FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (F.U.T.

)
RM N° 0445-2012-ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

62/,&,72LA EVALUACION DE MI EXPEDIENTE PARA EL PROCESO DE CONTRATO DOCENTE EN LA MODALIDAD EBR NIVEL PRIMARIA-
EDUCACION FISICA

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

DIRECTOR UGEL 02 LA ESPERANZA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: SOTO Apellido Materno : RODRIGUEZ Nombres: MILUZCA LILIANA

Persona Jurídica :

Razón Social :
Tipo de Documento:
DNI : 44566445 RUC : 10445664451 C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: X Pasaje : Carretera : Prolongación:
Nombre de la vía: RAMON CASTILLA 309 LA ESPERANZA BELLAVISTA

N°de Inmueble: 309 Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanización: X Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserío :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona: CALLE RAMON CASTILLA 309 LA ESPERANZA BELLAVISTA

Referencia: A 3 CUADRAS DE LA POSTA BELLAVISTA

Departamento: LA LIBERTAD Provincia: TRUJILLO Distrito: LA ESPERANZA

Autorizo se me notifique
Teléfonos: 044-414560 917927483 al siguiente correo electrónico : miluzcasoto@gmail.com
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :
Que habiendo rendido la prueba Unica Nacional y encontrandome en el cuadro de merito, solicito la evaluacion de mi expediente para el proceso de
contrato docente 2023, en la modalidad EBR-NIVEL PRIMARIA EDUCACION FISICA.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

COPIA SIMPLE DE DNI
COPIA DE TITULO TECNICO
ANEXOS 1,8,9,10,11 Y 12
FORMACION ACADEMMICA

TRUJILLO 30 DE ENERO DEL 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
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