Cardiología!

Resumen

VALVULOPATIA

ENARM
MITRAL

México
DEFINICION

La estenosis mitral es el resultado de la fibrosis pos6nflamatoria debida principalmente a Fiebre reumá6ca que provoca
rigidez del tejido valvular, fusión de comisuras y retracción de las cuerdas tendinosas. En los ancianos la calcificación
del anillo mitral provoca estenosis mitral. Y la afectación congénita de los músculos papilares provocan estenosis mitral
congénita (válvula en paracaídas).
La insuficiencia mitral es el resultado de cualquier anomalía en la función del aparato valvular que impide la coaptación
valvar, las causas principales son: e6ología reumá6ca, isquémica, endocardi6s y degeneración mixomatosa.
El prolapso de la válvula mitral se define como el desplazamiento de una o ambas valvas hacia el interior de la aurícula
izquierda durante la sístole ventricular con I.M o no.

SALUD PÚBLICA

A diferencia de los países desarrollados, en México las valvulopaNas siguen siendo un problema importante de salud
pública siendo la valvulopaNa mitral (VM) la principal causa.
En México, desde el uso de la penicilina para las infecciones por estreptococo, ha disminuido de forma significa6va la
prevalencia de la VM de origen reumá6co, sin embargo aún existen zonas marginadas en donde no ha sido posible
erradicarla. En la actualidad la EVM de origen reumá6co sigue siendo un problema de salud en personas en edad
produc6va. En zonas con mayor desarrollo como las áreas urbanas, con los cambios culturales y de transición
epidemiológica, cada vez es más frecuente la aparición de patología de la VM de origen no reumá6co; sobre todo de
origen isquémico, degenera6vo, infeccioso, inflamatorio y desconocidas.
Cerca de 66% de los pacientes con estenosis mitral (mitral stenosis, MS) es de sexo femenino.
Casi 40% de los pacientes con cardiopaNa reumá6ca padece de estenosis mitral pura o predominante. En otros, existe
insuficiencia mitral o lesiones valvulares aór6cas pero acompañadas de algún grado de estenosis mitral.

FACTORES DE RIESGO.
Cuadros de faringi6s de repe6ción en la infancia. Fiebre Reumá6ca diagnos6cada, Historia familiar de degeneración
mixomatosa, diagnós6co de cardiopaNa isquémica, o enfermedades de la colágena.
Se debe insis6r en la prevención de Fiebre Reumá6ca, a pesar del avance en el diagnós6co y tratamiento. Esto se
logrará con una adecuada profilaxis y un buen control de los factores de riesgo en la población, así como un
diagnós6co preciso y oportuno para su tratamiento.

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PATOGENIA

ESTENOSIS MITRAL.

En los adultos normales, el orificio de la válvula mitral mide de 4 a 6 cm2. Cuando existe una obstrucción importante,
es decir, cuando el orificio mide menos de 2 cm2, el flujo sólo puede Pasar de la aurícula al ventrículo izquierdo si es
impulsado por un gradiente de presión auriculoventricular anormalmente elevado, lo que cons6tuye el dato
hemodinámico esencial de la estenosis mitral. Cuando el orificio mitral está reducido a 1 cm2, se necesita una presión
en la aurícula izquierda de aproximadamente 25 mmHg para mantener el gasto cardíaco (cardiac output, CO) normal.
El incremento de la presión venosa pulmonar y de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar reduce la
elas6cidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. Los episodios iniciales de disnea suelen desencadenarse por
situaciones clínicas que aumentan el flujo a través del orificio mitral y elevan aún más la presión en la aurícula
izquierda. Para valorar la gravedad de la obstrucción es esencial medir el gradiente de presión transvalvular y la
velocidad del flujo. Esta úl6ma no sólo depende del gasto cardíaco, sino también de la frecuencia cardíaca. Un
incremento de esta úl6ma acorta la duración de la diástole, en proporción, más que la de la sístole y disminuye el
6empo disponible para el flujo a través de la válvula mitral. Por tanto, para un determinado nivel de gasto cardíaco, la
taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y eleva más la presión en la aurícula izquierda. Estas mismas
consideraciones rigen para la estenosis tricuspídea.

En la estenosis mitral aislada la presión diastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de expulsión (ejec1on
frac1on, EF) son normales. En la estenosis mitral con ritmo sinusal, el trazo de la presión de enclavamiento (en cuña)
elevada de la aurícula izquierda y la arteria pulmonar exhibe una contracción auricular prominente (onda a) y un
descenso gradual de la presión después de la apertura mitral (descenso y). En la estenosis mitral apretada y cuando
aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar, la presión de la arteria pulmonar (pulmonary arterial
pressure, PAP) se eleva durante el reposo y aún más durante el ejercicio, originando elevación secundaria de la
presión y volumen del ventrículo derecho (right ventricle, RV) al final de la diástole.

En pacientes con estenosis mitral moderadamente apretada (orificio mitral de 1.2 a 1.7 cm2), el gasto cardíaco es
normal o casi durante el reposo pero se eleva de manera subnormal durante el ejercicio. En pacientes con estenosis
mitral crí6ca, especialmente aquéllos con resistencia vascular pulmonar exagerada, el gasto cardíaco es subnormal en
el reposo y no se eleva o incluso desciende durante la ac6vidad.

Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel de la presión
arterial pulmonar. La hipertensión pulmonar es consecuencia de:

1) transmisión retrógrada pasiva de la elevada presión en la aurícula izquierda

2) constricción arteriolar pulmonar, posiblemente desencadenada por hipertensión en la aurícula izquierda e
hipertensión pulmonar venosa (hipertensión pulmonar reac6va)
3) edema inters6cial de las paredes de los pequeños vasos pulmonares
4) presencia de cambios oblitera6vos orgánicos en el lecho vascular pulmonar. La hipertensión pulmonar grave causa
insuficiencia tricuspídea (tricuspid regurgita1on, TR) y pulmonar, así como insuficiencia cardíaca derecha.

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INSUFICIENCIA MITRAL.

La resistencia al vaciamiento del ventrículo izquierdo está disminuida en la insuficiencia mitral. En consecuencia, hay
reflujo de este ventrículo a la aurícula izquierda durante la expulsión y al reducirse el tamaño del ventrículo izquierdo
durante la sístole, disminuye rápidamente su tensión. La compensación inicial de la insuficiencia mitral aguda consiste
en vaciamiento más completo del ventrículo izquierdo; el volumen de éste, sin embargo, aumenta progresivamente a
medida que se eleva la gravedad de la insuficiencia y se deteriora la función del ventrículo. Dicho aumento del
volumen se acompaña con frecuencia de una disminución del gasto cardíaco anterógrado. El volumen de reflujo varía
directamente con la presión sistólica del ventrículo izquierdo y con el tamaño del orificio insuficiente; este úl6mo, a
su vez, está profundamente influido por el grado de dilatación ventricular izquierda.

En la insuficiencia mitral crónica suele exis6r aumento de la distensibilidad del ventrículo izquierdo, de tal forma que
el volumen aumenta con una escasa elevación de la presión telediastólica. En pacientes con síntomas graves, el gasto
cardíaco eficaz (anterógrado) generalmente disminuye. La insuficiencia mitral pura a veces se acompaña de un breve
gradiente auriculoventricular protodiastólico como consecuencia del flujo torrencial a través de un orificio mitral de
tamaño normal.

La contrac6lidad del ventrículo izquierdo disminuye, en ocasiones de manera irreversible, con la insuficiencia mitral
prolongada. La distensibilidad, esto es, la relación entre presión y volumen de la aurícula izquierda y el lecho venoso
pulmonar modifica el cuadro clínico. Los pacientes con insuficiencia mitral aguda casi siempre 6enen
una distensibilidad normal o reducida de la aurícula izquierda, con agrandamiento auricular izquierdo mínimo, pero
elevación considerable de la presión auricular izquierda, en especial de la onda v. En este grupo con frecuencia se
observa conges6ón pulmonar acentuada y edema pulmonar. Los pacientes con una distensibilidad excesiva de la
aurícula izquierda se encuentran en el otro extremo del espectro, con insuficiencia mitral prolongada y acentuada,
agrandamiento auricular izquierdo y elevación moderada de la presión auricular izquierda y de la arteria pulmonar.
Estos pacientes se quejan de fa6ga y agotamiento secundario a un gasto cardíaco reducido, mientras que los síntomas
de conges6ón pulmonar son menos pronunciados; casi siempre se acompaña de fibrilación auricular. Los más
comunes son los pacientes con manifestaciones clínicas y hemodinámicas intermedias.

DIAGNOSTICO

CLÍNICO

• La auscultación de la estenosis mitral pura se caracteriza por el ritmo de Duroziez, cuyos elementos son: I ruido
brillante, sístole limpia, II ruido duplicado por chasquido de apertura y retumbo, reforzamiento presistólico (en
ritmo sinusal). Cuando existe hipertensión pulmonar el componente pulmonar del 2º ruido está reforzado (2P), y
existe levantamiento paraesternal izquierdo bajo por crecimiento del ventrículo derecho.
• La insuficiencia mitral se detecta por la presencia de un I ruido disminuido, soplo holosistólico y desplazamiento de
la punta del corazón hacia abajo y a la izquierda por crecimiento del ventrículo izquierdo, el 2P también está
reforzado y traduce elevación de la presión arterial pulmonar.
• La auscultación de la doble lesión mitral consiste en la presencia de I ruido de intensidad variable, soplo
holosistólico y retumbo. Puede haber reforzamiento del 2P.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Deberá solicitarse en todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la válvula mitral: Estudios generales de
laboratorio.

• En el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG-12). En la estenosis mitral encontramos ritmo sinusal o

fibrilación auricular, signos de crecimiento auricular izquierdo y ventricular derecho.
• La placa de tórax PA o serie cardiaca en la estenosis mitral se caracteriza por la presencia o no de cardiomegalia a
expensas de aurícula izquierda y ventrículo derecho, el perfil izquierdo 6ene 4 arcos y el derecho doble contorno
auricular, los hilios son de 6po veno-arterial. La punta del corazón está levantada por crecimiento del VD.
• La IM se caracteriza por la presencia de cardiomegalia a expensas de aurícula y ventrículo izquierdos, con la punta
del corazón desplazada hacia abajo y a la izquierda.
• Uno de los estudios que ha tomado más relevancia es el ecocardiograma, que en la actualidad se considera como
uno de los métodos más importantes para evaluar la estructura y la función de la válvula mitral, gracias al avance
tecnológico en imagen y al uso de la ecocardiograha transesofágica (ETE) y tridimensional.
• El cateterismo cardiaco se u6liza únicamente en situaciones especiales, cuando existe controversia entre los datos
clínicos y ecocardiográficos, para evaluar las arterias coronarias, analizar lesiones valvulares asociadas y con fines
terapéu6cos (valvuloplasNa mitral percutánea).

MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

• En IM está indicado u6lizar diuré6cos, y vasodilatadores en ritmo inusal.

• Está indicado en pacientes con fibrilación auricular controlar la frecuencia ventricular (digital, calcioantagonistas o
betabloqueadores) y proporcionar una cobertura an6trombó6ca mediante, an6coagulación oral.
• Indicar profilaxis primaria y secundaria.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.

• Está Indicada la valvuloplasNa mitral percutánea con balón (VMPB) en pacientes con Estenosis mitral pura y
anatomía favorable.
• Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis mitral moderada o severa en clase II-III y IV NYHA con
morfología favorable y ausencia de trombo auricular o insuficiencia mitral moderada.
• Es razonable realizar la VMPB en pacientes con clase funcional II-III y IV NYHA. Con área valvular > 1.5cm2 con
evidencia hemodinámica de EM severa (PSAP> 60 mmHg., PCP ≥ 25mmhg y gradiente valvular medio > 15 mmgr).
• La cirugía valvular (reparación si es posible) por EM está indicada cuando no es posible realizar valvuloplasNa
percutánea.
• Se recomienda en pacientes con síntomas la sus6tución valvular mitral (si no es posible la reparación) en pacientes
con EM e IM ambas lesiones de moderada a severa repercusión.
• Se puede considerar la reparación VM en pacientes asintomá6cos con EM de moderada a severa que han tenido
evento embolico con an6coagulación adecuada.
• Está indicada la cirugía mitral en pacientes con IM severa en clase funcional II, III y IV de NYHA sin daño ventricular
severo.
• Está indicada la cirugía mitral en pacientes asintomá6cos con IM severa con daño ventricular izquierdo mínimo a
moderado.
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• La reparación valvular está recomendada sobre la sus6tución valvular en la mayoría de los pacientes con IM severa
y crónica. Los pacientes deberán ser enviados a un centro con experiencia quirúrgica. Es razonable la cirugía mitral
en pacientes asintomá6cos con IM severa con función ventricular normal y presión sistólica pulmonar > 50 mmHg
en reposo y > 60 mmHg en ejercicio.
• Es razonable la cirugía mitral en pacientes con IM severa y crónica con daño ventricular severo, afectación del
aparato subvalvular en quienes la reparación 6ene altas posibilidades de éxito.

REHABILITACION

El 3º nivel de atención médica deberá enviar al 2º nivel a los pacientes que han sido some6dos a tratamiento
quirúrgico y son portadores de válvula protésica, ellos deben de ser controlados de por vida por cardiología en el 2º
nivel para control de an6coagulantes, profilaxis primaria y secundaria y ajuste de otros fármacos.

PRONOSTICO

La convalecencia posterior a la cirugía valvular es de 40 a 60 días.

BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Diagnós6co y tratamiento de la patología de la válvula mitral. MÉXICO: SECRETARÍA DE
SALUDhop://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/235_GPC_VALVULA_MITRAL/
V_mitral_rr_cenetec.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác6ca Clínica. Diagnós6co y tratamiento de la patología de la válvula
mitral. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hop://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
235_GPC_VALVULA_MITRAL/Valvula_mitral_evr_cenetec.pdf

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