FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (F.U.T.

)
RM N° 0445-2012-
ED DISTRIBUCIÓN
GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO PERMISO POR DAR POSITIVO AL COVID_19

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

SRA. SOCORRO MARCELA CORNEJO ZAPATA

III.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural
TRELLES CHORRES
Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres:GLYNN
IS SILVANA
Persona Jurídica :

Razón Social :
Tipo de Documento:
DNI :02898332 RUC : C
.
E
.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongación:
Nombre de la vía: CALLE LIMA 1043
3ERO
N°de Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserío :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:
Referencia:
PIURA PIURA
Departamento: Provincia: Di
PIURA
str
ito
:
Autorizo se me
notifique
92004 al siguiente correo electrónico :
Teléfonos: 5865
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :
QUE HABIENDO ASISTIDO DESDE EL 03 DE ENERO A MIS LABORES COMO DIRECTORA AL CENTRO POBLADO DE LLICUAR A REALIZAR
DIVERSAS ACTIVIDADES COMO LA MATRÍCULA A LOS ESTUDIANTES NUEVOSY RECTIFICACION DE LA MISMA, ENTRE OTRAS
ACTIVIDADES, COMO EXISTEN MUCHOS CASOS DE CONTAGIO EN ESTA ZONA. HE ESTADO TRABAJANDO JUNTO CON LA DIRECTORA
DE LA I.E 087 DEL INICIAL POR NO TENER LUGAR DONDE ATENDER POR MOTIVO DE RECONSTRUCCIÓN DEL COLEGIO ES DONDE ME HE
CONTAGIADO, Y PIDO DISCULPAS POR NO ENVIAR ANTES MI SOLICITUD YA QUE ME HE ENCONTRADO DELICADA DE SALUD Y HABER
CONTAGIADO A MI FAMILIA., ESTOY TRABAJANDO VIRTUALMENTE Y CUMPLIENDO CON MIS LABORES. POR TAL MOTIVO SOLICITO
PERMISO A SU DESPACHO.
VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
FOTOS DE PRUEBA ANTIGENICA.DEL DIRESA, Y DE RECETA MEDICA

LLICUAR, 25 ENERO DEL 2022

LUGAR Y FECHA
FIRMLAUSUARIO
Para consultas sobre su trámite ingrese a : www.minedu.gob.pe y haga click en: M
o llame al 6155877
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