Historia clínica neurológica

En la historia neurológica hay unas peculiaridades determinadas:

1. Paciente de ... años de edad – no diabético ni hipertenso conocido-
Diestro o zurdo.
Si es diabético: desde cuando, cifra + alta glucemia y tratamiento
actual. Si es hipertenso: lo mismo que el diabético.
3. Antecedentes personales (cardiopatía, hepatópata, bronquítico,
hepatitis, úlcera, TBC, operaciones importantes, neo y otras
enfermedades importantes que tenga o que tuvo) Si no hay nada: sin
antecedentes de interés.
4. Hábitos: alcohol, tabaco, medicamentos, alergia.
5. Antecedentes familiares si se ve que hay relación con la
enfermedad, es decir, si se sospecha una enfermedad hereditaria.
 Enfermedad actual:
como comenzó: a) Agudo en horas o días. b) Subagudo en semanas. c)
Crónico en meses.
Forma evolutiva:
-Lentamente progresiva.
-Brotes.
-Estacionaria.
-Rápidamente progresiva.
-Mejoría progresiva.
-Episódica.
Examen neurológico
Materias a evaluar
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos meníngeos
6.- Control de esfínteres
 CEFALEA
Aunque la mayoría de pacientes con cefalea tendrán una causa benigna, en ocasiones la
cefalea será un síntoma de morbilidad o de una enfermedad que pone en riesgo la vida. Una
cuidadosa toma de historia clínica permitirá a los médicos establecer un diagnóstico correcto con
certeza en la mayor parte de los casos, limitará el uso de pruebas diagnósticas innecesarias y
caras y llevará a un tratamiento propio para
reducir el sufrimiento y la incapacidad.
 Más de la mitad de la población la padece ocasionalmente.

 En un 25 % son tan frecuentes o intensas:

* Que requieren atención médica
* Consumo regular de medicamentos
* Perturban la actividad laboral o familiar.
 El diagnóstico diferencial es extenso con 300 tipos y causas diferentes.
Cefalea. Términos clave.

Aura Fenómeno neurológico complejo que precede a la cefalea. Los ejemplos

incluyen escotoma, afasia y hemiparesia.

Cefalea cervicogénica Dolor de cabeza referido que se origina en el cuello. Por

lo general debido a tensión muscular en el cuello y artritis degenerativa. También
referida como neuralgia occipital.

Cefalea nueva Cefalea de reciente instalación o un cambio en el carácter de una

cefalea crónica. Son más susceptibles de patología que las cefaleas crónicas de
larga evolución.

Fonofobia La cefalea es peor con la exposición a sonidos fuertes.

Fotofobia Dolor o aumento de la cefalea cuando se observa en la luz brillante.
 Cefalea. Términos clave
Cefalea primaria Cefalea crónica, benigna, recurrente, sin causa conocida,
como la migraña y la cefalea tensional.

Cefalea secundaria Cefaleas debidas a una patología.

Cefalea. Etiología
Casi todas las cefaleas crónicas son migrañas o cefaleas tensionales.
En un estudio de personas no seleccionadas en la población general, la prevalencia de migraña fue de casi
15% entre las mujeres y de 6% entre los hombres. La prevalencia de la cefalea tensional fue de 86% entre
las mujeres y de 63% entre los hombres.

En un estudio de 872 pacientes con cefalea que buscaron atención médica en el departamento de urgencias
las etiologías fueron infección (39.3%), cefalea tensional (19.3%), postraumática (9.3%), relacionada con
hipertensión (4.8%), migraña (4.5%), hemorragia subaracnoidea (0.9%), meningitis (0.6%) y varias o sin
diagnóstico (20.9%).
 Enfoque clínico del paciente con
CEFALEA
CEFALEA

Primaria Secundaria Neuralgia

Anannesis
Anannesis
Ex. Fisico
Ex. Fisico
Ex. Auxiliar
 Clasificación internacional de Cefaleas
I. Cefaleas primarias
1. Migraña
2. Tipo Tensional
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigemino-autonomicas
4. Otras cefaleas primarias

II. Cefalea secundarias(“atribuidas a”)

5. Trauma craneal o cervical
6. Alteracion vascular craneal o cervical
7. Alteraciones intracraneales no vasculares
8. Abuso o consumo de sustancias o deprivación de las mismas
9. Infeccion
10. Alteracion de la homeostasia
11. Estructura craneo-faciales(alteracion del cráneo, cuello, ojos, oidos , nariz, senos paranasales, dientes,
boca u otras estructuras craneo–faciales)
12. Alteraciones psiquiatricas

III. Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas

13. Neuralgias faciales y causas centrales de dolor facial
14. Otras cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial central o primario
Cefalea: forma y momento de inicio
 Enfoque clínico del paciente con
CEFALEA
(Patrón temporal: Frecuencia y Duracion)
Enfoque clínico del paciente con
CEFALEA
(Localización y Irradiacion)
 ...Cefalea:
SINTOMAS ASOCIADOS

Migraña:
 Aura precede 10 a 30 minutos a la cefalea.
 Síntomas visuales en 94% de los casos
(Fotopsias, escotomas, alucinaciones
visuales)
 Fotofobia y sonofobia
 Disfunción vegetativa (Nauseas 87%,
vómitos 56%)
Enfoque clínico del paciente con
CEFALEA

EXAMEN FISICO
 Enfoque clínico del paciente con
CEFALEA
(Signos clínicos evocadores)
Papiledema Hipertensión endocraneana
Hidrocefalia, Tumor
Signos focales Tumor
Rigidez de nuca Hemorragia subaracnoidea, Meningitis
Soplo craneal Malformación arteriovenosa
Hemorragias Hipertensión maligna
retineanas Ruptura de aneurisma

Art. Temporal Arteritis temporal

engrosada y sensible
Puntos gatillo Neuralgia del trigémino
Ptosis parpebral Aneurisma cerebral
 CEFALEAS PRIMARIAS
 De todas las cefaleas que requieren atencion
el 90% son Primarias
 75% Corresponden a Migraña o Cefalea de
tensión.
IMPACTO ECONOMICO
REINO UNIDO: A CAUSA DE LA MIGRAÑA ANUALMENTE
 SE PIERDEN 20 MILLONES DE DIAS DE TRABAJO.
 PRODUCTIVIDAD PERDIDA: 950 MILLONES LIBRAS ESTERLINAS
 CARGA ECONOMICA: 24 LIBRAS ESTERLINAS POR PERSONA
 CEFALEA
PRIMARIA
MIGRAÑA
Prevalencia verdadera es
desconocida
En niños no hay diferencia por sexo
Proporcion: 2-3:1 mujer
Inicidencia: 15 a 25 años.
Raro debut despues de los 40 años
Remite entre el quinto y sexto
decenio de la vida(menopausia)
Antecedentes familiares(60-80%)
TENSIONAL
Prevalencia Verdadera es
desconocida
Cefalea primaria mas frecuente
Proporcion: 3:1 mujer.
Inicidencia: edad media.
Depresion(25-50%)
Inicia a cualquier edad y puede
persistir durante toda la vida.
Antecedentes familiares(18-40%)
 MIGRAÑA
SIN AURA
A. 5 ataques con criterio B-D
B. Duracion 4-72 h.
C. Dos de las siguientes:
1. Unilateral
2. Pulsatil
3. Intensidad moderada o severa
4. Agrava con esfuerzo fisico
D. Durante la cefalea, uno de lo sgte:
1. Nausea o vomito
2. Foto o sonofobia
E. No atribuible a otro desorden
CON AURA
A. 2 ataques con criterio B-D
B. Aura Reversible al menos uno:
1. Visuales
2. Sensoriales
3. Disfasia
C. Dos de las siguientes:
1. Sint. Visuales homonimos
y/o sensoriales laterales
2. Desarrollo gradual del aura
> 5´
D. Cefalea con criterios de migraña,
que inicia durante el aura o
sigue dentro de 60´
E. No atribuible a otro desorden
 SITUACIONES CLINICAS DONDE SE
RECOMIENDAN PRUEBAS
DIAGNOSTICAS AUXILIARES

 Cefalea asociada sintomas o signos Evocadores.

 Cefalea de inicio repentino o tardio (> 50 años).
 Cefalea crónica que cambia de características.
 Cefalea persistentemente localizada.
 Cefalea asociada a ejercicio vigoroso.
 Cefalea de inicio reciente en pacientes que tienen
cáncer, son HIV positivos o durante una
epidemia.
 Cefalea Cefalea
Sintomas o signos Referida
evocadores

Evaluacion: * Oftalmologo
VSG Anciano
* Otorrino
* Odontologo
* Maxilofacial

Aumentada Normal

TAC Negativa

Arteritis de
La temporal Positiva Negativa

RMC

Positiva Negativa

P.L.

Seguimiento
Positiva Negativa estrecho
 CEFALEA SECUNDARIA

• CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. Cefalea con las caracteristicas que corresponde a la entidad

causal y que cumple los criterios C y D
B. La existencia de otro trastorno cuya capacidad de producir
cefalea esta demostrada
C. Cefalea con relacion temporal con dicho trastorno
D. Cefalea que disminuye o cede en menos de 3 meses tras el
tratamiento o la remision espontanea del trastorno causal
 Clasificación internacional de Cefaleas

III. Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas

NEURALGIA CRANEOFACIAL
13.1 Neuralgia del trigemino
13.2 Neuralgia del glosofaringeo
13.3 Neuralgia del nervio intermedio
13.4 Neuralgia del laringeo superior
13.5 Neuralgia Nasociliar Sensacion dolorosa percibida en el territorio
13.6 Neuralgia supraorbital de un nervio sensitivo de la zona craneofacial
13.7 Otras neuralgia de rama terminal
13.8 Neuralgia occipital Dolor neural
13.9 Neck-tongue syndrome Etiologia: Ideopaticas
13.10 Cefalea por compresion externa
13.11 Cefalea secundaria a estimulo de calor
Sintomaticas
13.12 Dolor causada por compresion, irritacion o distorcion de nervios craneales
o raices cervicales altas por lesion estructural
13.13 Neuritis optica
13.14 Neuropatia diabetica ocular
13.15 Neuralgia postherpetica
13.16 Sindorme de Tolosa Hunt
13.17 Migraña oftalmoplegica
13.18 Dolor facial de causa central
13.19 Otras neuralgias craneal o otros dolores faciales mediados centralmente
 NEURALGIA DEL
TRIGEMINO
 Ideopatica:
Inicia > 40 años.
90% unilateral, lancinante, zona de gatillo
95% localizado en region mandibular
Examen neurologico: Normal
 Secundaria:
Inicia < 40 años
Localizado: primera rama V par o bilateral
Deficit neurologico
 Tratamiento Medico:
Carbamacepina:600-1200 mg
Alternativas: Oxcarbamacepina, Valproato
Nuevos: Gabapentina, topiramato
Coadyuvantes: Amitriptilina y opiodes.
 Tratamiento quirurgico
Morbilidad 7%, Mortalidad del 1%
 NEURALGIA
OCCIPITAL
 Neuralgia de Arnold
 Dolor unilateral, lancinante
 Localizado en el area suboccipital y parietal
 Examen: palpacion del nervio occipital
reproduce el dolor
 Etiologia: Ideopatica
Secundaria: contractura cronica
trauma o artrosis
Tratamiento:
 Infiltracion: anestesico local + corticoide
 AINE
 Electroestimulacion
 Casos resistentes:
Amitriptilina:25-50 mg/d
Tto como dolor neuropatico
 NEURALGIA
POSTHERPETICA
Generalmente el dolor precede varios dias a
la erupcion dermica.
H.Z. oftalmica y auricular: el dolor se da en
fase aguda; el 10% tiene dolor cronico.
Tratamiento:
Prednisona: disminuye la incidencia de dolor
Aciclovir: acorta la duracion del dolor
no previene el desarrollo del dolor
Amitriptilina: 25-50 mg/d
Alternativas: Carbamacepina, Oxcarbamacepina,
valproato
Nuevos: Gabapentina, Topiramato
Coadyuvantes: Fenotiacina, Baclofeno, Opiodes
Fisioterapia.
Cirugia: ineficaz y tienen alta morbi-mortalidad
 SINDROME CONVULSIVO
• El término convulsión, a pesar del uso que tiende a dársele en la población general, hace
referencia a episodios paroxísticos y episódicos de actividad eléctrica cerebral anormal, excesiva e
hipersincrónica resultando en signos y/o síntomas transitorios visuales, motores,
somatosensoriales o de comportamiento.

• La epilepsia, por otra parte, no es una única entidad, sino una colección de desórdenes que tienen
en común la ocurrencia de convulsiones, hacienda mención a un fenómeno clínico y es definida
por la ILAE como por lo menos dos convulsiones no provocadas ocurriendo con 24 horas de
separación entre cada una, o como una única convulsión no provocada con una probabilidad de
recidiva similar al riesgo de recurrencia general que se presenta posterior a dos convulsiones no
provocadas en los subsecuentes 10 años, o por último, el diagnóstico de un síndrome epiléptico.
• En el 2017, la Liga Internacional Contra la Epilepsia ( ILAE ) lanzo una
nueva clasificación de tipos de crisis, basado en gran medida en la
existente clasificación formulada en 1981. Las principales diferencias
incluyen una lista especifica de ciertos tipos de crisis focales que
anteriormente solo podrían estar en la categoría generalizada, uso del
estado de conciencia como un sustituto para el termino alertamiento,
énfasis en clasificar las crisis focales por la primera manifestaciones
clínica ( excepto por la alteración de la conciencia), algunos nuevos
tipos de crisis generalizadas, habilitad para clasificar algunas crisis
cuando el inicio de aparición es desconocido y renombramiento de
algunos términos para mejorar la claridad de su significado.
 ILAE 2017 Clasificación de Tipos de Crisis Versión Básica 1

Comienzo Focal Comienzo generalizado Comienzo desconocido

Conciencia
Alteración de Motor Motor
la conciencia Tónico - clónico Tónico -clónico
Otros
Otros
Motor No Motor (ausencia) No Motor
No Motor
Sin Clasificar 2
focal a tónico - clónico bilateral

1 Definiciones , otros tipos de crisis y descripciones se enlistan en el documento adjunto y el glosario de términos.
2 Debido a la información insuficiente o imposibilidad de colocarlas en otras categorías.

From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
 ILAE 2017 Clasificación de Tipos de Crisis Versión Expandida 1

Inicio Focal Inicio generalizado Inicio desconocido

Conciencia
Alteración de Motor Motor
la conciencia tónico – clónico tónico –clónico
clónico espasmos epilépticos
Inicio Motor tónico No Motor
automatismo mioclónico arresto de
atónico 2 mioclónico- tónico -clónico comportamiento
clónico mioclónico- atónico
espasmos epilépticos atónico
hipercinetico espasmos epilépticos2
mioclonico No Motor (ausencia) Sin clasificar 3
tónico típica
Inicio No Motor atípica
mioclónica
autonómico
Arresto de mioclonía del parpado
comportamiento
cognitivo
1 Definiciones , otros tipos de crisis y descripciones se enlistan en el documento adjunto
emocional
y el glosario de términos.
sensorial
2 Estas pueden ser focales o generalizadas, con o sin alteración del estado de alerta
focal a tónico - clónico bilateral 3 Debido a la información insuficiente o imposibilidad de colocarlas en otras
categorías.

From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
 CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS 1981

Crisis parciales (comienzan en un solo lugar)

Simple ( sin pérdida de la consciencia o memoria)
Sensorial
Motora
Sensorial -Motora
Psíquica ( pensamientos o percepciones)
Autonómica ( fiebre, nauseas, enrojecimiento, etc.)
Compleja (pérdida de la consciencia o alteración de la memoria)
Con o sin aura (advertencia)
Con o sin automatismos
Generalizadas secundariamente
Crisis Generalizadas (comienzo aparente sobre amplias áreas del cerebro )
Ausencia (pequeño mal)
Tónica -clónico (gran mal)
Atónica (ataques de gota)
Dreifuss et al. Proposal for revised clinical and
Mioclónica electroencephalographic classification of epileptic
Otros seizures. From the Commission on Classification
and Terminology of the International League
Crisis inclasificables Against Epilepsy. Epilepsia. 1981;22:489-501.
 Clave de signos y síntomas de las crisis
Síntomas Termino médico

Comportamientos automáticos Automatismo

Emociones o apariencia de emociones Emociones
Posturas de flexión o extensión Tónico
Enrojecimiento / sudoración / piloerección Autonómico
Sacudidas arrítmicas mioclono
Sacudidas rítmicas Clono
Deja vu, problemas de lenguaje o pensamiento Cognitivo
Sacudidas del parpado Mioclonía del parpado
Caída Atónico
Entumecimiento / hormigueo, sonidos, olores, Sensaciones
gustos visiones, vértigo
Pausa, congelación, detención de actividad Alteración del
comportamiento
Golpear / pedalear Hipercinético
Flexión del tronco Espasmo
 Cambios de palabras

TERMINO ANTIGUO TERMINO NUEVO

Inconsciente (aun en uso, no en Conciencia alterada

nombrarla)
Parcial Focal
Parcial Simple Focal Consciente
Parcial Compleja Focal con alteración de Conciencia
Discognitivo(palabra discontinuada) Focal con alteración de la
Conciencia
Psíquico Cognitivo
Tónico clónica secundariamente Focal a bilateral tónico - clónico
generalizada
Arrestar, congelar, pausar, interrumpir Arresto del comportamiento
 Glosario: Lista complete en relación a Epilepsia

PALABRA DEFINICION FUENTE

Ausencia, típica Inicio repentino, interrupción de actividades en curso, mirada en blanco, Adaptado de 11
posiblemente una breve desviación de los ojos hacia arriba, el paciente no
responderá cuando se le hable. La duración es de unos pocos segundos a
medio minuto con una recuperación rápida. Aunque no siempre esta
disponible, un EEG mostraría descargas epileptiformes generalizadas durante
el evento. Un crisis de ausencia es, por definición, una crisis de inicio
generalizado. La palabra no es sinónimo de una mirada en blanco, que
también se puede encontrar en crisis de inicio focal.

Ausencia, Una crisis de ausencia con cambios en el tono que son mas pronunciadas que Adaptado de
en la ausencia típica o el inicio y/o el cese no son abruptos, a menudo Dreifuss 1
atípica asociados con actividad de onda de pico lenta, irregular, generalizada

Arresto Ver arresto del comportamiento Nuevo

Perdida repentina o disminución del tono muscular sin un evento mioclónico 11

Atónico
o tónico precedente que g ~1 to 2 s, que involucra cabeza, tronco, mandíbula
o la musculatura de las extremidades.
Una actividad motora mas o menos coordinada que normalmente ocurren 11
Automatismo
cuando la cognición esta alterada y para la cual el sujeto suele ser (pero no
siempre) amnésico después. Esto a menudo se asemeja a un movimiento
voluntario y puede consistir en una continuación inadecuada de la actividad
motora pre-ictal.
 EPILEPSIA causas

Neonatales infancia (6 m a 3 a)
• Lesión cer. • Fiebre
Perinatal • Lesión cer. Perin.
• Congénitas • Infecciones
• Trast.
metabólicos • Defectos
metabólicos
• Meningoencefaliti
s • Enf.
• Espasmos degenerativas
infantiles cerebrales
 EPILEPSIA
Jóvenes Adultos y ancianos

• Traumatismos • Enfermedades
• Tumores cerebrovasculares
• Idiopáticas • Tóxicos (alcoholismo)
• Trauma perinatal • Tumores
• Infecciones • Demencias (Alzheimer
• Enf.degenerativas
cerebrales
 • F. Prerolàndico
MOTORA
• Hemicuerpo contralateral.

• F. Pariteal y occipital
SENSITIVA
• Alterac. Un o mas sentidos

• F. Temporal
AUTONOMiCA
• Midriasis, sudoraciòn

F. Temporal y frontal ant.

PSIQUICA Alt. Memoria - miedo - placer ilusiones y
alucinaciones
Foco Epileptógeno:

• Periodos:
• Pre-ictial
• Ictial
• Post ictial
PRE ICTAL
• Activación en 50 a 100mseg en forma síncronizada y luego
inactivación.

• Características:
• Una descarga en espíga (despolarización)
• Ondas lentas (hiperpolarización x cel. Shawn)
ICTAL
• Los procesos de inhibicón pre-ictial desaparecen
• Aparecen por potenciales de acción.

• Características:
• Actividad de alta frecuencia y alto voltaje
• Espigas de alto voltaje
• Resultado:
• Crisis focal: varios segundos. No se propaga.
• Crsis generalizadas o parciales complejas: mayor duración y se propaga a ambos
hemosferios
•
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Pseudocrisis
• Síncope
• Parasomnias
• Migraña
• AIT: amnesia global transitoria, signos focales
• Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
 Debilidad muscular.
• En pacientes con debilidad, el médico debe determinar primero si el paciente sólo se siente
débil o en realidad tiene signos y síntomas de debilidad motora. La debilidad funcional es
causada por varias condiciones, incluidas cáncer, infección crónica, enfermedades
inflamatorias, depresión y fibromialgia. En estas condiciones, el paciente no tiene evidencia
objetiva de debilidad muscular pero tiene problemas para completar las actividades de la vida
diaria debido a la falta de energía física o emocional.

• En contraste, los pacientes con debilidad motora real refieren dificultad para terminar tareas
específicas, como ponerse de pie después de estar sentado, pero conserva su capacidad para
realizar otras tareas. Además, los pacientes también se pueden quejar de debilidad cuando el
dolor (en lugar de una pérdida real de poder muscular) les evita terminar actividades
específicas
Debilidad muscular. Términos clave
Parálisis ascendente Debilidad motora que comienza en los pies y asciende progresivamente por el cuerpo.
Síntomas bulbares Debilidad en los músculos de la cara y la lengua, lo que da como resultado dificultad
para hablar, deglutir y sonreír.
Parálisis descendente Debilidad muscular que comienza en la cara y desciende progresivamente por el
cuerpo.
Hemiparesia Debilidad de un lado del cuerpo.
Monoparesia Debilidad de una extremidad.
Paraparesia Debilidad de ambas piernas.
Tetraparesia Debilidad de las cuatro extremidades.
Parálisis de Todd Debilidad hemipléjica reversible después de una convulsión motora parcial.
Lesiones de neurona motora Anormalidades de las vías motoras que descienden del cerebro, tallo
superior cerebral o columna vertebral hacia las neuronas motoras alfa.
Lesiones de neurona motora Anormalidades de las neuronas motoras alfa en la sustancia gris
inferior espinal o los nervios distales a la neurona.
Debilidad muscular etiología
La debilidad muscular puede deberse a trastornos primarios musculares o neurológicos (por ejemplo,
esclerosis
múltiple) o como consecuencia de enfermedad sistémica.
SÍNDROMES SENSITIVOS
Las alteraciones sensitivas adquieren diversas modalidades semiológicas, a partir de las cuales puede
inferirse la localización del daño.
Aunque con frecuencia el compromiso sensitivo se asocia a alteración motora o de otro tipo por la
disposición anatómica correspondiente (la existencia de nervio mixtos, por ejemplo), se ha preferido
indicar aquí los índromes sensitivos, porque la distribución en dermatomas es mucho más constante y
clara respecto a la sensibilidad que a la motricidad
Generalidades
• Anestesia: corresponde a la desaparición de todas las sensaciones
de una parte del cuerpo.
• Hipoestesia: disminución de una sensación
• Disestesia: sensación distinta a la esperada
• Hiperestesia: sensación más intensa
• Hiperpatía: sensación mayor a la esperada
• Parestesia: hormigueo sin estímulo
• Disociación: se pierde una modalidad de sensación y se conserva
otra en la misma región del cuerpo
• Palestesia: sensibilidad a las vibraciones.
• Esteroagnosia: incapacidad para reconocer los objetos por el tacto
Exploración de la sensibilidad
• Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un
trozo de algodón?
• Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento
anterior, con una aguja.
• Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán
toques con tubos que contengan agua fría y caliente.
• Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las
prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo.
• Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles, los
músculos de las pantorrillas, etcétera.
• Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos
pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del
movimiento y de la posición final del dedo explorado.
Sindromes sensitivos
• Síndrome por afección del SNP (mononeuritis o polineuritis)
• Síndrome cordonal posterior
• ataxia de MMII
• Sensibilidad termica y dolorosa +
• Por déficit de vit. B12, esclerosis múltiple, etc
• Sindrome radicular posterior o tabético
• Pérdida de sensibilidad vibratoria de MMII
• Sensibilidad táctil y dolorosa +
• Neurolúes, DBT y tumores de la cola de caballo.
• Síndrome de sección medular completa:
• Abolición de reflejos
• Pérdida de sensibilidad completa
• Traumatismos, tumores, abscesos, etc.
• Síndrome de hemisección medular
• Paresias
• Hiperreflexia
• Signos piramidales
• Anulación de la sensibilidad vibratoria, posicional y discriminatoria táctil
• Abolición de la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral
• Heridas penetrantes, tumores, inflamaciones
• Sindrome espinotalámico o medular lateral:
• Hipoestesia contralateral infralesional
• Compresión medular
Sindrome talámico
• Trastorno sensitivo que se origina del daño de los núcleos ventro-
postero-lateral del tálamo y que predomina sobre las modalidades
discriminativas de la sensibilidad: sentido de posición, localización y
discriminación táctil, palestesia, esteroagnosia y fenómeno de la
mano inquieta atáxica.
Temblor. Términos clave
Temblor La oscilación rítmica de grupos antagonistas de músculos en un patrón alternante o
sincrónico.
Temblor en acción Oscilación que se presenta o aumenta con el movimiento voluntario, por lo
general con rango de frecuencia media (6 a 8 Hz). También se le llama temblor cinético.
Temblor postural Oscilación que se presenta al mantener una postura fija contra la gravedad o
durante una postura fija (puño apretado, levantarse), por lo general con rango de frecuencia media
superior a mayor (8 a 14 Hz).
Temblor esencial Temblor postural aislado o en actividad que afecta las manos y a veces la cabeza
y la voz, sin otros hallazgos neurológicos. Está determinado genéticamente con un antecedente
familiar positivo (“temblor familiar”) en casi 50% de los casos.
Temblor de intención Tipo de temblor en actividad en que se presenta una oscilación ortogonal a la
dirección del movimiento y cuya amplitud aumenta a medida que se alcanza la meta. Suele
llamársele enfermedad cerebelar.
Temblor fisiológico Oscilaciones irregulares de 8 a 10 Hz que se presentan durante el
mantenimiento de una postura, lo que desaparece cuando se cierran los ojos o se coloca una carga
de gravedad sobre los músculos. Por definición, el temblor fisiológico de intensidad variable es una
hallazgo normal y común en la población general.
Temblor en reposo Por lo general, oscilación de baja frecuencia (3 a 6 Hz) que se presenta sin la
actividad (contracción voluntaria de los músculos) y sin gravedad de resistencia.
ALTERACIÓN DE LA
CONCIENCIA
CONCIENCIA

• PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL

MEDIO QUE LO RODEA
• Contenido (funciones mentales superiores)
• Reactivdad (SARA)
CONCIENCIA
Es el estado de percepción del YO y
del medio circundante, teniendo la
capacidad de responde a estímulos
ambientales, dependiendo de una
red difusa que comprende ambos
hemisferios y SAR.

El estado de Conciencia se divide en 2

componentes:

1) Despertar y estado de Alerta.

2) Contenido y Cognición.
FISIOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
Despertar y estado de Alerta. Contenido y Cognición.

Se determina por tronco cerebral Se determina por ambos Hemisferios de la

funcionante, Neurohormonas transmisoras Corteza y el Sistema Activador Reticular SARA.
Sistema activador reticular ascendente
(SARA)
 Sistema de redes  Entidad más fisiológica
bioquímicas que anatómica
diferenciadas  El límite inferior sería la
interralacionadas salida del V, la que esta en
 Controla activación zonas inferiores no son
cortical mediante muy necesarias para
proyecciones que usan mantener la conciencia
acetilcolina,
noradrenalina,
serotonina y dopamina
entre otros.
 Hemisferios cerebrales
 Corteza aporta contenido
 Lesiones focales no amnubilan
la conciencia aun cuando
alteren funciones mentales
 Cuando el coma está asociado
se debe a efecto a distancia
por tumefacción o desviación
de las estructuras profundas
 Cuando la lesión es grande
y en hemisferio
dominante: pérdida de más
del 50% de la función
cognitiva
 Entonces pueden ser al
menos por un tiempo
insensibles a todo estimulo
externo a menos que sea
muy intenso
Hemisferios cerebrales
• En lesiones que afectan a los
hemisferios en forma
bilateral, el grado de
alteración de la conciencia
esta determinado
• Tamaño de lesión
• Rápidez de desarrollo
• Hubo la tendencia a creer
que en cualquier caso de
pérdida de conciencia el
tallo debería estar dañado
• No se puede valorar la
influencia del tallo sobre la
corteza si no hay corteza
que estimular.
PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA

1 AFECTACION DE LA CIRCULACION CEREBRAL

• Síncope idiopático, hipersensibilidad del seno
carotideo.
• Cardiopatías: Insuficiencia, paro, arritmias.
• Oclusión de vasos cerebrales: Trombosis, embolismo
• Hemorragia cerebral: Parenquimal, subaracnoidea.

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA

2 AFECTACION DEL METABOLISMO CEREBRAL

• Enf. Metabólicas: Acidosis diabética, trastornos hidroelectrolíticos, hipo
e hipertiroidismo etc.
• Enf. Tóxico-metabólicas: Insuficiencia hepática o renal.
• Enf. Tóxicas:Alcohol, barbitúricos, opiáceos, etc.
• Edema cerebral y aumento de la presión intracraneal: infecciones,
tumores, abcesos, traumatismos, etc.

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

PROCESOS QUE ALTERAN EL ETADO DE CONCIENCIA

3 TRASTORNO PRIMARIO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA

CEREBRAL:
• Epilepsia.
• Contusión cerebral.

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Clasificación
A. Alteraciones Agudas del estado de conciencia:
1. Confusión
2. Obnubilación
3. Estupor
4. Delirio
5. Coma

B. Alteraciones Crónicas del estado de conciencia

1. Demencia
2. Hipersomnia
3. Estado vegetativo
4. Mutismo aquinético
5. Enclaustramiento

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Alteraciones Agudas
Confusión
• Respuesta a órdenes verbales simples. Desorientación
(enturbiamiento de la conciencia)
Somnolencia
• Se logra despertar al paciente con facilidad, al cesar estímulo
cae en somnolencia (Omnubilación)

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Estupor
• Solo se despierta por estímulos vigorosos y repetidos. Al cesar cae en
sueño profundo

Delirio:
• Desorientación, irritabilidad, excitación, alteración en la percepción
de estímulos sensoriales (trastornos tóxicos o metabólicos)

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Coma
 Estado de a) falta de respuesta a estímulos, b)Ausencia del
fenómeno de despertar y c) ausencia de actividad
 Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador reticular dan
coma
 Alteración severa de las funciones superiores(corteza)o insuficiencia
del SARA del tallo o ambos dan coma
 Al examen: No se le puede despertar, no responde a estímulos. La
estimulación dolorosa no provoca posturas anormales

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Alteraciones Crónicas
Demencia
• Deterioro global de las capacidades intelectuales adquiridas lo
suficientemente graves como para interferir funcionalmente en la vida
personal, social y laboral del sujeto.(daño cortical)

Mutismo acinético
• Inmovilidad, sin expresión oral ni movimientos oculares, sin
compromiso de vías motoras
• Vigil y alerta sin posibilidad de elaborar respuesta
• Daño cortical frontal bilateral, o paramediano de la formación
reticular del mesencefalo y diencefalo posterior
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS
Sindrome de cautiverio
• Consciente y alerta pero, paralizado. Sí hay movimientos
oculares
• Lesión porción ventral de protuberancia

Estado vegetativo persistente

• No respuesta al medio ni indicio de mente funcionante,
periodos de vigilia y sueño. Funciones vegetativas
conservadas. Sobrevive con cuiddadios adecuados.

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

COMA

•Verdadero estado de
inconciencia, alteración del
contenido y la reactividad.
•OJOS CERRADOS
ESTADO DE COMA
Se define como la ausencia de respuesta a cualquier
estímulo o necesidad interna, con perdida del
conocimiento del YO y del medio ambiente, donde se
mantiene la vida en estado vegetativo

Las alteraciones de la conciencia son

resultados de una lesión cerebral difusa de
SAR o ambos Hemisferios Cerebrales
FISIOPATOLOGÍA DEL COMA

Tumores Anomalías intoxicación

Traumatismo Craneal metabólicas
Encefálico Infartos múltiples

COMA
 ESTADOS DE CONCIENCIA
Comas metabólicos
Etiología
• Encefalopatías metabólicas • Encefalopatías hipóxicas PCR
Hipoglucemia Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar Uremia
Insuf. cardíaca congest. Insuf.
Encefalopatía hepática
respiratoria cron. Anemia severa
Hipo/hipernatremia
(hipovol.)
Hipo/hipercalcemia Mixedema
• Tóxicas Metales pesados
• Carenciales Encefalop. de Monóxido de carbono Fármacos
Wernike Alcohol Bacteriemia
• Físicas
ETIOLOGÍAS DEL ESTADO DE COMA

Por Lesiones Traumatismos Craneal Encefálico y

Supratentoriales :

 Hemorragia epidural y subdural

 Hemorragia parenquimatosa
 Infarto cerebral
 Tumores primarios o metastásicos
 Abscesos intraparenquimatosos o subdurales
 Apoplejía pituitaria
ETIOLOGÍAS DEL ESTADO DE COMA

Por Lesiones infratentoriales :

Hemorragia del puente

Infarto del troncoencefálico
Infarto cerebeloso
Hemorragia cerebelosa
Absceso cerebeloso
Hemorragia epidural y subdural cerebelosa
Tumores de la fosa posterior
ETIOLOGÍAS DEL ESTADO DE COMA
POR INFECCIONES, REACCIONES METABÓLICAS:

Meningoencefalitis
Hemorragia Subaracnoidea
Estado epiléptico o coma postcrítico
Anoxia o hipoxia cerebral
Hipoglicemia, Hipertermia, hipotermia
Encefalopatías: hepática, urémica,
hípertensiva, carenciales.
Trastornos iónicos y del equilibrio ácido-
básico (acidosis láctica, cetoacidosis diabética,
uremia).
Trastornos endocrinos (descompensación
diabética)
ETIOLOGÍAS DEL ESTADO DE COMA

POR INTOXICACIONES, FARMACOS, COMAS

INDUCIDOS:

Intoxicaciones por barbitúricos,

organofosforados, benzodiacepinas, opio y
derivados.
Abuso de drogas.
Alcoholismo.
CLASIFICACION

•COMA I: Localiza estímulos.

•COMA II: Decortica o descerebra.
•COMA III: Respuesta vegetativa.
•COMA IV: Paro respiratorio.
EVALUACION
Escala de Glasgow

Respuesta Respuesta Respuesta

Ocular Verbal Motora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
 ESTADOS DE CONCIENCIA

Si EGC: 15 ----------------------Consciente
Si EGC: 13-14 ----------------------Estupor ligero
Si EGC: 11-12 ----------------------Estupor moderado
Si EGC: 9-10 ----------------------Estupor profundo
Si EGC: 7-8 ----------------------Coma superficial
Si EGC: 5-6 ----------------------Coma moderado
Si EGC: 3-4 ----------------------Coma profundo
EVALUACION
Patrón respiratorio

•Respiración normal
•Cheyne Stokes
•Hiperventilación neurógena central
•Respiraciones apnéusticas
EVALUACION
Tamaño y simetría pupilar

Pupilas isocóricas, reactivas

Pupilas intermedias, hiporreactivas
Pupilas mióticas. hipo o arreactivas
Pupilas midriáticas, arreactivas
Anisocoria (III par)
 GCS Motor 6 5 4 3 2 1

Normal

Cheyne Stokes
HV neurógena central
Respiraciones
apneústicas
EXAMEN PUPILAR
MOVIMIENTOS OCULARES
EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral

•Oculocefálicos
•Oculovestibulares
EVALUACION
Otros métodos

Electroencefalograma
Döppler transcraneano
Oximetría cerebral
Polisomnografía
PET o SPECT
EVALUACION
Escala de Glasgow de Recuperación

1- Muerte
2- Secuela grave
3- Secuela moderada
4- Secuela leve
5- Sin secuela
Lesión Diencéfalo Signo clínico de Coma

Pupila Miótica

Video Respiración
de Cheyne Stokes

Postura de Decorticación
Lesión Mesencéfalo Signo clínico de Coma

Pupila Pupila
Midriática Miótica

Reflejo oculocefálico anormal

Postura de Descerebración
Lesiones Protuberancia y Bulbo Raquídeo Signo
clínico de Coma

Pupila
Miótica

Pupila
Midriática Respuesta en cabeza de muñeca

Postura de Decorticación

Postura de Descerebración
Manifestaciones según el signo clínico
Nivel de Lesión Signos Clínicos distintivos

Bibliografía: Fisiopatología de Carol Porth

 diencefalo mesencefalo puente Bulbo
Respiración Cheyne-Stokes Taquipnea Apnéusica Atáxica

Pupilas Medias Poco Midriasisarreactiva Puntiformes -

reactivas
Reflejos + - - -
oculocefálicos
Reflejo corneal + + - -
Respuesta motora Decorticación Descerebración Descerebración Flaccidez
al estimulo
doloroso
 CONCIENCIA

EVALUACIÓN:
1. Circulación.
2. Respiración.
3. Pupilas.
4. Motilidad ocular.
5. Motilidad general.
 CONCIENCIA

EVALUACIÓN:
1. Circulación.
2. Respiración.
3. Pupilas.
4. Motilidad ocular.
5. Motilidad general.
 Tratamiento etiológico del coma
• Meningoencefalitis: antibiótico
• Opiáceos: naloxona
• Benzodiacepinas: flumacenil
• Hipoglucemia: glucosa
Corrección de alteraciones
hormonales
• Corrección de alteraciones
hidroelectrolíticas
• Encefalopatía de Wernicke: tiamina
Encefalopatía hepática: lactulosa para disminuir la
producción de compuestos nitrogenados, dieta pobre en
proteínas, antibióticos (neomicina, metronidazol) para
disminuir la producción de amonio por la flora intestinal
Encefalopatía urémica: en
principio se trata de forma conservadora pero si es grave y
se acompaña de acidosis, hiperpotasemia, sobrecarga de
volumen o pericarditis, se requerirá hemodiálisis de forma
urgente
 Indicaciones de ARM
• Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).
• Hipertensión endocraneana.
• Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos más
pancuronio.
• SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.