Machine Translated by Google ARTÍCULO DE REVISIÓN

Nuevas Directrices Internacionales y

Consenso sobre el uso del pulmón
Ultrasonido
Libertario Demi, PhD , Frank Wolfram, PhD, Catherine Klersy, PhD, Annalisa De Silvestri, PhD,
Virginia Valeria Ferretti, PhD, Marie Muller, PhD, Douglas Miller, PhD, Francesco Feletti, PhD,
, Buda, MD, Agnieszka Skoczylas, MD, Andrzej Pomiecko, PhD,
Marcin Wełnicki, PhD Natalia
Domagoj Damjanovic, PhD, Robert Olszewski, MD, Andrew W. Kirkpatrick, MD , Raoul Breitkreutz, PhD,
Gebhart Mathis, MD, Gino Soldati, MD, Andrea Smargiassi, PhD Riccardo, Inchingolo, PhD ,
Tiziano Perrone, PhD

Recibido el 7 de marzo de 2022 del Departamento de Ingeniería de la Información

Siguiendo las innovaciones y nuevos descubrimientos de los últimos 10 años en el campo de la ecografía
y Ciencias de la Computación, Universidad de Trento, Trento, Italia (LD);
Departamento de Cirugía Torácica y Vascular, SRH Wald­Klinikum Gera, Gera, pulmonar (LUS), un panel multidisciplinario de expertos internacionales en LUS de seis países y de
Alemania (FW); Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Fondazione
IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia, Italia (CK, ADS, VVF); Departamento de diferentes campos (clínicos y técnicos) revisó y actualizó el consenso internacional original para point­ LUS
Ingeniería Mecánica y Aeroespacial, Universidad Estatal de Carolina del Norte,
de atención, de 2012.
Raleigh, Carolina del Norte, EE. UU. (MM); Departamento de Radiología, Medicina
de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE. UU. (DM); Departamento de Diagnóstico por Como resultado, se han producido un total de 20 declaraciones. Cada declaración se complementa con
Imágenes, Unidad de Radiología del Hospital de Ravenna, Ausl Romagna, Ravenna,
Italia (FF); Departamento de Medicina Traslacional y para Romaña, Università Degli lineamientos y propuestas de desarrollo futuro. Además, las declaraciones se clasifican según su naturaleza
Studi di Ferrara, Ferrara, Italia (FF); 3er Departamento de Medicina Interna y
en declaraciones técnicas (5), clínicas (11), educativas (3) y de seguridad (1).
Cardiología, Universidad Médica de Varsovia, Varsovia, Polonia (MW); Departamento
de Medicina Interna, Enfermedad del Tejido Conectivo y Geriatría, Universidad
Médica de Gdansk, Gdansk, Polonia (NB); Departamento de Geriatría, Instituto
Nacional de Geriatría, Reumatología y Rehabilitación, Varsovia, Polonia (AS);
Clínica de Pediatría, Hematología y Oncología, Centro Clínico Universitario,
Palabras clave: líneas A; inteligencia artificial; líneas B; COVID­19; ecografía pulmonar; protocolos de
Gdansk, Polonia (AP); Centro del Corazón Universidad de Freiburg, Departamento ecografía pulmonar; estandarización de la ecografía pulmonar; LUS garantía de seguridad;
de Cirugía Cardiovascular, Facultad de Medicina, Universidad de Freiburg, Freiburg,
Alemania (DD); Departamento de Gerontología, Salud Pública y Didáctica, Instituto ecografía en el punto de atención; post­COVID­19; ultrasonido cuantitativo; SARS­CoV­2; síndrome
Nacional de Geriatría, Reumatología y Rehabilitación, Varsovia, Polonia (RO);
Departamentos de Medicina y Cirugía de Cuidados Críticos, Universidad de Calgary
intersticial ecográfico; artefactos verticales
y el Grupo de Investigación de Intervenciones Médicas Apoyadas por Ultrasonido
TeleMentored, Calgary, Canadá (AWK); FOM Hochschule für Oekonomie &
Management gGmbH, Departamento de Salud y Asuntos Sociales, Essen, Alemania
(RB); Ultrasonido de Emergencia, Sociedad Austriaca de Ultrasonido en Medicina y
Biología, Viena, Austria (GM); Unidad de Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista,
Hospital General Valledel Serchio, Lucca, Italia (GS); Unidad de Medicina Pulmonar,
Introducción
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Fondazione Policlinico
Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia (AS, RI); Departamento de Medicina
Interna, Fundación del Hospital IRCCS San Matteo, Universidad de Pavía, Pavía,
Italia (AS, RI); y Departamento de Emergencias, Humanitas Gavazzeni, Bérgamo,
Italia (TP). Manuscrito aceptado para publicación el 31 de julio de 2022.
sobre el uso de la ecografía pulmonar (LUS) se publicó en
Han pasado diez en
2012. LUS, años desde elcon
comparación primer
otrasconsenso internacional
modalidades de imágenes,
ofrece varias ventajas importantes, es decir, imágenes en tiempo real,
uso de radiación no ionizante, costo reducido del equipo, portabilidad y
disponibilidad junto a la cama. En consecuencia, la adopción de LUS ha
crecido significativamente desde 2012.
Riccardo Inchingolo y Tiziano Perrone contribuyeron igualmente y son
co­últimos autores. En este período de tiempo, muchos estudios introdujeron una
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. novedad significativa en el campo de LUS, por lo que requirieron una
Dirija la correspondencia a Libertario Demi, Jefe del Laboratorio de actualización del consenso original. Además, la propagación del COVID­19
Ultrasonido Trento, Departamento de Ingeniería de la Información y Ciencias de la
Computación, Universidad de Trento, Trento (TN), Italia; Via Sommarive, 9 ­ 38123 ha acelerado varios procesos que ya estaban atravesando en la
Povo (TN), Italia.

Correo electrónico: libertario.demi@unitn.it

comunidad internacional, ya que se sintió con urgencia la necesidad de
un enfoque estandarizado y basado en evidencia.
doi:10.1002/jum.16088 Como elemento adicional de novedad, en este nuevo
Este es un artículo de acceso abierto bajo los consenso pretendemos ampliar las competencias de los
términos de Creative Commons Attribution­
autores más allá de las del consenso original, que se limitaban
NonCommercial NoDerivs Licencia, que permite su
uso y distribución en cualquier medio, siempre que al dominio clínico. Para ello se ha incluido la experiencia de
se cite debidamente la obra original, el uso no sea ingenieros y físicos, complementando así los puntos de vista clínicos con
comercial y no se realicen modificaciones o adaptaciones.

© 2022 Los autores. Journal of Ultrasound in Medicine publicado por Wiley Periodicals LLC en nombre del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina. | J
Ultrasonido Med 2023; 42:309–344 | 0278­4297 | www.aium.org
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
elementos esenciales relacionados con la formación y
procesamiento de imágenes, la física de propagación de
ultrasonidos (US), así como aspectos de seguridad relacionados
con la interacción de los campos de US con la materia. Este
enriquecimiento tiene el efecto de aumentar la solidez del
documento, asegurando una validez más amplia en múltiples
dominios científicos y fomentando una colaboración muy
necesaria entre médicos, ingenieros y físicos, que es fundamental
para el desarrollo de ecografías reproducibles y fiables. soluciones
dedicadas al tejido pulmonar. Este enfoque se refleja en la
estructura de las declaraciones formuladas.
De hecho, las 20 declaraciones que se han formulado en este
consenso se clasifican en declaraciones técnicas (5), de seguridad
(1), clínicas (11) y educativas (3). Cada declaración se completa
también con directrices y propuestas de desarrollo futuro.
El artículo está organizado de la siguiente manera. Primero,
el método implementado para producir y evaluar las declaraciones,
las pautas y los desarrollos futuros se describe en la Sección 2.
A continuación, cada declaración se presenta junto con las pautas
correspondientes y los desarrollos futuros previstos, seguido de
una descripción detallada de la evidencia científica. y motivaciones
que sustentan el enunciado. No todas las declaraciones están
asociadas con pautas únicas y/o propuestas de desarrollos
futuros. En caso de que las mismas directrices o propuestas de
desarrollo futuro se compartan entre declaraciones, o parte de
ellas, se repiten explícitamente en el manuscrito para mejorar la
legibilidad. Todas las declaraciones también se proporcionan a
través de la Tabla 1, que también indica su clasificación.
El artículo termina con la discusión y conclu
secciones de siones.
Materiales y métodos
Se implementó un método Delphi modificado de dos pasos.
Selección del
panel Se formó espontáneamente un grupo central de expertos en
LUS (más de 10 años de experiencia en LUS), que incluye
múltiples figuras profesionales que se beneficiarían de las guías
de práctica clínica (neumólogos, intensivistas, radiólogos,
cardiólogos, medicina interna e ingenieros/as). físicos). Estos
expertos procedían de Europa, Canadá y Estados Unidos; y
310
seleccionados en función de su experiencia clínica y de
investigación en LUS. Todos estos expertos constituyen el Core Group.
A partir de entonces, cada miembro del Grupo Central involucró a
otros expertos en este tema con un enfoque de "muestreo de bola
de nieve".
Tamaño de la muestra de los
miembros del panel En la literatura, se ha sugerido que un número
mínimo de miembros del panel oscilaría entre 10 y 18/20 miembros
por área de especialización.1–3 Dadas las seis áreas de
especialización diferentes, apuntamos hacia un tamaño de
muestra de 60 participantes.
Revisión sistemática de la literatura y desarrollo de
declaraciones
El grupo central había realizado una revisión cuidadosa de la
literatura en su propia área de especialización, que formó los
próximos pasos del proceso de construcción de declaraciones.
Durante un proceso de lluvia de ideas, cada miembro del
Grupo Central presentó una serie de declaraciones relevantes,
basadas en su propia área de especialización, cada una con
referencias.
Resumen del
estudio Todo el proceso se resume en la Figura 1 y comprende
dos rondas consecutivas de consultas.
En la Ronda 1, después de la identificación inicial de una
lista completa de declaraciones candidatas (ver Sys
revisión temática de la literatura y desarrollo de declaraciones
opment), el centro coordinador (Universidad de Trento) se puso
en contacto con los miembros del panel seleccionados (ver
Sección 2.1) y comenzó la primera fase de votación.
Durante esta fase, los participantes identificaron la
importancia de que cada afirmación proporcionara una puntuación
por elemento (sistema de puntuación Likert de nueve puntos). La
importancia se categorizó siguiendo el manual de OMERACT4 :
• Puntaje 1­3: el elemento no es importante •
Puntaje 4­6: el elemento es importante pero no crítico •
Puntaje 7­9: el elemento es crítico
Luego, se pidió a los expertos que votaran su grado de
acuerdo con cada ítem (marcando “totalmente de acuerdo”,
“parcialmente de acuerdo”, “parcialmente en desacuerdo” o
“totalmente en desacuerdo”) y, si correspondía, que hicieran
comentarios o reformulaciones.
Al final de esta fase de votación, se analizaron los resultados
de la primera ronda Delphi.
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar

En primer lugar, para cada afirmación se calculó la descartado del proceso Delphi y excluido del
distribución de frecuencias de importancia. como se sugiere desarrollo de las Directrices finales. Se calculó la distribución
en el manual de la OMERACT,4 declaraciones clasificadas de frecuencias de la tasa de importancia tanto para
como no importante por el 70% o más de los participantes fueron la totalidad de los participantes y por separado para

Tabla 1. Resumen de declaraciones y directrices

Declaración Declaración
IDENTIFICACIÓN Clasificación Texto de declaración

1 Técnico Como ya está sucediendo en otras áreas de imágenes médicas, la inteligencia artificial (IA) ahora está siendo
aplicado al análisis de datos LUS. Los estudios críticos y bien detallados son fundamentales para prevenir
expectativas y mal uso de esta tecnología.
2 Técnico Antes de que las nuevas tecnologías maduren, la LUS se seguirá realizando con ultrasonido estándar
(EE.UU.) de imágenes. Para mejorar su reproducibilidad, la estandarización de los protocolos de imagen es fundamental.
3 Técnico En la definición actual, los artefactos de línea B representan una amplia variedad de patrones. Es crucial entender la
origen físico de su génesis y caracterizar las señales responsables de su visualización. Este
es un paso fundamental hacia el desarrollo de modalidades cuantitativas estadounidenses dedicadas a la
diagnóstico y seguimiento de enfermedades pulmonares
4 Técnico Es indispensable encontrar un consenso sobre parámetros objetivos para la evaluación de la regularidad/
irregularidad/engrosamiento de la línea pleural y la distinción de micro y macro subpleural
consolidaciones, tanto para criterios dimensionales como para aspectos US.
5 Técnico Es necesario mejorar la comprensión de las características cualitativas y cuantitativas de los
artefactos actualmente llamados líneas B en relación con los cambios fisiológicos y fisiopatológicos de
histología del pulmón.
6 Seguridad En modelos animales, existe evidencia de que la ecografía pulmonar (LUS) en el régimen de diagnóstico puede inducir
hemorragia capilar pulmonar. Por lo tanto, es necesario investigar la necesidad de medidas de seguridad específicas.
límites para las tecnologías estadounidenses cuando se aplican al seguimiento y diagnóstico de enfermedades pulmonares
7 Clínico Se necesitan estudios de alta calidad (aleatorizados, prospectivos) para lograr la aceptación de la
valor diagnóstico de LUS como se realiza para otras pruebas de detección (mama, corazón).
8 Clínico Debe haber evidencia y/o consenso sobre la terminología utilizada para describir artefactos y signos en
LUS y para la definición de la extensión del examen LUS.
9 Clínico Parece razonable realizar exploraciones LUS repetidas para evaluar la gravedad de la congestión pulmonar,
con una misma sonda y protocolo cada vez.
En general, los escaneos LUS repetidos se pueden usar para evaluar la gravedad de una afección y su
progresión en el tiempo. Utilice siempre la misma sonda y el mismo protocolo cada vez.
10 Clínico LUS debe realizarse en el área más grande posible del tórax que esté disponible durante LUS
examen (la limitación del área de examen debe estar justificada por la clínica del paciente)
condición).
11 Clínico LUS tiene una alta precisión en el reconocimiento de la consolidación subpleural. Consolidaciones subpleurales más conocidas
en LUS son: lesiones inflamatorias, atelectasias, infarto y lesiones subpleurales metastásicas.
12 Clínico LUS es factible y útil en medicina general/familiar.
13 Clínico LUS es factible y útil en medicina de emergencia prehospitalaria.
14 Clínico LUS debe ser utilizado por los médicos como un examen de "punto de atención" en caso de pacientes con disnea, dolor de pecho
dolor y cualquier síntoma torácico.
15 Clínico La técnica del examen depende de la situación clínica del paciente.
16 Clínico La evaluación funcional del diafragma puede integrar los datos de alteración pulmonar para abordar o
perfeccionar el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
17 Clínico Las características ecográficas más comunes en caso de neumonía son: consolidación (con irregularidad
contorno marginal, broncograma aéreo, el signo de atrapamiento de aire), artefactos verticales (líneas B) y la presencia
de derrame pleural.
18 Educativo Se recomienda encarecidamente adquirir una formación adecuada en LUS antes de su implementación en el
proceso de diagnóstico.
19 Educativo Se recomienda enseñar las bases de LUS como parte del plan de estudios de los estudiantes.
20 Educativo Se ha demostrado que la tutoría remota de socorristas estadounidenses ingenuos, pero motivados y dispuestos, es una
método potencialmente preciso para generar imágenes de ultrasonido de calidad diagnóstica que luego pueden ser
interpretado por expertos en ecografía a distancia.

J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344 311

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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
ingenieros/clínicos. En caso de discrepancia entre los resultados de los
técnicos y clínicos, prevalecerá el obtenido para el área de competencia de
la declaración. Para todas las demás afirmaciones (clasificadas como sin
importancia por menos del 70% de los participantes) se examinó la
distribución de frecuencias de acuerdo.
Las declaraciones que alcanzaron el 80 % de acuerdo total (o desacuerdo
total) se incluyeron (o excluyeron) directamente en el documento final de la
guía. Las declaraciones que no alcanzaron el 80 % de acuerdo/desacuerdo
se modificaron de acuerdo con los comentarios proporcionados por los
expertos y se volvieron a enviar a los participantes en la ronda 2. El 80 % se
eligió como un límite apropiado según lo indicado por Lynn,5 quien sugirió
que al menos
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de estudio.
312
El 80% de los expertos deben estar de acuerdo en un ítem para lograr la
validez de contenido cuando hay al menos 10 expertos participando en el
desarrollo del consenso.
Los participantes tuvieron la libertad de agregar comentarios y propuestas
para modificar los elementos sugeridos.
Dado que se consideró que pocas afirmaciones que alcanzaron
el consenso carecía de una aplicación práctica específica, se llevó a cabo
una segunda ronda de consultas. En la Ronda 2, el centro de coordinación,
después de eliminar elementos redundantes, se puso en contacto con los
participantes y les pidió que propusieran de 1 a 3 traducciones de las
declaraciones generales en las pautas prácticas y que agregaran de 1 a 3
sugerencias de "desarrollo futuro" (también clasificadas por importancia del
1 más importante). a 3 menos importantes). Grupos de enfoque web de
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Los miembros del panel (dedicados a declaraciones técnicas, clínicas
o educativas) se reunieron para discutir y votar las propuestas. Las
declaraciones que no alcanzaron el consenso de la ronda anterior
fueron revisadas por redundancia o modificadas por el Grupo Central
de acuerdo con los comentarios recibidos en la primera ronda y
evaluadas nuevamente por todos los participantes.
La lista final de elementos sugeridos aprobados por cada grupo
focal fue votada por todos los participantes en una segunda ronda
por correo electrónico.
Gestión de datos y CRF La lista de
declaraciones candidatas se ha compilado en una base de datos
RedCap,6,7 y se ha sometido a la evaluación de todo el grupo de
participantes con la herramienta de encuesta RedCap. Esta base de
datos ha sido desarrollada por Fondazione IRCCS Policlinico San
Matteo (Pavia, Italia). Los datos se recopilaron de forma no anónima
(datos personalizados) y se alojaron en el servidor de la Fondazione
IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavía (Italia).
La base de datos de RedCap constaba de tres secciones:
• Apartado 1: Datos Personales (País, Sexo, Edad) • Apartado 2:
Área y nivel de Experiencia. • Sección 3:
Declaraciones.
Sesenta y cuatro expertos fueron invitados a responder a la
Ronda 1. De estos, 49 (77 %) compilaron el formulario en línea.
Treinta y siete (76%) eran hombres, la mediana de edad fue de 44
años (IQR: 38­56), 40 (85%) eran de Europa y 7 de América del
Norte. Ochenta y cuatro por ciento eran médicos y 16% ingenieros.
El 61% tenía al menos 10 años de experiencia.
De las 80 declaraciones iniciales, 21 alcanzaron el 80% de
acuerdo y después de los grupos de discusión web, 18 se incluyeron
en la versión final de la guía. Dos declaraciones adicionales se
derivaron de las 59 declaraciones que no alcanzaron consenso en la
primera ronda (Figura 1).
Las 20 declaraciones que surgen del procedimiento descrito se
enumeran en la Tabla 1, que también indica su clasificación.
Declaración 1 (Declaración técnica)
Como ya está sucediendo en otras áreas de imágenes médicas, la
inteligencia artificial (IA) ahora se está aplicando al análisis de datos
LUS. crítico y
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Los estudios bien detallados son fundamentales para evitar las
expectativas excesivas y el mal uso de esta tecnología.
Directrices: informe de la estrategia de división entre los datos de
prueba y de entrenamiento, preferiblemente realice la división a nivel
de paciente. Además, informe cómo se han seleccionado los marcos,
en caso de que no se hayan utilizado todos los datos disponibles, y
proporcione detalles sobre el escáner y la sonda utilizados, así como
sobre la configuración de imágenes (niveles de salida, índice
mecánico [MI], frecuencia de imágenes). , profundidad focal y
profundidad de imagen). Informe también toda la información clínica
disponible sobre el estado de los pacientes, los hallazgos de
imágenes y los resultados de las pruebas de laboratorio.
Desarrollos futuros: se requieren estudios extensos sobre el impacto
de la estrategia dividida, así como el impacto de la configuración de
imágenes en el rendimiento de la IA.
Las soluciones asistidas por computadora no deben enfocarse solo
en el análisis de datos LUS. Un esfuerzo significativo también debe
centrarse en proporcionar retroalimentación en tiempo real destinada
a optimizar la calidad de los datos adquiridos. Es probable que las
herramientas de IA desempeñen un papel importante, incluso más si
se utilizan en datos de RF de EE. UU., en lugar de en imágenes de
EE. UU. formadas por haces. Para mayor claridad, el término datos
RF de EE. UU. se refiere aquí a los datos de EE. UU. sin procesar,
tal como los recopila cada elemento de una sonda de EE. UU., y
antes de la aplicación de las operaciones de procesamiento de
señales requeridas para reconstruir una imagen (p. , filtrado espacial).
En conclusión, las soluciones de IA también deben validarse teniendo
en cuenta no solo su rendimiento técnico (p. ej., la capacidad de
identificar y segmentar un patrón determinado), sino también en
función de su utilidad clínica (p. ej., la capacidad de estratificar
pacientes).
La IA y el aprendizaje automático (ML) se aplican cada vez más
a las imágenes de EE. UU. para segmentar las regiones de interés o
proporcionar un análisis semicuantitativo automatizado de las
imágenes.8–10 Esto también es cierto en LUS.11–14 Sin embargo,
algunas dificultades persisten constantemente pasado por alto en la
literatura reciente. En primer lugar, los algoritmos de ML son muy
sensibles a los parámetros de imagen, como el campo de visión, la
profundidad focal y la frecuencia de imagen. En segundo lugar,
deben adoptarse estrategias de división más cuidadosas, necesarias
para separar los datos utilizados para el entrenamiento y para las
pruebas. Recientemente se han producido grandes cantidades de
imágenes en el contexto de la pandemia de COVID­19.15–23 Se han
realizado varios estudios utilizando IA para extraer parámetros
semicuantitativos de estas imágenes, para puntuar y
313
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
clasificación.18­24 Estos parámetros o puntajes se compararon
con puntajes de gravedad atribuidos por ecografistas y médicos,
considerados como verdad fundamental, y mostraron valor
pronóstico.25 Muchos estudios informan una precisión y
sensibilidad muy altas, lo que sugiere que LUS combinado con
AI puede ser extremadamente útil, al menos como una primera
herramienta de detección en un entorno de atención de
emergencia, o para el triaje. Sin embargo, se demostró que las
estrategias de división tenían un impacto crítico en la precisión
general del enfoque.21 Desafortunadamente, muchos estudios
aún no informan sus estrategias de división o describen sus
conjuntos de datos con precisión. Muchos estudios también
combinan imágenes obtenidas con diferentes escáneres de EE.
UU. o con diferentes configuraciones de imágenes, y agrupan
estas imágenes para entrenar una sola red neuronal. Es
fundamental que los métodos de generación de imágenes, las
sondas y los escáneres adoptados y las estrategias de división
se informen de manera consistente en los estudios publicados.
Además, es necesario realizar estudios a gran escala22 con
parámetros de imagen consistentes y bien controlados, con redes
neuronales entrenadas específicamente para un conjunto dado
de parámetros de imagen. En última instancia, esto permitirá
tener una comprensión de las capacidades de generalización (si
las hay) de los algoritmos con respecto a aspectos técnicos específicos.
Más allá de la puntuación y la segmentación de imágenes,
también se deben desarrollar nuevos enfoques de IA para
proporcionar retroalimentación al usuario en tiempo real durante
las sesiones de imágenes. La IA tiene un gran potencial para
ayudar a optimizar la calidad de las imágenes LUS y para guiar
al operador durante la adquisición.
Como ejemplo, para estandarizar la calidad de la imagen,
durante la pandemia de COVID­19 se publicó una propuesta que
menciona explícitamente los límites definidos para las
configuraciones clave de imagen (profundidad de imagen, MI,
posición del punto focal y sondas sugeridas).24 Además, es
importante desarrollar criterios adicionales sobre el contraste.
Para ello, se podría explotar la línea pleural, segmentarla
automáticamente y utilizarla como punto de referencia para
obtener información sobre la calidad de la imagen. Esto contribuirá
a una evaluación uniforme y fiable del pulmón mediante ecografía.
Finalmente, los métodos de IA tienen un potencial muy
desaprovechado, que podría liberarse si se usan directamente en
datos de RF en lugar de imágenes formadas por haces. Esto
ayudaría a explotar la rica información contenida en las señales
de los EE. UU., que seguramente se verá afectada por los
cambios estructurales asociados con una amplia gama de
enfermedades pulmonares.
314
Declaración 2 (Declaración técnica)
Antes de que maduren las nuevas tecnologías, la LUS seguirá
realizándose con imágenes de EE. UU. estándar.
Para mejorar su reproducibilidad, la estandarización de los
protocolos de imagen es esencial.
Directrices: para garantizar la reproducibilidad de los estudios
LUS, informe siempre de forma explícita el rango de MI adoptado,
la sonda y el escáner utilizados, el rango de frecuencia de
imagen, el rango focal y de profundidad de imagen, así como las
áreas del tórax examinadas, el grosor de la pared torácica. y la
justificación de las elecciones realizadas.
Desarrollos futuros: se requieren estudios extensos para definir
la configuración de imagen óptima y comprender su impacto en
los patrones de imagen.
Cada vez hay más literatura que muestra el impacto clínico
de las ecografías para la evaluación de enfermedades
pulmonares.26 Esto es aún más cierto en el caso de la
ecografía en el punto de atención27 en el
contexto de la pandemia de COVID­19.28–35 Sin embargo,
la LUS difiere de las ecografías de otros órganos y tejidos porque
carece de una relación anatómica biunívoca entre la estructura
del parénquima pulmonar y su apariencia en las imágenes36. De
hecho, el elevado contenido de aire del pulmón dificulta la
propagación de las ondas de EE. UU. a través del parénquima.
En particular, el tamaño y la distribución de los volúmenes llenos
de aire (p. ej., los alvéolos) producen y modulan múltiples
fenómenos de dispersión, que impiden la obtención de imágenes
anatómicas en modo B convencional, pero pueden aprovecharse
para la evaluación de enfermedades intersticiales.37– 41 Como
resultado, LUS
todavía se basa principalmente en la detección y evaluación
de artefactos de imagen42 como líneas A y líneas B.
Estudios recientes respaldan la hipótesis de que los
artefactos verticales (líneas B) surgen de la propagación de ondas
de ultrasonido dentro de volúmenes de tejido pulmonar con
aireación reducida que forman trampas acústicas, actuando en
última instancia como fuentes
secundarias de ultrasonido.43,44 De manera crucial, estos
fenómenos de artefactos son altamente
dependiente de la frecuencia de los EE. UU.45–49 Esto
sugiere que los hallazgos de LUS basados en el análisis de
artefactos verticales deben interpretarse considerando la
frecuencia de imagen utilizada junto con otras configuraciones
de imagen importantes (ancho de banda de pulso, profundidad
focal, velocidad de fotogramas, MI, y ganancia). Además, también la aparición de otr
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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las características como la línea pleural, los broncogramas y las
consolidaciones varían con la frecuencia y el ancho de banda de
las imágenes. De hecho, estos parámetros influyen en la resolución
espacial alcanzable y, por lo tanto, pueden proporcionar un nivel
de detalle diferente. En la Figura 2 se muestran ejemplos de
imágenes de EE. UU. que muestran patrones LUS típicos .
Además, es relevante reconocer los estudios sobre los
efectos biológicos relacionados con la salida acústica y el tiempo
de escaneo.50 Por lo tanto, se recomienda que los médicos
monitoreen de cerca el IM, que está asociado con la presión
negativa pico máxima generada en el volumen de imágenes, y
minimizar el tiempo de exposición. Consulte la Declaración 6 para
obtener más detalles sobre la seguridad.
En conclusión, para mejorar la reproducibilidad de la
ecografía pulmonar, la estandarización de los protocolos de
imagen es esencial. Con este fin, se ampliaron los estudios
clínicos que proporcionaron información detallada sobre el rango
de MI adoptado, la sonda y el escáner utilizados, la frecuencia y
el ancho de banda de las imágenes, el rango focal y de profundidad
de las imágenes, así como las áreas del tórax examinadas, el
grosor de la pared torácica y la justificación de la las elecciones hechas,elson necesarias.
Estos estudios también permitirán comprender y posiblemente
caracterizar la variabilidad de los patrones de imágenes ecográficos
de pulmón más importantes en función de los parámetros de
imagen adoptados.
Figura 2. Ejemplos de imágenes de ultrasonido que muestran patrones LUS típicos. La línea pleural, los artefactos horizontales (líneas A), los artefactos verticales (líneas
B) y las consolidaciones se indican mediante flechas azules, blancas, verdes y rojas, respectivamente.
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Declaración 3 (Declaración técnica)
En la definición actual, los artefactos de línea B representan una
amplia variedad de patrones. Es crucial comprender el origen
físico de su génesis y caracterizar las señales responsables de su
visualización. Este es un paso fundamental hacia el desarrollo de
modalidades cuantitativas de US dedicadas al diagnóstico y
seguimiento de enfermedades pulmonares.
Directrices: para garantizar la reproducibilidad de los estudios
LUS, informe siempre explícitamente el rango de MI adoptado, la
sonda y el escáner utilizados, el rango de frecuencia de imagen,
el rango focal y de profundidad de imagen, así como las áreas del
tórax examinadas, el grosor de la pared torácica. y la justificación
de las elecciones realizadas. El análisis de imágenes LUS podría
incluir la investigación del derrame pleural (no es un artefacto), la
caracterización de la línea pleural (no es un artefacto) y las
consolidaciones (no es un artefacto), así como el estudio de
artefactos verticales (p. ej., líneas B , pulmón blanco), artefactos
horizontales (líneas A) y movimiento pleural. Reconozca que la
apariencia de los artefactos LUS depende del operador. Consulte
conteo de líneas B como un método semicuantitativo, ya que
no es una medida absoluta sino una medida relativa y dependiente
del operador. En la misma medida, cualquier caracterización
cualitativa de los artefactos LUS con respecto a su
315
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
la longitud, la intensidad de la imagen y la apariencia siempre
deben tener en cuenta el impacto del hardware utilizado y la
configuración de imágenes en estas propiedades.
Desarrollos futuros: para permitir distinciones claras entre
características cualitativas y cuantitativas, se necesitan estudios
clínicos que detallen el hardware adoptado y la configuración de
imágenes para correlacionar los hallazgos de imágenes LUS
(derrame pleural, consolidación, líneas A y B, pulmón blanco,
alteraciones de la línea pleural) con las condiciones y el diagnóstico
de los pacientes. Para desarrollar métodos cuantitativos, se
necesitan estudios que investiguen la apariencia de los artefactos
de imagen LUS en función del hardware adoptado, los parámetros
de imagen y la microestructura pulmonar. Esto debe incluir estudios
clínicos, así como estudios in vitro y en animales grandes, con
datos reales conocidos sobre la microestructura (obtenidos por TC
o histología). Además, los estudios numéricos podrían usarse para
obtener información sobre la propagación de EE. UU. en el tejido
pulmonar.
Los artefactos de línea B representan uno de los más significativos.
artefactos en LUS. Existe una correlación entre las líneas B
y muchas enfermedades pulmonares, incluido el aumento de
agua pulmonar extravascular,51 enfermedades pulmonares
intersticiales,52 edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico,53
neumonía intersticial,54 contusión pulmonar,55 y COVID­19.24
De acuerdo con la primera conferencia internacional de
consenso sobre LUS, las líneas B se definieron como "artefactos
de reverberación hiperecoica verticales similares a láser discretos
que surgen de la línea pleural (anteriormente descrita como 'colas
de cometa'), se extienden hasta la parte inferior de la pantalla sin
desvanecerse , y se mueven sincrónicamente con el deslizamiento
56
de los pulmones”.
Sin embargo, el uso práctico de esta definición plantea varios
desafíos y limita la precisión y la reproducibilidad de las
evaluaciones asociadas. Muchos aspectos de esta definición son
muy subjetivos. Es difícil asociar información cuantitativa con las
palabras "similar a un láser" y "sin desvanecimiento". Reproducible
métodos para evaluar la extensión lateral de los artefactos han
no ha sido establecida. Es probable que al variar la profundidad
de la imagen, el artefacto ya no llegue a la "parte inferior de la
pantalla", y no hay una longitud mínima definida para que el
artefacto vertical se denomine línea B. Además, el impacto de los
parámetros de imagen clave (frecuencia, ancho de banda, ancho
del haz, ángulo de incidencia, rango dinámico) en la apariencia
de las líneas B no se tiene en cuenta en esta definición.57
316
Esto debe abordarse si queremos desarrollar un método de
EE. UU. reproducible, preciso y confiable dedicado al pulmón.
Además, la estandarización del proceso de adquisición es esencial
para minimizar el efecto de los factores de confusión.
Partiendo de la discusión sobre los mecanismos físicos
subyacentes implicados en la formación de líneas B,26,39,42,43,58
al primero
numéricos,46,59 in vitro44,47,48,60,61 y estudios clínicos,49,62,63
varias publicaciones han arrojado luz sobre el tema.
Ha surgido claramente de los datos numéricos,46
experimentales,44,47,48 y clínicos49,58,63 que la frecuencia de
la imagen y el ancho de banda juegan un papel importante en la
visualización de las líneas B (ahora generalmente denominadas
artefactos verticales). De hecho, al obtener imágenes del mismo
punto de la superficie pulmonar, se pueden visualizar varios
artefactos verticales, o ninguno, según la frecuencia de imagen
adoptada. Esto se confirma con los datos clínicos de LUS
adquiridos con escáneres de EE. UU. tanto comerciales como de
investigación.49,58,63 La posición del punto focal (que debe
ubicarse preferiblemente en la línea pleural) y el ángulo de
incidencia también son factores la aparición de artefactos
verticales, aunque de menor trascendencia.
48
En modelos
experimentales, no se encontró correlación entre el ancho del haz
y la intensidad de los artefactos verticales.47
Por lo tanto, está claro que el conteo de líneas B se puede
denominar, en el mejor de los casos, como un método
semicuantitativo, dada la fuerte dependencia de la visualización
de líneas B en el hardware adoptado y la configuración de imagen.
En cuanto a la subestimación de la génesis de los artefactos
verticales, la formación de trampas acústicas a lo largo de la
superficie pulmonar es la hipótesis más convincente.
Estas trampas pueden formarse en relación con una gran variedad
de patologías y se deben al reemplazo de los volúmenes
pulmonares originalmente ocupados por aire con medios
acústicamente similares al tejido intercostal (p. ej., agua, sangre,
tejido cicatricial). Este reemplazo abre canales accesibles a los
EE. UU., que pueden actuar como una fuente secundaria de
campos de EE. UU. por efecto de la dispersión múltiple. Además,
los fenómenos de resonancia son la explicación más probable de
la fuerte dependencia de los artefactos verticales en la frecuencia
y el ancho de banda de las imágenes.44,46–49,63 Esto abre la
posibilidad de caracterizar las alteraciones a lo largo de la
superficie pulmonar (la geometría de la trampa). y contenido)
mediante espectroscopia cuantitativa de EE.UU.
El primer estudio piloto clínico demostró (sobre 26 pacientes) la
capacidad de este tipo de análisis para discriminar
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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pacientes que sufren de fibrosis de los afectados por
otras enfermedades pulmonares.63
Declaración 4 (Declaración técnica)
Es indispensable encontrar un consenso sobre objetivos
parámetros para la evaluación de la regularidad/irregularidad/
engrosamiento de la línea pleural y la distinción
de consolidaciones micro y macrosubpleurales, tanto
para criterios dimensionales y para aspectos US.
Directrices—Informar los detalles sobre la resolución espacial del
sistema de imágenes e implementar caracterizaciones cuantitativas
en lugar de cualitativas, es decir,
proporcione el tamaño real en milímetros en lugar de descripciones
cualitativas ("pequeño", "grande" o similar).
Desarrollos futuros: se requieren estudios extensos
para determinar los tamaños de corte que pueden definir la
relevancia de los diferentes hallazgos.
La experiencia reciente sobre COVID­19 ha subrayado la
importancia de la correcta evaluación de EE.
la línea pleural y del espacio subpleural en la definición de
enfermedades infecciosas que involucran el pulmón.24,28
Ya se sabía que numerosas patologías
compromiso del pulmón (p. ej., SDRA, fibrosis, pulmón intersticial)
enfermedad en patologías reumáticas, neumonía, edema pleural no
homogéneo) puede conducir al desarrollo de irregularidades
pleurales y/o del espacio subpleural
alteraciones de la geometría y la relación aire/sólido, que son
observable en imágenes de EE. UU. como irregularidades en la línea pleural,
nodulaciones y micro o macroconsolidaciones.39,64
Actualmente, incluso después de la llegada de COVID­19,
el análisis estadounidense de la línea pleural y subpleural
el espacio se limita principalmente a un cualitativo, subjetivo, no
evaluación medible o reproducible. Hay una falta
de evidencia en la literatura científica con respecto a una clara
definición y medida de regularidad/irregularidad/
engrosamiento/fragmentación de la línea pleural o de la
distinción dimensional y cuantitativa entre micro y
macroconsolidaciones subpleurales.56,65
Además, no se han producido estudios contundentes que
investigaran el posible significado diferente
de estos hallazgos de EE. UU. de acuerdo con el examen físico y
variaciones histológicas del pulmón implicadas en las diferentes
enfermedades66–68.
En los últimos años, hemos visto la publicación de
los primeros estudios en los que la investigación clínica sobre
el análisis de la línea pleural y el espacio subpleural
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
ha sido integrado con soluciones asistidas por computadora.19,69–
71 Estos parecen ser los primeros pasos en el
dirección correcta, ya que estas metodologías pueden mejorar
la reproducibilidad del análisis. Sin embargo, hay
sigue existiendo la necesidad de implementar grandes estudios clínicos
centrado en lo cuantitativo más que en lo cualitativo o
métodos semicuantitativos. El objetivo de estos estudios
debe ser la definición de objetivo y reproducible
medidas capaces de describir las dimensiones de patrones
anatómicos ecográficos específicos (línea pleural, consolidaciones)
y su correlación con los hallazgos clínicos.
Estos estudios deben ser necesariamente rigurosos desde el punto de vista
punto de vista técnico. En este sentido, los estudios deben
informar los detalles del sistema de imágenes, incluido el
sonda adoptada, frecuencia de imagen, ubicación de la
punto focal, valores MI cuando estén disponibles, e indicar
la resolución espacial (lateral y axial) obtenida en
el punto focal. Este último puede derivarse fácilmente de
la imagen de un objetivo de alambre sumergido en agua47 y es
fundamental para entender la exactitud de la
sistema de imagen empleado en la representación espacial
Cambios en el volumen de la imagen.
En conclusión, se necesitan grandes estudios para determinar
las dimensiones de corte (expresadas en mm) que
puede definir la relevancia de los diferentes hallazgos
relacionado con el análisis de la línea pleural y el aspecto del
espacio subpleural en relación con los diferentes
estado patológico del pulmón. Este análisis tendrá
integrarse con los resultados derivados de los estudios
experimentales numéricas,46,59 in vitro47 e in vivo
modelos,72 posiblemente adoptando adquisición estandarizada
métodos y soluciones asistidas por computadora
apoyando y facilitando el análisis de los datos.
También debe investigarse la correlación de estos resultados con
los hallazgos histológicos.73
Declaración 5 (Declaración técnica)
Es necesario mejorar la comprensión de los
características cualitativas y cuantitativas de los artefactos
actualmente llamados líneas B en relación con los cambios
fisiológicos y fisiopatológicos de la histología de
el pulmón.
Directrices—Para garantizar la reproducibilidad
de los estudios LUS, siempre reportar explícitamente el adoptado
rango MI, la sonda y el escáner utilizados, la imagen
rango de frecuencia, el rango de profundidad focal y de imagen como
así como las áreas del tórax examinadas, pared torácica
317
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
espesor y la justificación de las elecciones realizadas. El análisis
de imágenes LUS podría incluir la investigación de derrames
pleurales (no es un artefacto), la caracterización de la línea
pleural (no es un artefacto) y las consolidaciones (no es un
artefacto), así como el estudio de artefactos verticales (p. ej.,
líneas B , pulmón blanco), artefactos horizontales (líneas A) y
movimiento pleural. Tenga en cuenta que la apariencia de los
artefactos LUS depende del operador. Consulte el conteo de
líneas B como un método semicuantitativo, ya que no es una
medida absoluta sino una medida relativa y dependiente del
operador. En la misma medida, cualquier caracterización
cualitativa de los artefactos LUS con respecto a su longitud,
intensidad de imagen y apariencia siempre debe reconocer el
impacto del hardware utilizado y la configuración de imágenes
en estas propiedades.
Desarrollos futuros: para poder distinguir claramente entre
características cualitativas y cuantitativas, se necesitan estudios
clínicos que detallen el hardware adoptado y la configuración
de imágenes para correlacionar los hallazgos de imágenes LUS
(derrame pleural, consolidación, líneas A y B, pulmón blanco y
pleural). alteraciones de la línea) con las condiciones y el
diagnóstico de los pacientes. Además, para desarrollar métodos
cuantitativos, se necesitan estudios que investiguen la aparición
de artefactos de imagen LUS en función del hardware adoptado,
los parámetros de imagen y la microestructura pulmonar. Esto
debe incluir estudios clínicos, así como estudios in vitro y en
animales grandes, con datos reales conocidos sobre la
microestructura (obtenidos por TC o histología). Además, los
estudios numéricos podrían usarse para obtener información
sobre la propagación de EE. UU. en el tejido pulmonar.
Estudios recientes demostraron ampliamente cómo los
parámetros clave, como la frecuencia de las imágenes, influyen
significativamente en la visualización de artefactos verticales.
Esto implica que el mismo paciente, si se evalúa en función del
conteo de artefactos verticales, puede evaluarse de manera
diferente según la sonda de ecografía adoptada, la configuración
de imágenes y los sistemas. Un método verdaderamente
cuantitativo puede definirse como tal siempre que se base en
cantidades objetivamente medibles.
A modo de ejemplo, la caracterización frecuencial
cuantitativa de las señales estadounidenses responsables de la
generación de líneas B ha demostrado que
1. la misma estructura produce o no artefactos verticales
dependiendo de la frecuencia central empleada y del ancho
de banda;
318
2. La frecuencia y el ancho de banda nativos de los artefactos
verticales se pueden explotar para caracterizar el espacio
subpleural y mejorar la especificidad de LUS.
Estos estudios demostraron el potencial de los métodos
de ecografía específicos dedicados a las propiedades de los
pulmones y señalaron las limitaciones de la LUS si se limita a la
interpretación subjetiva y visual de los artefactos de
imagen.43,44,47,49,57,63 Estudios
sobre Los modelos experimentales controlables son
esenciales para profundizar nuestra comprensión de los vínculos
entre las características de los artefactos y las propiedades
geométricas y acústicas de las estructuras responsables de su
generación.
Los pulmones tienen una naturaleza fractal. La unidad
fundamental, el alvéolo,74 se repite n­veces para cubrir, con la
máxima eficacia, en términos de superficie para los intercambios
gaseosos, todo el espacio disponible en el tórax 75 La superficie
de esta subjaula espumosa76 y fractal. El estrato, en
condiciones normales de inflado, actúa como un espejo para
las ecografías, dificultando la evaluación morfológica más allá
del plano pleural. La geometría del espacio aéreo periférico se
comporta en este caso como una barrera y no se aprecian
irregularidades con las longitudes de onda comunes utilizadas
en diagnóstico39.
Se puede producir un artefacto vertical en cada punto de
la superficie pleural en el que se interrumpe el reflector especular
normal. De esta manera, las ondas estadounidenses pueden
detectar, en relación con su longitud de onda, una estructura
con un desajuste de impedancia reducido (una especie de
"microagujero acústico"), que también podría ser capaz de
atrapar las ondas estadounidenses dentro de una interfaz
altamente reflectante. Numerosas configuraciones han sido
estudiadas como posibles trampas acústicas y muchos
mecanismos pueden actuar juntos.26,77 Sin embargo, el
denominador común es el aumento en la relación lleno­vacío
del tejido pulmonar inmediatamente debajo de la línea pleural
y, por lo tanto, los cambios en geometría periférica y conectividad
de los espacios aéreos, lo que finalmente significa histopatología
subpleural periférica de los pulmones.
Varios estudios demostraron cómo los artefactos verticales
pueden reproducirse sintéticamente investigando espumas de
poliuretano húmedo o burbujas.43,44 En particular, las capas
simples y dobles de burbujas que flotan en una superficie de
agua fueron capaces de generar artefactos verticales solo en
condiciones específicas, con doble capas y radio de burbuja
que representan factores críticos para la visualización de
artefactos verticales. Estos estudios profundizan
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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demostraron el impacto de la disposición geométrica de los
espacios de aire.55,76
Además, las reconstrucciones tridimensionales (3D) del tejido
pulmonar muestran una naturaleza espumosa similar a la de las
espumas comunes.78 Esto podría explicar por qué el poliuretano
húmedo poroso puede generar síndrome también.
Los artefactos verticales son, por lo tanto, las representaciones
visuales de las señales que se originan a partir de la dispersión
múltiple de las ondas estadounidenses cuando quedan atrapadas
dentro de los canales que se forman entre los espacios de aire. La
configuración y el volumen de la trampa acústica, así como su
forma, su contenido y las dimensiones de su canal de entrada son
variables y dependen de la patología. Por lo tanto, no es
sorprendente que los artefactos verticales se vean diferentes para
diferentes enfermedades y en diferentes etapas de una enfermedad
específica.42
Las trampas acústicas ordenadas, regulares y acuosas en el
síndrome intersticial ecográfico cardiogénico temprano podrían
caracterizarse por firmas espectrales específicas, diferentes de
irregulares. , fibróticos y desordenados como los presentes en las
patologías neumógenas primarias.38,42,43,63 Estas hipótesis
también pueden explicar por qué los artefactos verticales pueden
variar tan significativamente, e incluso aparecer o desaparecer,
dependiendo de la frecuencia de las imágenes.44,49 En En
conclusión, la
caracterización de frecuencia cuantitativa de artefactos
verticales parece ser uno de los enfoques más prometedores para
ser explotados para el análisis cuantitativo de artefactos verticales
y para el desarrollo de un método de ultrasonido no invasivo para
la caracterización de la superficie pulmonar, con resultados ya.
informados a partir de estudios numéricos,46 in vitro,44,47 y
clínicos.49,63 Para desarrollar métodos cuantitativos, se necesitan
más estudios clínicos
más amplios que investiguen la aparición de artefactos de
imagen LUS en función del hardware adoptado, la imagenología
parámetros y microestructura pulmonar. Esto debe incluir estudios
clínicos, así como estudios in vitro y en animales, con información
real conocida sobre la microestructura pulmonar (obtenida por TC
y/o histología). Además, los estudios numéricos podrían usarse
para obtener información sobre la propagación de los EE. UU. en
el tejido pulmonar.
Declaración 6 (Declaración de seguridad)
En modelos animales, hay evidencia de que LUS en el régimen de
diagnóstico puede inducir capilar pulmonar
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
hemorragia. Por lo tanto, se requiere investigar la necesidad de
límites de seguridad específicos para las tecnologías
estadounidenses cuando se aplican al monitoreo y diagnóstico de
enfermedades pulmonares.
Directrices: a la fecha, no se ha informado ningún efecto biológico
significativo para LUS de diagnóstico en humanos. Sin embargo,
los proveedores de LUS deben ser conscientes de que LUS no
está absolutamente libre de riesgo de daño. En modelos animales,
hay evidencia de que LUS en el régimen de diagnóstico puede
inducir PCH. La probabilidad de este evento parece aumentar con
el tiempo de exposición, el MI y la potencia de salida temporal
(Doppler). La importancia clínica en
los humanos son desconocidos. Recomendamos que se aplique el
principio ALARA.
Desarrollos futuros: estudios detallados y extensos
son necesarios para definir un consenso internacional sobre los
límites de seguridad para LUS en pacientes.
Como se muestra en la investigación con modelos animales,
la LUS en el régimen de diagnóstico puede afectar la interfase
epitelio alveolar­gas. Por lo tanto, existe la posibilidad de lesión
de PCH microvascular con LUS clínico y de confusión del
diagnóstico de LUS por la introducción de una aparición extraña
del signo de la línea B. La importancia clínica en humanos sigue
siendo incierta, porque no se ha investigado a nivel patológico
como en estudios con animales. Por lo tanto, se recomienda con
prudencia la aplicación de pautas de mitigación basadas en
modelos animales durante LUS humanos.
El médico y los proveedores de LUS deben ser conscientes
de que LUS no está absolutamente libre de riesgo de daño por la
exposición de ultrasonido de diagnóstico. El alto valor diagnóstico
de una modalidad de imagen pulmonar ecográfica no ionizante
aplicada correctamente en la práctica clínica proporciona un
beneficio sustancial para el paciente.39,64,79,80
la investigación en modelos animales ha demostrado que LUS en
el régimen de diagnóstico puede inducir hemorragia capilar
pulmonar (PCH). La probabilidad y la magnitud de este bioefecto,
por encima de un umbral de salida acústica que depende de los
detalles específicos del caso, aumenta con el aumento de la
duración de la exposición y la salida indicada por el MI o la potencia
de salida (pDoppler, SWE). Existe un riesgo insignificante de PCH
para salidas por debajo del umbral del peor de los casos de MI =
0,4.81 Se demostró que la PCH inducida por ecografía se limita al
tejido subpleural a una profundidad máxima de unos pocos mm y
está relacionada con el tamaño del transductor . Cualquier
319
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Se espera que la HCP inducida por LUS diagnóstica sea
asintomática, no represente ruptura alveolar y no requiera
intervenciones.82,83 Diagnóstico
surgen preocupaciones debido al hecho de que PCH puede imitar
Los signos LUS (líneas B y pulmón blanco) y, por lo tanto, pueden
influir en el resultado del diagnóstico. 84, 85 Varias
sociedades ecográficas como AIUM, BMU y recientemente
EFSUMB recomiendan el uso de ecografía pulmonar dependiendo
del tiempo de exposición para no exceder un MI> 0.4– 0.7.86,87
En pacientes obesos, es mucho menos probable que ocurra PCH
durante la LUS debido a la alta atenuación del tejido intercostal.88
Se recomienda encarecidamente el uso del principio ALARA
siempre que la LUS se realice por encima del MI recomendado.
La reducción de la salida de exposición y la duración del escaneo,
independientemente del modo, disminuye significativamente la
probabilidad de inducción de PCH y su extensión.85,89 Se debe
usar un preajuste específico de LUS cuando lo proporcione el
escáner. Dichos ajustes preestablecidos están optimizados para
aspectos de imagen y varían en un amplio rango de salida
acústica.
Por lo tanto, antes del examen, la configuración de los pulmones
debe configurarse y almacenarse con un MI inicial < 0,4 y esto
solo debe aumentarse en caso de que se necesiten imágenes.
Las pautas mal definidas para LUS basadas en la
configuración de potencia de salida (p. ej., MI) y la duración de la
exploración requieren más investigación para el desarrollo de
límites de seguridad específicos para las tecnologías de EE. UU.
cuando se aplican al monitoreo y diagnóstico de enfermedades
pulmonares. Con este fin, se debe investigar en estudios futuros
un índice de seguridad pulmonar específico que incluya TI, MI y
otros parámetros pertinentes.81,89
Declaración 7 (Declaración clínica)
Se necesitan estudios de alta calidad (aleatorizados, prospectivos)
para lograr la aceptación del valor diagnóstico de la LUS tal como
se realiza para otras pruebas de detección (mama, corazón).
Directrices: realice LUS en el área más grande posible del tórax
que esté disponible durante un examen LUS.
La limitación del área (campo, región) examinada puede
estar justificada por la condición clínica del paciente (trauma), la
accesibilidad limitada, otros aspectos prácticos como la capacidad
de cooperar y la condición del pecho (cicatrices, obesidad).
320
Desarrollos futuros: realizar extensos estudios prospectivos de
alta calidad para obtener la contribución de LUS para definir su
función en diferentes afecciones pulmonares.
Se han publicado numerosos metanálisis que informan la
alta precisión diagnóstica y la utilidad de la LUS en el diagnóstico
de neumotórax, edema pulmonar, fibrosis secundaria a
enfermedad pulmonar intersticial y neumonía en adultos, niños y
neonatos56,90– . 97 Además, se encuentran disponibles
recomendaciones
para el uso de LUS, incluida su aplicación como método de
punto de atención en cuidados intensivos y en la población
pediátrica.56,98–100 Algunas de estas publicaciones ofrecen
evidencia de la precisión de LUS potencial diagnóstico en
enfermedades pulmonares particulares, mientras que otros
simplemente proponen recomendaciones.
Sin embargo, actualmente faltan estudios grandes,
multicéntricos, prospectivos y aleatorizados realizados en
pacientes de varios grupos de edad y dependiendo de las
condiciones clínicas de los pacientes, incluidos (p. ej., pacientes
ambulatorios, pacientes pediátricos, pacientes en departamentos
de medicina interna o unidades de cuidados intensivos).
Análogamente, también son limitados los estudios aleatorizados
dedicados a la aplicación de LUS en el seguimiento de diversas
enfermedades pulmonares en diferentes grupos de edad y categorías clínicas.
La metodología LUS adoptada depende de muchos factores,
por ejemplo, la condición clínica del paciente, la edad, la
estructura corporal y la condición actual (deformación del tórax,
obesidad, vendajes…). A pesar de la reducción y la determinación
precisa de los grupos de pacientes, los exámenes LUS se
realizan de manera diferente en todo el mundo en cuanto a la
modalidad de evaluación (p. ej., con una cantidad y ubicación
diferente de las áreas escaneadas en el tórax) y aspectos
técnicos (p. ej., con diferentes transductores y configuraciones
de dispositivos estadounidenses).
Estas diferencias también dependen de los entornos
clínicos, por ejemplo, cuidados intensivos versus neumología.
En consecuencia, se reduce la comparabilidad de los resultados
entre diferentes estudios, y solo están disponibles unos pocos
estudios que comparan diferentes protocolos .
Los comités de ética a menudo restringen su uso para
estudios prospectivos debido a la exposición a la radio. Esto es
particularmente cierto en aquellos grupos de pacientes (es decir,
mujeres embarazadas, población pediátrica) que pueden
beneficiarse de una mayor
amplio uso de LUS.
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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Los estudios futuros deberían promover la cooperación
de especialistas de diferentes campos y centros médicos,
incluida la experiencia técnica y clínica, y centrarse en estudios
aleatorios que involucren grandes cohortes.
Declaración 8 (Declaración clínica)
Debe haber evidencia y/o consenso sobre la terminología
utilizada para describir artefactos y signos en
LUS y para la definición de la extensión de la
examen LU.
Directrices: use terminología estandarizada para describir
artefactos y signos en LUS según diccionarios actuales o
futuros (p. ej., artefactos verticales [líneas B]/línea B confluente/
síndrome de pulmón blanco, grosor pleural [mm], irregularidades
pleurales, líneas horizontales [A­ líneas]).
Desarrollos futuros—Desarrolle una ontología común
(diccionario) que se usará para estandarizar el informe de los
hallazgos de LUS y las mediciones de la función del diafragma.
Incluye imágenes y videos de apoyo. Promover y desarrollar
estudios para comprender mejor el mecanismo de interacción
del LUS con el tejido pulmonar y la generación y el significado
de los artefactos. Promover estudios para la definición de
índices de seguridad en el examen LUS.
Durante las últimas tres décadas, se ha demostrado que
varias condiciones fisiopatológicas respiratorias alteran las
propiedades acústicas del pulmón, haciéndolo así accesible
para la exploración ecográfica.26,27,36–39,102
Más allá de su papel establecido en el manejo del
derrame pleural,103 la ecografía se ha aplicado ampliamente
en el abordaje del paciente con diversas afecciones
pleuropulmonares, como neumonía,104–107 neumotórax,108–
111 edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
,53,95,112,113 síndrome de dificultad respiratoria aguda.64,114–
118 Además, la ecografía se puede utilizar para estudiar la
función diafragmática.119–121 Sin
embargo, a pesar del amplio uso de la técnica, existe la
necesidad de un consenso sobre la terminología utilizada para
describir los artefactos LUS. y signos
Las líneas A y B son dos artefactos separados y distintos
que se pueden encontrar como consecuencia de las
áreas) aspecto, y evaluar si presentan un gradiente de
interacciones acústicas con la superficie pulmonar durante la ecografía.
examen.
Los artefactos horizontales, comúnmente denominados
"líneas A", son líneas horizontales hiperecoicas que aparecen
paralelas a la línea pleural, lo que representa cómo se
encuentra la interfaz entre el tejido intercostal y la superficie del pulmón.
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
visualizado en imágenes LUS. En este sentido, la línea pleural
no coincide completamente con una representación anatómica
de la pleura, pero no puede considerarse un artefacto ya que
sigue representando un hito anatómico. Las líneas A son
equidistantes entre sí y su profundidad es igual a múltiplos de
la distancia entre la sonda y la línea pleural. Pueden
encontrarse artefactos horizontales en patrones ecográficos
periféricos normales, estados de sobredistensión pulmonar y
en el caso de neumotórax (en este último caso, el diagnóstico
ecográfico también estará respaldado por la ausencia de
deslizamiento de la línea pleural y por la ausencia de
deslizamiento de la línea pleural). hallazgo del punto
pulmonar122­124). La génesis de los artefactos horizontales
es bien conocida. De hecho, pueden estar asociados a
fenómenos de reverberación que se producen en el anillo entre la sonda y la sup
En el último consenso (2012), los artefactos verticales,
comúnmente denominados “líneas B”, se definieron
originalmente como artefactos de reverberación hiperecoica
vertical tipo láser discretos que surgen de la línea pleural, se
extienden hasta la parte inferior de la pantalla sin desvanecerse
y moverse. sincrónicamente con deslizamiento pulmonar.56
A pesar del uso generalizado de artefactos verticales
para la identificación y monitorización de diferentes
condiciones fisiopatológicas pleuropulmonares,91,127,128
actualmente no comprendemos completamente el origen de
esta información
acústica.39 Además, la apariencia de los artefactos
verticales difiere mucho, dependiendo del estado fisiopatológico
pulmonar subpleural, 36,38 en la frecuencia central y el ancho
de banda del pulso de EE. UU., y en la forma de la sonda (que
influye en el ángulo de incidencia) . denominado síndrome
intersticial pulmonar ecográfico.56
Finalmente, el término “pulmón blanco” se utiliza
generalmente para describir un campo pulmonar sin artefactos
horizontales y de apariencia similar a un ruido.
El síndrome intersticial ecográfico se puede clasificar en
función de su extensión sobre la superficie pulmonar, como
focal o difuso.56 En caso de extensión difusa y bilateral, es útil
distinguir si los artefactos verticales tienen una distribución
homogénea o heterogénea (es decir, con conservación).
concentración en sentido apical­caudal o ventro­dorsal53.
Finalmente, es útil para evaluar anomalías de la línea
pleural. Estos incluyen una línea pleural irregular, fragmentada
y engrosada.39,53,56,95,112–115,128
321
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Para estandarizar el informe de los hallazgos de LUS, un
es necesario desarrollar una ontología común (diccionario). Además,
grandes estudios clínicos, incluido el
Se necesita el uso de plataformas de investigación de EE. UU. para
comprender y caracterizar las señales de EE. UU. asociadas con
la generación de artefactos verticales. Estos estudios tienen
de hecho, el potencial de mejorar la reproducibilidad
y especificidad diagnóstica de LUS.
Declaración 9 (Declaración clínica)
Parece razonable realizar escaneos LUS repetidos
para evaluar la gravedad de la congestión pulmonar, con
una y la misma sonda y protocolo cada vez.
En general, los escaneos LUS repetidos se pueden usar para
la evaluación de la severidad de una condición y su
progresión en el tiempo. Siempre, usa uno y el mismo
sonda y protocolo cada vez.
Directrices: realice una exploración completa del tórax,
específicamente en un plano desde la línea xifoides­esternal hasta
medio clavicular, medio axilar y posterior axilar
líneas. Se puede realizar un examen parcial
dependiendo de la condición del paciente.
En caso de edema pulmonar cardiogénico, utilizar
una frecuencia central de 5–6 MHz, ganancia de hasta 50%,
dependiendo de las características de los pacientes, sin armónicos
formación de imágenes Se pueden usar sondas convexas o lineales. Estos
ajustes pueden aplicarse a otras condiciones con un similar
presentación clínica. En pacientes con disnea de ejercicio
e insuficiencia cardiaca, se recomienda repetir la US
examen de los pulmones durante la prueba de esfuerzo.
Informe la distribución espacial de los artefactos verticales/
líneas B
• Homogéneo heterogéneo
• Focalizado/bilateral
• Con/sin gradiente gravitatorio
Desarrollos futuros—Obtenga información de alto
grandes estudios de calidad para definir intervalos de tiempo óptimos
en el que LUS debe repetirse para el seguimiento en
situaciones clínicas específicas.
La posibilidad de evaluar la congestión pulmonar
y edema pulmonar cardiogénico por LUS está bien documentado.
130­134 Al evaluar
edema, artefactos de línea B, su número, gravitacional
gradiente y ocurrencia bilateral puede ser cualitativamente
analizados mediante análisis visual de los clips estadounidenses. El término
“síndrome intersticial”, que indica la presencia de
322
líquido en el espacio intersticial, se ha propuesto
(tenga en cuenta la falta de especificidad del síndrome intersticial
para el diagnóstico de edema pulmonar, ya que la densidad del
espacio intersticial puede verse alterada no solo por el líquido
aumentar sino también por otras condiciones patológicas,
ej., depósito de colágeno). El síndrome intersticial tiene
definido por la presencia de múltiples artefactos de línea B en un
solo escaneo (tenga en cuenta que la cantidad de artefactos
verticales puede variar según el tipo de máquina y
ajustes, frecuencia y ángulo de incidencia utilizados. Ver
declaraciones técnicas). La aparición de estos pat
golondrinas de mar pueden estar relacionados con el aumento de fluidos en el
espacio intersticial. De hecho, el líquido puede filtrarse en los alvéolos,
llenándolos en varios grados. Durante una evaluación ecográfica se
buscan dos signos: el síndrome alveolar intersticial (SIA) y el pulmón
blanco que,
respectivamente, indican una participación más avanzada
secundaria a la progresión de la enfermedad pulmonar
edema. En la evaluación de EE. UU. de pacientes con edema
pulmonar, también se presta atención a la regularidad de
la línea pleural y su continuidad, como la presencia de
línea pleural irregular junto con artefactos verticales
debe llevar a pensar en una superposición de neumogénicos
condición patológica. El derrame pleural puede ser un signo
concomitante.135,136
LUS se considera muy útil para el seguimiento de pacientes
con edema pulmonar en un entorno hospitalario. En pacientes
hospitalizados por cardiogenia
edema pulmonar, se ha informado correlación
entre el número de líneas B y la clase funcional de la NYHA, el nivel
de NT­proBNP y otros parámetros ecocardiográficos.137–139 La
aplicabilidad de LUS
para la monitorización ambulatoria de pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva también se han documentado, con
efectos positivos en la reducción de hospitalizaciones
denunciado.138
Declaración 10 (Declaración clínica)
LUS debe realizarse en el área más grande posible
del tórax que está disponible durante el examen LUS
(la limitación del área de examen debe estar justificada por la
condición clínica del paciente).
Directrices: realice LUS en el área más grande posible
del tórax que está disponible durante el examen.
Limitación del área (campo; región) examinada
puede estar justificado por la condición clínica del paciente,
accesibilidad limitada y otros aspectos prácticos, como
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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como capacidad del paciente para cooperar, condición torácica
(cicatrices, obesidad).
Desarrollos futuros—Estudios de diseño para evaluar la
precisión diagnóstica de LUS basada en la evidencia disponible para
cada enfermedad/ámbito de aplicación, utilizando un
estándar de oro apropiado.
Armonizar protocolos específicos por enfermedad/entorno
de uso, tales como congestión pulmonar, embolia pulmonar,
consolidación subpleural, paciente de UCI y atleta
después del esfuerzo describiendo
• el protocolo de adquisición de imágenes (incluida la configuración
de imágenes);
• los patrones LUS típicos se corresponden con la enfermedad específica/
configuración.
En las primeras aplicaciones clínicas, los protocolos LUS
se mantuvieron simples y se centraron en el diferencial rápido
diagnóstico de las causas de la insuficiencia respiratoria aguda
(por ejemplo, el protocolo AZUL).140 De hecho, se asumió
que los pulmones eran un órgano tan grande que las patologías que
causan insuficiencia respiratoria aguda deberían ser extensas y fáciles
de visualizar. En efecto, cuando no afecta
los resultados de la evaluación, una adquisición rápida de LUS
debe favorecerse el protocolo, ya que reduce tanto el tiempo
necesarios para realizar el examen, así como el tiempo
necesarios para analizar los datos (independientemente de la
hecho de que el análisis sea realizado por un operador humano o por
un sistema automático18–20).
En situaciones clínicas específicas, el uso de protocolos rápidos
sigue estando justificado. Parecen ser particularmente
útil en medicina de urgencias o como herramienta para la rápida
diagnóstico diferencial de las causas de shock (protocolo FALLS) o
parada cardiaca súbita (protocolo SESAME)140–142. En estos casos,
la versatilidad del
La sonda microconvexa viene a la mano, lo que permite una
evaluación inicial rápida de los pulmones, el corazón, el
grandes vasos sanguíneos y cavidad abdominal.140–142
En la valoración de los pacientes hospitalizados en el
UCI, el LUS Score es uno de los más difundidos,
evaluación de cuatro etapas consecutivas de pérdida de aireación pulmonar
(N, B1, B2, C) basado en la evaluación de seis áreas
a cada lado del tórax (los campos anterior, lateral y posterior se
identifican por el esternón, las líneas axilares anterior y posterior; cada
campo se divide en superior)
y regiones inferiores).143 Sin embargo, en estudios que evaluaron
el grado de sobrecarga de líquidos en pacientes en diálisis,
28 protocolos de escaneo (16 escaneos desde la mitad derecha y
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
12 escaneos de la superficie anterolateral izquierda del
pecho) y el número de líneas B (B­line
generalmente se informa.144 En estudios de pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica y aguda, protocolos de 8, 6,
y se han propuesto 4 exploraciones.130,143,145–147
Una característica común de los protocolos de “cardiología”
es la omisión de la superficie posterior del tórax
(que puede ser su cierta debilidad). Experiencia
con LUS en la evaluación de pacientes con COVID­19 muestra,
sin embargo, que las alteraciones visualizadas en las zonas posteriores
son las más significativas.101 Valorando cada
el espacio intercostal en toda su longitud requiere mucho tiempo, por
lo que se han elaborado protocolos razonablemente simplificados.
sugerido para pacientes con COVID­19 también, como
1828–55,57–151 y 14 protocolos de escaneo.24,101 Últimamente uno
interesante estudio sobre la correlación entre LUS y
los resultados de laboratorio también describieron un protocolo de 12 exploraciones
(índice rápido de gravedad de COVID­19 [qCSI]), 6 para cada
mitad del tórax (áreas superior e inferior de las superficies anterior,
lateral y posterior, respectivamente), para
evaluando la presencia de línea B y/o consolidación.152 Otros
estudios también optaron por un análisis de 10 exploraciones
protocolo.153
Además, un estudio multicéntrico publicado recientemente,
que comparó el desempeño de diferentes protocolos de adquisición
con respecto a su capacidad para interceptar los hallazgos más
importantes para COVID­19 y
pacientes post­COVID­19, también informa un protocolo de 12
escaneos (6 para cada mitad del tórax) como el óptimo
equilibrio entre evaluación rápida y precisa.101
En general, al describir los resultados de un LUS
estudio, siempre debe especificarse si el examen se realizó de
acuerdo con uno de los protocolos descritos anteriormente, o si cada
uno de los sucesivos
El espacio intercostal se evaluó en toda la superficie de
el pecho. Como se discutió anteriormente, tenga en cuenta que el
conteo de artefactos verticales debe considerarse en el mejor de los casos.
como un enfoque semicuantitativo. De hecho, más allá de la
dificultades obvias para definir sin ambigüedades lo que
debe ser considerado un artefacto vertical y lo que no,
la aparición de estos patrones depende en gran medida de numerosos
parámetros técnicos (ver
declaraciones). En consecuencia, la reproducibilidad de
esta metodología se considera deficiente y la
la comparación entre diferentes estudios no es factible.
Se debe realizar un examen completo en
pacientes estables como parte del diagnóstico de enfermedad crónica
enfermedades.
323
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
El desarrollo de la investigación utilizando protocolos LUS
adaptado a situaciones clínicas específicas puede dar lugar a protocolos
estandarizados optimizados para enfermedades específicas.
Además, en aras de la reproducibilidad del estudio, la
tipo de escáner y sondas empleados, así como el adoptado
ajustes de imagen (posición del punto focal, frecuencia de imagen,
y MI) también deben informarse siempre.24 De hecho, el
Los patrones LUS visualizados pueden cambiar significativamente según
las soluciones de imagen empleadas, como se describe en detalle en
la sección de declaraciones técnicas.
Declaración 11 (Declaración clínica)
LUS tiene una alta precisión en el reconocimiento de subpleural
consolidación. Consolidaciones subpleurales más conocidas
en LUS son: lesiones inflamatorias, atelectasias, infarto y lesiones
subpleurales metastásicas.
Directrices (específicas para neumonía): siempre que sea posible, utilice
evaluaciones LUS mejoradas con contraste para obtener
más información sobre consolidaciones periféricas.
Directrices (generales): la LUS se puede utilizar como una herramienta
de diagnóstico para el reconocimiento de la consolidación subpleural,
sola o como complemento de otras técnicas de imagen.
El estudio de las consolidaciones subpleurales debe ser
llevado a cabo con el uso combinado de sondas convexas y lineales
dada la conocida precisión de LUS en
identificación de lesiones subpleurales de inflamación, infarto,
naturaleza neoplásica o atelectásica.
Si el tamaño de la consolidación lo permite, utilice evaluaciones
LUS mejoradas con contraste para obtener más información.
información sobre la caracterización de las consolidaciones periféricas.
Futuros desarrollos
Armonizar protocolos específicos por enfermedad/ámbito de
uso, tales como congestión pulmonar, embolia pulmonar,
consolidación subpleural, paciente de UCI y atleta
después del esfuerzo describiendo
• el protocolo de adquisición de imágenes (incluida la configuración de
imágenes);
• los patrones LUS típicos se corresponden con la enfermedad específica/
configuración.
Después de un evento inflamatorio, colapso de las vías
respiratorias, neoplasia o inundación alveolar, los pulmones pierden su
estructura inflada normal y reducir su contenido de aire.
En estas circunstancias, como los espacios de aire del pulmón
se sustituyen y/o se llenan de fluidos o tejidos blandos,
324
se produce la “hepatización pulmonar”. Desde el radiológico
punto de vista, esta condición corresponde a una consolidación pulmonar
radiopaca.154
Las consolidaciones pulmonares pueden ser detectadas por LUS,
aunque solo en caso de contacto directo con visceral
pleura. Las consolidaciones subpleurales pueden ser de diversa
naturaleza: atelectasia, inflamatoria, infarto, contusión
y neoplásica. La LUS puede considerarse una herramienta diagnóstica
útil para la detección de la consolidación subpleural, sola o como
complemento de otras técnicas de imagen.
técnicas.155 Véase también el enunciado 17 para grandes
consolidaciones pulmonares inflamatorias (neumonía).
Para consolidaciones subpleurales, el uso de contraste
ultrasonido mejorado (CEUS) podría apoyar la
adquisición de información clínica relevante, aunque
su utilidad aún se debate.156–160
En general, el tamaño de la consolidación parece
ser decisivo.157
Al usar CEUS, la característica investigada son los
“tiempo hasta la mejora” (TE) y “grado de mejora” (EE).154,155
TE representa el intervalo de tiempo entre el
inyección intravenosa de agentes de contraste y el realce de la intensidad
del área consolidada en la
Clip CEUS.161
La vascularización de la arteria pulmonar determina la
aparición de realce de contraste (CE) dentro
6 segundos desde la infusión (TE temprano). La apariencia
de EC después de este tiempo es indicativo de arterias bronquiales
vascularización (TE tardío).
Además, CE se puede caracterizar como espacialmente
homogéneo o heterogéneo.
La EE de consolidación (marcada o reducida) suele ser
evaluados en relación con la mejora de la
parénquima del bazo.
Muestran consolidaciones inflamatorias y atelectásicas
TE temprano y marcado EE. CE es homogéneo. De manera diferente,
el infarto pulmonar se caracteriza por la
ausencia de CE.
También se han reportado experiencias significativas
sobre el uso de imágenes CEUS en caso de post embólico
consolidaciones subpleurales del pulmón.162­164
Además, las lesiones neoplásicas muestran un comportamiento
variable y actualmente se desconoce la utilidad del CEUS en este contexto.
debatidos.158,159 Generalmente presentan ET tardía y EE variable con
EC heterogénea. Sin embargo, variaciones en
los ET han sido reportados en caso de adenocarcinomas.159 Las áreas
necróticas no presentan CE.
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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También se han reportado experiencias interesantes
en el contexto o caracterización de consolidación subpleural en
pacientes con COVID­19.68,165 Estas experiencias
han demostrado que, al menos en parte, algunas consolidaciones
han sido causadas por defectos de perfusión y
fenómenos isquémicos, y no sólo por atelectasias y
inflamación, refrendando así la clave siempre ranurada
papel de los trastornos tromboembólicos en los casos de
Neumonía por COVID­19 con enfermedad respiratoria grave
fracaso.166
Se necesitan más estudios para definir mejor la
uso de CEUS para la caracterización de lesiones subpleurales,
estandarizar la conducción del examen, y definir
requisitos técnicos específicos.
Declaración 12 (Declaración clínica)
LUS es factible y útil en medicina general/familiar.
Pautas—Es posible usar LUS para obtener
signos torácicos, especialmente en caso de derrame pleural,
síndrome intersticial, consolidación pulmonar, neumotórax u otras
condiciones.
Desarrollos futuros—Investigar para usar LUS como primera
herramienta de diagnóstico de línea para el seguimiento de enfermedades/
afecciones como derrame pleural, insuficiencia cardíaca crónica y
neumonía adquirida en la comunidad.
El médico de atención primaria/médico general
(GP) en su consultorio tiene posibilidades de diagnóstico limitadas
y, a menudo, se encuentra en una situación
donde la historia clínica y el examen físico
deben complementarse con exámenes adicionales, incluidos los
exámenes por imágenes.167–169 El punto de atención de EE.
popularidad. 170­172 El uso de LUS en la etapa de diagnóstico
ambulatorio es beneficioso no solo para el
paciente y médico, de hecho, dada su rentabilidad, también debe
verse a la luz de su
potencial para los costos del sistema de salud
reducción. 173­175 Numerosos ejemplos del uso de
ecografía en el diagnóstico de adultos y niños en tratamiento
ambulatorio e incluso durante las visitas domiciliarias han
sido descrito. 176­183 El uso de US en la oficina de GP
reduce el tiempo para hacer un diagnóstico preciso, ayuda
en la toma de decisiones terapéuticas y puede mejorar la
pronóstico del paciente.184,185 Además, LUS utilizado como
el método de examen en el punto de atención puede reducir las
desproporciones en la calidad de los servicios médicos dependiendo
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
en el lugar de residencia y reducir los costos de
cuidado del paciente.185–187 En la práctica diaria, LUS puede
proporcionar apoyo para una rápida diferenciación de las causas
de síntomas tan comunes como la disnea o la tos.
Las principales patologías que se pueden evaluar rápidamente
con LUS son líquido pleural, edema pulmonar cardiogénico o no
cardiogénico, consolidación subpleural en el curso de una
neumonía y neumotórax.90,93,104,106,177,188–201 Comparado
con el clásico
examen físico, LUS se caracteriza por una mayor
precisión en la evaluación de los cambios en el curso
de infección del tracto respiratorio inferior y la presencia
de líquido en las cavidades pleurales.188,202 Además, en
comparación con los exámenes de imagen clásicos del sistema
respiratorio (radiografía y TC de tórax), la LUS es
caracterizada por una sensibilidad alta o comparable y
especificidad en la detección de parénquima pulmonar
patología en diversas situaciones clínicas.90,93,169,189,203–
205
LUS también se utiliza como método de referencia en el
diagnóstico de la presencia de líquido libre en la pleura
cavidades.188,202,206,207
Correctamente realizada, la LUS permite la detección de
patología del parénquima pulmonar durante la primera
contacto con el paciente, y en algunos casos puede
reemplazar otros métodos de imagen.
Dado que LUS no requiere el uso de ionizantes
radiación, esta prueba es más segura para los pacientes y puede ser una
método adecuado para monitorizar la evolución del pulmón
lesiones y el curso del tratamiento. En algunos casos,
también permite el diagnóstico precoz de complicaciones como
así como la estratificación del riesgo de un curso severo
de la enfermedad, como en el caso de la COVID­19,25 que
fortalece al médico de atención primaria / GP en la toma
decisiones sobre la hospitalización de un paciente o la modificación
medidas terapéuticas.139,196,200,208–213
En conclusión, LUS se puede utilizar con éxito para
la evaluación de cambios patológicos básicos por no radiólogos
en un entorno de atención ambulatoria, incluso por personal con
conocimientos limitados experiencia en
examen.214,215
Declaración 13 (Declaración clínica)
LUS es factible y útil en urgencias prehospitalarias
medicamento.
Pautas—En cualquier paciente con disnea aguda, el
el primer enfoque diagnóstico debe incluir LUS.
325
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Desarrollos futuros—Establecer un marco para la aplicación segura de
un sistema de ultrasonido portátil en el entorno extrahospitalario, al
tiempo que se considera la afección específica que se va a
diagnosticar/supervisar y la posibilidad de la telemedicina.
Las imágenes son esenciales cuando se trata de pacientes en
estado crítico, y la LUS148,216 es una técnica de imagen notablemente
versátil217 que, gracias a los dispositivos portátiles de ecografía, se
puede realizar de manera efectiva antes de llegar a las instalaciones
médicas organizadas o durante el transporte.140,218 En el entorno
de emergencia prehospitalario, LUS puede proporcionar
respuestas diagnósticas inmediatas de sí/no, así como evaluaciones
diagnósticas en profundidad, permitiendo o facilitando la toma de
decisiones y el manejo del paciente, y optimizando la asignación de
recursos.219,220
Las aplicaciones más comunes de LUS en el
campo son las lesiones torácicas y la insuficiencia respiratoria.221
Las lesiones torácicas representan la tercera causa más común
de muerte en pacientes politraumatizados,222 y la LUS permite un
diagnóstico rápido de lesiones pulmonares, neumotórax y derrame
pleural durante el tratamiento de emergencia y, por lo tanto, se integra
en la ecografía de evaluación enfocada para trauma (FAST) en la
forma de FAST extendido (e­FAST) o FAST torácico abdominal (CA­
FAST).207,223,224 La LUS también debe incluirse en el primer
abordaje diagnóstico de
cualquier paciente con disnea aguda. Permite el diagnóstico
diferencial entre afecciones potencialmente mortales, como el edema
pulmonar y la bronconeumonía, incluidas las lesiones pulmonares
moderadas, graves y críticas asociadas con la enfermedad relacionada
con el Sars Cov­2 (COVID­19).24,25
LUS también puede ayudar en los procedimientos
intervencionistas para mejorar la ventilación pulmonar o la resolución
del edema pulmonar como parte de las maniobras de reanimación y
estabilización del paciente: colocación de catéteres y tubos,
pericardiocentesis, toracostomía con aguja y cricotiroidotomía.148,220
Recientemente, las sondas de EE. UU. inalámbricas de bolsillo
se han puesto a disposición comercial y se han implementado
clínicamente, lo que permite recibir clips de EE. UU. directamente en
teléfonos inteligentes o tabletas. Estos sistemas permiten la
transferencia de imágenes de forma inalámbrica o por correo
electrónico, mensajes de texto o servicios de almacenamiento en la
nube que permiten a los médicos interpretar imágenes de forma
remota a través de la telemedicina. Este tipo de hardware también
promueve y facilita la integración en la práctica clínica de sistemas
automáticos de análisis de datos basados en algoritmos de procesamiento almacenados remotamente que
326
se puede hacer accesible a través de aplicaciones web. Ya surgieron
ejemplos de tales sistemas durante la pandemia de COVID­
19.18,20,24,35,57 De hecho, algunos de
estos sistemas son altamente ergonómicos, impermeables y
resistentes al frío y, aprovechando la tecnología de pantalla y la
memoria sólida Los sistemas tradicionales de teléfonos inteligentes y
tabletas modernos se pueden emplear al aire libre con luces brillantes,
incluso en entornos silvestres.220
Deben implementarse pautas específicas para LUS en general
y sus posibles aplicaciones telemédicas en relación con: el personal
médico que requiere capacitación y calificación formal (Quién), la
adopción de protocolos específicos para la evaluación enfocada y el
perfil específico de responsabilidad (Cómo). También es crucial para
definir aquellas condiciones médicas que pueden ser
evaluado con un enfoque enfocado (Qué), logístico
y condiciones ambientales donde un foco o
puede ser aconsejable el abordaje telemédico (Dónde), y el marco
temporal (urgencias­atención prehospitalaria) que hace aceptable el
uso de herramientas diagnósticas con abordaje focalizado o telemédico.
Declaración 14 (Declaración clínica)
LUS debe ser utilizado por los médicos como un examen de "punto de
atención" en caso de pacientes con disnea, dolor torácico y cualquier
síntoma torácico.
Desarrollos futuros: armonizar protocolos específicos por enfermedad/
ámbito de uso, como congestión pulmonar, embolia pulmonar,
consolidación subpleural, paciente de UCI y atleta después del esfuerzo
describiendo
• el protocolo de adquisición de imágenes (incluida la configuración
de imágenes); •
los patrones LUS típicos se corresponden con la enfermedad específica/
configuración.
La ecografía en el punto de atención la realizan los médicos al
lado de la cama, seguida de una interpretación visual inmediata y la
integración clínica de los resultados de las imágenes.225
El protocolo de exploración Extended Focused Assessment with
Sonography for Trauma (E­FAST) fue el primer examen ecográfico en
el punto de atención realizado en pacientes con trauma torácico
reciente . convertirse en una práctica
generalizada en urgencias y cuidados intensivos, para el
diagnóstico de disnea.
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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En particular, desde la segunda década del s.
2000, se produjeron muchas publicaciones sobre el uso
de US para el diagnóstico de cabecera de enfermedad pulmonar aguda
edema, SDRA y neumonía.56,228–232
Los principales usuarios fueron los médicos de urgencias.
y los intensivistas, que se beneficiaron del uso de EE.UU.
escáneres en diferentes áreas: urgencias, intensivos
unidades asistenciales, condiciones particulares de salvamento ambiental.
El principal objeto de interés fue el diferencial
diagnósticos de disnea. LUS se utilizó como un eficaz
herramienta de diagnóstico diferencial entre insuficiencia cardíaca y
afectación pleuropulmonar, así como para
cuestionamiento de la embolia pulmonar.232–234
Además, la mayor sensibilidad de la ecografía en comparación
con la radiografía de tórax para la detección de consolidaciones
inflamatorias subpleurales, favoreció la amplia difusión de
diagnósticos de cabecera de neumonía.104
A finales de la primera década del 2000, varios estudios
comenzaron a señalar la posibilidad de
mejorando la baja especificidad de la ecografía
síndrome intersticial (SIS), que abarca todos los
artefactos verticales, es decir, líneas B y pulmón blanco.
En particular, la posibilidad de diferenciar
entre cardiogenia primaria y SIS pulmonar fue
propuesta para el diagnóstico diferencial de la enfermedad cardiogénica
edema, ARDS y fibrosis pulmonar.53
Después de 2010, los neumólogos y pediatras
comenzó a explorar extensamente las aplicaciones en el punto de
atención de la ecografía torácica en sus campos de interés.
Más allá del diagnóstico diferencial entre disnea cardiogénica
y pulmonar primaria, el interés de
neumólogos también se ha extendido recientemente a la cabecera
evaluación de enfermedades pulmonares intersticiales fibrosantes.39,154,235,236
Además, la reciente pandemia de COVID­19
ha determinado un crecimiento exponencial de la investigación
que confirmó el papel de LUS como una herramienta útil en el punto
de atención para el apoyo al diagnóstico, estratificación pronóstica y
ción de COVID­19monitorización
de neumonías.24,25,101,237
Las patologías que más se benefician de la LUS
examen son disnea, trauma torácico, COVID 19, neumonía, patología
pleural (derrames y
neumotórax) e insuficiencia cardíaca.56,228–230,238 El
El papel de la ecografía al lado de la cama es relevante tanto en el diagnóstico
y en las fases de seguimiento del paciente.
Por lo tanto, los médicos deben usar LUS como un "punto de
cuidado” examen en caso de paciente con disnea,
dolor torácico y cualquier síntoma torácico.
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Examen ecográfico en el punto de atención del tórax
permaneció durante muchos años dentro de los límites de una
evaluación uniforme de los enfermos críticos, independientemente de la
configuración y patología.
En cambio, las observaciones más recientes, tanto clínicas
como experimentales, nos llevan a creer que tanto las indicaciones
como los entornos especializados en los que se realiza el examen
en el punto de atención deben tenerse en cuenta.
consideración.39,154,233,238 Esto también se aplica a EE.UU.
la configuración de imágenes del escáner, la sonda seleccionada y el
número y distribución de escaneos a ser
adquirido.39,57,101,239
Por ejemplo, si un enfoque algorítmico
centrado en el análisis de líneas B puede ser adecuado
para la interpretación de la disnea cardiogénica en el
sala de urgencias o UCI,232 la disnea de un paciente con enfermedad
crónica en entornos de medicina pulmonar
requiere una evaluación diferente de los clips de EE. UU.114
Integración clínica y adaptación de la metodología a
el ajuste específico ya está en curso.102
En general, es deseable que al menos tres
aspectos se detallan durante el análisis de LUS
datos19,24–26,39:
• Características de la línea pleural (ver Estado
mento 4);
• Características, extensión y distribución de los
artefactos verticales (ver Declaración 5);
• Relaciones con datos clínicos y ecografía multiorgánica integrada.
Finalmente, es fundamental señalar las medidas adoptadas
protocolo de escaneo (motivado clínica y técnicamente )43,57,102,119
para el uso de ecografía torácica enfocada
en contextos que aún no están completamente explorados, como
la de medicina interna, nefrología, enfermedades infecciosas,
pediatría, entornos de escasos recursos,
y condiciones hostiles o extremas (como grandes altitudes, deportes
extremos, vuelos espaciales y alta
presiones).
A medida que la ecografía en el punto de atención continúa
distribuidos en especialidades médicas y entornos de atención,
Los desafíos futuros están representados por una mejor comprensión
de cuándo, cómo y qué punto de atención de EE. UU.
debe utilizarse el examen.
Declaración 15 (Declaración clínica)
La técnica del examen depende de la
situación clínica del paciente.
327
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Directrices: realice LUS en el área más grande posible del tórax que
esté disponible durante el examen LUS.
La limitación del área (campo; región) examinada puede estar
justificada por la condición clínica del paciente, la accesibilidad limitada
y otros aspectos prácticos, como la capacidad del paciente para
cooperar, la condición del tórax (cicatrices, obesidad).
Desarrollos futuros—Diseñar estudios para evaluar la precisión
diagnóstica de LUS en función de la evidencia disponible para cada
enfermedad/configuración de aplicación, usando un estándar de oro
apropiado.
Las condiciones clínicas del paciente pueden influir en la técnica
de examen LUS.
Convencionalmente, los exámenes LUS deben realizarse
cubriendo el área más grande disponible del tórax. En cuanto a la
auscultación con el estetoscopio, el examen LUS tiene como objetivo
obtener información sobre todos
las áreas explorables del tórax.154 Si el
paciente es capaz de mantener la posición sentada, es
recomendable iniciar el examen LUS en cada hemitórax. Después de
detectar el signo de la cortina en el receso costofrénico, comience
desde las áreas basales dorsales con exploraciones ascendentes y
coloque la sonda en los espacios intercostales, inclinándola para
visualizar la extensión máxima de la línea pleural y el espacio
subpleural en el campo de visión. Luego, muévase cranealmente a lo
largo de las áreas paravertebrales evitando la sombra determinada
por los omóplatos. Se deben realizar exploraciones intercostales para
examinar mejor el parénquima pulmonar periférico, enfocando y
destacando los hallazgos subpleurales y evitando la sombra
determinada por las costillas.
La evaluación de las regiones basales dorsales puede
considerarse importante para muchas enfermedades pleuropulmonares
(p. ej., derrames pleurales de flujo libre, enfermedades pulmonares
intersticiales, consolidaciones postembólicas, etc.240–242), aunque
sin tener una especificidad completa para la enfermedad subyacente.
Sin embargo, esos escaneos no deben perderse incluso en el caso
de pacientes que no pueden mantener la posición sentada. De manera
análoga, para la neumonía por COVID 19, siempre se deben realizar
exploraciones basales dorsales para evitar subestimar la afectación
pulmonar.25,80,101,239 Las exploraciones laterales y anteriores para
cada hemitórax se pueden realizar con la misma secuencia de
exploraciones tanto para el paciente en decúbito supino como sentado.
posición.
La condición del paciente antes del examen siempre debe ser
monitoreada para evitar
328
características engañosas. Esto es particularmente importante para los
pacientes inmovilizados y acostados, ya que es probable que se produzcan
atelectasias y un aumento de la densidad pulmonar en las áreas
pulmonares periféricas.
Utilice líneas anatómicas torácicas y cuente los espacios
intercostales para indicar la posición de cualquier hallazgo de LUS. La
detección de fisuras durante el examen LUS puede ser útil para
indicar mejor la posición de ese hallazgo.243 Es preferible utilizar
transductores
convexos (3­7 MHz) para examinar el parénquima pulmonar
subpleural periférico y evaluar la presencia y las características de los
derrames pleurales. . Los transductores lineales (7­13 MHz) también
son útiles y se pueden utilizar para obtener un estudio más detallado
de la interfase pleuro­parenquimatosa y de la pared torácica. Se
pueden usar transductores de matriz en fase para integrar LUS con
datos de ecocardiografía,154 pero no se recomiendan debido a la
resolución espacial reducida y el ancho de banda limitado.
Tanto las exploraciones abdominales transhepáticas como las
transesplénicas, utilizando una sonda convexa, pueden ser útiles para
alcanzar y evaluar la interfaz pleuroparenquimatosa diafragmática.244
La pleura mediastínica, la pleura visceral dentro de las fisuras y
la pleura costal están ocultas por los omóplatos y las costillas y, por
lo tanto, generalmente no son accesibles para la evaluación
ecográfica.245,246
Se recomienda un entorno estandarizado, especialmente para
obtener información de patrones de artefactos.
La LUS se puede realizar con MI bajo (ver Declaración 6), evitando la
imagen armónica y los filtros cosméticos, manteniendo el punto focal
en la línea pleural, evitando los fenómenos de saturación de la línea
pleural y utilizando la mayor frecuencia de cuadro posible.24,39
Modalidades de imagen No se deben utilizar los basados en
compuestos, ya que pueden generar patrones de artefactos
engañosos.247 Se deben utilizar sondas convexas o lineales, de
acuerdo con el tamaño del cuerpo del paciente.
La limitación parcial del examen LUS está dada por obesidad,
masa muscular hipertrófica, hematomas en la pared torácica,
deformidad y anomalías torácicas, cicatrices en la región de interés y
apósitos torácicos.154 Además, la cooperación
deficiente del paciente debido a coma, demencia o estado
mental alterado representan limitaciones parciales.
Actualmente, el principal límite para la evaluación de LUS es la
presencia de enfisema subcutáneo masivo,
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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infiltración de aire en las capas de la pared torácica que
dificulta la penetración estadounidense.246
Aunque el enfoque convencional descrito
Puede usarse ampliamente, algunas patologías o condiciones
especiales pueden requerir protocolos estandarizados.
La reciente pandemia por el nuevo coronavirus representó una
emergencia global que necesitaba un enfoque global unificado.24
Con este fin, una estandarización para el
uso internacional de LUS para la gestión de
Se propusieron pacientes con COVID­19.24,25,239
De forma análoga, futuros estudios podrían centrarse en definir
el protocolo adecuado de adquisición y análisis para patologías
específicas con el fin de mejorar
precisión diagnóstica y promover una estandarización
acercarse.
Declaración 16 (Declaración clínica)
La evaluación funcional del diafragma puede
integrar los datos de alteración pulmonar para abordar o
afinar el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria
en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Directrices: realizar una evaluación funcional del diámetro
phragm para integrar los datos de alteración pulmonar, para
abordar o refinar el diagnóstico diferencial de la insuficiencia
respiratoria en UCI, salas generales y ambulatorios
ajustes. La evaluación funcional puede, por ejemplo,
incluir
• espesamiento y proporción de espesamiento
• excursión diafragmática
• velocidad de contracción diafragmática (pendiente de
contracción)
• tiempo inspiratorio
Realizar evaluación funcional del diafragma.
realizando el examen de las vías respiratorias
movimientos en posición supina, usando un movimiento lineal
Investigacion.
La disfunción del diafragma debe reconocerse rápidamente en
muchas situaciones clínicas, especialmente en
pacientes con insuficiencia respiratoria en UCI, para abordar
las causas subyacentes, ya que puede ser necesario un soporte
ventilatorio adaptado.248–250
Sin embargo, debido a su presentación inespecífica,
la parálisis del diafragma es a menudo infradiagnosticada. A NOSOTROS
permite una rápida, generalmente disponible y dinámica
método capaz de proporcionar información precisa tanto sobre
la anatomía y sobre la función del músculo.251,252
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
En muchas condiciones clínicas, la evaluación de EE.
diafragma es útil en la identificación y seguimiento de la función del
diafragma, revelando diafragma
asimetría, debilidad y parálisis.
En la cirugía torácica, la ecografía permite el diagnóstico de
disfunción diafragmática postoperatoria que puede conducir a
a una extubación fallida o mecánica prolongada
ventilación.253,254
Precisamente, las excursiones diafragmáticas pueden predecir
fallo de extubación: cuando las excursiones superan los 25 mm o
fracción de engrosamiento diafragmático DTF superior a 30–
36% durante la prueba de respiración espontánea, la probabilidad
hood of success US aumenta.255
también se puede usar como guía para la aguja EMG
para mejorar la precisión y la seguridad.
Se realiza un examen ecográfico del diafragma.
durante la respiración espontánea y la respiración profunda.
La posición supina ofrece una mayor excursión del diafragma,
más reproducibilidad y menos variabilidad, mejor
correlación con el movimiento del diafragma, exageración de
cualquier movimiento paradójico, limitación de la acción compensatoria
de la pared abdominal anterior.
La ecografía permite la evaluación del grosor y la movilidad del
diafragma y la extensión de la zona del diafragma ecográfico.
de aposición (ZOA), es decir, la porción de las fibras musculares que
se extiende desde su inserción en las costillas
hasta el punto en que el diafragma se desprende de
la caja torácica
La evaluación del espesor del diafragma de EE. UU. requiere
obtención de una imagen en modo B de EE. UU. con una sonda lineal
colocado entre la octava y décima costillas en el
espacio intercostal en la línea axilar anterior. El grosor del diafragma
se estima como la distancia
entre las dos líneas brillantes y ecogénicas que representan
las membranas pleural y peritoneal donde se
resultado en paralelo.256
La evaluación de la movilidad implica un subcostal anterior
ver la línea medioclavicular adquirida a través de una convexa
transductor; en esta línea de exploración, el modo M permite la
visualización del movimiento del diafragma como una curva de tiempo.257
La evaluación ZOA requiere un transductor lineal grande (8–12
cm) colocado verticalmente contra la derecha
línea medioaxilar. El punto donde el diafragma se separa de la pared
torácica y el pulmón se interpone es
el margen cefálico de la zona de aposición, mientras que
El origen costal del diafragma se identifica cuando
el sujeto inspira a la capacidad pulmonar total y el
la longitud de la ZOA se aproxima a cero.248
329
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Declaración 17 (Declaración clínica)
Las características ecográficas más comunes en caso de
neumonía son: consolidación (con contorno marginal irregular,
broncograma aéreo, el signo de atrapamiento de aire),
artefactos verticales (líneas B), y la presencia de pleural
efusión.
Directrices específicas—En la evaluación LUS de la neumonía,
describa el protocolo utilizado y las características ultrasonográficas,
tales como:
• consolidación (con contorno marginal irregular, aire
broncograma, signo de atrapamiento de aire),
• líneas focales verticales/B en la presentación temprana o tardía (ver
Declaración 5),
• presencia de derrame pleural,
• irregularidad de la línea pleural (ver Declaración 4).
Siempre que sea posible, utilice LUS de contraste mejorado para
obtener más información importante sobre periféricos
consolidaciones.
La neumonía es una gran consolidación pulmonar (segmentaria,
lobular o más) causada por inflamación/
eventos infecciosos y caracterizados por síntomas,
más frecuentemente: disnea, fiebre, tos, dolor torácico,
y debilidad
El parénquima consolidado, ya sea alcanzando
pleura visceral donde sea explorable por ecografías,
se vuelve accesible como cualquier otro parénquima
154
Organo. La posibilidad de realizar un morfologo
examen físico permite la descripción de algunos
Características LUS de consolidaciones pulmonares.155 En caso de
neumonía, formas irregulares (en la parte profunda y lateral
bordes) se reportan ( signo Shred).258,259 En los bordes,
el parénquima pulmonar inflamado aumenta gradualmente la aireación
hasta que se respeta el pulmón normal. Este preconsolidado
estado del pulmón, que rodea el núcleo consolidado,
determina la subversión de los espacios aéreos periféricos
geometría, sin llegar a la consolidación total. Lo más probable es que
haya trampas acústicas de forma heterogénea
se desarrollan en estas áreas de transición donde el parénquima
pulmonar se mueve de un consolidado a un preconsolidado
state.42 Esta arquitectura parenquimatosa subvertida es
visualizados por los escáneres de EE. UU. como una mezcla de
artefactos, incluidos artefactos verticales de diferentes formas que surgen de
los bordes de las consolidaciones.39,42,154
Análogamente, el tejido pulmonar preconsolidado que rodea la
consolidación en el parénquima periférico subpleural, determina
irregularidades pleurales,
330
artefactos verticales y síndrome intersticial ecográfico focal que se
eleva desde la línea pleural cerca de las consolidaciones.154,233
Estos aspectos pueden variar, dependiendo de la
grado de inflamación y fase de la patología, y
están más representados durante la fase aguda mientras que
desvaneciendo en etapas tardías.
El broncograma aéreo260 es uno de los más importantes
Signos en los que concentrarse. Representa el aire en las vías aéreas
periféricas y recuerda el mismo término ampliamente utilizado con
Imágenes basadas en radiación ionizante. A diferencia de las
radiaciones ionizantes, la evaluación de EE. UU. en tiempo real permite
compruebe si hay movimiento de aire dentro del broncograma durante
el acto de respirar.
La presencia de movimiento de aire (aire dinámico
broncograma), en el contexto de una consolidación, ha
sido reportado como un signo útil para descartar obstrucción
atelectasia.261,262
En cambio, la ausencia de movimiento de aire, cuando el aire
el broncograma aún es detectable, puede estar asociado con
obstrucción de las vías respiratorias. En este caso, la horizontal y
la distribución paralela de broncogramas indica también
Colapso parenquimatoso y reducción de volumen.154,260
Por el contrario, los broncogramas con forma de árbol son
indicativo de mantenimiento del volumen pulmonar sin
colapso parenquimatoso.
El broncograma líquido ocurre cuando el contenido de aire de
bronquios se sustituye con fluidos (p. ej., exudados,
mucosidad, pus). Se puede distinguir de los vasos en
el contexto de una consolidación pulmonar con el uso de
Imágenes Doppler.154,155,263 Se ha informado más
frecuentemente en la neumonía infantil y en caso de
neumonía posobstructiva.154,263–265
Siempre que sea posible, el uso de contraste mejorado
LUS puede proporcionar más información sobre periféricos
consolidaciones (ver Declaración 11).
Los derrames pleurales pueden estar asociados con neumonía.
La evaluación LUS de las características de los derrames pleurales
puede proporcionar información clínica relevante, sugerir
procedimientos intervencionistas y orientarlos.103,266
Declaración 18 (Declaración educativa)
Se recomienda encarecidamente adquirir una formación adecuada en
LUS antes de su implementación en el proceso de diagnóstico.
Directrices—La capacitación adecuada debe incluir cursos
centrado en los aspectos teóricos y prácticos de LUS,
sesiones prácticas supervisadas por expertos, así como
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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revisión de casos de enfermedades pleuropulmonares fundamentales.
Los requisitos mínimos para una formación adecuada en LUS deben
incluir conceptos básicos teóricos y prácticos (es decir, según lo
establecido en las recomendaciones de la EFSUMB). Se recomienda
enseñar LUS como parte de programas de especialización en los que
LUS tiene valor clínico. La educación médica continua sobre LUS
está garantizada para mantener la calidad adecuada.
Desarrollos futuros: sería beneficioso encontrar un consenso sobre
modalidades reconocidas internacionalmente para evaluar y certificar
el nivel de experiencia en LUS alcanzado por los asistentes durante
la capacitación. Alentamos a los no médicos a realizar LUS en
diferentes escenarios médicos.
LUS ha sido visto como una extensión de la
examen físico ,267,268 como se destaca por la descripción de un uso
similar al estetoscopio,269 o la metáfora como siendo el estetoscopio
del siglo XXI.270 Como método de diagnóstico por imágenes, los
criterios de calidad relacionados con la indicación, adquisición de
imágenes, interpretación, integración clínica, se aplican la
documentación, los requisitos previos tecnológicos, así como la
educación, la formación y la garantía de calidad.
Los resultados dependen del usuario.
Por lo tanto, se necesita la definición de estándares mínimos de
educación y capacitación antes de que se pueda recuperar
información diagnóstica confiable, se puedan extraer consecuencias
terapéuticas y los hallazgos sean reconocidos como un método de
diagnóstico por imágenes adecuado por otros.
La educación y la capacitación en LUS se pueden brindar a
través de formatos de cursos presenciales,271 o ser parte de
programas de especialización,272,273 con métodos de aprendizaje
clásicos y nuevos, como el aprendizaje electrónico y el aprendizaje
combinado para un acceso más amplio de los estudiantes. De hecho,
estos últimos han demostrado ser factibles y efectivos.274 La
respuesta de las instituciones educativas a las restricciones
relacionadas con la pandemia en la educación en los EE. UU. ha impulsado la
aplicación de formatos educativos virtuales que incluyen capacitación
práctica supervisada en tiempo real.275–278
Las sociedades científicas relacionadas con LUS ya han emitido
requisitos mínimos.279 Para fines de educación y capacitación, LUS
puede dividirse en modalidades con un nivel de calificación básico a
avanzado.280 Las curvas de aprendizaje pueden describirse como
empinadas.281 Además, se ha demostrado que la aplicación de LUS
por diferentes profesiones no médicas como fisioterapeutas282 o
paramédicos es factible.283,284
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
La ciencia educativa que evalúa la competencia LUS
longitudinalmente desde "cero" hasta la competencia clínica
independiente será difícil de adquirir. Por otro lado, ya hay un número
alto y aún creciente de estudiantes potenciales. Por ejemplo, en
Alemania se requiere la competencia LUS para más de 100 000
médicos que utilizan regularmente la "auscultación pulmonar". Por lo
tanto, los programas de capacitación nacional institucionalizados se
introdujeron a partir de 2008 (Sociedad Alemana).
lazos de Ultrasonido en Medicina—DEGUM y Anestesiología y
Medicina Crítica—DGAI). Por lo tanto, se necesita una evaluación
científica que acompañe a la evaluación del aprendizaje y la
certificación y se debe alentar para establecer estándares de calidad
suficientes en el futuro.
Declaración 19 (Declaración educativa)
Se recomienda enseñar las bases de LUS como parte del plan de
estudios de los estudiantes.
Pautas—Durante la educación médica, la LUS debe enseñarse tan
extensamente como para otras modalidades de diagnóstico.
Desarrollos futuros—Hoy en día, todos los estudiantes de medicina
usan un estetoscopio durante su educación médica. Sería beneficioso
para los estudiantes adoptar LUS y tratarlo como el estetoscopio de
próxima generación. Esta nueva percusión abrirá la ventana para una
mejor comprensión de los procesos fisiológicos y fisiopatológicos.
Los estudiantes de medicina deben tener acceso a los equipos de
EE. UU. durante los cursos de simulación, las sesiones prácticas
supervisadas y los períodos de aprendizaje autodirigido. LUS debería
convertirse en el “quinto pilar” semiótico del examen médico.
Finalmente, los estudiantes de medicina deben tratar la LUS como
la modalidad de Point­of­Care para su futura práctica clínica.
Se ha demostrado que LUS es una técnica de cabecera versátil,
precisa y fácil de aprender que demuestra anatomía, fisiología,
fisiopatología y las respuestas posteriores a la terapia en relación con
lesiones y enfermedades cardiorrespiratorias. Por lo tanto, el uso de
LUS está ampliamente incorporado en la atención clínica de
emergencia en todo el mundo. Usando LUS, innumerables
enfermedades como neumotórax, edema pulmonar, derrame pleural,
neumonía por COVID­19, contusión pulmonar, por nombrar solo
algunas, pueden evaluarse rápidamente.223,232,285,286 Además,
LUS también ha demostrado ser
331
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
útil no solo en el examen POCUS para diagnosticar
la causa de la insuficiencia respiratoria, sino también para comprender
la hemodinámica, guiar el reclutamiento alveolar y
incluso evaluando la descompresión de una tensión
neumotórax.103,287,288
Como LUS fue despedido por Traditional Medical
Libros de texto Hace solo unos años, la mayoría de los practicantes
de LUS han tenido que aprender su uso y perfeccionar sus habilidades.
a través de combinaciones de capacitación en el trabajo y actividades
educativas continuas. Sin embargo, ahora hay
la oportunidad de incorporar la formación LUS en el
educación básica y formación de todos los médicos aprendiendo
la práctica de la medicina. Como punto de atención de capacitación en EE. UU.
se acepta como un estudio básico del plan de estudios en la Facultad
de Medicina, todos los médicos adquirirán competencia. El
Red internacional mundial enfocada en críticos
Ultrasonido (WINFOCUS) ha apoyado durante mucho tiempo este
paradigma y realiza asambleas científicas periódicas dedicadas a
esta empresa. Muchas universidades tienen
ya introdujeron esta capacitación en su plan de estudios de pregrado
y tienen muchos años de experiencia
con estudiantes de medicina aprendiendo US.289­291 Racionalmente,
Los organismos educativos ahora recomiendan la incorporación de la
formación estadounidense en la Escuela de Medicina básica.
currículo.290 Las instituciones con experiencia recomiendan integrar
la capacitación estadounidense en múltiples
oportunidades y experiencias educativas. Para
ejemplo, la Escuela de Ciencias de la Universidad de Carolina del Sur
La medicina utiliza imágenes y demostraciones estadounidenses para
complementar los cursos sin prácticas dedicadas
sesiones de exploración como neuroanatomía, patología,
e introducción a la medicina clínica basada en problemas
aprendizaje (PBL) en grupos pequeños,289 y la Universidad de
Calgary ha incorporado la formación básica estadounidense en
pregrado de anatomía y fisiopatología
aprendizaje.292
Aunque la experiencia publicada es modesta,
LUS ha sido reconocido como una parte crítica y básica
del plan de estudios de pregrado en medicina. Célebi
et al concluyeron que el entrenamiento LUS era el más básico
y habilidades relevantes para incluir en un currículo estandarizado
lum.290 El plan de estudios de la Universidad de Carolina del Sur
incorpora LUS en múltiples escenarios en todos los trenes
etapas desde la instrucción didáctica básica hasta la incorporación
clínica en escenarios basados en casos.289 Lim et al.
diseñó una experiencia educativa LUS específica de rotación para
estudiantes de medicina durante su emergencia
rotación de departamentos.293,294 Del mismo modo, Beaulieu
332
brindó educación teórica didáctica durante 2.5 horas
y capacitación práctica durante 2 horas para residentes junior de
medicina de emergencia, y reportaron un efecto significativo de la
capacitación en la capacidad de realizar
LUS 295
El igualitarismo es una necesidad urgente en medicina,
tanto para descargar las abrumadoras responsabilidades en
médicos, sino también empoderar y respetar a los aliados
profesionales de la salud en un esfuerzo de equipo. De este modo,
trabajo reciente que señala que 10 pulmón supervisado directamente
exploraciones permitieron un grado de competencia LUS en
terapeutas respiratorios296 apoya iniciativas adicionales para educar
a todos los proveedores de punto de atención en LUS, no sólo
medicos Además, la experiencia reciente también confirma
resultados beneficiosos del Técnico de Emergencias Médicas realizan
LUS.284 Y finalmente, abrazando el
notables avances en informática personal y
conectividad global a Internet, debe ser apreciado
que los expertos remotos puedan guiar todos los niveles de
socorristas para realizar LUS de emergencia cuando el
situación requiere, 297­299 incluso en situaciones cuando un
autoimágenes del paciente.286
Declaración 20 (Declaración educativa)
Tutoría remota de estadounidenses ingenuos, pero motivados y
Se ha demostrado que los socorristas dispuestos a responder son un
método potencialmente preciso para generar diagnósticos de calidad.
Imágenes de EE. UU. que luego pueden ser interpretadas por EE. UU. remotos
expertos
Directrices—La experiencia inicial ha demostrado que
tutoría remota de la salud autoaislante ingenua de EE. UU.
Sujetos siendo guiados de forma remota a la imagen de su propia
pulmones, puede ser un método preciso para generar imágenes de
ultrasonido de calidad diagnóstica que luego pueden interpretarse
por expertos estadounidenses remotos.
Desarrollos futuros—Es esencial que más
Las experiencias de tutoría a distancia en situaciones clínicas realistas
continúan, para estar preparados para enfrentar futuras pandemias.
US es una tecnología de imagen notable300 y
permite la interpretación de imágenes de forma remota desde el
ubicación de la generación de imágenes, de modo que el médico
responsable pueda ser eliminado físicamente del
paciente.301 Con comunicaciones modernas y robustas,
la imagen y la guía pueden ocurrir en tiempo real, pero
modo remoto con comunicación bidireccional.302
Así, los cuidadores inexpertos pueden ser guiados por
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
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expertos remotos para obtener imágenes de calidad de
diagnóstico sin que el cuidador del punto de atención deba
interpretar o incluso comprender las imágenes obtenidas . la
Estación Espacial Internacional durante muchos años.304–
306 RTMUS ha involucrado tanto a proveedores de atención
sin experiencia que toman imágenes de otros miembros del
equipo, como también a ser guiados de forma remota para
obtener imágenes de sí mismos en un paradigma que puede
considerarse Ultrasonido autoejecutado con teletutoría remota
(RTMSPUS) .
Se ha realizado mucho trabajo en curso en la tierra que
demuestra la viabilidad y precisión de RTMUS en entornos
terrestres. Una conexión a Internet fija entre un centro de
trauma urbano y un centro de referencia rural de montaña
demostró los beneficios en tiempo real para el paciente del
diagnóstico temprano de hemoperitoneo, diagnóstico remoto
de neumotórax e incluso derivación acelerada de la sala de
emergencias con reanimación directa al quirófano.307
Muchos otros estudios han ambos confirmaron la precisión y
la practicidad del paradigma mientras examinaban los
factores logísticos en la simulación.297,298,308,309 A través
del trabajo a bordo de la Estación
Espacial Internacional,306 examinando la ultrasonografía
teledirigida (SPTMUS) autorealizada,306 se sabe desde
hace tiempo que los EE. UU. precisos imágenes como las de
los pulmones pueden ser autoobtenidas por usuarios ingenuos
de EE. UU.298,299,308,310,311
Sin embargo, ha habido mucho menos esfuerzo de traducción
para desarrollar este paradigma en comparación con RTMUS
realizado sobre otros. Sin embargo, así como COVID­19 ha
cambiado tanto en el universo moderno, también brinda un
gran impulso para considerar el paradigma de un usuario
inteligente, motivado pero no capacitado para obtener
imágenes guiadas de forma remota de su propia salud
pulmonar. LUS es una tecnología potencialmente basada en
el hogar que podría usarse para pacientes en riesgo para
autocontrolar sus pulmones en busca de signos tempranos
de neumonía por COVID ­ 19.24,25,101,153 312–314, lo que
permite a LUS diagnosticar y gestionar todas las fases de
atención en COVID­19. El grupo TeleMentored Ultrasound
Supported Medical Interventions (TMUSMIS) confirmó
recientemente la viabilidad de RTMSPUS LUS trabajando
con voluntarios sin experiencia a los que se les pidió que
realizaran sus propios exámenes guiados de vigilancia
pulmonar para descartar características de
J Ultrasonido Med 2023; 42:309–344
Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar
Neumonía por COVID­19.286 Se demostró que los legos no
médicos podrían utilizar una sonda estadounidense ultraportátil
alimentada por un teléfono inteligente y recibir orientación
justo a tiempo de un experto remoto. Los participantes
pudieron obtener imágenes de la parte anterior, lateral y de
la base de la espalda con una tasa de adecuación del 99,8 %
según lo evaluado por los revisores LUS cegados, aunque
solo dos tercios pudieron obtener imágenes completas de la
espalda. Más importante aún, los puntos calientes de COVID
de las bases de los pulmones se pudieron visualizar en el 96
% de los casos.286 En este paradigma, toda interpretación
de los hallazgos de LUS es responsabilidad del mentor
remoto. Las implicaciones de este paradigma son el potencial
para guiar a los pacientes aislados o inalcanzables a la
autoimagen de innumerables condiciones médicas o
traumáticas si tienen una capacidad y comunicaciones estadounidenses.
Desafortunadamente, se predice que COVID­19 será
solo una de muchas futuras pandemias basadas en zoonosis
que afectarán a los humanos en el futuro.315 Las experiencias
con sistemas de salud abrumados y la escasez crítica de
todo, especialmente de recursos humanos, lógicamente
generaron recomendaciones para emplear capacidades
telemédicas. para proporcionar capacidades de extensión avanzadas,
316
para “toda la población no solo para los hospitales”.
Por lo tanto, el paradigma RTMSPUS debe explorarse más a
fondo como un medio no solo para mejorar la atención del
paciente individual, sino también para proteger a los
proveedores de atención y potenciar su alcance y cobertura
clínica del público en general.
Discusión y conclusión
Después de 10 años desde que se publicó el primer consenso
en 2012, se sintió la necesidad de un consenso internacional
actualizado sobre el uso de LUS.
A diferencia del documento de 2012, hemos introducido
un elemento significativo de novedad al incluir una gama
más amplia de experiencia en la formulación y evaluación de
las declaraciones, directrices y desarrollos futuros. Esto
permitió reunir en un solo documento las opiniones de
médicos, ingenieros y físicos. Por primera vez, han surgido
de esta síntesis aspectos importantes relacionados con
aspectos técnicos y de seguridad, que antes se habían
pasado por alto. Como resultado, se han producido 20
declaraciones, caracterizadas como declaraciones técnicas
(5), de seguridad (1), clínicas (11) y educativas (3).
333
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Demi et al—Directrices internacionales para ecografía pulmonar

En este documento, también promovemos la necesidad de metodología y proceso de flujo de trabajo para proporcionar soporte informático

estandarizar los protocolos de imagen y los procedimientos de de investigación traslacional. J Biomed Informar 2009; 42:377–381.

análisis, que pueden adaptarse a patologías específicas. Este tipo 7. Harris PA, Taylor R, Minor BL, et al. Consorcio REDCap, el consorcio REDCap:

de enfoque fomentará la reproducibilidad, respaldará el desarrollo, construyendo una comunidad internacional de socios de software. J Biomed

la implementación y la validación de sistemas automatizados y Informar 2019; 9.

8. Menchon­Lara RM, Sancho­Gomez JL. Segmentación totalmente automática de

permitirá la comparabilidad de los resultados entre diferentes
imágenes ecográficas de la arteria carótida común basadas en aprendizaje
estudios.
automático. Neurocomputación 2015; 151:161–167.
Vemos este documento como un punto de partida para futuras
colaboraciones internacionales y prevemos la necesidad de actualizar 9. Shan J, Alam SK, Garra B, Zhang Y, Ahmed T. Diagnóstico asistido por

computadora para ecografía mamaria utilizando funciones BI­RADS

este consenso internacional en un plazo de 5 años. De hecho, si bien
computarizadas y métodos de aprendizaje automático. Ultrasonido Med Biol
las declaraciones y las pautas pueden verse como una descripción
2016; 42:980–988.
del estado del arte en LUS, los desarrollos futuros deben considerarse
10. Burlina P, Billings T, Joshi N, Albayda J. Diagnóstico automatizado de miositis a
como una perspectiva prospectiva sobre las preguntas clínicamente
partir de ultrasonido muscular: exploración del uso de métodos de aprendizaje
más relevantes y científicamente desafiantes. Invitamos desde ya a
automático y aprendizaje profundo. PLoS Uno 2017; 12: e0184059.
clínicos, ingenieros y físicos a sumarse al esfuerzo de expandir y
fortalecer la comunidad LUS.
11. Arntfield R, Wu D, Tschirhart J, et al. Automatización de la interpretación del

ultrasonido pulmonar a través del aprendizaje profundo para la clasificación del

De hecho, mejorar la reproducibilidad, la precisión, la confiabilidad y parénquima pulmonar normal versus anormal: un estudio multicéntrico.
el conocimiento de LUS producirá beneficios compartidos para la Diagnóstico 2021; 11:2049.
investigación, el sector de la atención médica y los pacientes. 12. Zheng X, Kulhare S, Mehanian C, Chen Z, Wilson B. Detección de características

y diagnóstico de neumonía basados en imágenes clínicas de ultrasonido

pulmonar mediante aprendizaje profundo. J Acústica Soc Am 2018; 144:1668.

13. Tsai CH, van der Burgt J, Vukovic D, et al. Clasificación automática de derrame

Reconocimiento pleural basada en aprendizaje profundo en imágenes de ultrasonido pulmonar

para el diagnóstico de patología respiratoria. Phys Med 2021; 83: 38c45.

Financiación de Acceso Abierto proporcionada por la Universidad de
Trento dentro del Convenio CRUI­CARE. 14. Arntfield R, VanBerlo B, Alaifan T, et al. Desarrollo de una red neuronal

convolucional para diferenciar entre la etiología de líneas B patológicas de

apariencia similar en la ecografía pulmonar: un estudio de aprendizaje profundo.

Abierto BMJ 2021; 11:e045120.

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redes profundas para ultrasonido pulmonar con aplicaciones para COVID­19,

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ejemplo, consideraciones de diseño y aplicaciones. Inf Manag 2004; 42:15–29. IEEE Trans Med Imaging 2022; 41:571–581.

16. Krishnaswamy D, Ebadi SE, Bolouri SES, et al. Un nuevo enfoque de clasificación

2. Akins RB, Tolson H, Cole BR. Estabilidad de las características de respuesta de de video basado en aprendizaje automático para detectar neumonía en

un panel Delphi: aplicación de la expansión de datos bootstrap. pacientes con COVID­19 usando ultrasonido pulmonar. IJNCD 2021; 6:69.

Método BMC Med Res 2005; 5:37. 17. Diaz­Escobar J, Ordoñez­Guillén NE, Villarreal­Reyes S, et al.

3. Santaguida P, Dolovich L, Oliver D, et al. Protocolo para un ejercicio de consenso Detección de COVID­19 basada en aprendizaje profundo utilizando imágenes

Delphi para identificar un conjunto básico de criterios para seleccionar medidas de ultrasonido pulmonar. PLos One 2021; 16:e0255886.

de resultado relacionadas con la salud (HROM) para usar en la atención 18. Roy S, Menapace W, Oei S, et al. Aprendizaje profundo para la clasificación y

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