HEMATURIA, CANCER VESICAL Y

TRACTO URINARIO SUPERIOR

DR. CARLOS RODRIGUEZ MUÑOZ

URÓLOGO – PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

SERVICIO UROLOGÍA – HOSPITAL BASE CURICÓ

 INTRODUCCIÓN

• PRESENCIA DE ERITROCITOS EN LA ORINA

• CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO / ORIGEN

• TIPO
• MACROHEMATURIA: ORINA CON SANGRE VISIBLE (>100GR/campo)
• MICROHEMATURIA: NO VISIBLE (3-5 A 100GR/campo)

• ORIGEN
• NEFROLÓGICA / GLOMERULAR
• UROLÓGICA
• PSEUDOHEMATURIA

• PATOLOGÍA MALIGNA
• MACRO: 18 - 23% (IDEOPATICO 8%)
• MICRO: 1 - 5% (IDEOPÁTICO 59%)
 HEMATURIA NEFROLÓGICA /
GLOMERULAR

• DAÑO EN EL GLOMERULO
• SD. NEFRÍTICO
• SD. NEFRÓTICO IMPURO
• OTROS
• SEDIMENTO DE ORINA
• > 5% DISMORFIA / ACANTOCITOS
• CILINDROS
• PROTEINURIA
 HEMATURIA UROLÓGICA

• TUMORES VÍA URINARIA

• URETRA
• VEJIGA
• URETER
• PELVIS RENAL
• ITU
• UROLITIASIS
• PATOLOGÍA PROSTÁTICA BENIGNA Y MALIGNA
• TRAUMA
• CISTITIS NO INFECCIOSA
 PSEUDOHEMATURIA

• MEDICAMENTOS (ORINA
ROJA)
• MENSTRUACIÓN • NITROFURANTOINA
• SULFAMETOXAZOL
• IBUPROFENO
• HEMOLISIS AGUDA
• FENITOINA
• METILDOPA – LEVODOPA
• RABDOMIOLISIS
• RIFAMPICINA
• CLOROQUINA
• BALANOPOSTITIS

• ALIMENTOS
• BETARRAGA
 ENFRENTAMIENTO CLÍNICO

• ANAMNESIS
• EDAD: > 50ª: MALIGNO < 50ª BENIGNO
• TBQ, ESPOSICION A QUÍMICOS

• EN RELACIÓN A MICCIÓN
• INICIO: URETRA ANTERIOR O MEATO
• TERMINAL: CUELLO VESICAL O URETRA PROSTÁTICA
• COMPLETA: VEJIGA, URETER, RENAL

• SINTOMAS ASOCIADOS
• IRRITATIVOS » ITU
• COLICO RENAL » UROLITIASIS
• PROSTÁTICOS

• AUSENCIA DE OTROS SINTOMAS » HEMATURIA SILENTE » NEOPLASIA

 ENFRENTAMIENTO
CLÍNICO

• EXAMEN FÍSICO COMPLETO

• PUÑO PERCUSIÓN

• ABDOMEN

• GENITALES

• TACTO RECTAL

• EXÁMENES GENERALES

• ORINA COMPLETA

• UROCULTIVO
• HEMOGRAMA

• COAGULACIÓN

• CREATININA

• PARAMETROS INFLAMATORIOS
• APE
 ENFRENTAMIENTO CLÍNICO

• ESTUDIO DIRIGIDO MACROHEMATURIA

(MALIGNIDAD)

• IMÁGENES
• UROTAC
• TUMORES VIA URINARIA SUPERIOR S: 96% - E: 99%
• ECOGRAFÍA VESICAL Y RENAL
• ALTA DISPONIBILIDAD - ESTUDIO INICIAL

• CISTOSCOPÍA
 ENFRENTAMIENTO CLÍNICO

• MICROHEMATURIA
 CANCER VESICAL

• EPIDEMIOLOGÍA
• TIPOS HISTOLÓGICOS
• FACTORES DE RIESGO
• PRESENTACIÓN CLÍNICA
• ESTUDIO Y ETAPIFICACIÓN
• TRATAMIENTO
• PRONÓSTICO
 EPIDEMIOLOGÍA

• 9ª MÁS FRECUENTE MUNDO

• 2ª MÁS FRECUENTE UROLOGÍA

• CHILE
• INCIDENCIA LUGAR: 15°H – 20°M
• PEAK ANTOFAGASTA

• HOMBRE – MUJER » 3:1

• MAYOR INCIDENCIA 60-70 AÑOS

• METASTÁSICOS: 15%
 TIPOS HISTOLÓGICOS

• PRIMARIOS

• CARCINOMA UROTELIAL (CU): 90%

• 75% BAJO GRADO – Ta o T1

• NO UROTELIAL
• CARCINOMA CÉLULAS ESCAMOSAS (CCS): 5%
• ADENOCARCINOMA: 1%
• OTROS: CELULAS PEQUEÑAS, LINFOMAS

• SECUNDARIOS
• METÁSTASIS: MELANOMA – COLON – PRÓSTATA – PULMÓN –
MAMA
 FACTORES DE RIESGO

• TABAQUISMO (CU): RR 2 – 6
• SUSPENDER DISMINUYE > 1 AÑO

• EXPOSICIÓN QUÍMICOS
• ARSÉNICO: SEGUNDA REGIÓN – ANTOFAGASTA
• AMINAS AROMÁTICAS: IMPRENTAS – TINTURAS – CAUCHO -
PETROLEO

• RADIACIÓN EXTERNA

• MEDICAMENTOS: CICLOFOSFAMIDA – IFOSFAMIDA -

FENACETINA

• CISTITIS CRÓNICA (CCS)

• ITU REPETICIÓN/CRÓNICA
• SONDA PERMANENTE
• ESQUISTOSOMIASIS
• CISTOLITIASIS
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

• HEMATURIA SILENTE (85%)

• MACRO MAYOR RIESGO

• SINTOMAS IRRITATIVOS: POLAQUIURIA, URGENCIA,

DISURIA

• ENFERMEDAD AVANZADA
• DOLOR OSEO
• DOLOR ABDOMINAL – MASA PALPABLE
• BAJA DE PESO

• TUMOR VIA URINARIA ALTA SINCRÓNICO: < 2,5%

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 ESTUDIO Y ETAPIFICACIÓN

• EXS ORINA: DESCARTAR ITU

• IMÁGENES
• ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL
• UROTAC RM (SI TAC NO POSIBLE)

• CISTOSCOPÍA
• LUZ AZUL – LUZ BLANCA

• CITOLOGÍA URINARIA*

• ETAPIFICACIÓN
• TAC TORAX (ADEMAS DE UROTAC)
• CINTIGRAMA OSEO (SI DOLOR OSEO, FA ↑)
 RTU-V
(CONFIRMACIÓN TRATAMIENTO
IMAGEN DIAGNÓSTICA, ETAPIFICACIÓN
DEFINITIVO
HISTOLOGÍA Y
TRATAMIENTO)
 TRATAMIENTO

• CARCINOMA UROTELIAL T1 (NO MUSCULO INVASOR: 70%)

• RTU-VESICAL → NUEVA RTU-V
• ↓ RECURRENCIA 3ª: 30%
• NEOPLASIA RESIDUAL (63% ALTO GRADO)
• SUBETAPIFICACIÓN 10 - 15%

• TRATAMIENTO SEGÚN RIESGO

R: <30% / P: < 1% R: 50-60% / P: < 5% R: 70-80% / P: 10-30%

 TRATAMIENTO

• CARCINOMA UROTELIAL T1 (NO

MUSCULO INVASOR)
• TERAPIA INTRAVESICAL
• QMT (MITOMICINA) ↓ RECIDIVA, NO
PROGRESIÓN: BAJO RIESGO

• BCG: (Bacillus Calmette-Guerin)

• TIPO DE INMUNOTERAPIA: IL 1, 6 Y 8
RECLUTAMIENTO LINFOCITARIO
• BIEN TOLERADO, EFECTOS ADVERSOS
LEVES
• BAJO: INDUCCIÓN/OBSERVACIÓN

• INTERMEDIO: INDUCCIÓN/MANTENCIÓN
1ª
• ALTO: INDUCCIÓN/MANTENCIÓN 2-3ª O
CX RADICAL
 TRATAMIENTO

• CARCINOMA UROTELIAL T2 (MUSCULO INVASOR: 30%) Y

SUPERIOR (M0)

• QMT NEOADYUVANTE (CISPLATINO)

• MEJORA SOBREVIDA 5ª: 8%

• CIRUGÍA RADICAL
• CISTECTOMÍA
• DERIVACIÓN URINARIA

• TRATAMIENTO TRIMODAL
• RTU-V + QMT + RT

• M1
• QMT
• TERAPIA SISTEMICA
 PRONÓSTICO

• T1
• RECIDIVA 50-80% EN 2 AÑOS (CON BCG 20%)
• PROGRESIÓN A T2: 10-20%
• SOBREVIDA 5ª: 90 – 75%

• T2 Y SUPERIOR
• AGRESIVOS
• METASTASIS OCULTAS 50%
• SOBREVIDA 5ª: 55 – 5%
GES

• CANCER VESICAL >15ª

• SOLO SE PUEDE ACTIVAR
CON BIOPSIA
 C ARCINOMA TRACTO UROTELIO
SUPERIOR (CTUS): GENERALIDADES

• TRACTO UROTELIO SUPERIOR:

• SISTEMA COLECTOR RENAL: CALICES – INFUDIBULO – PELVIS
• URETER: PROXIMAL – MEDIO - DISTAL

• EDAD: 50-70 AÑOS

• COMPORTAMIENTO AGRESIVO
• PRESENTACIÓN T2 O MÁS: 56%

• MUY BAJA INCIDENCIA, MAS FRECUENTE PELVIS RENAL

• HISTOLOGÍA
• 90% UROTELIAL
• ~10% ESCAMOSO, <1% OTROS

• ASOCIACIÓN A CA VESICAL
• CONCOMITANTE 17%
• POST TTO 47%
 FACTORES DE RIESGO

• IGUAL QUE CANCER VESICAL, ADEMAS:

• CARCINOMA UROTELIAL VESICAL

• ALTO GRADO O CIS: HASTA 20% DESARROLLA CTUS
• COMPROMISO DE ORIFICIO URETERAL ( HASTA 6%),
TRÍGONO, CUELLO VESICAL, MULTIFOCAL
• REFLUJO VESICOURETERAL: RR 15-22

• SINDROME DE LYNCH (5% DE CTUS)

• NEFROPATIA BALCANES
 PRESENTACIÓN Y ETAPIFICACIÓN

• 50 – 70 AÑOS

• SÍNTOMA PRINCIPAL: HEMATURIA

• DOLOR EN FLANCO POR OBSTRUCCIÓN (30%)
• INVASIVO (T2) → PEOR PRONÓSTICO

• EXAMENES
• UROTAC (RM SI TAC NO POSIBLE)
• CISTOSCOPIA

• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
• URETEROSCOPÍA CON BIOPSIA

• ETAPIFICACIÓN
• TAC TORAX
• CINTIGRAMA OSEO (CINTIGRAMA OSEO (SI DOLOR OSEO, FA ↑)
 TRATAMIENTO

• BAJO RIESGO (CANDIDATOS A TTO LOCAL)

• BAJO GRADO
• CITOLOGÍA SIN ALTO GRADO
• TUMOR PAPILAR
• TAMAÑO < 1,5CM
• TUMOR SOLITARIO
• IMÁGENES SIN EVIDENCIA DE INVASIVIDAD
• UROTELIAL PURO
• SIN HUN
• SIN CANCER VESICAL ALTO GRADO PREVIO

• ALTO RIESGO: TODOS LOS DEMÁS

 TRATAMIENTO (M0)

• ALTO RIESGO: NEFROURETERECTOMÍA + PIE VEJIGA +

LINFADENECTOMÍA + QMT NEO*

PELVIS RENAL • BAJO RIESGO: RESECCIÓN ENDOSCÓPICA + BCG/QMT

• ALTO RIESGO: NEFROURETERECTOMÍA + PIE VEJIGA +

LINFADENECTOMÍA + QMT NEO*
URETER
PROXIMAL • BAJO RIESGO: RESECCIÓN ENDOSCÓPICA + BCG/QMT

• ALTO RIESGO: NEFROURETERECTOMÍA + PIE VEJIGA +

LINFADENECTOMÍA + QMT NEO*
URETER
MEDIO • BAJO RIESGO: RESECCIÓN ENDOSCÓPICA + BCG/QMT

• ALTO RIESGO: URETERECTOMÍA DISTAL + LINFADENECTOMÍA

+ REIMPLANTE URETERAL + QMT NEO*
URETER
DISTAL • BAJO RIESGO: IDEM O RESECCIÓN ENDOSCÓPICA + BCG/QMT
PRONÓSTICO
PREGUNTAS