AIAS Líquidos y Electrolitos

Segundo Semestre
Medicina, Universidad del Rosario

RAE
CASO CLÍNICO 3
___

Camila Rodriguez Cadena

RAE:
Proponer los laboratorios indispensables para confirmar, clasificar y manejar la
hiponatremia

Generalidades

- La hiponatremia se define como un sodio sérico o plasmático inferior a 135 mEq/L

- Generalmente es causada por la falta de excreción de agua con normalidad
- La mayoría de pacientes con hiponatremia tienen dificultades con la excreción de agua
ya que no pueden suprimir la secreción de ADH

Enfoque para la Evaluación Diagnóstica

Para diagnosticar a un paciente con hiponatremia se debe seguir un orden específico que
responda a varias preguntas clave:

1. Determinar el tipo de hiponatremia

Se debe determinar si el paciente con hiponatremia podría tener pseudohiponatremia o
hiponatremia hipertónica o isotónica, en lugar de hiponatremia.

2. Determinar la causa de la hiponatremia

Se debe evaluar la causa de la excreción deficiente de agua:

● ¿Está severamente reducida la Tasa de Filtración Glomerular?

● ¿El paciente está tomando un diurético tiazídico?
● ¿Tiene el paciente un estado edematoso(ej: insuficiencia cardiaca, cirrosis)?
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● ¿Tiene el paciente hipovolemia verdadera y, de ser así, cuál es la causa?

● ¿Tiene el paciente síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética(ADH) y en caso afirmativo, por qué?

Evaluación inicial
- Esta evaluación es para indagar sobre la causa de la hiponatremia y su clasificación
- El enfoque de diagnóstico inicial para un paciente se hace con la historia clínica, el
enfoque para hiponatremia es:
1. Signos Vitales
2. Anamnesis y Examen Físico
- Consiste en crear un diálogo con el paciente que pueda llevar al médico a
sospechar un diagnóstico
- Aspectos clave a revisar:
- Antecedentes de pérdida de líquidos ricos en electrolitos(vómitos,
diarrea o terapia con diuréticos)
- Estos pueden indicar hipovolemia y en el examen debido a
estos se puede ver: disminución de la turgencia de la
piel,hipotensión ortostática o persistente etc.
- Antecedentes de baja ingesta de proteínas y/o alta ingesta de
líquidos
- Enfermedades como enfermedad del sistema nervioso central,
enfermedad pulmonar, VIH, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
hepática, etc.
- Uso de medicamentos asociados con hiponatremia, como tiazida y
diuréticos de tipo tiazídico, manitos, inmunoglobulina
intravenosa, desmopresina, éxtasis y medicamentos como algunos
antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos
- Cirugia muy reciente
- Signos de edema periférico y/o ascitis que pueden deberse a
insuficiencia cardiaca, cirrosis o insuficiencia renal
- Antecedentes de episodios previos de hiponatremia
3. Pruebas de laboratorio
- Usualmente se hace un panel metabólico básico que mide las concentraciones séricas de
glucosa, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y urea:
- Osmolalidad sérica
- NO siempre se debe medir
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- Si hay hipertrigliceridemia severa, el laboratorio clínico puede informar que el

suero es lipémico; esta información sugiere la posibilidad de hiponatremia
isotónica.
- Valores normales: 275 y 290 mOsm/kg

Laboratorios

1. Sodio sérico
- Medición de sodio en sangre
- Este confirma la hiponatremia pero no la clasifica
- Leve: 134- 135 mEq/l
- Moderada: 129-125 mEq/l
- Severa: -124 mEq/l ¿manifestaciones neurológicas?
2. Osmolalidad sérica
- Valores normales: 275 a 290 mOsm/kg
- Se calcula con los valores de Sodio, nitrógeno ureico (NUS) y glucosa.
- Usualmente se mide cuando hay sospecha de pseudohiponatremia ya que esta
puede alterar la medición del sodio sérico, al pedir esta prueba se verifica de que
sea una hiponatremia verdadera
- Se mide cuando:
- Se ha sometido el paciente a una cirugía en los últimos días en la que se
utilizó un gran volumen de una solución de irrigación sin electrolitos
(Esto se hace comúnmente con la resección transuretral de la próstata)
- Si el paciente ha recibido recientemente manitol intravenoso o
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en las últimas 24 horas
- Si hay alguna característica presente que podría estar asociada con
pseudohiponatremia
- Estas características incluyen lo siguiente:
● El paciente tiene suero lipémico.
● El paciente tiene ictericia.
● El paciente tiene una gammapatía monoclonal conocida.
- La corrección de Na se utiliza cuando hay hiperglucemia.
- Por cada 100 mg/100 ml que sube la glucosa se le suman 2,4 mEq/L al
sodio.
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Hiperosmolar > 290 mOsm/L

Isosmolar 275 - 290 mOsm/L

Hiposmolar <275 mOsm/L

Osmolalidad plasmática, (2 × [Na + ] (mEq/L)) + NUS(mg/dL)/2,8 + glucosa (mg/dL)/18

mOsm/kg H2O:

Tonicidad plasmática, Osmolalidad plasmática medida (mOsm/kg H2O) −

mOsm/kg H2O: NUS(mg/dL)/2,8 o (2 × [Na + ] (mEq/L)) + glucosa (mg/dL) )/18

3. Evaluar Volemia
- Se mide si el paciente tiene signos evidentes de hipovolemia , como presión arterial baja
o hipotensión postural

Hipovolémica Secreción de ADH para respuesta de hipovolemia. Volumen

extracelular está disminuido por una pérdida de sodio y agua,
para diagnosticarla es necesario una anamnesis y exploración
física (taquicardia, hipotensión) los datos tienen que contribuir
al diagnóstico ( creatinina , ácido úrico)
- Si hay hipovolemia:
- Se mide Sodio en la Orina

Normovolémica El volumen extracelular y el sodio corporal total son

EUVOLEMIA prácticamente normales, pero hay una ganancia neta de agua
habitualmente por una secreción inadecuada de ADH (SIADH).
Los hallazgos de la exploración física no muestran datos que
indiquen la presencia de hipovolemia o de hipervolemia. Para
confirmar el diagnóstico de SIADH deben excluirse las
alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, déficit de
glucocorticoides) y las causas fisiológicas de liberación no
osmótica de ADH como la ansiedad, el dolor, las náuseas y los
vómitos, muy relevantes en los pacientes quirúrgico
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Hipervolémica El volumen extracelular, el sodio y el agua corporal total están

aumentados. Las situaciones clínicas más frecuentes son la
insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática. El volumen arterial
circulante eficaz arterial está disminuido, estimulando los
mecanismos renales de reabsorción de sodio y agua en
segmentos proximales, así como la sed y la liberación de ADH
que disminuirá la eliminación renal de agua libre. no se puede
medir fácilmente los hallazgos de la anamnesis y los signos
clínicos de sobrecarga de volumen (edema periférico, edema
pulmonar, ascitis),Otros hallazgos de laboratorio que pueden
ser útiles para el diagnóstico son la elevación de los péptidos
natriuréticos y los parámetros que indican una situación
funcional prerrenal, como consecuencia de la activación del
sistema renina-angiotensina (Na urinario disminuido en
ausencia de diuréticos, relación urea/creatinina plasmática
elevadas, elevación del ácido úrico, entre otros)

Pseudohiponatremia: La hiponatremia ficticia (pseudohiponatremia) es una concentración de

sodio en plasma falsamente reducida por la elevación de lípidos o paraproteínas; la osmolalidad
plasmática es normal.

4. Tonicidad sérica
- la acumulación de osmoles efectivos en el compartimento intracelular o extracelular

- proporciona una fuerza impulsora para el movimiento del agua hacia el compartimento
de mayor tonicidad para igualar la concentración.

- El plasma hipotónico: provoca el movimiento del agua intracelularmente, lo que lleva

a la inflamación celular.

- El plasma hipertónico: favorece la contracción celular.

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- El sodio y la glucosa son osmoles efectivos y contribuyen tanto a la osmolalidad como a

la tonicidad

- La urea permeable a la membrana contribuye a la osmolalidad sin afectar la tonicidad.

- El potasio, como principal catión intracelular, también contribuye a la concentración y

tonicidad general del cuerpo

- La tonicidad plasmática no se puede medir directamente, sino que se calcula restando la

contribución de la urea a la osmolalidad plasmática medida

5. Sodio en Orina
Se mide cuando hay hipovolemia

- <25 mEq/L: El paciente tiene hiponatremia como resultado de la hipovolemia inducida

por pérdidas extrarrenales de líquido. Las posibles causas incluyen la pérdida de líquidos
gastrointestinales (diarrea, vómitos) o la pérdida de líquidos del tercer espacio.
Alternativamente, la hiponatremia hipovolémica con un nivel bajo de sodio en la orina
podría deberse a hipovolemia inducida por diuréticos, en la cual el sodio en la orina se
mide después de que el efecto del fármaco ha desaparecido.
- 25 a 40 mEq/L: Distinguir entre pérdidas extrarrenales y renales de líquido es difícil en
este paciente hiponatrémico con una concentración intermedia de sodio en la orina. Si
el sodio sérico es de 125 mEq/L o más, el sodio en orina se puede volver a medir después
de la infusión de solución salina isotónica (p. ej., 1 litro durante 1 hora). Si el sodio
sérico es inferior a 125 mEq/L, la evaluación se puede retrasar hasta que el sodio se eleve
lentamente a un valor más alto.
- >40 mEq/L: Se evalúa si el paciente está tomando diuréticos
- Si está tomando:
- La hiponatremia hipovolémica de este paciente con niveles altos de sodio
en la orina probablemente se deba a la hipovolemia inducida por
diuréticos, en la que el efecto del diurético todavía está activo.
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- Si no está tomando:
- El paciente puede tener insuficiencia suprarrenal
- Deficiencia combinada de glucocorticoides y mineralocorticoides
- Pérdida de sal cerebral

Relación con el Caso

La señora pérez se le realizó un examen físico donde es importante para saber
como se encuentra:

- En relación a los exámenes que se le realizaron:

- sodio está bajo ya que es de un rango 135 -145mEq/L y el valor que obtuvo fue
110 mmol/L el
- nitrógeno ureico (100 mg/L) está elevado por lo que el valor normal oscila de
6-20 mg/dL
- la creatinina está alto (3.6 mg/dL) Para mujeres adultas, de 0,59 a 1,04 mg/dL
(52,2 a 91,9 micromoles/L).
- Hematocrito está también aumentado el porcentaje es 55% y los valores
normales oscilan entre 35,5 y 44,9 % para las mujeres
- Se debe medir osmolalidad plasmática para clasificar la hiponatremia en hipotónica,
isotónica o hipertónica.
- Medir la concentración de sodio urinaria en la hiponatremia hipotónica:
- Menos de 20 mEq/L: causas con disminución del volumen extracelular efectivo.
- Mayor de 20 mEq/L: síndrome de secreción inapropiada de ADH, insuficiencia
renal, diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, hipotioroidismo

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-adults-with-hyponatremia?searc
h=laboratorios%20para%20hiponatremia&sectionRank=3&usage_type=default&anchor=H12&
source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H1132962286

https://www.uptodate.com/contents/image/print?imageKey=NEPH%2F101823&topicKey=2354
&search=laboratorios%20para%20hiponatremia&rank=1~150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-adults-with-hyponatremia?sourc
e=mostViewed_widget#H1563385195

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-558X2016000400010

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31606238/