FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO CONSTANCIA DE PRESTACION DE SERVICIOS

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: OFICINA DE LOGISTICA

III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: SALAZAR Apellido Materno: MAMANI Nombres: LUZ DELIA
Persona Juridica:

Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 45331783 RUC: 10453317833 C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: SILLUSTANI

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: A Lote: 18 Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: X Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona: SANTA ROSA

Referencia: A UNA CUADRA DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO

Departamento: PUNO Provincia: SAN ROMAN Distrito: JULIACA

Autorizo se me notifique al
Teléfonos: 933521408 siguiente correo electrónico: LUZDELYSALAZAR@GMAIL.COM

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

SOLITO CONSTANCIA DE TRABAJO POR HABER LABORADO CON EL OS 0015516 Y CARTA CONTRATO
N° 2403-2022-MINEDU/SG-OGA-OL, CARTA CONTRATO Nº 887 -2023-MINEDU/SG-OGA-OL

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

OS:0015516
CARTA CONTRATO N° 2403-2022-MINEDU/SG-OGA-OL
CARTA CONTRATO Nº 887 -2023-MINEDU/SG-OGA-OL

JULIACA, 31 DE ENERO DEL 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trámite ingrese a: www.minedu.gob.pe y haga click en: Consulte sobre su trámie - o llame al 6155880
SINAD