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RESUMEN ABSTRACT
Este artículo describe la aplicación del concepto de This article describes the application of the concept
neurodinámica clínica junto a terapia manual sobre of clinical neurodynamics with manual therapy to a
una paciente con dolor lumbar y síntomas radiculares. patient with low back pain and radicular symptoms.
Se analizan con detalle los mecanismos causales, The causal mechanisms have been carefully analyzed
haciendo hincapié en el diagnóstico y en la with emphasis on diagnostic categories and in the
reevaluación constante que genera la progresión continue reevaluation that creates the progressions in
en las diferentes técnicas de tratamiento. the different treatment techniques.
La disfunción consistía en un espacio de cierre The dysfunctions consisted of reduced closing interface
reducido de la interfaz y una disfunción de la tensión dysfunction and the neural tension dysfunction. It has
neural. Se trató con maniobras de apertura de la been treated with opening interface in order to avoid
interfaz para evitar la presión sobre la raíz nerviosa the pressure on the nerve root and with neural
y con las movilizaciones neurales. Las técnicas fueron mobilizations. The techniques were gentle and
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos progressed slowly from lower to higher levels as the
a más altos según iba mejorando. improvement occurred.
Se concluye que el enfoque puede ser efectivo y, It has been concluded that the approach can be
con progresiones específicas, razonamiento clínico y effective and, with specific progressions, clinical
selección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos reasoning and technique selection, the causal
causales, con énfasis en las categorías diagnósticas mechanisms can be treated with emphasis on
y en las progresiones sistemáticas. Se pueden tratar diagnostic categories and systematic progressions.
diferentes componentes de las disfunciones Different component dysfunctions can be treated
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diferenciadamente y las técnicas de tratamiento pueden distinctly and the treatment techniques can be adapted 313
adaptarse con eficacia a las necesidades personales del effectively to the patient’s intimate needs without the risk
paciente sin riesgo de provocación de síntomas. of provocation of symptoms.
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314 mas permanecían cada vez más tiempo. El dolor apare- ción intrapélvica del nervio ciático5-7. Esta disfunción
cía al sentarse, al pasar de sentada a bipedestación y al podría ser producida por la espondilolistesis o por la
permanecer de pie durante largos períodos de tiempo en protrusión discal y los cambios degenerativos que sensi-
el trabajo. bilizan o aplican presión sobre la raíz nerviosa. Tam-
El dolor, la rigidez y los hormigueos empeoraban por bién podría existir una inestabilidad en el movimiento
la mañana durante aproximadamente 30 min. La pa- del segmento.
ciente sentía alivio tumbándose en prono con la cadera Se encuentran presentes síntomas neurológicos en for-
afectada en abducción, con rotación externa y la rodilla ma de hormigueos y parestesias. Esto podría ser de in-
flexionada. terés porque estos síntomas pueden reflejar patología y
En la historia pasada, no había ningún trauma exter- fisiopatología en la raíz nerviosa de L5. Además, un pro-
no, pero podría haber aparecido algún trauma interno ceso degenerativo ha existido probablemente durante
debido al estrés y el esfuerzo del parto. Aunque los sín- varios años y tiene el potencial de hacer que los progre-
tomas neurales habían estado presentes desde el parto, el sos realizados sean lentos, si no se encuentran los meca-
dolor lumbar había estado presente durante más de nismos relevantes.
25 años. No podía explicar cómo o por qué le había do-
lido la espalda durante todo ese tiempo y no recordaba
Planeando el examen físico
cómo apareció. Simplemente afirmaba “he tenido pro-
blemas de espalda desde que era adolescente”. La primera de las preguntas clave cuando se planea el
La exploración radiológica revelaba una espondilolis- examen físico es: ¿con que exahustividad debería exa-
tesis grado 2 y una pequeña protrusión discal en L4-5, minarse a la paciente? Esto tiene en cuenta, entre otros
solamente un rudimentario disco en L5-S1 y una factores, la irritabilidad del problema, si hay algún tipo
L5 parcialmente sacralizada, espacio discal reducido en de latencia en el comportamiento de los síntomas y si los
L4-5 y L5-S1 y cambios degenerativos en las articula- síntomas neurológicos son estables o empeoran con fa-
ciones posteriores de L5-S1. cilidad. Sin duda, cuanto más estable y menos irritable
La paciente trabajaba como recepcionista y necesita- es el problema, más exhaustiva puede ser la explora-
ba permanecer de pie en la mesa de recepción, y duran- ción. Sucede lo inverso en los casos de mayor irritabili-
te ciertos períodos al día estar sentada utilizando un or- dad e inestabilidad de los síntomas. En este caso, se eli-
denador, lo cual, como se ha mencionado, provocaba gió un nivel de exploración 2 porque, aunque se podían
sus síntomas. Era sorprendente que, ante tal duración de provocar los síntomas de la paciente, todos ellos pare-
los síntomas, no hubiera recibido ningún tratamiento cían encontrarse relativamente estables sin latencia. Se
previo para este problema. Finalmente decidió buscar pensó que una evaluación neurodinámica suave (hasta la
tratamiento, por cuanto sus síntomas se habían vuelto primera aparición de los síntomas [P1]) no provocaría
incapacitantes. los síntomas neurológicos. Por lo tanto, se seleccionaron
unos test estándar (para mayor información en la plani-
ficación de la exploración física con este método, con-
Análisis tras el examen subjetivo
sultar en la bibliografía a Butler8,9 y Shacklock3. De he-
Está claro que la paciente presenta una serie de pato- cho, los síntomas de la paciente tendían a empeorar tras
logías en los tejidos musculoesqueléticos de su columna períodos de reposo (por ejemplo por la mañana y senta-
lumbar y, aunque no siempre producen síntomas, en da) y mejoraban con el movimiento general, de modo
este caso deberían considerarse factores contribuyentes. que era probable que tolerase la evaluación estándar ra-
La posición de alivio (decúbito prono con la extremidad zonablemente bien. Este es un caso en el que todavía se
inferior en flexión, abducción y rotación externa) es en efectúa una exploración física al nivel 2, aunque los sín-
realidad una postura de descarga neural porque quita tomas neurológicos sean una parte de la sintomatología
tensión de las raíces nerviosas lumbosacras y de la por- de la paciente, cuando en otros casos sería más apropia-
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do examinar al nivel 1. El punto importante aquí es que go del maleolo lateral derecho (ipsilateral) y el primer y 315
los síntomas neurológicos eran bastante estables y no va- quinto dedos. El tacto ligero estaba reducido a lo largo
riaban con facilidad. del tibial anterior. Los reflejos tendinosos eran normales,
La segunda cuestión clave en el planteamiento de la así como los también test musculares para los miotomas
exploración física está en relación a la posible categoría lumbosacros.
diagnóstica ocupada por la paciente. En su caso, había La exploración neurodinámica reveló lo siguiente:
pistas definidas de implicación neurológica (hormigueos
y parestesias). Por tanto, desde un punto de vista neu- – Test de Slump: el dolor lumbar derecho de la pa-
rodinámico, debe existir patofisiología en la raíz nervio- ciente se reprodujo con el test de Slump al final del rango
sa (L5). Esta patofisiología puede ser en forma de is- de extensión de rodilla (165°) y mostraba una resistencia
quemia y congestión venosa o puede ser un verdadero significativa, detectada manualmente, en comparación
daño axonal (para una descripción detallada de los me- con la izquierda. El dolor lumbar aumentaba más con
canismos, ver Shacklock 2005). En este punto es dema- dorsiflexión y disminuía al relajar la flexión del cuello,
siado pronto para conocer la extensión de la patofisio- demostrando una respuesta anormal manifiesta (offen-
logía porque la información sobre el estado neurológico sichtlich) (Shacklock3,4). La elevación de la pierna exten-
del paciente todavía no está disponible. Puede haber dida fue normal. La flexión de rodilla izquierda en pro-
también disfunción en la tensión neural que será testada no fue normal, pero la derecha reproducía el dolor
mediante test neurodinámicos en el nivel estándar (2). lumbar de la paciente. Los test de diferenciación del
Los test neurodinámicos de elección fueron por tanto componente neural durante esta maniobra desarrollados
la elevación de la pierna extendida y el test de Slump. por Shacklock3 demostraron una respuesta musculoes-
Por supuesto se realizarían los test usuales para las es- quelética, más que una respuesta neural (es decir, test
tructuras musculoesqueléticas. Esto es importante por- neurodinámico negativo). Esto apoya la idea de que al
que hay una fuerte evidencia de disfunción proveniente menos parte del dolor lumbar de la paciente procede de
de la interfaz mecánica. Esta evidencia proviene de las la interfaz mecánica.
exploraciones radiológicas y de la historia de posible – La palpación de la región lumbosacra reveló un es-
daño lumbar durante el parto. calón anterior a nivel de L5 y el segmento S1 era sensi-
ble en general sin ningún foco particular en el lado ipsi-
lateral. En este punto era permisible valorar muchos
Exploración física
otros aspectos de la función espinal, tales como el con-
Los resultados obtenidos en, la exploración física son trol motor, enfoques de estabilidad, técnicas musculares
los siguientes: y la movilidad articular pasiva. Sin embargo, había nu-
merosa información para justificar un enfoque desde la
– Flexión: 3/4 del rango, reproducía el dolor lumbar y neurodinámica clínica.
se incrementaba añadiendo flexión cervical en la posi-
ción de flexión, sugiriendo un componente neural.
Planeando el tratamiento
– Extensión: normal.
– Inclinación lateral izquierda: ligeramente restringida Desde un punto de vista neurodinámico hay evi-
con molestia local lumbar al final del rango. dencia de dos disfunciones clave. La primera es la dis-
– Inclinación lateral derecha: 2/3 del rango y reprodu- función de cierre reducido3, en la cual los síntomas del
cía el dolor lumbar derecho extendiéndose hasta la nal- paciente se reprodujeron con una inclinación ipsilateral
ga ipsilateral. (derecha) y el movimiento estaba restringido. La segun-
da es la disfunción de tensión neural3,4, la cual se de-
La exploración neurológica reveló cambios significa- muestra con la presencia de un test de Slump anormal
tivos. La sensibilidad vibratoria estaba reducida a lo lar- desde los cabos craneal y caudal del sistema nervioso.
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Por tanto, se repitió la apertura estática, pero esta vez, se cutánea y los movimientos lumbares mejoraron aún 317
mantuvo durante 2 min. El resultado fue que, durante la más, así como el mecanismo de cierre en inclinación la-
apertura, las parestesias de la paciente y el test de Slump teral derecha.
mejoraron aún más. De nuevo, no había mejora del esta- Estaba claro que el tratamiento había producido unas
do neurológico. La apertura se repitió una tercera vez por mejoras consistentes y mantenidas y era una buena
las mismas razones que anteriormente. Después de esta oportunidad para ayudar a la paciente a ser más inde-
última técnica, la sensibilidad vibratoria y táctil ligera ha- pendiente mediante la realización del tratamiento ella
bían mejorado ligeramente. También mejoraron el test misma en casa. Por lo tanto, se le instruyó en la reali-
de Slump, la flexión lumbar y la inclinación lateral dere- zación de la apertura estática, y se supervisó que rea-
cha y la paciente se sentía más cómoda en reposo, con lizaba los movimientos con precisión. Se le enseñó a
menos dolor y una nueva libertad de movimientos en su realizar la apertura estática varias veces al día durante
espalda. Los hormigueos habían desaparecido. Esto fue aproximadamente 2 min cada vez. Si resultaba exitoso,
una buena mejoría para la primera sesión, considerando podía aumentar esta maniobra a 5 min cada vez.
la duración del problema, la presencia de signos y sínto-
mas neurológicos y las patologías presentes.
3.ª sesión
Se le ordenó a la paciente no repetir la apertura en casa
porque era necesario comprender la respuesta al trata- La paciente regresó varios días más tarde e informó
miento tras un período de 1-2 días antes de decidir qué de que las mejoras habían continuado (ahora hasta un
hacer en la siguiente sesión de tratamiento. No se le rea- 30-50 %). El dolor a lo largo de su pierna y los hormi-
lizó ningún otro tratamiento ni se le mandó ningún gueos se habían vuelto incluso más intermitentes. De
ejercicio ese primer día. El lector se dará cuenta de que hecho, se habían vuelto “ocasionales” en lugar de ser
no se efectuaron varios test físicos en la revaloración de “muy frecuentes”. Su dolor lumbar también había mejo-
la paciente después de cada técnica de tratamiento, por rado significativamente.
ejemplo flexión pasiva de cuello en flexión lumbar y En la exploración física, todos los puntos de revalora-
movimientos de cierre activos (inclinación ipsilateral). ción habían mejorado significativamente. La flexión
Esto se debe a que se extrajo la información necesaria lumbar era de al menos 3/4 del rango, aunque la fle-
de las revaloraciones que se emplearon y no era necesa- xión cervical todavía producía una sensación de esti-
rio examinar físicamente todos los posibles componen- ramiento en su columna lumbar y en la nalga derecha.
tes. Esto reduce el riesgo de provocación de síntomas La sensibilidad cutánea aún se encontraba reducida a la
tras la sesión de tratamiento y de pensar erróneamente sensibilidad vibratoria pero el área se había reducido
que son causados por el tratamiento. considerablemente de tamaño. El test de Slump era casi
normal y, en esta fase, sólo mostraba una respuesta anor-
mal encubierta (nicht offensichtlich)4. Al principio era
2.ª sesión
una respuesta manifiesta (offensichtlich) mientras que
La paciente volvió dos días después habiendo experi- ahora se había acercado más a la normalidad al no re-
mentado menos dolor a lo largo de su pierna y hormi- producir el dolor lumbar, y en cambio, provocaba ten-
gueos con menos frecuencia, aunque todavía le molesta- sión en la cara posterior del muslo y nalga del lado de-
ban. Sus actividades cotidianas fueron las mismas que recho. Este es un caso típico de una respuesta manifiesta
habitualmente, de modo que la mejora se atribuyó al presente al inicio del problema y que, según mejora el
tratamiento. Valoró la mejora en un 10-20 %. problema, los síntomas de la paciente son más difíciles
En la exploración física, se mantuvieron las mejoras de de producir pero todavía quedan signos físicos de anor-
la flexión lumbar y la inclinación lateral derecha. Se re- malidad, produciendo una respuesta anormal encubier-
pitió el mismo tratamiento de la primera visita y se ano- ta. El diagnóstico de esta respuesta depende mucho de
taron las respuestas. El test de Slump, la sensibilidad las habilidades diagnósticas del terapeuta mediante las
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A B
Fig. 3. Ejercicios para casa para la progresión “posición FUERA-mover DENTRO”. A) Posición de comienzo: la rodilla contralateral
(izquierda) está extendida para reducir la tensión de la raíz nerviosa ipsilateral (derecha). B) Movilización-extensión activa de la rodilla
ipsilateral. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
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