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CEREBRO PERDEDOR DE SAL DIABETES INSIPIDA SIADH

LILIANA PAOLA CORREA


FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

DIABETES INSIPIDA

INCAPACIDAD DEL RION PARA REABSORBER AGUA LIBRE

DISMINUCION PRODUCCION ADH RESISTENCIA RENAL A LA ADH

SO Y PV
SINTESIS MEDIADA OSM PLASMA

ADH

OSMORECEPTORES HIPOTALAMICOS BARO RECEPTORES C. CAROTIDEO Y PARAORTICOS CAMBIOS VOLEMIA Y PA

R V2
M. BASAL TC

ADH

R V2
M. BASAL TC

ACTIVA CANAL AQP 2 REABSORCION AGUA LIBRE () ORINA

AUSENCIA ADH

INCAPACIDAD DE REABSORBER AGUA LIBRE POLIURIA BAJA DENSIDAD URINARIA AUMENTO COMPENSATORIO SED

CENTRAL
AUSENCIA SINTESIS ADH
TRANSITORIA PERMANENTE

NEFROGENICA
INSENSIBILIDAD RENAL A LA ACCION DE LA HORMONA ANTIDIURETICA

CENTRAL
- Congnita:
Malf hip-hipfisis y defectos de la lnea media. Gentica: AD- AR, S.DIDMOAD (Diabetes inspida, DM y sordera)

- Adquirida:
Tumores (craneofaringioma, germinoma y glioma ptico) o MTT Traumtica (traumatismo craneoenceflico y neurociruga) Infecciones (meningitis, encefalitis, CMV y toxoplasma) Enfermedad granulomatosa o infiltrativa (Histiocitosis,sarcoidosis) Autoinmune. Idioptica.

NEFROGENICA
Congnita: Recesiva ligada al X: Mutaciones
inactivadoras en AVPR2 Autosmica recesiva en AQP-2

Adquirida:
Enfermedad renal primaria Uropata obstructiva Alteraciones metablicas (hipokalemia hipercalcemia) Drepanocitosis Frmacos (litio, demeclociclina, anfotericina B)

POP NEUROQUIRURGICO TCE SEVERO DESTRUCCION DIRECTA DE NEURONAS PRODUCTORAS ADH REPROGRAMACION OSMORECEPTORES MODIFICACION UMBRAL OSMOTICO

40% MUERTES ENCEFALICAS POTENCIALES DONANTES TTO PRECO Y AGRESIVO

POLIURIA ORINA CLARA AUMENTO INGESTA HIDRICA (CONCIENTE) DESHIDRATACION HIPERNATREMICA PERDIDA DE H2O LIBRE FOD IRRITABILIDAD/AGITACION SOSPECHARLA
POLIURIA HIPERNATREMIA

PRESENTACION
AGUDA: 1 24 HR PERMANENTE TRIFASICA : 24 HR 11D NORMAL SIADH 3-5 D 5D

DIC PERMANTE

DIAGNOSTICO
HIPERNATREMIA > 150 MEQ /LT POLIURIA > 4 ML/KG BAJA DENSIDAD URINARIA < 1010 BAJO SODIO URINARIO < 40 MMOL/LT HIPO-OSMOLARIDAD URINARIA < 300 MOSM HIPER- OSMOLARIDAD PLASMATICA >300 MOSM/LT

TEST DE DEPRIVACION ACUOSA


RNM

ADH PLASMATICA
FUNCION RENAL

DX DIFERENCIAL
POLIDIPSIA PRIMARIA (POLIURIA SIN DHT, SODIO Y OSM NORMAL) DM MAL CONTROLADA O NOVO LEV HIPOTONICOS

MANEJO DI CENTRAL
ISOTONICOS SSN O SS MEDIO DESMOPRESINA
ANALOGO SINTETICO DE VASOPRESINA DE ACCION PROLONGADA AG R. V2 DIURETICO CUIDADO IV/SC /NASAL INTOXICACION ACUOSA
HIPONATREMIA

BUENA RTA AL TRATAMIENTO

AUMENTA LA DENS Y OSM URINARIA BAJA LA POLIURIA SODIO Y OSM NORMAL

CASOS SEVEROS: VASOPRESINA CLORPROPAMIDA- CARBAMACEPINA : AUMENTAN LA SENS DEL TC RENAL A LA VASOPRESINA ENDOGENA, MENOS POTENTES

MANEJO DE DI NEFROGENICA
DX: NO RESPUESTA A DESMOPRESINA RESTRICCION SALINA Y PROTEICA BUENA HIDRATACION DIURETICOS TIAZIDAS HCTZ : DISMINUYE DEPURACION AGUA LIBRE INDEP/ ADH DIURETICOS AHORRADORES K: AMILORIDE INH PG: INDOMETACINA: BAJA TFG , AUEMNTA GRAD OSM MEDULAR , MENOR PROD. ORINA

SIADH

SIADH
AUMENTO INADECUADO SECRECION ADH
SNC: INFECCIONES, TRAUMA, TUMORES, HIDROCEFALIA FARMACOS:QUIMIOTERAPIA (VINCRISTINA, CICLOFOSFAMIDA ), CBZ, DIURETICOS SECRECION ECTOPICA QX MAYOR: TORACICA, NEUROQX PULMONAR : NEUMONIA, ASMA ,ATELECTASIA, TOSFERINA, VEM HEREDITARIA (MUTACIONES R. V2)

ADH
RB AGUA TC
AUMENTO OSMOLARIDAD URINARIA

RETENCION HIDRICA AUMENTO VOLEMIA


AUMENTO MEC NATRIURETICOS SRAA /PNA

HIPONATREMIA

> ELIMINACION URINARIA DE SODIO

SOSPECHARLA
PACIENTES CON HIPONATREMIA EUVOLEMICA O HIPERVOLEMICA
CLINICA : VELOCIDAD INSTAURE HIPONATREMIA ANOREXIA DEBILIDAD NAUSEA DECAIMIENTO ESTUPOR COMA CONVULSIONES

DIAGNOSTICO
HIPONATREMIA < 130 MEQ/LT HIPOOSMOLARIDAD < 270 MOSM/LT NATRIURESIS > 60 MEQ /LT OSM URINARIA >300>500 MOSM/L R. OSMu/OSMpls >1 GU < 1 ML/KG/HR VOLEMIA NORMAL O AUMENTADA ADH Y ALD AUMENTADA

DX DIFERENCIAL
CON LAS OTRAS HIPONATREMIAS NORMOVOLEMICAS

HIPOKALEMIA HIPOTIROIDISMO INTOXICACION HIDRICA MEDICAMENTOS

COMPLEMENTARIOS
BQ : CH,sodio, cloro, potasio, estudio de funcin renal, cido rico, protenas, enzimas hepticas, pancreticas, triglicridos, glucosa (Descartar pseudohiponatremias). Bioqumica urinaria: osmolaridad, sodio, potasio y creatinina (24 horas). Funcin tiroidea y adrenal (cortisol libre urinario, ACTH). RX TORAX TAC CRANEO DESCARTAR TBC

MANEJO AGUDO
CORREGIR HIPONATREMIA MAX 10 MEQ/L 24 HR 18 MEQLT 48 HR SI SEVERO Y CONVULSIONES: LLEVAR RAPIDO A 125 MEQ/LT SS3% 2-4 ML/KG

SODIO SEGURO RESTRICCION HIDRICA 50-70% BASALES FUROSEMIDA 1MG /KG : PERDIDA H20 LIBRE

MANEJO CRONICO
RESTRICCION HIDRICA 50% N. BASALES INGESTA ELEVADA SAL (AUMENTO VOL URINARIO) 30 GR /DIA UREA MALA RESPUESTA

DEMECLOCICLINA ANG R. V2 CONIVAPTAN(IV)- TOLVAPTAN (VO=

CEREBRO PERDEDOR DE SAL


11/1000 INTERVENCIONES NEUROQX 2 TR H/E EN POP QX CEREBRAL

1950 PETERS
HIPONATREMIA DEPLECION VOLUMEN EC PERDIDA URINARIA DE SODIO EN PACIENTES CON DAO CEREBRAL

1 48 HR

10 DIAS

HSA NEUROQX

CARCINOMATOSIS
MENINGITIS/ENCEFALITIS TUMORES SNC

HIPONATREMIA
EDEMA CEREBRAL DEPLECION VOL HEMOCONCENTRACION HIPOTENSION
CEFALEA ANOREXIA NAUSEAS VOMITO CONFUSION AGITACION SOMNOLENCIA CONVULSION COMA APNEA MUERTE

FISIOPATOLOGIA

TEORIAS

AFECTACION TONO SIMPATICO RENAL NEFRONA PROXIMAL

RB NA, H20, AU RENINA/ALD


FACTORES NATRIURETICOS (AURICULAR, CEREBRAL)

NATRIURESIS

DIAGNOSTICO
DEPLECION VOL EC DHT POLIURIA >4 ML KG HIPONATREMIA < 130 MEQ /LT HIPOOSMOLARIDAD PLASMATICA AUMENTO OSM URINARIA > 100 -300 MOSM BALANCE NEGATIVO DE SODIO ALTO SODIO ORINA >120 MEQ /LT BAJO AU PLASMA /ALTO URATOS ORINA>10%

ALDOSTERONA ADH

ADH : STRESS , DOLOR , PCI ,HIPOVOLEMIA

DX DIFERENCIAL SIADH
AMBOS HIPONATREMIA AMBOS NATRIURESIS (MAYOR LA CPS) AMBOS DENSIDAD URINARIA ALTA AMBOS HIPOSMOLARIDAD PLASMA

CPS: HIPOVOLEMIA /DHT CPS : POLIURIA SIADH : OLIGURIA , NORMOVOLEMIA

COMPLICACIONES
ENCEFALOPATIA HIPONATREMICA SHOCK HIPOVOLEMICO EDEMA PULMONAR NEUROGENICO PARO RESPIRATORIO
SSN /SS3% LENTO CORRECCION HIPONATREMIA FLUOROCORTISONA 0.2- 0.4 MG/DL: MINERALOCORTICOIDE ACTUA TUBULO RENAL AUMENTA RB SODIO HCZ

DI
Volumen plasmtico Hipovolemia/deshidratacin Osmolaridad srica (mOsm/K) Osmolaridad urinaria (mOsm/K) Disminuido SI 300 300

SIADH
Aumentado NO 270 500

CPS
Disminuido SI 270 300

R. Osm urinaria / osm plasmtica

<1.5

>1

>1

Densidad urinaria
Diuresis (ml/K/h) Sodio plasmtico (mmol/L) Sodio urinario (mmol/L)

1005
>4 150 40

1020
<1 130 60

1010
>3 130 120