CLÍNICA QUIRÚRGICA

ANATOMIA
• LIMITES
• ZONA/DEPRESION DE MORENHEIN
• MANUBRIO-CUERPO-APENDICE XIFOIDE
• ANGULO DE LOUIS
• ANGULO DE CHARPY
MEDIASTINO

• SE DIVIDE POR UN LINEA IMAGINARIA QUE PASA POR EL ANGULO LOUIS HASTA LA CUARTA VERTEBRA
DORSAL EN: SUPERIOR (TRÁQUEA, ESÓFAGO, TIMO Y CAYADO AÓRTICO) Y EL INFERIOR.
MEDIASTINO INFERIOR

• ANTERIOR O PRE VASCULAR: TIMO , TEJIDO ADIPOSO Y LINFATICO

• MEDIO O VISCERAL: PERICARDIO, CORAZÓN, AORTA, BIFURCACIÓN TRAQUEAL, BRONQUIOS PRINCIPALES,
GANGLIOS LINFÁTICOS.
• MEDIASTINO POSTERIOR: ESÓFAGO, AORTA DESCENDENTE, NERVIOS SIMPÁTICOS Y PERIFÉRICOS.
VARIACION DEL ÁNGULO CHARPY

• BREVILINEO (AUMENTADO)
• LONGILINEO ( AGUDO DISMINUIDO)
• NORMOLINEO (NORMAL 70°)
INSPECCIÓN
• ASIMETRIAS
• DEFORMIDADES DE LA ESTRUCTURA TORÁCICA
• DEFORMIDADES DE LAS CAJA TORÁCICA
• TIRÁJES
• CAMBIOS EN LA PIEL Y DEDOS
• MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.
• CIRCULACION COLATERALES.
CIRCULACIÓN COLATERAL
 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
• FRECUENCIA: EUPNEA, TAQUIPNEA Y BRADIPNEA
• PATRONES:
CHEYNE STOKE: DIENCEFALO, AFECCIONES VASCULARES (ACV, ICC,ETC) TAMBIEN
APNEA DEL SUEÑO SE LA COMPARA. SOLO QUE TIENE OTRO ORIGEN, PERO
SIMILAR A ESTO. INSUFICIENCIA CARDIACA.
KUSSMAUL: ACIDOSIS, CUADRO HIPEROSMOLAR, ACIDOSIS LÁCTICA, CETOACIDOSIS.
• BIOT: TIENE UN RITMO Y FRECUENCIA IRREGULARES Y NORMALMENTE ESTA CAUSADA POR
LESIONES BULBARES. LA COMBINACIÓN DE RESPIRACIÓN ATÁXICA Y PARÁLISIS BILATERAL DEL VI
PAR CRANEAL, ES UN SIGNO DE AVISO DE COMPRESIÓN INMINENTE DEL TRONCO CEREBRAL,
CAUSADA POR LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN EXPANSIVA EN LA FOSA POSTERIOR. ALTERACIÓN
MAS EXTREMA LA RESPIRACIÓN SE VUELVE ATÁXICA.
PALPACIÓN
• TEMPERATURA
• EXPANSIÓN
• CREPITACIÓN
• VIBRACIÓN VOCALES
 VIBRACIONES
VOCALES
DISMINUCION: PATOLOGÍA LARÍNGEA,
NEUMOTORAX, DERRAME PLEURAL,
ATELECTASIA.

AUMENTO: CONDENSACIÓN, CAVITACIÓN.

 PERCUSIÓN
EVALUAR LA SONORIDAD DE LA CAJA
TORÁCICA: TIMPÁNICO O MATE.

TIMPÁNICO: NEUMOTÓRAX

MATE: DERRAME, CORAZÓN, HÍGADO.

 AUSCULTACIÓN
POR LA TRANSMISIÓN RUIDOS ADVENTICIOS O
NORMALES DE LA VOZ AGREGADOS
TRAQUEAL EGOFONÍA CONTINUOS: ESTRIDOR, SIBILANCIAS Y
RONCUS.
MORMULLO VESICULAR PECTORILOQUIA
DISCONTINUOS: SUBCREPITANTES,
BRONCOFONÍA
CREPITANTES Y FROTE PLEURAL.
 SÍNTOMAS
• TOS: PRODUCTIVA O NO.
• ESTRIDOR

• VÓMICA

• DISNEA

• DOLOR TORÁCICO

• HEMOPTISIS
ETIOLOGIA

•IATROGENICO
TRAUMÁTICOS
•ABIERTOS •CERRADOS
 BARO TRAUMA

• INTUBACIÓN DIFÍCIL
• AUMENTO DE A PRESIÓN MAYOR A 32 CM H2O
TIPOS
• ESPONTANEO
• TRAUMÁTICOS
• IATROGÉNICOS
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO:

• PRIMARIO
• SECUNDARIO
NEP O JUVENIL:

• SIN SUBSTRATO LESIONAL PULMONAR.

• ≤ 40 AÑOS.

• BULLAS O BLEBS APICALES.

NES

• ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE.

• ≥ 40 AÑOS
• EPOC, ASMA, FIBROSIS PULMONAR, CATAMENIAL
 CLINICA
• ASINTOMÁTICO: 5% – 10%.

• SINTOMÁTICOS:
DOLOR TORÁCICO.
DISNEA.
TOS SECA, HEMOPTISIS, SINCOPE
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• ↓ EXPANSIÓN RESPIRATORIA.

• ↓ VIBRACIONES VOCALES.

• TIMPANISMO.

• ABOLICION DEL MURMULLO VESICULAR

IMÁGENES
GRADOS DEL NEUMOTORAX
LABORATORIO
HMG
GLICEMIA
UREA
CREATININA
ELECTROLITOS
PROTEINA PLASMATICA, ALBUMINA.
LDH
GASOMETRIA: PO2,PCO2, PH, BICARBONATO, EB
IMAGENES
• RADIOGRAFÍA DE TORAX PA Y LATERAL
• ECOGRAFÍA PLEURAL
• TOMOGRAFIA SIMPLE
• TOMOGRAFIA CON CONTRASTE
• FIBROBRONCOSCOPIA
• RMN
TRATAMIENTO
• OBSERVACIÓN, SEGUIMIENTO
• TORACOSTOMÍA O TDP
• PLEURODÉSIS QUÍMICA
• TORACOSCOPÍA
• TORACOTOMÍA.
TRIFLOW/RESPIRON/ INDICADOR DE
VOLUMEN
TORACOSCOPIA
 INDICACIONES
• DERRAME: PARANEUMONICO
• NEUMOTORAX: NO TODOS LOS NT, DEPENDE DEL GRADO O LA LESIÓN PARENQUIMATOSA
PERSISTENTE.
• HEMOTORAX
TRIFLOW/RESPIRON/ INDICADOR DE
VOLUMEN
PLEURODÉSIS

• FISICA: SE UTILIZAN GASAS MEDIO FROTE ABRASIÓN

• QUIMICA: TALCO
INDICACION DE LA PLEURODESIS
• DERRAME PLEURAL MALIGNO
• NEUMOTORAX ESPONTANEO
• QUILOTORAX
• POR CIRROSIS HEPATICA
• SINDROME NEFROTICO
• EMPIEMA
GERMENES
• STREPTOCOCCUS • AMOXICILINA + CLAVULANICO
• STAPHYLOCOCCUSAUREUS • AMOXICILINA + SULBACTAM
• CEFALOSPORINA DE 3RA GENERACIÓN +
CLINDAMICINA/METRONIDAZOL

• VANCOMICINA/LINEZOLID + • ESTO SI ES DE LA COMUNIDAD

CEFALOSPORINA 3RA/CARBAPENEM +
METRONIDAZOL
• ESTO SI ES CON GÉRMENES INTRA
HOSPITALARIOS.
DERRAME PLEURAL
LIQUIDO PLEURAL
FISIOPATOLOGÍA
• PRESIÓN INTRA PLEURAL: -4 O -8 CM H2O
• FORMACIÓN Y ABSORCIÓN:
10 A 15 ML (0,1-0,2 ML/KG), ULTRAFILTRADO DEL PLASMA,
CELULARIDAD: 1000-5000
GLUCOSA IGUAL A LA PLASMÁTICA
LDH: MENOR 50%
ALBÚMINA: 50-70%
ABSORCIÓN DEL LIQUIDO PLEURAL
AUMENTA DISMINUYE
• EJERCICIOS • REPOSO
• HIPERPNEA • NEUMOTORAX
• PAQUIPLEURITIS
• ANESTESIA GENERAL
DERRAME PLEURAL
• PRESIÓN HIDROSTATICA
• PRESIÓN ONCOTICA
• PRESIÓN NEGATIVA INTRAPLEURAL
• OBSTRUCCION LINFATICA.
• PERMEABILIDAD CAPILAR.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
LABORATORIO IMAGEN
• COMPLETO • RX TORAX
• INCLUIR PCR, GASOMETRIA, LDH, PROTEINAS Y • ECOGRAFIA
ALBUMINAS.
• TAC
TORACOCENTESIS
INDICACION
• DERRAME PLEURAL
• SOSPECHA DE INFECCIÓN
• DISNEA
• EVALUAR CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO
• SOSPECHA DE HEMORRAGIA
• NEOPLASIA
TECNICA
• SENTADA, BRAZOS ABDUCIDOS, INCLINADO HACIA ADELANTE
EL TORAX
• MEJOR ZONA DE PUNCIÓN EN EL NO MAS ABAJO DEL 7° EIC
POSTERIOR POR DEBAJO DEL VÉRTICE ESCAPULAR. SIEMPRE
BORDE SUPERIOR DE LA COSTILLA INFERIOR.
• SE PUEDE TAMBIÉN REALIZAR EN LA LÍNEA AXILAR
POSTERIOR. SIEMPRE ÁREAS MAS DECLIVES.
• PUNZOCATH 18 – 14, GUANTES ESTERILES, LLAVE TRES VÍAS,
JERINGA DE 60CC, COLECTOR DE ORINA O ALGÚN FRASCO
ESTERIL PARA CONECTAR POR LA LLAVE, PARA CAMPO
ESTERIL, LEUKOMED T PLUS O GASA Y LEUKOPLAST.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
CULTIVO CITOLOGIA
• GRAM • LEUCOCITOS
• CULTIVO/ANTIBIOGRAMA • MONOCITOS
• BAAR Y HONGOS • PMN
• EOSINOFILOS
• ERITROCITOS
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
CITOQUIMICO
• PROTEINA TOTAL

• LDH
• GLUCOSA

• PH
• AMILASA
• COMPLEMENTO Y ANTICUERPOS

• ADA (ADENOSINA DESAMINASA)

• QUILOMICRONES, TRIGLICERIDOS
CRITERIOS DE LIGHT
RELACIÓN ENTRE PROTEINA PLEURAL/ SUERO

RELACIÓN ENTRE LDH PLEURAL / SUERO

AUMENTO O DISMINUCIÓN DE LDH

CARACTERISTICAS
TRASUDADO EXUDADO
RELACIÓN PP/PSく 0,5 RELACIÓN PP/PS ≫ 0,5
RELACIÓN LDHP/LDHS く 0,6 RELACIÓN LDHP/LDHS≫ 0,6
LDHP く ⅔ SUERO LDHP ≫ ⅔ SUERO
CONCEPTO GENERAL
MALIGNIDAD DERRAME PARANEUMONICO
• EXUDADO CON LINFOCITOS Y ADA MENOR QUE 50 • NEUTROFILIA
• HEMATIES • ADA ELEVADO.
 TBC
• ADA AUMENTADO
• LINFOCITOS MAYOR 75%
• BAAR POSITIVO
• BIOPSIA DE GRANULOMA
GERMENES
• STREPTOCOCCUS • AMOXICILINA + CLAVULANICO
• STAPHYLOCOCCUSAUREUS • AMOXICILINA + SULBACTAM
• CEFALOSPORINA DE 3RA GENERACIÓN +
CLINDAMICINA/METRONIDAZOL

• VANCOMICINA/LINEZOLID + • ESTO SI ES DE LA COMUNIDAD

CEFALOSPORINA 3RA/CARBAPENEM +
METRONIDAZOL
• ESTO SI ES CON GÉRMENES INTRA
HOSPITALARIOS.
 TIPOS
• ABIERTOS:

• CERRADOS:
TORAX INESTABLE
VOLET
TORACOTOMIA
INDICACIONES
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• DETERIORO HEMODINÁMICO AGUDO Y PARO CARDÍACO EN EL TRAUMA PENETRANTE TORÁCICO
(TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN).
• LESIÓN VASCULAR EN LA DESEMBOCADURA TORÁCICA.
• HEMOTÓRAX MASIVO.
• ESCAPE DE AIRE MASIVO POR EL TUBO TORÁCICO.
• NEUMOTORAX SIN RESPUESTA AL MANEJO CON TDP
• NEUMOTORAX PERSISTENTE.
• EVIDENCIA DE LESIÓN TRAQUEO-BRONQUIAL.
• EVIDENCIA DE LESIÓN ESOFÁGICA.

• PÉRDIDA DE LA SUSTANCIA DE LA PARED TORÁCICA.

TORACOTOMIA ANTERIO IZQUIERDA

• BIOPSIAS
• AFECCIONESDEL LOBULO SUPERIOR Y MEDIO
TORACOTOMIA ANTERIOR BILATERAL
• TRANSESTERNAL O CLAMSHELL
• PERICARDITIS CONSTRICTIVE
• BITRASPLANTE SECUENCIAL SIMULTANEO
• METASTASIS PULMONARES BILATERALES
• ACCESO EN 3° Y 5° EIC
TORACOTOMIA POSTEROLATERAL

• TORACOTOMIA UNIVERSA
• RESECCION PLEUROPULMONARES
• LOBECTOMIA, SEGMENTECTOMIA, NEUMONECTOMIA
• ESOFAGO Y CARDIOVASCULAR
TAVA ( TORACOTOMÍA AXILAR AMPLIADA)

• CADENA SIMPÁTICA TORÁCICA SUPERIOR (T1 A T4)

ESTERNOTOMIA

• MEDIASTINO ANTERIOR
• TUMORES DEL TIMO, BULLAS
• CIRUGIA CARDIACAS Y GRANDES VASOS
• EXTENSION SUPERIOR AL CUELLO (INCISION DE HENRY), EXTENSION AL ABDOMEN
(TORACOFRENOLAPAROTOMIA) Y ABORDAJE LATERAL EN EL INFRACLAVICULAR.
TORACOTOMIA RESUCITADORA

• ANTE LATERAL O ANTERIOR SUBMAMARIA

• LESIONES CARDIACAS PENETRANTES