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TEMA 14-. LESIÓN MEDULAR

 RECUERDO ANATOMO- FISIOLÓGICO DE LA MÉDULA.

 EFECTOS DE LA SECCIÓN MEDULAR.
 TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN MOTORA.
 ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.
 ALTERACIONES VEGETATIVAS (VESICALES, GASTROINTESTINALES,
SEXUALES, VASOMOTORAS Y TERMORREGULACIÓN).
 COMPLICACIONES.

Una lesión central hace referencia a una lesión medular mientras que una lesión
periférica hace referencia a una lesión de la cola de caballo (L3-L4-L5// S1- S2- S3-
S4- S5).

MÉDULA ESPINAL (Recuerdo anatómico)

Parte del SNC que se desarrolla al comienzo del a formación del ser vivo.
- Cordón blanquecino.
- Longitud aproximada 45 cm.
- Diámetro aproximado 1 cm.
(Existe 7 cervicales y 8 segmentos medulares) la medula llega aproximadamente
hasta L4. Mientras la lesión medular sea más baja es más probable que el corte
lesione a varios segmentos puesto que al bajar se engrosa y disminuye su altura.

Presenta dos engrosamientos:

 C4– D2: muchas de las ramas ventrales que se originan de ella forman el plexo
braquial que inerva los MMSS. Este engrosamiento forma el Plexo Cervico- Dorsal.
 L1– S2: los correspondientes nervios forman los plexos lumbar y sacro que
 inervan a los MMII. Este engrosamiento forma el Plexo Lumbo- Sacro.
El epicono está formado por L5- S1
El cono por S2- S3- S4- S5
Y la cola de caballo compuesta por las raíces L3- L4-L5- S1- S2- S3- S4- S5 (al final
del recorrido).

La medula comienza en el Foramen Magno y termina en el borde superior de L2 (L1).

Es una continuación del bulbo raquídeo. La medula espinal se divide en 31
segmentos, de cada uno de los cuales nacen 2 nervios espinales.

La lesión medular que vamos a estudiar es la traumática ,la más grave. Aunque
ocurra a nivel medular sigue siendo una lesión central. Sin embargo no lo será cuando
afecte a la cola de caballo, será entonces una lesión periférica.
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ESTRUCTURA INTERNA:
La medula espinal está formada por sustancia
blanca que rodea a la sustancia gris en forma de
mariposa (forma de “H” en el centro del epéndimo).

a) En la sustancia gris (en un corte transversal)

diferenciamos:
- Astas anteriores: contienen neuronas motoras
eferentes o motoneuronas (función motora).
- Astas posteriores. Contienen los axones de las
neuronas sensitivas periféricas (función sensitiva).
- Astas intermedio - lateral: sistema nervioso
vegetativo.

b) La sustancia blanca consta sobre todo de fibras mielinizadas que transmiten

impulsos entre la medula espinal y el encéfalo.
Estas fibras forman:
- Tractos ascendentes: las neuronas de las vías ascendentes transmiten informaciones
sensoriales de los receptores periféricos hacia la medula espinal y el encéfalo.
- Tractos descendentes: las vías descendentes transmiten impulsos desde el cerebro
hacia las neuronas motoras de las astas anteriores ventrales de la medula espinal y
hacia los nervios craneales

Si la lesión se produce de forma traumática, los efectos serán más graves.

Shock Medular: depende de la velocidad de producción de la lesión (hablamos de 3
funciones motora, sensitiva y vegetativa). Duración de horas-días que si la lesión es
progresiva.

Cuando se produce una lesión

 Astas anteriores: problema motor

Perdida de funciones  Astas posteriores: problema sensitivo

 Astas intermedio-lateral: problema del sistema nervioso vegetativo

Por ejemplo: En una lesión en C8, C0- C7 su función se pierde los primeros días,
luego con el tiempo se recupera. A nivel C8 sus funciones se pierden y no se
recuperan nunca.
¿Qué pasa con lo que está por debajo?
La función motora y sensitiva se pierde y no se recupera.
Lo que inerva al S.N. Vegetativo se recupera porque no está inervado por el encéfalo,
pertenece al sistema autónomo.
A MAYOR ALTURA MAYOR GRAVEDAD DE LESIÓN (lesiones cervicales las más
problemática).
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EFECTOS DE LA SECCIÓN MEDULAR

DEPENDERÁ DE:
a) Altura o nivel de la lesión. A mayor altura mayor gravedad. El shock medular será
mas grande.
- Una lesión en C1-C2 sería muerte.
- Desde C3 a C7 (segmentos medulares cervicales) tetraplejia.
- Desde D1 a S1 paraplejia.
- S2-S3-S4 inervan los esfínteres.

b) Amplitud en el plano transversal:

- Completa:
Aquella en la que no existe función sensitiva ni motora más de tres segmentos por
debajo del nivel de la lesión. Siempre encontramos parálisis por debajo de la lesión y
trastorno de esfínteres.
- Incompleta:
Presenta algunas funciones 3 segmentos por debajo de ella. Puede que la lesión se
produzca en la parte posterior y la zona motora no se afecte.

c) Extensión en sentido longitudinal.

A más extensión mayor pérdida de la función vegetativa.
Ej: lesión en C8, D1, D2, D3. No es lo mismo tener una lesión en un solo segmento
medular que en un grupo porque se pierde la función autónoma (funciones
vegetativas) de esos segmentos en la fase posterior al shock medular.

La función vegetativa se recupera, cuando pasa el shock medular, pero el segmento

lesionado no se vuelve a recuperar. Como por ejemplo la función urinaria.

d) Velocidad de producción.
A mayor velocidad más durará el tiempo del Shock medular con la correspondiente
perdida de las tres funciones (motora, sensitiva y vegetativa). Si se produjera de
forma lenta (tumor o hernia de disco) no existe esta fase. Depende de la fase
abordaremos el tratamiento de una manera u otra.

• Trastornos de la función motora:

Durante el Shock medular se pierde la función motora, en la fase inicial se da
flaccidez. Durante esta fase podemos actuar adelantándonos a lo que sabemos que
va a ocurrir después  Espasticidad (tiempo ganado, marcas en la corteza sobre lo
nuevo que tiene venir).
Post shock se recupera está por encima de la lesión.
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- Parálisis fláccida: nada más tener la sección la musculatura se queda flácida, pero
aunque no haya tono, procuramos posiciones de inhibición, tratamos como si hubiera
espasticidad
- Parálisis espástica.

• Alteraciones de la sensibilidad:
Durante el Shock no hay sensibilidad superficial ni profunda. A medida que
desaparece el Shock se recupera la sensibilidad en los dermatomas inervados por los
segmentos medulares supradyacente a la lesión, en el segmento lesionado y
subyacente no se recuperará.

• Alteraciones vegetativas (la tendrán todos)

Durante la lesión  Shock medular  abolición total del sistema vegetativo.
Luego  post shock  la función se recupera por encima de la lesión y
progresivamente lo que está subadyacente irá mejorando.
o De la función vesical.
o En el tracto gastrointestinal.
o De la función sexual.
o Del control vasomotor.
o De la termorregulación.

ETAPAS DE LA LESIÓN MEDULAR (traumática):

1. Shock medular (pérdida de todas las funciones que dependen de la médula; pueden
durar días, semanas, horas…): el shock medular de la zona de sección transversal se
produce si existe un corte completo o incompleto de la médula. Produce una total
abolición de la sensibilidad, motilidad y reflejos por debajo del nivel de la lesión. Este
shock es consecutivo a la perdida de inhibición de los tractos descendentes, de la
inhibición continua de los impulsos supramedulares y de la degeneración axónica
interneural.

Se caracteriza por parálisis flácida y perdida de la actividad refleja en los niveles

inferiores a la lesión medular, hipotensión, bradicardia y en ocasiones, íleo paralitico.
Su duración oscila entre varios días a algunos meses
**se produce la perdida de las tres funciones en toda la médula**

2. Hipotonía generalizada: Parálisis flácida. En una primera etapa, flacidez, a medida

q pasa la fase de shock medular, en los segmentos por debajo de la lesión, por mala
praxis, aparece espasticidad.

3. Hiperreflexia vegetativa: Parálisis espástica. Suele aparecer después de haberse

resuelto el shock medular y una vez recuperada la actividad refleja.
(Los sujetos más propensos a este síndrome de hiperreflexia son los que presentan
lesiones en D6 o más arriba. El síndrome está producido por una descarga simpática
no inhibida, y suele desencadenarse por distensión vesical, imputación fecal u otros
estímulos nocivos por debajo de la lesión medular. Los síntomas comprenden cefalea
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pulsátil, con hipertensión arterial, bradicardia, sudoración profusa por encima del
punto de lesión, vasodilatación cutánea, que origina congestión nasal, eritema
cutáneo por encima de la lesión y palidez en la parte inferior, carne de gallina y pilo
erección, parestesias, ansiedad y trastornos visuales)

Parálisis espástica. No hay signo de Babinski puesto que no está afectado el encéfalo
y por tanto no hay regreso a los tres primeros meses, lenta tendencia flexora, aparece
sensibilidad en los dermatomas superiores al segmento lesionado, y aparición de las
funciones sensitivas en los dermatomas no lesionados de la medula.

VEJIGA NEURÓGENA (Trastornos de la función vesical)

La disfunción vesical es causa de la lesión medular en el SNC (también puede ser de
origen
SNP) de los segmentos S2,S3,S4 que inerva al músculo detrusor (inervado por fibras
vegetativas) formado por musculatura lisa (involuntaria) o de los segmentos que están
por encima de los que inervan al detrusor. No llega información al encéfalo, por lo que
no hay sensibilidad y no hay control de la vejiga (función motora No control de
esfinter).

LESIÓN SUPRANUCLEAR (vejiga automática o refleja):

Lesión por encima de S2- S3- S4, micción espasmódica.
En estado normal, la propia orina estimula la pared del detrusor que por
medio de aferencias llega al segmento medular S2- S3- S4 y éste
ordena la contracción espasmódica del detrusor por vías eferentes y ahí
vacíe la vejiga. Y a continuación, llega otra información por parte
nuestra para contraer y aguantar la micción (control miccional por
inervación del esfínter).
Si tenemos la lesiónpor encima de S2- S3- S4. En fase postshock:
La médula tiene capacidad de decir a la vejiga que se contraiga y se
vacíe.
Lo que no tiene capacidad es para contraer el esfínter y aguantar la
micción porque no hay esfínter inervador  VACIAMIENTO
AUTOMÁTICO.

Nota: al paciente se le da de beber algo y se mira a qué hora se produce el

vaciamiento.
COMPLICACIÓN: VEJIGA HIPERTÓNICA:
Es una lesión supranuclear (S2-S3-S4, que están perfectamente) en cuya fase de
shock ha tenido infecciones, hay una hipersensibilización de las paredes vesicales y
con muy pequeñas cantidades de orina se estimulan y se contrae la vejiga, orina
muchas veces en pequeñas cantidades.
Existe una hiperreflexia de origen vesical que por impulsos (sondajes, 20% de
llenado,..) van a estimular a otros órganos originando: trastornos vasomotores,
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bradicardia y arritmia, enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea y obstrucción nasal.

Respuesta Vagal.
Enseñaremos al paciente a que sepa estimularse para que controle cuando vacía la
vejiga. Se estimulará realizando golpeteos en la zona púbica (este golpeteo sustituye
la función del detrusor de informar al segmento medular para que la vejiga se vacíe)

VEJIGA HIPERTÓNICA (muchos estímulos.

Normalmente por infección.

Hiperreflexia de origen vesical. Tantas ganas hacen que

aparezcan respuestas en otros segmentos medulares.

Impulsos a otros centros reflexógenos en

médula infralesional.

- Hipertonía arterial.
- Bradicardia y arritmia.
- Enrojecimiento de cara y cuello.
- Cefalea.
- Obstrucción nasal.
Por excitación continua mal controlada.

LESIÓN NUCLEAR (vejiga autónoma o atónica):

La lesión es el los propios segmentos que inervan la vejiga (S2-S3-
S4), micción intermitente.
estos segmento son tan estrechos que los tres segmentos son con un
C4 que es muy ancho, lo inervan los 3 a la vez.
A medida que se llena el detrusor, no puede enviar información a su
segmento medular, en realidad lo envía pero están lesionados. La
vejiga por si sola se llena y se vacía, por rebosamiento.
- No hay comunicación.
- La vejiga no puede informar a S2- S3- S4 porque parece que no existe.
El detrusor no se contrae porque no hay inervación.
- El esfínter tampoco se contrae.
Habrá micciones intermitentes (goteo) producido por el rebosamiento
de la orina.
Al no haber información de contracción ni del esfínter, la vejiga
siempre tiene la necesidad de vaciarse: 1º por goteo y luego cuando se empieza a
llenar más por presión  INCONTINENCIA URINARIA.

Se trata presionando en zona suprapúbica, posteriormente se coge aire y se realiza

una flexión del paciente hacia delante, sin quitar la presión. Sirve tanto para evacuar
la vejiga como el intestino. Maniobras de Credé.
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LESIÓN INFRANUCLEAR: lesión completa en la cola de caballo que forma parte del
SNP, bajo S4.

RESUMEN: cuanto más arriba es la lesión más tiempo dura el shock, cuanto más
bajo es la lesión puede durar incluso minutos.

En cuanto al intestino delgado ocurre lo mismo. El intestino delgado está inervado

por S2, S3, S4. Durante la fase de shock, el peristaltismo desaparece. Esté la lesión
por encima de S2, S3, S4 o en S2, S3, S4 no tendrá acción el recto.
A medida que desaparece habrá posibilidades de defecación automática.

Nota: cuando tenemos ganas de orinar hay que hacerlo, ya que el suelo pélvico
sufre

TRASTORNOS EN LA FUNCIÓN SEXUAL

HOMBRE:

ERECCIÓN:
 Estimulación psíquica: D11- D12- L1- L2  Simpático.
No puede haberla en este caso, ya que la médula está dañada.
Por ejemplo un sueño erótico.
 Estimulación física: S2- S3- S4  Parasimpático.
lesión en L3 sí puede haber estimulación física.

Sobre esto informan los sicologos y es muy importante que lo

sepan ya que puede producirse contracciones en MMII y que
parezca que puede moverse pero simplemente es espasticidad.

1. LESIÓN SUPRANUCLEAR (lesiones por encima S2-S3-S4)

- Erección sin placer (No hay sensación placentera). Hay erección
por estímulos:
El lesionado no tiene sensación de placer física, pero si tiene posibilidad de
satisfacción a la pareja.
- Emisión de semen: Conductos deferentes y Vesículas seminales
- No orgasmo.

2. LESIÓN NUCLEAR
En lesiones S2-S3-S4 no hay erección ni sensación placentera, pero si hay posibilidad
de satisfacción a la pareja (aparatos de sex shop), donde debe participar activamente
la pareja.
- No erección.
- No orgasmo.
Tras movimientos pasivos repetidos se produce la espasticidad de la musculatura,
(contracción) que cede cuando estos paran.
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Para que haya una erección tiene que haber una participación del simpático y una
comunicación con el encéfalo (esa comunicación siempre estará interferida por la
lesión). Da igual el nivel donde se produzca la lesión, el paciente nunca tendrá
sensación placentera.
Para NO confundir. Si hay estimulación directa con el pene, se va a producir una
erección, aunque nunca tendrá sensación placentera.

MUJER:

1. LESIÓN SUPRANUCLEAR:
- Alteraciones transitorias de la menstruación (largas menstruaciones mientras que en
el shock no hay menstruación).
- Coito sin orgasmo.
- Si puede quedar embarazada (embarazos de alto riesgo).
A medida que se regula la menstruación.

2. LESIÓN NUCLEAR:
- Embarazo (de alto riesgo).

TRASTORNOS DEL CONTROL VASOMOTOR

Esto es controlado por el sistema simpático-parasimpático.

 En lesiones completas se produce una hipotonía del árbol vascular (falta de respuesta
vasomotora al ortostatismo, es decir, cuando hay un cambio brusco en la circulación
que está controlado por centros superiores, que si no funcionan puede por ejemplo
perder la conciencia).

 Por arriba de D5, da lugar a acúmulos de sangre en los territorios viscerales: mareos,
acúfenos (pitidos agudos), visión borrosa, pérdida de consciencia.  suele pedir que
lo baje, entonces lo debemos colocar en supino

En todo lesionado medular y en la fase del shock es importante poner al individuo

para favorecer el ortostatismo en el plano inclinado. Sobre todo en lesiones por
encima de D5 van a tener un éxtasis venoso, que produce una falta de riego en
ciertos órganos.

Los lesionados medulares al tener una hipotonía del árbol vascular y al pasar a la
vertical se produce un síncope que le ocurrirá sobre todo a los tetrapléjicos, dentro de
los lesionados medulares. Esto lo regulan los centros superiores. Por debajo de D5
recuperarán bien el
ortostatismo.

Entonces llevamos al individuo a posiciones ortostáticas de forma progresiva,

produciéndose las primeras veces mareos y perdidas de conciencia, recuperables
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cuando vuelve a la horizontalidad inmediatamente. Todo este proceso de llevar al

paciente a estas posiciones hace que las paredes de los vasos se tonifiquen.

Todos los tetra tendrán problemas de ortostatismo, sin embargo todos los parapléjicos
no lo
tendrán, solo los que sean por debajo de D5.

TRASTORNOS EN LA TERMORREGULACIÓN
- En la parte anterior del hipotálamo están los centros de defensa contra el calor
(mecanismo de pérdida de calor)

- En la parte posterior del hipotálamo están los centros de la defensa contra el frío
(mecanismo de producción de calor) por ejemplo tirititar.

- En las lesiones cervicales, el paciente se convierte en poiquilotermo (muy sensible a

las variaciones de temperatura). Solo pueden serlo los tetrapléjicos en lesiones
cervicales. (lesiones altas)

En los tetrapléjicos nunca se consigue una regulación de temperatura por eso se evita
las exposiciones prolongadas al sol, corrientes de aire... en parapléjicos la
recuperación es importante, pero por debajo de la lesión, sudan o tienen la piel de
gallina

ejemplo; paciente que tiene mucho frio, lo ponemos al sol y le da fiebre porque sube
la temperatura pero no la regular. Por tanto no puede estar al sol nunca, o en sitios
donde hay mucha calor ante esto buscar frio impactante, como baños fríos en una
bañera.

COMPLICACIONES EN EL LESIONADO MEDULAR

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL: Problemas que ocurren

siempre.
En la pregunta del examen, si nos preguntan las alteraciones, no se pone las
complicaciones.
Si preguntan alteraciones y complicaciones: existen alteraciones de la temperatura
corporal las cuales tienen todas estas complicaciones(y se pone todo lo que pone en
“complicaciones de la alteración de la temperatura corporal”)

En las lesiones cervicales y dorsales altas (tetrapléjico) existe dificultad para regular la
temperatura corporal, es decir, si hace mucho frío la temperatura bajará por debajo de
los 36ºC, tiritando los músculos situados por encima de la lesión. Si por el contrario
hace mucho calor la temperatura ascenderá por encima de los 37ºC sin que la fiebre
originada tenga un origen infeccioso. El paciente no puede sudar porque es una
función vegetativa.

COMPLICACIONES DE LA ALTERACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

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En AMBIENTES FRIOS  hipotermia con:

- Bradicardia
- Somnolencia
- Descenso del metabolismo basal
- Peligro de neumonía

En AMBIENTES CÁLIDOS  hipertermia con:

- Taquicardia, Excitación
- Cefalea
- Aumento del metabolismo basal

Si se cuida bien al paciente, esto no ocurre. La hipertermia y la hipotermia son

complicaciones de la alteración que es la termorregulación.

ÚLCERAS POR PRESIÓN O DECÚBITO (zonas y posiciones de riesgo)

También por la falta de la sensibilidad carece de los mecanismos de defensa para
evitar la presión prolongada sobre los salientes óseos.
Cuando la presión sobre los mismos se mantiene durante un tiempo excesivo, se
comprimen los vasos sanguíneos dejando desnutrida la piel y tejidos que recubren la
prominencia. Este es el mecanismo de producción de ulceras por presión que
generalmente se forman desde dentro hacia fuera.
Los signos de alarma son: enrojecimiento de la piel, y endurecimiento de los tejidos
que hay debajo de la misma. Estos signos pueden desaparecer con el simple hecho
de dejar de apoyar la zona afectada. Pero si se descuida y no se presta atención dará
lugar a una úlcera. Son Importantes la realización de cambios posturales cada cierto
tiempo).

SENTADO:
1. Isquión.
2. V metatarsiano.

DECÚBITO SUPINO:
3. Escápula.
4. Sacro.
5. Talón.
6. Codo.

DECÚBITO LATERAL:
7. Hombro.
8. Espina ilíaca.
9. Trocánter.
10. Cóndilo femoral
11. Tobillo.

DECÚBITO PRONO:
12. Cresta ilíaca.
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13. Cresta tibial.

14. Rótula.

COMPLICACIONES EN EL APARATO URINARIO

- Infecciones (cistitis, pielonefritis,..). Ocurren con mucha facilidad. Como puede ocurrir
mucho en vejiga hipertónica.
- Ureterohidronefrosis por obstrucción. Facilidad de cálculos renales.
- Orquitis (infección de testículos que producen inflamación a veces exagerada).
- Cálculos renales y vesicales, sobre todo por el encamamiento.
- Fistulas uretrales, sobretodo en hombres por constantes sondajes y porque el
recorrido es mayor.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
- Fractura de costillas, que se convierte en un auténtico cuchillo. Debido a los
trastornos anteriores, la lesión del pulmón puede provocar disnea, respiración
superficial.
- Infecciones consecuencia de la fractura.

Cuando estemos ante un paciente y notamos que varía su respiración derivarlo

rápidamente al neumólogo.

FRACTURAS DE
COSTILLA - Disnea.
- Respiración Superficial.
- Hipoventilación.
- Secreciones bronquiales no eliminadas.
- Obstrucción bronquial.
- Bronconeumonías.
- Hemotórax.
- Fiebre en proceso de absorción.
INFECCIONES - Disnea.

COMPLICACIONES EN EL APARATO DIGESTIVO

Causadas por la pérdida o enlentecimiento del peristaltismo. El intestino se inerva por
S2-3-4, el mismo segmento que la lesión que estamos hablando (tetrapléjicos) y que
afecta al aparato urinario y sexual.
Se irá recuperando lentamente hasta que el sistema autónomo sea casi completo.
- Íleo paralítico. Cuando va pasando la fase de shock y no hay recuperación del
peristaltismo.
- Estreñimiento, fecalomas. El peristaltismo es lento y lo provoca.
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- Diarrea (falsa diarrea): el contenido paralizado en el intestino grueso irrita las paredes
del mismo, creando un exudado que disuelve el excremento. Poseen un olor muy
peculiar. Esto es por un exceso de agua en el aparato digestivo.
- Hemorragias digestivas.
NOTA: el peristaltismo se recupera cuando la lesión es por encima de S2. Cuando
acaba el shock se va recuperando el peristaltismo lentamente.

TROMBOFLEBITIS
Inflamación de una vena acompañada de la formación de un trombo. Problemas, que
se contrarrestarán con vendajes que favorezcan la depleción en MMII (masaje
depletivo).
Causas:
- Parálisis muscular (favorece el éxtasis venoso). Disminuye el tono basal.
- Disminución de la presión (-) intrapleural.
- Aumento de la coagulación sanguínea.
- Frecuentes infecciones urinarias.

Pérdida de tono de vasos sanguíneos  enlentecimiento del flujo  riesgo de

aparición de trombo.

CONTRACTURAS Y ANQUILOSIS
Al principio hay hipotonías, después se recupera el tono de todo lo referente a la zona
supraadyacente.

Al contrario que en la hemiplejia que tiene tendencia flexora, la tendencia de los

lesionados medulares depende de la posición que adopten habitualmente (aunque
como más cómodo se está es en flexión).

Existiendo más rigidez en la flexión porque está es la posición más típica del paciente.
CONTRACTURA: es el acortamiento.

Contracturas y Anquilosis: Son complicaciones que se producen por el

posicionamiento
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- HOMBRO: rigidez en add + rot. Ext // rigidez en abd + rot. Int.

- CODO: rigidez en flexión.
- MUÑECA: rigidez en flexión.
- METACARPOFALANGICA: rigidez en extensión.
- CADERA: rigidez en flexión y en adducción.
- RODILLA: rigidez en flexión.
- TOBILO Y PIE: rigidez en equino – varo.

DOLOR
En las zonas paralizadas existe la sensación fantasma con características de
quemazón hormigueos, hinchazón y a veces dolor intenso (falta de comunicación
periférica).

Ante todo esto podemos hacer poco, concienciaremos al paciente y le informaremos

de su situación