SOLICITUD DE AFILIACIÓN

FECHA DE AFILIACIÓN
X
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DIA MES AÑO Presencial:
Wilfrido Orobio Hernández 15 04 2023 Electrónica:

TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD x

GENERO MASCULINO OTRO
C.C x T.I. C.E 16498672 2 0 0 9 7 1 Buenaventura
FEMENINO
NIVEL EDUCATIVO: PROFESIÓN: OCUPACIÓN: CORREO ELECTRÓNICO:
Técnico Gestor Comunitario y Fundanuevavision@hotmail.com
Social

DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: MUNICIPIO DE RESIDENCIA: BARRIO/LOCALIDAD/VEREDA/RESGUARDO DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:

Bolivar Cartagena Olaya Herrera – Localidad 2 Avenida Pedro romero 66_167
NÚMERO CELULAR TELÉFONO FIJO HA MILITADO EN SÍ ¿CUAL? FECHA DE RENUNCIA OTRO
20-02-2017
300 3052816 OTRO PARTIDO: NO X Organización Afroviafara PARTIDO:

Acepta ser notificado por medio de correo electrónico registrado en este formulario de cualquier actuación del partido: SÍ x NO
Manifiesto mi voluntad expresa y libre de afiliarme al Partido Alianza Social Independiente, acatar los estatutos, la plataforma ideológica, el Código de Ética del Partido y me comprometo a contribuir con mi trabajo a la construcción de
una opción de poder político alternativo, democrático y participativo en nuestro país. Manifiesto, además, que conozco y acepto la recolección, el uso y el tratamiento de mis datos personales y autorizo al partido para que sean
ingresados a su base de datos atendiendo lo dispuesto por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.

Firma Afiliado:
Aceptación Partido DIA MES AÑO
AFILIACIÓN
DESAFILIACIÓN

Firma responsable:

Huella dactilar solo sí

afiliación es electrónica

Calle 34 # 21-46-La Soledad

Tels: (1) 7017418
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Twitter: @ASIPartido Fb: Partido ASI
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