Valvulopatas

Dr. Bermdez
5 septiembre de 2006

Las valvulopatas son una patologa muy frecuente en nuestro pas (ms de 1000 valvuloplastas
percutaneas) y van a seguir siendo comunes en la medida que aumente la expectativa de vida. Es posible
que las valvulopatas traumticas desaparezcan.
Las ms comunes afectan a la vlvula mitral, luego la aortica (a veces se afectan ambas como en la
enfermedad reumtica). Menos comunes las de la tricspide y raras las de la pulmonar que habitualmente
se ven en campo peditrico (congnitas).

Estenosis Mitral

Una de las valvulopatas ms frecuentes

Se presenta habitualmente (~100%) como un cuadro crnico (imposible que sea aguda, se presenta
unos 15 aos despus del episodio de enfermedad reumtica).
Prcticamente siempre de etiologa reumtica en nuestro medio, siendo la de origen clcico (en
ancianos por degeneracin las vlvulas se calcifican) o congnita (en RN) mucho ms raras. En otras
palabras cuando nosotros detectamos una estenosis mitral, sabemos que es reumtica en la inmensa
mayora de los casos.

Anatoma:
Vlvula mitral tiene 2 velos. La lesin consiste en un estrechamiento de la vlvula que impide su apertura
normal, ello debido a engrosamiento de los bordes de los velos valvulares (~99% debido a enfermedad
reumtica) y estrechamiento de las comisuras con fibrosis y calcificacin de las cuerdas tendneas. Esta
dificultad al vaciamiento de la aurcula izquierda hace que esta se hipertrofie y luego dilate perdiendo su
ritmo normal y comience una arritmia que se denomina fibrilacin auricular, en la que la sangre ya no
circula normalmente, sino que da vueltas en la aurcula, pudiendo causar mbolos que se van a las arterias
cerebrales, renal derecha o central de la retina del ojo izquierdo y se producen lesiones que aparentemente
no tienen nada que ver con corazn.
Mirado de arriba, aurcula abierta:

Vlvula mitral normal:

Muy delgadas
rea valvular: 4-6 cm2
Velo anterior ms grande que el posterior, el posterior tiene
hendiduras

Vlvula con enfermedad reumtica

Comisuras ms cerradas, se fibrosan,
calcifican, entonces la vlvula no puede
abrir
rea: tan poco como 0.7 cm2 en
algunos pacientes Orificio muy pequeo
Aurcula muy dilatada
Parece boca de pescado, vlvula muy rgida.
Sntomas de la estenosis Mitral:
Estos sntomas aparecen tardamente con respecto a la enfermedad reumtica (entre 5-15 aos de edad).
Disminucin es de 0.1 cm2 por ao se produce por turbulencias que causan fibrosis.
 Disnea de esfuerzo en distintos grados. Por congestin pulmonar (dificultad paso AV); puede llegar a
grados invalidantes.
Hemoptisis: por congestin pulmonar. No confundir con TBC
Palpitacin: arritmias. Causa ms frecuente de fibrilacin auricular en pacientes jvenes
Ronquera o disfonas: por compresin de nervio recurrente por la AI.
Embolias arteriales: desde aurcula a cerebro, rin, ojo (perdida brusca de la visin). En toda persona
joven con plejias buscar estenosis mitral.
Fatiga muscular: por debito cardiaco subnormal.
Mucho cuidado con las mujeres embarazadas con estenosis mitral, ya que tienen ms sntomas al
aumentar la necesidad de oxigeno.

Signos de la estenosis mitral:

Pulso normal o fibrilacin auricular en el pulso arterial
Chapas mitrlicas en las mejillas por cianosis (color rojo vinoso). Ojo que no todas las chapas
mitrlicas se deben a una estenosis mitral (tambin en insuficiencia cardiaca)
Ventrculo izquierdo no crecido al palpar obstculo esta antes, crece la aurcula izquierda
Frmito diastlico al palpar precordio en zona mitral, indica soplo diastlico intenso
1 ruido reforzado (al cerrar), chasquido de apertura mitral (no existe normalmente) seguido de rodada
mitral (ruido bajo, hay que escucharlo)
Crepitaciones en bases pulmonares, por congestin del pulmn, de las bases
Signos neurolgicos, por embolia arterial.

Base del diagnostico: anamnesis y examen fsico, para confirmar o conocer severidad y seleccionar
manejo:

Exmenes:
1. Electrocardiograma:
Crecimiento de la aurcula izquierda
Puede aparecer fibrilacin auricular o normal
Ventrculo izquierdo sin crecimiento
Crecimiento del ventrculo derecho cuando es muy severa por repercusin en el corazn derecho por
HT pulmonar.
En V1 se ve invertido aumento aurcula izquierda.
La onda p cuando crece tiene forma de M les sopla Mitral

2. Radiografa de trax:
Crecimiento de aurcula izquierda con corazn ms bien chico.
Ventrculo izquierdo no crecido, ms bien chico
Dilatacin de la arteria pulmonar, est prominente, por presin aumentada por congestin venosa
Dilatacin de orejuela de aurcula izquierda (todo AI va a estar grande)
Congestin de venas pulmonares, fremito
Lneas B de Kerley que son lneas horizontales que aparecen en el pulmn por aumento de la presin
venosa capilar.
A veces hay tanta congestin en pulmn que se producen hemorragias intrapulmonares que producen
ndulos por degradacin de hemosiderina
Ms raro aun hueso en pulmn
A veces cuando crece AI bronquio afluente se levanta, es un signo indirecto de crecimiento auricular
izquierdo en Rx.
3. Ecocardiograma:
Limitacin de apertura en distole
Figura de palo de golf del velo anterior, en vez de abrir normal queda como curvado
Fibrosis y engrosamiento de los velos
Fusin de las comisuras
Calcificacin valvular
Fibrosis, fusin y calcificacin de cuerdas
Crecimiento de AI con humo y/o Trombos. El humo se produce porque la sangre debido al lento
flujo acta como propio medio de contraste. Enfermos con humo terminan haciendo mbolos y si no son
tratados hemipleja.

Figura de palo de golf en aumento de AI (la estructura al lado de

AL).
Vlvula normal no toma esta forma cuando abres, si lo hace es
porque esta estenosada.

Con el ecocardiograma se puede medir incluso la velocidad con la que pasa la sangre, la cual obviamente
en una estenosis va a estar aumentada, por la disminucin del dimetro de la vlvula, en condiciones
normales la velocidad de la sangre llega aproximadamente a 0.8 a 1.

Con el doppler color se puede ver la dificultad con la que circula la sangre dentro del corazn en una
estenosis mitral, cuando el corazn esta normal la sangre solo se ve de color rojo y azul, en cambio en
estenosis se produce una turbulencia, un flujo anormal de la sangre dentro del corazn lo que provoca la
aparicin de mltiples otros colores en el doppler.

Tratamiento de la Estenosis Mitral:

Cuando la lesin no es muy severa, el tratamiento es de tipo medico:
Reposo: Restriccin de actividades, no puede hacer deporte
Dieta: Poca sal y que baje de peso.
Diurticos: En baja cantidad, para disminuir la congestin pulmonar.
Digital: Para que la frecuencia no este alta.
Anticoagulantes: Tratamiento completo para evitar embolias.

La Estenosis mitral se grada de la siguiente forma:

Leve: 2 a 1,5 cm2
Moderada: 1,5 a 1 cm2
Grave: < a 1cm2
En los grados de lesin leve y moderado, se mantiene al paciente con tratamiento de tipo medico, eso,
mientras sea susceptible de responder al tratamiento. Si la afeccin sigue progresando con el tiempo,
como es lo habitual, o ya la lesin es muy severa, se debe aplicar un tratamiento de fondo que podra
ser:
 Valvuloplasta Mitral Percutnea con
Baln: Se ingresa por una vena de la pierna,
llegando a la aurcula derecha, se perfora el
tabique nter auricular (puncin trans-septal)
pasando el catter a la aurcula izquierda con
el globito desinflado colocndolo en la
vlvula mitral y una vez all, inflan el baln
abriendo la vlvula. Es un procedimiento muy
complicado, pues de momento que uno abre el
baln deja de pasar desde la aurcula derecha
al ventrculo izquierdo, por lo tanto la presin
en la arteria aumenta muchsimo. Tambin
resulta complicado el hecho de que al hacer la
puncin trans-septal, se corre el riesgo de
pinchar la aorta lo que constituye una urgencia
medica, tratable solo con ciruga de urgencia.

Valvuloplasta Mitral Abierta Bajo C.E.C.:

Hay un parmetro que se llama Scoat (no
estoy seguro de la palabra) de Palacios, que se
establece con un estudio ecocardiogrfico, si
este es mas de 8, la vlvula esta muy daada
por lo que el paciente debe ir a ciruga. En
estos casos se abre la vlvula, se abren las
comisuras, tratando de mejorar el rea, pero
hay que abrir el esternn y aplicar circulacin
extracorprea.

Reemplazo Valvular Mitral con Prtesis

: Es lo ms comn en nuestro medio,
cuando un paciente tiene una vlvula hay que
secarla y colocar una vlvula (Vlvula de
Star).

Insuficiencia Mitral

Es una falla en el cierre de la Vlvula Mitral

A diferencia de la estenosis, se puede presentar de forma aguda o de forma crnica, en nuestro medio
es ms comn la crnica, pues nosotros tenemos mas valvulopatas por Enfermedad Reumtica. Un
trauma es una causa importante de insuficiencia mitral aguda.
La insuficiencia mitral tiene muchas causas, siendo las ms comunes:
Enfermedad Reumtica (Principal causa en nuestro medio).
Prolapso valvular (Principal causa en EEUU y muy comn en nuestro medio).
Endocarditis Infecciosa.
 Isquemia de los Msculos Papilares (Msculos que sujetan la vlvula los que al producirse la
isquemia se estiran y daan la vlvula).
Sndrome de Marfn (Enfermedad Gentica)
Congnitas

Etiologa de la Insuficiencia Mitral Aguda:

Idiopaticas
Enfermedad Reumtica: Esta aparece en el momento en el que se produce el brote de esta enfermedad
en el cual se puede producir una inflamacin de la vlvula y producir una insuficiencia mitral aguda.
Endocardtis Infecciosa: Se puede romper la vlvula.
Degeneracin Mixomatosa: Puede ocurrir si durante una Valvuloplasta Mitral Percutnea se infla
demasiado el baln se pasa la estenosis a insuficiencia mitral.
Traumatismo
Ruptura Isqumica
Falla Mecnica de Prtesis Valvular

Etiologa de la Insuficiencia Mitral Crnica:

Congnita
Enfermedad Reumtica
Degeneracin Mixomatosa
Lupus Eritematoso Sistmico
Artritis Reumatoide
Esclerodermia
Sndrome de Marfn
Endocarditis Infecciosa
Ruptura de Cuerdas
Ruptura o disfuncin del Msculo Papilar
Dilatacin del Anillo Valvular
Miocardiopata Hipertrfica
Escape para Vlvulas en Prtesis

En la foto se puede ver la vlvula engrosada, la fibrosis de las cuerdas, el engrosamiento de las cuerdas, se
ven cuerdas delgadas y cuerdas gruesas, las delgadas son las normales y deberan ser todas as, pero se
pegan unas con otras, se sellan las comisuras, los
msculos se fibrosan y finalmente todo se convierte en
un taco, en algo parecido a un embudo y esto es lo que
uno puede ver al ECO y hacer el diagnostico.
Sntomas y Signos de Insuficiencia Mitral:
Disnea
Palpitaciones
Fatiga Muscular
Ventrculo Izquierdo Dilatado al Palpar: porque
manda la sangre ve vuelta a la aurcula y la
aurcula se le devuelve y as.
Soplo Holosistlico del pex Irradiado a la Axila.

En general hacer el diagnostico de insuficiencia mitral En esta fotografa se ve como la

no representa gran dificultad, pues tiene sntomas y
vlvula queda abierta y por esto la
sangre vuelve hacia la aurcula en la
sstole ventricular.
signos muy caractersticos como la dilatacin ventricular y el soplo en el pex, el problema aparece en el
momento de plantear el diagnostico etiolgico.

Exmenes:
1. Electrocardiograma:
Puede presentar Ritmo Sinusal o Fibrilacin Auricular.
Puede mostrar crecimiento de la aurcula y/o del ventrculo izquierdo, a diferencia de la estenosis
mitral que no hace crecer el ventrculo izquierdo.

2. Radiografa de Trax:
Crecimiento de la Aurcula Izquierda a veces con Mega Aurcula: Esto se produce porque el
ventrculo izquierdo le manda sangre a la aurcula a la misma presin de las arterias, o sea a 120 mmHg,
con la cual la aurcula que esta acostumbrada a trabajar a 8 mmHg se empieza a dilatar.
Crecimiento del Ventrculo Izquierdo.
Congestin Venosa Pulmonar: Menos que en la estenosis mitral, porque en el fondo la aurcula
izquierda hace como de cmara de amortiguacin y por eso que crece tanto.

Los corazones mas grandes que se encuentran, son los que tienen mezcla de insuficiencia mitral con
insuficiencia artica, producen corazones de mas de 1kg. Lo que antiguamente se llamaba Cor Bovis.

3. Ecocardiograma:
Falla en el cierre de los velos durante la sstole y a veces Prolapso de la Vlvula Mitral
prolapso de un velo.
Engrosamiento, fibrosis, calcificacin o destruccin de
los velos segn etiologa.
Disfuncin o ruptura de msculos papilares o ruptura
isqumica de las cuerdas tendneas.
Reflujos sistlicos anormales hacia la aurcula izquierda
al doppler color.
Crecimiento de aurcula izquierda.
Crecimiento de ventrculo izquierdo y alteracin de la
funcin.
El prolapso consiste en que la vlvula en vez de cerrar
normalmente, se da vuelta hacia arriba, prolapsa hacia la aurcula izquierda y al prolapsar, la vlvula no
que da cerrando bien y por ah se escapa la sangre. Habitualmente el velo que prolapsa es el posterior, esto
se arregla con ciruga.
El ECO doppler aparece alterado mostrndose un reflujo hacia la aurcula izquierda.
En el Doppler color se ve un mosaico de colores que indican el reflujo de sangre que hay hacia la
aurcula izquierda, al cual se le mide el rea y se mide el rea de la aurcula, con lo que podemos saber que
grado de severidad tiene la insuficiencia mitral, para indicar ciruga o no.

Tratamiento de la Insuficiencia Mitral:

Tratamiento Mdico: En casos leves y moderados.
Rgimen
Reposo
Diurticos
Digital
Bloqueadores de la Enzima Convertidora: Para bajar la presin sistmica y as hacerle mas fcil al
ventrculo izquierdo mandar la sangre a la aorta y no mande toda la sangre hacia la aurcula izquierda.
 Tratamiento Quirrgico: En caso de lesin severa de la vlvula, en este caso no existe la posibilidad
de meter un baln para abrir una vlvula, porque la vlvula ya est abierta.
Reparacin Quirrgica de la Insuficiencia: Requiere de un muy buen cirujano (A LA ALTURA
DEL NIO MARAVILLA JEJEJE... NO PUDE RESISTIRLO... SI QUIEREN BORREN EL
COMENTARIO :P)
.
Reemplazo Vlvula Mitral: es lo mas comn en nuestro medio pues reparar una vlvula afectada
por una enfermedad reumtica, por ejemplo, es muy difcil, por lo que no queda otra opcin que el
reemplazo valvular.

Cuando las vlvulas estn muy dilatadas y no cierran porque se dilat tambin el anillo, les ponen estos
anillos que vuelve a colocar el dimetro como corresponde para que los velos se puedan juntar.