auricular paroxística y la fibrilación auricular
pueden ser resultado de la distensión de la aurícula izquierda. Entre el 30% y el 40% de los
pacientes con estenosis mitral sintomática desarrolla fibrilación auricular . En conjunto, la
fibrilación y la distensión predisponen a la formación de trombos murales. El riesgo de
embolización arterial, en particular un accidente cerebrovascular, es mucho mayor en las personas
con fibrilación auricular.
Fisiopatología Después de uno o varios brotes agudos de carditis reumática o sus recidivas, todos
los aspectos anatomopatológicos que se refirieron se instalan entre 2-10 años. Normalmente el
orificio valvular mitral tiene un área entre 4-6 cm2 y puede llegar a tener en los casos graves,
menos de 1 cm2 Al alcanzarse una estrechez valvular crítica el flujo sanguíneo a través de la
válvula disminuye, lo que ocasiona a su vez una disminución del gasto cardiaco, con los
consiguientes efectos deletéreos. A cualquier nivel dado de gasto cardiaco, la taquicardia aumenta
el gradiente de presión valvular transmitral y eleva más la presión en la aurícula izquierda, esto
explica la aparición de disnea y edema pulmonar desencadenado de forma habitual por la
taquicardia que se debe a ejercicio, tensión emocional, relaciones sexuales, infección y fibrilación
auricular con respuesta ventricular rápida. La gestación, la hipervolemia y el hipertiroidismo
aumentan el flujo valvular mitral y por tanto el gradiente de presión transvalvular, por lo que es
frecuente que la primera manifestación clínica de una estenosis mitral en una mujer joven
aparezca durante la gestación. La presión en la aurícula izquierda, que normalmente no sobrepasa
los 10 mmHg, puede llegar en reposo hasta 20-25 mmHg en la estenosis moderada o crítica y con
el ejercicio hasta 30-35 mmHg. Como las venas pulmonares carecen de válvulas, estas presiones se
trasmiten de manera retrógrada a los capilares pulmonares y hay una elevación de las resistencias
del circuito menor y el consiguiente cuadro de edema intersticial pulmonar, lo que origina disnea,
y en casos extremos se llega al edema agudo del pulmón. La presión de la arteria pulmonar
aumenta y cuando la presión sistólica se encuentra por encima de 60 mmHg, se crea un obstáculo
mecánico importante al vaciamiento del ventrículo derecho, con elevación de la presión diastólica
final de este ventrículo. El pulmón reacciona con una constricción de sus vasos lo que aumenta
aún más las resistencias vasculares en las arteriolas y pequeñas arterias pulmonares. Contra esta
resistencia de los vasos pulmonares debe luchar el ventrículo derecho, por lo que tiene que
aumentar su trabajo mecánico; en estadios finales claudica apareciendo entonces la insuficiencia
cardiaca derecha.

Cuadro clínico Los síntomas que con mayor frecuencia manifiestan los pacientes con estenosis
mitral son los siguientes:

Disnea: El principal síntoma de la estenosis mitral es la disnea de esfuerzo, que en gran medida se
debe a la reducción de la distensibilidad pulmonar; el ejercicio extremo, la excitación, la fiebre, la
anemia grave, la taquicardia paroxística, el coito, el embarazo y la tirotoxicosis pueden
desencadenar un aumento marcado de la presión de la aurícula izquierda que causa disnea y tos.

Los pacientes que tienen estenosis mitral grave tienen limitaciones para sus actividades cotidianas.
La redistribución de la sangre desde las porciones declives al pulmón, que se produce en posición
de decúbito, causa ortopnea y disnea paroxística nocturna. El edema pulmonar aparece cuando
hay un aumento brusco del flujo a través de un orificio mitral muy estrecho.

Hemoptisis: Manifestación alarmante, tanto para el paciente como para el médico, que suele
presentarse en la estenosis mitral crítica, pero también en cuadros hemodinámicos menos graves.

Tos: Es un síntoma frecuente, causada a veces por la congestión

Dolor precordial, angina de pecho: Se presenta en un 15 % de los pacientes con estenosis mitral,
debido muchas veces a la hipertensión del circuito derecho, por ateroesclerosis coronaria asociada
o embolizaciones coronarias.
 Tromboembolismo pulmonar y embolizaciones sistémicas: Se presentan en el 20 % de los
enfermos, preferentemente en los que cursan con crecimiento significativo de la aurícula izquierda
y con fibrilación auricular. La embolia puede ser el primer síntoma de una estenosis mitral y afecta
a pacientes que tienen estenosis mitral ligera, incluso antes que aparezca la disnea. Los émbolos
pueden afectar los vasos cerebrales, la circulación coronaria y causar infarto del miocardio o
angina de pecho, émbolos renales responsables de la aparición de HTA sistémica o de infartos
renales.

Cianosis: Es ligera y resulta de un gasto cardiaco bajo; a ella se debe la facies mitral. Otros
síntomas y signos llamativos: El paciente puede presentar ronquera (síndrome de Ortner) por
compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo; disfagia, aunque poco frecuente en nuestro
medio, y astenia, que puede ser consecuencia del gasto cardiaco bajo. La hipertensión venosa
sistémica, la hepatomegalia, el edema, la ascitis y el hidrotórax son signos de estenosis mitral
grave con elevación de la resistencia vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.

Examen físico Facies mitral: Aunque poco frecuente, se observa en la estenosis mitral grave,
asociada a un gasto cardiaco bajo y a vasoconstricción periférica. Se caracteriza porque en ella
alterna la palidez con mejillas y labios rojos y ligeramente cianóticos. Pulso: El pulso arterial, con
preferencia el radial, casi siempre es normal, aunque en los pacientes que tienen reducción del
volumen sistólico el pulso puede tener una amplitud disminuida como expresión de un gasto
cardiaco bajo. En caso de fibrilación auricular el pulso es completamente irregular. En el pulso
venoso yugular se denota una onda a prominente, en los pacientes que tienen un ritmo sinusal
con una elevación de la resistencia vascular pulmonar.

Palpación : Se puede palpar el cierre de la válvula pulmonar (P2) en el segundo espacio intercostal
izquierdo en los pacientes que tienen estenosis mitral con hipertensión pulmonar.

Auscultación:

ritmo de Duroziez 1. Soplo presistólico o reforzamiento presistólico: con ritmo sinusal, es un soplo
áspero de baja frecuencia, in crescendo, que termina abruptamente con el primer ruido fuerte.
Desaparece con la fibrilación auricular.

2. Primer ruido acentuado

3. Chasquido de apertura de la válvula mitral: es un sonido breve de tono agudo (alta frecuencia),
tiene lugar de 0,06-0,14 s después del segundo ruido, se ausculta mejor en decúbito lateral
izquierdo un poco dentro del latido de la punta o a nivel del borde esternal izquierdo e incluso en
el foco aórtico y pulmonar.

4. Soplo diastólico mitral: Se escucha con frecuencia en el ápex en el foco mitral y con mayor
nitidez cuando el enfermo se sitúa en decúbito lateral izquierdo y se le aplica suavemente la
campana del estetoscopio sobre el precordio. El soplo de la estenosis mitral comienza
inmediatamente después del chasquido de apertura de la válvula mitral, es mesodiastólico, de
tono grave (baja frecuencia), con timbre en arrastre, la duración del soplo sí es directamente
proporcional a la gravedad de la estenosis mitral.
Cuando se instala la hipertensión pulmonar aparece al examen físico en el foco pulmonar
reforzamiento del segundo ruido pulmonar con tonalidad alta (brillante), el cierre de la válvula
pulmonar se hace palpable y aparece matidez a la percusión; todo esto constituye el complejo de
la pulmonar o complejo de Chávez. A esto se le agrega un soplo diastólico por insuficiencia
pulmonar (soplo de Graham Steel) y un soplo holosistólico de tono agudo de insuficiencia
tricuspídea que aumenta con la inspiración profunda (maniobra de Rivero Carvallo).

Existe estenosis mitral silente cuando hay una marcada dilatación del ventrículo derecho y este
ocupa la punta cardiaca, el ventrículo izquierdo está rotado hacia atrás con el gasto cardiaco
reducido, de modo que el soplo no es audible o se puede oír solamente en la línea axilar media o
posterior, además colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y mandándolo a realizar
algún esfuerzo físico.

Fig. 48.1. Fonocardiograma de un paciente con estenosis mitral. Pre: soplo presistólico, 1er R:
primer ruido, 2do R: segundo ruido, Chasq: chasquido de apertura y SD: soplo diastólico.

Cuando los septos profundos están engrosados, se visualizan como líneas de Kerley A. Éstas miden
hasta 4 cm, se proyectan desde el hilio hacia las porciones centrales de los pulmones, sin alcanzar
la pleura y son más notorias en porciones centrales y superiores de los pulmones.

Las líneas B de Kerley (flechas) son líneas horizontales en la periferia pulmonar que se extienden
hasta la superficie pleural. Denotan tabiques interlobulillares edematosos engrosados, a menudo
debidos a edema pulmonar

2. El ventrículo izquierdo es de tamaño normal o hasta disminuido; el borde izquierdo es muy

inclinado y se aproxima a lo vertical. La punta radiográfica del corazón suele estar 1-4 cm por
encima del diafragma.

3. Crecimiento de la aurícula izquierda: Si se agranda suficientemente, puede formar parte del

borde cardiaco derecho y junto a la aurícula derecha producir una doble convexidad (imagen de
doble contorno

4. Tronco de la arteria pulmonar prominente:

5. Alteraciones radiológicas de los campos pulmonares: a) Congestión pulmonar: Casi siempre se

asocia con cierto grado de edema pulmonar y en muchos casos es el inicio de la trasudación
alveolar e intersticial. El parénquima se encuentra borroso y mal definido y en los casos avanzados
puede tener un aspecto homogéneo.

b) El edema intersticial, que indica obstrucción grave, se manifiesta como líneas B de Kerley (líneas
horizontales, cortas y densas que aparecen en los ángulos costofrénicos).

c) Otra manifestación de obstrucción mitral grave de larga evolución son las líneas A de Kerley
(líneas rectas densas menores de 4 cm de longitud que se dirigen hacia el hilio).

d) Sombras nodulares localizadas, por lo general difusas y atribuibles a hemosiderosis.

e) Raras veces osificación parenquimatosa.

6. Calcificación de la válvula mitral.

7. Crecimiento del ventrículo derecho y de la aurícula derecha.

8. Aorta pequeña.
 REFERENCIA PERSONAL

Quien suscribe, Norys Luisa Molleja de Fraga, portador (a) de la Cédula de

Identidad Nº V 4.869.132 de este domicilio, hago constar por medio de la presente
que conozco de vista, trato y comunicación, desde hace 7 años, al señor Samuel
David Vera Rodríguez, portador de la Cédula de Identidad Nº 26.368.116 y de este
domicilio, dejando constancia de que es una persona que estudia, es honesta y
cumplidora de sus obligaciones, por lo cual no dudo en recomendar ampliamente.

Se expide la presente a solicitud de la parte interesada, en Coro-Edo Falcón a los

08 días del mes de Diciembre de 2022

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Firma

TLF. ________________________.