CEFALEA

Clasificación, diagnóstico y tratamiento

Dr. Carlos A. Zapata Gómez

Neurólogo Clínico – USMP
Enfermedad Vascular cerebral – UNAM
Correo electrónico: czapata.vascular@Gmail.com
GENERALIDADES

• PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA NEUROLÓGICA.

• Al menos la tercera parte de la población entre 18 y 65 años ha
sufrido de dolor de cabeza en alguna ocasión.
• Generan un importante deterioro en la calidad de vida, con impacto
en gastos médicos, pérdidas de horas laborales o escolares,
compromiso de vida social y familiar.

• CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA (65%)

CLASIFICACIÓN

• CEFALEAS PRIMARIAS:
• Constituyen por sí mismas una enfermedad y no se deben a patologías
estructurales subyacentes.

• CEFALEAS SECUNDARIAS:
• Tienen una causa de base, pueden ser de etiología neurológica o de causa
sistémica, que involucran desde síndromes miofaciales cervicales y lesiones
dentales hasta cuadros infecciosos sistémicos o metabólicos.
CLASIFICACION
ICHD III beta
CLASIFICACION ICHD III beta
EVALUACIÓN
- Tiempo de evolución del dolor (agudo, sub agudo o crónico)
- Localización (hemicránea, holocránea, occipital)
- Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)
- Frecuencia de las crisis
- Duración de cada episodio
- Intensidad (leve, moderada, severa)
- Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia)
- Factores que lo agravan o que lo alivian
- Uso (y abuso) de analgésicos
- Además se debe preguntar por el uso de fármacos que pueden provocar cefalea
(nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de anticoagulantes.
 EVALUACIÓN
- El examen físico debe ser completo.
- Signos vitales.
- Evaluación cráneo facial para que nos permita
sospechar por ejemplo, puntos miofaciales
occipito-cervicales, dolor a la palpación
sinusal o alteración de la articulación
temporomandibular.
- El examen neurológico completo
- Evaluar el estado mental del paciente,
lenguaje, isocoria, paresias, reflejos y signos
meníngeos.
- Un examen físico normal no excluye una
patología secundaria.
 Patrones
Aguda
Crónico no Crónico
Agudo recurrente
progresivo progresivo
(episódica)
• < 5 días • Recurre • > 15 a 30 días • > 15 a 30 días
• Sin ant. • Intervalo libre • Episodios: Fc. • Fc diaria a
cefaleas de sx e intensidad semanal
previas similar • Intensidad
• Sx neuro (-) creciente
• Sx neuro (+)

Cefaleas recurrentes y crónicos no progresivos trastorno de cefalea primario,

aunque otras causas secundarias deben considerarse.

Blume H. Pediatric Headache: A Review. Pediatrics in Review Vol.33 No.12 December 2012.
Puñam J. Cefaleas en la edad pediátrica. Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lua Ediciones 3.0; 2016. p. 113-28.
 CP evaluación exhaustiva,
incluyendo neuroimagen.

Un episodio único suele ser

benigno,generalmente
desencadenado por un trastorno de
cefalea 1° subyacente.

Blume H. Pediatric Headache: A Review. Pediatrics in Review Vol.33 No.12 December 2012.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
1. Comienzo después de los 50 años.

2. Instauración brusca de cefalea intensa.

3. Cefalea de intensidad progresiva en su evolución.

4. Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer, coagulopatías o tratados con anticoagulantes.

5. Datos de enfermedad sistémica.

6. Migraña con aura no típica.

7. Cambio en las características de una cefalea crónica.

8. Cefaleas intensas desencadenadas por esfuerzos, actividad sexual, tos o determinadas posturas.

9. Convulsiones.

10. Cambio de carácter o deterioro cognitivo.

11. Exploración neurológica anormal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• NEUROIMÁGENES
• Ante cualquier sospecha de una causa secundaria.
• Sociedad Americana de Cefaleas:
• No es necesario solicitar en pacientes con cefalea estable que cumplan claramente
criterios de migraña.

• Preferir la RNM si está disponible por sobre el TAC de cerebro, excepto en situaciones de
urgencia.

• El TAC debe solicitarse para descartar hemorragias, accidentes cerebrovasculares o TEC.

• La RNM es actualmente más sensible para diagnosticar tumores, malformaciones

vasculares, lesiones de fosa posterior o alteraciones de flujo LCR.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• PUNCIÓN LUMBAR
• Se debe solicitar ante sospecha de infecciones del SNC como meningitis o
encefalitis o sospecha de HSA.
• Siempre es recomendable solicitar un estudio de neuroimagen previo.

• EXÁMENES DE LABORATORIO
• VHS se utiliza ante la sospecha de arteritis de la temporal; hemograma si hay
sospecha de cefalea por anemia; pruebas tiroideas para descartar hipo o
hipertiroidismo; tamizaje reumatológico ante sospecha de una vasculitis; y test para
VIH si se sospecha de cefalea asociada a patologías oportunistas.
• La insuficiencia renal, hepática o la hipercalcemia por ejemplo, pueden causar
cefalea y pueden ser evaluadas a través de exámenes de laboratorio.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• ELECTROENCEFALOGRAMA
• Actualmente no se considera como rutina ya que no aporta mayor
especificidad en el estudio de las cefaleas.

• Es útil en ciertos casos de migraña de tipo basilar, en auras atípicas o cuando

existen episodios de compromiso de conciencia asociados al dolor.

• Diagnóstico diferencial con algunos tipos de epilepsia en niños con cefalea.

MIGRAÑA

• Frecuente e incapacitante.

• 15 % de las mujeres y 6%
de los hombres.
MIGRAÑA - FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

• HIPÓTESIS VASCULAR
• Teoría Dubois – Raymond que el trastorno fundamental es la
vasoconstricción de las paredes vasculares y la atribuye a una hipertonía
simpática.
• Moellendorf menciona que se debe a una dilatación de las arteriolas por
parálisis transitoria del simpático cervical.
• Jacond piensa que las crisis de cefalea se inician por hipertonía simpática con
vasoconstricción, seguidas de vasodilatación por agotamiento.
• Se plantea la migraña (angina cerebri) estableciendo 3 fases vasculares en la
crisis:
• Espasmo vascular.
• Dilatación vascular subsecuente a la liberación de sustancias vasodilatadoras durante la
isquemia.
• Formación de un exudado o trasudado en la píamadre.
FISIOPATOLOGÍA

• HIPÓTESIS PLAQUETARIA
• Anormalidades en las plaquetas (agregación, degranulación y reactividad
ante diversos factores)
• Alteraciones en la concentración de serotonina
• Durante la crisis de migraña y después de la misma
• Migraña sería un trastorno hemático debido a una alteración primaria del
comportamiento de las plaquetas.

• NEUROTRANSMISORES
• Probable disminución en los niveles de ADRENALINA: cefalea post-relajación
o post-estrés.
• Serotonina: Disminución de la serotonina plaquetaria y aumento de sus
metabolitos en la orina (ácido 5- hidroxiinidolacético y ácido
metoximandélico) durante la cefalea intensa.
FISIOPATOLOGÍA

• TEORÍA DEL OXÍGENO

• Un episodio de hipoxia sería el hecho central de la fisiopatología de un
ataque de migraña.

• ASPECTOS GENÉTICOS
• Mutaciones genéticas en canales iónicos, que podrían explicar una
susceptibilidad al desarrollo de crisis de migraña (mecanismo de depresión
cortical propagada), como por ejemplo los casos de migraña hemipléjica
familiar con o sin aura.
MIGRAÑA - FISIOPATOLOGÍA

DABA MÁS PREGUNTAS QUE RESPUESTAS

MIGRAÑA - PRECIPITANTES

• Cambios hormonales (menstruación, embarazo, ovulación)

• Estrés
• Sueño excesivo o insuficiente
• Fármacos (vasodilatadores, ACO)
• Fumar
• Exposición a luces brillantes
• Olores fuertes (perfumes)
• TECs
• Cambios climáticos
• Estímulos fríos (helados)
• Ayuno
• Vino rojo
• Cafeína
• Edulcorantes artificiales
• Glutamato monosódico
• Frutas cítricas
• Alimentos con tiramina (queso, nueces, hígado)
• Alimentos con nitritos (embutidos)
MIGRAÑA - CLÍNICA
MIGRAÑA - AURA
MIGRAÑA SIN AURA
• Criterios diagnósticos:
• A. Al menos 5 crisis que cumplen los criterios B-D.

• B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito)

• C. La cefalea presenta al menos 2 de las siguientes 4 características:

• Localización unilateral.

• Carácter pulsátil.

• Dolor de intensidad moderada o severa.

• Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual (p. ej., andar o subir escaleras).

• D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:

• Náuseas y/o vómitos.

• Fotofobia y fonofobia.

• E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III

MIGRAÑA CON AURA
Criterios diagnósticos:

• A. Al menos 2 crisis que cumplen los criterios B y C.

• B. Uno o más de los síntomas de aura siguientes totalmente reversibles:

• 1. Visuales. 2. Sensitivos.

• 3. De habla o del lenguaje. 4. Motores.

• 5. Troncoencefálicos. 6. Retinianos.

• C. Al menos 2 de las siguientes 4 características:

• 1. Progresión gradual, período ≥ 5 min y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente.

• 2. Duración de entre 5 y 60 minutos.

• 3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.

• 4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 min, de cefalea.

• D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha descartado un accidente isquémico transitorio.

• 3 síntomas durante el aura: 3 x 60 minutos. Los síntomas motores podrían prolongarse hasta las 72 horas.

• La afasia siempre se considera un síntoma unilateral; en lo que respecta a la disartria, depende de cada caso.
Estado migrañoso
Migraña con aura del troncoencéfalo
Criterios diagnósticos
• A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B-D.
• B. El aura comprende síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje, todos ellos completamente
reversibles, pero no incluye síntomas motores ni retinianos.
• C. Al menos dos de los siguientes síntomas troncoencefálicos:
• 1. Disartria. 2. Vértigo.
• 3. Acúfenos. 4. Hipoacusia.
• 5. Diplopía. 6. Ataxia.
• 7. Disminución del nivel de conciencia.

• D. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

• 1. Progresión gradual
• 2. Duración de entre 5 y 60 minutos.
• 3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
• 4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea.

• E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha descartado TIA.

Migraña hemipléjica
Criterios diagnósticos
• A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C.

• B. Aura que presente las siguientes dos características:

• 1. Debilidad motora completamente reversible.
• 2. Sintomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje completamente reversibles.

• C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

• 1. Progresion gradual
• 2. Duración 5 a 60 minutos, y los síntomas motores duran menos de 72 horas2.
• 3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
• 4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea.

• D. Sin mejor explicación por otro diagnostico de la ICHD-III, y se han descartado un ictus y TIA.

• En el algunos pacientes la debilidad motora puede prolongarse durante semanas.

Migraña hemipléjica familiar (MHF)
• Migraña con aura que incluye debilidad motora, y por lo
menos un pariente de primer o segundo grado padece aura
migrañosa con debilidad motora.
• Criterios diagnósticos
• A. Cumple los criterios de la 1.2.3 Migraña hemipléjica.
• B. Al menos un pariente de primer o segundo grado ha
padecido episodios que cumplen los criterios para la 1.2.3
Migraña hemipléjica.
Migraña hemipléjica familiar (MHF)
• MHF1: gen CACNA1A.
• MHF2: gen ATP1A2.
• MHF3: gen SCN 1ª
• Otros tipos de migraña hemipléjica familiar: No existen mutaciones
en los genes CACNA1A, ATP1A2 ni SCN1A.
MIGRAÑA CRÓNICA
Criterios diagnósticos
• A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un período de 15 o más días al mes
durante más de 3 meses que cumple los criterios B y C.
• B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos 5 crisis que cumplen los criterios
B-D para la 1.1 Migraña sin aura y/o los criterios B y C de la 1.2 Migraña con aura.
• C. Durante un período de 8 o más días al mes por espacio de más de 3 meses cumple
cualquiera de los siguientes:
• 1. Criterios C y D para la 1.1 Migraña sin aura.

• 2. Criterios B y C para la 1.2 Migraña con aura.

• 3. En el momento de la aparición el paciente cree que es migraña, y se alivia con un triptán o

derivados ergóticos.

• D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

CEFALEA
TENSIONAL

• MÁS FRECUENTE
CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA INFRECUENTE
Criterios diagnósticos
• A. Al menos 10 episodios de cefalea que aparezcan de media menos de un día al mes
(menos de 12 días al año) y que cumplen los criterios B-D.
• B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.
• C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
• 1. Localización bilateral.
• 2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).
• 3. Intensidad leve o moderada.
• 4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras.
• D. Ambas características siguientes:
• 1. Sin náuseas ni vómitos.
• 2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
• E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
• Hipersensibilidad pericraneal a la palpación manual.
CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE
Criterios diagnósticos
• A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurran de media 1-14 días al mes
durante más de 3 meses (≥ 12 y < 180 días al año) y que cumplen los criterios B-
D.
• B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.
• C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
• 1. Localización bilateral.
• 2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).
• 3. Intensidad leve o moderada.
• 4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras.
• D. Ambas de las siguientes:
• 1. Sin náuseas ni vómitos.
• 2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
• E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA
Criterios diagnósticos
• A. Cefalea que se presenta de media 15 días al mes durante mas de 3 meses
(180 días por ano) y cumplen los criterios B-D.
• B. Duración de minutos a días, o sin remisión.
• C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
• 1. Localización bilateral.
• 2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).
• 3. De intensidad leve o moderada.
• 4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras.
• D. Ambas de las siguientes:
• 1. Solamente una de fotofobia, fonofobia o nauseas leves.
• 2. Ni nauseas moderadas o intensas ni vómitos.
• E. Sin mejor explicación por otro diagnostico de la ICHD-III.
CEFALEA EN RACIMO
• Dolor severo.
• Más frecuente en varones.
• Unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquier
combinación de estos lugares.
• De 15-180 minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde un
ataque cada dos días hasta ocho ataques al día.
• Asociado a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión nasal,
rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema palpebral, y/o a
inquietud o agitación.
• EPISÓDICA: de 7 días a un año, separados por fases libres de dolor que
duran como mínimo un mes.
• CRÓNICA: >1 año sin períodos de remisión o con períodos de remisión que
duran <1 mes.
 HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA

• Ataques de dolor severo, estrictamente unilateral en región orbitaria,

supraorbitaria, temporal, o en cualquier combinación de estos lugares.
• Duración de 2-30 minutos, que se presentan entre varias y muchas veces
día.
• Los ataques se asocian a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo,
congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis y/o
edema, palpebral.
• Remiten completamente con indometacina.
• Dosis inicial: mínimo 150 mg diarios, y aumentarse en caso necesario
hasta los 225 mg diarios.
Cefalea neuralgiforme
unilateral de breve duración
• A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D.
• B. Ataques de dolor unilateral, moderado o severo en región orbitaria, supraorbitaria, temporal y/u otra
distribución trigeminal, y de una duración comprendida entre 1 y 600 segundos en forma de una punzadas
únicas, una serie de punzadas, o en un patrón de diente de sierra.

• C. Al menos uno: síntomas o signos autonómicos craneales, homolaterales al dolor:

• 1. Inyección conjuntival y lagrimeo.
• 2. Congestión nasal o rinorrea.
• 3. Edema palpebral.
• 4. Sudoración frontal y facial.
• 5. Rubefacción frontal y facial.
• 6. Sensación de taponamiento en los oídos.
• 7. Miosis y/o ptosis.
• D. Los ataques se presentan al menos una vez al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está
activo.
• E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

• SUNCT con inyección conjuntival y lagrimeo.

• SUNA: breve duración con síntomas autonómicos.
CEFALEA EN TRUENO
(thundeclap headache)
“el peor dolor de cabeza de su vida”
CEFALEAS SECUNDARIAS
 CEFALEA SECUNDARIA

Hospital General Alicante. Protocolo de Cefaleas.2009

CEFALEAS SECUNDARIAS
• A. Cualquier cefalea + criterio C.
• B. Se ha diagnosticado otro trastorno científicamente documentado como
causante de cefalea.
• C. Evidencia de causalidad demostrada por al menos 2:
• 1. La cefalea se ha desarrollado en estrecha relación temporal con el inicio del
presunto trastorno causal.
• 2. Uno o ambos de los siguientes:
• a) La cefalea ha empeorado de manera significativa simultáneamente con el
agravamiento del presunto trastorno causal.
• b) La cefalea ha mejorado de manera significativa simultáneamente con la mejoría
del presunto trastorno causal.
• 3. La cefalea presenta las características típicas para el trastorno causal.
• 4. Existen otras pruebas que demuestran la causalidad.
• D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
CEFALEAS SECUNDARIAS
Cefalea atribuida a hemorragia
subaracnoidea no traumática
• Causa más frecuente.
• Indice de mortalidad: 40-50%, y el 10- 20% fallece antes de llegar
al hospital.
• Secuelar: 50% de los que sobreviven.
• TAC s/c: sensibilidad del 98% en las primeras 12 horas (93% a las
24 horas y a un 50% después de 5 días).
• Punción lumbar: xantocromía se manifiesta en un 100% entre
las primeras 12 horas y las siguientes dos semanas desde el
inicio de los síntomas y se analiza por espectrofotometría.
• Urgencia neuroquirúrgica.
• Aneurisma roto (80%)
Tratamiento
 • TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
DE LAS CRISIS

Actitud Diagnostica y Terapéutica en la Cefalea. Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN. Ediciones Ergon, S.A. 2006. España.
TRATAMIENTO ANTIMIGRAÑOSO AGUDO

FARMACOS DOSIS
Aspirina ó Ibuprofeno con o Aspirina 900mg, Ibuprofeno
sin Paracetamol vía oral 600 a 800mg, Paracetamol
1,500mg.
Metoclopramida o Metoclopramida 10mg,
Domperidona vía oral Domperidona 20mg
Aspirina mas Metoclopramida Aspirina 900mg,
vía oral Metoclopramida 900mg
Paracetamol mas Paracetamol 500mg,
Metoclopramida vía oral Metoclopramida 5mg
Domperidona y Diclofenaco Domperidona 30mg,
Supositorio Diclofenaco 50 o 100mg

The British Association for the Study of Headache (BASH) http://www.bash.org.uk/

 Indicaciones y situaciones en que es recomendable iniciar
tratamiento preventivo en los pacientes con migraña.

Actitud Diagnostica y Terapéutica en la Cefalea. Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN. Ediciones Ergon, S.A. 2006. España.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA

FARMACO PRESENTACIÓN
Beta bloqueadores
Amitriptilina Tabletas 10mg, 25mg y
50mg
Topiramato Tableta 25mg, 50mg,
100mg y 200mg
Valproato de Sodio Tabletas de 200mg y
500mg
Pizotifeno Tableta 500ug y de
1.5mg

The British Association for the Study of Headache (BASH) http://www.bash.org.uk/

 • TRATAMIENTO
PREVENTIVO DE LA
MIGRAÑA

Actitud Diagnostica y Terapéutica en la Cefalea. Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN. Ediciones Ergon, S.A. 2006. España.
 Dosis de los fármacos utilizados en el
tratamiento preventivo de la migraña.

Modificado de J.Pascual, JJ.Aguirre, J.García, M.Seijo: Migraña y cefalea de tensión. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas.
Sociedad Española de Neurología, 2006.
 Fármacos para el tratamiento sintomático y preventivo de
la migraña durante el embarazo. Riesgo de uso FDA.

• Riesgo de Uso FDA

Loder EW, Massiou H. Special problems in the headaches and their management: Headaches during pregnancy and lactation. The
Headaches 3era edition. Lippicott Williams & Wilkins. Philadelphia 2006; 1091-1097.
Tratamientos farmacológicos de la cefalea en racimos

Rozen TD. New treatments in cluster headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2002; 2: 114-21.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD011616
GRACIAS