PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR/
DATOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO
SIGNIFICATIVOS
ANÁLISIS E DOMINIO-CLASE CÓDIGO
DEDUCCIÓN DE LA BASE FACTOR CARACTERÍSTICAS
PROBLEMA INTERPRETACIÓN DE
TEÓRICA RELACIONADO DEFINITORIAS
DATOS ETIQUETA NANDA

La orina es una secreción líquida de

DATOS
color amarillo que es secretada por
SUBJETIVOS:
los riñones como resultado de la
depuración y el filtrado de la sangre;
Paciente presenta poca
se acumula en la vejiga y se
orina al momento de
expulsa por la uretra, el rango
DATOS OBJETIVOS: revisión de bolsa Dominio: (3) Eliminación e
normal para el volumen de orina de
recolectora de sonda Intercambio
24 horas es de 800 a 2,000 mililitros
Sonda Foley Foley, la cual a su vez
por día.
tiene un color de orina
hematúrica y coágulos
Obstrucción urinaria Clase: (1) Función urinaria Hiperplasia benigna de Hematuria con coágulos
Poca orina. por lo tanto para
La hematuria es la presencia de próstata y poca orina
disminuir la hematuria
sangre en la orina, la irrigación se Código: (00023)
HBP se le está pasando
realiza con una bolsa de tres litros
irrigación a través de la
de solución salina que conecta con
Irrigación sonda vesical, debido a
un sistema a la sonda vesical del
su HBP, la cual genera Etiqueta: Retención urinaria
paciente, una próstata
una obstrucción
Coágulos agrandada ocurre cuando la
urinaria.
próstata se vuelve más grande de lo
normal y es llamada HBP que no es
Orina hematúrica
un cáncer.

Disconfort Disconfort es aquellas situaciones
DATOS relacionadas con la incomodidad o
malestar de las personas
SUBJETIVOS:
venoclisis, es un equipo médico
usado para la administración de
Refiere goteo hacia
soluciones con control de goteo y
afuera de la sonda para la inyección alterna de
medicamentos, irrigación en el
organismo
Paciente presenta la Dominio: (12) Confort Control inadecuado sobre
cama mojada una hora la situación Expresa descontento con
después del cambio de la situación.
sonda Foley a motivos
Clase: (1) Confort Fisico
de que el equipo de
venoclisis se
Código: (00214)
encontraba dañado, lo
cual genero un malestar
en este generando un
DATOS OBJETIVOS:
disconfort a lo cual este
Etiqueta: Disconfort
Ruptura del tubo del aviso a enfermería.

equipo de venoclisis.

Cama mojada

FASE DE PLANEACIÓN

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (Mencionar los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma
PRIORIZADA)

1. Retención urinaria r/c hiperplasia benigna de próstata e/p hematuria con coágulos y poca orina.

2. Disconfort r/c control inadecuado sobre la situación e/p expresa descontento con la situación
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

FORMATO DIDACTICO

CRITERIOS DE RESULTADO (OBJETIVOS) INTERVENCIONES EVALUACIÓN PUNTUACIÓN DIANA

NOC NIC

DIAGNOSTICO
NANDA RESULTAD
OBJETI OS
INICIO
VOS
ETIQUETA INDICAD ESCALA INTERVENCIONE ACTIVIDADES FUNDAMENTO
OR S CIENTÍFICO
 (050306) 1.Gravemente
Claridad de
comprometido -Determinar si la La irrigación
la orina continua es para
Retención irrigación será
2.Sustancialme drenar la sangre y los
continua o
urinaria r/c residuos y la
nte intermitente. intermitente para
hiperplasia Dominio: (II) (050304) lavado vesical.
comprometido
Dominio: (1)
benigna de Salud
Color de la
Fisiológico:
próstata e/p orina. -Notificar al 3.
fisiológica 3. Básico Se informa para que
médico si el
hematuria con el medico Moderadame
Moderadament catéter esta
Clase: (F) Clase: (B) permeabilice la sonda
coágulos y obstruido. nte
(050313) y evalué los
Eliminación e
Control de la 1.Gravemente
poca orina. Vacía la coágulos. comprometid
Etiqueta: comprometido evacuación
3.
vejiga comprometid
o
(0503) completam Modera
4.Levemente o
Eliminación Etiqueta: (0550)
ente. damente
urinaria comprometido Irrigación de la
compro
vejiga urinaria.
5.No metido
comprometido

1.Gravemente

comprometido

Disconfort r/c
2.Sustancialme
control Dominio: (V)
-La limpieza es una
 Salud (200902) nte -Proporcionar un de las acciones más
inadecuado Temperatur ambiente limpio y necesarias, la cual
percibida comprometido Dominio: (1) seguro. debe realizarse en los
sobre la a ambiental
espacios que
Fisiológico:
situación e/p Clase: (U) 3. recorremos y, sobre
básico todo, en los que
expresa Salud y
Moderadament habitamos
(200904)
descontento calidad de Clase: €
Satisfacció e
con la vida Fomento de la
n con el comprometido -Para generar calor o 4.Levemente 5.No 5.No
situación entorno comodidad disminuir el mismo
Etiqueta:
en caso el paciente lo comprometid compro comprometid
físico. 4.Levemente física
(2009) Estado requiera para que este
comprometido se encuentre cómodo. o metido o
de comodidad: Etiqueta: (6482) - Proporcionar o
retirar las mantas
Entorno (200905) Manejo para fomentar
5.No
Organizaci ambiental: comodidad cuanto,
comprometido a la temperatura, si
ón del confort. es el caso.
entorno.
 REGISTRO SOAPIE
(formato N°5)

S O A P I E
Dominio: (II) Salud Dominio: (1)
Se logró fisiológica Fisiológico: Básico
Dominio: (3) Puntuación inicial:
observar que el Eliminación e Clase: (F) Eliminación Clase: (B) Control de la
paciente Intercambio 1.Gravemente
Etiqueta: (0503) evacuación
comprometido
presenta, Sonda Eliminación urinaria
Foley
Etiqueta: (0550)
Clase: (1) Función Indicadores:
Irrigación de la vejiga Puntuación
Obstrucción urinaria urinaria
(050306) Claridad de la urinaria. objetivo:
HBP Código: (00023)
orina
Actividades: 3. Moderadamente
Irrigación
comprometido
Etiqueta: Retención -Determinar si la
Coágulos
NO SE urinaria (050304) Color de la irrigación será continua o
Puntuación final:
PRESENTA Orina hematúrica
orina.
intermitente.

3. Moderadamente

-Notificar al médico si el comprometido

catéter esta obstruido.

 (050313) Vacía la
vejiga completamente.

Dominio: (12) Dominio: (V) Salud Dominio: (1) Puntuación inicial:

Se logró Confort percibida Fisiológico: básico
4.Levemente
observar que el
Clase: (U) Salud y Clase: € Fomento de la comprometido
paciente calidad de vida comodidad física
Clase: (1) Confort
presenta, Puntuación
Fisico Etiqueta: (2009) Estado Etiqueta: (6482) Manejo
objetivo:
Ruptura del tubo del equipo de comodidad: Entorno ambiental: confort.
El paciente de venoclisis. Código: (00214)
Indicadores:
refiere, goteo hacia Actividades:
afuera de la sonda Cama mojada
(200902) Temperatura 5.No comprometido
-La limpieza es una de las
Etiqueta: Disconfort ambiental acciones más necesarias, la
cual debe realizarse en los Puntuación final:
espacios que recorremos y,
sobre todo, en los que
habitamos
(200904) Satisfacción
con el entorno físico. 5.No comprometido

-Para generar calor o

disminuir el mismo en caso el
paciente lo requiera para que
(200905) Organización
este se encuentre cómodo.
del entorno.
NOMBRE INDICACIONES
GENERICO
CARBIDOPA + Tratamiento enfermedad de
LEVODOPA Parkinson, inhibidor dopa
descarboxilasa de los aminoácidos,
indicado con carbidopa en
combinación.
Clonazepam Indicado como anticonvulsivante en
epilepsia, síndrome de Lennox-
Gastaut, Epilepsia crónica
generalizada o parcial.
Ciprofloxacino Indicada para tratamiento DM
cuando es necesario la Insulina,
coma hiperglucémico y de la
cetoacidosis diabética.
Hidrocortisona Indicado para transtornos
endocrinos, reumaticos,
enfermedades del colageno,
dermatopatias, alergias,
oftalmopatias, procesos
respiratorios, alteraciones
hematologicas.
Metamizol Indicado para dolor severo, dolor
post-trauma y quirúrgico, cefalea,
dolor tumoral, reducción de fiebre,
control del dolor.
CONTRAINDICACIONES REACCIONES PRESENTACION CUIDADO DE
SECUNDARIAS Y DOSIS ENFERMERIA
Hipersensibilidad a la LEVODOPA o a Disminuye hemoglobina, ●25/250 mg Comp.
la carbidopa. Pacientes con glaucoma hematocrito, puede generar ●25/100 mg Comp ● Verificar indicación
de ángulo cerrado. Inhibidores de la leucopenia, arritmias, dolor médica con historia
MAO no selectivos: deben ser precordial, hipotensión ●50/200 clínica del paciente.
descontinuados antes de iniciar el ortostática, ataxia, trismo, ● 20 mg/ml + 5 mg/ml ● Cumplir
tratamiento con LEVODOPA. depresión, demencia, Gel intestinal con los 15
insomnio, psicosis. correctos
de
Contraindicado en pacientes con Afeccion al SNC, ●Tableta 2mg envase enfermería.
historia de hipersensibilidad a las somnolencia transitoria, 30 tabletas. ● Medicación con nombre
benzodiacepinas, no utilizar en sedación, ataxia, mateos, del paciente, nombre del
pacientes con insuficiencia hepática ni cefalea, depresión, disartria, fármaco, vía, dosis y
en pacientes con glaucoma de ángulo temblor, incontinencia y horarios.
cerrado. retención urinaria. ● Informar al paciente
acerca del fármaco.
Hipersensibilidad a los componentes de Contra regulación ●Solución inyectable ● Valoración de signos y
la fórmula, no debe usarse en bombas adrenérgica, hipoglucemia 100UI//ml envase 5 y síntomas pre
de insulina externas o implantadas ni en grave, lesiones neurológicas, 10ml administración. Control
bombas peristálticas con tubos de alteraciones visuales, ●Solución inyectable de P.A post –
silicón lipodistrofia, reacciones de 100UI/ml envase con administración.
hipersensibilidad, formación 10ml ● La enfermera debe
de anticuerpos. advertir al paciente evitar
En micosis sistémica, estados Alteración de líquidos y ●1mg envase de 15 medicamentos que
convulsivos, psicosis grave, úlcera electrólitos, aparato Crema hidrocortisona disminuyan la absorción.
péptica activa, hipersensibilidad a musculoesquelético, ●Hidrocortisona solucion ● Se vigilará
componentes de la formula. gastrointestinales, inyectable IV o IM, periódicamente, la
dermatológicas, 100mg/2 ml apolleta y posible aparición de
neurológicas, ampula efectos adversos o una
endocrinológicas,
alteración
metabólicas cardio
vasculares y otras. ● Seguir con los protocolos
Hipersensibilidad, a pirazolonas, Hipersensibilidad, discrasias ●500mg envase con de bioseguridad.
isopropilaminofenazona, propifenazona, sanguíneas, hiperexia. comprimidos ● Informarle al paciente
fenazona o fenilbutazona, en lactantes ●500mg envase 5 amp. sobre sus reacciones
o embarazo. De 2ml (IM o IV) adversas del
●1g/2ml envase 3 amp. medicamento.
De 2ml (IM o IV)
 ● Informar al paciente
Lactulosa Tratamiento del estreñimiento Hipersensibilidad al principio activo o Meteorismo y flatulencia, ●LACTULOSA LAINCO sobre su
habitual o crónica, ablandamiento de componente del medicamento, dolor abdominal y diarrea, 3,33 g/5 ml Solución oral contraindicación del
heces, en pacientes con galactosemia, obstrucción intestinal. depleción de liquidas EFG medicamento.
hemorroides fisuras anal, fistulas, hipopotasemia e ● LACTULOSA
abscesos anales, ulceras, hipernatremia, náuseas, LAINCO 10 g Solución ● Verificar indicación
tratamiento y prevención vómitos diarrea, oral en sobres EFG médica con historia
encefalopatía hepática encefalopatía hepática clínica del paciente.
portosistémica. portosistémica.