Copia de CASERIO MERCED DE LOCRO

ANEXO 03
DIRECTORIO DE AUTORIDADES LOCALES O COMUNALES
IPRESS:933 DISTRITO: CASTILLO GRANDE CENTRO POBLADO: CASTILLO GRANDE

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SECTOR O COMUNIDAD: Nº DE TELRFONO:
GENERO
Nº APE.PATERNO APE. MATERNO NOMBRES DNI M F CARGO
COMUNIDAD Y SECTOR: MERCED DE LOCRO
DIRECCION DOMICILIARIA DIRECCION LABORAL TELEFONO

ANEXO 04
DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE BASE(OBS,ONG Y OTROS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SECTOR O COMUNIDAD: Nº DE TELEFONO:
Nº APE.PATERNO APE. MATERNO NOMBRES CARGO NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

STILLO GRANDE COMUNIDAD Y SECTOR: MERCED DE LOCRO
Nº DE TELEFONO:
TIPO DE ORGANIZACIÓN DIRECCION INSTITUCIONAL TELEFONO INST.

ANEXO 05
DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE BASE(OBS,ONG Y OTROS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SECTOR O COMUNIDAD: Nº DE TELEFONO:
DNI GENERO
Nº APE. PATERNO APE. MATERNO NOMBRES FN M F IDIOMA
COMUNIDAD Y SECTOR: MERCED DE LOCRO
º DE TELEFONO:
FECHA DE INICIO ACT.

ETNIA GRADO DE INSTRUCCIÓN FECHA FIN DE ACT. DIRECCION TIPO DE SEGURO TELEFONO
NIVEL (Basico, Intermedio, avanzado
ANEXO N° 06
DIRECTORIO Y PADRÓN DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS (II.EE, CUNAs, PRON
Distrito: Centro Poblado: EE.SS:
Nobres del Dirección
Código Nombre de Director / Estatal o de la IE /
N° de Cel. Nivel Localidad
modular IE Promotor Privado CUNA
Educativo /PRONOEI
PRIMARIA/ CASERIO
SECUNDARI Huanganapa
32487 Huanganapamapa 976672707 Estatal A mapa
SONIA CASERIO
AGUSTIN SECUNDARI MERCED DE
TANGARANA CUCHILLA 985279059 ESTATAL A LOCRO
CASERIO
MERCED DE MERCED DE
33336 LOCRO ESTATAL PRIMARIA LOCRO
NOTA: Es necesario que el 100% de II.EE registrados en el presente padrón cuenten con información del código modular, cad
"Recuerde que, para mejorar las intervenciones de salud en las II.EE, el sectorista debe hacer incidencia para se
Educativo Institucional (CONEI) de las II.EE de su sector"
CATIVAS (II.EE, CUNAs, PRONOEI)
Responsable del Sector:
N° N° N° Telefono Qali Warma

N° Alumnos
Docentes Secciones Inst. (si) o (no)
60 11 11
33 5 5
45 6 6
mación del código modular, cada nivel Inicial, Primaria y Secundaria tienen códigos modulares distintos.
debe hacer incidencia para ser considerado como parte del Consejo
as II.EE de su sector"
LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FAM
EE.SS: SECTOR / COMUNIDAD:
HCL
EDAD ACTUAL
NOMBRES NOMBRE Y
SEXO (M) / (F)

Y APELLIDOS DE
APELLIDO DOMICILIO LA MADRE /
F.N
N°
S DEL (Jr, Av y Nº) PADRE O
DNI NIÑO O APODERADO
NIÑA N° CEL.
F. FAM
(M)
5519-06 Nombres:LUC
IANA CASERIO
Apellidos: (F) MERCED DE DARIA NOLBERTO
DNI:92237367 DIAZ LOCRO CIPRIANO
4/8/2022
NOLBERTO
F. FAM:27093- 1A N° Cel:965175118
(M)
HCL:…5501-0 Nombres:EMI
LY TATIANA CASERIO
Apellidos: (F) MERCED DE EUSEBIA ROCANO
30/02/2022
DNI:92766385 RIVERA LOCRO VELASQUEZ

ROCANO
F. FAM:27063- 1M N° Cel:80075354
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….
Apellidos: …………………… ………………………………

…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
…………………… ……………………
…………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….
Apellidos: …………………… ………………………………

…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
……………………
…………………… …………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….
…………………… ………………………………
Apellidos: …………………… ………………………………
…………………… (F) …………………… …………………………….
DNI:……………………………………
…………………… ……………………
…………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….
Apellidos: …………………… ………………………………

…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
……………………
…………………… …………
……………………
……………..
Nombres:
……………………
……………………
…………..
……../……./……….
……………………
Apellidos: ……………………
……………………
…………………… ……………………
……………………
…………………… …………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….
Apellidos: …………………… ………………………………
…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
……………………
…………………… …………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….
…………………… ………………………………
Apellidos: …………………… ………………………………
…………………… (F)
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
…………………… ……………………
…………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
< 7D RN) Recien nacido < de 7 días. LME : Lactancia materna exclusiva
CRED : Control de crecimiento y desarrollo. ALI : Alimentacion y nutricion saludable
Hb : Hemoglobina. Proxima cita de Control o vacuna: Preguntar o ver
ANEXO N° 07
GUIMIENTO DE FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 12 MESES - PARA EL SECTORISTA / ACS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
SEGUIMIENTO DE ACT. INTRAMURALES

SEGUIMIENTO DE ACT. EXTRAM
(PREVENTIVAS)
PROGRAMA SOCIAL
( Marcar "X")
Estado Nutricional VISITA DOMICILIARIA EN < de 12Mese
PROXIMA CITA DE
CONTROL CRED
PROXIMA CITA
PARA VACUNA
1° (< 7D RN)
Ultima Ultima EVL. (5M)
2° (4M)
Toma (Hb). NUT. opcional
Toma Supl. Toma Supl.

Result. Dx. Dx. Nut.
Hierro? Hierro?
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
3/20/2022 3/20/2022
JUNTOS:(…..)
4/20/2022
5/20/2022
…../…../…. …../…../….
Hb: ……11.3….gNormal ( X )
Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…NORM
Cuna Mas: (…..)
3/20/2022 3/20/2022
JUNTOS:(…..)
4/20/2022
6/20/2022
6/20/2022 7/20/2022
Hb: 11.20.g/dLNormal ( X) 3/1/2022

Riesg. ( )
Dx: NORMAL
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)
…../…../…. …../…../….
Hb: ……….g/dL Normal ( )

Riesg. ( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)
…../…../…. …../…../….

Riesg. ( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)
…../…../…. …../…../….

Riesg. ( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)
…../…../…. …../…../….

Riesg. ( )
Desnut. ( )
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
JUNTOS:(…..)
Normal ( )
Riesg. ( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)
…../…../…. …../…../….

Riesg. ( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
JUNTOS:(…..)
…..…/…..../…… ……/…../……
…../…../…. …../…../….
Normal ( )
Hb: ……….g/dL Riesg. ( )
Dx: ...…………..
ia materna exclusiva
tacion y nutricion saludable TomA Supl. de Hierro?: Verificar en cada visita si el niño o niña esta cumpliendo en tomar el Suplemento de H
l o vacuna: Preguntar o verificar en el el carnet de CRED y/o registros de segumiento del niño y actualizar en el formato, siempre debera estar a futuro.
/ ACS
GUIMIENTO DE ACT. EXTRAMURALES (PROMSA)
OBSERVACIÓN
OMICILIARIA EN < de 12Meses SESIÓN
DEMOSTRATIVA
(9-11M)
3° (6-7M) 4° (8-9M)
opcional
< de 6 M
6a8M
(LME)
(ALI)
Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl.
Hierro? Hierro? Hierro?
…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….
…..../……../…….
8/20/2022 9/20/2022 …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….

…..../……../…….
…..../……../…….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
…..../……../…….
…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
iendo en tomar el Suplemento de Hierro

ato, siempre debera estar a futuro.
ANEXO
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE GESTANT
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD: NOMBRES Y APELLIDO
1. DATOS DE FILIACIÓN
HCL / F.FM
FECHA PROBABLE
PROXIMA CITA DE
CONTROL (APN)
DOMICILIO EG ACTUAL
DE PARTO
Nº DNI APELLIDOS Y
EDAD
NOMBRES
N° Cel. CONTACTO ULT. RESUL.
N° Cel.
O FAMILIAR Hb Y FECHA
Av/Jr: CASERIO
……..../…....…./………
MERCED DE LOCRO ……34….Semanas.
HCL:
9/12/2022
ORBEZO CHAVEZ KATY 27A
Hb:12.5 .g/dL
DNI:
.12/04./2022
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:
DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
APN : Atención prenatal.
1er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
(I TM)
2er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
(II TM)
ANEXO N° 08
3do.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
Preparacion de Alimentos
(III TM)
SESIÓN DEMOSTRATIVA
2. GESTANTE
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 3er.

(III TM)
Materna
Lactancia
1er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 7/19/2022

(II TM)
VISITA
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 8/3/2022

2do.
DOMICILIARIA
CONSEJERÍA EN
(III TM)
1er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

2do.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

PLAN DE PARTO
3er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

HTM
Lugar:
Lugar:
Lugar:
Lugar:
22…
FECHA
LUGAR
PARTO /
CESARIA
25./08./20
DE GESTANTES Y PUÉRPERAS - PARA EL SECTORISTA / ACS
……../…...…./………
……../…...…./………
……../…...…./………
PROXIMA CITA DE
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 01./09./2022
CONTROL
3. PUERPERIO
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
EG ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
: Edad Gestional.
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
Lugar:
Lugar:
TM
……../…...…./………
……../…...…./………
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
CS
1º.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 9/1/2022
dias)
3. PUERPERIO
VISITA DE
2º.
EL HOGAR.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
dias)
(Hasta los 7 (28 a 30
CONSEJERÍA EN
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
: Trimestre.
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
ANEXO N
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE ADOLESC
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD:
1. HCL
9. EDAD ACTUAL
2. DNI
5. SEXO (X)
6. F.N
4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL
N°
ADOLESCENTE.
3. N° Cel
HCL:5745-03
M
7/3/2009
DNI:62187469
N° Cel:958262325 F
VELA ROMERO MARIA STEFANY 12A
HCL:5519-03
M
4/11/2007
DNI:62190888
N° Cel:965175118 F
DIAZ NOLBERTO MOISES 15A
HCL:7042-03
M
5/6/2007
DNI:61020320
N° Cel: F
ISMINIO RENGIFO ARON 15A
HCL:7042-04
M
1/6/2010
DNI:62531121
N° Cel: F
ISMINIO RENGIFO LINDA 12A
HCL:5514
11/17/2004 12/24/2003
M
DNI:60580187
N° Cel: F
PINCHI GOMEZ MARIA CLARA 14
HCL:5501-03
M
DNI:77051202
N° Cel: F
RIVERA ROCANO DANDI ALFREDO 17
HCL:5501-05
M
10/10/2009 6/4/2009
DNI:62509641
N° Cel: F
CHUQUISUTA MIRAVAL HEIDY 12A
HCL:5501-04
M
DNI:60673828
N° Cel: F
RIVERA ROCANO TANIA 13A
HCL:5678-03
M
5/12/2005
DNI:76438565
N° Cel: F
CARMEN SOLIS MARIMAR 17A
HCL:5678-04
M
1/16/2009
DNI:60724085
N° Cel: F
CARMEN SOLIS JOSE LUIS 17A
HCL:559204
M
12/2/2005
DNI:60375482
N° Cel: F
GUARNIZO PONCE ELMER 16A
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
SECTOR / COMUNIDAD:
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO

8. II.EE EN LA QUE
ESTUDIA ACTUALMENTE
7. DOMICILIO (Jr, Av y Nº)
Paquete
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 básico
integral
ANEXO N° 09
Evaluación
concluido.de
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 desarrollo
Sexual
1ra(Tanner).
consejeria
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 en salud
sexual y
Evaluación
reproductiva.
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 Psicosocial y
habilidades
sociales
Recibio
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 Tamizaje en
(IPRESS I-1 y I-2)
Violencia
Evaluación del
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 estado
nutricional.
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 Sulfato ferroso
+ acido fólico.
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 3ra. dosis de
Vacuna DT
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 3ra. dosis de
9. SEGUIMIENTO DE ACTIVI. INTRAMURALES
Vacuna VPH
2 dosis de
Vacuna
Covid_19
4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 4/2/2022 2da.
Antiparasitario
MIENTO INTEGRAL DE ADOLESCENTES (12 A 17 AÑOS) - PARA SER USADO POR EL SECTORIST
II.EE:
II.EE:

4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
4/2/2022 4/2/2022
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 1er:
Sexualidad.
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 2do: Identidad.
3er: Cambios
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 en la Pubertad
y
POR EL SECTORISTA
Adolescencia.
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 4to: Igualdad
de género.
5to:
Relaciones
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 afectivas y
libres de
Sesiones Educativas
6to:
violencia.
Previniendo el
10. ACTIV. EXTRAMURALES
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022

abuso sexual
y maltrato.
7to:
5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 Planificando el
futuro.
familia.
del adolescente o
Otras condiciones
11. OBSERVACIÓN
5/2/2022 5/2/2022
5/2/2022 5/2/2022
5/2/2022 5/2/2022
5/2/2022 5/2/2022
5/2/2022 5/2/2022
5/2/2022 5/2/2022
5/2/2022 5/2/2022
LISTADO PARA EL SEGU
EE.SS: ………………………………………
1. HCL
2. DNI
N° 4. NOMBRES Y APELLIDOS
3. F. FAM
HCL:
1 DNI:48437616 SALAS MAYLLE FLOR MARIA
N° Cel:
HCL:559201
DNI:80632190 PONCE JUSTO MARCELINA
N° Cel:
HCL: 5678-02
DNI:46387407 SOLIS ESPINOZA EVANGELINA
N° Cel:
HCL:5678-03
DNI:76438565 CARMEN SOLIS MARIMAR
N° Cel:
HCL:5514-02
DNI:41733637 GOMEZ YANAC JANETT
N° Cel:
HCL:5532-02
DNI:44045881 TAPULLIMA ISUIZA MARBELITH

TAPULLIMA ISUIZA MARBELITH
N° Cel:
HCL:
DNI:76765282 ORBEZO CHAVEZ KATY
N° Cel:
HCL:704202
44308933 RENGIFO ESPINOZA ROSALINDA
N° Cel:
HCL:5612-02
DNI:43886616 SANDOVAL ORBEZO ROSA
N° Cel:
HCL:551902
DNI:46492638 NOLBERTO CIPRIANO DARIA
N° Cel:965175118
HCL:5745-02
DNI:47381592 ROMERO GOMEZ LIZ
N° Cel:958262325
ANEXO N° 10
LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER) - PARA EL SECTORISTA / AC

SECTOR/COMUNIDAD: …………………………………………. NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA
7. EDAD ACTUAL
8. ESTADO CIVIL
9. N° DE HIJOS
NACIMIENTO
12. USA UN METODO

5. FECHA DE
11. FUM
6. DIRECCIÓN
SI (x)
6/10/1993
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 28A SOLTERA 3 SI
8/15/1979
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 42A SOLTERA NO
5/19/1984
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 37A SOLTERA SI

5/12/2005
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 17 SOLTERA NO

8/4/1982
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 39 CONVIVIENTE SI

1/27/1987
.../…./…

1/27/1987
.../…./…
3/16/1993
.../…./…
3/20/1987
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 39A CASADA SI
8/30/1984
.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 37A CONVIVIENTE SI
3/25/1990
.../…./…
7/8/1992
.../…./…

R) - PARA EL SECTORISTA / ACS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA; ………………………………………………………….
13. FECHA DE
ULTIMA CITA
12. USA UN METODO ANTICONEPTIVO ACTUALMANTE
Que metodo anticoneptivo Motivo por que no usa el

NO (x)
usa metodo
.../…./…
AMPOLLA
.../…./…
NO USA
.../…./…
AMPOLLA
.../…./…
NO USA
.../…./…
AMPOLLA
.../…./…
AMPOLLA
AMPOLLA
AMPOLLA
AMPOLLA
AMPOLLA
AMPOLLA
AMPOLLA
.../…./… .../…./… .../…./… .../…./… .../…./… .../…./…

14. Observaciones
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRA
1. HCL
11. EDAD ACTUAL

2. DNI
5. SEXO
6. F.N
7. DOMICILIO (Jr,
N° 4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL .
Av y Nº)
3. N° Cel.
HCL:
M
DNI:22443944
F CASERIO MERCED DE
N° Cel:913103532 RUIZ EVARISTO LIBERATA 1/17/1957 65 LOCRO
HCL:
M
DNI:22967856
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: SANTIAGO ORIUNDO, FULGENCIO 1/1/1951 71A LOCRO
HCL:
M
DNI:22991287
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: CRUZ DE PAZ JULIA 7/30/1960 61A LOCRO
HCL:
M
DNI:22991286
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: MEJIA CIERTO EVERARDO 3/15/1960 62 LOCRO
HCL:
M
DNI:44888953
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: NOLBERTO LLANTO CASIMIRO HERMUNDO 3/15/1955 67 LOCRO
HCL:
M
DNI:
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: BENAVIDEZ CHUPINGAHUA 10/16/1961 60 LOCRO
HCL : Historia Clínica. VACAM: F.
Valoración
FAM Clinica Integral del Adulto
DNI : Documento de Identidad. F.N.
ANEXO N° 11
GUIMIENTO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR - PARA EL SECTORISTA / ACS
13. ATENCIÓN INTEGRAL
Fecha de Última cita para

Fecha de Última toma de
Fecha de Última Cita de
Fecha de Última visita

Glicemia, Colesterol y
evaluacion bucal.
9. 12. SE
Fecha de Última
trigliceridos
domiciliaria
8. Nº PROGRAMA ENCUENTRA
10. NOMBRE DEL FAMILIAR O
Vacuna
Control
SEGURO SOCIAL TOMANDO
CUIDADOR RESPONSABLE
(SIS) (Pensión 65) MEDICAMENTO
(SI) y (NO) S (SI) / (NO)
3/20/2022
4/20/2022
3/20/2022
4/20/2022
6/20/2022
SI SI DOLORES RUIZ,ROLANDO SI
4/20/2022
3/20/2022
4/20/2022
6/20/2022
1/1/1951
SI SI VIVE SOLO NO
4/20/2022
3/20/2022
4/20/2022
6/20/2022
1/1/1951
SI SI EVERARDO MEJIA CIERTO NO

4/20/2022
3/20/2022
4/20/2022
6/20/2022
1/1/1951
SI SI JULIA CRUZ DE PAZ NO

4/20/2022
3/20/2022
4/20/2022
6/20/2022
1/1/1951
SI SI VIVE SOLO NO
4/20/2022
3/20/2022
4/20/2022
6/20/2022
1/1/1951
SI SI CANDELARIA ROJAS PINCHI NO

: Ficha Familiar. VACAM: Valoración Clinica Integral del Adulto Myor.
: Fecha de Nacimiento
15. OBSERVACIÓN
VALORACION CLINICA
14. RESULTADO DE
(VACAM)
Otras condiciones del Adulto

Mayor (riesgo de violencia,
cambio de domicilio etc.)
6/20/2022
6/20/2022
6/20/2022
6/20/2022
6/20/2022
6/20/2022
ANEXO N° 12
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONA
1. N° DNI (Jjefe de 4. N° CEL.
familia) 3. APELLIDOS DE LA FAMILIA (Del jefe o jefa de familia)
N° (considerar el apellido del jefe de
2. N° HCL / F. Famil. la familia). 5. DIRECCION DE LA VIVIENDA
DNI:22989042 N° Cel.
HCL/F.F: 27067-01 PAUCAR YANAC VICTORIA

Jr / Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:22967857 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27043-01 SANTIAGO ORIUNDO FULGENCIO

DNI:41863511 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27083-01 ISMINIO MARTINEZ LEBIS

DNI:43886616 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27091-01 SANDOVAL ORBEZO ROSA

DNI:47632468 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:2706601 GRANDEZ CRUZ ALFONSO

DNI:46492638 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27093-01 NOLBERTO CIPRIANO DARIA

DNI:47051994 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:2705001 VILLANUEVA HUAYNATE JORGEJrRAFAEL

/ Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:45705258 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27040-01 RUIZ EVARISTO FIDELAJr / Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:22443944 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F: RUIZ EVARISTO LIBERATA

DNI:00176976 N° Cel. …………………….………….……..
BENAVIDES CHUPINGAHUA OSCAR

RAUL
BENAVIDES CHUPINGAHUA OSCAR
HCL/F.F: RAUL Jr / Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:44888953 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27053-01 NOLBERTO LLANTO CASIMIRO

DNI:48437616 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27075-01 SALAS MAYLLE FLOR MARIA

DNI:23008723 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27099-01 ISIDRO GONZALES YENNY

DNI:80632190 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F: PONCE JUSTO MARCELINA

DNI:22991287 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27105-01 CRUZ DE PAZ JULIA Jr / Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:22485008 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27042-01 ROJAS VILLENA ELVA Jr / Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:46387407 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27001-02 SOLIS ESPINOZA EVANGELINA

DNI:80075354 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:2706301 ROCANO VELASQUEZ EUSEBIA

DNI:41733637 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27002-01 GOMEZ YANAC JANETTJr / Av………CASERIO MERCED DE LOCRO….……………………………...
DNI:22504708 N° Cel. …………………….………….……..
HCL/F.F:27100-01 CHAVEZ LINO LEONARDA

2
2
2
4
6
2
5
5
1
2
6. N° DE
FAMILIA
TES DE LA
INTEGRAN
ANEXO N° 12
ITS,
VIH/SIDA
FAMILIA
(MARCAR CON
X
X
X
X
X
X
TBC
X)
1°
3/21/2022 3/21/2022 3/21/2022 3/21/2022 3/21/2022 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022
2°
4/21/2022 4/21/2022 4/21/2022 4/21/2022 4/21/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022
ITS, VIH/SIDA
1°
5/21/2022 5/21/2022 5/21/2022 5/21/2022 5/21/2022 5/20/2022 5/20/2022 5/20/2022 5/20/2022 5/20/2022
TBC
TO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA VIH/SIDA Y TBC
2°
6/21/2022 6/21/2022 6/21/2022 6/21/2022 6/21/2022 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022
ESTA EXPUESTO LA 8. VISITA DOMICILIARIA.
1°
7/21/2022 7/21/2022 7/21/2022 7/21/2022 7/21/2022 7/20/2022 7/20/2022 7/20/2022 7/20/2022 7/20/2022
7. RIESGO AL QUE NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
2°
8/21/2022 8/21/2022 8/21/2022 8/21/2022 8/21/2022 8/20/2022 8/20/2022 8/20/2022 8/20/2022 8/20/2022
ITS, VIH/SIDA
1°
9/21/2022 9/21/2022 9/21/2022 9/21/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022
DEMOSTRATIVA .
TBC
2°
9/21/2022 9/21/2022 9/21/2022 9/21/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022 9/20/2022
9. SESIÓN EDUCATIVA Y
5
5
7
5
2
3
5
1
4
1
2
3/23/2022 3/23/2022 3/23/2022 3/23/2022 3/22/2022 3/22/2022 3/22/2022 3/22/2022 3/22/2022 3/21/2022 3/21/2022
4/23/2022 4/23/2022 4/23/2022 4/23/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/21/2022 4/21/2022
5/23/2022 5/23/2022 5/23/2022 5/23/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/21/2022 5/21/2022
6/23/2022 6/23/2022 6/23/2022 6/23/2022 6/22/2022 6/22/2022 6/22/2022 6/22/2022 6/22/2022 6/21/2022 6/21/2022
7/23/2022 7/23/2022 7/23/2022 7/23/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/21/2022 7/21/2022
8/23/2022 8/23/2022 8/23/2022 8/23/2022 8/22/2022 8/22/2022 8/22/2022 8/22/2022 8/22/2022 8/21/2022 8/21/2022
9/23/2022 9/23/2022 9/23/2022 9/23/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/21/2022 9/21/2022
9/23/2022 9/23/2022 9/23/2022 9/23/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/22/2022 9/21/2022 9/21/2022
10. OBSERVACIÓN
Otras condiciones de la
familia (riesgo de
violencia, cambio de
domicilio, abandono del
Tratamiento etc.)
ANEXO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAYURIMAGUAS
6. INTEGRANTES DE
5. N° INTEGRANTES
1. HCL / F. 3. APELLIDOS DE LA FAMILIA
RIESGO
DE LA FAMILIA.
(MARCA
FAM /DNI (considerar el apellido del jefe de la familia). CON X)
N°
<5
2. N° CEL 4. Direción o Punto de Referencia. G AM
Años
HCL:
FIDELA RUIZ EVARISTO 2 X

DNI:77699198
1 N° Cel:991263863 Av/Jr:CASERIO MERCED DE LOCRO
HCL:
VILLANUEVA HUAYNATE JORGE RAFAEL 4 X

DNI:DNI:4705199
2 N° Cel: Av/Jr:CASERIO MERCED DE LOCRO
HCL:
NOLBERTO OSPINO DARIA 6 X

DNI:46492638
3 N° Cel:965175118 Av/Jr:CASERIO MERCED DE LOCRO
HCL:
GRANDEZ CRUZ ALFONSO 2

DNI:43632468
HCL:
SANDOVAL ORBEZO ROSA 5 X

DNI:08792620
HCL:
LEBIS ISMINIO MARTINEZ 5 X

DNI:41863511
HCL:
SANTIAGO ORIUNDO FULGENCIO 1 X

DNI:22749979

HCL:
PAUCAR YANAC VICTORIA 2

DNI:22989042
HCL:
CHAVEZ LINO LEONARDA 5

DNI:22504708
HCL:
GOMEZ YANAC JANETT 5 X

DNI:41733639
HCL:
EUSEBIA ROMERO VELAASQUEZ 7 X

DNI:80075354
HCL:
SOLIS ESPINOZA EVANGELISTA 5 X

DNI:46387407
HCL:
ROJAS VILLENA ELVA 2

DNI:22485008
HCL:
CRUZ DE PAZ JULIA 3 X

DNI:22991287
HCL:
NOLBERTO LLANTO 1 X
DNI:44888953
HCL:
PONCE JUSTO MARCELINA 5

DNI:80632190
HCL:
ISIDRO GONZALES YENNY 1

DNI:23008723
17
1
HCL:
BENAVIDEZ SHUPINGAHUA OSCAR RAUL 2

DNI:00176976
HCL:
SALAS MAYLLE FLOR MARIA 4 X

DNI:48437616

ANEXO N° 13
MILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA ENF. METAXÉNICAS Y ZOONÓTICAS
8. VISITAS DOMICILIARIAS (VD) / SESIÓN EDUCATIVA (SE) / SESIÓN

7. FAMILIA CON RIESGO DEMOSTRATIVA (SD)
(Especificar)
ENF. METAXENICAS ZOONOTICAS
Consejeria en
Consejeria en
2° SE + SD
1°SE + SD
1°SE + SD
ENF.
VD
VD
ZOONOTICAS
METAXENICAS
AGENTES
PRESENCIA DE PROCEDENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
VECTORES DE ANIMALES
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
VECTORES DE ANIMALES 6/4/2022

INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
AGENTES
5/4/2022
6/4/2022
7/4/2022
5/4/2022
6/4/2022
INFECTADOS
CAS
Otras
10.
condicione
ATIVA (SE) / SESIÓN
9. 100% DE OBSERVAC
s de la
LA FAMILIA IÓN
familia
OONOTICAS ESTA (riesgo de
PROTEGID violencia,
O CONTRA cambio de
2° SE + SD
FIEBRE domicilio,
AMARILLA Abandono
(Marcar X) del
Tratamient
o, Señales
de Peligro
de las
Enfermeda
(SI) / (NO) des etc.)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
(SI) / (NO)
7/4/2022
ANEXO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA E

7. RIESGO AL QUE ES
DE LA FAMILIA
1. F. HCL/FM (Ficha
INTEGRANTES
Familiar) 4. APELLIDOS DE LA FAMILIA
6. N° DE
(considerar el apellido del jefe de la
2. DNI: Del Jefe de familia).
N° familia
BUCAL
5. DIRECCIÓN: Jr, Urb, Calle, Barrio, Pasaje, Punto de
3. N° Cel:
Referencia)
HCL /FM:
…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
……..
DNI:77699198 FIDELA RUIZ EVARISTO 2
N° Cel. 5. Direccion: CASERIO MERCED DE LOCRO
HCL:
……..
DNI:DNI:47051994 VILLANUEVA HUAYNATE JORGE RAFAEL 4
HCL:
……..
DNI:46492638 NOLBERTO OSPINO DARIA 6
HCL:
……..
DNI:43632468 GRANDEZ CRUZ ALFONSO 2
HCL:
……..
DNI:08792620 SANDOVAL ORBEZO ROSA 5
HCL:
……..
DNI:41863511 LEBIS ISMINIO MARTINEZ 5
HCL:
……..
DNI:22749979 SANTIAGO ORIUNDO FULGENCIO 1
HCL:
……..
DNI:22989042 PAUCAR YANAC VICTORIA 2
HCL:
……..
DNI:22504708 CHAVEZ LINO LEONARDA 5

HCL:
……..
DNI:41733639 GOMEZ YANAC JANETT 5

HCL:
……..
DNI:80075354 EUSEBIA ROMERO VELAASQUEZ 7

HCL:
……..
DNI:46387407 SOLIS ESPINOZA EVANGELISTA 5

HCL:
……..
DNI:22485008 ROJAS VILLENA ELVA 2

HCL:
……..
CRUZ DE PAZ JULIA 3

…………. …………. …………. …………. …………. ………….
………… ………… ………… ………… ………… …………

………. ………. ………. ………. ………. ……….
……..
DNI:22991287 CRUZ DE PAZ JULIA 3
HCL:
……..
DNI:44888953 NOLBERTO LLANTO 1
HCL:
……..
DNI:80632190 PONCE JUSTO MARCELINA 5
HCL:
……..
DNI:23008723 ISIDRO GONZALES YENNY 1
HCL:
……..
DNI:00176976 BENAVIDEZ SHUPINGAHUA OSCAR RAUL 2
HCL:
……..
DNI:48437616 SALAS MAYLLE FLOR MARIA 4
COMUNIDAD:
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. OCULAR
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. METALES
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PESADOS
ANEXO N° 14
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. HIPERTE
…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. NSION
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ARTERIA
(Detalle el factor mas resaltante)
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… L
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. DIABETE
7. RIESGO AL QUE ESTÁ EXPUESTO LA FAMILIA
…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. S
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. MELLITU
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… S
Alimentac
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. ión
saludable
s (ALI)
Actividad
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. Física
(AFI)
Salud
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. bucal
(SBU)
Salud
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….ocular
(SO)
(FECHA).
Sueño
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
adecuado
(1)
Gestión
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
de estres
(2)
8. SESIÓN EDUCATIVA (SE) Y DEMOSTRATIVA (SD)
S DE RIESGO PARA ENF. NO TRANSMISIBLES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
…….. …….. …….. …….. …….. ……..
…………. …………. …………. …………. …………. ………….
………. ………. ………. ………. ………. ……….
………… ………… ………… ………… ………… …………
…….. …….. …….. …….. …….. ……..

…………. …………. …………. …………. …………. ………….
………. ………. ………. ………. ………. ……….
………… ………… ………… ………… ………… …………
…….. …….. …….. …….. …….. ……..

…………. …………. …………. …………. …………. ………….
………. ………. ………. ………. ………. ……….
………… ………… ………… ………… ………… …………
…….. …….. …….. …….. …….. ……..

…………. …………. …………. …………. …………. ………….
………. ………. ………. ………. ………. ……….
………… ………… ………… ………… ………… …………
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
Metales
OSTRATIVA (SD)
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….pesados
(181) EL SECTORISTA
domicilio etc.)
9. OBSERVACIÓN
la familia (riesgo de
Otras condiciones de
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
ANEX
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS D

IPRESS: SECTOR / COMUNID
6. SEGUIMIENTO ACTIVIDADES PRE
3. APELLIDOS DE LA FAMILIA EXISTE EN LA FAMILIA
5. N° DE INTEGRANTES
1. F. FAM (considerar el apellido del jefe de la ALGUN INTEGRANTE
CON DX. ACTUAL DE
DE LA FAMILIA
familia).
ALGUN TIPO DE
CANCER.
N°
CUMPLE
4. DIRECCIÓ (Av, Jr, Punto de (Tratamiento y
2. HCL SI / NO
Referencia) controles
médicos)
HCL:
DNI:77699198 FIDELA RUIZ EVARISTO
SI ( ) SI ( )
2
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR: CASERIO MERCED DE LOCRO
HCL:
DNI:DNI:47051994 VILLANUEVA HUAYNATE JORGE RAFAEL
4 SI ( ) SI ( )
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:46492638 NOLBERTO OSPINO DARIA
6 SI ( ) SI ( )
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:43632468 GRANDEZ CRUZ ALFONSO
SI ( ) SI ( )
2
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:08792620 SANDOVAL ORBEZO ROSA
SI ( ) SI ( )
5
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:41863511 LEBIS ISMINIO MARTINEZ SI ( ) SI ( )
5
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:22749979 SANTIAGO ORIUNDO FULGENCIO
SI ( ) SI ( )
1
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:22989042 PAUCAR YANAC VICTORIA
2 SI ( ) SI ( )
NO ( X ) NO ( X )
2 SI ( ) SI ( )
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:22504708 CHAVEZ LINO LEONARDA
SI ( ) SI ( )
5
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:41733639 GOMEZ YANAC JANETT SI ( ) SI ( )
5
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:80075354 EUSEBIA ROMERO VELAASQUEZ
SI ( ) SI ( )
7
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:46387407 SOLIS ESPINOZA EVANGELISTA
SI ( ) SI ( )
5
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:22485008 ROJAS VILLENA ELVA
SI ( ) SI ( )
2
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:22991287 CRUZ DE PAZ JULIA
SI ( ) SI ( )
3 NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:44888953 NOLBERTO LLANTO SI ( ) SI ( )
1
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:80632190 PONCE JUSTO MARCELINA
SI ( ) SI ( )
5
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:23008723 ISIDRO GONZALES YENNY SI ( ) SI ( )
1
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:00176976 BENAVIDEZ SHUPINGAHUA OSCAR RAUL
SI ( ) SI ( )
2
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:48437616 SALAS MAYLLE FLOR MARIA SI ( ) SI ( )
4
NO ( X ) NO ( X )
SI ( ) SI ( )
4
NO ( X ) NO ( X )
N° Cel. AV/JR:
HCL : Historia Clínica. VPH : Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano.
F. FAM : Ficha Familiar. IVAA : Inspeccion Visual con Ácido Acético
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….
(fecha)
29 dias .
vacuna VPH
Cumplió con
años hasta 13
de primaria o 9
Niñas 5to grado
años 11 meses y
ANEXO N° 15
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….
(fecha)
cuantitativo
Cumplió con
Prostático-PSA
Varones de 40 a
Tamizaje dosaje
75 años de edad.
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….

edad.
49 años de
Mujeres 30 a
IVAA (fecha)
GUIMIENTO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE RECUPERACIÓN
PAP
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….

(fecha)
Mujeres de
Cumplió con tamizaje de

25 a 64 años
Cumplió con
TA= Evitar consumo y

4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 exposición al humo de
tabaco
5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 AD= Reducción del consumo
de alcohol
FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA CANCER - PARA EL SECTORISTA / ACS
22/06/22022 22/06/2202222/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 HA= Promoción de la higiene
y cuidado del ambiente
7. PARTICIPA A SESIÓN EDUCATIVA - PROMSA
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….
…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../……. …..../….../……. …..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….…..../….../…….
4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022 4/22/2022
5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022 5/22/2022
22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/22022 22/06/2202222/06/22022 22/06/22022
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
22/06/22022
4/22/2022
5/22/2022
s del Papiloma Humano. PAP: Prueba para deteccion de Cancer de Cuello Uterino.
n Ácido Acético Tacto Prostático: Prueba para deteccion del cancer Prostatico.
CS
DUCATIVA - PROMSA 8. OBSERVACIÓN

SSI = Salud sexual y
reproductiva
Otras condiciones de
la familia (riesgo de
domicilio,
fallecimientos, etc.)
7/22/2022
7/22/2022
7/22/2022
7/22/2022
7/22/2022
7/22/2022 7/22/2022
7/22/2022
7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022 7/22/2022
7/22/2022
ANEXO N° 16
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS
5. N° INTEGRANTES DE LA
Tamizaje de salud mental

1. F. FAM
2. DNI:
FAMILIA
4. APELLIDOS DE LA FAMILIA
N° (considerar el apellido del jefe de la 6. DIRECCIÓN.
familia).
3. HCL
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
HCL:
DNI:
N° Cel.
HCL : Historia Clínica. F. FAM: Ficha Familiar.
Adicciones: Consumo de Alcohool. Depresion: Tristeza, Preocupacion.
Violencia
Intrafamiliar (VIF)
RIESGO
ANEXO N° 16
Adicciones
Depresion
(Marcar con X).
7. IDENTIFIQUE EL
Psicosis
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
0 a 11 meses
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
13 y 24 meses
Psicosis: Alejamiento emocional.

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
25 a 36 meses
MIENTO DE FAMILIAS EN SALUD MENTAL
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
37 a 48 meses
APOYO EN CRIANZA Y
CONOCIMIENTOS SOBRE EL
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
49 a 60 meses
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
1ra.
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
2da.
8. CONSEJERIA EN VISITA DOMICILIARIA
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
3ra.
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
4ta.
CONVIVENCIA SALUDABLE
EN LA PROMOCIÓN DE UNA
PAREJAS CON CONSEJERÍA
9.
OBSERVACIÓ
N
Otras
condiciones
de la familia

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ANEXO 03

DIRECTORIO DE AUTORIDADES LOCALES O COMUNALES

IPRESS:933 DISTRITO: CASTILLO GRANDE CENTRO POBLADO: CASTILLO GRANDE

DIRECCION DOMICILIARIA DIRECCION LABORAL TELEFONO

Nº APE.PATERNO APE. MATERNO NOMBRES CARGO NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

TIPO DE ORGANIZACIÓN DIRECCION INSTITUCIONAL TELEFONO INST.

FECHA DE INICIO ACT.

N° N° N° Telefono Qali Warma

SEXO (M) / (F)

DNI:92766385 RIVERA LOCRO VELASQUEZ

Apellidos: …………………… ………………………………

Apellidos: …………………… ………………………………

Apellidos: …………………… ………………………………

SEGUIMIENTO DE ACT. INTRAMURALES

Estado Nutricional VISITA DOMICILIARIA EN < de 12Mese

Toma Supl. Toma Supl.

Hb: 11.20.g/dLNormal ( X) 3/1/2022

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Hb: ……….g/dL Normal ( )

GUIMIENTO DE ACT. EXTRAMURALES (PROMSA)

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

8/20/2022 9/20/2022 …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

iendo en tomar el Suplemento de Hierro

DNI: Hb: …….….g/dL

DNI: Hb: …….….g/dL

DNI: Hb: …….….g/dL

DNI: Hb: …….….g/dL

DNI: Hb: …….….g/dL

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 3er.

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 7/19/2022

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 8/3/2022

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO

Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO

5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022 5/2/2022

1 DNI:48437616 SALAS MAYLLE FLOR MARIA

DNI:80632190 PONCE JUSTO MARCELINA

DNI:46387407 SOLIS ESPINOZA EVANGELINA

DNI:76438565 CARMEN SOLIS MARIMAR

DNI:41733637 GOMEZ YANAC JANETT

DNI:44045881 TAPULLIMA ISUIZA MARBELITH

DNI:76765282 ORBEZO CHAVEZ KATY

44308933 RENGIFO ESPINOZA ROSALINDA

DNI:43886616 SANDOVAL ORBEZO ROSA

DNI:46492638 NOLBERTO CIPRIANO DARIA

DNI:47381592 ROMERO GOMEZ LIZ

LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER) - PARA EL SECTORISTA / AC

12. USA UN METODO

CASERIO MERCED DE LOCRO 37A SOLTERA SI