Estenosis Mitral

La estenosis mitral o estenosis de la válvula mitral es una valvulopatía (cardiopatía valvular)

caracterizada por el estrechamiento anormal del orificio de la válvula mitral del corazón.
Esta reducción del orificio valvular es causada por un proceso inflamatorio que puede
también afectar el aparato sostenedor de la válvula. Puede ser también, si bien en pocos
casos, de origen congénito.

Epidemiología
La historia natural de la estenosis mitral, secundaria a la fiebre reumática (la causa más
común), comienza con una fase latente asintomática, seguida por el episodio inicial de la
fiebre reumática. Este período de latencia dura un promedio de 16.3 ± 5.2 años. Una vez
que comienzan los síntomas de la estenosis de la válvula mitral, la progresión hacia una
debilidad severa dura 9.2 ± 4.3 años.

Etiología
En la fisiología cardíaca normal, la válvula mitral se abre durante la diástole ventricular
izquierda, para permitir que la sangre fluya desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo
izquierdo. La razón por la que la sangre fluye en la dirección apropiada, es que, durante
esta fase del ciclo cardíaco, la presión en el ventrículo izquierdo es menor que la presión en
la aurícula izquierda, obligando a la sangre a desplazarse bajo un gradiente de presión. En el
caso de una estenosis mitral, la válvula no se abre completamente, haciendo que la aurícula
izquierda tenga que ejercer una presión mayor del normal para vencer la resistencia de una
apertura más estrecha.

Las causas principales de estenosis mitral son enfermedades del corazón secundarias a
fiebre reumática y la consecuente cardiopatía reumática. Otras causas menos comunes de
una estenosis mitral son la calcificación de las valvas y ciertas formas de enfermedad
congénita del corazón. Las causas primarias de estenosis mitral existen, las cuales emanan
de hendiduras de la válvula mitral. Otras causas incluyen la endocarditis bacteriana, donde
la infección favorece un incrementado riesgo de estenosis mitral.
Causas:
La sangre que fluye entre las diferentes cámaras del corazón tiene que hacerlo a través de
una válvula. La válvula entre las dos cámaras en el lado izquierdo del corazón se denomina
válvula mitral. Dicha válvula se abre lo suficiente para que la sangre pueda fluir desde una
cámara del corazón (aurícula izquierda) hasta la cámara inferior (ventrículo izquierdo).
Luego, se cierra para impedir que la sangre se devuelva.

Estenosis mitral significa que la válvula no se puede abrir lo suficiente y, como resultado,
hay menos flujo de sangre hacia el cuerpo. La cámara superior del corazón se hincha a
medida que la presión se acumula. La sangre y el líquido se pueden acumular luego en el
tejido pulmonar (edema pulmonar), dificultando la respiración.

En los adultos, la estenosis mitral ocurre con mayor frecuencia en personas que han sufrido
fiebre reumática. Ésta es una afección que puede desarrollarse después de una
enfermedad con amigdalitis estreptocócica que no se trató de manera adecuada.

Los problemas en las válvulas se desarrollan de 5 a 10 años o más después del episodio de
fiebre reumática. Los síntomas pueden no aparecer incluso por más tiempo. Esta fiebre se
está volviendo infrecuente en los Estados Unidos, debido a que las infecciones por
estreptococos generalmente se tratan. Esto ha hecho que la estenosis mitral también sea
menos común.

Patogenia
El área normal del orificio de la válvula mitral está entre 4 a 6 cm2. En condiciones
normales, la válvula mitral no limita el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo
izquierdo durante la fase de relajación ventricular, y las presiones en la aurícula izquierda,
durante la diástole ventricular, son mayores que en el ventrículo izquierdo.

Cuando la válvula mitral desciende de los 2 cm2, la válvula causa un impedimento de flujo
sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo, creando un gradiente de presión a través de la
válvula mitral. Este gradiente puede incrementar al aumentar la frecuencia cardíaca o el
gasto cardíaco. A medida que aumenta el gradiente a través de la válvula mitral, la aumenta
la cantidad de tiempo que se tarda para llenar con sangre al ventrículo izquierdo.
Eventualmente, el ventrículo izquierdo requerirá de la contracción auricular para su llenado.
Pero, al aumentar la frecuencia cardíaca, el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo en
realidad disminuye durante la diástole ventricular.

Ello reduce la cantidad de sangre que fluye para llenar el ventrículo izquierdo. La
frecuencia cardíaca puede aumentar a tal punto que el período de llenado diastólico no es
suficiente para llenar el ventrículo izquierdo con sangre. En ese punto, la presión dentro de
la aurícula izquierda aumenta lo suficiente como para causar congestión pulmonar.

Cuando el área de la válvula mitral llega a menos de 1 cm2, habrá un incremento de la

presión en la aurícula izquierda con el fin de forzar la sangre por la válvula estenósica.
La presión normal en la diástole ventricular es de 5 mmHg, un gradiente de presión a través
de la válvula mitral de 20 mmHg debido a una estenosis mitral severa, causará que la
presión en la aurícula izquierda suba hasta 25 mmHg. Esta presión en la aurícula izquierda
es transmitida a la vasculatura pulmonar causando hipertensión pulmonar. La presión en los
capilares del pulmón a este nivel anormal, causa un desequilibrio entre la presión
hidrostática y la presión oncótica, llevando a una salida de fluido desde el árbol vascular al
parénquima pulmonar. Esto causa edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva.

El continuo aumento de la presión por la sobrecarga en la aurícula izquierda causa

hipertrofia de la aurícula. A medida que la aurícula izquierda aumenta de tamaño, aumenta
su riesgo de llegar a una fibrilación auricular, una forma de arritmia. En ese punto se pierde
la contracción normal de la aurícula izquierda. Esto precipita una disminución del gasto
cardíaco y una insuficiencia cardíaca congestiva repentina.

Cuadro clínico
La insuficiencia cardíaca izquierda produce dificultad respiratoria con el ejercicio físico,
así como al momento de acostarse o súbitamente durante el sueño y es consecuencia de una
reducción del gasto del ventrículo izquierdo.

Si ocurre una hipertensión pulmonar el paciente presentará con edema, ascitis, anorexia y
fatiga. La ruptura de capilares pulmonares o bronquiales puede causar sangrado al toser. En
algunos casos la válvula estenótica puede producir trombos que se esparcen en el sistema
sanguíneo. Excepcionalmente la hipertrofia del ventrículo izquierdo comprime el nervio
laríngeo recurrente causando ronquera.

Al examen físico se puede encontrar un ritmo cardíaco irregular por fibrilación auricular. A
la auscultación se puede escuchar estertores pulmonares, signo de una elevada presión
venosa pulmonar consecuencia de una presión aumentada en la aurícula derecha. Otros
murmullos cardíacos pueden estar presentes.

Síntomas:
En los adultos, puede no haber ningún síntoma. Sin embargo, los síntomas pueden aparecer o
empeorar con el ejercicio o cualquier actividad que eleve la frecuencia cardíaca. Los
síntomas se presentan por lo regular entre los 20 y 50 años de edad.

Pueden comenzar con un episodio de fibrilación auricular (especialmente si ésta causa una
frecuencia cardíaca rápida). También pueden desencadenarse por el embarazo u otra
situación de estrés corporal, como una infección en los pulmones o el corazón u otros
trastornos cardíacos.

Los síntomas pueden abarcar:

 Molestia en el pecho que se incrementa con la actividad, se irradia al brazo, al

cuello, a la mandíbula u otras áreas (poco común).
 Tos, posiblemente con flema sanguinolenta.
 Dificultad respiratoria durante o después del ejercicio o al estar acostado.
 Despertarse debido a problemas para respirar (el síntoma más común).
 Fatiga.
  Infecciones respiratorias frecuentes, como la bronquitis.
 Sensación de percibir los latidos del corazón (palpitaciones)
 Hinchazón de los pies o de los tobillos

En los bebés y los niños, los síntomas pueden estar presentes desde el nacimiento
(congénitos). Casi siempre aparecen dentro de los primeros dos años de vida. Los síntomas
abarcan:

 Tos
 Alimentación deficiente o sudoración al alimentarse
 Crecimiento deficiente
 Dificultad para respirar

Pruebas y exámenes:
El médico auscultará el corazón y los pulmones con un estetoscopio. Se puede escuchar un
soplo, un crujido u otros ruidos cardíacos anormales. El soplo típico es un ruido seco que se
escucha en el corazón durante la fase de reposo del latido cardíaco. El ruido generalmente
se acentúa justo antes de que el corazón comience a contraerse.

El examen también puede revelar un latido cardíaco irregular o congestión pulmonar. La

presión arterial casi siempre es normal.

El estrechamiento u obstrucción de la válvula o la inflamación de las cámaras superiores del

corazón pueden aparecer en:

 Radiografía del tórax

 Tomografía computarizada del corazón
 Ecocardiografía
 ECG (electrocardiograma)
 Resonancia magnética del corazón
 Ecocardiografía transesofágica (ETE)
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la estenosis mitral se hace con mayor facilidad
por una ecocardiografía, el cual mostrará una disminución de la apertura de las valvas
mitrales y una mayor velocidad de flujo sanguíneo durante la sístole. El gradiente trans-
mitral medido por una ecocardiografía doppler es la principal metodología para evaluar la
severidad de la estenosis mitral.

Otro método para medir la severidad de la estenosis mitral es el cateterismo cardíaco

simultáneo del corazón izquierdo y el derecho. El cateterismo del corazón derecho,
comúnmente llamado cateterización de Swan-Ganz,1 da un promedio de la presión en los
capilares pulmonares, lo cual es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda. Por otra
parte, la cateterización del corazón izquierdo, revela la presión del ventrículo izquierdo. Al
tomar ambas presiones simultáneamente, permite determinar el gradiente entre la aurícula
izquierda y derecha durante la diástole ventricular, lo cual es un marcador de la severidad
de la estenosis mitral. Este método de evaluar la estenosis mitral tiende a sobre-estimar el
grado de estenosis.

Tratamiento
Las opciones de tratamiento de la estenosis mitral incluyen el manejo médico, el reemplazo
quirúrgico de la válvula y la valvuloplastia percutánea con balón.

La estenosis mitral típicamente progresa con lentitud (cuestión de décadas) desde los
signos iniciales hasta que los síntomas de fibrilación auricular aparecen y luego hasta las
más severas clases III y IV. Una vez los aparecen síntomas de clases severas de estenosis,
la progresión de la enfermedad se torna acelerada y la condición del paciente se deteriora.
La indicación de un tratamiento invasivo, bien sea de reemplazo o valvuloplasatia es
justificada en síntomas de clase III o IV.
Para determinar cuáles pacientes se beneficiarían de una valvulopatía percutánea con balón,
se ha desarrollado un sistema de puntuación, basado en cuatro criterios ecocardiográficos:
movilidad de las valvas, grosor de las valvas, inflamación sub-valvar y calcificación. Aquellos
con una puntuación ≥ 8 tienden a tener resultados subóptimos. Se han apreciado buenos
resultados con la valvulopatía en individuos con puntuaciones < 8 y sin calcio en las
comisuras.

El tratamiento depende de los síntomas y del estado del corazón y de los pulmones. Las
personas con síntomas leves o sin ningún síntoma en absoluto posiblemente no necesiten
tratamiento.

En caso de síntomas graves, posiblemente necesite ir al hospital para hacerle un

diagnóstico o tratamiento.

Los medicamentos que se pueden utilizar para tratar los síntomas de insuficiencia cardíaca,
hipertensión arterial y ritmos cardíacos anormales abarcan:

 Diuréticos
 Nitratos, betabloqueadores
 Bloqueadores de los canales del calcio
 Inhibidores IECA
 Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
 Digoxina

Los anticoagulantes (medicamentos para diluir la sangre) se utilizan para evitar que los
coágulos de sangre se formen y viajen a otras partes del cuerpo.

Se pueden emplear antibióticos en algunos casos con estenosis mitral. Las personas que
hayan tenido fiebre reumática pueden necesitar tratamiento preventivo prolongado con el
antibiótico penicilina.
En el pasado, a la mayoría de los pacientes con problemas de válvulas cardíacas, se les
administraban antibióticos antes de trabajos dentales o procedimientos invasivos, como una
colonoscopia.

Los antibióticos se administraban para prevenir una infección de la válvula cardíaca dañada.
Sin embargo, los antibióticos ahora se utilizan con una frecuencia mucho menor.

Algunas personas pueden necesitar cirugía de corazón o procedimientos para tratar la

estenosis mitral, estos abarcan:

Comisurotomía mitral percutánea con globo (también llamada valvuloplastia). Durante este
procedimiento, se introduce una sonda (catéter) dentro de una vena, generalmente en la
pierna y se lleva hasta el corazón. Se infla un globo en la punta del catéter ensanchando la
válvula mitral y mejorando el flujo sanguíneo. Este procedimiento puede ensayarse en lugar
de la cirugía en personas con una válvula mitral menos dañada. Incluso cuando es exitoso, es
posible que deba repetirse meses o años después.

Cirugía para reparar o reemplazar la válvula mitral. Las válvulas de reemplazo se pueden
hacer de diferentes materiales, algunos de los cuales pueden durar décadas y otros se
pueden desgastar y requerir reemplazo.

Los niños a menudo requieren cirugía ya sea para repararles o reemplazarles la válvula
mitral.