Manejo del Dolor

Definicin de Dolor

Una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con dao tisular actual potencial, descrito en trminos de dicho dao

Epidemiologa

A partir de los 18 aos el 90% de la poblacin sufre dolor por lo menos una vez al mes. El 54% reporta cambios significativos en su comportamiento en presencia del dolor En la poblacin general el 25% refiere dolor cotidiano La frecuencia alcanza hasta el 50% en mayores de 65 aos

Epidemiologa

Menos de la mitad reporta un buen control del dolor Menos de la mitad reporta que el dolor afecta fuertemente su vida Entre el 10 y el 20% sufren de dolor severo La mayora lo considera como parte del proceso natural de envejecimiento

Epidemiologa

Cerca del 30% considera que no existe cura para el dolor El dolor crnico no es tratado en forma adecuada

Calidad de Vida
FSICOS

Disminucin de la capacidad funcional Disminucin de la fortaleza y la resistencia Nausea y perdida de apetito Trastornos del sueo

Calidad de Vida
PSICOLOGICOS

Disminucin de la alegra Aumento de la ansiedad y temor Depresin y sufrimiento Dificultad de concentracin Somatizacin Prdida de control

Calidad de Vida
SOCIALES

Aislamiento Disminucin de la actividad sexual Aplanamiento de la afectividad Cambios de apariencia Incremento de la necesidad del cuidado

Calidad de Vida
ESPIRITUALES

Aumento del sufrimiento Cambio de intereses Reevaluacin de las creencias religiosas

Conduccin del impulso doloroso

Nervio Sensorial Perifrico Mdula Espinal Sustancia Reticular y Tlamo Zona Lmbica Corteza Somatosensorial

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

TRANSDUCCION: El estimulo nocivo alcanza

a los receptores.

TRANSMISION: Propagacin del estimulo por

las vas especializadas.

MODULACION: El SNC evala la seal

nociva

PERCEPCION: Interaccin de las condiciones

anteriores, para una respuesta determinada

Correlacin de las diferentes vas aferentes

Tipo de Fibra A A A C Velocidad de Conduccin 60 A 100 m/ seg. 30 a 100 m/ seg. 4 a 30 m/ seg. 2.5 m/ seg. Grosor de las Fibras Grupo I 10 a 18 Grupo II 6 a 12 Grupo III 1 a 6 Grupo IV 1

SUSTANCIAS RELACIONADAS CON LA HIPERALGESIA

Activacin

SUSTANCIA Histamina Bradiquinina Hidrogeniones Interleucinas Factor de necrosis Tumoral

ORIGEN Plaquetas, mastocitos Inflamacion Dao tisular, isquemia Mastocitos Mastocitos

SUSTANCIAS RELACIONADAS CON LA HIPERALGESIA Sensibilizacin

SUSTANCIA Sustancia P Pptido Relacionado al Gen Calcitonina

Leucotrienos Prostaglandinas

ORIGEN Neuronas sensibles a la Capsaicina Neuronas sensibles a la Capsaicina

Ac. Araquidnico Ac. Araquidnico

Clasificacin del dolor

El dolor visto como un simple paso en la progresin de un estmulo

Nocicepcin

Dolor

Conducta ante el dolor

Sufrimiento

Clasificacin del dolor

Nocicepcin:
Respuesta neuronal ante un estimulo nocivo. Sufrimiento: Respuestas afectivas negativas asociadas al dolor. Conducta ante el dolor: Formas comunes de comportamiento que pueden expresar o manifestar ante experiencias dolorosas

Clasificacin del dolor

De acuerdo a su origen:
Somtico

Nociceptivo Visceral Central

Neuroptico Perifrico

Idioptico: Factores psicolgicos, sociales y ambintales

Clasificacin del dolor

De acuerdo a su evolucin: Agudo: habitualmente hay un evento precipitador, a partir del tejido daado (dolor nociceptivo), generalmente autolimitado y el tratamiento esta dirigido a la etiologa.

Clasificacin del dolor

De acuerdo a su evolucin: Crnico: con evolucin de mas de cinco semanas, este puede habitualmente asociado con alteraciones psicolgicas

Clasificacin del dolor

De acuerdo a su evolucin:
Canceroso (maligno): de caractersticas cronolgicas como crnico, se debe tratar como dolor agudo continuo por sus componentes de dao tisular progresivo (nociceptivo) por el dolor a distancia (neuroptico) as como las respuestas afectivas negativas

Evaluacin del dolor

Al ser un sntoma con amplias alternativas de interpretacin por parte del paciente y del explorador, no existe ningn mtodo totalmente confiable para medir adecuadamente la intensidad del dolor

Evaluacin del dolor

Se han propuesto diversas tcnicas para evaluar la intensidad del dolor

The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale uses a series of faces, from a happy one expressing no pain to a grimacing and crying face expressing the worst possible pain, to help children 3 years and older communicate their feelings.

Tratamiento del dolor

En el caso del dolor agudo habitualmente el empleo de un simple analgsico por corto tiempo, as como la correccin de la etiologa resuelve el proceso.

Tratamiento del dolor

No existe un tratamiento ideal o estndar del dolor crnico, se pueden emplear diversas medidas: fsicas, qumicas, radiaciones, frmacos, etc.

Tratamiento del dolor

La terapia del dolor crnico frecuentemente esta orientado hacia la modulacin de la nocicepcin, adems de la modificacin del sufrimiento y del comportamiento

ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS

ANALGESICOS
NO

OPIODES

AINEs
Grupo heterogneo de frmacos agrupados sobre la base de sus propiedades analgsicas, antipirticas y anti inflamatorias. Con actividad central y perifrica: La actividad central determina su actividad antipirtica La accin analgsica se debe a su principal actividad perifrica inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas.

Actividad de los mediadores

Las prostaglandinas actan sobre la percepcin del dolor, junto con otros mediadores, sensibilizando los receptores perifricos. Adems, actan con otros componentes de la reaccin inflamatoria, incluyendo en la fiebre, vasodilatacin y el dolor.

CLASIFICACIN
DERIVADOS DEL AC. ACETICO

Ac. Indoloacticos Etodolaco Indometacina Sulindaco

AC. ENLICOS Oxicames Piroxicam Tenoxicam Metamizol Fenilbutazona

AC. PROPIONICOS Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno Oxaprozina

PARA- AMINOFENOLES Acetaminofen (paracetamol)

SALICILATOS Aspirina Diflunisal

Ac. Fenilacticos Diclofenaco Aceclofenaco

Ac. Pirrolacticos Ketorolaco Tolmetin

INHIBIDORES SELECTIVOS DE CO-2 Celecoxib

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Agentes antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos.

Salicilatos: Acido Acetilsaliclico Trisalicilato*

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Agentes antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos.

Derivados Para Aminofenol: Acetaminofen (Paracetamol)

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Agentes antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos

Grupo de Pirazolonas: Dipirona (metamizol)

Acido Acetil Saliclico

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina)

Prototipo de analgsico no opioide De eleccin en dolor leve a moderado Cefalea, neuralgia, mialgia, artralgia y otros De segunda eleccin en trauma y cncer

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina)

Especialmente efectivo en dolor de origen seo Efecto sinrgico con analgsicos opioides Tiene efecto antiinflamatorio De eleccin en algunos procesos reumticos Menos efectivo que los nuevos AINEs

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina) Accin analgsica Accin antipirtica Accin antiplaquetaria
(irreversible)

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina) Reacciones secundarias

Sntomas G.I. Alteraciones de coagulacin Hepatotoxicidad Reacciones alrgicas: rash cutneo, asma

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina) Reacciones secundarias

Intoxicacin aguda y crnica Retencin de ac. rico

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina)
Interacciones medicamentosas

Anticoagulantes orales Hipoglucemiantes orales Corticoesteroides orales Metotrexate Agentes uricosricos Probenecid retrasa su eliminacin Paracetamol Medicamentos ototoxicos

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina)
Dosis Adultos y nios mayores de 12 aos:

325 a 650 mg cada 4-6 horas mximo 6000 mg da

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acido acetilsalicilico (aspirina)
Dosis Pacientes menores de 12 aos 50 75 mg/kg al da dividida en 4 6 dosis (10 mg/kg cada 6 horas) Mximo 3600 mg/da

Paracetamol

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acetaminofen (Paracetamol)

De eleccin para dolor moderado Dosis equivalente a la aspirina como analgsico y antipirtico Cefalea tensional, mialgia moderada, artralgia, dolor crnico por cncer, dolor postpartum, postoperatorio Antipirtico

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acetaminofen (Paracetamol)

Segunda eleccin en pacientes que no toleran la aspirina o los AINEs o con antecedentes de enfermedad cido pptica Con menor ndice de toxicidad que la aspirina No tiene accin antiinflamatoria

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acetaminofen (Paracetamol)

No antagoniza con los agentes uricosricos No antagoniza con los quimioterpicos Se puede administrar con seguridad en pacientes pedatricos

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acetaminofen (Paracetamol)
Reacciones secundarias

Reacciones de hipersensibilidad raras Anemia hemoltica rara No causa sangrado G.I. Dosis elevadas potencializan a los anticoagulantes orales

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acetaminofen (Paracetamol)
Reacciones secundarias

Cuidado especial en pacientes desnutridos o con antecedentes de alcoholismo Dosis elevadas (15 gr. como dosis nica 5 a 8 g por da) pueden causar dao heptico grave irreversible y muerte.

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Acetaminofen (Paracetamol)
DOSIS

Nios de 12 aos y adultos: 325 a 650 mg cada 4-6 horas no indicar dosis nicas mayores de 1 g no sobrepasar dosis mayores a 4 gramos por da Nios menores de 12 aos 15 a 20 mg/kg. cada 6 horas

Metamizol

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Dipirona (Metamizol)

AINE con actividad analgsica, antiespasmodica y antipirtica importante Indicado en dolor moderado a severo Accin antiinflamatoria leve Cefalea, trauma, procesos reumticos

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Dipirona (Metamizol)
Reacciones secundarias

Hipotermia principalmente en pacientes pedatricos Anemia aplstica, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, etc. Reacciones drmicas importantes Sangrado GI

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Dipirona (Metamizol)
Reacciones secundarias

Retencin de lquidos Hepatitis, hematuria, etc. Hipotiroidismo

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Dipirona (Metamizol)
DOSIS

Adultos y nios mayores de 12 aos 500 mg cada 6 horas Nios menores de 12 aos:10 a 15 mg/kg. cada 6 horas

Ibuprofeno

ANALGSICOS NO OPIOIDES
IBUPROFENO

AINE con actividad antiinflamatoria antipirtica y analgsica importante, actividad antiespasmodica ligeramente menor que el metamizol Indicado para el dolor moderado postoperatorio (dental, episiotoma, osteoarticular) Actividad analgsica comparable de ibuprofeno 400mg con aspirina 650 mg y acetaminofen 500 mg

ANALGSICOS NO OPIOIDES
IBUPROFENO
Reacciones secundarias

Malestar GI: nauseas, vomito, agruras, diarrea, estreimiento, etc.. Capacidad ulcerogenica menor que la aspirina Puede existir reacciones cruzadas con pacientes alrgicos a la aspirina

ANALGSICOS NO OPIOIDES
IBUPROFENO
DOSIS
Adultos: 200 a 400 mg cada 4 a 6 horas en casos extremos puede incrementarse hasta 800 mg cada 4 a 6 horas. Dosis mxima 3200 mg /da La tolerancia mejora con la ingesta de alimentos o leche en forma simultanea

ANALGSICOS NO OPIOIDES
IBUPROFENO
DOSIS
Nios: Analgesica 4-10 mg/kg cada 4- 6 horas (antipiretica > de 39C 5 mg/kg/ dosis, > 39C 10 mg/kg/dosis) Maximo : 40 mg/kg/da

Diclofenaco

ANALGSICOS NO OPIOIDES
DICLOFENACO Indicado principalmente en enf. artritica y dolor seo y metastsico Dosis adultos: 50-75 mg cada 8 horas (100 mg cada 12 horas) Mximo 225 mg/ da Dosis nios 1 mg/kg cada 8 horas Mximo 3 mg/kg Su pico analgsico es entre 2 -3 horas

Indometacina

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Indometacina Es el AINE con mayor actividad antiinflamatoria, con actividad analgsica y antipiretica. Se emplea fundamentalmente en enfermedades osteoarticulares y como inhibidor de prostaglandinas en trabajo de parto prematuro.

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Dosis adultos: va oral 25- 50 mg cada 8 12 horas Mximo 200 mg/da Nios > 2 aos 1-2 mg/kg dividido en dos dosis maximo 4mg/dia

Sundilaco

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Sundilaco Similar a la indometacina las RA son menores que la indometacina pero de mayor frecuencia e intensidad en comparacion con otros AINEs Dosis adultos: 150 200 mg cada 12 horas Maximo 400mg/dia Puede provocar retencion de liquidos aun varios dias despues de iniciado el tratamiento

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Sundilaco Su actividad analgsica se manifiesta hasta varios dias despues de iniciado el tratamiento.

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Sundilaco
DOSIS Adultos: 150 a 200 mg cada 12 horas. Dosis mxima 400 mg7 dia

Ketorolaco

ANALGSICOS NO OPIOIDES
ketorolaco
DOSIS
Adultos: 10 mg cada 4 a 6 hrs. Dosis mexima 40 mg/da Tiene mas actividad analgsica que antiinflamatoria Nios > 2 aos: IM 1 mg/kg dosis unica maximo 30 mg dia IV 0.5 mg/kg dosis unica maximo 15 mg dia

Naproxeno

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Naproxeno sdico y potsico Ambos tienen la misma actividad antiinflamatoria y analgesica, pero la forma sodica se absorbe mas rapido y produce niveles sericos mas elevados.

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Naproxeno Posee una vida media larga permitiendo su administracion cada 12 horas

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Naproxeno potsico Dosis adultos: 250 a 500 mg cada 12 horas Dosis maxima: 1250 mg por dia Dosis nios: 10mg/kg/dia en dos dosis Maximo 1000 mg / dia

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Naproxeno Sdico Dosis adultos: 275 a 550 mg cada 12 horas Dosis mxima: 1375 mg por da Dosis en nios: 10 mg/kg en dos dosis

Celecoxib

ANALGSICOS NO OPIOIDES
Celecoxib A dosis terapeuticas es un inhibidor de la ciclo oxigenasa -2 (COX-2) Dosis adultos 100 mg cada 12 horas mximo 200 mg por dia NO indicada en nios

ANALGSICOS OPIODES

ANALGSICOS OPIOIDES
Se define a los opiceos a aquellos farmacos derivados del opio incluyendo a la codeina, la morfina y sus derivados sinteticos. El termino opiode involucra a aquellas sustancias que actuan como la morfina (agonistas), a los antagonistas- agonistas, antagonistas y a las sustancias naturales endogenas como la endorfina

ANALGSICOS OPIOIDES
CLASIFICACION
AGONISTAS Morfina Codeina Hidrocodona Hidromorfona Oxicodona Levorfanol Meperidina Fentanilo Metadona Propoxifeno AGONISTAS ANTGONISTAS Nalbufina Pentazocina Butorfanol ANTAGONISTAS Naloxona Naltrexona

AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina

FARMACOS RELACIONADOS Tramadol

ANALGSICOS OPIOIDES
La administracin exgena dde un opioide produce un efecto analgsico imitando a los opioides endgenos sobre los receptores especficos: (mu) (kappa) (delta)

ANALGSICOS OPIOIDES
La mayora de los analgsicos opioides que se emplean en la clnica se unen selectivamente a los receptores el prototipo exgeno es la morfina y el endgeno es la beta endorfina. Los receptores se encuentran en la medula espinal y en la sustancia gris periacueductal, el ncleo rafe y en el tlamo medio

ANALGSICOS OPIOIDES
Los receptores 1 estn relacionados con la accin analgsica, y los receptores 2 con la depresin respiratoria y la motilidad intestinal. No hay ningn opioide que acte exclusivamente en los receptores 1

ANALGSICOS OPIOIDES
Se considera que los opioides exgenos ejercen su accin analgsica por los siguientes mecanismos: 1. Inhibicin de la liberacin de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas aferentes primarias. 2. Ejerciendo accin inhibitoria post-sinptica sobre las interneuronas y las neuronas de segundo orden del tracto hipotlamo 3. Aumentando la actividad de las vas bulboespinales aminergicas descendentes

ANALGSICOS OPIOIDES
TRAMADOL

Analgsico de accin central , clasificado farmacologicamente como un derivado sinttico. Su mecanismo de accin de debe a su principio activo y sus metabolitos que se unen a los receptores opiceos mu y a la inhibicin del mecanismo de recaptacin de la norepinefrina y la serotonina

ANALGSICOS OPIOIDES
TRAMADOL

Dosis adultos: 50- 100 mg cada 4-6 horas Dosis mxima 400 mg/dia Nios: 1-2 mg/kg mximo 400 mg / dia Para pacientes que no requieran una analgesia de inmediato iniciar con 25mg/ dia e incrementar cada dos dias.

ANALGSICOS OPIOIDES
TRAMADOL

Presenta interaccin con la carbamazepina debindose aumentar al doble la dosis del tramadol, el empleo con neurolpticos incrementa el riesgo de convulsiones