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FORMULARIO DE INSCRIPCION BOLIVIA

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO

Nombre del Evento: INDUCCIÓN AL SERVICIO PÚBLICO V.I

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: FLEXIBLE

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: MIRANDA Ap. Materno: CENTELLAS

Nombres: ANA PATRICIA

Lugar y Fecha de Nacimiento: POTOSI, 24-03-1969 Sexo:F

N® Documento de Identidad: 499091 Expedido en: LP

Dirección: CALLE EDUARDO CASA N° 1537 MIRAFLORES Teléfono(s): 72524137

Profesión / ocupación: LIC. ECONOMÍA Email: pmiranda@bcb.gob.bo

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social]
Entidad/organización: BANCO CENTRAL DE BOLIVIA - BCB
Cargo Actual: SUPERVISOR (A)

Fecha: 28 de abril de 2021, horas 10:47:09

GUSTAVO antezana
L JEFE DEI/BE^RTAMENTO DE
Firma del Solicitante
BANCO CEWrftrft
Superior de la entidad
don^ trabaja ocoordinador
(cadémíco de la EGPP

Nota: Presentar el Formulario, adjuntando una fotocopia de la Cédula de Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en
las oficinas de la EGPP, ubicadas en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este
formulario esta penado por ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
 Émraln d< CtttlMi NblMPIurlnacIsial

FORMULARIO DE PAGO

Señor[a} participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso odiplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN SA

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP. SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 499091
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: MIRANDA CENTELLAS ANA PATRICIA
EVENTO: 5532 - INDUCCIÓN AL SERVICIO PÚBLICO V.l

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT paraemitir su factura.

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499091 Emílida el 2S de Abril de 2021
Expira el 2S de Abril de 2031

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« EL SERVICIO GENERAL DE IDENTIRCACIÓN PERSONAL CN

i CERTIFICA; Que lafirma, fotografía
^459091 ®impresión pertenece 639905
|a: ana patricia miranda centellas (0
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¿Nacido el 24 de Marzo de 1969
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LA PAZ,30/04/2021 NIT/CI FAC.: 499091

NCMBRE A FACTURAR : ANA PATRICIA MIRANDA CENTELLAS RB3. PAKT. : 327350A

ESTODIANIE ; ANA PATRICIA MIRANDA CENTELLAS

CORSO ! 5532 - INEÜCaCN AL SEKViaO PÜELIOp VI

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CANTIDAD

1 5532 - INDUCCICN AL SERVICIO roSLIOO VI 350.00

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TOTAL GQíERALdnporte Base para crédito fiscal):
SCN : TRESCIENTOS CINCUENTA 00 /lOO Bolivianos.
OXIGD DE OariROL : 71-AD-11-8A-CA FECHA LIMITE DE EMtSICN : 30/04/2021
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Ley N® 453: Si se te ha vulnerado algún derecho puedes exigir 1^' •.

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BANCO UNICN LA PAZ{IA PAZ) AG.:10 OP.:001000

FECHA:30/04/0021 HR. 16:15:18. SEC:00000141

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