MATRIZ PLACE

NANDA Juico crítico, CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

razonamiento lógico,
deductivo, Inductivo,
Abductivo.
DOMINIO: 3. Eliminación e La insuficiencia renal RESULTADO INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
intercambio aguda (IRA) es un Dominio: II DIANA
CLASE: 1 Función urinaria síndrome que se Salud fisiológica
DEFINICION DE LA CLASE: presenta por múltiples Clase: F GC SC MC LC NC
Proceso de secreción, causas que provocan Eliminación Indicador 1 X
reabsorción y excreción de una injuria y se Retención X Ma Me
orina. caracteriza por la urinaria 3 4
ETIQUETA: Deterioro de la disminución abrupta de Etiqueta:
Cod. 3 4
eliminación urinaria  la filtración glomerular, la Eliminación
050332
CODIGO: 00016 cual resulta por la urinaria
DEFINICION: incapacidad del riñón Código: 0503 Indicador 2
Disfunción en la eliminación para excretar los Patrón de
urinaria. productos nitrogenados y eliminación
Definición:
Diagnóstico de Enfermería: para mantener la Cod.
Deterioro de la eliminación homeostasis de líquidos Recogida y 050301
urinaria r/c multicausalidad y electrolitos. Esta eliminación de la
m/p anuria, oliguria, disuria, alteración en la función orina
incontinencia, urinaria, renal ocurre posterior a .
nicturia, retención urinaria, la lesión renal en
Etiqueta: Deterioro de la túbulos, vasos, intersticio
eliminación urinaria  y glomérulos. La
Factor relacionado: manifestación clínica
Multicausalidad primaria de la IRA es por
Características definitorias: la acumulación de los
Anuria, oliguria, disuria, productos nitrogenados,
Incontinencia, urinaria, (urea y creatinina) y el
Nicturia, Retención urinaria. desequilibrio
hidroelectrolítico y ácido-
base. Se caracteriza
EJES además por alteraciones
Eje1. Eliminación del flujo urinario; cuando
Eje2. Individuo es menor a 400 mL en
Eje3. Alterado 24 horas se le denomina
Eje4. Renal insuficiencia renal aguda
Eje5. Adulto clásica oligúrica o
Eje6. Agudo anúrica, cuando es
Eje7. Focalizado mayor a 400 mL en 24
horas, se le llama no
oligúrica. (1)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1) Fisiológico CLASE: B) Control de la CAMPO 1) Fisiológico Básico CLASE B) Control de la eliminación
Básico eliminación
INTERVENCION DE Intervenciones para INTERVENCIPON DE ENFERMERÍA Intervenciones de enfermeria para un adecuado
ENFERMERÍA establecer y mantener Etiqueta: Sondaje vesical sondaje vesical. El sondaje vesical es una sonda
Etiqueta: Cuidados de la
retención urinaria.
Código: 0620
Definición:
Ayudar a aliviar la distensión
de la vejiga.
ACTIVIDADES
1. Realizar una evaluación
miccional exhaustiva
centrándose en la
incontinencia (diuresis,
patrón de eliminación
urinaria, función cognitiva
y problemas urinarios
anteriores).
2. Estimular el reflejo de la
vejiga aplicando calor en
el abdomen, frotando la
parte interior del muslo o
haciendo correr agua.
las pautas de eliminación Código: 0580 que se coloca en el cuerpo para drenar y
intestinal y urinaria recolectar orina de la vejiga.
regulares y controlar las Definición: Inserción de una sonda en
complicaciones la vejiga para el drenaje temporal o
resultantes de pautas permanente de la orina.
alteradas.
Juico crítico, ACTIVIDADES Juico crítico, razonamiento lógico, deductivo,
razonamiento lógico, Inductivo, Abductivo.
deductivo, Inductivo,
Abductivo. 1. Explicar el procedimiento y el 1. La información clínica que se proporciona
1. Monitorizar la fundamento del sondaje. al paciente o usuario de un servicio de
eliminación urinaria salud puede contribuir al mejor desarrollo del
es muy importante proceso asistencial, mejorar la relación entre
para valorar el los sanitarios y aquél y, por tanto, influir en la
funcionamiento renal calidad del servicio. El sondaje urinario
que permite evaluar consiste en la introducción de un tubo
la evolución clínica y flexible (sonda urinaria de plástico o de látex)
ayudar a decidir una a través de la uretra hasta el interior de la
conducta adecuada vejiga. Una vez en el interior de la vejiga, se
en el tratamiento del hincha (con agua) un globo situado en la
paciente. (2) punta de la sonda, para impedir que pueda
2. Aplicar calor a la salirse. Las sondas vesicales se
parte inferior del usan para drenar la vejiga.
abdomen (debajo del 2. La protección de la intimidad se deriva del
ombligo y por 2. Reunir el equipo adecuado. reconocimiento de la necesidad y del
encima del hueso Garantizar la intimidad y la derecho de las personas a proteger su vida
púbico), que es cobertura adecuada del paciente privada de injerencias no autorizadas por
donde se encuentra con paños para preservar su parte de otras personas. Incluye el trato
la vejiga. El calor pudor (es decir, exponer solo los respetuoso, cálido y no invasivo, así como el
 relaja los músculos y deber de confidencialidad. En
ayuda a la micción. genitales). hospitalización, en el momento del aseo
Masajear o aplicar deben utilizarse cortinas separadoras y
una presión ligera 3. Mantener una técnica aséptica mantener cerrada la habitación. En consulta,
sobre estricta. Mantener una higiene utilizar los pestillos y en el caso de que no
la vejiga puede correcta de las manos antes, cuente con él, utilizar biombos para
ayudar a vaciarla. durante y después de la inserción preservar la intimidad
Tomar un baño o manipulación de la sonda.
caliente también 3. La asepsia y la antisepsia son un conjunto
ayuda a estimular la 4. Colocar al paciente de forma de procedimientos y protocolos encaminados
3. Realizar la maniobra de micción. (3) adecuada (p. ej., mujeres en a la prevención de las infecciones, siendo la
Credé (presión manual 3. La maniobra de decú- bito supino con las piernas higiene de manos la de mayor importancia y
sobre la vejiga para Credé es separadas o en decúbito lateral considerada como el pilar en la prevención y
ayudar a eliminar la un método en con la extremidad inferior situada la contención de las infecciones
orina), si es necesario. el cual la persona en posición alta exionada a nivel transmisibles.
aplica presión de la cadera y la rodilla; varones 4. Una postura adecuada del paciente ayudara
constante y sin en decúbito supino). a la realizacion de una corecta insercion y
fuerza desde el mantenimieno del sondaje vesical. (5)
ombligo hacia la 5. Colocar la bolsa de drenaje por 5. Colocación del sistema de drenaje urinario:
parte más baja del debajo del nivel de la vejiga La bolsa colectora siempre debe
abdomen. La presión urinaria. encontrarse por debajo del nivel de la
se aplica vejiga del paciente, aunque el sistema
sólo para abajo, . tuviera válvula, para evitar el reflujo de la
(hacia la vejiga) y el orina y el mecanismo de ascensión
procedimiento puede intraluminal de los microorganismos a
repetirse varias la vejiga. (5)
veces hasta 6. Sí al insertar la sonda uretral no hubiese
desocupar la vejiga. salida de orina: - Se debe verificar la entrada
4. Insertar una sonda (4) de la sonda en el meato uretral - Aplicar
urinaria, según 4. La sonda urinaria es S presión suave en la zona suprapúbica,
corresponda. un catéter o puede iniciar el flujo de orina.
tubo de material

5. Monitorizar las entradas
y salidas. 5. El control en
flexible que se
introduce hasta la
vejiga para recoger
la orina. Se utiliza
tanto en hombres
como en mujeres
y de esta forma se
consigue aliviar o
eliminar la
retención de orina,
ya sea de forma
temporal o
permanentemente.
(5)
la
ingesta de líquidos o
monitorización de la
ingesta y eliminación
es muy importante
en los enfermos
renales, ya que,
según el grado de
insuficiencia renal, la
acumulación o
retención de líquidos
puede tener graves
efectos. La cantidad
de líquido recomend
ada depende por
tanto del estadio de
la enfermedad, así
como de la causa
 que la haya
provocado. En
consecuencia, hay
que adecuar la
ingesta a las
necesidades de
cada paciente,
teniendo en cuenta
también si mantiene
o no diuresis y la
cantidad de la
misma. (6)

EVALUACIÓN

RESULTADO PUNTUACIÓN Juico crítico, REPORTE DE ENFERMERÍA

DIANA razonamiento lógico,
deductivo, Inductivo,
Abductivo.
Etiqueta: Deterioro de la A través de las Paciente adulto de 65 años de edad de sexo masculino, con
eliminación urinaria. actividades e diagnóstico de insuficiencia renal crónica, se planifico y
intervenciones realizadas ejecuto intervenciones de enfermeria, al momento
INDICADORES en conjunto con el permanece tranquilo, orientado en tiempo, espacio y
Ma Me paciente se ha ido persona. Signos vitales TA: 150/90, FC: 90, FR: 20, Tª: 36,2,
Indicador 1 3 4 disminuyendo los Sat O2: 95%, los cuales se encuentran dentro de los
Retención urinaria síntomas que presentaba, parámetros normales. Al examen físico facies pálidas,
3 4
Cod. además se ha mucosas orales semihúmedas, abdomen blando, depresible
050332 minimizado los factores no doloroso a la palpación. Tras permanecer tres semanas
de riesgo y hospitalizado, observando su pronta recuperación y mejoría,
Indicador 2 complicaciones de esta se decide por parte de los profesionales, dar el alta médica.
Patrón de eliminación enfermedad en el
Cod. paciente.
050301
BIBLIOGRAFÍA

1. Insuficiencia renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico diagnóstico y
tratamiento una versión lógica. 2017;(4):8.

2. enfermeriacelayane. Unidad didáctica 8: Atención de enfermería a pacientes con afecciones urinarias

y renales [Internet]. Licenciatura en Enfermería y Obstetricia. 2018 [citado 26 de junio de 2022].
Disponible en: https://blogs.ugto.mx/enfermeriaenlinea/unidad-didactica-8-atencion-de-enfermeria-a-
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6. fundacionrenals. La ingesta de líquidos [Internet]. FUNDACIÓN RENAL ÍÑIGO ÁLVAREZ DE

TOLEDO. [citado 26 de junio de 2022]. Disponible en: https://fundacionrenal.com/contenido/la-ingesta-
de-liquidos/