Ministerio de

Educación
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES (FUT) 0445-2012-ED
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:
PEDIDO: SOLICITO EL PAGO DEL 30%

II.-
II.- DEPENDENCIA
DEPENDENCIA O
O AUTORIDAD
AUTORIDAD A
A QUIEN
QUIEN SE
SE DIRIGE:
DIRIGE: Mg. ESTUARDO DÍAZ ROBLES – DIRECTOR UGEL PALLASCA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
SOLICITANTE
Persona Natural
Apellido Paterno: REYES Apellido Materno: NIZAMA Nombres: TANIA PETRONILA

Persona Jurídica:
Razón Social:

Tipo de Documento:
DNI: 42490980 RUC: C.E.:

IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VÍA: Avenida: x Jirón: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la Vía: JR. INDEPENDENCIA Nº 107-CABANA

Nº de inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserío:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar)

Nombre de Zona:

Referencia: A una cuadra de la plaza de armas de Cabana

Departamento: ANCASH Provincia: PALLASCA Distrito: CABANA

Autorizo se me notifique
943625480
Teléfonos: al siguiente correo electrónico:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

Por intermedio de la presente recurro a su despacho señor Director con la finalidad de solicitarle el
cumplimiento del pago de la deuda del 30% de acuerdo a la Sentencia Judicial 378-2018-CUMPLIMIENTO.

Sin otro particular me suscribo de Ud. , no sin antes reiterarle mi consideración y estima personal.

Atentamente,

VI.-
VI.- DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTOS QUEQUE SE ADJUNTA:
SE ADJUNTAN:
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Cabana, 28 de setiembre del 2020.

_______________________________________________ __________________Firmado____________________________
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
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